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Workshop Orale Mukositis
Rudolf Nieth UKGM Marburg
Fachkrankenpfleger Onkologie STL Praxisanleiter
Dipl Pflege- und Gesundheitswissenschaftler
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
1
Was ist wichtig zu wissen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
2
httphelsinkiatprojektewissenimageimage_view_fullscreen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
3
Orale Mukositis
bull Praumlvalenz
bull (Pathomechanismus)
bull Assessments
bull Forschungsstand
bull Projekt orale Mukositis
bull Ergebnisse
bull Schluszligfolgerungen
Inhalt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
4
Praumlvalenz
bull Lalla amp Peterson (vgl 2006) je nach Therapie und Erkrankung zwischen 22
(Chemotherapie) und 100 (HNO-Tumore + Radiotherapie) an
bull Sonis (vgl 2007) bis zu 100 fuumlr Patienten mit Stammzelltransplantation und
Krebserkrankungen des Mundes und Oropharynx 25-33 fuumlr Patienten mit
multizyklischen Chemotherapien
bull In der deutschen Fassung der Multi National Association of Supportive Care in
Cancer (MASCC) Mucositis Guidelines (vgl Steingraumlber Feyer amp Ortner 2006)
wird die Praumlvalenz der schweren Form einer OM unterschieden nach Therapie
bedingter Mukositis nach Therapie oder Tumorart und Strahlentherapie Nach
dieser Einteilung liegt das Risiko fuumlr die Patienten eine schwere orale Mukositis
zu erleiden zwischen 2 (Docetaxel+Platin) und 98 (Docetaxel+Bestrahlung)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
5
Pathomechanismus
bull 1 Initiale PhaseAusgeloumlst durch Chemotherapie Radiotherapie Chemo-Radiotherapie DNA Schaumlden
bull 2 AktivierungsphaseHochregulierung und Erzeugung von Messenger-Signalen (Zytokine) erste Zellschaumlden Zelltod
bull 3 Signaluumlbertragung und AmplifikationSignale durch Proinflammatorische Zytokine (wie TNF) dadurch Verstaumlrkung der Schleimhautverletzungen
bull 4 Ulzeration und InflammationSignifikante inflammatorische Zellinfliltrationen sind mit den Ulzerationen assoziiert Gefahr fuumlr potentielle Infektionen
bull 5 WundheilungNach 2-3 Wochen Heilungsprozess der Mukosa durch epitheliale Proliferation
Die Pathologie der Mukositis ist noch nicht ausreichend erforscht
um neue Ansatzpunkte fuumlr Interventionen zur Praumlvention und
Behandlung der Mukositis zu erkennen Den Pathomechanismus
hat Sonis (vgl 2004) in 5 Phasen beschrieben
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
6
Pathomechanismus
Vgl Sonis 2009
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Assessment 1
bdquoUnter Assessment verstehen wir ein kriterienorientiertes
und strukturiertes Erhebungsverfahren zur Ausweisung
und nachvollziehbaren Einschaumltzung eines Patientenzustandes
Es dient der Ermittlung eines individuellen Hilfebedarfs
und der Bestimmung der daraus resultierenden
notwendigen pflegerischen Unterstuumltzungldquo
(BartholomeyczikHunstein 2000)
7
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Assessment 2
bdquoUnter Assessmentverfahren werden qualitative oder
standardisierte Methoden verstanden die vor allem die
Beurteilung der Behandlungseffekte oder Outcomes auf
eine moumlglichst objektive und uumlberpruumlfbare Basis stellen
Es handelt sich um Anforderungen an die Urteilsfindung
die fuumlr alle Bereiche der Medizin und
Gesundheitsversorgung
() geltenldquo
(Biefang et al 1999)
8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Messinstrumente zur Ermittlung des
Schweregrades der oralen Mukositis
Quelle Frequency of Use in Clinical Studies (Sonis et al 2004)
9
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
OMAS Oral Mucositis
Assessment
Scale
000 = 0
001-099 =1
100-199 =2
200-299 =3
300-500 =4
10
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
WHO Score
Ouelle WHO Sonis 2004
11
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
CTC Vers 2 CTC AE Vers 4
Common Toxicity Criteria Common Terminology Criteria Adverse
Events
Grad
Nebenwirkung
(Adverse Events)
Unerwuumlnschtes
Ereignis UE
0 1
Mild
2
MaumlszligigModerat
3
Schwer
4
Lebensbedrohlic
h
5
Tod
Orale Mukositis Stomatitispharyngitis
(oralpharyngeal mucositis)
Keine
Sympto
me
Milde
Symptome
Keine
Intervention
erforderlich
painless ulcers
erythema or
mild soreness
in the absence
of lesions
Moderate
Schmerzen
keine
Einschraumlnkung
der oralen
Nahrungsaufnah
me modifizierte
Diaumlt indiziert
painful erythema
edema or ulcers
but can eat or
swallow
Schwere
Schmerzen
Stoumlrung der
oralen
Nahrungsaufnah
me
painful erythema
edema or ulcers
requiring IV
hydration
Lebensbedrohlic
he Situation
(Konsequenzen)
dringende
Interventionen
indiziert
severe ulceration
or requires
parenteral or
enteral nutritional
support or
prophylactic
intubation
Tod
death related to
toxicity
httpevsncinihgovftp1CTCAECTCAE_403_2010-06-14_QuickReference_5x7pdf [ 28112010]
httpctepcancergovprotocolDevelopmentelectronic_applicationsctchtmctc_archive [ 28112010]
12
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
PROMS
Patient-Reported Oral Mucositis Symptom (PROMS) Scale
VAS 0 ndash 100
Schmerzen im Mund
Kein Schmerz ____________________________________________________________ staumlrkster vorstellbarer Schmerz
Schwierigkeiten beim Sprechen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme ____________________________________________________________ unmoumlglich zu sprechen
Einschraumlnkungen der Sprache aufgrund von Problemen im Mund
keine Einschraumlnkungen ____________________________________________________________ komplett Eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten feste Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________ unmoumlglich zu essen
Schwierigkeiten weiche Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________unmoumlglich zu essen
Einschraumlnkungen beim Essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkung _____________________________________________________________komplett Eingeschraumlnkt
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
Journal of Canadian Dental Association 13
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
PROMS (Patient-Reportet Oral Mucositis Symptom Scale)
Schwierigkeiten beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _____________________________________________ unmoumlglich zu trinken
Einschraumlnkungen beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkungen _____________________________________________ komplett eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten beim Schlucken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _ ____________________________________unmoumlglich zu schlucken
Veraumlnderung im Geschmack
Keine Veraumlnderung ______________________________________________Geschmack ist komplett veraumlndert
VAS 0 ndash 100
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Kategorie 1 2 3
Stimme Normal tief oder rauh
Schwierigkeiten beim
Sprechen Sprechen
schmerzhaft
Schlucken schluckt normal Schlucken
etwasschmerzhaft Kann nicht schlucken
Lippen glatt rosa und feucht trocken und rissig ulzeriert oder blutend
Zunge rosa feucht mit Papillen
belegt oder fehlende
Papillen scheint
schimmrig mit oder ohne
Roumltung
Blasen vorhanden oder
rissig
Speichel waumlssrig verdickt oder zaumlh fehlt
Schleimhaumlute rosa und feucht
geroumltet oder belegt
(vermehrt weisslich) ohne
Ulzerationen
Ulzerationen mit oder ohne
Blutungen
Zahnfleisch rosa und straff oumldematoumls mit oder ohne
Roumltung
Spontane Blutungen oder
solche unter Druck z B
beim Beissen
ZaumlhneZahnprothesen sauber keine
Ablagerungen
Zahnstein oder
Ablagerungen lokal (falls
vorhanden zwischen den
Zaumlhnen)
Zahnstein oder
Ablagerungen ganz
allgemein in der Zone
zwischen Zahn und
Zahnfleisch
Oral Assessment Guide (OAG
The Oral Assessment Guide (OAG) (Eilers et al 1988 2003) Alle Punkte zusammenzaumlhlen
Bis zu 8 Punkten keine Mukositis
9ndash16 Punkte maumlssige Mukositis
17ndash24 Punkte schwere Mukositis 15
Cochrane Library
Reviews (Metaanalysen)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Das Deutsche Cochrane Zentrum (DCZ) repraumlsentiert die Cochrane Collaboration
ein internationales Netzwerk von Wissenschaftlern (auch Pflege) und Aumlrzten das sich an den
Grundsaumltzen der evidenzbasierten Medizin orientiert Das zentrale Ziel ist die Verbesserung
der wissenschaftlichen Grundlagen fuumlr Entscheidungen im Gesundheitssystem
Dieses Ziel wird vor allem durch die Erstellung Aktualisierung und Verbreitung
systematischer Uumlbersichtsarbeiten (systematic reviews) zur Bewertung von Therapien erreicht
Diese werden in der Datenbank Cochrane Library online veroumlffentlicht
httpwwwcochranededewillkommen-auf-unseren-webseiten
httpwwwcochraneorgabout-us
ldquoOur vision is that healthcare decision-making throughout the world
will be informed by high-quality timely research evidence
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Forschungsstand Cochrane Reviews 1
Behandlung
Ulcogantreg Sucralfate vs Placebo = kein Unterschied
Tantumreg Benzydamine vs placebo = kein Unterschied
Kuhn A Porto FA Miraglia P Brunetto AL(2009) Low-level infrared laser therapy in chemotherapy-induced oral mucositis
a randomized placebo-controlled trial in children Journal of Paediatric Hematological Oncology31(1)33ndash7
Genot-Klastersky MT Klastersky J Awada F Awada A Crombez PMartinez MD et al (2008)
The use of low-energy laser (LEL) for the prevention of chemotherapy- andor radiotherapy-induced oral mucositis
in cancer patients results from two prospective studies Supportive Care in Cancer16(12)1381ndash7
Clarkson JE Worthington HV Furness S McCabe M Khalid T Meyer S (2010) Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer
receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 8 Art No CD001973 DOI10100214651858CD001973pub4
Low level Laser zeigt Reduktion der Schwere der Mukositis gegenuumlber einer
Scheinbehandlung (2 kleine Studien)
Ansonsten wird hier auf die Schmerztherapie eingegangen PCA vs Kontinuierliche
Infusion kein Unterschied in der Schmerzstaumlrke allerdings etwas weniger
Opiatverbrauch in der PCA Gruppe
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
18
Forschungsstand Cochrane Reviews 2
Antimykotika
Worthington HV Clarkson JE Khalid T Meyer S McCabe M Interventions for treating oral candidiasis
for patients with cancer receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 7
Art No CD001972 DOI10100214651858CD001972pub4
Nachweis uumlber die Wirkung verschiedener
Antimycotika
Diflucanreg V-Fendreg Amphotericin Breg
haben alle klare Vorteile gegenuumlber Placebo
Qualitaumlt der Studien heterogen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer SKhalid T
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 4 Art No CD000978
DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Zehn Interventionen die durch mindestens 2 Studien nachgewiesene Vorteile in
Bezug auf die Praumlvention bringen sind
Gute Evidenz fuumlr Praumlvention
Cryotherapy Eischips Lilleby 2006 Sorensen 2008 Mahood 1991
Keratinocyte growth factor Paliferminreg Finch 2006 Freytes 2004 Rosen 2006
Meropol 2003 Spielberger 2004 Vadhan-Raj 2010
Evidenz fuumlr Verringerung des Schweregrades
Sucralfate Carafatereg eigentl zur Behandlung des Magengeschwuumlrs Magenschutz
Franzen 1995 Cengiz 1999 Scherlacher 1990
Cochrane 4
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
20
Riley PGlenny AMWorthingtonHV Littlewood A Clarkson
JEMcCabeMG Interventions for preventing oralmucositis
in patients with cancer receiving treatment oral cryotherapy Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015 Issue 12 Art No
CD011552 DOI 10100214651858CD011552pub2
Authorsrsquo conclusions
We are confident that oral cryotherapy leads to large reductions in oral
mucositis of all severities in adults receiving 5FU for solid
cancers We are less confident in the ability of oral cryotherapy to reduce
oral mucositis in adults receiving high-dose melphalan before
HSCT Evidence suggests that it does reduce oral mucositis in these
adults but we are less certain about the size of the reduction which
could be large or small However we are confident that there is an
appreciable reduction in severe oral mucositis in these adults
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
21
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer S Khalid T (2011)
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4 Art No CD000978 DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Amifostine zellschuumltzende (zytoprotektive) Wirkung Ethyolreg Brizel 2000 Koukourakis 2000
Spencer 2005 Veerasam 2006 Spencer 2005 Antonadou 2002
Aloe Vera Su 2004 Puataweepong 2009
Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) Neupogenreg Granocytereg Su 2006
Schneider 1999
Glutamine intravenous Aminosaumlure Infektionshemmend proliferations anregend
bsp Dipeptiven 200reg Anderson 1998 Cerchietti 2006 Choi 2007
Honey Medizinischer Honig Biswal 2003 Rashad 2008 Motallebnejad 2008
Laser Low Level Laser Antunes 2007
PolymixinTobramycinAmphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste Symonds 1996
Weniger Evidenz fuumlr einen Vorteil
Caphosolreg Unterschied zu hellip Papas et al (vgl 2003)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
22
Akzeptanz und Pflegeprotokolle
bull Cheng Molassiotis Chang Wai und Cheung (vgl 2001) die Wirksamkeit
eines Care protokolls versus kein Care Protokoll
bull Cheng 2004 ndash Akzeptanz bei Kindern
bull Trotti et al (vgl 2004) 545 Patienten mit HNO Tumoren die einer
Bestrahlung oder Radio-Chemotherapie unterzogen werden Die Autoren
gewinnen eher den Eindruck dass eine intensive Mundhygiene
wirkungsvoll sei
bull Eigene Forschungsarbeit
Systematic review of basic oral care for the management
of oral mucositis in cancer patients
McGuire DB FultonJS Park J Brown CG Correa MEP EilersJ EladS
GibsonF Oberle Edwards LK BowenJ Rajesh V Lalla RV (2013)
On behalf of the Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in
CancerInternational Society of Oral Oncology (MASCCISOO) In Support Care Cancer
DOI 101007s00520-013-1942-0
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
23
Conclusions The evidence for basic oral care interventions supports the use of oral care protocols in patient populations
receiving radiation andor chemotherapy and does not support chlorhexidine for prevention of mucositis in head and neck
cancer patients receiving radiotherapy Additional well designed research is needed for other interventions to improve the
amount and quality of evidence guiding future clinical care
Zusammenfassung
- Evidenz fuumlr Interventionen der Mundpflege
- folglich die Verwendung von Pflegeprotokollen fuumlr Patienten unter
Strahlentherapie und oder Chemotherapie ist unabdingbar
Chlorhexidin ist fuumlr die Prophylaxe der Mukositis bei Patienten mit HNO
Tumoren nicht geeignet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
24
Neuere Literatur
Zusammenfassung
Mundspuumllungen mit Wasser ausreichend
Spuumllprotokolle uns Assessments
Caphosol moumlglicherweise positiver Effekt (Quinn et al 2013)
Laser moumlglichcerweise positiver Effekt (siehe Literatur)
Pathomechanismus ist verstanden
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
25
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Datenbank 2014
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
27
weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
7
25
00
5
10
15
20
25
1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
10
19
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
28
1
11
12
13
14
3
12
15
0
2
4
6
8
10
12
14
16
CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
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Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
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Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
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33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
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34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
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35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
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37
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38
N=9
N=8
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39
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40
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41
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42
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43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
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Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
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Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
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Was ist wichtig zu wissen
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Orale Mukositis
bull Praumlvalenz
bull (Pathomechanismus)
bull Assessments
bull Forschungsstand
bull Projekt orale Mukositis
bull Ergebnisse
bull Schluszligfolgerungen
Inhalt
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4
Praumlvalenz
bull Lalla amp Peterson (vgl 2006) je nach Therapie und Erkrankung zwischen 22
(Chemotherapie) und 100 (HNO-Tumore + Radiotherapie) an
bull Sonis (vgl 2007) bis zu 100 fuumlr Patienten mit Stammzelltransplantation und
Krebserkrankungen des Mundes und Oropharynx 25-33 fuumlr Patienten mit
multizyklischen Chemotherapien
bull In der deutschen Fassung der Multi National Association of Supportive Care in
Cancer (MASCC) Mucositis Guidelines (vgl Steingraumlber Feyer amp Ortner 2006)
wird die Praumlvalenz der schweren Form einer OM unterschieden nach Therapie
bedingter Mukositis nach Therapie oder Tumorart und Strahlentherapie Nach
dieser Einteilung liegt das Risiko fuumlr die Patienten eine schwere orale Mukositis
zu erleiden zwischen 2 (Docetaxel+Platin) und 98 (Docetaxel+Bestrahlung)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
5
Pathomechanismus
bull 1 Initiale PhaseAusgeloumlst durch Chemotherapie Radiotherapie Chemo-Radiotherapie DNA Schaumlden
bull 2 AktivierungsphaseHochregulierung und Erzeugung von Messenger-Signalen (Zytokine) erste Zellschaumlden Zelltod
bull 3 Signaluumlbertragung und AmplifikationSignale durch Proinflammatorische Zytokine (wie TNF) dadurch Verstaumlrkung der Schleimhautverletzungen
bull 4 Ulzeration und InflammationSignifikante inflammatorische Zellinfliltrationen sind mit den Ulzerationen assoziiert Gefahr fuumlr potentielle Infektionen
bull 5 WundheilungNach 2-3 Wochen Heilungsprozess der Mukosa durch epitheliale Proliferation
Die Pathologie der Mukositis ist noch nicht ausreichend erforscht
um neue Ansatzpunkte fuumlr Interventionen zur Praumlvention und
Behandlung der Mukositis zu erkennen Den Pathomechanismus
hat Sonis (vgl 2004) in 5 Phasen beschrieben
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
6
Pathomechanismus
Vgl Sonis 2009
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Assessment 1
bdquoUnter Assessment verstehen wir ein kriterienorientiertes
und strukturiertes Erhebungsverfahren zur Ausweisung
und nachvollziehbaren Einschaumltzung eines Patientenzustandes
Es dient der Ermittlung eines individuellen Hilfebedarfs
und der Bestimmung der daraus resultierenden
notwendigen pflegerischen Unterstuumltzungldquo
(BartholomeyczikHunstein 2000)
7
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Assessment 2
bdquoUnter Assessmentverfahren werden qualitative oder
standardisierte Methoden verstanden die vor allem die
Beurteilung der Behandlungseffekte oder Outcomes auf
eine moumlglichst objektive und uumlberpruumlfbare Basis stellen
Es handelt sich um Anforderungen an die Urteilsfindung
die fuumlr alle Bereiche der Medizin und
Gesundheitsversorgung
() geltenldquo
(Biefang et al 1999)
8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Messinstrumente zur Ermittlung des
Schweregrades der oralen Mukositis
Quelle Frequency of Use in Clinical Studies (Sonis et al 2004)
9
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
OMAS Oral Mucositis
Assessment
Scale
000 = 0
001-099 =1
100-199 =2
200-299 =3
300-500 =4
10
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
WHO Score
Ouelle WHO Sonis 2004
11
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
CTC Vers 2 CTC AE Vers 4
Common Toxicity Criteria Common Terminology Criteria Adverse
Events
Grad
Nebenwirkung
(Adverse Events)
Unerwuumlnschtes
Ereignis UE
0 1
Mild
2
MaumlszligigModerat
3
Schwer
4
Lebensbedrohlic
h
5
Tod
Orale Mukositis Stomatitispharyngitis
(oralpharyngeal mucositis)
Keine
Sympto
me
Milde
Symptome
Keine
Intervention
erforderlich
painless ulcers
erythema or
mild soreness
in the absence
of lesions
Moderate
Schmerzen
keine
Einschraumlnkung
der oralen
Nahrungsaufnah
me modifizierte
Diaumlt indiziert
painful erythema
edema or ulcers
but can eat or
swallow
Schwere
Schmerzen
Stoumlrung der
oralen
Nahrungsaufnah
me
painful erythema
edema or ulcers
requiring IV
hydration
Lebensbedrohlic
he Situation
(Konsequenzen)
dringende
Interventionen
indiziert
severe ulceration
or requires
parenteral or
enteral nutritional
support or
prophylactic
intubation
Tod
death related to
toxicity
httpevsncinihgovftp1CTCAECTCAE_403_2010-06-14_QuickReference_5x7pdf [ 28112010]
httpctepcancergovprotocolDevelopmentelectronic_applicationsctchtmctc_archive [ 28112010]
12
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
PROMS
Patient-Reported Oral Mucositis Symptom (PROMS) Scale
VAS 0 ndash 100
Schmerzen im Mund
Kein Schmerz ____________________________________________________________ staumlrkster vorstellbarer Schmerz
Schwierigkeiten beim Sprechen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme ____________________________________________________________ unmoumlglich zu sprechen
Einschraumlnkungen der Sprache aufgrund von Problemen im Mund
keine Einschraumlnkungen ____________________________________________________________ komplett Eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten feste Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________ unmoumlglich zu essen
Schwierigkeiten weiche Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________unmoumlglich zu essen
Einschraumlnkungen beim Essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkung _____________________________________________________________komplett Eingeschraumlnkt
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
Journal of Canadian Dental Association 13
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
PROMS (Patient-Reportet Oral Mucositis Symptom Scale)
Schwierigkeiten beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _____________________________________________ unmoumlglich zu trinken
Einschraumlnkungen beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkungen _____________________________________________ komplett eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten beim Schlucken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _ ____________________________________unmoumlglich zu schlucken
Veraumlnderung im Geschmack
Keine Veraumlnderung ______________________________________________Geschmack ist komplett veraumlndert
VAS 0 ndash 100
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
14
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Kategorie 1 2 3
Stimme Normal tief oder rauh
Schwierigkeiten beim
Sprechen Sprechen
schmerzhaft
Schlucken schluckt normal Schlucken
etwasschmerzhaft Kann nicht schlucken
Lippen glatt rosa und feucht trocken und rissig ulzeriert oder blutend
Zunge rosa feucht mit Papillen
belegt oder fehlende
Papillen scheint
schimmrig mit oder ohne
Roumltung
Blasen vorhanden oder
rissig
Speichel waumlssrig verdickt oder zaumlh fehlt
Schleimhaumlute rosa und feucht
geroumltet oder belegt
(vermehrt weisslich) ohne
Ulzerationen
Ulzerationen mit oder ohne
Blutungen
Zahnfleisch rosa und straff oumldematoumls mit oder ohne
Roumltung
Spontane Blutungen oder
solche unter Druck z B
beim Beissen
ZaumlhneZahnprothesen sauber keine
Ablagerungen
Zahnstein oder
Ablagerungen lokal (falls
vorhanden zwischen den
Zaumlhnen)
Zahnstein oder
Ablagerungen ganz
allgemein in der Zone
zwischen Zahn und
Zahnfleisch
Oral Assessment Guide (OAG
The Oral Assessment Guide (OAG) (Eilers et al 1988 2003) Alle Punkte zusammenzaumlhlen
Bis zu 8 Punkten keine Mukositis
9ndash16 Punkte maumlssige Mukositis
17ndash24 Punkte schwere Mukositis 15
Cochrane Library
Reviews (Metaanalysen)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
16
Das Deutsche Cochrane Zentrum (DCZ) repraumlsentiert die Cochrane Collaboration
ein internationales Netzwerk von Wissenschaftlern (auch Pflege) und Aumlrzten das sich an den
Grundsaumltzen der evidenzbasierten Medizin orientiert Das zentrale Ziel ist die Verbesserung
der wissenschaftlichen Grundlagen fuumlr Entscheidungen im Gesundheitssystem
Dieses Ziel wird vor allem durch die Erstellung Aktualisierung und Verbreitung
systematischer Uumlbersichtsarbeiten (systematic reviews) zur Bewertung von Therapien erreicht
Diese werden in der Datenbank Cochrane Library online veroumlffentlicht
httpwwwcochranededewillkommen-auf-unseren-webseiten
httpwwwcochraneorgabout-us
ldquoOur vision is that healthcare decision-making throughout the world
will be informed by high-quality timely research evidence
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
17
Forschungsstand Cochrane Reviews 1
Behandlung
Ulcogantreg Sucralfate vs Placebo = kein Unterschied
Tantumreg Benzydamine vs placebo = kein Unterschied
Kuhn A Porto FA Miraglia P Brunetto AL(2009) Low-level infrared laser therapy in chemotherapy-induced oral mucositis
a randomized placebo-controlled trial in children Journal of Paediatric Hematological Oncology31(1)33ndash7
Genot-Klastersky MT Klastersky J Awada F Awada A Crombez PMartinez MD et al (2008)
The use of low-energy laser (LEL) for the prevention of chemotherapy- andor radiotherapy-induced oral mucositis
in cancer patients results from two prospective studies Supportive Care in Cancer16(12)1381ndash7
Clarkson JE Worthington HV Furness S McCabe M Khalid T Meyer S (2010) Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer
receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 8 Art No CD001973 DOI10100214651858CD001973pub4
Low level Laser zeigt Reduktion der Schwere der Mukositis gegenuumlber einer
Scheinbehandlung (2 kleine Studien)
Ansonsten wird hier auf die Schmerztherapie eingegangen PCA vs Kontinuierliche
Infusion kein Unterschied in der Schmerzstaumlrke allerdings etwas weniger
Opiatverbrauch in der PCA Gruppe
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
18
Forschungsstand Cochrane Reviews 2
Antimykotika
Worthington HV Clarkson JE Khalid T Meyer S McCabe M Interventions for treating oral candidiasis
for patients with cancer receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 7
Art No CD001972 DOI10100214651858CD001972pub4
Nachweis uumlber die Wirkung verschiedener
Antimycotika
Diflucanreg V-Fendreg Amphotericin Breg
haben alle klare Vorteile gegenuumlber Placebo
Qualitaumlt der Studien heterogen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
19
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer SKhalid T
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 4 Art No CD000978
DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Zehn Interventionen die durch mindestens 2 Studien nachgewiesene Vorteile in
Bezug auf die Praumlvention bringen sind
Gute Evidenz fuumlr Praumlvention
Cryotherapy Eischips Lilleby 2006 Sorensen 2008 Mahood 1991
Keratinocyte growth factor Paliferminreg Finch 2006 Freytes 2004 Rosen 2006
Meropol 2003 Spielberger 2004 Vadhan-Raj 2010
Evidenz fuumlr Verringerung des Schweregrades
Sucralfate Carafatereg eigentl zur Behandlung des Magengeschwuumlrs Magenschutz
Franzen 1995 Cengiz 1999 Scherlacher 1990
Cochrane 4
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
20
Riley PGlenny AMWorthingtonHV Littlewood A Clarkson
JEMcCabeMG Interventions for preventing oralmucositis
in patients with cancer receiving treatment oral cryotherapy Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015 Issue 12 Art No
CD011552 DOI 10100214651858CD011552pub2
Authorsrsquo conclusions
We are confident that oral cryotherapy leads to large reductions in oral
mucositis of all severities in adults receiving 5FU for solid
cancers We are less confident in the ability of oral cryotherapy to reduce
oral mucositis in adults receiving high-dose melphalan before
HSCT Evidence suggests that it does reduce oral mucositis in these
adults but we are less certain about the size of the reduction which
could be large or small However we are confident that there is an
appreciable reduction in severe oral mucositis in these adults
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
21
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer S Khalid T (2011)
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4 Art No CD000978 DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Amifostine zellschuumltzende (zytoprotektive) Wirkung Ethyolreg Brizel 2000 Koukourakis 2000
Spencer 2005 Veerasam 2006 Spencer 2005 Antonadou 2002
Aloe Vera Su 2004 Puataweepong 2009
Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) Neupogenreg Granocytereg Su 2006
Schneider 1999
Glutamine intravenous Aminosaumlure Infektionshemmend proliferations anregend
bsp Dipeptiven 200reg Anderson 1998 Cerchietti 2006 Choi 2007
Honey Medizinischer Honig Biswal 2003 Rashad 2008 Motallebnejad 2008
Laser Low Level Laser Antunes 2007
PolymixinTobramycinAmphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste Symonds 1996
Weniger Evidenz fuumlr einen Vorteil
Caphosolreg Unterschied zu hellip Papas et al (vgl 2003)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
22
Akzeptanz und Pflegeprotokolle
bull Cheng Molassiotis Chang Wai und Cheung (vgl 2001) die Wirksamkeit
eines Care protokolls versus kein Care Protokoll
bull Cheng 2004 ndash Akzeptanz bei Kindern
bull Trotti et al (vgl 2004) 545 Patienten mit HNO Tumoren die einer
Bestrahlung oder Radio-Chemotherapie unterzogen werden Die Autoren
gewinnen eher den Eindruck dass eine intensive Mundhygiene
wirkungsvoll sei
bull Eigene Forschungsarbeit
Systematic review of basic oral care for the management
of oral mucositis in cancer patients
McGuire DB FultonJS Park J Brown CG Correa MEP EilersJ EladS
GibsonF Oberle Edwards LK BowenJ Rajesh V Lalla RV (2013)
On behalf of the Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in
CancerInternational Society of Oral Oncology (MASCCISOO) In Support Care Cancer
DOI 101007s00520-013-1942-0
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
23
Conclusions The evidence for basic oral care interventions supports the use of oral care protocols in patient populations
receiving radiation andor chemotherapy and does not support chlorhexidine for prevention of mucositis in head and neck
cancer patients receiving radiotherapy Additional well designed research is needed for other interventions to improve the
amount and quality of evidence guiding future clinical care
Zusammenfassung
- Evidenz fuumlr Interventionen der Mundpflege
- folglich die Verwendung von Pflegeprotokollen fuumlr Patienten unter
Strahlentherapie und oder Chemotherapie ist unabdingbar
Chlorhexidin ist fuumlr die Prophylaxe der Mukositis bei Patienten mit HNO
Tumoren nicht geeignet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
24
Neuere Literatur
Zusammenfassung
Mundspuumllungen mit Wasser ausreichend
Spuumllprotokolle uns Assessments
Caphosol moumlglicherweise positiver Effekt (Quinn et al 2013)
Laser moumlglichcerweise positiver Effekt (siehe Literatur)
Pathomechanismus ist verstanden
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
25
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
26
Datenbank 2014
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
27
weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
7
25
00
5
10
15
20
25
1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
10
19
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
28
1
11
12
13
14
3
12
15
0
2
4
6
8
10
12
14
16
CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
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31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
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34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
38
N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
39
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40
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41
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
42
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
46
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47
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
48
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
49
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
3
Orale Mukositis
bull Praumlvalenz
bull (Pathomechanismus)
bull Assessments
bull Forschungsstand
bull Projekt orale Mukositis
bull Ergebnisse
bull Schluszligfolgerungen
Inhalt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
4
Praumlvalenz
bull Lalla amp Peterson (vgl 2006) je nach Therapie und Erkrankung zwischen 22
(Chemotherapie) und 100 (HNO-Tumore + Radiotherapie) an
bull Sonis (vgl 2007) bis zu 100 fuumlr Patienten mit Stammzelltransplantation und
Krebserkrankungen des Mundes und Oropharynx 25-33 fuumlr Patienten mit
multizyklischen Chemotherapien
bull In der deutschen Fassung der Multi National Association of Supportive Care in
Cancer (MASCC) Mucositis Guidelines (vgl Steingraumlber Feyer amp Ortner 2006)
wird die Praumlvalenz der schweren Form einer OM unterschieden nach Therapie
bedingter Mukositis nach Therapie oder Tumorart und Strahlentherapie Nach
dieser Einteilung liegt das Risiko fuumlr die Patienten eine schwere orale Mukositis
zu erleiden zwischen 2 (Docetaxel+Platin) und 98 (Docetaxel+Bestrahlung)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
5
Pathomechanismus
bull 1 Initiale PhaseAusgeloumlst durch Chemotherapie Radiotherapie Chemo-Radiotherapie DNA Schaumlden
bull 2 AktivierungsphaseHochregulierung und Erzeugung von Messenger-Signalen (Zytokine) erste Zellschaumlden Zelltod
bull 3 Signaluumlbertragung und AmplifikationSignale durch Proinflammatorische Zytokine (wie TNF) dadurch Verstaumlrkung der Schleimhautverletzungen
bull 4 Ulzeration und InflammationSignifikante inflammatorische Zellinfliltrationen sind mit den Ulzerationen assoziiert Gefahr fuumlr potentielle Infektionen
bull 5 WundheilungNach 2-3 Wochen Heilungsprozess der Mukosa durch epitheliale Proliferation
Die Pathologie der Mukositis ist noch nicht ausreichend erforscht
um neue Ansatzpunkte fuumlr Interventionen zur Praumlvention und
Behandlung der Mukositis zu erkennen Den Pathomechanismus
hat Sonis (vgl 2004) in 5 Phasen beschrieben
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
6
Pathomechanismus
Vgl Sonis 2009
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Assessment 1
bdquoUnter Assessment verstehen wir ein kriterienorientiertes
und strukturiertes Erhebungsverfahren zur Ausweisung
und nachvollziehbaren Einschaumltzung eines Patientenzustandes
Es dient der Ermittlung eines individuellen Hilfebedarfs
und der Bestimmung der daraus resultierenden
notwendigen pflegerischen Unterstuumltzungldquo
(BartholomeyczikHunstein 2000)
7
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Assessment 2
bdquoUnter Assessmentverfahren werden qualitative oder
standardisierte Methoden verstanden die vor allem die
Beurteilung der Behandlungseffekte oder Outcomes auf
eine moumlglichst objektive und uumlberpruumlfbare Basis stellen
Es handelt sich um Anforderungen an die Urteilsfindung
die fuumlr alle Bereiche der Medizin und
Gesundheitsversorgung
() geltenldquo
(Biefang et al 1999)
8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Messinstrumente zur Ermittlung des
Schweregrades der oralen Mukositis
Quelle Frequency of Use in Clinical Studies (Sonis et al 2004)
9
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
OMAS Oral Mucositis
Assessment
Scale
000 = 0
001-099 =1
100-199 =2
200-299 =3
300-500 =4
10
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
WHO Score
Ouelle WHO Sonis 2004
11
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
CTC Vers 2 CTC AE Vers 4
Common Toxicity Criteria Common Terminology Criteria Adverse
Events
Grad
Nebenwirkung
(Adverse Events)
Unerwuumlnschtes
Ereignis UE
0 1
Mild
2
MaumlszligigModerat
3
Schwer
4
Lebensbedrohlic
h
5
Tod
Orale Mukositis Stomatitispharyngitis
(oralpharyngeal mucositis)
Keine
Sympto
me
Milde
Symptome
Keine
Intervention
erforderlich
painless ulcers
erythema or
mild soreness
in the absence
of lesions
Moderate
Schmerzen
keine
Einschraumlnkung
der oralen
Nahrungsaufnah
me modifizierte
Diaumlt indiziert
painful erythema
edema or ulcers
but can eat or
swallow
Schwere
Schmerzen
Stoumlrung der
oralen
Nahrungsaufnah
me
painful erythema
edema or ulcers
requiring IV
hydration
Lebensbedrohlic
he Situation
(Konsequenzen)
dringende
Interventionen
indiziert
severe ulceration
or requires
parenteral or
enteral nutritional
support or
prophylactic
intubation
Tod
death related to
toxicity
httpevsncinihgovftp1CTCAECTCAE_403_2010-06-14_QuickReference_5x7pdf [ 28112010]
httpctepcancergovprotocolDevelopmentelectronic_applicationsctchtmctc_archive [ 28112010]
12
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PROMS
Patient-Reported Oral Mucositis Symptom (PROMS) Scale
VAS 0 ndash 100
Schmerzen im Mund
Kein Schmerz ____________________________________________________________ staumlrkster vorstellbarer Schmerz
Schwierigkeiten beim Sprechen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme ____________________________________________________________ unmoumlglich zu sprechen
Einschraumlnkungen der Sprache aufgrund von Problemen im Mund
keine Einschraumlnkungen ____________________________________________________________ komplett Eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten feste Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________ unmoumlglich zu essen
Schwierigkeiten weiche Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________unmoumlglich zu essen
Einschraumlnkungen beim Essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkung _____________________________________________________________komplett Eingeschraumlnkt
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
Journal of Canadian Dental Association 13
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
PROMS (Patient-Reportet Oral Mucositis Symptom Scale)
Schwierigkeiten beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _____________________________________________ unmoumlglich zu trinken
Einschraumlnkungen beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkungen _____________________________________________ komplett eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten beim Schlucken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _ ____________________________________unmoumlglich zu schlucken
Veraumlnderung im Geschmack
Keine Veraumlnderung ______________________________________________Geschmack ist komplett veraumlndert
VAS 0 ndash 100
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
14
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Kategorie 1 2 3
Stimme Normal tief oder rauh
Schwierigkeiten beim
Sprechen Sprechen
schmerzhaft
Schlucken schluckt normal Schlucken
etwasschmerzhaft Kann nicht schlucken
Lippen glatt rosa und feucht trocken und rissig ulzeriert oder blutend
Zunge rosa feucht mit Papillen
belegt oder fehlende
Papillen scheint
schimmrig mit oder ohne
Roumltung
Blasen vorhanden oder
rissig
Speichel waumlssrig verdickt oder zaumlh fehlt
Schleimhaumlute rosa und feucht
geroumltet oder belegt
(vermehrt weisslich) ohne
Ulzerationen
Ulzerationen mit oder ohne
Blutungen
Zahnfleisch rosa und straff oumldematoumls mit oder ohne
Roumltung
Spontane Blutungen oder
solche unter Druck z B
beim Beissen
ZaumlhneZahnprothesen sauber keine
Ablagerungen
Zahnstein oder
Ablagerungen lokal (falls
vorhanden zwischen den
Zaumlhnen)
Zahnstein oder
Ablagerungen ganz
allgemein in der Zone
zwischen Zahn und
Zahnfleisch
Oral Assessment Guide (OAG
The Oral Assessment Guide (OAG) (Eilers et al 1988 2003) Alle Punkte zusammenzaumlhlen
Bis zu 8 Punkten keine Mukositis
9ndash16 Punkte maumlssige Mukositis
17ndash24 Punkte schwere Mukositis 15
Cochrane Library
Reviews (Metaanalysen)
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16
Das Deutsche Cochrane Zentrum (DCZ) repraumlsentiert die Cochrane Collaboration
ein internationales Netzwerk von Wissenschaftlern (auch Pflege) und Aumlrzten das sich an den
Grundsaumltzen der evidenzbasierten Medizin orientiert Das zentrale Ziel ist die Verbesserung
der wissenschaftlichen Grundlagen fuumlr Entscheidungen im Gesundheitssystem
Dieses Ziel wird vor allem durch die Erstellung Aktualisierung und Verbreitung
systematischer Uumlbersichtsarbeiten (systematic reviews) zur Bewertung von Therapien erreicht
Diese werden in der Datenbank Cochrane Library online veroumlffentlicht
httpwwwcochranededewillkommen-auf-unseren-webseiten
httpwwwcochraneorgabout-us
ldquoOur vision is that healthcare decision-making throughout the world
will be informed by high-quality timely research evidence
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
17
Forschungsstand Cochrane Reviews 1
Behandlung
Ulcogantreg Sucralfate vs Placebo = kein Unterschied
Tantumreg Benzydamine vs placebo = kein Unterschied
Kuhn A Porto FA Miraglia P Brunetto AL(2009) Low-level infrared laser therapy in chemotherapy-induced oral mucositis
a randomized placebo-controlled trial in children Journal of Paediatric Hematological Oncology31(1)33ndash7
Genot-Klastersky MT Klastersky J Awada F Awada A Crombez PMartinez MD et al (2008)
The use of low-energy laser (LEL) for the prevention of chemotherapy- andor radiotherapy-induced oral mucositis
in cancer patients results from two prospective studies Supportive Care in Cancer16(12)1381ndash7
Clarkson JE Worthington HV Furness S McCabe M Khalid T Meyer S (2010) Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer
receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 8 Art No CD001973 DOI10100214651858CD001973pub4
Low level Laser zeigt Reduktion der Schwere der Mukositis gegenuumlber einer
Scheinbehandlung (2 kleine Studien)
Ansonsten wird hier auf die Schmerztherapie eingegangen PCA vs Kontinuierliche
Infusion kein Unterschied in der Schmerzstaumlrke allerdings etwas weniger
Opiatverbrauch in der PCA Gruppe
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
18
Forschungsstand Cochrane Reviews 2
Antimykotika
Worthington HV Clarkson JE Khalid T Meyer S McCabe M Interventions for treating oral candidiasis
for patients with cancer receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 7
Art No CD001972 DOI10100214651858CD001972pub4
Nachweis uumlber die Wirkung verschiedener
Antimycotika
Diflucanreg V-Fendreg Amphotericin Breg
haben alle klare Vorteile gegenuumlber Placebo
Qualitaumlt der Studien heterogen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
19
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer SKhalid T
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 4 Art No CD000978
DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Zehn Interventionen die durch mindestens 2 Studien nachgewiesene Vorteile in
Bezug auf die Praumlvention bringen sind
Gute Evidenz fuumlr Praumlvention
Cryotherapy Eischips Lilleby 2006 Sorensen 2008 Mahood 1991
Keratinocyte growth factor Paliferminreg Finch 2006 Freytes 2004 Rosen 2006
Meropol 2003 Spielberger 2004 Vadhan-Raj 2010
Evidenz fuumlr Verringerung des Schweregrades
Sucralfate Carafatereg eigentl zur Behandlung des Magengeschwuumlrs Magenschutz
Franzen 1995 Cengiz 1999 Scherlacher 1990
Cochrane 4
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
20
Riley PGlenny AMWorthingtonHV Littlewood A Clarkson
JEMcCabeMG Interventions for preventing oralmucositis
in patients with cancer receiving treatment oral cryotherapy Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015 Issue 12 Art No
CD011552 DOI 10100214651858CD011552pub2
Authorsrsquo conclusions
We are confident that oral cryotherapy leads to large reductions in oral
mucositis of all severities in adults receiving 5FU for solid
cancers We are less confident in the ability of oral cryotherapy to reduce
oral mucositis in adults receiving high-dose melphalan before
HSCT Evidence suggests that it does reduce oral mucositis in these
adults but we are less certain about the size of the reduction which
could be large or small However we are confident that there is an
appreciable reduction in severe oral mucositis in these adults
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
21
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer S Khalid T (2011)
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4 Art No CD000978 DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Amifostine zellschuumltzende (zytoprotektive) Wirkung Ethyolreg Brizel 2000 Koukourakis 2000
Spencer 2005 Veerasam 2006 Spencer 2005 Antonadou 2002
Aloe Vera Su 2004 Puataweepong 2009
Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) Neupogenreg Granocytereg Su 2006
Schneider 1999
Glutamine intravenous Aminosaumlure Infektionshemmend proliferations anregend
bsp Dipeptiven 200reg Anderson 1998 Cerchietti 2006 Choi 2007
Honey Medizinischer Honig Biswal 2003 Rashad 2008 Motallebnejad 2008
Laser Low Level Laser Antunes 2007
PolymixinTobramycinAmphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste Symonds 1996
Weniger Evidenz fuumlr einen Vorteil
Caphosolreg Unterschied zu hellip Papas et al (vgl 2003)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
22
Akzeptanz und Pflegeprotokolle
bull Cheng Molassiotis Chang Wai und Cheung (vgl 2001) die Wirksamkeit
eines Care protokolls versus kein Care Protokoll
bull Cheng 2004 ndash Akzeptanz bei Kindern
bull Trotti et al (vgl 2004) 545 Patienten mit HNO Tumoren die einer
Bestrahlung oder Radio-Chemotherapie unterzogen werden Die Autoren
gewinnen eher den Eindruck dass eine intensive Mundhygiene
wirkungsvoll sei
bull Eigene Forschungsarbeit
Systematic review of basic oral care for the management
of oral mucositis in cancer patients
McGuire DB FultonJS Park J Brown CG Correa MEP EilersJ EladS
GibsonF Oberle Edwards LK BowenJ Rajesh V Lalla RV (2013)
On behalf of the Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in
CancerInternational Society of Oral Oncology (MASCCISOO) In Support Care Cancer
DOI 101007s00520-013-1942-0
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
23
Conclusions The evidence for basic oral care interventions supports the use of oral care protocols in patient populations
receiving radiation andor chemotherapy and does not support chlorhexidine for prevention of mucositis in head and neck
cancer patients receiving radiotherapy Additional well designed research is needed for other interventions to improve the
amount and quality of evidence guiding future clinical care
Zusammenfassung
- Evidenz fuumlr Interventionen der Mundpflege
- folglich die Verwendung von Pflegeprotokollen fuumlr Patienten unter
Strahlentherapie und oder Chemotherapie ist unabdingbar
Chlorhexidin ist fuumlr die Prophylaxe der Mukositis bei Patienten mit HNO
Tumoren nicht geeignet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
24
Neuere Literatur
Zusammenfassung
Mundspuumllungen mit Wasser ausreichend
Spuumllprotokolle uns Assessments
Caphosol moumlglicherweise positiver Effekt (Quinn et al 2013)
Laser moumlglichcerweise positiver Effekt (siehe Literatur)
Pathomechanismus ist verstanden
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
25
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
26
Datenbank 2014
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
27
weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
7
25
00
5
10
15
20
25
1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
10
19
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
28
1
11
12
13
14
3
12
15
0
2
4
6
8
10
12
14
16
CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
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31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
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32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
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33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
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34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
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35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
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36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
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38
N=9
N=8
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41
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42
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43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
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44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
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45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
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49
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4
Praumlvalenz
bull Lalla amp Peterson (vgl 2006) je nach Therapie und Erkrankung zwischen 22
(Chemotherapie) und 100 (HNO-Tumore + Radiotherapie) an
bull Sonis (vgl 2007) bis zu 100 fuumlr Patienten mit Stammzelltransplantation und
Krebserkrankungen des Mundes und Oropharynx 25-33 fuumlr Patienten mit
multizyklischen Chemotherapien
bull In der deutschen Fassung der Multi National Association of Supportive Care in
Cancer (MASCC) Mucositis Guidelines (vgl Steingraumlber Feyer amp Ortner 2006)
wird die Praumlvalenz der schweren Form einer OM unterschieden nach Therapie
bedingter Mukositis nach Therapie oder Tumorart und Strahlentherapie Nach
dieser Einteilung liegt das Risiko fuumlr die Patienten eine schwere orale Mukositis
zu erleiden zwischen 2 (Docetaxel+Platin) und 98 (Docetaxel+Bestrahlung)
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5
Pathomechanismus
bull 1 Initiale PhaseAusgeloumlst durch Chemotherapie Radiotherapie Chemo-Radiotherapie DNA Schaumlden
bull 2 AktivierungsphaseHochregulierung und Erzeugung von Messenger-Signalen (Zytokine) erste Zellschaumlden Zelltod
bull 3 Signaluumlbertragung und AmplifikationSignale durch Proinflammatorische Zytokine (wie TNF) dadurch Verstaumlrkung der Schleimhautverletzungen
bull 4 Ulzeration und InflammationSignifikante inflammatorische Zellinfliltrationen sind mit den Ulzerationen assoziiert Gefahr fuumlr potentielle Infektionen
bull 5 WundheilungNach 2-3 Wochen Heilungsprozess der Mukosa durch epitheliale Proliferation
Die Pathologie der Mukositis ist noch nicht ausreichend erforscht
um neue Ansatzpunkte fuumlr Interventionen zur Praumlvention und
Behandlung der Mukositis zu erkennen Den Pathomechanismus
hat Sonis (vgl 2004) in 5 Phasen beschrieben
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6
Pathomechanismus
Vgl Sonis 2009
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Assessment 1
bdquoUnter Assessment verstehen wir ein kriterienorientiertes
und strukturiertes Erhebungsverfahren zur Ausweisung
und nachvollziehbaren Einschaumltzung eines Patientenzustandes
Es dient der Ermittlung eines individuellen Hilfebedarfs
und der Bestimmung der daraus resultierenden
notwendigen pflegerischen Unterstuumltzungldquo
(BartholomeyczikHunstein 2000)
7
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Assessment 2
bdquoUnter Assessmentverfahren werden qualitative oder
standardisierte Methoden verstanden die vor allem die
Beurteilung der Behandlungseffekte oder Outcomes auf
eine moumlglichst objektive und uumlberpruumlfbare Basis stellen
Es handelt sich um Anforderungen an die Urteilsfindung
die fuumlr alle Bereiche der Medizin und
Gesundheitsversorgung
() geltenldquo
(Biefang et al 1999)
8
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Messinstrumente zur Ermittlung des
Schweregrades der oralen Mukositis
Quelle Frequency of Use in Clinical Studies (Sonis et al 2004)
9
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OMAS Oral Mucositis
Assessment
Scale
000 = 0
001-099 =1
100-199 =2
200-299 =3
300-500 =4
10
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WHO Score
Ouelle WHO Sonis 2004
11
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CTC Vers 2 CTC AE Vers 4
Common Toxicity Criteria Common Terminology Criteria Adverse
Events
Grad
Nebenwirkung
(Adverse Events)
Unerwuumlnschtes
Ereignis UE
0 1
Mild
2
MaumlszligigModerat
3
Schwer
4
Lebensbedrohlic
h
5
Tod
Orale Mukositis Stomatitispharyngitis
(oralpharyngeal mucositis)
Keine
Sympto
me
Milde
Symptome
Keine
Intervention
erforderlich
painless ulcers
erythema or
mild soreness
in the absence
of lesions
Moderate
Schmerzen
keine
Einschraumlnkung
der oralen
Nahrungsaufnah
me modifizierte
Diaumlt indiziert
painful erythema
edema or ulcers
but can eat or
swallow
Schwere
Schmerzen
Stoumlrung der
oralen
Nahrungsaufnah
me
painful erythema
edema or ulcers
requiring IV
hydration
Lebensbedrohlic
he Situation
(Konsequenzen)
dringende
Interventionen
indiziert
severe ulceration
or requires
parenteral or
enteral nutritional
support or
prophylactic
intubation
Tod
death related to
toxicity
httpevsncinihgovftp1CTCAECTCAE_403_2010-06-14_QuickReference_5x7pdf [ 28112010]
httpctepcancergovprotocolDevelopmentelectronic_applicationsctchtmctc_archive [ 28112010]
12
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PROMS
Patient-Reported Oral Mucositis Symptom (PROMS) Scale
VAS 0 ndash 100
Schmerzen im Mund
Kein Schmerz ____________________________________________________________ staumlrkster vorstellbarer Schmerz
Schwierigkeiten beim Sprechen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme ____________________________________________________________ unmoumlglich zu sprechen
Einschraumlnkungen der Sprache aufgrund von Problemen im Mund
keine Einschraumlnkungen ____________________________________________________________ komplett Eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten feste Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________ unmoumlglich zu essen
Schwierigkeiten weiche Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________unmoumlglich zu essen
Einschraumlnkungen beim Essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkung _____________________________________________________________komplett Eingeschraumlnkt
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
Journal of Canadian Dental Association 13
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
PROMS (Patient-Reportet Oral Mucositis Symptom Scale)
Schwierigkeiten beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _____________________________________________ unmoumlglich zu trinken
Einschraumlnkungen beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkungen _____________________________________________ komplett eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten beim Schlucken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _ ____________________________________unmoumlglich zu schlucken
Veraumlnderung im Geschmack
Keine Veraumlnderung ______________________________________________Geschmack ist komplett veraumlndert
VAS 0 ndash 100
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
14
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Kategorie 1 2 3
Stimme Normal tief oder rauh
Schwierigkeiten beim
Sprechen Sprechen
schmerzhaft
Schlucken schluckt normal Schlucken
etwasschmerzhaft Kann nicht schlucken
Lippen glatt rosa und feucht trocken und rissig ulzeriert oder blutend
Zunge rosa feucht mit Papillen
belegt oder fehlende
Papillen scheint
schimmrig mit oder ohne
Roumltung
Blasen vorhanden oder
rissig
Speichel waumlssrig verdickt oder zaumlh fehlt
Schleimhaumlute rosa und feucht
geroumltet oder belegt
(vermehrt weisslich) ohne
Ulzerationen
Ulzerationen mit oder ohne
Blutungen
Zahnfleisch rosa und straff oumldematoumls mit oder ohne
Roumltung
Spontane Blutungen oder
solche unter Druck z B
beim Beissen
ZaumlhneZahnprothesen sauber keine
Ablagerungen
Zahnstein oder
Ablagerungen lokal (falls
vorhanden zwischen den
Zaumlhnen)
Zahnstein oder
Ablagerungen ganz
allgemein in der Zone
zwischen Zahn und
Zahnfleisch
Oral Assessment Guide (OAG
The Oral Assessment Guide (OAG) (Eilers et al 1988 2003) Alle Punkte zusammenzaumlhlen
Bis zu 8 Punkten keine Mukositis
9ndash16 Punkte maumlssige Mukositis
17ndash24 Punkte schwere Mukositis 15
Cochrane Library
Reviews (Metaanalysen)
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16
Das Deutsche Cochrane Zentrum (DCZ) repraumlsentiert die Cochrane Collaboration
ein internationales Netzwerk von Wissenschaftlern (auch Pflege) und Aumlrzten das sich an den
Grundsaumltzen der evidenzbasierten Medizin orientiert Das zentrale Ziel ist die Verbesserung
der wissenschaftlichen Grundlagen fuumlr Entscheidungen im Gesundheitssystem
Dieses Ziel wird vor allem durch die Erstellung Aktualisierung und Verbreitung
systematischer Uumlbersichtsarbeiten (systematic reviews) zur Bewertung von Therapien erreicht
Diese werden in der Datenbank Cochrane Library online veroumlffentlicht
httpwwwcochranededewillkommen-auf-unseren-webseiten
httpwwwcochraneorgabout-us
ldquoOur vision is that healthcare decision-making throughout the world
will be informed by high-quality timely research evidence
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17
Forschungsstand Cochrane Reviews 1
Behandlung
Ulcogantreg Sucralfate vs Placebo = kein Unterschied
Tantumreg Benzydamine vs placebo = kein Unterschied
Kuhn A Porto FA Miraglia P Brunetto AL(2009) Low-level infrared laser therapy in chemotherapy-induced oral mucositis
a randomized placebo-controlled trial in children Journal of Paediatric Hematological Oncology31(1)33ndash7
Genot-Klastersky MT Klastersky J Awada F Awada A Crombez PMartinez MD et al (2008)
The use of low-energy laser (LEL) for the prevention of chemotherapy- andor radiotherapy-induced oral mucositis
in cancer patients results from two prospective studies Supportive Care in Cancer16(12)1381ndash7
Clarkson JE Worthington HV Furness S McCabe M Khalid T Meyer S (2010) Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer
receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 8 Art No CD001973 DOI10100214651858CD001973pub4
Low level Laser zeigt Reduktion der Schwere der Mukositis gegenuumlber einer
Scheinbehandlung (2 kleine Studien)
Ansonsten wird hier auf die Schmerztherapie eingegangen PCA vs Kontinuierliche
Infusion kein Unterschied in der Schmerzstaumlrke allerdings etwas weniger
Opiatverbrauch in der PCA Gruppe
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18
Forschungsstand Cochrane Reviews 2
Antimykotika
Worthington HV Clarkson JE Khalid T Meyer S McCabe M Interventions for treating oral candidiasis
for patients with cancer receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 7
Art No CD001972 DOI10100214651858CD001972pub4
Nachweis uumlber die Wirkung verschiedener
Antimycotika
Diflucanreg V-Fendreg Amphotericin Breg
haben alle klare Vorteile gegenuumlber Placebo
Qualitaumlt der Studien heterogen
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19
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer SKhalid T
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 4 Art No CD000978
DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Zehn Interventionen die durch mindestens 2 Studien nachgewiesene Vorteile in
Bezug auf die Praumlvention bringen sind
Gute Evidenz fuumlr Praumlvention
Cryotherapy Eischips Lilleby 2006 Sorensen 2008 Mahood 1991
Keratinocyte growth factor Paliferminreg Finch 2006 Freytes 2004 Rosen 2006
Meropol 2003 Spielberger 2004 Vadhan-Raj 2010
Evidenz fuumlr Verringerung des Schweregrades
Sucralfate Carafatereg eigentl zur Behandlung des Magengeschwuumlrs Magenschutz
Franzen 1995 Cengiz 1999 Scherlacher 1990
Cochrane 4
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20
Riley PGlenny AMWorthingtonHV Littlewood A Clarkson
JEMcCabeMG Interventions for preventing oralmucositis
in patients with cancer receiving treatment oral cryotherapy Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015 Issue 12 Art No
CD011552 DOI 10100214651858CD011552pub2
Authorsrsquo conclusions
We are confident that oral cryotherapy leads to large reductions in oral
mucositis of all severities in adults receiving 5FU for solid
cancers We are less confident in the ability of oral cryotherapy to reduce
oral mucositis in adults receiving high-dose melphalan before
HSCT Evidence suggests that it does reduce oral mucositis in these
adults but we are less certain about the size of the reduction which
could be large or small However we are confident that there is an
appreciable reduction in severe oral mucositis in these adults
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21
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer S Khalid T (2011)
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4 Art No CD000978 DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Amifostine zellschuumltzende (zytoprotektive) Wirkung Ethyolreg Brizel 2000 Koukourakis 2000
Spencer 2005 Veerasam 2006 Spencer 2005 Antonadou 2002
Aloe Vera Su 2004 Puataweepong 2009
Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) Neupogenreg Granocytereg Su 2006
Schneider 1999
Glutamine intravenous Aminosaumlure Infektionshemmend proliferations anregend
bsp Dipeptiven 200reg Anderson 1998 Cerchietti 2006 Choi 2007
Honey Medizinischer Honig Biswal 2003 Rashad 2008 Motallebnejad 2008
Laser Low Level Laser Antunes 2007
PolymixinTobramycinAmphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste Symonds 1996
Weniger Evidenz fuumlr einen Vorteil
Caphosolreg Unterschied zu hellip Papas et al (vgl 2003)
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22
Akzeptanz und Pflegeprotokolle
bull Cheng Molassiotis Chang Wai und Cheung (vgl 2001) die Wirksamkeit
eines Care protokolls versus kein Care Protokoll
bull Cheng 2004 ndash Akzeptanz bei Kindern
bull Trotti et al (vgl 2004) 545 Patienten mit HNO Tumoren die einer
Bestrahlung oder Radio-Chemotherapie unterzogen werden Die Autoren
gewinnen eher den Eindruck dass eine intensive Mundhygiene
wirkungsvoll sei
bull Eigene Forschungsarbeit
Systematic review of basic oral care for the management
of oral mucositis in cancer patients
McGuire DB FultonJS Park J Brown CG Correa MEP EilersJ EladS
GibsonF Oberle Edwards LK BowenJ Rajesh V Lalla RV (2013)
On behalf of the Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in
CancerInternational Society of Oral Oncology (MASCCISOO) In Support Care Cancer
DOI 101007s00520-013-1942-0
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23
Conclusions The evidence for basic oral care interventions supports the use of oral care protocols in patient populations
receiving radiation andor chemotherapy and does not support chlorhexidine for prevention of mucositis in head and neck
cancer patients receiving radiotherapy Additional well designed research is needed for other interventions to improve the
amount and quality of evidence guiding future clinical care
Zusammenfassung
- Evidenz fuumlr Interventionen der Mundpflege
- folglich die Verwendung von Pflegeprotokollen fuumlr Patienten unter
Strahlentherapie und oder Chemotherapie ist unabdingbar
Chlorhexidin ist fuumlr die Prophylaxe der Mukositis bei Patienten mit HNO
Tumoren nicht geeignet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
24
Neuere Literatur
Zusammenfassung
Mundspuumllungen mit Wasser ausreichend
Spuumllprotokolle uns Assessments
Caphosol moumlglicherweise positiver Effekt (Quinn et al 2013)
Laser moumlglichcerweise positiver Effekt (siehe Literatur)
Pathomechanismus ist verstanden
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
25
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
26
Datenbank 2014
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
27
weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
7
25
00
5
10
15
20
25
1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
10
19
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
28
1
11
12
13
14
3
12
15
0
2
4
6
8
10
12
14
16
CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
38
N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
39
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
40
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
41
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
42
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
46
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
47
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
48
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
49
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
5
Pathomechanismus
bull 1 Initiale PhaseAusgeloumlst durch Chemotherapie Radiotherapie Chemo-Radiotherapie DNA Schaumlden
bull 2 AktivierungsphaseHochregulierung und Erzeugung von Messenger-Signalen (Zytokine) erste Zellschaumlden Zelltod
bull 3 Signaluumlbertragung und AmplifikationSignale durch Proinflammatorische Zytokine (wie TNF) dadurch Verstaumlrkung der Schleimhautverletzungen
bull 4 Ulzeration und InflammationSignifikante inflammatorische Zellinfliltrationen sind mit den Ulzerationen assoziiert Gefahr fuumlr potentielle Infektionen
bull 5 WundheilungNach 2-3 Wochen Heilungsprozess der Mukosa durch epitheliale Proliferation
Die Pathologie der Mukositis ist noch nicht ausreichend erforscht
um neue Ansatzpunkte fuumlr Interventionen zur Praumlvention und
Behandlung der Mukositis zu erkennen Den Pathomechanismus
hat Sonis (vgl 2004) in 5 Phasen beschrieben
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
6
Pathomechanismus
Vgl Sonis 2009
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Assessment 1
bdquoUnter Assessment verstehen wir ein kriterienorientiertes
und strukturiertes Erhebungsverfahren zur Ausweisung
und nachvollziehbaren Einschaumltzung eines Patientenzustandes
Es dient der Ermittlung eines individuellen Hilfebedarfs
und der Bestimmung der daraus resultierenden
notwendigen pflegerischen Unterstuumltzungldquo
(BartholomeyczikHunstein 2000)
7
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Assessment 2
bdquoUnter Assessmentverfahren werden qualitative oder
standardisierte Methoden verstanden die vor allem die
Beurteilung der Behandlungseffekte oder Outcomes auf
eine moumlglichst objektive und uumlberpruumlfbare Basis stellen
Es handelt sich um Anforderungen an die Urteilsfindung
die fuumlr alle Bereiche der Medizin und
Gesundheitsversorgung
() geltenldquo
(Biefang et al 1999)
8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Messinstrumente zur Ermittlung des
Schweregrades der oralen Mukositis
Quelle Frequency of Use in Clinical Studies (Sonis et al 2004)
9
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
OMAS Oral Mucositis
Assessment
Scale
000 = 0
001-099 =1
100-199 =2
200-299 =3
300-500 =4
10
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
WHO Score
Ouelle WHO Sonis 2004
11
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
CTC Vers 2 CTC AE Vers 4
Common Toxicity Criteria Common Terminology Criteria Adverse
Events
Grad
Nebenwirkung
(Adverse Events)
Unerwuumlnschtes
Ereignis UE
0 1
Mild
2
MaumlszligigModerat
3
Schwer
4
Lebensbedrohlic
h
5
Tod
Orale Mukositis Stomatitispharyngitis
(oralpharyngeal mucositis)
Keine
Sympto
me
Milde
Symptome
Keine
Intervention
erforderlich
painless ulcers
erythema or
mild soreness
in the absence
of lesions
Moderate
Schmerzen
keine
Einschraumlnkung
der oralen
Nahrungsaufnah
me modifizierte
Diaumlt indiziert
painful erythema
edema or ulcers
but can eat or
swallow
Schwere
Schmerzen
Stoumlrung der
oralen
Nahrungsaufnah
me
painful erythema
edema or ulcers
requiring IV
hydration
Lebensbedrohlic
he Situation
(Konsequenzen)
dringende
Interventionen
indiziert
severe ulceration
or requires
parenteral or
enteral nutritional
support or
prophylactic
intubation
Tod
death related to
toxicity
httpevsncinihgovftp1CTCAECTCAE_403_2010-06-14_QuickReference_5x7pdf [ 28112010]
httpctepcancergovprotocolDevelopmentelectronic_applicationsctchtmctc_archive [ 28112010]
12
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
PROMS
Patient-Reported Oral Mucositis Symptom (PROMS) Scale
VAS 0 ndash 100
Schmerzen im Mund
Kein Schmerz ____________________________________________________________ staumlrkster vorstellbarer Schmerz
Schwierigkeiten beim Sprechen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme ____________________________________________________________ unmoumlglich zu sprechen
Einschraumlnkungen der Sprache aufgrund von Problemen im Mund
keine Einschraumlnkungen ____________________________________________________________ komplett Eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten feste Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________ unmoumlglich zu essen
Schwierigkeiten weiche Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________unmoumlglich zu essen
Einschraumlnkungen beim Essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkung _____________________________________________________________komplett Eingeschraumlnkt
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
Journal of Canadian Dental Association 13
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
PROMS (Patient-Reportet Oral Mucositis Symptom Scale)
Schwierigkeiten beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _____________________________________________ unmoumlglich zu trinken
Einschraumlnkungen beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkungen _____________________________________________ komplett eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten beim Schlucken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _ ____________________________________unmoumlglich zu schlucken
Veraumlnderung im Geschmack
Keine Veraumlnderung ______________________________________________Geschmack ist komplett veraumlndert
VAS 0 ndash 100
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
14
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Kategorie 1 2 3
Stimme Normal tief oder rauh
Schwierigkeiten beim
Sprechen Sprechen
schmerzhaft
Schlucken schluckt normal Schlucken
etwasschmerzhaft Kann nicht schlucken
Lippen glatt rosa und feucht trocken und rissig ulzeriert oder blutend
Zunge rosa feucht mit Papillen
belegt oder fehlende
Papillen scheint
schimmrig mit oder ohne
Roumltung
Blasen vorhanden oder
rissig
Speichel waumlssrig verdickt oder zaumlh fehlt
Schleimhaumlute rosa und feucht
geroumltet oder belegt
(vermehrt weisslich) ohne
Ulzerationen
Ulzerationen mit oder ohne
Blutungen
Zahnfleisch rosa und straff oumldematoumls mit oder ohne
Roumltung
Spontane Blutungen oder
solche unter Druck z B
beim Beissen
ZaumlhneZahnprothesen sauber keine
Ablagerungen
Zahnstein oder
Ablagerungen lokal (falls
vorhanden zwischen den
Zaumlhnen)
Zahnstein oder
Ablagerungen ganz
allgemein in der Zone
zwischen Zahn und
Zahnfleisch
Oral Assessment Guide (OAG
The Oral Assessment Guide (OAG) (Eilers et al 1988 2003) Alle Punkte zusammenzaumlhlen
Bis zu 8 Punkten keine Mukositis
9ndash16 Punkte maumlssige Mukositis
17ndash24 Punkte schwere Mukositis 15
Cochrane Library
Reviews (Metaanalysen)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
16
Das Deutsche Cochrane Zentrum (DCZ) repraumlsentiert die Cochrane Collaboration
ein internationales Netzwerk von Wissenschaftlern (auch Pflege) und Aumlrzten das sich an den
Grundsaumltzen der evidenzbasierten Medizin orientiert Das zentrale Ziel ist die Verbesserung
der wissenschaftlichen Grundlagen fuumlr Entscheidungen im Gesundheitssystem
Dieses Ziel wird vor allem durch die Erstellung Aktualisierung und Verbreitung
systematischer Uumlbersichtsarbeiten (systematic reviews) zur Bewertung von Therapien erreicht
Diese werden in der Datenbank Cochrane Library online veroumlffentlicht
httpwwwcochranededewillkommen-auf-unseren-webseiten
httpwwwcochraneorgabout-us
ldquoOur vision is that healthcare decision-making throughout the world
will be informed by high-quality timely research evidence
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
17
Forschungsstand Cochrane Reviews 1
Behandlung
Ulcogantreg Sucralfate vs Placebo = kein Unterschied
Tantumreg Benzydamine vs placebo = kein Unterschied
Kuhn A Porto FA Miraglia P Brunetto AL(2009) Low-level infrared laser therapy in chemotherapy-induced oral mucositis
a randomized placebo-controlled trial in children Journal of Paediatric Hematological Oncology31(1)33ndash7
Genot-Klastersky MT Klastersky J Awada F Awada A Crombez PMartinez MD et al (2008)
The use of low-energy laser (LEL) for the prevention of chemotherapy- andor radiotherapy-induced oral mucositis
in cancer patients results from two prospective studies Supportive Care in Cancer16(12)1381ndash7
Clarkson JE Worthington HV Furness S McCabe M Khalid T Meyer S (2010) Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer
receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 8 Art No CD001973 DOI10100214651858CD001973pub4
Low level Laser zeigt Reduktion der Schwere der Mukositis gegenuumlber einer
Scheinbehandlung (2 kleine Studien)
Ansonsten wird hier auf die Schmerztherapie eingegangen PCA vs Kontinuierliche
Infusion kein Unterschied in der Schmerzstaumlrke allerdings etwas weniger
Opiatverbrauch in der PCA Gruppe
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
18
Forschungsstand Cochrane Reviews 2
Antimykotika
Worthington HV Clarkson JE Khalid T Meyer S McCabe M Interventions for treating oral candidiasis
for patients with cancer receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 7
Art No CD001972 DOI10100214651858CD001972pub4
Nachweis uumlber die Wirkung verschiedener
Antimycotika
Diflucanreg V-Fendreg Amphotericin Breg
haben alle klare Vorteile gegenuumlber Placebo
Qualitaumlt der Studien heterogen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
19
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer SKhalid T
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 4 Art No CD000978
DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Zehn Interventionen die durch mindestens 2 Studien nachgewiesene Vorteile in
Bezug auf die Praumlvention bringen sind
Gute Evidenz fuumlr Praumlvention
Cryotherapy Eischips Lilleby 2006 Sorensen 2008 Mahood 1991
Keratinocyte growth factor Paliferminreg Finch 2006 Freytes 2004 Rosen 2006
Meropol 2003 Spielberger 2004 Vadhan-Raj 2010
Evidenz fuumlr Verringerung des Schweregrades
Sucralfate Carafatereg eigentl zur Behandlung des Magengeschwuumlrs Magenschutz
Franzen 1995 Cengiz 1999 Scherlacher 1990
Cochrane 4
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
20
Riley PGlenny AMWorthingtonHV Littlewood A Clarkson
JEMcCabeMG Interventions for preventing oralmucositis
in patients with cancer receiving treatment oral cryotherapy Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015 Issue 12 Art No
CD011552 DOI 10100214651858CD011552pub2
Authorsrsquo conclusions
We are confident that oral cryotherapy leads to large reductions in oral
mucositis of all severities in adults receiving 5FU for solid
cancers We are less confident in the ability of oral cryotherapy to reduce
oral mucositis in adults receiving high-dose melphalan before
HSCT Evidence suggests that it does reduce oral mucositis in these
adults but we are less certain about the size of the reduction which
could be large or small However we are confident that there is an
appreciable reduction in severe oral mucositis in these adults
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
21
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer S Khalid T (2011)
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4 Art No CD000978 DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Amifostine zellschuumltzende (zytoprotektive) Wirkung Ethyolreg Brizel 2000 Koukourakis 2000
Spencer 2005 Veerasam 2006 Spencer 2005 Antonadou 2002
Aloe Vera Su 2004 Puataweepong 2009
Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) Neupogenreg Granocytereg Su 2006
Schneider 1999
Glutamine intravenous Aminosaumlure Infektionshemmend proliferations anregend
bsp Dipeptiven 200reg Anderson 1998 Cerchietti 2006 Choi 2007
Honey Medizinischer Honig Biswal 2003 Rashad 2008 Motallebnejad 2008
Laser Low Level Laser Antunes 2007
PolymixinTobramycinAmphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste Symonds 1996
Weniger Evidenz fuumlr einen Vorteil
Caphosolreg Unterschied zu hellip Papas et al (vgl 2003)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
22
Akzeptanz und Pflegeprotokolle
bull Cheng Molassiotis Chang Wai und Cheung (vgl 2001) die Wirksamkeit
eines Care protokolls versus kein Care Protokoll
bull Cheng 2004 ndash Akzeptanz bei Kindern
bull Trotti et al (vgl 2004) 545 Patienten mit HNO Tumoren die einer
Bestrahlung oder Radio-Chemotherapie unterzogen werden Die Autoren
gewinnen eher den Eindruck dass eine intensive Mundhygiene
wirkungsvoll sei
bull Eigene Forschungsarbeit
Systematic review of basic oral care for the management
of oral mucositis in cancer patients
McGuire DB FultonJS Park J Brown CG Correa MEP EilersJ EladS
GibsonF Oberle Edwards LK BowenJ Rajesh V Lalla RV (2013)
On behalf of the Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in
CancerInternational Society of Oral Oncology (MASCCISOO) In Support Care Cancer
DOI 101007s00520-013-1942-0
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
23
Conclusions The evidence for basic oral care interventions supports the use of oral care protocols in patient populations
receiving radiation andor chemotherapy and does not support chlorhexidine for prevention of mucositis in head and neck
cancer patients receiving radiotherapy Additional well designed research is needed for other interventions to improve the
amount and quality of evidence guiding future clinical care
Zusammenfassung
- Evidenz fuumlr Interventionen der Mundpflege
- folglich die Verwendung von Pflegeprotokollen fuumlr Patienten unter
Strahlentherapie und oder Chemotherapie ist unabdingbar
Chlorhexidin ist fuumlr die Prophylaxe der Mukositis bei Patienten mit HNO
Tumoren nicht geeignet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
24
Neuere Literatur
Zusammenfassung
Mundspuumllungen mit Wasser ausreichend
Spuumllprotokolle uns Assessments
Caphosol moumlglicherweise positiver Effekt (Quinn et al 2013)
Laser moumlglichcerweise positiver Effekt (siehe Literatur)
Pathomechanismus ist verstanden
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
25
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
26
Datenbank 2014
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
27
weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
7
25
00
5
10
15
20
25
1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
10
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0
2
4
6
8
10
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14
16
18
20
immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
28
1
11
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3
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0
2
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8
10
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14
16
CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
38
N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
39
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
40
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
41
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
42
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
46
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
47
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
48
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
49
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
6
Pathomechanismus
Vgl Sonis 2009
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Assessment 1
bdquoUnter Assessment verstehen wir ein kriterienorientiertes
und strukturiertes Erhebungsverfahren zur Ausweisung
und nachvollziehbaren Einschaumltzung eines Patientenzustandes
Es dient der Ermittlung eines individuellen Hilfebedarfs
und der Bestimmung der daraus resultierenden
notwendigen pflegerischen Unterstuumltzungldquo
(BartholomeyczikHunstein 2000)
7
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Assessment 2
bdquoUnter Assessmentverfahren werden qualitative oder
standardisierte Methoden verstanden die vor allem die
Beurteilung der Behandlungseffekte oder Outcomes auf
eine moumlglichst objektive und uumlberpruumlfbare Basis stellen
Es handelt sich um Anforderungen an die Urteilsfindung
die fuumlr alle Bereiche der Medizin und
Gesundheitsversorgung
() geltenldquo
(Biefang et al 1999)
8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Messinstrumente zur Ermittlung des
Schweregrades der oralen Mukositis
Quelle Frequency of Use in Clinical Studies (Sonis et al 2004)
9
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
OMAS Oral Mucositis
Assessment
Scale
000 = 0
001-099 =1
100-199 =2
200-299 =3
300-500 =4
10
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
WHO Score
Ouelle WHO Sonis 2004
11
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
CTC Vers 2 CTC AE Vers 4
Common Toxicity Criteria Common Terminology Criteria Adverse
Events
Grad
Nebenwirkung
(Adverse Events)
Unerwuumlnschtes
Ereignis UE
0 1
Mild
2
MaumlszligigModerat
3
Schwer
4
Lebensbedrohlic
h
5
Tod
Orale Mukositis Stomatitispharyngitis
(oralpharyngeal mucositis)
Keine
Sympto
me
Milde
Symptome
Keine
Intervention
erforderlich
painless ulcers
erythema or
mild soreness
in the absence
of lesions
Moderate
Schmerzen
keine
Einschraumlnkung
der oralen
Nahrungsaufnah
me modifizierte
Diaumlt indiziert
painful erythema
edema or ulcers
but can eat or
swallow
Schwere
Schmerzen
Stoumlrung der
oralen
Nahrungsaufnah
me
painful erythema
edema or ulcers
requiring IV
hydration
Lebensbedrohlic
he Situation
(Konsequenzen)
dringende
Interventionen
indiziert
severe ulceration
or requires
parenteral or
enteral nutritional
support or
prophylactic
intubation
Tod
death related to
toxicity
httpevsncinihgovftp1CTCAECTCAE_403_2010-06-14_QuickReference_5x7pdf [ 28112010]
httpctepcancergovprotocolDevelopmentelectronic_applicationsctchtmctc_archive [ 28112010]
12
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
PROMS
Patient-Reported Oral Mucositis Symptom (PROMS) Scale
VAS 0 ndash 100
Schmerzen im Mund
Kein Schmerz ____________________________________________________________ staumlrkster vorstellbarer Schmerz
Schwierigkeiten beim Sprechen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme ____________________________________________________________ unmoumlglich zu sprechen
Einschraumlnkungen der Sprache aufgrund von Problemen im Mund
keine Einschraumlnkungen ____________________________________________________________ komplett Eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten feste Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________ unmoumlglich zu essen
Schwierigkeiten weiche Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________unmoumlglich zu essen
Einschraumlnkungen beim Essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkung _____________________________________________________________komplett Eingeschraumlnkt
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
Journal of Canadian Dental Association 13
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
PROMS (Patient-Reportet Oral Mucositis Symptom Scale)
Schwierigkeiten beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _____________________________________________ unmoumlglich zu trinken
Einschraumlnkungen beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkungen _____________________________________________ komplett eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten beim Schlucken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _ ____________________________________unmoumlglich zu schlucken
Veraumlnderung im Geschmack
Keine Veraumlnderung ______________________________________________Geschmack ist komplett veraumlndert
VAS 0 ndash 100
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
14
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Kategorie 1 2 3
Stimme Normal tief oder rauh
Schwierigkeiten beim
Sprechen Sprechen
schmerzhaft
Schlucken schluckt normal Schlucken
etwasschmerzhaft Kann nicht schlucken
Lippen glatt rosa und feucht trocken und rissig ulzeriert oder blutend
Zunge rosa feucht mit Papillen
belegt oder fehlende
Papillen scheint
schimmrig mit oder ohne
Roumltung
Blasen vorhanden oder
rissig
Speichel waumlssrig verdickt oder zaumlh fehlt
Schleimhaumlute rosa und feucht
geroumltet oder belegt
(vermehrt weisslich) ohne
Ulzerationen
Ulzerationen mit oder ohne
Blutungen
Zahnfleisch rosa und straff oumldematoumls mit oder ohne
Roumltung
Spontane Blutungen oder
solche unter Druck z B
beim Beissen
ZaumlhneZahnprothesen sauber keine
Ablagerungen
Zahnstein oder
Ablagerungen lokal (falls
vorhanden zwischen den
Zaumlhnen)
Zahnstein oder
Ablagerungen ganz
allgemein in der Zone
zwischen Zahn und
Zahnfleisch
Oral Assessment Guide (OAG
The Oral Assessment Guide (OAG) (Eilers et al 1988 2003) Alle Punkte zusammenzaumlhlen
Bis zu 8 Punkten keine Mukositis
9ndash16 Punkte maumlssige Mukositis
17ndash24 Punkte schwere Mukositis 15
Cochrane Library
Reviews (Metaanalysen)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
16
Das Deutsche Cochrane Zentrum (DCZ) repraumlsentiert die Cochrane Collaboration
ein internationales Netzwerk von Wissenschaftlern (auch Pflege) und Aumlrzten das sich an den
Grundsaumltzen der evidenzbasierten Medizin orientiert Das zentrale Ziel ist die Verbesserung
der wissenschaftlichen Grundlagen fuumlr Entscheidungen im Gesundheitssystem
Dieses Ziel wird vor allem durch die Erstellung Aktualisierung und Verbreitung
systematischer Uumlbersichtsarbeiten (systematic reviews) zur Bewertung von Therapien erreicht
Diese werden in der Datenbank Cochrane Library online veroumlffentlicht
httpwwwcochranededewillkommen-auf-unseren-webseiten
httpwwwcochraneorgabout-us
ldquoOur vision is that healthcare decision-making throughout the world
will be informed by high-quality timely research evidence
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
17
Forschungsstand Cochrane Reviews 1
Behandlung
Ulcogantreg Sucralfate vs Placebo = kein Unterschied
Tantumreg Benzydamine vs placebo = kein Unterschied
Kuhn A Porto FA Miraglia P Brunetto AL(2009) Low-level infrared laser therapy in chemotherapy-induced oral mucositis
a randomized placebo-controlled trial in children Journal of Paediatric Hematological Oncology31(1)33ndash7
Genot-Klastersky MT Klastersky J Awada F Awada A Crombez PMartinez MD et al (2008)
The use of low-energy laser (LEL) for the prevention of chemotherapy- andor radiotherapy-induced oral mucositis
in cancer patients results from two prospective studies Supportive Care in Cancer16(12)1381ndash7
Clarkson JE Worthington HV Furness S McCabe M Khalid T Meyer S (2010) Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer
receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 8 Art No CD001973 DOI10100214651858CD001973pub4
Low level Laser zeigt Reduktion der Schwere der Mukositis gegenuumlber einer
Scheinbehandlung (2 kleine Studien)
Ansonsten wird hier auf die Schmerztherapie eingegangen PCA vs Kontinuierliche
Infusion kein Unterschied in der Schmerzstaumlrke allerdings etwas weniger
Opiatverbrauch in der PCA Gruppe
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
18
Forschungsstand Cochrane Reviews 2
Antimykotika
Worthington HV Clarkson JE Khalid T Meyer S McCabe M Interventions for treating oral candidiasis
for patients with cancer receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 7
Art No CD001972 DOI10100214651858CD001972pub4
Nachweis uumlber die Wirkung verschiedener
Antimycotika
Diflucanreg V-Fendreg Amphotericin Breg
haben alle klare Vorteile gegenuumlber Placebo
Qualitaumlt der Studien heterogen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
19
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer SKhalid T
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 4 Art No CD000978
DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Zehn Interventionen die durch mindestens 2 Studien nachgewiesene Vorteile in
Bezug auf die Praumlvention bringen sind
Gute Evidenz fuumlr Praumlvention
Cryotherapy Eischips Lilleby 2006 Sorensen 2008 Mahood 1991
Keratinocyte growth factor Paliferminreg Finch 2006 Freytes 2004 Rosen 2006
Meropol 2003 Spielberger 2004 Vadhan-Raj 2010
Evidenz fuumlr Verringerung des Schweregrades
Sucralfate Carafatereg eigentl zur Behandlung des Magengeschwuumlrs Magenschutz
Franzen 1995 Cengiz 1999 Scherlacher 1990
Cochrane 4
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
20
Riley PGlenny AMWorthingtonHV Littlewood A Clarkson
JEMcCabeMG Interventions for preventing oralmucositis
in patients with cancer receiving treatment oral cryotherapy Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015 Issue 12 Art No
CD011552 DOI 10100214651858CD011552pub2
Authorsrsquo conclusions
We are confident that oral cryotherapy leads to large reductions in oral
mucositis of all severities in adults receiving 5FU for solid
cancers We are less confident in the ability of oral cryotherapy to reduce
oral mucositis in adults receiving high-dose melphalan before
HSCT Evidence suggests that it does reduce oral mucositis in these
adults but we are less certain about the size of the reduction which
could be large or small However we are confident that there is an
appreciable reduction in severe oral mucositis in these adults
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
21
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer S Khalid T (2011)
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4 Art No CD000978 DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Amifostine zellschuumltzende (zytoprotektive) Wirkung Ethyolreg Brizel 2000 Koukourakis 2000
Spencer 2005 Veerasam 2006 Spencer 2005 Antonadou 2002
Aloe Vera Su 2004 Puataweepong 2009
Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) Neupogenreg Granocytereg Su 2006
Schneider 1999
Glutamine intravenous Aminosaumlure Infektionshemmend proliferations anregend
bsp Dipeptiven 200reg Anderson 1998 Cerchietti 2006 Choi 2007
Honey Medizinischer Honig Biswal 2003 Rashad 2008 Motallebnejad 2008
Laser Low Level Laser Antunes 2007
PolymixinTobramycinAmphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste Symonds 1996
Weniger Evidenz fuumlr einen Vorteil
Caphosolreg Unterschied zu hellip Papas et al (vgl 2003)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
22
Akzeptanz und Pflegeprotokolle
bull Cheng Molassiotis Chang Wai und Cheung (vgl 2001) die Wirksamkeit
eines Care protokolls versus kein Care Protokoll
bull Cheng 2004 ndash Akzeptanz bei Kindern
bull Trotti et al (vgl 2004) 545 Patienten mit HNO Tumoren die einer
Bestrahlung oder Radio-Chemotherapie unterzogen werden Die Autoren
gewinnen eher den Eindruck dass eine intensive Mundhygiene
wirkungsvoll sei
bull Eigene Forschungsarbeit
Systematic review of basic oral care for the management
of oral mucositis in cancer patients
McGuire DB FultonJS Park J Brown CG Correa MEP EilersJ EladS
GibsonF Oberle Edwards LK BowenJ Rajesh V Lalla RV (2013)
On behalf of the Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in
CancerInternational Society of Oral Oncology (MASCCISOO) In Support Care Cancer
DOI 101007s00520-013-1942-0
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
23
Conclusions The evidence for basic oral care interventions supports the use of oral care protocols in patient populations
receiving radiation andor chemotherapy and does not support chlorhexidine for prevention of mucositis in head and neck
cancer patients receiving radiotherapy Additional well designed research is needed for other interventions to improve the
amount and quality of evidence guiding future clinical care
Zusammenfassung
- Evidenz fuumlr Interventionen der Mundpflege
- folglich die Verwendung von Pflegeprotokollen fuumlr Patienten unter
Strahlentherapie und oder Chemotherapie ist unabdingbar
Chlorhexidin ist fuumlr die Prophylaxe der Mukositis bei Patienten mit HNO
Tumoren nicht geeignet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
24
Neuere Literatur
Zusammenfassung
Mundspuumllungen mit Wasser ausreichend
Spuumllprotokolle uns Assessments
Caphosol moumlglicherweise positiver Effekt (Quinn et al 2013)
Laser moumlglichcerweise positiver Effekt (siehe Literatur)
Pathomechanismus ist verstanden
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
25
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
26
Datenbank 2014
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
27
weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
7
25
00
5
10
15
20
25
1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
10
19
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
28
1
11
12
13
14
3
12
15
0
2
4
6
8
10
12
14
16
CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
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37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
38
N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
39
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
40
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
41
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
42
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
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Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
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Assessment 1
bdquoUnter Assessment verstehen wir ein kriterienorientiertes
und strukturiertes Erhebungsverfahren zur Ausweisung
und nachvollziehbaren Einschaumltzung eines Patientenzustandes
Es dient der Ermittlung eines individuellen Hilfebedarfs
und der Bestimmung der daraus resultierenden
notwendigen pflegerischen Unterstuumltzungldquo
(BartholomeyczikHunstein 2000)
7
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Assessment 2
bdquoUnter Assessmentverfahren werden qualitative oder
standardisierte Methoden verstanden die vor allem die
Beurteilung der Behandlungseffekte oder Outcomes auf
eine moumlglichst objektive und uumlberpruumlfbare Basis stellen
Es handelt sich um Anforderungen an die Urteilsfindung
die fuumlr alle Bereiche der Medizin und
Gesundheitsversorgung
() geltenldquo
(Biefang et al 1999)
8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Messinstrumente zur Ermittlung des
Schweregrades der oralen Mukositis
Quelle Frequency of Use in Clinical Studies (Sonis et al 2004)
9
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
OMAS Oral Mucositis
Assessment
Scale
000 = 0
001-099 =1
100-199 =2
200-299 =3
300-500 =4
10
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WHO Score
Ouelle WHO Sonis 2004
11
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
CTC Vers 2 CTC AE Vers 4
Common Toxicity Criteria Common Terminology Criteria Adverse
Events
Grad
Nebenwirkung
(Adverse Events)
Unerwuumlnschtes
Ereignis UE
0 1
Mild
2
MaumlszligigModerat
3
Schwer
4
Lebensbedrohlic
h
5
Tod
Orale Mukositis Stomatitispharyngitis
(oralpharyngeal mucositis)
Keine
Sympto
me
Milde
Symptome
Keine
Intervention
erforderlich
painless ulcers
erythema or
mild soreness
in the absence
of lesions
Moderate
Schmerzen
keine
Einschraumlnkung
der oralen
Nahrungsaufnah
me modifizierte
Diaumlt indiziert
painful erythema
edema or ulcers
but can eat or
swallow
Schwere
Schmerzen
Stoumlrung der
oralen
Nahrungsaufnah
me
painful erythema
edema or ulcers
requiring IV
hydration
Lebensbedrohlic
he Situation
(Konsequenzen)
dringende
Interventionen
indiziert
severe ulceration
or requires
parenteral or
enteral nutritional
support or
prophylactic
intubation
Tod
death related to
toxicity
httpevsncinihgovftp1CTCAECTCAE_403_2010-06-14_QuickReference_5x7pdf [ 28112010]
httpctepcancergovprotocolDevelopmentelectronic_applicationsctchtmctc_archive [ 28112010]
12
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PROMS
Patient-Reported Oral Mucositis Symptom (PROMS) Scale
VAS 0 ndash 100
Schmerzen im Mund
Kein Schmerz ____________________________________________________________ staumlrkster vorstellbarer Schmerz
Schwierigkeiten beim Sprechen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme ____________________________________________________________ unmoumlglich zu sprechen
Einschraumlnkungen der Sprache aufgrund von Problemen im Mund
keine Einschraumlnkungen ____________________________________________________________ komplett Eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten feste Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________ unmoumlglich zu essen
Schwierigkeiten weiche Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________unmoumlglich zu essen
Einschraumlnkungen beim Essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkung _____________________________________________________________komplett Eingeschraumlnkt
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
Journal of Canadian Dental Association 13
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
PROMS (Patient-Reportet Oral Mucositis Symptom Scale)
Schwierigkeiten beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _____________________________________________ unmoumlglich zu trinken
Einschraumlnkungen beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkungen _____________________________________________ komplett eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten beim Schlucken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _ ____________________________________unmoumlglich zu schlucken
Veraumlnderung im Geschmack
Keine Veraumlnderung ______________________________________________Geschmack ist komplett veraumlndert
VAS 0 ndash 100
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
14
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Kategorie 1 2 3
Stimme Normal tief oder rauh
Schwierigkeiten beim
Sprechen Sprechen
schmerzhaft
Schlucken schluckt normal Schlucken
etwasschmerzhaft Kann nicht schlucken
Lippen glatt rosa und feucht trocken und rissig ulzeriert oder blutend
Zunge rosa feucht mit Papillen
belegt oder fehlende
Papillen scheint
schimmrig mit oder ohne
Roumltung
Blasen vorhanden oder
rissig
Speichel waumlssrig verdickt oder zaumlh fehlt
Schleimhaumlute rosa und feucht
geroumltet oder belegt
(vermehrt weisslich) ohne
Ulzerationen
Ulzerationen mit oder ohne
Blutungen
Zahnfleisch rosa und straff oumldematoumls mit oder ohne
Roumltung
Spontane Blutungen oder
solche unter Druck z B
beim Beissen
ZaumlhneZahnprothesen sauber keine
Ablagerungen
Zahnstein oder
Ablagerungen lokal (falls
vorhanden zwischen den
Zaumlhnen)
Zahnstein oder
Ablagerungen ganz
allgemein in der Zone
zwischen Zahn und
Zahnfleisch
Oral Assessment Guide (OAG
The Oral Assessment Guide (OAG) (Eilers et al 1988 2003) Alle Punkte zusammenzaumlhlen
Bis zu 8 Punkten keine Mukositis
9ndash16 Punkte maumlssige Mukositis
17ndash24 Punkte schwere Mukositis 15
Cochrane Library
Reviews (Metaanalysen)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
16
Das Deutsche Cochrane Zentrum (DCZ) repraumlsentiert die Cochrane Collaboration
ein internationales Netzwerk von Wissenschaftlern (auch Pflege) und Aumlrzten das sich an den
Grundsaumltzen der evidenzbasierten Medizin orientiert Das zentrale Ziel ist die Verbesserung
der wissenschaftlichen Grundlagen fuumlr Entscheidungen im Gesundheitssystem
Dieses Ziel wird vor allem durch die Erstellung Aktualisierung und Verbreitung
systematischer Uumlbersichtsarbeiten (systematic reviews) zur Bewertung von Therapien erreicht
Diese werden in der Datenbank Cochrane Library online veroumlffentlicht
httpwwwcochranededewillkommen-auf-unseren-webseiten
httpwwwcochraneorgabout-us
ldquoOur vision is that healthcare decision-making throughout the world
will be informed by high-quality timely research evidence
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
17
Forschungsstand Cochrane Reviews 1
Behandlung
Ulcogantreg Sucralfate vs Placebo = kein Unterschied
Tantumreg Benzydamine vs placebo = kein Unterschied
Kuhn A Porto FA Miraglia P Brunetto AL(2009) Low-level infrared laser therapy in chemotherapy-induced oral mucositis
a randomized placebo-controlled trial in children Journal of Paediatric Hematological Oncology31(1)33ndash7
Genot-Klastersky MT Klastersky J Awada F Awada A Crombez PMartinez MD et al (2008)
The use of low-energy laser (LEL) for the prevention of chemotherapy- andor radiotherapy-induced oral mucositis
in cancer patients results from two prospective studies Supportive Care in Cancer16(12)1381ndash7
Clarkson JE Worthington HV Furness S McCabe M Khalid T Meyer S (2010) Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer
receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 8 Art No CD001973 DOI10100214651858CD001973pub4
Low level Laser zeigt Reduktion der Schwere der Mukositis gegenuumlber einer
Scheinbehandlung (2 kleine Studien)
Ansonsten wird hier auf die Schmerztherapie eingegangen PCA vs Kontinuierliche
Infusion kein Unterschied in der Schmerzstaumlrke allerdings etwas weniger
Opiatverbrauch in der PCA Gruppe
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
18
Forschungsstand Cochrane Reviews 2
Antimykotika
Worthington HV Clarkson JE Khalid T Meyer S McCabe M Interventions for treating oral candidiasis
for patients with cancer receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 7
Art No CD001972 DOI10100214651858CD001972pub4
Nachweis uumlber die Wirkung verschiedener
Antimycotika
Diflucanreg V-Fendreg Amphotericin Breg
haben alle klare Vorteile gegenuumlber Placebo
Qualitaumlt der Studien heterogen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
19
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer SKhalid T
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 4 Art No CD000978
DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Zehn Interventionen die durch mindestens 2 Studien nachgewiesene Vorteile in
Bezug auf die Praumlvention bringen sind
Gute Evidenz fuumlr Praumlvention
Cryotherapy Eischips Lilleby 2006 Sorensen 2008 Mahood 1991
Keratinocyte growth factor Paliferminreg Finch 2006 Freytes 2004 Rosen 2006
Meropol 2003 Spielberger 2004 Vadhan-Raj 2010
Evidenz fuumlr Verringerung des Schweregrades
Sucralfate Carafatereg eigentl zur Behandlung des Magengeschwuumlrs Magenschutz
Franzen 1995 Cengiz 1999 Scherlacher 1990
Cochrane 4
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
20
Riley PGlenny AMWorthingtonHV Littlewood A Clarkson
JEMcCabeMG Interventions for preventing oralmucositis
in patients with cancer receiving treatment oral cryotherapy Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015 Issue 12 Art No
CD011552 DOI 10100214651858CD011552pub2
Authorsrsquo conclusions
We are confident that oral cryotherapy leads to large reductions in oral
mucositis of all severities in adults receiving 5FU for solid
cancers We are less confident in the ability of oral cryotherapy to reduce
oral mucositis in adults receiving high-dose melphalan before
HSCT Evidence suggests that it does reduce oral mucositis in these
adults but we are less certain about the size of the reduction which
could be large or small However we are confident that there is an
appreciable reduction in severe oral mucositis in these adults
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
21
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer S Khalid T (2011)
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4 Art No CD000978 DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Amifostine zellschuumltzende (zytoprotektive) Wirkung Ethyolreg Brizel 2000 Koukourakis 2000
Spencer 2005 Veerasam 2006 Spencer 2005 Antonadou 2002
Aloe Vera Su 2004 Puataweepong 2009
Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) Neupogenreg Granocytereg Su 2006
Schneider 1999
Glutamine intravenous Aminosaumlure Infektionshemmend proliferations anregend
bsp Dipeptiven 200reg Anderson 1998 Cerchietti 2006 Choi 2007
Honey Medizinischer Honig Biswal 2003 Rashad 2008 Motallebnejad 2008
Laser Low Level Laser Antunes 2007
PolymixinTobramycinAmphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste Symonds 1996
Weniger Evidenz fuumlr einen Vorteil
Caphosolreg Unterschied zu hellip Papas et al (vgl 2003)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
22
Akzeptanz und Pflegeprotokolle
bull Cheng Molassiotis Chang Wai und Cheung (vgl 2001) die Wirksamkeit
eines Care protokolls versus kein Care Protokoll
bull Cheng 2004 ndash Akzeptanz bei Kindern
bull Trotti et al (vgl 2004) 545 Patienten mit HNO Tumoren die einer
Bestrahlung oder Radio-Chemotherapie unterzogen werden Die Autoren
gewinnen eher den Eindruck dass eine intensive Mundhygiene
wirkungsvoll sei
bull Eigene Forschungsarbeit
Systematic review of basic oral care for the management
of oral mucositis in cancer patients
McGuire DB FultonJS Park J Brown CG Correa MEP EilersJ EladS
GibsonF Oberle Edwards LK BowenJ Rajesh V Lalla RV (2013)
On behalf of the Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in
CancerInternational Society of Oral Oncology (MASCCISOO) In Support Care Cancer
DOI 101007s00520-013-1942-0
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
23
Conclusions The evidence for basic oral care interventions supports the use of oral care protocols in patient populations
receiving radiation andor chemotherapy and does not support chlorhexidine for prevention of mucositis in head and neck
cancer patients receiving radiotherapy Additional well designed research is needed for other interventions to improve the
amount and quality of evidence guiding future clinical care
Zusammenfassung
- Evidenz fuumlr Interventionen der Mundpflege
- folglich die Verwendung von Pflegeprotokollen fuumlr Patienten unter
Strahlentherapie und oder Chemotherapie ist unabdingbar
Chlorhexidin ist fuumlr die Prophylaxe der Mukositis bei Patienten mit HNO
Tumoren nicht geeignet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
24
Neuere Literatur
Zusammenfassung
Mundspuumllungen mit Wasser ausreichend
Spuumllprotokolle uns Assessments
Caphosol moumlglicherweise positiver Effekt (Quinn et al 2013)
Laser moumlglichcerweise positiver Effekt (siehe Literatur)
Pathomechanismus ist verstanden
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
25
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
26
Datenbank 2014
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
27
weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
7
25
00
5
10
15
20
25
1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
10
19
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
28
1
11
12
13
14
3
12
15
0
2
4
6
8
10
12
14
16
CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
38
N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
39
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
40
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
41
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
42
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
46
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
47
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
48
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
49
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Assessment 2
bdquoUnter Assessmentverfahren werden qualitative oder
standardisierte Methoden verstanden die vor allem die
Beurteilung der Behandlungseffekte oder Outcomes auf
eine moumlglichst objektive und uumlberpruumlfbare Basis stellen
Es handelt sich um Anforderungen an die Urteilsfindung
die fuumlr alle Bereiche der Medizin und
Gesundheitsversorgung
() geltenldquo
(Biefang et al 1999)
8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Messinstrumente zur Ermittlung des
Schweregrades der oralen Mukositis
Quelle Frequency of Use in Clinical Studies (Sonis et al 2004)
9
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OMAS Oral Mucositis
Assessment
Scale
000 = 0
001-099 =1
100-199 =2
200-299 =3
300-500 =4
10
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WHO Score
Ouelle WHO Sonis 2004
11
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CTC Vers 2 CTC AE Vers 4
Common Toxicity Criteria Common Terminology Criteria Adverse
Events
Grad
Nebenwirkung
(Adverse Events)
Unerwuumlnschtes
Ereignis UE
0 1
Mild
2
MaumlszligigModerat
3
Schwer
4
Lebensbedrohlic
h
5
Tod
Orale Mukositis Stomatitispharyngitis
(oralpharyngeal mucositis)
Keine
Sympto
me
Milde
Symptome
Keine
Intervention
erforderlich
painless ulcers
erythema or
mild soreness
in the absence
of lesions
Moderate
Schmerzen
keine
Einschraumlnkung
der oralen
Nahrungsaufnah
me modifizierte
Diaumlt indiziert
painful erythema
edema or ulcers
but can eat or
swallow
Schwere
Schmerzen
Stoumlrung der
oralen
Nahrungsaufnah
me
painful erythema
edema or ulcers
requiring IV
hydration
Lebensbedrohlic
he Situation
(Konsequenzen)
dringende
Interventionen
indiziert
severe ulceration
or requires
parenteral or
enteral nutritional
support or
prophylactic
intubation
Tod
death related to
toxicity
httpevsncinihgovftp1CTCAECTCAE_403_2010-06-14_QuickReference_5x7pdf [ 28112010]
httpctepcancergovprotocolDevelopmentelectronic_applicationsctchtmctc_archive [ 28112010]
12
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
PROMS
Patient-Reported Oral Mucositis Symptom (PROMS) Scale
VAS 0 ndash 100
Schmerzen im Mund
Kein Schmerz ____________________________________________________________ staumlrkster vorstellbarer Schmerz
Schwierigkeiten beim Sprechen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme ____________________________________________________________ unmoumlglich zu sprechen
Einschraumlnkungen der Sprache aufgrund von Problemen im Mund
keine Einschraumlnkungen ____________________________________________________________ komplett Eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten feste Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________ unmoumlglich zu essen
Schwierigkeiten weiche Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________unmoumlglich zu essen
Einschraumlnkungen beim Essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkung _____________________________________________________________komplett Eingeschraumlnkt
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
Journal of Canadian Dental Association 13
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
PROMS (Patient-Reportet Oral Mucositis Symptom Scale)
Schwierigkeiten beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _____________________________________________ unmoumlglich zu trinken
Einschraumlnkungen beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkungen _____________________________________________ komplett eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten beim Schlucken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _ ____________________________________unmoumlglich zu schlucken
Veraumlnderung im Geschmack
Keine Veraumlnderung ______________________________________________Geschmack ist komplett veraumlndert
VAS 0 ndash 100
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
14
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Kategorie 1 2 3
Stimme Normal tief oder rauh
Schwierigkeiten beim
Sprechen Sprechen
schmerzhaft
Schlucken schluckt normal Schlucken
etwasschmerzhaft Kann nicht schlucken
Lippen glatt rosa und feucht trocken und rissig ulzeriert oder blutend
Zunge rosa feucht mit Papillen
belegt oder fehlende
Papillen scheint
schimmrig mit oder ohne
Roumltung
Blasen vorhanden oder
rissig
Speichel waumlssrig verdickt oder zaumlh fehlt
Schleimhaumlute rosa und feucht
geroumltet oder belegt
(vermehrt weisslich) ohne
Ulzerationen
Ulzerationen mit oder ohne
Blutungen
Zahnfleisch rosa und straff oumldematoumls mit oder ohne
Roumltung
Spontane Blutungen oder
solche unter Druck z B
beim Beissen
ZaumlhneZahnprothesen sauber keine
Ablagerungen
Zahnstein oder
Ablagerungen lokal (falls
vorhanden zwischen den
Zaumlhnen)
Zahnstein oder
Ablagerungen ganz
allgemein in der Zone
zwischen Zahn und
Zahnfleisch
Oral Assessment Guide (OAG
The Oral Assessment Guide (OAG) (Eilers et al 1988 2003) Alle Punkte zusammenzaumlhlen
Bis zu 8 Punkten keine Mukositis
9ndash16 Punkte maumlssige Mukositis
17ndash24 Punkte schwere Mukositis 15
Cochrane Library
Reviews (Metaanalysen)
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16
Das Deutsche Cochrane Zentrum (DCZ) repraumlsentiert die Cochrane Collaboration
ein internationales Netzwerk von Wissenschaftlern (auch Pflege) und Aumlrzten das sich an den
Grundsaumltzen der evidenzbasierten Medizin orientiert Das zentrale Ziel ist die Verbesserung
der wissenschaftlichen Grundlagen fuumlr Entscheidungen im Gesundheitssystem
Dieses Ziel wird vor allem durch die Erstellung Aktualisierung und Verbreitung
systematischer Uumlbersichtsarbeiten (systematic reviews) zur Bewertung von Therapien erreicht
Diese werden in der Datenbank Cochrane Library online veroumlffentlicht
httpwwwcochranededewillkommen-auf-unseren-webseiten
httpwwwcochraneorgabout-us
ldquoOur vision is that healthcare decision-making throughout the world
will be informed by high-quality timely research evidence
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17
Forschungsstand Cochrane Reviews 1
Behandlung
Ulcogantreg Sucralfate vs Placebo = kein Unterschied
Tantumreg Benzydamine vs placebo = kein Unterschied
Kuhn A Porto FA Miraglia P Brunetto AL(2009) Low-level infrared laser therapy in chemotherapy-induced oral mucositis
a randomized placebo-controlled trial in children Journal of Paediatric Hematological Oncology31(1)33ndash7
Genot-Klastersky MT Klastersky J Awada F Awada A Crombez PMartinez MD et al (2008)
The use of low-energy laser (LEL) for the prevention of chemotherapy- andor radiotherapy-induced oral mucositis
in cancer patients results from two prospective studies Supportive Care in Cancer16(12)1381ndash7
Clarkson JE Worthington HV Furness S McCabe M Khalid T Meyer S (2010) Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer
receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 8 Art No CD001973 DOI10100214651858CD001973pub4
Low level Laser zeigt Reduktion der Schwere der Mukositis gegenuumlber einer
Scheinbehandlung (2 kleine Studien)
Ansonsten wird hier auf die Schmerztherapie eingegangen PCA vs Kontinuierliche
Infusion kein Unterschied in der Schmerzstaumlrke allerdings etwas weniger
Opiatverbrauch in der PCA Gruppe
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18
Forschungsstand Cochrane Reviews 2
Antimykotika
Worthington HV Clarkson JE Khalid T Meyer S McCabe M Interventions for treating oral candidiasis
for patients with cancer receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 7
Art No CD001972 DOI10100214651858CD001972pub4
Nachweis uumlber die Wirkung verschiedener
Antimycotika
Diflucanreg V-Fendreg Amphotericin Breg
haben alle klare Vorteile gegenuumlber Placebo
Qualitaumlt der Studien heterogen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
19
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer SKhalid T
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 4 Art No CD000978
DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Zehn Interventionen die durch mindestens 2 Studien nachgewiesene Vorteile in
Bezug auf die Praumlvention bringen sind
Gute Evidenz fuumlr Praumlvention
Cryotherapy Eischips Lilleby 2006 Sorensen 2008 Mahood 1991
Keratinocyte growth factor Paliferminreg Finch 2006 Freytes 2004 Rosen 2006
Meropol 2003 Spielberger 2004 Vadhan-Raj 2010
Evidenz fuumlr Verringerung des Schweregrades
Sucralfate Carafatereg eigentl zur Behandlung des Magengeschwuumlrs Magenschutz
Franzen 1995 Cengiz 1999 Scherlacher 1990
Cochrane 4
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20
Riley PGlenny AMWorthingtonHV Littlewood A Clarkson
JEMcCabeMG Interventions for preventing oralmucositis
in patients with cancer receiving treatment oral cryotherapy Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015 Issue 12 Art No
CD011552 DOI 10100214651858CD011552pub2
Authorsrsquo conclusions
We are confident that oral cryotherapy leads to large reductions in oral
mucositis of all severities in adults receiving 5FU for solid
cancers We are less confident in the ability of oral cryotherapy to reduce
oral mucositis in adults receiving high-dose melphalan before
HSCT Evidence suggests that it does reduce oral mucositis in these
adults but we are less certain about the size of the reduction which
could be large or small However we are confident that there is an
appreciable reduction in severe oral mucositis in these adults
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
21
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer S Khalid T (2011)
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4 Art No CD000978 DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Amifostine zellschuumltzende (zytoprotektive) Wirkung Ethyolreg Brizel 2000 Koukourakis 2000
Spencer 2005 Veerasam 2006 Spencer 2005 Antonadou 2002
Aloe Vera Su 2004 Puataweepong 2009
Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) Neupogenreg Granocytereg Su 2006
Schneider 1999
Glutamine intravenous Aminosaumlure Infektionshemmend proliferations anregend
bsp Dipeptiven 200reg Anderson 1998 Cerchietti 2006 Choi 2007
Honey Medizinischer Honig Biswal 2003 Rashad 2008 Motallebnejad 2008
Laser Low Level Laser Antunes 2007
PolymixinTobramycinAmphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste Symonds 1996
Weniger Evidenz fuumlr einen Vorteil
Caphosolreg Unterschied zu hellip Papas et al (vgl 2003)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
22
Akzeptanz und Pflegeprotokolle
bull Cheng Molassiotis Chang Wai und Cheung (vgl 2001) die Wirksamkeit
eines Care protokolls versus kein Care Protokoll
bull Cheng 2004 ndash Akzeptanz bei Kindern
bull Trotti et al (vgl 2004) 545 Patienten mit HNO Tumoren die einer
Bestrahlung oder Radio-Chemotherapie unterzogen werden Die Autoren
gewinnen eher den Eindruck dass eine intensive Mundhygiene
wirkungsvoll sei
bull Eigene Forschungsarbeit
Systematic review of basic oral care for the management
of oral mucositis in cancer patients
McGuire DB FultonJS Park J Brown CG Correa MEP EilersJ EladS
GibsonF Oberle Edwards LK BowenJ Rajesh V Lalla RV (2013)
On behalf of the Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in
CancerInternational Society of Oral Oncology (MASCCISOO) In Support Care Cancer
DOI 101007s00520-013-1942-0
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
23
Conclusions The evidence for basic oral care interventions supports the use of oral care protocols in patient populations
receiving radiation andor chemotherapy and does not support chlorhexidine for prevention of mucositis in head and neck
cancer patients receiving radiotherapy Additional well designed research is needed for other interventions to improve the
amount and quality of evidence guiding future clinical care
Zusammenfassung
- Evidenz fuumlr Interventionen der Mundpflege
- folglich die Verwendung von Pflegeprotokollen fuumlr Patienten unter
Strahlentherapie und oder Chemotherapie ist unabdingbar
Chlorhexidin ist fuumlr die Prophylaxe der Mukositis bei Patienten mit HNO
Tumoren nicht geeignet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
24
Neuere Literatur
Zusammenfassung
Mundspuumllungen mit Wasser ausreichend
Spuumllprotokolle uns Assessments
Caphosol moumlglicherweise positiver Effekt (Quinn et al 2013)
Laser moumlglichcerweise positiver Effekt (siehe Literatur)
Pathomechanismus ist verstanden
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
25
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
26
Datenbank 2014
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
27
weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
7
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00
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1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
10
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immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
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14
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CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
38
N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
39
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
40
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
42
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
46
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
47
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
48
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
49
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Messinstrumente zur Ermittlung des
Schweregrades der oralen Mukositis
Quelle Frequency of Use in Clinical Studies (Sonis et al 2004)
9
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
OMAS Oral Mucositis
Assessment
Scale
000 = 0
001-099 =1
100-199 =2
200-299 =3
300-500 =4
10
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
WHO Score
Ouelle WHO Sonis 2004
11
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
CTC Vers 2 CTC AE Vers 4
Common Toxicity Criteria Common Terminology Criteria Adverse
Events
Grad
Nebenwirkung
(Adverse Events)
Unerwuumlnschtes
Ereignis UE
0 1
Mild
2
MaumlszligigModerat
3
Schwer
4
Lebensbedrohlic
h
5
Tod
Orale Mukositis Stomatitispharyngitis
(oralpharyngeal mucositis)
Keine
Sympto
me
Milde
Symptome
Keine
Intervention
erforderlich
painless ulcers
erythema or
mild soreness
in the absence
of lesions
Moderate
Schmerzen
keine
Einschraumlnkung
der oralen
Nahrungsaufnah
me modifizierte
Diaumlt indiziert
painful erythema
edema or ulcers
but can eat or
swallow
Schwere
Schmerzen
Stoumlrung der
oralen
Nahrungsaufnah
me
painful erythema
edema or ulcers
requiring IV
hydration
Lebensbedrohlic
he Situation
(Konsequenzen)
dringende
Interventionen
indiziert
severe ulceration
or requires
parenteral or
enteral nutritional
support or
prophylactic
intubation
Tod
death related to
toxicity
httpevsncinihgovftp1CTCAECTCAE_403_2010-06-14_QuickReference_5x7pdf [ 28112010]
httpctepcancergovprotocolDevelopmentelectronic_applicationsctchtmctc_archive [ 28112010]
12
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
PROMS
Patient-Reported Oral Mucositis Symptom (PROMS) Scale
VAS 0 ndash 100
Schmerzen im Mund
Kein Schmerz ____________________________________________________________ staumlrkster vorstellbarer Schmerz
Schwierigkeiten beim Sprechen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme ____________________________________________________________ unmoumlglich zu sprechen
Einschraumlnkungen der Sprache aufgrund von Problemen im Mund
keine Einschraumlnkungen ____________________________________________________________ komplett Eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten feste Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________ unmoumlglich zu essen
Schwierigkeiten weiche Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________unmoumlglich zu essen
Einschraumlnkungen beim Essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkung _____________________________________________________________komplett Eingeschraumlnkt
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
Journal of Canadian Dental Association 13
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
PROMS (Patient-Reportet Oral Mucositis Symptom Scale)
Schwierigkeiten beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _____________________________________________ unmoumlglich zu trinken
Einschraumlnkungen beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkungen _____________________________________________ komplett eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten beim Schlucken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _ ____________________________________unmoumlglich zu schlucken
Veraumlnderung im Geschmack
Keine Veraumlnderung ______________________________________________Geschmack ist komplett veraumlndert
VAS 0 ndash 100
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
14
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Kategorie 1 2 3
Stimme Normal tief oder rauh
Schwierigkeiten beim
Sprechen Sprechen
schmerzhaft
Schlucken schluckt normal Schlucken
etwasschmerzhaft Kann nicht schlucken
Lippen glatt rosa und feucht trocken und rissig ulzeriert oder blutend
Zunge rosa feucht mit Papillen
belegt oder fehlende
Papillen scheint
schimmrig mit oder ohne
Roumltung
Blasen vorhanden oder
rissig
Speichel waumlssrig verdickt oder zaumlh fehlt
Schleimhaumlute rosa und feucht
geroumltet oder belegt
(vermehrt weisslich) ohne
Ulzerationen
Ulzerationen mit oder ohne
Blutungen
Zahnfleisch rosa und straff oumldematoumls mit oder ohne
Roumltung
Spontane Blutungen oder
solche unter Druck z B
beim Beissen
ZaumlhneZahnprothesen sauber keine
Ablagerungen
Zahnstein oder
Ablagerungen lokal (falls
vorhanden zwischen den
Zaumlhnen)
Zahnstein oder
Ablagerungen ganz
allgemein in der Zone
zwischen Zahn und
Zahnfleisch
Oral Assessment Guide (OAG
The Oral Assessment Guide (OAG) (Eilers et al 1988 2003) Alle Punkte zusammenzaumlhlen
Bis zu 8 Punkten keine Mukositis
9ndash16 Punkte maumlssige Mukositis
17ndash24 Punkte schwere Mukositis 15
Cochrane Library
Reviews (Metaanalysen)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
16
Das Deutsche Cochrane Zentrum (DCZ) repraumlsentiert die Cochrane Collaboration
ein internationales Netzwerk von Wissenschaftlern (auch Pflege) und Aumlrzten das sich an den
Grundsaumltzen der evidenzbasierten Medizin orientiert Das zentrale Ziel ist die Verbesserung
der wissenschaftlichen Grundlagen fuumlr Entscheidungen im Gesundheitssystem
Dieses Ziel wird vor allem durch die Erstellung Aktualisierung und Verbreitung
systematischer Uumlbersichtsarbeiten (systematic reviews) zur Bewertung von Therapien erreicht
Diese werden in der Datenbank Cochrane Library online veroumlffentlicht
httpwwwcochranededewillkommen-auf-unseren-webseiten
httpwwwcochraneorgabout-us
ldquoOur vision is that healthcare decision-making throughout the world
will be informed by high-quality timely research evidence
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
17
Forschungsstand Cochrane Reviews 1
Behandlung
Ulcogantreg Sucralfate vs Placebo = kein Unterschied
Tantumreg Benzydamine vs placebo = kein Unterschied
Kuhn A Porto FA Miraglia P Brunetto AL(2009) Low-level infrared laser therapy in chemotherapy-induced oral mucositis
a randomized placebo-controlled trial in children Journal of Paediatric Hematological Oncology31(1)33ndash7
Genot-Klastersky MT Klastersky J Awada F Awada A Crombez PMartinez MD et al (2008)
The use of low-energy laser (LEL) for the prevention of chemotherapy- andor radiotherapy-induced oral mucositis
in cancer patients results from two prospective studies Supportive Care in Cancer16(12)1381ndash7
Clarkson JE Worthington HV Furness S McCabe M Khalid T Meyer S (2010) Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer
receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 8 Art No CD001973 DOI10100214651858CD001973pub4
Low level Laser zeigt Reduktion der Schwere der Mukositis gegenuumlber einer
Scheinbehandlung (2 kleine Studien)
Ansonsten wird hier auf die Schmerztherapie eingegangen PCA vs Kontinuierliche
Infusion kein Unterschied in der Schmerzstaumlrke allerdings etwas weniger
Opiatverbrauch in der PCA Gruppe
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
18
Forschungsstand Cochrane Reviews 2
Antimykotika
Worthington HV Clarkson JE Khalid T Meyer S McCabe M Interventions for treating oral candidiasis
for patients with cancer receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 7
Art No CD001972 DOI10100214651858CD001972pub4
Nachweis uumlber die Wirkung verschiedener
Antimycotika
Diflucanreg V-Fendreg Amphotericin Breg
haben alle klare Vorteile gegenuumlber Placebo
Qualitaumlt der Studien heterogen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
19
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer SKhalid T
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 4 Art No CD000978
DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Zehn Interventionen die durch mindestens 2 Studien nachgewiesene Vorteile in
Bezug auf die Praumlvention bringen sind
Gute Evidenz fuumlr Praumlvention
Cryotherapy Eischips Lilleby 2006 Sorensen 2008 Mahood 1991
Keratinocyte growth factor Paliferminreg Finch 2006 Freytes 2004 Rosen 2006
Meropol 2003 Spielberger 2004 Vadhan-Raj 2010
Evidenz fuumlr Verringerung des Schweregrades
Sucralfate Carafatereg eigentl zur Behandlung des Magengeschwuumlrs Magenschutz
Franzen 1995 Cengiz 1999 Scherlacher 1990
Cochrane 4
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
20
Riley PGlenny AMWorthingtonHV Littlewood A Clarkson
JEMcCabeMG Interventions for preventing oralmucositis
in patients with cancer receiving treatment oral cryotherapy Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015 Issue 12 Art No
CD011552 DOI 10100214651858CD011552pub2
Authorsrsquo conclusions
We are confident that oral cryotherapy leads to large reductions in oral
mucositis of all severities in adults receiving 5FU for solid
cancers We are less confident in the ability of oral cryotherapy to reduce
oral mucositis in adults receiving high-dose melphalan before
HSCT Evidence suggests that it does reduce oral mucositis in these
adults but we are less certain about the size of the reduction which
could be large or small However we are confident that there is an
appreciable reduction in severe oral mucositis in these adults
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
21
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer S Khalid T (2011)
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4 Art No CD000978 DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Amifostine zellschuumltzende (zytoprotektive) Wirkung Ethyolreg Brizel 2000 Koukourakis 2000
Spencer 2005 Veerasam 2006 Spencer 2005 Antonadou 2002
Aloe Vera Su 2004 Puataweepong 2009
Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) Neupogenreg Granocytereg Su 2006
Schneider 1999
Glutamine intravenous Aminosaumlure Infektionshemmend proliferations anregend
bsp Dipeptiven 200reg Anderson 1998 Cerchietti 2006 Choi 2007
Honey Medizinischer Honig Biswal 2003 Rashad 2008 Motallebnejad 2008
Laser Low Level Laser Antunes 2007
PolymixinTobramycinAmphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste Symonds 1996
Weniger Evidenz fuumlr einen Vorteil
Caphosolreg Unterschied zu hellip Papas et al (vgl 2003)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
22
Akzeptanz und Pflegeprotokolle
bull Cheng Molassiotis Chang Wai und Cheung (vgl 2001) die Wirksamkeit
eines Care protokolls versus kein Care Protokoll
bull Cheng 2004 ndash Akzeptanz bei Kindern
bull Trotti et al (vgl 2004) 545 Patienten mit HNO Tumoren die einer
Bestrahlung oder Radio-Chemotherapie unterzogen werden Die Autoren
gewinnen eher den Eindruck dass eine intensive Mundhygiene
wirkungsvoll sei
bull Eigene Forschungsarbeit
Systematic review of basic oral care for the management
of oral mucositis in cancer patients
McGuire DB FultonJS Park J Brown CG Correa MEP EilersJ EladS
GibsonF Oberle Edwards LK BowenJ Rajesh V Lalla RV (2013)
On behalf of the Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in
CancerInternational Society of Oral Oncology (MASCCISOO) In Support Care Cancer
DOI 101007s00520-013-1942-0
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
23
Conclusions The evidence for basic oral care interventions supports the use of oral care protocols in patient populations
receiving radiation andor chemotherapy and does not support chlorhexidine for prevention of mucositis in head and neck
cancer patients receiving radiotherapy Additional well designed research is needed for other interventions to improve the
amount and quality of evidence guiding future clinical care
Zusammenfassung
- Evidenz fuumlr Interventionen der Mundpflege
- folglich die Verwendung von Pflegeprotokollen fuumlr Patienten unter
Strahlentherapie und oder Chemotherapie ist unabdingbar
Chlorhexidin ist fuumlr die Prophylaxe der Mukositis bei Patienten mit HNO
Tumoren nicht geeignet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
24
Neuere Literatur
Zusammenfassung
Mundspuumllungen mit Wasser ausreichend
Spuumllprotokolle uns Assessments
Caphosol moumlglicherweise positiver Effekt (Quinn et al 2013)
Laser moumlglichcerweise positiver Effekt (siehe Literatur)
Pathomechanismus ist verstanden
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
25
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
26
Datenbank 2014
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
27
weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
7
25
00
5
10
15
20
25
1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
10
19
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
28
1
11
12
13
14
3
12
15
0
2
4
6
8
10
12
14
16
CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
39
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
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OMAS Oral Mucositis
Assessment
Scale
000 = 0
001-099 =1
100-199 =2
200-299 =3
300-500 =4
10
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WHO Score
Ouelle WHO Sonis 2004
11
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
CTC Vers 2 CTC AE Vers 4
Common Toxicity Criteria Common Terminology Criteria Adverse
Events
Grad
Nebenwirkung
(Adverse Events)
Unerwuumlnschtes
Ereignis UE
0 1
Mild
2
MaumlszligigModerat
3
Schwer
4
Lebensbedrohlic
h
5
Tod
Orale Mukositis Stomatitispharyngitis
(oralpharyngeal mucositis)
Keine
Sympto
me
Milde
Symptome
Keine
Intervention
erforderlich
painless ulcers
erythema or
mild soreness
in the absence
of lesions
Moderate
Schmerzen
keine
Einschraumlnkung
der oralen
Nahrungsaufnah
me modifizierte
Diaumlt indiziert
painful erythema
edema or ulcers
but can eat or
swallow
Schwere
Schmerzen
Stoumlrung der
oralen
Nahrungsaufnah
me
painful erythema
edema or ulcers
requiring IV
hydration
Lebensbedrohlic
he Situation
(Konsequenzen)
dringende
Interventionen
indiziert
severe ulceration
or requires
parenteral or
enteral nutritional
support or
prophylactic
intubation
Tod
death related to
toxicity
httpevsncinihgovftp1CTCAECTCAE_403_2010-06-14_QuickReference_5x7pdf [ 28112010]
httpctepcancergovprotocolDevelopmentelectronic_applicationsctchtmctc_archive [ 28112010]
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PROMS
Patient-Reported Oral Mucositis Symptom (PROMS) Scale
VAS 0 ndash 100
Schmerzen im Mund
Kein Schmerz ____________________________________________________________ staumlrkster vorstellbarer Schmerz
Schwierigkeiten beim Sprechen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme ____________________________________________________________ unmoumlglich zu sprechen
Einschraumlnkungen der Sprache aufgrund von Problemen im Mund
keine Einschraumlnkungen ____________________________________________________________ komplett Eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten feste Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________ unmoumlglich zu essen
Schwierigkeiten weiche Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________unmoumlglich zu essen
Einschraumlnkungen beim Essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkung _____________________________________________________________komplett Eingeschraumlnkt
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
Journal of Canadian Dental Association 13
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
PROMS (Patient-Reportet Oral Mucositis Symptom Scale)
Schwierigkeiten beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _____________________________________________ unmoumlglich zu trinken
Einschraumlnkungen beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkungen _____________________________________________ komplett eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten beim Schlucken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _ ____________________________________unmoumlglich zu schlucken
Veraumlnderung im Geschmack
Keine Veraumlnderung ______________________________________________Geschmack ist komplett veraumlndert
VAS 0 ndash 100
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
14
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Kategorie 1 2 3
Stimme Normal tief oder rauh
Schwierigkeiten beim
Sprechen Sprechen
schmerzhaft
Schlucken schluckt normal Schlucken
etwasschmerzhaft Kann nicht schlucken
Lippen glatt rosa und feucht trocken und rissig ulzeriert oder blutend
Zunge rosa feucht mit Papillen
belegt oder fehlende
Papillen scheint
schimmrig mit oder ohne
Roumltung
Blasen vorhanden oder
rissig
Speichel waumlssrig verdickt oder zaumlh fehlt
Schleimhaumlute rosa und feucht
geroumltet oder belegt
(vermehrt weisslich) ohne
Ulzerationen
Ulzerationen mit oder ohne
Blutungen
Zahnfleisch rosa und straff oumldematoumls mit oder ohne
Roumltung
Spontane Blutungen oder
solche unter Druck z B
beim Beissen
ZaumlhneZahnprothesen sauber keine
Ablagerungen
Zahnstein oder
Ablagerungen lokal (falls
vorhanden zwischen den
Zaumlhnen)
Zahnstein oder
Ablagerungen ganz
allgemein in der Zone
zwischen Zahn und
Zahnfleisch
Oral Assessment Guide (OAG
The Oral Assessment Guide (OAG) (Eilers et al 1988 2003) Alle Punkte zusammenzaumlhlen
Bis zu 8 Punkten keine Mukositis
9ndash16 Punkte maumlssige Mukositis
17ndash24 Punkte schwere Mukositis 15
Cochrane Library
Reviews (Metaanalysen)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
16
Das Deutsche Cochrane Zentrum (DCZ) repraumlsentiert die Cochrane Collaboration
ein internationales Netzwerk von Wissenschaftlern (auch Pflege) und Aumlrzten das sich an den
Grundsaumltzen der evidenzbasierten Medizin orientiert Das zentrale Ziel ist die Verbesserung
der wissenschaftlichen Grundlagen fuumlr Entscheidungen im Gesundheitssystem
Dieses Ziel wird vor allem durch die Erstellung Aktualisierung und Verbreitung
systematischer Uumlbersichtsarbeiten (systematic reviews) zur Bewertung von Therapien erreicht
Diese werden in der Datenbank Cochrane Library online veroumlffentlicht
httpwwwcochranededewillkommen-auf-unseren-webseiten
httpwwwcochraneorgabout-us
ldquoOur vision is that healthcare decision-making throughout the world
will be informed by high-quality timely research evidence
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
17
Forschungsstand Cochrane Reviews 1
Behandlung
Ulcogantreg Sucralfate vs Placebo = kein Unterschied
Tantumreg Benzydamine vs placebo = kein Unterschied
Kuhn A Porto FA Miraglia P Brunetto AL(2009) Low-level infrared laser therapy in chemotherapy-induced oral mucositis
a randomized placebo-controlled trial in children Journal of Paediatric Hematological Oncology31(1)33ndash7
Genot-Klastersky MT Klastersky J Awada F Awada A Crombez PMartinez MD et al (2008)
The use of low-energy laser (LEL) for the prevention of chemotherapy- andor radiotherapy-induced oral mucositis
in cancer patients results from two prospective studies Supportive Care in Cancer16(12)1381ndash7
Clarkson JE Worthington HV Furness S McCabe M Khalid T Meyer S (2010) Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer
receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 8 Art No CD001973 DOI10100214651858CD001973pub4
Low level Laser zeigt Reduktion der Schwere der Mukositis gegenuumlber einer
Scheinbehandlung (2 kleine Studien)
Ansonsten wird hier auf die Schmerztherapie eingegangen PCA vs Kontinuierliche
Infusion kein Unterschied in der Schmerzstaumlrke allerdings etwas weniger
Opiatverbrauch in der PCA Gruppe
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
18
Forschungsstand Cochrane Reviews 2
Antimykotika
Worthington HV Clarkson JE Khalid T Meyer S McCabe M Interventions for treating oral candidiasis
for patients with cancer receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 7
Art No CD001972 DOI10100214651858CD001972pub4
Nachweis uumlber die Wirkung verschiedener
Antimycotika
Diflucanreg V-Fendreg Amphotericin Breg
haben alle klare Vorteile gegenuumlber Placebo
Qualitaumlt der Studien heterogen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
19
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer SKhalid T
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 4 Art No CD000978
DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Zehn Interventionen die durch mindestens 2 Studien nachgewiesene Vorteile in
Bezug auf die Praumlvention bringen sind
Gute Evidenz fuumlr Praumlvention
Cryotherapy Eischips Lilleby 2006 Sorensen 2008 Mahood 1991
Keratinocyte growth factor Paliferminreg Finch 2006 Freytes 2004 Rosen 2006
Meropol 2003 Spielberger 2004 Vadhan-Raj 2010
Evidenz fuumlr Verringerung des Schweregrades
Sucralfate Carafatereg eigentl zur Behandlung des Magengeschwuumlrs Magenschutz
Franzen 1995 Cengiz 1999 Scherlacher 1990
Cochrane 4
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
20
Riley PGlenny AMWorthingtonHV Littlewood A Clarkson
JEMcCabeMG Interventions for preventing oralmucositis
in patients with cancer receiving treatment oral cryotherapy Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015 Issue 12 Art No
CD011552 DOI 10100214651858CD011552pub2
Authorsrsquo conclusions
We are confident that oral cryotherapy leads to large reductions in oral
mucositis of all severities in adults receiving 5FU for solid
cancers We are less confident in the ability of oral cryotherapy to reduce
oral mucositis in adults receiving high-dose melphalan before
HSCT Evidence suggests that it does reduce oral mucositis in these
adults but we are less certain about the size of the reduction which
could be large or small However we are confident that there is an
appreciable reduction in severe oral mucositis in these adults
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
21
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer S Khalid T (2011)
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4 Art No CD000978 DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Amifostine zellschuumltzende (zytoprotektive) Wirkung Ethyolreg Brizel 2000 Koukourakis 2000
Spencer 2005 Veerasam 2006 Spencer 2005 Antonadou 2002
Aloe Vera Su 2004 Puataweepong 2009
Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) Neupogenreg Granocytereg Su 2006
Schneider 1999
Glutamine intravenous Aminosaumlure Infektionshemmend proliferations anregend
bsp Dipeptiven 200reg Anderson 1998 Cerchietti 2006 Choi 2007
Honey Medizinischer Honig Biswal 2003 Rashad 2008 Motallebnejad 2008
Laser Low Level Laser Antunes 2007
PolymixinTobramycinAmphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste Symonds 1996
Weniger Evidenz fuumlr einen Vorteil
Caphosolreg Unterschied zu hellip Papas et al (vgl 2003)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
22
Akzeptanz und Pflegeprotokolle
bull Cheng Molassiotis Chang Wai und Cheung (vgl 2001) die Wirksamkeit
eines Care protokolls versus kein Care Protokoll
bull Cheng 2004 ndash Akzeptanz bei Kindern
bull Trotti et al (vgl 2004) 545 Patienten mit HNO Tumoren die einer
Bestrahlung oder Radio-Chemotherapie unterzogen werden Die Autoren
gewinnen eher den Eindruck dass eine intensive Mundhygiene
wirkungsvoll sei
bull Eigene Forschungsarbeit
Systematic review of basic oral care for the management
of oral mucositis in cancer patients
McGuire DB FultonJS Park J Brown CG Correa MEP EilersJ EladS
GibsonF Oberle Edwards LK BowenJ Rajesh V Lalla RV (2013)
On behalf of the Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in
CancerInternational Society of Oral Oncology (MASCCISOO) In Support Care Cancer
DOI 101007s00520-013-1942-0
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
23
Conclusions The evidence for basic oral care interventions supports the use of oral care protocols in patient populations
receiving radiation andor chemotherapy and does not support chlorhexidine for prevention of mucositis in head and neck
cancer patients receiving radiotherapy Additional well designed research is needed for other interventions to improve the
amount and quality of evidence guiding future clinical care
Zusammenfassung
- Evidenz fuumlr Interventionen der Mundpflege
- folglich die Verwendung von Pflegeprotokollen fuumlr Patienten unter
Strahlentherapie und oder Chemotherapie ist unabdingbar
Chlorhexidin ist fuumlr die Prophylaxe der Mukositis bei Patienten mit HNO
Tumoren nicht geeignet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
24
Neuere Literatur
Zusammenfassung
Mundspuumllungen mit Wasser ausreichend
Spuumllprotokolle uns Assessments
Caphosol moumlglicherweise positiver Effekt (Quinn et al 2013)
Laser moumlglichcerweise positiver Effekt (siehe Literatur)
Pathomechanismus ist verstanden
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
25
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
26
Datenbank 2014
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
27
weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
7
25
00
5
10
15
20
25
1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
10
19
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
28
1
11
12
13
14
3
12
15
0
2
4
6
8
10
12
14
16
CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
38
N=9
N=8
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39
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40
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41
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42
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
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45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
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46
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47
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WHO Score
Ouelle WHO Sonis 2004
11
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CTC Vers 2 CTC AE Vers 4
Common Toxicity Criteria Common Terminology Criteria Adverse
Events
Grad
Nebenwirkung
(Adverse Events)
Unerwuumlnschtes
Ereignis UE
0 1
Mild
2
MaumlszligigModerat
3
Schwer
4
Lebensbedrohlic
h
5
Tod
Orale Mukositis Stomatitispharyngitis
(oralpharyngeal mucositis)
Keine
Sympto
me
Milde
Symptome
Keine
Intervention
erforderlich
painless ulcers
erythema or
mild soreness
in the absence
of lesions
Moderate
Schmerzen
keine
Einschraumlnkung
der oralen
Nahrungsaufnah
me modifizierte
Diaumlt indiziert
painful erythema
edema or ulcers
but can eat or
swallow
Schwere
Schmerzen
Stoumlrung der
oralen
Nahrungsaufnah
me
painful erythema
edema or ulcers
requiring IV
hydration
Lebensbedrohlic
he Situation
(Konsequenzen)
dringende
Interventionen
indiziert
severe ulceration
or requires
parenteral or
enteral nutritional
support or
prophylactic
intubation
Tod
death related to
toxicity
httpevsncinihgovftp1CTCAECTCAE_403_2010-06-14_QuickReference_5x7pdf [ 28112010]
httpctepcancergovprotocolDevelopmentelectronic_applicationsctchtmctc_archive [ 28112010]
12
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PROMS
Patient-Reported Oral Mucositis Symptom (PROMS) Scale
VAS 0 ndash 100
Schmerzen im Mund
Kein Schmerz ____________________________________________________________ staumlrkster vorstellbarer Schmerz
Schwierigkeiten beim Sprechen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme ____________________________________________________________ unmoumlglich zu sprechen
Einschraumlnkungen der Sprache aufgrund von Problemen im Mund
keine Einschraumlnkungen ____________________________________________________________ komplett Eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten feste Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________ unmoumlglich zu essen
Schwierigkeiten weiche Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________unmoumlglich zu essen
Einschraumlnkungen beim Essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkung _____________________________________________________________komplett Eingeschraumlnkt
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
Journal of Canadian Dental Association 13
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
PROMS (Patient-Reportet Oral Mucositis Symptom Scale)
Schwierigkeiten beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _____________________________________________ unmoumlglich zu trinken
Einschraumlnkungen beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkungen _____________________________________________ komplett eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten beim Schlucken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _ ____________________________________unmoumlglich zu schlucken
Veraumlnderung im Geschmack
Keine Veraumlnderung ______________________________________________Geschmack ist komplett veraumlndert
VAS 0 ndash 100
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
14
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Kategorie 1 2 3
Stimme Normal tief oder rauh
Schwierigkeiten beim
Sprechen Sprechen
schmerzhaft
Schlucken schluckt normal Schlucken
etwasschmerzhaft Kann nicht schlucken
Lippen glatt rosa und feucht trocken und rissig ulzeriert oder blutend
Zunge rosa feucht mit Papillen
belegt oder fehlende
Papillen scheint
schimmrig mit oder ohne
Roumltung
Blasen vorhanden oder
rissig
Speichel waumlssrig verdickt oder zaumlh fehlt
Schleimhaumlute rosa und feucht
geroumltet oder belegt
(vermehrt weisslich) ohne
Ulzerationen
Ulzerationen mit oder ohne
Blutungen
Zahnfleisch rosa und straff oumldematoumls mit oder ohne
Roumltung
Spontane Blutungen oder
solche unter Druck z B
beim Beissen
ZaumlhneZahnprothesen sauber keine
Ablagerungen
Zahnstein oder
Ablagerungen lokal (falls
vorhanden zwischen den
Zaumlhnen)
Zahnstein oder
Ablagerungen ganz
allgemein in der Zone
zwischen Zahn und
Zahnfleisch
Oral Assessment Guide (OAG
The Oral Assessment Guide (OAG) (Eilers et al 1988 2003) Alle Punkte zusammenzaumlhlen
Bis zu 8 Punkten keine Mukositis
9ndash16 Punkte maumlssige Mukositis
17ndash24 Punkte schwere Mukositis 15
Cochrane Library
Reviews (Metaanalysen)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
16
Das Deutsche Cochrane Zentrum (DCZ) repraumlsentiert die Cochrane Collaboration
ein internationales Netzwerk von Wissenschaftlern (auch Pflege) und Aumlrzten das sich an den
Grundsaumltzen der evidenzbasierten Medizin orientiert Das zentrale Ziel ist die Verbesserung
der wissenschaftlichen Grundlagen fuumlr Entscheidungen im Gesundheitssystem
Dieses Ziel wird vor allem durch die Erstellung Aktualisierung und Verbreitung
systematischer Uumlbersichtsarbeiten (systematic reviews) zur Bewertung von Therapien erreicht
Diese werden in der Datenbank Cochrane Library online veroumlffentlicht
httpwwwcochranededewillkommen-auf-unseren-webseiten
httpwwwcochraneorgabout-us
ldquoOur vision is that healthcare decision-making throughout the world
will be informed by high-quality timely research evidence
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Forschungsstand Cochrane Reviews 1
Behandlung
Ulcogantreg Sucralfate vs Placebo = kein Unterschied
Tantumreg Benzydamine vs placebo = kein Unterschied
Kuhn A Porto FA Miraglia P Brunetto AL(2009) Low-level infrared laser therapy in chemotherapy-induced oral mucositis
a randomized placebo-controlled trial in children Journal of Paediatric Hematological Oncology31(1)33ndash7
Genot-Klastersky MT Klastersky J Awada F Awada A Crombez PMartinez MD et al (2008)
The use of low-energy laser (LEL) for the prevention of chemotherapy- andor radiotherapy-induced oral mucositis
in cancer patients results from two prospective studies Supportive Care in Cancer16(12)1381ndash7
Clarkson JE Worthington HV Furness S McCabe M Khalid T Meyer S (2010) Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer
receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 8 Art No CD001973 DOI10100214651858CD001973pub4
Low level Laser zeigt Reduktion der Schwere der Mukositis gegenuumlber einer
Scheinbehandlung (2 kleine Studien)
Ansonsten wird hier auf die Schmerztherapie eingegangen PCA vs Kontinuierliche
Infusion kein Unterschied in der Schmerzstaumlrke allerdings etwas weniger
Opiatverbrauch in der PCA Gruppe
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
18
Forschungsstand Cochrane Reviews 2
Antimykotika
Worthington HV Clarkson JE Khalid T Meyer S McCabe M Interventions for treating oral candidiasis
for patients with cancer receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 7
Art No CD001972 DOI10100214651858CD001972pub4
Nachweis uumlber die Wirkung verschiedener
Antimycotika
Diflucanreg V-Fendreg Amphotericin Breg
haben alle klare Vorteile gegenuumlber Placebo
Qualitaumlt der Studien heterogen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
19
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer SKhalid T
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 4 Art No CD000978
DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Zehn Interventionen die durch mindestens 2 Studien nachgewiesene Vorteile in
Bezug auf die Praumlvention bringen sind
Gute Evidenz fuumlr Praumlvention
Cryotherapy Eischips Lilleby 2006 Sorensen 2008 Mahood 1991
Keratinocyte growth factor Paliferminreg Finch 2006 Freytes 2004 Rosen 2006
Meropol 2003 Spielberger 2004 Vadhan-Raj 2010
Evidenz fuumlr Verringerung des Schweregrades
Sucralfate Carafatereg eigentl zur Behandlung des Magengeschwuumlrs Magenschutz
Franzen 1995 Cengiz 1999 Scherlacher 1990
Cochrane 4
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
20
Riley PGlenny AMWorthingtonHV Littlewood A Clarkson
JEMcCabeMG Interventions for preventing oralmucositis
in patients with cancer receiving treatment oral cryotherapy Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015 Issue 12 Art No
CD011552 DOI 10100214651858CD011552pub2
Authorsrsquo conclusions
We are confident that oral cryotherapy leads to large reductions in oral
mucositis of all severities in adults receiving 5FU for solid
cancers We are less confident in the ability of oral cryotherapy to reduce
oral mucositis in adults receiving high-dose melphalan before
HSCT Evidence suggests that it does reduce oral mucositis in these
adults but we are less certain about the size of the reduction which
could be large or small However we are confident that there is an
appreciable reduction in severe oral mucositis in these adults
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
21
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer S Khalid T (2011)
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4 Art No CD000978 DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Amifostine zellschuumltzende (zytoprotektive) Wirkung Ethyolreg Brizel 2000 Koukourakis 2000
Spencer 2005 Veerasam 2006 Spencer 2005 Antonadou 2002
Aloe Vera Su 2004 Puataweepong 2009
Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) Neupogenreg Granocytereg Su 2006
Schneider 1999
Glutamine intravenous Aminosaumlure Infektionshemmend proliferations anregend
bsp Dipeptiven 200reg Anderson 1998 Cerchietti 2006 Choi 2007
Honey Medizinischer Honig Biswal 2003 Rashad 2008 Motallebnejad 2008
Laser Low Level Laser Antunes 2007
PolymixinTobramycinAmphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste Symonds 1996
Weniger Evidenz fuumlr einen Vorteil
Caphosolreg Unterschied zu hellip Papas et al (vgl 2003)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
22
Akzeptanz und Pflegeprotokolle
bull Cheng Molassiotis Chang Wai und Cheung (vgl 2001) die Wirksamkeit
eines Care protokolls versus kein Care Protokoll
bull Cheng 2004 ndash Akzeptanz bei Kindern
bull Trotti et al (vgl 2004) 545 Patienten mit HNO Tumoren die einer
Bestrahlung oder Radio-Chemotherapie unterzogen werden Die Autoren
gewinnen eher den Eindruck dass eine intensive Mundhygiene
wirkungsvoll sei
bull Eigene Forschungsarbeit
Systematic review of basic oral care for the management
of oral mucositis in cancer patients
McGuire DB FultonJS Park J Brown CG Correa MEP EilersJ EladS
GibsonF Oberle Edwards LK BowenJ Rajesh V Lalla RV (2013)
On behalf of the Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in
CancerInternational Society of Oral Oncology (MASCCISOO) In Support Care Cancer
DOI 101007s00520-013-1942-0
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
23
Conclusions The evidence for basic oral care interventions supports the use of oral care protocols in patient populations
receiving radiation andor chemotherapy and does not support chlorhexidine for prevention of mucositis in head and neck
cancer patients receiving radiotherapy Additional well designed research is needed for other interventions to improve the
amount and quality of evidence guiding future clinical care
Zusammenfassung
- Evidenz fuumlr Interventionen der Mundpflege
- folglich die Verwendung von Pflegeprotokollen fuumlr Patienten unter
Strahlentherapie und oder Chemotherapie ist unabdingbar
Chlorhexidin ist fuumlr die Prophylaxe der Mukositis bei Patienten mit HNO
Tumoren nicht geeignet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
24
Neuere Literatur
Zusammenfassung
Mundspuumllungen mit Wasser ausreichend
Spuumllprotokolle uns Assessments
Caphosol moumlglicherweise positiver Effekt (Quinn et al 2013)
Laser moumlglichcerweise positiver Effekt (siehe Literatur)
Pathomechanismus ist verstanden
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
26
Datenbank 2014
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
7
25
00
5
10
15
20
25
1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
10
19
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
28
1
11
12
13
14
3
12
15
0
2
4
6
8
10
12
14
16
CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
38
N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
39
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
40
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
41
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
42
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
46
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
47
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
48
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49
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CTC Vers 2 CTC AE Vers 4
Common Toxicity Criteria Common Terminology Criteria Adverse
Events
Grad
Nebenwirkung
(Adverse Events)
Unerwuumlnschtes
Ereignis UE
0 1
Mild
2
MaumlszligigModerat
3
Schwer
4
Lebensbedrohlic
h
5
Tod
Orale Mukositis Stomatitispharyngitis
(oralpharyngeal mucositis)
Keine
Sympto
me
Milde
Symptome
Keine
Intervention
erforderlich
painless ulcers
erythema or
mild soreness
in the absence
of lesions
Moderate
Schmerzen
keine
Einschraumlnkung
der oralen
Nahrungsaufnah
me modifizierte
Diaumlt indiziert
painful erythema
edema or ulcers
but can eat or
swallow
Schwere
Schmerzen
Stoumlrung der
oralen
Nahrungsaufnah
me
painful erythema
edema or ulcers
requiring IV
hydration
Lebensbedrohlic
he Situation
(Konsequenzen)
dringende
Interventionen
indiziert
severe ulceration
or requires
parenteral or
enteral nutritional
support or
prophylactic
intubation
Tod
death related to
toxicity
httpevsncinihgovftp1CTCAECTCAE_403_2010-06-14_QuickReference_5x7pdf [ 28112010]
httpctepcancergovprotocolDevelopmentelectronic_applicationsctchtmctc_archive [ 28112010]
12
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
PROMS
Patient-Reported Oral Mucositis Symptom (PROMS) Scale
VAS 0 ndash 100
Schmerzen im Mund
Kein Schmerz ____________________________________________________________ staumlrkster vorstellbarer Schmerz
Schwierigkeiten beim Sprechen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme ____________________________________________________________ unmoumlglich zu sprechen
Einschraumlnkungen der Sprache aufgrund von Problemen im Mund
keine Einschraumlnkungen ____________________________________________________________ komplett Eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten feste Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________ unmoumlglich zu essen
Schwierigkeiten weiche Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________unmoumlglich zu essen
Einschraumlnkungen beim Essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkung _____________________________________________________________komplett Eingeschraumlnkt
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
Journal of Canadian Dental Association 13
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
PROMS (Patient-Reportet Oral Mucositis Symptom Scale)
Schwierigkeiten beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _____________________________________________ unmoumlglich zu trinken
Einschraumlnkungen beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkungen _____________________________________________ komplett eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten beim Schlucken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _ ____________________________________unmoumlglich zu schlucken
Veraumlnderung im Geschmack
Keine Veraumlnderung ______________________________________________Geschmack ist komplett veraumlndert
VAS 0 ndash 100
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
14
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Kategorie 1 2 3
Stimme Normal tief oder rauh
Schwierigkeiten beim
Sprechen Sprechen
schmerzhaft
Schlucken schluckt normal Schlucken
etwasschmerzhaft Kann nicht schlucken
Lippen glatt rosa und feucht trocken und rissig ulzeriert oder blutend
Zunge rosa feucht mit Papillen
belegt oder fehlende
Papillen scheint
schimmrig mit oder ohne
Roumltung
Blasen vorhanden oder
rissig
Speichel waumlssrig verdickt oder zaumlh fehlt
Schleimhaumlute rosa und feucht
geroumltet oder belegt
(vermehrt weisslich) ohne
Ulzerationen
Ulzerationen mit oder ohne
Blutungen
Zahnfleisch rosa und straff oumldematoumls mit oder ohne
Roumltung
Spontane Blutungen oder
solche unter Druck z B
beim Beissen
ZaumlhneZahnprothesen sauber keine
Ablagerungen
Zahnstein oder
Ablagerungen lokal (falls
vorhanden zwischen den
Zaumlhnen)
Zahnstein oder
Ablagerungen ganz
allgemein in der Zone
zwischen Zahn und
Zahnfleisch
Oral Assessment Guide (OAG
The Oral Assessment Guide (OAG) (Eilers et al 1988 2003) Alle Punkte zusammenzaumlhlen
Bis zu 8 Punkten keine Mukositis
9ndash16 Punkte maumlssige Mukositis
17ndash24 Punkte schwere Mukositis 15
Cochrane Library
Reviews (Metaanalysen)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
16
Das Deutsche Cochrane Zentrum (DCZ) repraumlsentiert die Cochrane Collaboration
ein internationales Netzwerk von Wissenschaftlern (auch Pflege) und Aumlrzten das sich an den
Grundsaumltzen der evidenzbasierten Medizin orientiert Das zentrale Ziel ist die Verbesserung
der wissenschaftlichen Grundlagen fuumlr Entscheidungen im Gesundheitssystem
Dieses Ziel wird vor allem durch die Erstellung Aktualisierung und Verbreitung
systematischer Uumlbersichtsarbeiten (systematic reviews) zur Bewertung von Therapien erreicht
Diese werden in der Datenbank Cochrane Library online veroumlffentlicht
httpwwwcochranededewillkommen-auf-unseren-webseiten
httpwwwcochraneorgabout-us
ldquoOur vision is that healthcare decision-making throughout the world
will be informed by high-quality timely research evidence
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
17
Forschungsstand Cochrane Reviews 1
Behandlung
Ulcogantreg Sucralfate vs Placebo = kein Unterschied
Tantumreg Benzydamine vs placebo = kein Unterschied
Kuhn A Porto FA Miraglia P Brunetto AL(2009) Low-level infrared laser therapy in chemotherapy-induced oral mucositis
a randomized placebo-controlled trial in children Journal of Paediatric Hematological Oncology31(1)33ndash7
Genot-Klastersky MT Klastersky J Awada F Awada A Crombez PMartinez MD et al (2008)
The use of low-energy laser (LEL) for the prevention of chemotherapy- andor radiotherapy-induced oral mucositis
in cancer patients results from two prospective studies Supportive Care in Cancer16(12)1381ndash7
Clarkson JE Worthington HV Furness S McCabe M Khalid T Meyer S (2010) Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer
receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 8 Art No CD001973 DOI10100214651858CD001973pub4
Low level Laser zeigt Reduktion der Schwere der Mukositis gegenuumlber einer
Scheinbehandlung (2 kleine Studien)
Ansonsten wird hier auf die Schmerztherapie eingegangen PCA vs Kontinuierliche
Infusion kein Unterschied in der Schmerzstaumlrke allerdings etwas weniger
Opiatverbrauch in der PCA Gruppe
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
18
Forschungsstand Cochrane Reviews 2
Antimykotika
Worthington HV Clarkson JE Khalid T Meyer S McCabe M Interventions for treating oral candidiasis
for patients with cancer receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 7
Art No CD001972 DOI10100214651858CD001972pub4
Nachweis uumlber die Wirkung verschiedener
Antimycotika
Diflucanreg V-Fendreg Amphotericin Breg
haben alle klare Vorteile gegenuumlber Placebo
Qualitaumlt der Studien heterogen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
19
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer SKhalid T
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 4 Art No CD000978
DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Zehn Interventionen die durch mindestens 2 Studien nachgewiesene Vorteile in
Bezug auf die Praumlvention bringen sind
Gute Evidenz fuumlr Praumlvention
Cryotherapy Eischips Lilleby 2006 Sorensen 2008 Mahood 1991
Keratinocyte growth factor Paliferminreg Finch 2006 Freytes 2004 Rosen 2006
Meropol 2003 Spielberger 2004 Vadhan-Raj 2010
Evidenz fuumlr Verringerung des Schweregrades
Sucralfate Carafatereg eigentl zur Behandlung des Magengeschwuumlrs Magenschutz
Franzen 1995 Cengiz 1999 Scherlacher 1990
Cochrane 4
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
20
Riley PGlenny AMWorthingtonHV Littlewood A Clarkson
JEMcCabeMG Interventions for preventing oralmucositis
in patients with cancer receiving treatment oral cryotherapy Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015 Issue 12 Art No
CD011552 DOI 10100214651858CD011552pub2
Authorsrsquo conclusions
We are confident that oral cryotherapy leads to large reductions in oral
mucositis of all severities in adults receiving 5FU for solid
cancers We are less confident in the ability of oral cryotherapy to reduce
oral mucositis in adults receiving high-dose melphalan before
HSCT Evidence suggests that it does reduce oral mucositis in these
adults but we are less certain about the size of the reduction which
could be large or small However we are confident that there is an
appreciable reduction in severe oral mucositis in these adults
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
21
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer S Khalid T (2011)
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4 Art No CD000978 DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Amifostine zellschuumltzende (zytoprotektive) Wirkung Ethyolreg Brizel 2000 Koukourakis 2000
Spencer 2005 Veerasam 2006 Spencer 2005 Antonadou 2002
Aloe Vera Su 2004 Puataweepong 2009
Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) Neupogenreg Granocytereg Su 2006
Schneider 1999
Glutamine intravenous Aminosaumlure Infektionshemmend proliferations anregend
bsp Dipeptiven 200reg Anderson 1998 Cerchietti 2006 Choi 2007
Honey Medizinischer Honig Biswal 2003 Rashad 2008 Motallebnejad 2008
Laser Low Level Laser Antunes 2007
PolymixinTobramycinAmphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste Symonds 1996
Weniger Evidenz fuumlr einen Vorteil
Caphosolreg Unterschied zu hellip Papas et al (vgl 2003)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
22
Akzeptanz und Pflegeprotokolle
bull Cheng Molassiotis Chang Wai und Cheung (vgl 2001) die Wirksamkeit
eines Care protokolls versus kein Care Protokoll
bull Cheng 2004 ndash Akzeptanz bei Kindern
bull Trotti et al (vgl 2004) 545 Patienten mit HNO Tumoren die einer
Bestrahlung oder Radio-Chemotherapie unterzogen werden Die Autoren
gewinnen eher den Eindruck dass eine intensive Mundhygiene
wirkungsvoll sei
bull Eigene Forschungsarbeit
Systematic review of basic oral care for the management
of oral mucositis in cancer patients
McGuire DB FultonJS Park J Brown CG Correa MEP EilersJ EladS
GibsonF Oberle Edwards LK BowenJ Rajesh V Lalla RV (2013)
On behalf of the Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in
CancerInternational Society of Oral Oncology (MASCCISOO) In Support Care Cancer
DOI 101007s00520-013-1942-0
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
23
Conclusions The evidence for basic oral care interventions supports the use of oral care protocols in patient populations
receiving radiation andor chemotherapy and does not support chlorhexidine for prevention of mucositis in head and neck
cancer patients receiving radiotherapy Additional well designed research is needed for other interventions to improve the
amount and quality of evidence guiding future clinical care
Zusammenfassung
- Evidenz fuumlr Interventionen der Mundpflege
- folglich die Verwendung von Pflegeprotokollen fuumlr Patienten unter
Strahlentherapie und oder Chemotherapie ist unabdingbar
Chlorhexidin ist fuumlr die Prophylaxe der Mukositis bei Patienten mit HNO
Tumoren nicht geeignet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
24
Neuere Literatur
Zusammenfassung
Mundspuumllungen mit Wasser ausreichend
Spuumllprotokolle uns Assessments
Caphosol moumlglicherweise positiver Effekt (Quinn et al 2013)
Laser moumlglichcerweise positiver Effekt (siehe Literatur)
Pathomechanismus ist verstanden
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
25
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
26
Datenbank 2014
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
27
weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
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00
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1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
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immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
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CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
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33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
46
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
47
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
48
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
49
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
PROMS
Patient-Reported Oral Mucositis Symptom (PROMS) Scale
VAS 0 ndash 100
Schmerzen im Mund
Kein Schmerz ____________________________________________________________ staumlrkster vorstellbarer Schmerz
Schwierigkeiten beim Sprechen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme ____________________________________________________________ unmoumlglich zu sprechen
Einschraumlnkungen der Sprache aufgrund von Problemen im Mund
keine Einschraumlnkungen ____________________________________________________________ komplett Eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten feste Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________ unmoumlglich zu essen
Schwierigkeiten weiche Nahrung zu essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Probleme _____________________________________________________________unmoumlglich zu essen
Einschraumlnkungen beim Essen aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkung _____________________________________________________________komplett Eingeschraumlnkt
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
Journal of Canadian Dental Association 13
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
PROMS (Patient-Reportet Oral Mucositis Symptom Scale)
Schwierigkeiten beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _____________________________________________ unmoumlglich zu trinken
Einschraumlnkungen beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkungen _____________________________________________ komplett eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten beim Schlucken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _ ____________________________________unmoumlglich zu schlucken
Veraumlnderung im Geschmack
Keine Veraumlnderung ______________________________________________Geschmack ist komplett veraumlndert
VAS 0 ndash 100
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
14
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Kategorie 1 2 3
Stimme Normal tief oder rauh
Schwierigkeiten beim
Sprechen Sprechen
schmerzhaft
Schlucken schluckt normal Schlucken
etwasschmerzhaft Kann nicht schlucken
Lippen glatt rosa und feucht trocken und rissig ulzeriert oder blutend
Zunge rosa feucht mit Papillen
belegt oder fehlende
Papillen scheint
schimmrig mit oder ohne
Roumltung
Blasen vorhanden oder
rissig
Speichel waumlssrig verdickt oder zaumlh fehlt
Schleimhaumlute rosa und feucht
geroumltet oder belegt
(vermehrt weisslich) ohne
Ulzerationen
Ulzerationen mit oder ohne
Blutungen
Zahnfleisch rosa und straff oumldematoumls mit oder ohne
Roumltung
Spontane Blutungen oder
solche unter Druck z B
beim Beissen
ZaumlhneZahnprothesen sauber keine
Ablagerungen
Zahnstein oder
Ablagerungen lokal (falls
vorhanden zwischen den
Zaumlhnen)
Zahnstein oder
Ablagerungen ganz
allgemein in der Zone
zwischen Zahn und
Zahnfleisch
Oral Assessment Guide (OAG
The Oral Assessment Guide (OAG) (Eilers et al 1988 2003) Alle Punkte zusammenzaumlhlen
Bis zu 8 Punkten keine Mukositis
9ndash16 Punkte maumlssige Mukositis
17ndash24 Punkte schwere Mukositis 15
Cochrane Library
Reviews (Metaanalysen)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
16
Das Deutsche Cochrane Zentrum (DCZ) repraumlsentiert die Cochrane Collaboration
ein internationales Netzwerk von Wissenschaftlern (auch Pflege) und Aumlrzten das sich an den
Grundsaumltzen der evidenzbasierten Medizin orientiert Das zentrale Ziel ist die Verbesserung
der wissenschaftlichen Grundlagen fuumlr Entscheidungen im Gesundheitssystem
Dieses Ziel wird vor allem durch die Erstellung Aktualisierung und Verbreitung
systematischer Uumlbersichtsarbeiten (systematic reviews) zur Bewertung von Therapien erreicht
Diese werden in der Datenbank Cochrane Library online veroumlffentlicht
httpwwwcochranededewillkommen-auf-unseren-webseiten
httpwwwcochraneorgabout-us
ldquoOur vision is that healthcare decision-making throughout the world
will be informed by high-quality timely research evidence
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
17
Forschungsstand Cochrane Reviews 1
Behandlung
Ulcogantreg Sucralfate vs Placebo = kein Unterschied
Tantumreg Benzydamine vs placebo = kein Unterschied
Kuhn A Porto FA Miraglia P Brunetto AL(2009) Low-level infrared laser therapy in chemotherapy-induced oral mucositis
a randomized placebo-controlled trial in children Journal of Paediatric Hematological Oncology31(1)33ndash7
Genot-Klastersky MT Klastersky J Awada F Awada A Crombez PMartinez MD et al (2008)
The use of low-energy laser (LEL) for the prevention of chemotherapy- andor radiotherapy-induced oral mucositis
in cancer patients results from two prospective studies Supportive Care in Cancer16(12)1381ndash7
Clarkson JE Worthington HV Furness S McCabe M Khalid T Meyer S (2010) Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer
receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 8 Art No CD001973 DOI10100214651858CD001973pub4
Low level Laser zeigt Reduktion der Schwere der Mukositis gegenuumlber einer
Scheinbehandlung (2 kleine Studien)
Ansonsten wird hier auf die Schmerztherapie eingegangen PCA vs Kontinuierliche
Infusion kein Unterschied in der Schmerzstaumlrke allerdings etwas weniger
Opiatverbrauch in der PCA Gruppe
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
18
Forschungsstand Cochrane Reviews 2
Antimykotika
Worthington HV Clarkson JE Khalid T Meyer S McCabe M Interventions for treating oral candidiasis
for patients with cancer receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 7
Art No CD001972 DOI10100214651858CD001972pub4
Nachweis uumlber die Wirkung verschiedener
Antimycotika
Diflucanreg V-Fendreg Amphotericin Breg
haben alle klare Vorteile gegenuumlber Placebo
Qualitaumlt der Studien heterogen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
19
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer SKhalid T
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 4 Art No CD000978
DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Zehn Interventionen die durch mindestens 2 Studien nachgewiesene Vorteile in
Bezug auf die Praumlvention bringen sind
Gute Evidenz fuumlr Praumlvention
Cryotherapy Eischips Lilleby 2006 Sorensen 2008 Mahood 1991
Keratinocyte growth factor Paliferminreg Finch 2006 Freytes 2004 Rosen 2006
Meropol 2003 Spielberger 2004 Vadhan-Raj 2010
Evidenz fuumlr Verringerung des Schweregrades
Sucralfate Carafatereg eigentl zur Behandlung des Magengeschwuumlrs Magenschutz
Franzen 1995 Cengiz 1999 Scherlacher 1990
Cochrane 4
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
20
Riley PGlenny AMWorthingtonHV Littlewood A Clarkson
JEMcCabeMG Interventions for preventing oralmucositis
in patients with cancer receiving treatment oral cryotherapy Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015 Issue 12 Art No
CD011552 DOI 10100214651858CD011552pub2
Authorsrsquo conclusions
We are confident that oral cryotherapy leads to large reductions in oral
mucositis of all severities in adults receiving 5FU for solid
cancers We are less confident in the ability of oral cryotherapy to reduce
oral mucositis in adults receiving high-dose melphalan before
HSCT Evidence suggests that it does reduce oral mucositis in these
adults but we are less certain about the size of the reduction which
could be large or small However we are confident that there is an
appreciable reduction in severe oral mucositis in these adults
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
21
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer S Khalid T (2011)
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4 Art No CD000978 DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Amifostine zellschuumltzende (zytoprotektive) Wirkung Ethyolreg Brizel 2000 Koukourakis 2000
Spencer 2005 Veerasam 2006 Spencer 2005 Antonadou 2002
Aloe Vera Su 2004 Puataweepong 2009
Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) Neupogenreg Granocytereg Su 2006
Schneider 1999
Glutamine intravenous Aminosaumlure Infektionshemmend proliferations anregend
bsp Dipeptiven 200reg Anderson 1998 Cerchietti 2006 Choi 2007
Honey Medizinischer Honig Biswal 2003 Rashad 2008 Motallebnejad 2008
Laser Low Level Laser Antunes 2007
PolymixinTobramycinAmphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste Symonds 1996
Weniger Evidenz fuumlr einen Vorteil
Caphosolreg Unterschied zu hellip Papas et al (vgl 2003)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
22
Akzeptanz und Pflegeprotokolle
bull Cheng Molassiotis Chang Wai und Cheung (vgl 2001) die Wirksamkeit
eines Care protokolls versus kein Care Protokoll
bull Cheng 2004 ndash Akzeptanz bei Kindern
bull Trotti et al (vgl 2004) 545 Patienten mit HNO Tumoren die einer
Bestrahlung oder Radio-Chemotherapie unterzogen werden Die Autoren
gewinnen eher den Eindruck dass eine intensive Mundhygiene
wirkungsvoll sei
bull Eigene Forschungsarbeit
Systematic review of basic oral care for the management
of oral mucositis in cancer patients
McGuire DB FultonJS Park J Brown CG Correa MEP EilersJ EladS
GibsonF Oberle Edwards LK BowenJ Rajesh V Lalla RV (2013)
On behalf of the Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in
CancerInternational Society of Oral Oncology (MASCCISOO) In Support Care Cancer
DOI 101007s00520-013-1942-0
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
23
Conclusions The evidence for basic oral care interventions supports the use of oral care protocols in patient populations
receiving radiation andor chemotherapy and does not support chlorhexidine for prevention of mucositis in head and neck
cancer patients receiving radiotherapy Additional well designed research is needed for other interventions to improve the
amount and quality of evidence guiding future clinical care
Zusammenfassung
- Evidenz fuumlr Interventionen der Mundpflege
- folglich die Verwendung von Pflegeprotokollen fuumlr Patienten unter
Strahlentherapie und oder Chemotherapie ist unabdingbar
Chlorhexidin ist fuumlr die Prophylaxe der Mukositis bei Patienten mit HNO
Tumoren nicht geeignet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
24
Neuere Literatur
Zusammenfassung
Mundspuumllungen mit Wasser ausreichend
Spuumllprotokolle uns Assessments
Caphosol moumlglicherweise positiver Effekt (Quinn et al 2013)
Laser moumlglichcerweise positiver Effekt (siehe Literatur)
Pathomechanismus ist verstanden
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
25
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
26
Datenbank 2014
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
27
weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
7
25
00
5
10
15
20
25
1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
10
19
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
28
1
11
12
13
14
3
12
15
0
2
4
6
8
10
12
14
16
CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
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32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
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33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
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34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
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35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
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36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
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37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
38
N=9
N=8
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39
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40
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
41
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42
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43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
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44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
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Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
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PROMS (Patient-Reportet Oral Mucositis Symptom Scale)
Schwierigkeiten beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _____________________________________________ unmoumlglich zu trinken
Einschraumlnkungen beim Trinken aufgrund von Problemen im Mund
Keine Einschraumlnkungen _____________________________________________ komplett eingeschraumlnkt
Schwierigkeiten beim Schlucken aufgrund von Problemen im Mund
keine Schwierigkeiten _ ____________________________________unmoumlglich zu schlucken
Veraumlnderung im Geschmack
Keine Veraumlnderung ______________________________________________Geschmack ist komplett veraumlndert
VAS 0 ndash 100
Quelle Kushner JA wwwcda-adccajcda bull February 2008 Vol 74 No 1
14
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Kategorie 1 2 3
Stimme Normal tief oder rauh
Schwierigkeiten beim
Sprechen Sprechen
schmerzhaft
Schlucken schluckt normal Schlucken
etwasschmerzhaft Kann nicht schlucken
Lippen glatt rosa und feucht trocken und rissig ulzeriert oder blutend
Zunge rosa feucht mit Papillen
belegt oder fehlende
Papillen scheint
schimmrig mit oder ohne
Roumltung
Blasen vorhanden oder
rissig
Speichel waumlssrig verdickt oder zaumlh fehlt
Schleimhaumlute rosa und feucht
geroumltet oder belegt
(vermehrt weisslich) ohne
Ulzerationen
Ulzerationen mit oder ohne
Blutungen
Zahnfleisch rosa und straff oumldematoumls mit oder ohne
Roumltung
Spontane Blutungen oder
solche unter Druck z B
beim Beissen
ZaumlhneZahnprothesen sauber keine
Ablagerungen
Zahnstein oder
Ablagerungen lokal (falls
vorhanden zwischen den
Zaumlhnen)
Zahnstein oder
Ablagerungen ganz
allgemein in der Zone
zwischen Zahn und
Zahnfleisch
Oral Assessment Guide (OAG
The Oral Assessment Guide (OAG) (Eilers et al 1988 2003) Alle Punkte zusammenzaumlhlen
Bis zu 8 Punkten keine Mukositis
9ndash16 Punkte maumlssige Mukositis
17ndash24 Punkte schwere Mukositis 15
Cochrane Library
Reviews (Metaanalysen)
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16
Das Deutsche Cochrane Zentrum (DCZ) repraumlsentiert die Cochrane Collaboration
ein internationales Netzwerk von Wissenschaftlern (auch Pflege) und Aumlrzten das sich an den
Grundsaumltzen der evidenzbasierten Medizin orientiert Das zentrale Ziel ist die Verbesserung
der wissenschaftlichen Grundlagen fuumlr Entscheidungen im Gesundheitssystem
Dieses Ziel wird vor allem durch die Erstellung Aktualisierung und Verbreitung
systematischer Uumlbersichtsarbeiten (systematic reviews) zur Bewertung von Therapien erreicht
Diese werden in der Datenbank Cochrane Library online veroumlffentlicht
httpwwwcochranededewillkommen-auf-unseren-webseiten
httpwwwcochraneorgabout-us
ldquoOur vision is that healthcare decision-making throughout the world
will be informed by high-quality timely research evidence
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Forschungsstand Cochrane Reviews 1
Behandlung
Ulcogantreg Sucralfate vs Placebo = kein Unterschied
Tantumreg Benzydamine vs placebo = kein Unterschied
Kuhn A Porto FA Miraglia P Brunetto AL(2009) Low-level infrared laser therapy in chemotherapy-induced oral mucositis
a randomized placebo-controlled trial in children Journal of Paediatric Hematological Oncology31(1)33ndash7
Genot-Klastersky MT Klastersky J Awada F Awada A Crombez PMartinez MD et al (2008)
The use of low-energy laser (LEL) for the prevention of chemotherapy- andor radiotherapy-induced oral mucositis
in cancer patients results from two prospective studies Supportive Care in Cancer16(12)1381ndash7
Clarkson JE Worthington HV Furness S McCabe M Khalid T Meyer S (2010) Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer
receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 8 Art No CD001973 DOI10100214651858CD001973pub4
Low level Laser zeigt Reduktion der Schwere der Mukositis gegenuumlber einer
Scheinbehandlung (2 kleine Studien)
Ansonsten wird hier auf die Schmerztherapie eingegangen PCA vs Kontinuierliche
Infusion kein Unterschied in der Schmerzstaumlrke allerdings etwas weniger
Opiatverbrauch in der PCA Gruppe
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
18
Forschungsstand Cochrane Reviews 2
Antimykotika
Worthington HV Clarkson JE Khalid T Meyer S McCabe M Interventions for treating oral candidiasis
for patients with cancer receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 7
Art No CD001972 DOI10100214651858CD001972pub4
Nachweis uumlber die Wirkung verschiedener
Antimycotika
Diflucanreg V-Fendreg Amphotericin Breg
haben alle klare Vorteile gegenuumlber Placebo
Qualitaumlt der Studien heterogen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
19
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer SKhalid T
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 4 Art No CD000978
DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Zehn Interventionen die durch mindestens 2 Studien nachgewiesene Vorteile in
Bezug auf die Praumlvention bringen sind
Gute Evidenz fuumlr Praumlvention
Cryotherapy Eischips Lilleby 2006 Sorensen 2008 Mahood 1991
Keratinocyte growth factor Paliferminreg Finch 2006 Freytes 2004 Rosen 2006
Meropol 2003 Spielberger 2004 Vadhan-Raj 2010
Evidenz fuumlr Verringerung des Schweregrades
Sucralfate Carafatereg eigentl zur Behandlung des Magengeschwuumlrs Magenschutz
Franzen 1995 Cengiz 1999 Scherlacher 1990
Cochrane 4
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
20
Riley PGlenny AMWorthingtonHV Littlewood A Clarkson
JEMcCabeMG Interventions for preventing oralmucositis
in patients with cancer receiving treatment oral cryotherapy Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015 Issue 12 Art No
CD011552 DOI 10100214651858CD011552pub2
Authorsrsquo conclusions
We are confident that oral cryotherapy leads to large reductions in oral
mucositis of all severities in adults receiving 5FU for solid
cancers We are less confident in the ability of oral cryotherapy to reduce
oral mucositis in adults receiving high-dose melphalan before
HSCT Evidence suggests that it does reduce oral mucositis in these
adults but we are less certain about the size of the reduction which
could be large or small However we are confident that there is an
appreciable reduction in severe oral mucositis in these adults
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
21
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer S Khalid T (2011)
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4 Art No CD000978 DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Amifostine zellschuumltzende (zytoprotektive) Wirkung Ethyolreg Brizel 2000 Koukourakis 2000
Spencer 2005 Veerasam 2006 Spencer 2005 Antonadou 2002
Aloe Vera Su 2004 Puataweepong 2009
Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) Neupogenreg Granocytereg Su 2006
Schneider 1999
Glutamine intravenous Aminosaumlure Infektionshemmend proliferations anregend
bsp Dipeptiven 200reg Anderson 1998 Cerchietti 2006 Choi 2007
Honey Medizinischer Honig Biswal 2003 Rashad 2008 Motallebnejad 2008
Laser Low Level Laser Antunes 2007
PolymixinTobramycinAmphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste Symonds 1996
Weniger Evidenz fuumlr einen Vorteil
Caphosolreg Unterschied zu hellip Papas et al (vgl 2003)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
22
Akzeptanz und Pflegeprotokolle
bull Cheng Molassiotis Chang Wai und Cheung (vgl 2001) die Wirksamkeit
eines Care protokolls versus kein Care Protokoll
bull Cheng 2004 ndash Akzeptanz bei Kindern
bull Trotti et al (vgl 2004) 545 Patienten mit HNO Tumoren die einer
Bestrahlung oder Radio-Chemotherapie unterzogen werden Die Autoren
gewinnen eher den Eindruck dass eine intensive Mundhygiene
wirkungsvoll sei
bull Eigene Forschungsarbeit
Systematic review of basic oral care for the management
of oral mucositis in cancer patients
McGuire DB FultonJS Park J Brown CG Correa MEP EilersJ EladS
GibsonF Oberle Edwards LK BowenJ Rajesh V Lalla RV (2013)
On behalf of the Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in
CancerInternational Society of Oral Oncology (MASCCISOO) In Support Care Cancer
DOI 101007s00520-013-1942-0
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
23
Conclusions The evidence for basic oral care interventions supports the use of oral care protocols in patient populations
receiving radiation andor chemotherapy and does not support chlorhexidine for prevention of mucositis in head and neck
cancer patients receiving radiotherapy Additional well designed research is needed for other interventions to improve the
amount and quality of evidence guiding future clinical care
Zusammenfassung
- Evidenz fuumlr Interventionen der Mundpflege
- folglich die Verwendung von Pflegeprotokollen fuumlr Patienten unter
Strahlentherapie und oder Chemotherapie ist unabdingbar
Chlorhexidin ist fuumlr die Prophylaxe der Mukositis bei Patienten mit HNO
Tumoren nicht geeignet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
24
Neuere Literatur
Zusammenfassung
Mundspuumllungen mit Wasser ausreichend
Spuumllprotokolle uns Assessments
Caphosol moumlglicherweise positiver Effekt (Quinn et al 2013)
Laser moumlglichcerweise positiver Effekt (siehe Literatur)
Pathomechanismus ist verstanden
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Datenbank 2014
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weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
7
25
00
5
10
15
20
25
1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
10
19
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
28
1
11
12
13
14
3
12
15
0
2
4
6
8
10
12
14
16
CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
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30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
38
N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
39
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
40
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
41
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
42
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
46
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
47
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
48
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
49
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
Kategorie 1 2 3
Stimme Normal tief oder rauh
Schwierigkeiten beim
Sprechen Sprechen
schmerzhaft
Schlucken schluckt normal Schlucken
etwasschmerzhaft Kann nicht schlucken
Lippen glatt rosa und feucht trocken und rissig ulzeriert oder blutend
Zunge rosa feucht mit Papillen
belegt oder fehlende
Papillen scheint
schimmrig mit oder ohne
Roumltung
Blasen vorhanden oder
rissig
Speichel waumlssrig verdickt oder zaumlh fehlt
Schleimhaumlute rosa und feucht
geroumltet oder belegt
(vermehrt weisslich) ohne
Ulzerationen
Ulzerationen mit oder ohne
Blutungen
Zahnfleisch rosa und straff oumldematoumls mit oder ohne
Roumltung
Spontane Blutungen oder
solche unter Druck z B
beim Beissen
ZaumlhneZahnprothesen sauber keine
Ablagerungen
Zahnstein oder
Ablagerungen lokal (falls
vorhanden zwischen den
Zaumlhnen)
Zahnstein oder
Ablagerungen ganz
allgemein in der Zone
zwischen Zahn und
Zahnfleisch
Oral Assessment Guide (OAG
The Oral Assessment Guide (OAG) (Eilers et al 1988 2003) Alle Punkte zusammenzaumlhlen
Bis zu 8 Punkten keine Mukositis
9ndash16 Punkte maumlssige Mukositis
17ndash24 Punkte schwere Mukositis 15
Cochrane Library
Reviews (Metaanalysen)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
16
Das Deutsche Cochrane Zentrum (DCZ) repraumlsentiert die Cochrane Collaboration
ein internationales Netzwerk von Wissenschaftlern (auch Pflege) und Aumlrzten das sich an den
Grundsaumltzen der evidenzbasierten Medizin orientiert Das zentrale Ziel ist die Verbesserung
der wissenschaftlichen Grundlagen fuumlr Entscheidungen im Gesundheitssystem
Dieses Ziel wird vor allem durch die Erstellung Aktualisierung und Verbreitung
systematischer Uumlbersichtsarbeiten (systematic reviews) zur Bewertung von Therapien erreicht
Diese werden in der Datenbank Cochrane Library online veroumlffentlicht
httpwwwcochranededewillkommen-auf-unseren-webseiten
httpwwwcochraneorgabout-us
ldquoOur vision is that healthcare decision-making throughout the world
will be informed by high-quality timely research evidence
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
17
Forschungsstand Cochrane Reviews 1
Behandlung
Ulcogantreg Sucralfate vs Placebo = kein Unterschied
Tantumreg Benzydamine vs placebo = kein Unterschied
Kuhn A Porto FA Miraglia P Brunetto AL(2009) Low-level infrared laser therapy in chemotherapy-induced oral mucositis
a randomized placebo-controlled trial in children Journal of Paediatric Hematological Oncology31(1)33ndash7
Genot-Klastersky MT Klastersky J Awada F Awada A Crombez PMartinez MD et al (2008)
The use of low-energy laser (LEL) for the prevention of chemotherapy- andor radiotherapy-induced oral mucositis
in cancer patients results from two prospective studies Supportive Care in Cancer16(12)1381ndash7
Clarkson JE Worthington HV Furness S McCabe M Khalid T Meyer S (2010) Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer
receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 8 Art No CD001973 DOI10100214651858CD001973pub4
Low level Laser zeigt Reduktion der Schwere der Mukositis gegenuumlber einer
Scheinbehandlung (2 kleine Studien)
Ansonsten wird hier auf die Schmerztherapie eingegangen PCA vs Kontinuierliche
Infusion kein Unterschied in der Schmerzstaumlrke allerdings etwas weniger
Opiatverbrauch in der PCA Gruppe
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
18
Forschungsstand Cochrane Reviews 2
Antimykotika
Worthington HV Clarkson JE Khalid T Meyer S McCabe M Interventions for treating oral candidiasis
for patients with cancer receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 7
Art No CD001972 DOI10100214651858CD001972pub4
Nachweis uumlber die Wirkung verschiedener
Antimycotika
Diflucanreg V-Fendreg Amphotericin Breg
haben alle klare Vorteile gegenuumlber Placebo
Qualitaumlt der Studien heterogen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
19
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer SKhalid T
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 4 Art No CD000978
DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Zehn Interventionen die durch mindestens 2 Studien nachgewiesene Vorteile in
Bezug auf die Praumlvention bringen sind
Gute Evidenz fuumlr Praumlvention
Cryotherapy Eischips Lilleby 2006 Sorensen 2008 Mahood 1991
Keratinocyte growth factor Paliferminreg Finch 2006 Freytes 2004 Rosen 2006
Meropol 2003 Spielberger 2004 Vadhan-Raj 2010
Evidenz fuumlr Verringerung des Schweregrades
Sucralfate Carafatereg eigentl zur Behandlung des Magengeschwuumlrs Magenschutz
Franzen 1995 Cengiz 1999 Scherlacher 1990
Cochrane 4
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
20
Riley PGlenny AMWorthingtonHV Littlewood A Clarkson
JEMcCabeMG Interventions for preventing oralmucositis
in patients with cancer receiving treatment oral cryotherapy Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015 Issue 12 Art No
CD011552 DOI 10100214651858CD011552pub2
Authorsrsquo conclusions
We are confident that oral cryotherapy leads to large reductions in oral
mucositis of all severities in adults receiving 5FU for solid
cancers We are less confident in the ability of oral cryotherapy to reduce
oral mucositis in adults receiving high-dose melphalan before
HSCT Evidence suggests that it does reduce oral mucositis in these
adults but we are less certain about the size of the reduction which
could be large or small However we are confident that there is an
appreciable reduction in severe oral mucositis in these adults
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
21
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer S Khalid T (2011)
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4 Art No CD000978 DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Amifostine zellschuumltzende (zytoprotektive) Wirkung Ethyolreg Brizel 2000 Koukourakis 2000
Spencer 2005 Veerasam 2006 Spencer 2005 Antonadou 2002
Aloe Vera Su 2004 Puataweepong 2009
Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) Neupogenreg Granocytereg Su 2006
Schneider 1999
Glutamine intravenous Aminosaumlure Infektionshemmend proliferations anregend
bsp Dipeptiven 200reg Anderson 1998 Cerchietti 2006 Choi 2007
Honey Medizinischer Honig Biswal 2003 Rashad 2008 Motallebnejad 2008
Laser Low Level Laser Antunes 2007
PolymixinTobramycinAmphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste Symonds 1996
Weniger Evidenz fuumlr einen Vorteil
Caphosolreg Unterschied zu hellip Papas et al (vgl 2003)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
22
Akzeptanz und Pflegeprotokolle
bull Cheng Molassiotis Chang Wai und Cheung (vgl 2001) die Wirksamkeit
eines Care protokolls versus kein Care Protokoll
bull Cheng 2004 ndash Akzeptanz bei Kindern
bull Trotti et al (vgl 2004) 545 Patienten mit HNO Tumoren die einer
Bestrahlung oder Radio-Chemotherapie unterzogen werden Die Autoren
gewinnen eher den Eindruck dass eine intensive Mundhygiene
wirkungsvoll sei
bull Eigene Forschungsarbeit
Systematic review of basic oral care for the management
of oral mucositis in cancer patients
McGuire DB FultonJS Park J Brown CG Correa MEP EilersJ EladS
GibsonF Oberle Edwards LK BowenJ Rajesh V Lalla RV (2013)
On behalf of the Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in
CancerInternational Society of Oral Oncology (MASCCISOO) In Support Care Cancer
DOI 101007s00520-013-1942-0
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
23
Conclusions The evidence for basic oral care interventions supports the use of oral care protocols in patient populations
receiving radiation andor chemotherapy and does not support chlorhexidine for prevention of mucositis in head and neck
cancer patients receiving radiotherapy Additional well designed research is needed for other interventions to improve the
amount and quality of evidence guiding future clinical care
Zusammenfassung
- Evidenz fuumlr Interventionen der Mundpflege
- folglich die Verwendung von Pflegeprotokollen fuumlr Patienten unter
Strahlentherapie und oder Chemotherapie ist unabdingbar
Chlorhexidin ist fuumlr die Prophylaxe der Mukositis bei Patienten mit HNO
Tumoren nicht geeignet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
24
Neuere Literatur
Zusammenfassung
Mundspuumllungen mit Wasser ausreichend
Spuumllprotokolle uns Assessments
Caphosol moumlglicherweise positiver Effekt (Quinn et al 2013)
Laser moumlglichcerweise positiver Effekt (siehe Literatur)
Pathomechanismus ist verstanden
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
25
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
26
Datenbank 2014
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
27
weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
7
25
00
5
10
15
20
25
1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
10
19
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
28
1
11
12
13
14
3
12
15
0
2
4
6
8
10
12
14
16
CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
38
N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
39
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
40
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
41
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
42
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
46
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
47
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
48
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Cochrane Library
Reviews (Metaanalysen)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
16
Das Deutsche Cochrane Zentrum (DCZ) repraumlsentiert die Cochrane Collaboration
ein internationales Netzwerk von Wissenschaftlern (auch Pflege) und Aumlrzten das sich an den
Grundsaumltzen der evidenzbasierten Medizin orientiert Das zentrale Ziel ist die Verbesserung
der wissenschaftlichen Grundlagen fuumlr Entscheidungen im Gesundheitssystem
Dieses Ziel wird vor allem durch die Erstellung Aktualisierung und Verbreitung
systematischer Uumlbersichtsarbeiten (systematic reviews) zur Bewertung von Therapien erreicht
Diese werden in der Datenbank Cochrane Library online veroumlffentlicht
httpwwwcochranededewillkommen-auf-unseren-webseiten
httpwwwcochraneorgabout-us
ldquoOur vision is that healthcare decision-making throughout the world
will be informed by high-quality timely research evidence
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Forschungsstand Cochrane Reviews 1
Behandlung
Ulcogantreg Sucralfate vs Placebo = kein Unterschied
Tantumreg Benzydamine vs placebo = kein Unterschied
Kuhn A Porto FA Miraglia P Brunetto AL(2009) Low-level infrared laser therapy in chemotherapy-induced oral mucositis
a randomized placebo-controlled trial in children Journal of Paediatric Hematological Oncology31(1)33ndash7
Genot-Klastersky MT Klastersky J Awada F Awada A Crombez PMartinez MD et al (2008)
The use of low-energy laser (LEL) for the prevention of chemotherapy- andor radiotherapy-induced oral mucositis
in cancer patients results from two prospective studies Supportive Care in Cancer16(12)1381ndash7
Clarkson JE Worthington HV Furness S McCabe M Khalid T Meyer S (2010) Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer
receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 8 Art No CD001973 DOI10100214651858CD001973pub4
Low level Laser zeigt Reduktion der Schwere der Mukositis gegenuumlber einer
Scheinbehandlung (2 kleine Studien)
Ansonsten wird hier auf die Schmerztherapie eingegangen PCA vs Kontinuierliche
Infusion kein Unterschied in der Schmerzstaumlrke allerdings etwas weniger
Opiatverbrauch in der PCA Gruppe
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
18
Forschungsstand Cochrane Reviews 2
Antimykotika
Worthington HV Clarkson JE Khalid T Meyer S McCabe M Interventions for treating oral candidiasis
for patients with cancer receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 7
Art No CD001972 DOI10100214651858CD001972pub4
Nachweis uumlber die Wirkung verschiedener
Antimycotika
Diflucanreg V-Fendreg Amphotericin Breg
haben alle klare Vorteile gegenuumlber Placebo
Qualitaumlt der Studien heterogen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
19
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer SKhalid T
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 4 Art No CD000978
DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Zehn Interventionen die durch mindestens 2 Studien nachgewiesene Vorteile in
Bezug auf die Praumlvention bringen sind
Gute Evidenz fuumlr Praumlvention
Cryotherapy Eischips Lilleby 2006 Sorensen 2008 Mahood 1991
Keratinocyte growth factor Paliferminreg Finch 2006 Freytes 2004 Rosen 2006
Meropol 2003 Spielberger 2004 Vadhan-Raj 2010
Evidenz fuumlr Verringerung des Schweregrades
Sucralfate Carafatereg eigentl zur Behandlung des Magengeschwuumlrs Magenschutz
Franzen 1995 Cengiz 1999 Scherlacher 1990
Cochrane 4
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
20
Riley PGlenny AMWorthingtonHV Littlewood A Clarkson
JEMcCabeMG Interventions for preventing oralmucositis
in patients with cancer receiving treatment oral cryotherapy Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015 Issue 12 Art No
CD011552 DOI 10100214651858CD011552pub2
Authorsrsquo conclusions
We are confident that oral cryotherapy leads to large reductions in oral
mucositis of all severities in adults receiving 5FU for solid
cancers We are less confident in the ability of oral cryotherapy to reduce
oral mucositis in adults receiving high-dose melphalan before
HSCT Evidence suggests that it does reduce oral mucositis in these
adults but we are less certain about the size of the reduction which
could be large or small However we are confident that there is an
appreciable reduction in severe oral mucositis in these adults
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Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer S Khalid T (2011)
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4 Art No CD000978 DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Amifostine zellschuumltzende (zytoprotektive) Wirkung Ethyolreg Brizel 2000 Koukourakis 2000
Spencer 2005 Veerasam 2006 Spencer 2005 Antonadou 2002
Aloe Vera Su 2004 Puataweepong 2009
Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) Neupogenreg Granocytereg Su 2006
Schneider 1999
Glutamine intravenous Aminosaumlure Infektionshemmend proliferations anregend
bsp Dipeptiven 200reg Anderson 1998 Cerchietti 2006 Choi 2007
Honey Medizinischer Honig Biswal 2003 Rashad 2008 Motallebnejad 2008
Laser Low Level Laser Antunes 2007
PolymixinTobramycinAmphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste Symonds 1996
Weniger Evidenz fuumlr einen Vorteil
Caphosolreg Unterschied zu hellip Papas et al (vgl 2003)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
22
Akzeptanz und Pflegeprotokolle
bull Cheng Molassiotis Chang Wai und Cheung (vgl 2001) die Wirksamkeit
eines Care protokolls versus kein Care Protokoll
bull Cheng 2004 ndash Akzeptanz bei Kindern
bull Trotti et al (vgl 2004) 545 Patienten mit HNO Tumoren die einer
Bestrahlung oder Radio-Chemotherapie unterzogen werden Die Autoren
gewinnen eher den Eindruck dass eine intensive Mundhygiene
wirkungsvoll sei
bull Eigene Forschungsarbeit
Systematic review of basic oral care for the management
of oral mucositis in cancer patients
McGuire DB FultonJS Park J Brown CG Correa MEP EilersJ EladS
GibsonF Oberle Edwards LK BowenJ Rajesh V Lalla RV (2013)
On behalf of the Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in
CancerInternational Society of Oral Oncology (MASCCISOO) In Support Care Cancer
DOI 101007s00520-013-1942-0
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
23
Conclusions The evidence for basic oral care interventions supports the use of oral care protocols in patient populations
receiving radiation andor chemotherapy and does not support chlorhexidine for prevention of mucositis in head and neck
cancer patients receiving radiotherapy Additional well designed research is needed for other interventions to improve the
amount and quality of evidence guiding future clinical care
Zusammenfassung
- Evidenz fuumlr Interventionen der Mundpflege
- folglich die Verwendung von Pflegeprotokollen fuumlr Patienten unter
Strahlentherapie und oder Chemotherapie ist unabdingbar
Chlorhexidin ist fuumlr die Prophylaxe der Mukositis bei Patienten mit HNO
Tumoren nicht geeignet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
24
Neuere Literatur
Zusammenfassung
Mundspuumllungen mit Wasser ausreichend
Spuumllprotokolle uns Assessments
Caphosol moumlglicherweise positiver Effekt (Quinn et al 2013)
Laser moumlglichcerweise positiver Effekt (siehe Literatur)
Pathomechanismus ist verstanden
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Datenbank 2014
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weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
7
25
00
5
10
15
20
25
1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
10
19
0
2
4
6
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10
12
14
16
18
20
immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
28
1
11
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3
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0
2
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16
CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
38
N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
39
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
40
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
41
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
42
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
46
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
47
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
48
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
49
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
17
Forschungsstand Cochrane Reviews 1
Behandlung
Ulcogantreg Sucralfate vs Placebo = kein Unterschied
Tantumreg Benzydamine vs placebo = kein Unterschied
Kuhn A Porto FA Miraglia P Brunetto AL(2009) Low-level infrared laser therapy in chemotherapy-induced oral mucositis
a randomized placebo-controlled trial in children Journal of Paediatric Hematological Oncology31(1)33ndash7
Genot-Klastersky MT Klastersky J Awada F Awada A Crombez PMartinez MD et al (2008)
The use of low-energy laser (LEL) for the prevention of chemotherapy- andor radiotherapy-induced oral mucositis
in cancer patients results from two prospective studies Supportive Care in Cancer16(12)1381ndash7
Clarkson JE Worthington HV Furness S McCabe M Khalid T Meyer S (2010) Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer
receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 8 Art No CD001973 DOI10100214651858CD001973pub4
Low level Laser zeigt Reduktion der Schwere der Mukositis gegenuumlber einer
Scheinbehandlung (2 kleine Studien)
Ansonsten wird hier auf die Schmerztherapie eingegangen PCA vs Kontinuierliche
Infusion kein Unterschied in der Schmerzstaumlrke allerdings etwas weniger
Opiatverbrauch in der PCA Gruppe
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
18
Forschungsstand Cochrane Reviews 2
Antimykotika
Worthington HV Clarkson JE Khalid T Meyer S McCabe M Interventions for treating oral candidiasis
for patients with cancer receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 7
Art No CD001972 DOI10100214651858CD001972pub4
Nachweis uumlber die Wirkung verschiedener
Antimycotika
Diflucanreg V-Fendreg Amphotericin Breg
haben alle klare Vorteile gegenuumlber Placebo
Qualitaumlt der Studien heterogen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
19
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer SKhalid T
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 4 Art No CD000978
DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Zehn Interventionen die durch mindestens 2 Studien nachgewiesene Vorteile in
Bezug auf die Praumlvention bringen sind
Gute Evidenz fuumlr Praumlvention
Cryotherapy Eischips Lilleby 2006 Sorensen 2008 Mahood 1991
Keratinocyte growth factor Paliferminreg Finch 2006 Freytes 2004 Rosen 2006
Meropol 2003 Spielberger 2004 Vadhan-Raj 2010
Evidenz fuumlr Verringerung des Schweregrades
Sucralfate Carafatereg eigentl zur Behandlung des Magengeschwuumlrs Magenschutz
Franzen 1995 Cengiz 1999 Scherlacher 1990
Cochrane 4
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
20
Riley PGlenny AMWorthingtonHV Littlewood A Clarkson
JEMcCabeMG Interventions for preventing oralmucositis
in patients with cancer receiving treatment oral cryotherapy Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015 Issue 12 Art No
CD011552 DOI 10100214651858CD011552pub2
Authorsrsquo conclusions
We are confident that oral cryotherapy leads to large reductions in oral
mucositis of all severities in adults receiving 5FU for solid
cancers We are less confident in the ability of oral cryotherapy to reduce
oral mucositis in adults receiving high-dose melphalan before
HSCT Evidence suggests that it does reduce oral mucositis in these
adults but we are less certain about the size of the reduction which
could be large or small However we are confident that there is an
appreciable reduction in severe oral mucositis in these adults
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
21
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer S Khalid T (2011)
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4 Art No CD000978 DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Amifostine zellschuumltzende (zytoprotektive) Wirkung Ethyolreg Brizel 2000 Koukourakis 2000
Spencer 2005 Veerasam 2006 Spencer 2005 Antonadou 2002
Aloe Vera Su 2004 Puataweepong 2009
Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) Neupogenreg Granocytereg Su 2006
Schneider 1999
Glutamine intravenous Aminosaumlure Infektionshemmend proliferations anregend
bsp Dipeptiven 200reg Anderson 1998 Cerchietti 2006 Choi 2007
Honey Medizinischer Honig Biswal 2003 Rashad 2008 Motallebnejad 2008
Laser Low Level Laser Antunes 2007
PolymixinTobramycinAmphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste Symonds 1996
Weniger Evidenz fuumlr einen Vorteil
Caphosolreg Unterschied zu hellip Papas et al (vgl 2003)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
22
Akzeptanz und Pflegeprotokolle
bull Cheng Molassiotis Chang Wai und Cheung (vgl 2001) die Wirksamkeit
eines Care protokolls versus kein Care Protokoll
bull Cheng 2004 ndash Akzeptanz bei Kindern
bull Trotti et al (vgl 2004) 545 Patienten mit HNO Tumoren die einer
Bestrahlung oder Radio-Chemotherapie unterzogen werden Die Autoren
gewinnen eher den Eindruck dass eine intensive Mundhygiene
wirkungsvoll sei
bull Eigene Forschungsarbeit
Systematic review of basic oral care for the management
of oral mucositis in cancer patients
McGuire DB FultonJS Park J Brown CG Correa MEP EilersJ EladS
GibsonF Oberle Edwards LK BowenJ Rajesh V Lalla RV (2013)
On behalf of the Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in
CancerInternational Society of Oral Oncology (MASCCISOO) In Support Care Cancer
DOI 101007s00520-013-1942-0
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
23
Conclusions The evidence for basic oral care interventions supports the use of oral care protocols in patient populations
receiving radiation andor chemotherapy and does not support chlorhexidine for prevention of mucositis in head and neck
cancer patients receiving radiotherapy Additional well designed research is needed for other interventions to improve the
amount and quality of evidence guiding future clinical care
Zusammenfassung
- Evidenz fuumlr Interventionen der Mundpflege
- folglich die Verwendung von Pflegeprotokollen fuumlr Patienten unter
Strahlentherapie und oder Chemotherapie ist unabdingbar
Chlorhexidin ist fuumlr die Prophylaxe der Mukositis bei Patienten mit HNO
Tumoren nicht geeignet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
24
Neuere Literatur
Zusammenfassung
Mundspuumllungen mit Wasser ausreichend
Spuumllprotokolle uns Assessments
Caphosol moumlglicherweise positiver Effekt (Quinn et al 2013)
Laser moumlglichcerweise positiver Effekt (siehe Literatur)
Pathomechanismus ist verstanden
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
25
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
26
Datenbank 2014
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
27
weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
7
25
00
5
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20
25
1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
10
19
0
2
4
6
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14
16
18
20
immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
28
1
11
12
13
14
3
12
15
0
2
4
6
8
10
12
14
16
CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
38
N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
39
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
40
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
41
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
42
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
46
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
47
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
48
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
49
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Forschungsstand Cochrane Reviews 2
Antimykotika
Worthington HV Clarkson JE Khalid T Meyer S McCabe M Interventions for treating oral candidiasis
for patients with cancer receiving treatment Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 7
Art No CD001972 DOI10100214651858CD001972pub4
Nachweis uumlber die Wirkung verschiedener
Antimycotika
Diflucanreg V-Fendreg Amphotericin Breg
haben alle klare Vorteile gegenuumlber Placebo
Qualitaumlt der Studien heterogen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
19
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer SKhalid T
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 4 Art No CD000978
DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Zehn Interventionen die durch mindestens 2 Studien nachgewiesene Vorteile in
Bezug auf die Praumlvention bringen sind
Gute Evidenz fuumlr Praumlvention
Cryotherapy Eischips Lilleby 2006 Sorensen 2008 Mahood 1991
Keratinocyte growth factor Paliferminreg Finch 2006 Freytes 2004 Rosen 2006
Meropol 2003 Spielberger 2004 Vadhan-Raj 2010
Evidenz fuumlr Verringerung des Schweregrades
Sucralfate Carafatereg eigentl zur Behandlung des Magengeschwuumlrs Magenschutz
Franzen 1995 Cengiz 1999 Scherlacher 1990
Cochrane 4
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
20
Riley PGlenny AMWorthingtonHV Littlewood A Clarkson
JEMcCabeMG Interventions for preventing oralmucositis
in patients with cancer receiving treatment oral cryotherapy Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015 Issue 12 Art No
CD011552 DOI 10100214651858CD011552pub2
Authorsrsquo conclusions
We are confident that oral cryotherapy leads to large reductions in oral
mucositis of all severities in adults receiving 5FU for solid
cancers We are less confident in the ability of oral cryotherapy to reduce
oral mucositis in adults receiving high-dose melphalan before
HSCT Evidence suggests that it does reduce oral mucositis in these
adults but we are less certain about the size of the reduction which
could be large or small However we are confident that there is an
appreciable reduction in severe oral mucositis in these adults
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
21
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer S Khalid T (2011)
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4 Art No CD000978 DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Amifostine zellschuumltzende (zytoprotektive) Wirkung Ethyolreg Brizel 2000 Koukourakis 2000
Spencer 2005 Veerasam 2006 Spencer 2005 Antonadou 2002
Aloe Vera Su 2004 Puataweepong 2009
Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) Neupogenreg Granocytereg Su 2006
Schneider 1999
Glutamine intravenous Aminosaumlure Infektionshemmend proliferations anregend
bsp Dipeptiven 200reg Anderson 1998 Cerchietti 2006 Choi 2007
Honey Medizinischer Honig Biswal 2003 Rashad 2008 Motallebnejad 2008
Laser Low Level Laser Antunes 2007
PolymixinTobramycinAmphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste Symonds 1996
Weniger Evidenz fuumlr einen Vorteil
Caphosolreg Unterschied zu hellip Papas et al (vgl 2003)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
22
Akzeptanz und Pflegeprotokolle
bull Cheng Molassiotis Chang Wai und Cheung (vgl 2001) die Wirksamkeit
eines Care protokolls versus kein Care Protokoll
bull Cheng 2004 ndash Akzeptanz bei Kindern
bull Trotti et al (vgl 2004) 545 Patienten mit HNO Tumoren die einer
Bestrahlung oder Radio-Chemotherapie unterzogen werden Die Autoren
gewinnen eher den Eindruck dass eine intensive Mundhygiene
wirkungsvoll sei
bull Eigene Forschungsarbeit
Systematic review of basic oral care for the management
of oral mucositis in cancer patients
McGuire DB FultonJS Park J Brown CG Correa MEP EilersJ EladS
GibsonF Oberle Edwards LK BowenJ Rajesh V Lalla RV (2013)
On behalf of the Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in
CancerInternational Society of Oral Oncology (MASCCISOO) In Support Care Cancer
DOI 101007s00520-013-1942-0
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
23
Conclusions The evidence for basic oral care interventions supports the use of oral care protocols in patient populations
receiving radiation andor chemotherapy and does not support chlorhexidine for prevention of mucositis in head and neck
cancer patients receiving radiotherapy Additional well designed research is needed for other interventions to improve the
amount and quality of evidence guiding future clinical care
Zusammenfassung
- Evidenz fuumlr Interventionen der Mundpflege
- folglich die Verwendung von Pflegeprotokollen fuumlr Patienten unter
Strahlentherapie und oder Chemotherapie ist unabdingbar
Chlorhexidin ist fuumlr die Prophylaxe der Mukositis bei Patienten mit HNO
Tumoren nicht geeignet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
24
Neuere Literatur
Zusammenfassung
Mundspuumllungen mit Wasser ausreichend
Spuumllprotokolle uns Assessments
Caphosol moumlglicherweise positiver Effekt (Quinn et al 2013)
Laser moumlglichcerweise positiver Effekt (siehe Literatur)
Pathomechanismus ist verstanden
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
25
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
26
Datenbank 2014
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
7
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00
5
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1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
10
19
0
2
4
6
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10
12
14
16
18
20
immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
28
1
11
12
13
14
3
12
15
0
2
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14
16
CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
38
N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
39
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
40
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
41
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
42
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
46
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
47
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
48
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
49
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
19
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer SKhalid T
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 4 Art No CD000978
DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Zehn Interventionen die durch mindestens 2 Studien nachgewiesene Vorteile in
Bezug auf die Praumlvention bringen sind
Gute Evidenz fuumlr Praumlvention
Cryotherapy Eischips Lilleby 2006 Sorensen 2008 Mahood 1991
Keratinocyte growth factor Paliferminreg Finch 2006 Freytes 2004 Rosen 2006
Meropol 2003 Spielberger 2004 Vadhan-Raj 2010
Evidenz fuumlr Verringerung des Schweregrades
Sucralfate Carafatereg eigentl zur Behandlung des Magengeschwuumlrs Magenschutz
Franzen 1995 Cengiz 1999 Scherlacher 1990
Cochrane 4
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
20
Riley PGlenny AMWorthingtonHV Littlewood A Clarkson
JEMcCabeMG Interventions for preventing oralmucositis
in patients with cancer receiving treatment oral cryotherapy Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015 Issue 12 Art No
CD011552 DOI 10100214651858CD011552pub2
Authorsrsquo conclusions
We are confident that oral cryotherapy leads to large reductions in oral
mucositis of all severities in adults receiving 5FU for solid
cancers We are less confident in the ability of oral cryotherapy to reduce
oral mucositis in adults receiving high-dose melphalan before
HSCT Evidence suggests that it does reduce oral mucositis in these
adults but we are less certain about the size of the reduction which
could be large or small However we are confident that there is an
appreciable reduction in severe oral mucositis in these adults
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
21
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer S Khalid T (2011)
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4 Art No CD000978 DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Amifostine zellschuumltzende (zytoprotektive) Wirkung Ethyolreg Brizel 2000 Koukourakis 2000
Spencer 2005 Veerasam 2006 Spencer 2005 Antonadou 2002
Aloe Vera Su 2004 Puataweepong 2009
Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) Neupogenreg Granocytereg Su 2006
Schneider 1999
Glutamine intravenous Aminosaumlure Infektionshemmend proliferations anregend
bsp Dipeptiven 200reg Anderson 1998 Cerchietti 2006 Choi 2007
Honey Medizinischer Honig Biswal 2003 Rashad 2008 Motallebnejad 2008
Laser Low Level Laser Antunes 2007
PolymixinTobramycinAmphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste Symonds 1996
Weniger Evidenz fuumlr einen Vorteil
Caphosolreg Unterschied zu hellip Papas et al (vgl 2003)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
22
Akzeptanz und Pflegeprotokolle
bull Cheng Molassiotis Chang Wai und Cheung (vgl 2001) die Wirksamkeit
eines Care protokolls versus kein Care Protokoll
bull Cheng 2004 ndash Akzeptanz bei Kindern
bull Trotti et al (vgl 2004) 545 Patienten mit HNO Tumoren die einer
Bestrahlung oder Radio-Chemotherapie unterzogen werden Die Autoren
gewinnen eher den Eindruck dass eine intensive Mundhygiene
wirkungsvoll sei
bull Eigene Forschungsarbeit
Systematic review of basic oral care for the management
of oral mucositis in cancer patients
McGuire DB FultonJS Park J Brown CG Correa MEP EilersJ EladS
GibsonF Oberle Edwards LK BowenJ Rajesh V Lalla RV (2013)
On behalf of the Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in
CancerInternational Society of Oral Oncology (MASCCISOO) In Support Care Cancer
DOI 101007s00520-013-1942-0
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
23
Conclusions The evidence for basic oral care interventions supports the use of oral care protocols in patient populations
receiving radiation andor chemotherapy and does not support chlorhexidine for prevention of mucositis in head and neck
cancer patients receiving radiotherapy Additional well designed research is needed for other interventions to improve the
amount and quality of evidence guiding future clinical care
Zusammenfassung
- Evidenz fuumlr Interventionen der Mundpflege
- folglich die Verwendung von Pflegeprotokollen fuumlr Patienten unter
Strahlentherapie und oder Chemotherapie ist unabdingbar
Chlorhexidin ist fuumlr die Prophylaxe der Mukositis bei Patienten mit HNO
Tumoren nicht geeignet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
24
Neuere Literatur
Zusammenfassung
Mundspuumllungen mit Wasser ausreichend
Spuumllprotokolle uns Assessments
Caphosol moumlglicherweise positiver Effekt (Quinn et al 2013)
Laser moumlglichcerweise positiver Effekt (siehe Literatur)
Pathomechanismus ist verstanden
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
25
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
26
Datenbank 2014
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
27
weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
7
25
00
5
10
15
20
25
1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
10
19
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
28
1
11
12
13
14
3
12
15
0
2
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6
8
10
12
14
16
CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
38
N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
39
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
41
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
42
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
46
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
47
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
48
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Cochrane 4
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
20
Riley PGlenny AMWorthingtonHV Littlewood A Clarkson
JEMcCabeMG Interventions for preventing oralmucositis
in patients with cancer receiving treatment oral cryotherapy Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015 Issue 12 Art No
CD011552 DOI 10100214651858CD011552pub2
Authorsrsquo conclusions
We are confident that oral cryotherapy leads to large reductions in oral
mucositis of all severities in adults receiving 5FU for solid
cancers We are less confident in the ability of oral cryotherapy to reduce
oral mucositis in adults receiving high-dose melphalan before
HSCT Evidence suggests that it does reduce oral mucositis in these
adults but we are less certain about the size of the reduction which
could be large or small However we are confident that there is an
appreciable reduction in severe oral mucositis in these adults
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
21
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer S Khalid T (2011)
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4 Art No CD000978 DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Amifostine zellschuumltzende (zytoprotektive) Wirkung Ethyolreg Brizel 2000 Koukourakis 2000
Spencer 2005 Veerasam 2006 Spencer 2005 Antonadou 2002
Aloe Vera Su 2004 Puataweepong 2009
Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) Neupogenreg Granocytereg Su 2006
Schneider 1999
Glutamine intravenous Aminosaumlure Infektionshemmend proliferations anregend
bsp Dipeptiven 200reg Anderson 1998 Cerchietti 2006 Choi 2007
Honey Medizinischer Honig Biswal 2003 Rashad 2008 Motallebnejad 2008
Laser Low Level Laser Antunes 2007
PolymixinTobramycinAmphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste Symonds 1996
Weniger Evidenz fuumlr einen Vorteil
Caphosolreg Unterschied zu hellip Papas et al (vgl 2003)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
22
Akzeptanz und Pflegeprotokolle
bull Cheng Molassiotis Chang Wai und Cheung (vgl 2001) die Wirksamkeit
eines Care protokolls versus kein Care Protokoll
bull Cheng 2004 ndash Akzeptanz bei Kindern
bull Trotti et al (vgl 2004) 545 Patienten mit HNO Tumoren die einer
Bestrahlung oder Radio-Chemotherapie unterzogen werden Die Autoren
gewinnen eher den Eindruck dass eine intensive Mundhygiene
wirkungsvoll sei
bull Eigene Forschungsarbeit
Systematic review of basic oral care for the management
of oral mucositis in cancer patients
McGuire DB FultonJS Park J Brown CG Correa MEP EilersJ EladS
GibsonF Oberle Edwards LK BowenJ Rajesh V Lalla RV (2013)
On behalf of the Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in
CancerInternational Society of Oral Oncology (MASCCISOO) In Support Care Cancer
DOI 101007s00520-013-1942-0
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
23
Conclusions The evidence for basic oral care interventions supports the use of oral care protocols in patient populations
receiving radiation andor chemotherapy and does not support chlorhexidine for prevention of mucositis in head and neck
cancer patients receiving radiotherapy Additional well designed research is needed for other interventions to improve the
amount and quality of evidence guiding future clinical care
Zusammenfassung
- Evidenz fuumlr Interventionen der Mundpflege
- folglich die Verwendung von Pflegeprotokollen fuumlr Patienten unter
Strahlentherapie und oder Chemotherapie ist unabdingbar
Chlorhexidin ist fuumlr die Prophylaxe der Mukositis bei Patienten mit HNO
Tumoren nicht geeignet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
24
Neuere Literatur
Zusammenfassung
Mundspuumllungen mit Wasser ausreichend
Spuumllprotokolle uns Assessments
Caphosol moumlglicherweise positiver Effekt (Quinn et al 2013)
Laser moumlglichcerweise positiver Effekt (siehe Literatur)
Pathomechanismus ist verstanden
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
25
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Datenbank 2014
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
7
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00
5
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1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
10
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2
4
6
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14
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20
immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
28
1
11
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0
2
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10
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CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
38
N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
39
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
40
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
41
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
42
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
46
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
47
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
48
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
49
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
21
Forschungsstand Cochrane 3
Praumlvention
Worthington HV Clarkson JE Bryan G Furness S Glenny AM Littlewood A McCabe MG Meyer S Khalid T (2011)
Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment
Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4 Art No CD000978 DOI 10100214651858CD000978pub5
Publication status and date Edited (no change to conclusions) published in Issue 2 2013
Amifostine zellschuumltzende (zytoprotektive) Wirkung Ethyolreg Brizel 2000 Koukourakis 2000
Spencer 2005 Veerasam 2006 Spencer 2005 Antonadou 2002
Aloe Vera Su 2004 Puataweepong 2009
Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) Neupogenreg Granocytereg Su 2006
Schneider 1999
Glutamine intravenous Aminosaumlure Infektionshemmend proliferations anregend
bsp Dipeptiven 200reg Anderson 1998 Cerchietti 2006 Choi 2007
Honey Medizinischer Honig Biswal 2003 Rashad 2008 Motallebnejad 2008
Laser Low Level Laser Antunes 2007
PolymixinTobramycinAmphotericin (PTA) antibiotic pastillepaste Symonds 1996
Weniger Evidenz fuumlr einen Vorteil
Caphosolreg Unterschied zu hellip Papas et al (vgl 2003)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
22
Akzeptanz und Pflegeprotokolle
bull Cheng Molassiotis Chang Wai und Cheung (vgl 2001) die Wirksamkeit
eines Care protokolls versus kein Care Protokoll
bull Cheng 2004 ndash Akzeptanz bei Kindern
bull Trotti et al (vgl 2004) 545 Patienten mit HNO Tumoren die einer
Bestrahlung oder Radio-Chemotherapie unterzogen werden Die Autoren
gewinnen eher den Eindruck dass eine intensive Mundhygiene
wirkungsvoll sei
bull Eigene Forschungsarbeit
Systematic review of basic oral care for the management
of oral mucositis in cancer patients
McGuire DB FultonJS Park J Brown CG Correa MEP EilersJ EladS
GibsonF Oberle Edwards LK BowenJ Rajesh V Lalla RV (2013)
On behalf of the Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in
CancerInternational Society of Oral Oncology (MASCCISOO) In Support Care Cancer
DOI 101007s00520-013-1942-0
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
23
Conclusions The evidence for basic oral care interventions supports the use of oral care protocols in patient populations
receiving radiation andor chemotherapy and does not support chlorhexidine for prevention of mucositis in head and neck
cancer patients receiving radiotherapy Additional well designed research is needed for other interventions to improve the
amount and quality of evidence guiding future clinical care
Zusammenfassung
- Evidenz fuumlr Interventionen der Mundpflege
- folglich die Verwendung von Pflegeprotokollen fuumlr Patienten unter
Strahlentherapie und oder Chemotherapie ist unabdingbar
Chlorhexidin ist fuumlr die Prophylaxe der Mukositis bei Patienten mit HNO
Tumoren nicht geeignet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
24
Neuere Literatur
Zusammenfassung
Mundspuumllungen mit Wasser ausreichend
Spuumllprotokolle uns Assessments
Caphosol moumlglicherweise positiver Effekt (Quinn et al 2013)
Laser moumlglichcerweise positiver Effekt (siehe Literatur)
Pathomechanismus ist verstanden
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
25
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
26
Datenbank 2014
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
27
weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
7
25
00
5
10
15
20
25
1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
10
19
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
28
1
11
12
13
14
3
12
15
0
2
4
6
8
10
12
14
16
CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
38
N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
39
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
40
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
41
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
42
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
46
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
47
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
48
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
49
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22
Akzeptanz und Pflegeprotokolle
bull Cheng Molassiotis Chang Wai und Cheung (vgl 2001) die Wirksamkeit
eines Care protokolls versus kein Care Protokoll
bull Cheng 2004 ndash Akzeptanz bei Kindern
bull Trotti et al (vgl 2004) 545 Patienten mit HNO Tumoren die einer
Bestrahlung oder Radio-Chemotherapie unterzogen werden Die Autoren
gewinnen eher den Eindruck dass eine intensive Mundhygiene
wirkungsvoll sei
bull Eigene Forschungsarbeit
Systematic review of basic oral care for the management
of oral mucositis in cancer patients
McGuire DB FultonJS Park J Brown CG Correa MEP EilersJ EladS
GibsonF Oberle Edwards LK BowenJ Rajesh V Lalla RV (2013)
On behalf of the Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in
CancerInternational Society of Oral Oncology (MASCCISOO) In Support Care Cancer
DOI 101007s00520-013-1942-0
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
23
Conclusions The evidence for basic oral care interventions supports the use of oral care protocols in patient populations
receiving radiation andor chemotherapy and does not support chlorhexidine for prevention of mucositis in head and neck
cancer patients receiving radiotherapy Additional well designed research is needed for other interventions to improve the
amount and quality of evidence guiding future clinical care
Zusammenfassung
- Evidenz fuumlr Interventionen der Mundpflege
- folglich die Verwendung von Pflegeprotokollen fuumlr Patienten unter
Strahlentherapie und oder Chemotherapie ist unabdingbar
Chlorhexidin ist fuumlr die Prophylaxe der Mukositis bei Patienten mit HNO
Tumoren nicht geeignet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
24
Neuere Literatur
Zusammenfassung
Mundspuumllungen mit Wasser ausreichend
Spuumllprotokolle uns Assessments
Caphosol moumlglicherweise positiver Effekt (Quinn et al 2013)
Laser moumlglichcerweise positiver Effekt (siehe Literatur)
Pathomechanismus ist verstanden
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
25
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Datenbank 2014
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
7
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1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
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immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
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CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
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30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
38
N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
40
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
41
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
42
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
46
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
47
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
48
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
49
Systematic review of basic oral care for the management
of oral mucositis in cancer patients
McGuire DB FultonJS Park J Brown CG Correa MEP EilersJ EladS
GibsonF Oberle Edwards LK BowenJ Rajesh V Lalla RV (2013)
On behalf of the Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in
CancerInternational Society of Oral Oncology (MASCCISOO) In Support Care Cancer
DOI 101007s00520-013-1942-0
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
23
Conclusions The evidence for basic oral care interventions supports the use of oral care protocols in patient populations
receiving radiation andor chemotherapy and does not support chlorhexidine for prevention of mucositis in head and neck
cancer patients receiving radiotherapy Additional well designed research is needed for other interventions to improve the
amount and quality of evidence guiding future clinical care
Zusammenfassung
- Evidenz fuumlr Interventionen der Mundpflege
- folglich die Verwendung von Pflegeprotokollen fuumlr Patienten unter
Strahlentherapie und oder Chemotherapie ist unabdingbar
Chlorhexidin ist fuumlr die Prophylaxe der Mukositis bei Patienten mit HNO
Tumoren nicht geeignet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
24
Neuere Literatur
Zusammenfassung
Mundspuumllungen mit Wasser ausreichend
Spuumllprotokolle uns Assessments
Caphosol moumlglicherweise positiver Effekt (Quinn et al 2013)
Laser moumlglichcerweise positiver Effekt (siehe Literatur)
Pathomechanismus ist verstanden
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
25
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26
Datenbank 2014
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
27
weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
7
25
00
5
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20
25
1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
10
19
0
2
4
6
8
10
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14
16
18
20
immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
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1
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3
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2
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6
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10
12
14
16
CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
38
N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
39
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
40
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
41
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
42
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
48
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
49
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24
Neuere Literatur
Zusammenfassung
Mundspuumllungen mit Wasser ausreichend
Spuumllprotokolle uns Assessments
Caphosol moumlglicherweise positiver Effekt (Quinn et al 2013)
Laser moumlglichcerweise positiver Effekt (siehe Literatur)
Pathomechanismus ist verstanden
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
25
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
26
Datenbank 2014
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
27
weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
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1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
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immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
28
1
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3
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CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
38
N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
39
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
40
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
41
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
42
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Datenbank 2014
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
27
weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
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1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
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immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
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Berlin_2018
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16
CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
41
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
42
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
46
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Datenbank 2014
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
27
weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
7
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00
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1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
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20
immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
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CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
46
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Datenbank 2014
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
27
weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
Nadosol aus Apotheke b Mukositis Mukositislsg Thrlt30000 SchaumstBuumlrste
Tee a Wunsch Zaumlhne putzen nicht b Blutungenbeginnende Mukositis
Caphosol b beg Mukositis Pat m TBI von Anfang Caphosol CHG selten
Llt1000 Dentops ansonsten Zahnbuumlrste Ampho Moronal
Mundsp 1-3 Rout 4-6 Mucositis Ausgepr Mucositis keine Zaumlhne putz
Thrlt 20000
GelClair Herviros Thrlt20000 Blutungen
0
solange keine Blutungszeichen und MSH intakt Broschuumlre veraltet
eigene Mukositislsg Bepanthen Salviathymol Speichel Lokalanaumlsth Thrlt20000
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1-3 4-6 gt6
Haumlufigkeit Mundpfl
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Zaumlhne putzen
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
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CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
38
N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
39
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
40
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
41
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
42
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
46
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
47
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
48
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
49
weiche Buumlrste 2xd
Thrlt20000
Thrlt20000
weiche ZahnbuumlrsteWechsel woumlchentl
Zahnbuumlrstenwechsel
Eigene Loumlsungen Thrlt 50000
Beta-Isod MSL Thr lt30000
Gelclair Blutungen
Nach eig Willen Motivation keine Kontrolle Thrlt20000
Gelclair
Thrombos niedrig
Salviathymol Ampho Moronal bei Mucositis nur Spuumllen
bei Mukositis Eiswasser u -Xylocain-Multibionta-Cyclocapron b Blutungen
So oft toleriert Schmerzen Blutungen
Stomatitisloumlsung Thrombos niedrig Blutungen im Mund
Salviathymol n aumlrztl Anordn Thr lt 50000
Paroex+Bepanthen Thr lt20000 Zahnbuumlrste 1xWo wechseln
Cola Medline Cochrane
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Haumlufigkeit Mundpfl
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immer Einschraumlnkungen
Zaumlhne putzen
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
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CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
38
N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
40
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
41
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
42
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
46
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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CHG Praumlp TeeS Wasser Lokalanaumlsth Glandomed Octenidol Caphosol Sonstige
Dipl PGW Rudolf Nieth
Berlin_2018
29
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
38
N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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41
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
42
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43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
46
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49
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30
Zielgroumlssen
Hauptzielgroumlszlige
bullAuspraumlgungsgrad oraler Mucositis
(nach OMAS)
Nebenzielgroumlssen
bullbakterielle Besiedlung in der
Mundhoumlhle
bullEffekte des neuen Wirkstoffs
(Geschmack Vertraumlglichkeit)
bullSchmerzen
bullSchwierigkeiten beim Sprechen und
Schlucken Ernaumlhrung
Forschungsprojekt Mukositis
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
38
N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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40
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41
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43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
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48
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49
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31
Forschungsprojekt Mukositis
bull Studientyp
bull randomisierte kontrollierte doppelblind Studie
bull Patienten Universitaumltsklinikum Marburg GmbH
bull Stationen 227 331 322 randomisiert Randomisation
bull Theoretische Chirurgie PD Dr Sitter
bull Interventionsgruppe Mundpflege Octenidolreg
bull Kontrollgruppe Glandomedreg
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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N=9
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
48
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
49
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
32
Methode
bull Baseline-Messung zu Beginn der Chemotherapie (T0)
bull jeweils eine Messung an den Tagen 3 7 und 14 nach
bull TransplantationChemotherapieBestrahlung
bull zu jedem Messzeitpunkt werden Hauptzielgroumlszlige
(Grad der Mucositis) und Nebenzielgroumlszligen
(Keimzahl Schmerz Schluckstoumlrung ua) erfasst
bull Mikrobiologische Untersuchungen werden nur an den
Tagen 0 3 und 7 durchgefuumlhrt
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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N=9
N=8
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
42
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
46
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
33
Powerkalkulation
bull Institut fuumlr Epidemiologie Halle
bull Verbesserungen der Schwere von Mucositis in der
Interventionsgruppe mit Octenidin gegenuumlber der
Kontrollgruppe mit Glandomedreg um 20 (vgl Dodd
2000)
bull 1048774 Stichprobengroumlsse 110 Patienten
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
34
Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
35
Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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N=9
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Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
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Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
niethmeduni-marburgde
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Stichprobe
bull Die Durchfuumlhrung der Studie erfolgt an Patienten
mit haumlmato-onkologischen Erkrankungen welche einer
Behandlung durch Chemotherapie undoder
Strahlentherapie unterliegt oder eine allogene oder
autologe Transplantation von Stammzellen oder
Knochenmarkzellen erfordert
Oder nach den MASCC-Kriterien dem Studienplan
entspricht (Einschluszligkriterien)
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Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
37
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38
N=9
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39
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40
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
41
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
42
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43
Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
44
Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
Dipl PGW Rudolf Nieth Berlin_2018
45
Vielen Dank
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Erwartete Ergebnisse
bull Verminderung der Anzahl von Patienten mit schwerer
Mucositis um mehr als 20 an Tag 14 nach
Transplantation oder Chemo- Strahlentherapie
bull positive Beeinflussung der Mikrobiologie der Schmerzen
und Schluckstoumlrungen
Ergebnisse
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36
Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
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N=9
N=8
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Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
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Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
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Vielen Dank
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Ergebnisse
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Mit einem p=0923 einem Konfidenzintervall (CI 95)
von -0655 bis 0722 den Mittelwerten in der
Interventionsgruppe von 112 (SD=1236) und der
Kontrollgruppe von 109 (SD=1125) unterscheiden sich
die Interventions- und Kontrollgruppe uumlber alle
Schweregrade der OM nicht signifikant
Ergebnisse aus den Frageboumlgen zur
Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
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N=9
N=8
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Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
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Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
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Vertraumlglichkeit der
Mundspuumllloumlsungen
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N=9
N=8
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Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
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Schluszligfolgerungen
bull Mukositis erfassen
bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
bull Marburg KMT Basismundpflege mit 3 Loumlsungen
bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
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Anwendungsbeobachtung Caphosolreg
Ausschlieszliglich Vertraumlglichkeit getestet
Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
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bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
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bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
befindet
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Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
Kernaussage eines Patienten
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Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
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bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
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bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
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bull Entscheidung in welcher Situation sich der Patient
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Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
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bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
Fuumlr die Patienten eine weitere alternative Mundspuumllloumlsung
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bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
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Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
Konsequente Anwendung
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bdquoIch will nichts Anderes weil es das einzige ist das hilftldquo
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bull Konsequente Durchfuumlhrung der Mundpflege
bull Schulungsprogramm anbieten
bull Kontinuierliche und Individuelle Anpassung der
Mundpflege
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Insgesamt gute Akzeptanz der Mundspuumllloumlsung
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