บทท่ี 2

เอกสารและงานวิจัยท่ีเก่ียวของ

ในการศึกษาผลของการนวดและสุคนธบําบัดตอความเจ็บปวดในการคลอดของผูคลอดครรภแรก ผูวิจัยไดศึกษาเอกสารและงานวิจัยท่ีเกี่ยวของครอบคลุมรายละเอียดในหัวขอ ความเจ็บปวดในการคลอด การประเมินความเจ็บปวดในการคลอด การบรรเทาความเจ็บปวด ในการคลอดโดยไมใชยา และการบรรเทาความเจ็บปวดในการคลอดโดยการนวด และการใช สุคนธบําบัด

ความเจ็บปวดในการคลอด

การคลอดแมจะเปนกระบวนการท่ีเกิดข้ึนตามธรรมชาติแตก็เปนกระบวนการท่ีกอใหเกิดความเจ็บปวด ความรูสึกไมสุขสบาย และความทุกขทรมานในการคลอดเปนอยางมาก (Rocci, 2007) ความเจ็บปวดในการคลอดเปนความรูสึกไมพึงพอใจเปนภาวะที่ซับซอนและเปนปรากฏการณ ท่ี เกิด ข้ึนเฉพาะบุคคลโดยมีประสาทสัมผัสและอารมณ เปนสวนประกอบ (Lowdermilk & Perry, 2006) ความเจ็บปวดเปนความรูสึกท่ีไมนายินดีและเปนอาการท่ีแสดง ถึงความตึงเครียดของบุคคลน้ันๆ ท่ีแสดงออกมาโดยผูคลอดจะเปนผูบอกเอง (Leifer, 2007) นอกจากนี้ความเจ็บปวดท่ีเกิดข้ึนจากการคลอดนั้นจะเปนปรากฏการณท่ีฝงติดอยูในจิตใจ และสงผลใหเกิดเปนประสบการณท่ีไมดีชวงหนึ่งท่ีเกิดข้ึนในชีวิตของบุคคล (Lowe, 2002) นอกจากนี้เมอรเรย และคณะ (Murrey et al., 2002) กลาววาความเจ็บปวดในการคลอดเปนส่ิงท่ีเกิดข้ึนตามธรรมชาติ ตางจากความเจ็บปวดอ่ืนๆ ท่ีมักจะเกี่ยวเนื่องกับการบาดเจ็บหรือการเจ็บปวย ความเจ็บปวดในการคลอดน้ันจะเกิดข้ึนเปนพักๆ ไมสมํ่าเสมอ และสามารถจัดการเพื่อบรรเทาความเจ็บปวดได

ระยะของการคลอด การคลอดจะเกิดข้ึนเม่ือรางกายมารดามีการเปล่ียนแปลง คือการที่มดลูกมีการหดรัดตัว เพื่อพยายามขับทารก รก และถุงน้ําครํ่าออกมา โดยการหดรัดตัวของมดลูกจะมีการเปล่ียนแปลงไปตามระยะของการคลอด ซ่ึงแบงออกเปน 4 ระยะ (Lowdermilk & Perry, 2006) ในการศึกษาวิจัย

11

คร้ังนี้จะขอกลาวถึงเฉพาะระยะท่ีหนึ่งของการคลอด เนื่องจากเปนระยะที่มีความสําคัญมากและท่ีใชเวลานานท่ีสุดประมาณ 12 ช่ัวโมง (พฤหัส จันทรประภาพ และ ธีระ ทองสง อางใน ธีระ ทองสง และ ชเนนทร วนาภิรักษ, 2541) หากผูคลอดไดรับการบรรเทาความเจ็บปวดอยางมีประสิทธิภาพก็จะทําใหผูคลอดมีประสบการณท่ีดีตอการคลอดคร้ังนั้น ตลอดจนสามารถกาวผานภาวะวิกฤตจากความเจ็บปวดในการคลอดไดอยางเหมาะสมอีกดวย ระยะท่ีหนึ่งของการคลอด เร่ิมต้ังแตเจ็บครรภจริง จนถึงปากมดลูกเปกหมด ใชเวลาประมาณ 12 ช่ัวโมงในครรภแรก ระยะนี้จึงเปนระยะท่ีปากมดลูกมีการบางและเปดขยาย (ศิริพร พงษโภคา, อรนุช เชาวปรีชา, ชลดา จันทรขาว และพรทิพย ชีวะพัฒน, 2549) โดยระยะท่ีหนึ่งของการคลอดแบงเปน 3 ระยะ คือ 1. ระยะปากมดลูกเปดชา คือ ระยะต้ังแตมดลูกเร่ิมหดรัดตัวอยางสม่ําเสมอหรือเร่ิมเจ็บครรภจริง จนถึงปากมดลูกเปด 3 เซนติเมตร โดยในระยะน้ีจะพบวามดลูกมีการหดรัดตัว คร้ังหนึ่งนานประมาณ 20-30 วินาที (duration) มดลูกหดรัดตัว (interval) ทุก 5-10 นาที และ แรงหดรัดตัวของมดลูก (intensity) อยูในระดับเล็กนอย ในระยะน้ีผูคลอดจะยังมีความเจ็บปวดเพียงเล็กนอย และทนตอความเจ็บปวดท่ีเกิดข้ึนได (สุกัญญา ปริสัญญกุล และ นันทพร แสนศิริพันธ, 2550) 2. ระยะปากมดลูกเปดเร็ว คือ ระยะต้ังแตปากมดลูกเปด 4-7 เซนติเมตร โดยในระยะนี้จะพบวามดลูกหดรัดตัวคร้ังหนึ่งนานข้ึนเร่ือยๆ จนถึงประมาณ 45-60 วินาที มดลูกหดรัดตัวทุก 3-5 นาที และแรงหดรัดตัวของมดลูกอยูในระดับปานกลาง พฤติกรรมจะเร่ิมแสดงความ วิตกกังวล ความกลัว เ ร่ิมมีอาการออนเพลีย ตองการการอยูเปนเพื่อน ในระยะนี้ ผูคลอดมี ความเจ็บปวดเพิ่มมากข้ึน (สุกัญญา ปริสัญญกุล และ นันทพร แสนศิริพันธ, 2550; Orshan, 2008)

3. ระยะเปล่ียนผาน คือ ระยะต้ังแตปากมดลูกเปด 8-10 เซนติเมตร โดยในระยะนี้จะพบวามดลูกหดรัดตัวคร้ังหนึ่งนานประมาณ 60-90 วินาที มดลูกหดรัดตัวทุก 2-3 นาที และแรงหดรัดตัวของมดลูกอยูในระดับแรง มีอาการแสดงท่ีบงบอกวาเขาสูระยะนี้คือ เหง่ือออกมาก ปวดหลัง อาการกลามเน้ือส่ัน คล่ืนไสอาเจียน หายใจเร็ว เปนตะคริว มีความรูสึกไวตอ ความเจ็บปวดบริเวณฝเย็บ การรับรูตอส่ิงกระตุนแคบลง มีความสนใจเก่ียวกับตนเองมาก และไมสามารถควบคุมตนเองได เนื่องจากมีความเจ็บปวดสูงสุดในระยะน้ี (Orshan, 2008)

12

กลไกการเกิดความเจ็บปวดในการคลอด ความเจ็บปวดในการคลอด เกิดจากการหดรัดตัวของมดลูกและการท่ีกลามเน้ือมดลูกไดรับบาดเจ็บภายหลังจากมดลูกหดรัดตัว นอกจากนี้การเกิดความเจ็บปวดยังเกิดจากการสงกระแสประสาทความเจ็บปวดอยางตอเนื่อง 2 สวน ดังนี้ 1. ทางเดินประสาทความเจ็บปวดสวนปลาย (peripheral pathways) ในระยะคลอด

1.1 ในระยะท่ีหนึ่งของการคลอด เกิดจากการกระตุนท่ีประสาทรับความรูสึกเจ็บ (nociceptor) ซ่ึงอยูในแอดนีซา (adnexa) มดลูก เอ็นยึดระหวางกลามเนื้อของอุงเชิงกราน ซ่ึงเปนผลมาจากการเปดขยายของปากมดลูกและมดลูกสวนลางทําใหเกิดการบวม การยืดขยายและการชอกชํ้าของกลามเน้ือมดลูกและเอ็นท่ียึดกลามเน้ือในอุงเชิงกราน (Bonica & McDonald, 1995 cited in Walsh, 2001) เม่ือมดลูกมีการหดรัดตัวทําใหกลามเน้ือมดลูกขาดเลือดไปเล้ียงช่ัวคราวถามดลูกไมมีการผอนคลายเพียงพอหลังการหดรัดตัวจะทําใหเลือดไปเล้ียงมดลูกลดลง เปนผลใหความเจ็บปวดเพิ่มมากข้ึน นอกจากนี้การเปดขยายของปากมดลูกและแรงกดลงบนตัวมดลูก ปากมดลูก ทอปสสาวะ กระเพาะปสสาวะและทวารหนัก การหดตัวและการดึงร้ังของเอ็นยึดตางๆและการยืดขยายของกลามเน้ือในอุงเชิงกราน (Leonard, 2002) ส่ิงเหลานี้ทําใหเกิดการกระตุนท่ีประสาทรับความรูสึกเจ็บซ่ึงเปนปลายประสาทอิสระ (free nerve ending) จะสงพลังประสาทไปตามใยประสาทขนาดใหญ เอ เดลตา (A delta) และใยประสาทขนาดเล็ก ซี (C delta) จาก ขายประสาทของมดลูกไปยังขายประสาททองนอย (hypogastric plexus) ขายประสาทซิมพาธิติค และประสาทชองอกสวนลาง (lower thoracic chain) เขาสูประสาทสวนเอวท่ี 1 และประสาท สวนอกท่ี 12, 11 และ 10 และสงตอไปยังสมองโดยผานทางเลเทอรอล สไปโนธาลามิก แทค ซ่ึงประกอบดวยเสนใยประสาท 2 กลุม คือ นีโอสไปโนธาลามิค แทค(neospinothalamic tract) สวนใหญเปนใยประสาท เอ เดลตา นําสงพลังประสาทไปท่ีธาลามัส (thalamus) แลวสงไปยังเปลือกสมองบริเวณท่ีรับความรูสึกเพื่อแปรผลอยางละเอียด โดยบอกลักษณะและความเจ็บปวดดวย สวนพาลีโอสไปโนธาลามิค แทค (paleospinothalamic tract) สวนใหญเปนใยประสาท ซี นําพลังประสาทไปยังเรติคิวลาร ฟอรเมช่ัน (reticular formation) เมเดียล ธาลามัส (medial thalamus) ไฮโปธาลามัส (hypothalamus) ระบบลิมบิคและฟอนทัล คอรเทค (fontal cortex) ซ่ึงทําหนาท่ี เราอารมณทําใหมีการแสดงออกทางพฤติกรรม ในระยะตนๆ ของการคลอด ผูคลอดจะรูสึกปวด ท่ีหลังกอน แตเม่ือการคลอดกาวหนาข้ึนเร่ือยๆ ความเจ็บปวดจะราวมาท่ีบ้ันเอวและบริเวณ กระเบนเหน็บ หนาทองสวนลางและโคนหนาขาท้ังสองขาง (Lowdermilk & Perry, 2006)

13

1.2 ในระยะท่ีสองของการคลอด ขณะท่ีมีการหดรัดตัวของมดลูก การยืดขยายของชองคลอด และบริเวณฝเย็บ กระตุนปลายประสาทรับความรูสึกเจ็บปวดและสงกระแสประสาทผานทางพูเด็นดอล (pudendal) เขาสูประสาทสวนกนกบที่ S2, S3, S4 (sacrum nerve ท่ี 2, 3, 4)แลวจึงสงตอไปยังสมองทางเลทเทอรอล สไปโนธาลามิค แทค สงผลทําใหผูคลอดมีความรูสึกเจ็บปวดมากข้ึนท่ีบริเวณหัวเหนา อวัยวะสืบพันธุ ฝเย็บและกนกบ นอกจากน้ีบริเวณเอ็นท่ียึดอวัยวะภายในอุงเชิงกรานก็ถูกยืดขยาย จึงทําใหมีอาการปวดราวไปยังบริเวณหลังและหนาขาท้ังสองขางเม่ือ สวนนําของทารกเคล่ือนตํ่าลงมา จะทําใหเกิดความรูสึกตึง หรือชาบริเวณฝเย็บ (Wong, Perry, Hockenberry, & Lowdermilk, 2002) 2. ทางเดินประสาทความเจ็บปวดสวนกลาง (central pathways) เปนกระแสประสาทท่ีสงตอเนื่องมาจากสวนปลาย ประกอบดวย 2 สวน คือ (Waldman, 2007) 2.1 ทางเดินประสาทนําข้ึน (ascending pathways) เปนการสงกระแสประสาทจากบริเวณไขสันหลังสวนหลังท่ีเปนเนื้อสีเทา (dorsal grey matter) เช่ือมตอกับเซลลประสาทในบริเวณซับสแตนเชียล จิลาทิโนซา ปลอยสารส่ือประสาทเขาสูบริเวณท่ีเปนเนื้อสีขาว (ventral white matter) ผานสไปโนธาลามิค แทค (spinothalamic tract) สูระบบประสาทสวนกลาง (midbrain) และระบบลิมบิคทําใหมีการแสดงออกทางดานอารมณ 2.2 ทางเดินประสาทนําลง (descending pathways) เร่ิมตนท่ีบริเวณเยื่อหุมสมองรับความรูสึก สงกระแสประสาทตอไปยังสมองสวนกลาง ผานธาลามัสส้ินสุดท่ีบริเวณไขสันหลังสวนหลังท่ีเปนเนื้อสีเทา จากท่ีกลาวมาจะเห็นไดวา การเดินทางของกระแสประสาทความเจ็บปวดท้ังสวนปลายและสวนกลาง เปนกลไกท่ีทําใหเกิดความเจ็บปวดในระยะคลอด นอกจากนี้ยังมีทฤษฎีท่ีจะอธิบายถึงความเจ็บปวดได ทฤษฎีท่ีเก่ียวของกับความเจ็บปวด ทฤษฎีท่ีเกี่ยวของกับความเจ็บปวดมีหลายทฤษฎี แตในการศึกษาคร้ังนี้ใช 2 ทฤษฎี ดังนี้ 1. ทฤษฎีควบคุมประตู (gate control theory) ในป 1965 เมลแซคและวอลล (Melzack and Wall, 1965 cited in Nichols & Humenick, 2000) ไดอธิบายถึงทฤษฎีควบคุมประตู ซ่ึงพบวาเปนทฤษฎีท่ีกลาวถึงความเจ็บปวดรวมกับกระบวนการควบคุมสมอง โดยการสงผานพลังประสาทความเจ็บปวดไปยังระดับสมองเพื่อการรับรู มี 3 ทางคือ

14

1.1 การทํางานของใยประสาทการรับรูความเจ็บปวดขนาดใหญ และใยประสาทขนาดเล็ก โดยมีกลไกการปรับสัญญาณอยูในระดับไขสันหลังบริเวณซับสแตนเชียล จิลาทิโนซา โดยใยประสาทขนาดใหญจะทําหนาท่ีสงกระแสประสาทเพ่ือปดประตู สวนใยประสาทขนาดเล็กทําหนาท่ีสงกระแสประสาทเพื่อเปดประตู เม่ือมีส่ิงกระตุนรางกายจะเกิดพลังประสาทจาก ใยประสาทท้ัง 2 กลุมนี้นําเขาสูระบบควบคุมประตู (Nichol & Humanick, 2000) ถาพลังประสาทจากใยประสาทขนาดเล็กมีมากกวาพลังประสาทจากใยประสาทขนาดใหญประตูก็จะเปดสัญญาณความเจ็บปวดจะถูกสงออกจากระบบควบคุมประตูไปยังระบบสมองจึงเกิดการรับรูความเจ็บปวด ถาพลังประสาทจากใยประสาทขนาดใหญมีมากกวาใยประสาทขนาดเล็กระบบควบคุมประตูจะปดประตูจึงไมมีสัญญาณนําข้ึนไปยังสมอง และทําใหไมเกิดการรับรูความเจ็บปวด เสนประสาทขนาดใหญ มีการสงกระแสประสาทความรูสึกออกมาได 2 ทาง คือ ทางหนึ่งนํากระแสเขาระบบควบคุมประตู อีกทางหนึ่งจะมีกระแสประสาทไปยังระบบควบคุมประสาทสวนกลางโดยทางดอรซอล คอลัมน พาสเวย (dorsal column pathway) ซ่ึงจะมีการสงกระแสประสาทกลับมามีสวนในการเปด ปดประตูอีกคร้ังหนึ่ง เม่ือระบบควบคุมประตูมีการปรับสัญญาณกระแสประสาทจากใยประสาทขนาดเล็ก และขนาดใหญแลว ทําใหเกิดกระแสประสาทความรูสึกเจ็บปวดผานออกมา และที เซลล (T cell) จะทําหนาท่ีในการสงสัญญาณดังกลาวตอไปยังสมองสวนท่ีรับรู และตอบสนองตอความเจ็บปวด (Waldman, 2007) 1.2 การสงสัญญาณจากเรติคูลารฟอรเมช่ันในกานสมอง(projections from the brainstem reticular fomation) ระบบการทํางานของเรติคูลารจะทํางานอยางสมํ่าเสมอโดยมีการปรับสัญญาณท่ีเขาและออก รวมท้ังปริมาณความรูสึกของพลังประสาทนําเขาสูสมองจากสวนตางๆ ของรางกายใหอยูในระดับท่ีเหมาะสม ดังนั้นถาพลังประสาทนําเขาไมวาจะเปนทางหูหรือทางตามีจํานวนมากข้ึน ระบบการทํางานของเรติคูลารก็จะมีการยับยั้งเพิ่มข้ึนดวย เรติคูลาร ฟอรเมช่ันจึงเปนสาเหตุใหประตูปดไมมีการสงผานพลังประสาทความเจ็บปวด ทําใหสัญญาณความเจ็บปวดไมสามารถไปถึงระดับการรับรูท่ีเปลือกสมองจึงไมมีความเจ็บปวดหรือถามีสัญญาณความเจ็บปวดถึงระดับสมองเพียงเล็กนอยก็จะมีความเจ็บปวดเพียงเล็กนอย การเบ่ียงเบนความสนใจ (distraction) อาจยับยั้งพลังประสาทความเจ็บปวดไมใหไปถึงระดับการรับรูท่ีสมองในทางตรงกันขาม ความเบ่ือหนาย ความจําเจ (monotomy) จะทําใหความเจ็บปวดเพิ่มข้ึน (Waldman, 2007) 1.3 การสงสัญญาณจากเปลือกสมองและธาลามัส (projections from the cerebral cortex and thalamus) สัญญาณจากเปลือกสมอง และธารามัสท้ังท่ีมาจากทางออมโดยผานเรติคูลาร ฟอรเมช่ันหรือทางตรงจากระบบควบคุมประตูจะสามารถทําใหประตูปดหรือเปดไดและเนื่องดวยพลังประสาทในเปลือกสมองทํางานเกี่ยวของกับกระบวนการคิดรู (cognitive) และความรูสึกหรือ

15

อารมณ (affective) ดังนั้นความรูสึกนึกคิดของแตละบุคคลจะมีอิทธิพลตอการสงผานของพลังประสาทความเจ็บปวดท่ีมาจากระบบควบคุมประตูไปยังระบบสมองเพ่ือการรับรู ความรูสึกและความคิดของบุคคล ไดแก การแปลความหมายของความเจ็บปวด ความเช่ือของบุคคล ความวิตกกังวล ประสบการณ ความเจ็บปวดในอดีตและอ่ืนๆ ทฤษฎีควบคุมประตูนี้ สนับสนุนสมมติฐานท่ีวาความเจ็บปวดเปนประสบการณทางการรับรูท่ีซับซอน และยังชวยใหอธิบายถึงปรากฏการณความเจ็บปวดท่ีไมสามารถอธิบายได เชน ความรุนแรงของความเจ็บปวดไมผันแปรไปตามส่ิงท่ีกระตุนเสมอไป เปนตน หรือการรับรูตอส่ิงกระตุนไมเทากันในแตละบุคคล เชน ส่ิงกระตุนเดียวกันในปริมาณท่ีเทากันทําใหคนหนึ่งมี ความเจ็บปวดมากแตกับอีกคนหน่ึงมีความเจ็บปวดเพียงปานกลางหรือบางคนไมมีความเจ็บปวดเลย เปนตน นอกจากนี้อาจเกิดจากการใหความหมายของสถานการณท่ีกอใหเกิดความเจ็บปวดของ แตละบุคคล ประวัติความเจ็บปวดในอดีตเฉพาะบุคคล และสภาวะจิตใจซ่ึงไมเพียงแตมีอิทธิพลตอปฏิกิริยาท่ีมีตอความเจ็บปวดเทานั้น แตจะมีผลอยางมากตอการรับรูความเจ็บปวด อิทธิพลดังกลาวนี้อธิบายโดยกลไกการปดเปดประตูและการควบคุมของระบบควบคุมสวนกลาง เม่ือสัญญาณความเจ็บปวดผานระบบควบคุมประตูในระดับไขสันหลังนําข้ึนไปยังสมองเพื่อรับรู และตอบสนอง ซ่ึงเปนการทํางานรวมกันของ 3 ระบบ และจะทําใหเกิดการเปล่ียนแปลงของกระแสประสาทรับ ความเจ็บปวดไดหลายวิธีคือ (Melzack, 1999) 1. การกระตุนท่ีระบบประสาทรับความรูสึก-การแยกแยะ (sensory-discriminative stimulation) เปนการกระตุนประสาทสัมผัสของรางกายท่ีจะนําขอมูลเขาสูสมอง ดังนั้นการกระตุนท่ีประสาทสัมผัสนี้ เชน การไดยิน การสัมผัส การมองเห็น และการนวด เปนตน 2. การกระตุนท่ีระบบประสาทการคิดรู – การประเมินผล (cognitive-evaluative stimulation) เปนความรูของบุคคล ความต้ังใจ การใชความรูความเขาใจ และประเมินสถานการณท่ีสงผลตอการแปรผลการรับรูความเจ็บปวดท่ีสมอง ตัวอยางการกระตุนท่ีระบบประสาทการคิดรู การประเมินผล เชน การใชสมาธิ การจินตนาการ เปนตน 3. การกระตุนท่ีระบบประสาทเราอารมณ (motivational- affective system) เปนการแปลผลของขอมูลท่ีสมองโดยมีปจจัยดานความรูสึกของบุคคล ความจํา ประสบการณ และวัฒนธรรม สงผลตอการปรับอารมณความรูสึก เชน การปรับเปล่ียนทัศนคติ การลดความวิตกกังวลโดยการใหความรู เปนตน

16

2. ทฤษฎีนิวโรแมทริก (neuromatrix theory) ทฤษฎีนี้ไดอธิบายถึงความสําคัญของประสาทสัมผัสการรับกล่ิน ซ่ึงเปนหนึ่งในประสาทสัมผัสของมนุษยท่ีสามารถรับรูไดอยางรวดเร็วโดยเมลเซค (Melzack, 1999) ไดศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับทฤษฎีท่ีลดความเจ็บปวด โดยเนนท่ีการรับรูความเจ็บปวด พบวาการใชกล่ินจะมีกลไกการทํางานท่ีกระตุนเขาสูสมองการรับรูไดอยางรวดเร็ว ซ่ึงมีกลไกดังนี้คือ กล่ินท่ีไดรับจะ ถูกสงเขาสูสมองโดยผานทางปลายประสาทสัมผัสการรับกล่ินเขาสูเซลลรับกล่ิน (olfactory receptor cell) เขาสูกระเปาะการรับกล ิ่น ซ่ึงอยูท่ีปลายของสมองสวนหนา เดินทางเขาสูสมองสวนการรับรูความเจ็บปวดในระบบลิมบิกท่ีบริเวณพรีไพรีฟรอม คอรเทค (prepyriform cotex) ท่ีประกอบดวยสวนสําคัญ 2 สวน คือ อมิกดาลา และฮิปโปแคมปส ซ่ึงมีผลในการตอบสนองทางดานอารมณ การรับรูความเจ็บปวด ความสุขสบาย และการผอนคลาย (Melzack, 1999; Trout, 2004) นอกจากนี้ยังกระตุนให มีการหล่ังสารเอนคีฟารีน (enkephaline) ท่ี มี คุณสมบัติในการลด ความเจ็บปวดไดดีท่ีสุดคือ เอนดอรฟน (endorphine) (Waldman, 2007) โดยเอนดอรฟนจะทําใหเกิดการผอนคลาย งวงนอน เกิดความรูสึกปติยินดี การรับรูความเจ็บปวดในแตละบุคคลจะแตกตางกัน ท้ังนี้ข้ึนอยูกับจํานวนเอนดอรฟนท่ีหล่ังออกมา ระดับเอนดอรฟนจะเพิ่มข้ึนในระยะใกลคลอด และเพิ่มมากท่ีสุดในระยะเปลี่ยนผาน สวนปจจัยท่ีจะทําใหการหล่ังเอนดอรฟนนอยลง ไดแก ระยะการคลอดยาวนาน ความวิตกกังวล ความตึงเครียด ความกลัว และภาวะซึมเศรา (สุกัญญา ปริสัญญกุล และนันทพร แสนศิริพนัธ, 2550; Nichols & Zwelling, 1997; Waldman, 2007) ความเจ็บปวดท่ีเกิดข้ึนในการคลอดเปนส่ิงท่ีเกิดข้ึนตามธรรมชาติ โดยจะพบวาผูคลอดทุกคนที่เขาสูระยะคลอดจะตองเผชิญกับความเจ็บปวดอยางแนนอน แตอาจมีความมากนอยแตกตางกันได ข้ึนอยูกับปจจัยท่ีมีผลตอการรับรูของแตละบุคคล หากปจจัยตางๆ สงผลใหเกิดการรับรูความเจ็บปวดมาก ก็จะทําใหผูคลอดเกิดความรูสึกไมสุขสบาย ความรูสึกทุกขทรมานจากการเจ็บครรภคลอดไดมากดวยเชนกัน ปจจัยท่ีมีผลตอความเจ็บปวด ความเจ็บปวดของผูคลอดในการคลอดของแตละบุคคลจะมีความแตกตางกันออกไป โดยจะไดรับอิทธิพลมาจากปจจัยดานรางกาย ดานจิตใจ ดานสังคมวัฒนธรรม และดานส่ิงแวดลอม ซ่ึงหากมีการดูแลผูคลอดแบบองครวม โดยเขาใจถึงปจจัยท่ีมีผลตอความเจ็บปวดเหลานี้ ก็จะทําใหความเจ็บปวดลดลงได ปจจัยท่ีมีผลตอการรับรูความเจ็บปวดประกอบดวย 4 ดาน ดังนี้

17

1. ปจจัยดานรางกาย 1.1 ผูคลอดท่ีเคยมีประวัติปวดประจําเดือน อาจจะมีความเจ็บปวดเพิ่มข้ึนซ่ึงเปน

ผลจากระดับพรอสตาแกลนดิน (prostaglandin) ท่ี เพิ่ม ข้ึนมากกวา ผูคลอดท่ีไม มีประวั ติ ปวดประจําเดือน (Lowe, 2002)

1.2 ความรุนแรงและระยะเวลาการหดรัดตัวของมดลูกในระยะแรกของการคลอดการหดรัดตัวของมดลูกจะไมรุนแรง การหดรัดตัวแตละคร้ังจะส้ันและหางกัน ความเจ็บปวดจึงไมมาก (Pillitteri, 2007) เม่ือสวนนําของทารกเคล่ือนตํ่าลงมามากข้ึนทําใหมีการยืดขยายของมดลูกสวนลางทําใหผูคลอดเจ็บปวดมากข้ึน พบวาผูคลอดครรภแรกจะมีการหดรัดตัวของมดลูกรุนแรงกวาผูคลอดครรภหลัง จึงทําใหมีความเจ็บปวดรุนแรงมากกวา (Lowdermilk & Perry, 2006)

1.3 ทาของผูคลอด การจัดทาศีรษะสูงจะสามารถชวยลดความเจ็บปวด และเพิ่มความสุขสบายเม่ือเปรียบเทียบกับทานอนราบ (Lowe, 2002; Simkin & O’Hara, 2002) จากการศึกษาของ อดาชิ ชิมาดะ และยูสูอิ (Adachi, Shimada, & Usui, 2003) พบวาผูคลอดท่ีคลอดโดยทาศีรษะสูง และทานั่งมีระดับความเจ็บปวดมากกวาในกลุมผูคลอดท่ีคลอดในทานอนราบ แตระยะเวลาในการรอคลอดส้ันกวาผูคลอดท่ีคลอดในทานอนราบ ท้ังนี้เนื่องจากการอยูในทาศีรษะสูง ศีรษะของทารกจะเคล่ือนตํ่าลงมากดท่ีปากมดลูกเกิดเฟอกูสัน รีเฟล็กซ (ferguson’s reflex) ทําใหมดลูกมีการหดรัดตัวแรงข้ึน ถ่ีข้ึน ปากมดลูกเปดขยายเร็วข้ึนสงผลใหระยะเวลาในการคลอดส้ันลง

1.4 ระดับของฮอรโมนเอนดอรฟน โดยเฉพาะเบตา เอนดอรฟนเปนสารท่ีมีพลังอํานาจมากในจํานวนสารเอนดอรฟนท้ังหมด ระดับเอนดอรฟนจะสูงข้ึนในระยะต้ังครรภและระดับจะสูงสุดในระยะคลอด เพื่อใหผูคลอดสามารถอดทน อดกล้ันตอความเจ็บปวดในระยะคลอด ลดความไวตอการกระตุนและลดความวิตกกังวล ในผูคลอดท่ีมีความกลัวและวิตกกังวลสูงจะทําใหการหล่ังสารเบตา เอนดอรฟนลดลง จึงเกิดการรับรูตอความเจ็บปวดมาก ความอดทนตอความเจ็บปวดลดลง (Righard, 2001 cited in Lowdermilk & Perry, 2006)

1.5 อายุ ผูคลอดท่ีมีอายุนอยกวา 18 ป ยอมขาดการเรียนรูตอประสบการณ และการปรับตัวความอดทนตอความเจ็บปวดก็จะนอยลงดวย (Lowe, 2002) สวนในผูคลอดท่ีอายุมากกวา 35 ป ถึงแมจะเปนครรภแรกก็จะมีความเจ็บปวดมากกวาผูคลอดครรภแรกท่ีมีอายุนอยเพราะผูคลอดท่ีอายุมากมักมีการยึดติดของกระดูกเชิงกรานทําใหยืดขยายไดนอยทําใหทารกเคล่ือนตํ่าลงมาไดยาก ผูคลอดจึงรูสึกเจ็บปวดมาก (อุสาห ศุภรพันธ, 2548) นอกจากนี้ผูคลอดท่ีอายุมากกวา 35 ป มีความเส่ือมทางดานสรีรวิทยารวมดวย (Nichols & Humenick, 2000) มีรายงานวาผูคลอดท่ีอายุนอยมากเกินไปหรือผูคลอดท่ีมีอายุมากมีระดับความเจ็บปวดสูงกวากลุมอายุอ่ืน (Walsh, 2001)

18

1.6 จํานวนคร้ังของการต้ังครรภ (parity) มีผลตอการรับรูความเจ็บปวดผูคลอดครรภแรกจะรับรูความเจ็บปวดมากในระยะเริ่มเจ็บครรภ ผูคลอดครรภหลังจะเร่ิมรูสึกเจ็บครรภสูงข้ึนเม่ือผานกระบวนการเจ็บครรภนานแลว และเขาสูระยะท่ีสองของการคลอด (Walsh, 2001) ซ่ึงสามารถอธิบายไดวา ผูคลอดครรภหลังจะมีสภาพปากมดลูกเม่ือเร่ิมเจ็บครรภหลังจึงมีความรูสึกเจ็บปวดนอยกวาผูคลอดครรภแรก (Nichols & Humenick, 2000) 1.7 ความเหนื่อยลา เม่ือเขาสูระยะคลอด ผูคลอดจะมีความไมสุขสบาย จากการเจ็บครรภคลอด เปนสาเหตุใหมีการพักผอนไดนอย นอกจากนี้การไดรับสารน้ําสารอาหารที่ไมเพียงพอและความกาวหนาการคลอดอาจลาชาทําใหมีระยะการคลอดท่ียาวนาน สงผลใหผูคลอดเกิดความเหน่ือยลา ซ่ึงส่ิงเหลานี้สงผลใหความทนตอความเจ็บปวดลดลงได (Lowdermilk & Perry, 2006) 1.8 สาเหตุทางดานรางกายอ่ืนๆของมารดาท่ีทําใหเกิดการคลอดยาก เชน ทารกมีขนาดใหญ ชองเชิงกรานแคบ ผูคลอดเต้ียและอวนเกินไปหรือสวนนําผิดปกติ ทําใหประสิทธิภาพการบางและการเปดขยายของปากมดลูกลดลง หรือทารกอยูในทาทายทอยอยูดานหลัง (occiput posterior position) การคลอดจึงใชเวลานานข้ึน ผูคลอดท่ีการหดรัดตัวของมดลูกถ่ี รุนแรงจึงเกิดอาการเหน่ือยลาความอดทนตอความเจ็บปวดลดลง ความรูสึกเจ็บปวดจึงมากข้ึน (Walsh, 2001) 1.9 ภาวะแทรกซอนของผูคลอด จากการมีภาวะแทรกซอนหรือโรคแทรกซอนรวมกับการต้ังครรภ เชน ความดันโลหิตสูงหรือโรคเบาหวาน เปนตน ส่ิงเหลานี้จะทําใหผูคลอดเกิดความกลัวและความวิตกกังวลสูงมากข้ึนกวาปกติ ซ่ึงจะมีผลตอการรับรูความเจ็บปวดไดท้ังส้ิน (อุสาห ศภรพันธ, 2548) 2. ปจจัยดานจิตใจ 2.1 ความกลัวและความวิตกกังวล จะสงผลตอการรับรูความเจ็บปวดในการคลอดเพิ่มข้ึน ความวิตกกังวลเล็กนอยเปนภาวะปกติท่ีพบไดในการคลอดแตความวิตกกังวลและความกลัวท่ีมีมากเกินไปจะไปกระตุนระบบประสาทซิมพาธิติค ทําใหมีการหล่ังฮอรโมน แคททิโคลามีน เพิ่มมากข้ึน ทําใหกลามเนื้อมีความตึงเครียดมากข้ึน ประสิทธิภาพการหดรัดตัวของมดลูกลดลง และเกิดความเจ็บปวดเพิ่มมากข้ึนวงจรนี้เกิดข้ึนเม่ือความกลัวและความวิตกกังวลมากข้ึน สงผลใหความกาวหนาของการคลอดลาชา ความสามารถในการดูแลตนเองและความเช่ือม่ันในตนเองลดลง ทําใหประสิทธิภาพในการนําวิธีการบรรเทาความเจ็บปวดมาใชลดลง (Wong et al., 2006) ความเจ็บปวดในระยะคลอดท่ีมีสาเหตุมาจากดานจิตใจนี้ เกิดจากความกลัว 3 ประการ คือ 1) กลัวเกี่ยวกับตนเอง เชน กลัวความเจ็บปวดในการคลอด กลัวการคลอดท่ียาวนาน กลัวไดรับอันตรายจากการคลอด กลัววารูปทรงจะเสียจากการคลอด เปนตน 2) กลัวเกี่ยวกับทารก เชน กลัว

19

ทารกจะผิดปกติไมสมบูรณหรือพิการ กลัววาทารกจะไดรับอันตรายจากการคลอด กลัววาจะไมไดทารกตามเพศท่ีตองการเปนตน และ 3) กลัวส่ิงท่ีไมรู เชน กลัวกระบวนการคลอด การดําเนินการคลอด เปนตน เนื่องจากไมเคยมีประสบการณมากอน กลัวส่ิงแวดลอมในหองคลอด รวมถึงเคร่ืองมือเคร่ืองใช และกลัวการถูกทอดท้ิงใหอยูคนเดียวขณะเจ็บครรภคลอด (อุสาห ศุภรพันธ, 2548) ในระยะคลอดความกลัวตางๆ เหลานี้มีผลไปเพิ่มการรับรูความเจ็บปวดทุกคร้ังท่ีมดลูกหดรัดตัว เพราะความกลัวเปนกลไกท่ีถูกสรางข้ึนเพื่อปองกันตัวเองในการเผชิญกับเหตุการณใดเหตุการณหนึ่งท่ีไมเคยประสบมากอน จึงเกิดความตึงเครียดข้ึนภายในจิตใจทําใหมีปฏิกิริยาตอบสนองวาจะสูหรือจะหนี (fight or flight) ความตึงเครียดนี้จะมีผลใหกลามเนื้อมีการหดรัดตัวผิดปกติ ทําใหความเจ็บปวดมีความรุนแรงมากข้ึน กลุมอาการนี้เรียกวา กลุมอาการของความกลัว ความตึงเครียด ความเจ็บปวด (Dick-Read, 1984 cited in Lowdermilk & Perry, 2006) ซ่ึงถาผูคลอดไมไดรับความชวยเหลือก็จะเปนวงจรตอเนื่องเร่ือยไป ปรากฏการณนี้มักจะเกิดในผูคลอดครรภแรก เนื่องจากความไมรู ไมเขาใจ หรือในผูคลอดท่ีมีเจตคติไมดีตอการต้ังครรภและคลอด 2.2 ประสบการณเกี่ยวกับความเจ็บปวดในอดีต จากการรับรูความเจ็บปวดข้ึนอยูกับประสบการณท่ีผานมา (Lavender, Walkinshaw, & Walton, 1999) โดยจะสงผลตอการรับรูความเจ็บปวดและการเผชิญความเจ็บปวด หากเคยมีประสบการณเกี่ยวกับความเจ็บปวดไมดีก็จะสงผลตอการเผชิญความเจ็บปวดในครั้งตอไปไดจากการศึกษาของโลวี (Lowe, 2002) พบวาใน ผูคลอดครรภแรกมักจะเกิดความเจ็บปวดมากกวาในผูคลอดครรภหลังในระยะท่ีปากมดลูกเปดนอยกวา 5 เซนติเมตร เพราะกลามเนื้อและเนื้อเยื่อตางๆ ยังมีการยืดขยายไดนอย แตในปลายระยะท่ี 1 ของการคลอดผูคลอดครรภหลังอาจจะเกิดความเจ็บปวดมากกวาครรภแรก เนื่องจากกลามเน้ือและเนื้อเยื่อมีการยืดขยายมากอนอาจทําใหหัวเด็กมีการเคล่ือนตํ่าเร็วข้ึน อยางไรก็ตามความเจ็บปวดมักจะสงผลกระทบมากตอผูคลอดครรภแรกในระยะท่ี 1 ของการคลอด (Lowe, 2002) ผูคลอดท่ีเคยมีประสบการณคลอดยากและมีความเจ็บปวดมากในการคลอดคร้ังกอนจะทําใหเกิดความวิตกกังวล และความกลัวจากประสบการณท่ีผานมาซ่ึงอาจนํามาสูการรับรูความเจ็บปวดเพิ่มข้ึน หากผูคลอดไดรับประสบการณเกี่ยวกับความเจ็บปวดในการคลอดท่ีดีก็จะทําใหมีทักษะการเผชิญความเจ็บปวดและอาจลดความวิตกกังวลการคลอดครั้งตอไป (Lowdermilk & Perry, 2006; Wilson & Lowdermilk, 2006) 2.3 การเตรียมตัวเพื่อการคลอด ผูคลอดท่ีไดรับการเตรียมตัวเพื่อการคลอดทําใหรับรูถึงกระบวนการคลอด รูเหตุการณตางๆ ที่จะเกิดข้ึนกับตนเองในขณะคลอด ฝกการหายใจ ฝกกําหนดสติขณะท่ีเกิดการเจ็บครรภคลอด รูวิธีการจัดการกับความเจ็บปวดท่ีเกิดข้ึนรวมท้ังมีการ

20

ฝกฝนตนเองก็จะทําใหมีความม่ันใจในตนเองท่ีจะสามารถเผชิญกับความเจ็บปวดท่ีเกิดข้ึนทําให ผูคลอดเกิดการรับรูความเจ็บปวดลดลงและลดการใชยาบรรเทาความเจ็บปวดในระยะคลอด โดยพบวา ผูคลอดท่ีไดรับการเตรียมคลอดจะมีความรูสึกวิตกกังวลนอย มีความกลัวตอการคลอดนอย มีความม่ันใจในการคลอดมากกวาผูคลอดครรภแรก (Lowe, 2002) 2.4 บุคลิกภาพ มีผลกับความทนตอความเจ็บปวด ผูคลอดท่ีมีลักษณะเปดเผย (extrovert) จะทนตอความเจ็บปวดไดดีกวาผู ท่ีมีลักษณะเก็บตัว (introvert) และผูคลอดท่ีมี ความวิตกกังวลไดงายมักทนตอความเจ็บปวดไดนอย (Lowdermilk & Perry, 2006) 3. ปจจัยดานสังคมวัฒนธรรม พื้นฐานดานสังคมและวัฒนธรรมสงผลตอการรับรูและการตอบสนองตอ ความเจ็บปวด ดังนั้นพยาบาลผดุงครรภข้ันสูงจะตองมีความรูความเขาใจตอปจจัยดานสังคมและวัฒนธรรม การมีความรูความเขาใจเกี่ยวกับความเช่ือ คุณคา ความคาดหวัง และการปฏิบัติตามวัฒนธรรมจะชวยใหผดุงครรภประเมินความเจ็บปวดท่ีเกิดข้ึนในผูคลอด และสามารถใหการดูแลไดอยางเหมาะสมกับตัวแปรดานความเช่ือท่ีมีผลตอความเจ็บปวดได (Lowdermilk & Perry, 2006; Wilson & Lowdermilk, 2006) ความเช่ือและคานิยมของสังคมวัฒนธรรมท่ีแตกตางกัน จะมีการแสดงออกถึงความเจ็บปวดท่ีแตกตางกัน ผูคลอดท่ีมาจากวัฒนธรรมท่ีมีความเช่ือวาตองยอมรับความเจ็บปวดในการคลอด ผูคลอดก็จะไมแสดงอาการเจ็บปวดออกมา แมวาจะมีอาการเจ็บปวดมากก็ตาม ในทางตรงกันขามบางวัฒนธรรมถาผูคลอดมีความเจ็บปวดเกิดข้ึนก็จะแสดงอาการออกมาใหเห็น เชน รองเสียงดัง ครํ่าครวญขอยาระงับปวด ขอผาตัดคลอด เปนตน(ศุภลักษณ อ่ินแกว, 2544) ดังนั้นพยาบาลผูปฏิบัติการผดุงครรภข้ันสูงจะตองยอมรับความเปนตัวตนของ ผูคลอดตอการรับรูความเจ็บปวด และการแสดงออกตอความเจ็บปวด การดูแลในปจจัยดาน สังคมวัฒนธรรมจะตองเร่ิมจากปฏิสัมพันธท่ีดีตอผูคลอด (สุกัญญา ปริสัญญกุล และ นันทพร แสนศิริพันธ, 2550; Murray et al., 2002) นอกจากนี้ความแตกตางทางดานเช้ือชาติ วัฒนธรรม และความแตกตางของชนกลุมนอยมีอิทธิพลตอการแสดงออกถึงความเจ็บปวดท่ีเกิดข้ึน การแสดงออกนั้นมีพื้นฐานมาจากทัศนคติรอบๆตัว เกี่ยวกับความเจ็บปวดมากกวาประสบการณจริงท่ีเกิดข้ึน ดังนั้นผูดูแลควรยอมรับการบอกเลาถึงความเจ็บปวดท่ีผูคลอดบอก ซ่ึงจะชวยทําใหผูคลอดรูสึกผอนคลาย ท้ังนี้การประเมินอยางแมนยําเกี่ยวกับความกาวหนาของการเจ็บครรภคลอด และ ความอดทนตอความเจ็บปวด จะชวยผูดูแลในการตัดสินวา มีการเจ็บครรภคลอดท่ีผิดปกติ 4. ปจจัยดานส่ิงแวดลอม คุณภาพของส่ิงแวดลอมจะสามารถมีอิทธิพลตอความสามารถในการเผชิญ ความเจ็บปวดในระยะคลอดโดยเฉพาะผูคลอดท่ีอยูในส่ิงแวดลอมท่ีคลายบานจะมีการรับรู

21

ความเจ็บปวดที่ดี (Hodnett, 2000) ส่ิงแวดลอมในหองคลอดควรจะมีความปลอดภัย และเปนสวนตัว ส่ิงแวดลอมท่ีมีอิทธิพลตอการรับรูความเจ็บปวดคือ ส่ิงแวดลอมของโรงพยาบาล เชน ลักษณะของหองคลอด เคร่ืองมือเคร่ืองใชตางๆ ท่ีอยูในหองคลอด แสงสวางท่ีมากเกินไป เสียงดังจากการรองของผูคลอด คนอ่ืนๆท่ีอยูในหองคลอด หรือเสียงคุยของเจาหนาท่ี อุณหภูมิรอนหรือเย็นเกินไป เปนตน ซ่ึงจะสงผลตอความสามารถในการเผชิญกับความเจ็บปวดในระยะคลอด (สุกัญญา ปริสัญญกุล และ นันทพร แสนศิริพันธ, 2550; Lowdermilk & Perry, 2006) จากปจจัยตางๆหลายดาน ท้ังทางดานสรีรวิทยา ดานจิตใจ ดานสังคมวัฒนธรรมและดานส่ิงแวดลอมมีความสัมพันธกับความเจ็บปวด ความเจ็บปวดท่ีเกิดข้ึนในการคลอด หากมีมากเกินไปจะมีผลตอท้ังผูคลอดและทารกในครรภ อาจทําใหไดรับอันตรายจากการคลอดได ผลท่ีเกิดขึ้นจากความเจ็บปวดในการคลอด ผูคลอดที่เขาสูระยะคลอดนอกจากจะมีความรูสึกไมสุขสบายแลวความเจ็บปวดท่ีเกิดข้ึน ยังเปนผลมาจากการตอบสนองทางสรีรวิทยา ทําใหเกิดผลตอผูคลอด และ ทารกในครรภดังนี้ 1. ผลตอผูคลอด 1.1 ระยะการคลอดยาวนาน เม่ือเกิดความเจ็บปวดรุนแรงมากข้ึนจะกระตุนระบบประสาทซิมพาธิติคใหหล่ังแคททิโคลามีน คอรติโคสเตอรอยด (corticosteroid) และอะซีทิลโคลีน ไทรอยด ฮอรโมน (acethylcholine thyroid hormone [ACTH]) เพิ่มมากข้ึน ซ่ึงจะทําใหการหดรัดตัวของมดลูกลดลงและไมมีประสิทธิภาพ สงผลใหระยะการคลอดยาวนานได (สุกัญญา ปริสัญญกุล และ นันทพร แสนศิริพันธ, 2550)

1.2 ภาวะเลือดเปนดางจากการหายใจ (respiratory alkalosis) เม่ือเขาสูระยะคลอดความตองการออกซิเจนของผูคลอดจะเพ่ิมข้ึน เพราะวามดลูกมีการหดรัดตัว และในขณะเดียวกันความวิตกกังวลและความเจ็บปวดจากมดลูกหดรัดตัวจะเพิ่มข้ึน ดังนั้นจะทําใหมีการเปล่ียนแปลงของระบบหายใจในการตอบสนองตอการใชออกซิเจนเพิ่มข้ึนมีการหายใจเร็วข้ึนอาจเกิดภาวะหายใจเร็ว (hyperventilation) รวมกับภาวะเลือดเปนดางจากการหายใจได (สุกัญญา ปริสัญญกุล และ นันทพร แสนศิริพันธ, 2550; London, Ladewig, Ball, & McGills Bindler, 2003) 1.3 ภาวะแทรกซอนตอหัวใจและหลอดเลือด เม่ือมีการหดรัดตัวของมดลูก และความเจ็บปวดทําใหเกิดความวิตกกังวลและความกลัวในระยะคลอด จะสงผลตอระบบหัวใจ และหลอดเลือดซ่ึงการหดรัดตัวแตละคร้ังจะทําใหเพิ่มการไหลเวียนเลือดกลับมาในระบบการไหลเวียน

22

เลือดของมารดาประมาณ 300-500 ซีซี ซ่ึงเปนผลจากการเพ่ิมปริมาณเลือดท่ีออกจากหัวใจใน 1 นาที (cardiac output) เพิ่มข้ึนจะทําใหความดันโลหิตเพิ่มข้ึน โดยความดันโลหิตขณะหัวใจบีบตัว (systolic blood pressure) จะเพิ่ม 35 มิลลิเมตรปรอท และความดันโลหิตขณะหัวใจคลายตัว (diastolic blood pressure) เพิ่ม 25 มิลลิเมตรปรอทในระยะท่ี 1 ของการคลอดท่ีมดลูกมีการหดรัดตัว และอาจเพ่ิมมากข้ึนในระยะเบงคลอดได (Mongo,1999) ผูคลอดท่ีมีภาวะแทรกซอน เชน โรคหัวใจ การตั้งครรภรวมกับความดันโลหิตสูง โรคโลหิตจาง เปนตน ซ่ึงส่ิงเหลานี้อาจทําใหเกิดภาวะหัวใจลมเหลวได (สุกัญญา ปริสัญญกุล และ นันทพร แสนศิริพันธ, 2550) 1.4 ความเจ็บปวดจะกระตุนใหมีการหล่ังแกสติน (gastrin) ออกมาสงผลทําใหกระเพาะอาหารมีการหล่ังกรดออกมาเพิ่มมากข้ึน การดูดซึมและการทํางานของกระเพาะอาหารลดลงทําใหกระเพาะอาหารทําใหกระเพาะอาหารวางชาลง หากผูคลอดมีความจําเปนฉุกเฉินตองไดรับการใชยาสลบอาจเส่ียงตอการเกิดการสําลัก (aspiration)ได (London et al., 2003) 1.5 การเพิ่มข้ึนของฮอรโมนในระยะคลอดฮอรโมนเรนิน(renin)และฮอรโมนแองจิโอเท็นซิน (angiotensinogen) ซ่ึงเปนฮอรโมนท่ีมีความสําคัญตอการควบคุมเลือดท่ีไปเล้ียงมดลูก และรก จากโครงสรางรางกายของผูคลอดกระเพาะปสสาวะจะถูกเบียดและแรงผลักดานบน ซ่ึงแรงดันเหลานี้อาจสงผลตอหลอดเลือด และตอมน้ําเหลืองมีการฉีกขาดซ่ึงเปนสาเหตุใหเกิด การบวมไดของกระเพาะปสสาวะได (Cunningham et al., 2005) 1.6 ความเจ็บปวดท่ีรุนแรงและความกลัวขณะเจ็บครรภคลอดสามารถเพ่ิมระดับอีพิเนฟรินไดถึง 3-6 เทา นอรอีพิเนฟริน (noepinephrine) เพิ่มข้ึน 2-4 เทา คอรติซอลเพิ่มถึง 2-3 เทา คอรติโคสเตียรอยด (corticosteroid) และฮอรโมนอะซีทิลโคลีน ไทรอยดจากตอมใตสมองเพิ่มระดับข้ึนไดมากอยางมีนัยสําคัญ คาเหลานี้จะสูงข้ึนในชวงเจ็บครรภไปจนถึงสูงสุดในชวงคลอด หรือหลังคลอดใหมๆ (Cunningham et al., 2005) การเพิ่ม ข้ึนของอีพิ เนฟรินและคอร ติซอล มีความสัมพันธกับความกังวลและ ความเจ็บปวด และทําใหการหดรัดตัว ของมดลูกลดนอยลง ในบางรายความเจ็บปวดและ ความวิตกกังวล อาจทําใหเกิดการหดรัดตัวของมดลูกไมสมํ่าเสมอ โดยความแรงในการหดรัดตัวลดลงรวมกับความถ่ีและความตึงตัวลดลงได ซ่ึงจะทําใหระยะเวลาของการคลอดยาวนานข้ึนได (Klossner & Harfield, 2006) ความเจ็บปวดจะเปนปจจัยสําคัญ ท่ีทําใหระดับแคททิโคลามีนซ่ึงหล่ังมาจากระบบซิมพาธิติค (syspathetic nervous system) สูงข้ึนดวยทําใหกลามเนื้อมดลูกหดรัดตัวและตึงตัวมากเกินไป การแลกเปล่ียนออกซิเจนไมดี การเปดขยายของปากมดลูกลาชา ทําใหการคลอดยาวนานข้ึนได แตการออกแรงเบงในระยะเจ็บครรภคลอดก็มีสวนทําใหระดับของแคททิโคลามีนสูงข้ึนเชนกัน (Cunningham et al., 2005)

23

1.7 ความเจ็บปวดทําใหมีการหล่ังของฮอรโมนอีพิ เนฟรินและฮอรโมน คอรติซอลเพิ่มมากข้ึน ซ่ึงจะทําใหมดลูกหดรัดตัวลดนอยลงสงผลใหระยะการคลอดยาวนานได (Klossner & Harfield, 2006) 1.8 อารมณและความรู สึก ความรูสึกเจ็บปวดท่ีเพิ่มข้ึนสงผลใหเกิดความ ตึงเครียดและความเจ็บปวดตามมา ผูคลอดแสดงอาการเจ็บปวดโดยการรองไห รองครวญคราง มือเทาเกร็ง รูสึกเหนื่อยลา ผูคลอดท่ีมีความทุกขทรมาน มีความเจ็บปวดมากๆ จะสงผลใหผูคลอดเกิดภาวะซึมเศราในระยะหลังคลอดได มีทัศนคติและประสบการณท่ีไมดีตอการคลอด และกลัวตอการตั้งครรภและการคลอดคร้ังตอไปได (สุกัญญา ปริสัญญกุล และ นันทพร แสนศิริพันธ, 2550) 2. ผลตอทารกในครรภ แมวาทารกจะอยูในมดลูกมารดา แตก็ไดรับผลกระทบโดยตรงจากการเจ็บครรภคลอด การเปล่ียนแปลงสภาพแวดลอมภายในมดลูกจากการบีบรัดตัวของมดลูก ทําใหเกิดความเจ็บปวดตอมารดา ทารกในครรภเองก็ตองเผชิญกับแรงดันท่ีเพิ่มมากข้ึนของมดลูกซ่ึงจะมีผลกระทบตอทารกในครรภ ดังนี้ 2.1 การหดรัดตัวของมดลูกทําใหแรงดันเพิ่มข้ึนตอศีรษะทารกมีผลใหแรงดันในสมองของทารกเพ่ิมข้ึน ทําใหแรงดันในสมองของทารกเพ่ิมข้ึน ทําใหอัตราการเตนของหัวใจทารกลดลงในชวงท่ีมดลูกหดรัดตัว อาจลดลงมากกวา 5 คร้ัง/นาที เม่ือความรุนแรงในการหดรัดตัวของมดลูกสูงถึง 40 มิลลิเมตรปรอท แตก็เปนการเปล่ียนแปลงท่ีพบไดตามปกติ เม่ือศีรษะทารกถูกกด ความดันในสมองของทารกท่ีเพิ่มข้ึนจะเปนประโยชนเพื่อรักษาการไหลเวียนของโลหิตท่ีลดลงจากปกติในชวงท่ีมดลูกหดรัดตัว (อุสาห ศุภรพันธ, 2548) 2.2 การขาดออกซิเจนของทารก โดยจะพบวาความสามารถในการตอบสนองตอการเปล่ียนแปลงของระบบหัวใจและหลอดเลือดของทารกท่ีเจริญเติบโตเต็มท่ีจะไมคอยมีปญหา ถึงแมวาการเปล่ียนแปลงที่เกิดข้ึนจะทําใหอัตราการเตนของหัวใจทารกชาลงเล็กนอย ขณะท่ีมดลูกกําลังหดรัดตัวและกลับสูภาวะปกติเม่ือมดลูกคลายตัว ในระหวางเจ็บครรภคลอดเลือดท่ีไปเล้ียงมดลูกและทารกลดลงช่ัวขณะแตปริมาณอาหารและออกซิเจนที่ลดลงนี้มีผลเพียงเล็กนอย ไมสัมพันธกับการขาดออกซิเจนของทารก (Cunningham et al., 2005) 2.3 แรงดันท่ีกดทารกในกระบวนการคลอด จะมีผลทําใหเกิดจุดเลือดออกและรอยชํ้าหรือบวมบริเวณสวนนําของทารกขณะคลอด ในบางรายท่ีผูคลอดมีความเจ็บปวดมากขณะท่ีปากมดลูกเปด 8 เซนติเมตรข้ึนไป อาจเร่ิมเบงเพราะการเบงจะชวยลดความเจ็บปวดลดลงแตเนื่องจากเปนการเบงท่ีไมถูกเวลาจึงมีผลทําใหเกิดการบวมของศีรษะทารกไดมากยิ่งข้ึน และไมมีผลตอความกาวหนาของการคลอด (อุสาห ศุภรพันธ, 2548)

24

2.4 การหดรัดตัวของมดลูกท่ีกดบนศีรษะทารก ทําใหศีรษะทารกมีการกมอยางเต็มท่ีกอนท่ีจะผานชองทางคลอด ซ่ึงการกมศีรษะอยางเต็มท่ีจะมีผลดีตอการคลอดทําใหศีรษะทารกชองทางคลอดออกมาไดดีข้ึน ชวยทําใหความกาวหนาของการคลอดส้ินสุดลงเร็วข้ึน (Oshan, 2008) 2.5 กระบวนการคลอดท่ีเกิดข้ึนจะชวยใหมีการสรางสารท่ีเคลือบถุงลมปอดของทารก มีการเจริญเติบโตที่แรงดันท่ีกดบนปอดของทารก มีการเจริญเติบโตเต็มท่ีแรงดันท่ีกดบนปอดของทารกจากการหดรัดตัวของมดลูก ในชวงท่ีผานชองคลอดของมารดาออกมา ทําใหน้ําในปอดของทารกถูกขับออก ดังนั้นทารกท่ีคลอดทางชองคลอดจะสามารถหายใจไดงายกวาทารกท่ีคลอดโดยการผาตัดออกทางหนาทอง (Cunningham et al., 2005) ผลจากความเจ็บปวดในระยะคลอดจะสงผลตอท้ังมารดาและทารกในครรภ ซ่ึงใน ผูคลอดแตคนก็จะมีพฤติกรรมท่ีแสดงถึงความเจ็บปวดท่ีเกิดข้ึนในการคลอดแตกตางกันไป ผูคลอดบางรายอาจจะสามารถเผชิญกับความเจ็บปวดได และทําใหมีการแสดงออกถึงพฤติกรรมท่ีเหมาะสมได แตในผูคลอดบางรายอาจมีความเจ็บปวดมาก ทําใหมีการแสดงออกท่ีไมเหมาะสมไดเชนกัน ปฏิกิริยาตอบสนองตอความเจ็บปวดในการคลอด ความเจ็บปวดท่ีเกิดข้ึนในการคลอดนั้น จะทําใหผูคลอดมีการแสดงปฏิกิริยาตอบสนองโดยแสดงออกทางดานรางกาย ความรูสึก และอารมณในขณะรอคลอด โดยความเจ็บปวดมีผลตอรางกายและจิตใจ ซ่ึงจะมีปฏิกิริยาตอบสนองตอความความเจ็บปวดในระยะคลอดดังนี้ 1. ระยะปากมดลูกเปดชา เปนระยะเริ่มต้ังแตมีการเจ็บครรภจริงจนถึงปากมดลูกเปดขยาย 3 เซนติเมตร ระยะนี้ความแรงและความถ่ีของการหดรัดตัวของมดลูกยังมีไมมาก ส่ิงกระตุนในระยะนี้มักมาจากส่ิงแวดลอมเปนสวนใหญ ปฏิกิริยาตอบสนองตอความเจ็บปวดในระยะน้ีมีดังนี้ (Reeder, Martin, Koniak-Griffin, 1997; Oshan, 2008) 1.1 การใชกลไกการปองกันท่ีเหมาะสมเชน การยอมรับการทํากิจกรรมตางๆมากข้ึน การยิ้ม การหัวเราะ เปนตน ซ่ึงบางคร้ังอาจมีการทํากิจกรรมที่มากผิดปกติได เชน การซักถามปญหาตางๆ ตลอดเวลา การแสดงความสนใจในส่ิงรอบตัวมากเกินไป เปนตน 1.2 ความพยายามในการท่ีจะกระทําบทบาทอิสระ เชน การทํากิจกรรมตางๆ ตามความตองการ การลุกไปเขาหองน้ําเอง และการตัดสินใจเกี่ยวกับขอมูลตางๆที่เกิดข้ึนกับตนเอง เปนตน

25

1.3 การสามารถเรียนรูเทคนิคการผอนคลายเปนอยางดี ซ่ึงในบางคร้ังอาจไมตองไดรับการกระตุนจากพยาบาล 2. ระยะปากมดลูกเปดเร็ว เปนระยะท่ีปากมดลูกเปดขยาย 4-7 เซนติเมตร ระยะนี้มีส่ิงกระตุนตางๆมากข้ึน มดลูกมีการหดรัดตัวแรงข้ึน ถ่ีข้ึน ความเจ็บปวดมากข้ึน ทําใหผูคลอดมีอาการออนเพลียแมวาสภาพจิตใจของมารดาพรอมท่ีจะแกปญหาก็ตาม ความสามารถในการทนตอ ความเจ็บปวดลดลง เนื่องจากการเปล่ียนแปลงทางดานรางกาย ปฏิกิริยาตอบสนองตอความเจ็บปวดในระยะนี้ มีดังนี้ (Lowdermilk & Perry, 2006) 2.1 การตอบสนองตอส่ิงแวดลอมลดลง โดยผูคลอดจะพูดนอยลง การทํากิจกรรมตางๆ ลดลงมีอาการเงียบขรึมและมีความต้ังใจท่ีแนวแน โดยหมกมุนอยูกับความกาวหนาของการคลอด แบบแผนการติดตอส่ือสารเร่ิมมีปฏิกิริยาและการตอบสนองมากข้ึน 2.2 มีความตองการพึ่งพาผูอ่ืนมากข้ึน โดยพฤติกรรมท่ีแสดงออกคือมีการรองขอความชวยเหลือบอยคร้ังและมากขึ้นกวาเดิม ความสามารถในการตอบสนองความตองการของตนเองลดลง 2.3 มีพฤติกรรมท่ีแสดงออกใหเห็นถึงความตึงเครียด และความตองการท่ีจะลดความตึงเครียดเหลานั้น โดยเฉพาะความวิตกกังวล และความเจ็บปวด ไดแก 1) ปฏิกิริยาตอ ความตึงเครียดท่ีเปนไปโดยอัตโนมัติ เชน อัตราการเตนของหัวใจ และการหายใจเพ่ิมข้ึน มานตาขยาย เหง่ือออก เปนตน 2) ปฏิกิริยาของระบบกลามเนื้อ เชน หนาตาบูดเบ้ียว มีการแสดงออกทางใบหนา มือกําขอบเตียงแนน ไมเปล่ียนอิริยาบถ เปนตน 3) ผูคลอดมีอาการตื่นเตน กระสับกระสายไมสบายใจ การเปล่ียนทาบอยๆ และ 4) คําพูดท่ีแสดงถึงความทุกขหรือความรูสึกกลัว หรือรองขอ ความชวยเหลือจากผูอ่ืน 2.4 ความสามารถในการเผชิญกับความเจ็บปวดลดลง หรือถูกขัดขวางจากส่ิงรบกวนมากมาย การใชเทคนิคการหายใจเร่ิมทําไมสําเร็จ เร่ิมแสดงอาการโกรธ และกาวราว เชน พูดจาหยาบคาย หรือแสดงกิริยาท่ีไมเหมาะสม เปนตน (Oshan, 2008) 3. ระยะเปล่ียนผาน เปนระยะท่ีเร่ิมต้ังแตปากมดลูกเปด 8 เซนติเมตร จนกระท่ัง ปากมดลูกเปดหมด 10 เซนติเมตร ระยะนี้เปนระยะท่ีมีความวิตกกังวลสูงเนื่องจากกระบวนการคลอด กลาวคือ มีความเจ็บปวดและความตึงเครียดสูงสุด ผูคลอดจะพยายามเบงเอาทารกออกมา มีอาการทุรนทุรายและเหนื่อยออน พฤติกรรมการเผชิญความเจ็บปวดในระยะน้ี มีดังนี้ (Lowdermilk & Perry, 2006) 3.1 มีการแยกตนเองออกจากส่ิงแวดลอมมากข้ึน โดยจะไมสนใจส่ิงแวดลอม และมีการตอบสนองตอส่ิงแวดลอมลดลง ไมคอยตอบคําถาม การรับรูตอส่ิงกระตุนลดลง และ

26

แมวาส่ิงกระตุนเหลานั้นจะทําใหเกิดความตึงเครียดอยางมากก็ตาม ผูคลอดอาจเคล้ิมหลับไปบอยๆ และไมสามารถจดจําเหตุการณตางๆ ในระหวางท่ีมดลูกหดรัดตัว 3.2 เม่ือมีความเจ็บปวดขณะมดลูกหดรัดตัวอาจมีพฤติกรรมกาวราว เชน ใชเล็บขีดขวนทํารายรางกายใหไดรับบาดเจ็บ ไมใหความรวมมือ ตอสู พฤติกรรมการเผชิญความเจ็บปวดท่ีไมเหมาะสม เปนตน ผูคลอดจะตกใจกลัวมากจนควบคุมพฤติกรรมตนเองไมได ไมตอบสนองตอส่ิงใดท้ังส้ิน เรียกรองท่ีจะยุติการคลอดเพราะทนตอความเจ็บปวดไมไหวอีกตอไป ในการศึกษาคร้ังนี้จะศึกษาพฤติกรรมเผชิญความเจ็บปวดในระยะปากมดลูกเปดเร็ว และระยะเปล่ียนผาน ซ่ึงผูวิจัยเลือกศึกษาในท้ัง 2 ระยะ เนื่องจากเปนระยะท่ีความเจ็บปวดเร่ิมรุนแรงข้ึนและมีความทุกขทรมานมาก ซ่ึงการใหการดูแลเพื่อบรรเทาความเจ็บปวดไดอยางเหมาะสมกับผูคลอดเปนรายบุคคลนั้นจะตองมีการประเมินความเจ็บปวดในระยะคลอดดวย

การประเมินความเจ็บปวดในการคลอด

การประเมินความเจ็บปวดในการคลอดจะเปนการรวบรวมขอมูลท้ังหมดท่ีเกี่ยวของกับความเจ็บปวดท่ีเกิดข้ึนกับผูคลอด ท้ังความรูสึกทางกาย ความรุนแรงความเจ็บปวด ผลกระทบท่ีมีตอจิตใจและอารมณ รวมทั้งเปนการประเมินผลของการรักษาดวยวิธีตางๆท่ีใชในการบรรเทา ความเจ็บปวด (พงศภาวดี เจาฑะเกษตริน, 2547) การประเมินความเจ็บปวดในการคลอดนั้นเม่ือเปลือกสมองรับรูสัญญาณความเจ็บปวด จะสงสัญญาณไปใหรางกายมีการตอบสนองตอ ความเจ็บปวดในการคลอดซ่ึงสามารถประเมินความเจ็บปวดในการคลอดได 3 วิธี ดังนี้

1. การประเมินจากการเปล่ียนแปลงทางสรีรวิทยา เม่ือเกิดความเจ็บปวดรางกายจะมีการเปล่ียนแปลงเพื่อตอบโตความเจ็บปวด เชน จังหวะการเตนของหัวใจเพิ่มข้ึน ความดันโลหิตเพิ่มข้ึน การหายใจเร็ว ปริมาณเหง่ือท่ีฝามือ ระดับของฮอรโมนคอรติซอลในเลือดเพ่ิม มานตาขยาย อาการคล่ืนไสอาเจียน เปนตน แตเนื่องจากการเปล่ียนแปลงเหลานี้ไมจําเพาะเจาะจงเฉพาะอาการปวด ดังนั้นจึงทําใหมีขอจํากัดในการแปลผล (พงศภาวดี เจาฑะเกษตริน, 2547) 2. การประเมินโดยใชแบบประเมินการบอกถึงความรูสึกดวยตนเองเนื่องจาก ความเจ็บปวดเปนความรูสึกเฉพาะบุคคล ดังนั้นการวัดท่ีบอกโดยตัวผูคลอดเองอาจจะแสดงถึงปริมาณความเจ็บปวดท่ีเกิดข้ึนท่ีใกลเคียง อยางไรก็ตามการบอกความรูสึกก็ยังข้ึนกับความสามารถในการส่ือสารของบุคคล จะเปนการใหผูคลอดบอกถึงความเจ็บปวดท่ีเผชิญอยูดวย เชน แบบสอบถามความเจ็บปวดของแมคกิลล มาตรวัดความเจ็บปวดอยางงาย และมาตรสีวัด ความเจ็บปวด เปนตน (Kitisumprayoonkul, Klaphajone & Kovindha, 2006)

27

2.1 มาตรวัดความเจ็บปวดดวยสายตา มีคะแนนความเจ็บปวดต้ังแต 0-10 โดยอธิบายเกี่ยวกับความหมายของตัวเลขคือ 0 หมายถึง ไมมีความเจ็บปวด และมีระดับความเจ็บปวดเพิ่มข้ึนจนถึงหมายเลข 10 หมายถึง ความเจ็บปวดมากท่ีสุด (Melzack & Kauz, 1999)

ภาพท่ี 1 แสดงมาตรวัดความเจ็บปวดดวยสายตา (visual analog scale) หมายเหตุ. แหลงท่ีมาจาก Update pain assessment for children โดย Susheewa, 2005, Retrived May 7, 2009, from http://www.susheewa.com/blog/?p=262

2.2 มาตรวัดความเจ็บปวดชนิดท่ีเปนตัวเลข ซ่ึงเปนมาตรวัดท่ีกําหนดตัวเลขตอเนื่องกันตลอด จาก 0-10 คะแนน 0 หมายถึง ไมมีความเจ็บปวด คะแนน 1-3 หมายถึง มี ความเจ็บปวดเล็กนอย คะแนน 4-7 หมายถึง มีความเจ็บปวดปานกลาง และคะแนน 8-10 หมายถึง มีความเจ็บปวดรุนแรง (Melzack & Kauz, 1999)

ภาพท่ี 2 แสดงมาตรวัดความเจ็บปวดชนิดท่ีเปนตัวเลข (numeric rating scale) หมายเหตุ. แหลงท่ีมาจาก Update pain assessment for children โดย Susheewa, 2005, Retrived May 7, 2009, from http://www.susheewa.com/blog/?p=262

2.3 มาตรวัดความเจ็บปวดดวยวาจา ผูคลอดจะเปนผูบอกถึงความรูสึกเจ็บปวด ขณะน้ันจาก โดยมีระดับความรุนแรงจากนอยไปหามาก คือ ไมปวด (no pain) ปวดเล็กนอย (mild) ปวดปานกลาง (moderate) และปวดมากท่ีสุด (severe) (Melzack & Kauz, 1999)

ภาพท่ี 3 แสดงมาตรวัดความเจ็บปวดดวยวาจา (verbal rating scale)

หมายเหตุ. แหลงท่ีมาจาก Update pain assessment for children โดย Susheewa, 2005, Retrived May 7, 2009, from http://www.susheewa.com/blog/?p=262 2.4 มาตรวัดความเจ็บปวดดวยการแสดงออกของใบหนา ผูคลอดจะเปนผูบอกความรูสึกจากการประเมินลักษณะสีหนาจากรูปภาพท่ีสังเกต (Melzack & Kauz, 1999)

28

ภาพท่ี 4 แสดงมาตรวัดความเจ็บปวดดวยการแสดงออกของใบหนา (faces pain rating scale)

หมายเหตุ. แหลงท่ีมาจาก Update pain assessment for childen โดย Susheewa, 2005, Retrived May 7, 2009, from http://www.susheewa.com/blog/?p=262 3. การประเมินจากการสังเกตพฤติกรรมท่ีบุคคลแสดงออกขณะเผชิญความเจ็บปวด เปนการวัดพฤติกรรมท่ีแสดงออกเพ่ือตอบสนองความเจ็บปวดท่ีเกิดข้ึน เชน การใชคําพูดท่ีแสดง ถึงความเจ็บปวด หรือความตองการความชวยเหลือ การสงเสียง หวีดรอง หรือรองครางเบาๆ การขมวดค้ิว ใบหนาเกร็งหรือบูดเบ้ียว การหายใจเร็ว เปนตน (พงศภาวดี เจาฑะเกษตริน, 2547)

ในการศึกษาครั้งนี้ใชมาตรวัดความเจ็บปวดจากความรูสึกของผูคลอดคือ มาตรวัดความเจ็บปวดชนิดท่ีเปนตัวเลข(numeric rating scales) (Melzack & Kauz, 1999) เนื่องจากมีความสะดวก งายในประเมิน และมีความเหมาะสมกับสถานการณในระยะคลอด ซ่ึงเปนระยะท่ีผูคลอดมี ความเจ็บปวดมาก การใชมาตรวัดความเจ็บปวดจะตองใหผูคลอดบอกถึงอาการไดงาย ข้ันตอนในการใชเคร่ืองมือวัดตองไมยุงยากจนเกินไป เพราะจะเปนการรบกวนผูคลอด

29

การบรรเทาความเจ็บปวดในการคลอดโดยไมใชยา ความเจ็บปวดท่ีเกิดข้ึนในการคลอด เปนภาวะวิกฤตท่ีทําใหผูคลอดไดรับความเจ็บปวดทําใหผูคลอดรูสึกไมสุขสบาย เกิดความทุกขทรมาน โดยเฉพาะในผูคลอดครรภแรกหากตองเผชิญกับความเจ็บปวดท่ีรุนแรงก็จะทําใหเกิดความไมพึงพอใจตอการคลอด และเกิดเปนประสบการณที่ไมดี ซ่ึงจะสงผลตอท้ังทางดานรางกายและจิตใจ อาจทําใหเกิดความไมตองการมีบุตรอีกตอไป ดังนั้นพยาบาลผูปฏิบัติการผดุงครรภข้ันสูงท่ีปฏิบัติงานในหนวยคลอด จึงเปนบุคคลที่มีบทบาทสําคัญท่ีจะชวยดูแลเพื่อบรรเทาความเจ็บปวดและชวยใหผูคลอดทนตอความเจ็บปวดท่ีเกิดข้ึนได ซ่ึงบทบาทในการจัดการกับความเจ็บปวดท่ีพยาบาลผดุงครรภข้ันสูงสามารถดูแลใหการพยาบาลไดตามวิชาชีพ คือ การจัดการกับความเจ็บปวดโดยไมใชยา การบรรเทาความเจ็บปวดโดยไมใชยาเปนวิธีท่ีปฏิบัติไดงายและประหยัดคาใชจาย หลักสําคัญ คือ การใหผูคลอดเขาใจและสามารถควบคุมตัวเอง ซ่ึงเทคนิคในการจัดการกับ ความเจ็บปวดโดยไมใชยาใหกับผูคลอดอาจไดรับจากพยาบาลผูดูแลหรือบุคคลในครอบครัว ดังนั้นพยาบาลผูปฏิบัติการผดุงครรภข้ันสูงจําเปนท่ีจะตองมีทักษะในการจัดการกับความเจ็บปวดโดย ไมใชยา ซ่ึงวิธีการที่ใชจะอยูบนพื้นฐานของทฤษฎีควบคุมประตู และทฤษฎีนิวโรแมทริก มีดังนี้ 1. การกระตุนทางผิวหนัง เพื่อลดการกระตุนความเจ็บปวดวิธีการนี้ไดแก การลูบหนาทอง (effleurage) การสัมผัสและการนวด (therapeutic touch and massage) การเคล่ือนไหวและการเปล่ียนทา (movement and position change) การใชความรอนและความเย็น (application of heat and cold) การกระตุนปลายประสาท (transcutaneous electrical nerve stimulation) การฝงเข็ม (acupuncsure) และการบําบัดดวยน้ํา (water therapy) 1.1 การสัมผัสชวยลดความเจ็บปวดจากแนวคิดพื้นฐานเกี่ยวกับการกระตุน ใยประสาทขนาดใหญไปปดประตูความเจ็บปวดท่ีไขสันหลังได จากการศึกษาของฉวี เบาทรวง และ สุพิศ รุงเรืองศรี (2537) พบวา การสัมผัสเพื่อการผอนคลายและการสัมผัสเพื่อการดูแลซ่ึงเปนการสัมผัสตามสวนตางๆของรางกายเม่ือมดลูกหดรัดตัว สามารถทําใหผูคลอดเผชิญตอความเจ็บปวดในระยะคลอดไดดีกวาการไดรับการดูแลตามปกติ นอกจากนี้จากการศึกษาของสุวรรณี นาคะ, จิตติมา ธาราพันธ, วิไลรักษ อุยานันท และ รัชกร เทียมเทาเกิด (2547) พบวาการสัมผัสโดยการลูบหนาทองสามารถชวยลดความวิตกกังวล และผูคลอดสามารถลดความเจ็บปวดท่ีเกิดข้ึนในระยะคลอดไดอยางเหมาะสม

1.2 การนวด จะเปนการกระตุนท่ีใยประสาทขนาดใหญทําใหประตูปด จึงไมมีการสงกระแสประสาทความเจ็บปวดข้ึนสูสมอง จากการศึกษาของฟลด และคณะ (Field et al.,

30

1997) พบวา การลดความเจ็บปวดในระยะคลอดโดยวิธีการนวดนาน 20 นาที ท่ีบริเวณศีรษะ หัวไหล หลัง มือ และเทาจะทําใหผูคลอดมีความเจ็บปวดจากการคลอดลดลง มีระดับความเครียดลดลง และผลลัพธหลังคลอดพบวามีภาวะซึมเศรานอยกวากลุมท่ีไมไดรับการนวด 1.3 การใชความรอนและความเย็น โดยความรอนจะชวยลดการตอบสนองของประสาทอัตโนมัติตอความกลัวหรือความเครียดซ่ึงความเครียดจะทําใหกลามเน้ือโดยเฉพาะบริเวณผิวหนังเกิดการหดรัดตัว (อุสาห ศุภรพันธ, 2548) การใชความรอนอาจใชกระเปาน้ํารอนหรือ ผาหมอุนๆ หรือผาชุบน้ํารอนอุณหภูมิประมาณ 38 องศาเซลเซียส ประคบบริเวณหนาทองใชเวลาประมาณ 20-30 นาทีทําใหเกิดการผอนคลายและลดความเจ็บปวดในการคลอดได ความรอนจะชวยลดภาวะกลามเน้ือขาดเลือดไปเล้ียงทําใหเลือดไปเล้ียงมดลูกเพิ่มข้ึน สําหรับการใชความเย็นโดยการวางกระเปาน้ําแข็งหรือประคบดวยผาเย็น ความเย็นจะชวยลดอุณหภูมิของกลามเนื้อ (สุกัญญา ปริสัญญกุล และนันทพร แสนศิริพันธ, 2550; Wilson & Lowdermilk, 2006) นอกจากนี้ในการศึกษาของโรงพยาบาลคิง เอ็ดเวอด เมมโมเรียล เพอรส เวสเตอร ประเทศออสเตรเลีย (King Edward Memorial Hospital Perth Western Australia, 2007) พบวาการบรรเทาความเจ็บปวดในระยะคลอด สามารถใชความรอนและความเย็นได โดยการใชแผนประคบรอนท่ีอุณหภูมิ 40-42 องศาเซลเซียส และแผนประคบเย็นอยูในชวง 0-4 องศาเซลเซียส นอกจากนี้ยังมีการศึกษาการใชการนวดดวยน้ําแข็ง (ice massage) ลดความเจ็บปวดในการเจ็บครรภคลอด ซ่ึงพบวาสามารถลดความเจ็บปวดจากการเจ็บครรภคลอดได โดยการใชการประเมินจากแบบสอบถามความเจ็บปวดของแมคกิลล (McGill pain questionnaire) (Waters & Raisler, 2003) 1.4 การกระตุนปลายประสาท ซ่ึงเปนการใชกระแสไฟฟาจํานวนนอยๆ ในการกระตุนท่ีใยประสาทขนาดใหญอยางตอเนื่อง โดยจะใชแผนอีเล็คโทรด (electrode) ติดไวท่ีผิวหนังสวนหลังและกระเบนเหน็บ เม่ือมดลูกหดรัดตัวกระแสไฟฟาจะกระตุนใหใยประสาทขนาดใหญทํางานปดประตู ดังนั้นจะชวยบรรเทาความเจ็บปวดได (Lowdermilk & Perry, 2006; Wilson & Lowdermilk, 2006) จากการศึกษาของเชาว และคณะ (Chao et al., 2007) พบการใชการกระตุนท่ีปลายประสาท ดวยกระแสไฟฟาจากเคร่ืองเท็นส (transcutaneous electrical nerve stimulation [TENS]) ในบริเวณตําแหนงท่ีมีการฝงเข็มสามารถลดความเจ็บปวดในระยะคลอดได นอกจากนี้ยังมีการศึกษาของไบรอันและเยอรไบ (Bryant & Yerby, 2004) พบวาการใชเคร่ืองเท็นส โดยมีอิเล็กโทรดจํานวน 2 คู คูแรกติดท่ีบริเวณทีสิบ ทีสิบหนึ่ง ทีสิบสอง และเอสหนึ่ง คูท่ีสองติดตรงบริเวณกระเบนเหน็บท่ีเอสสอง เอสสาม และเอสส่ี ผูคลอดจะเปนผูควบคุมการทํางานโดยการกด สวิตทใหเคร่ืองเท็นสทํางานเม่ือเกิดความเจ็บปวด กลไกการทํางานจะมีการปลอยกระแสไฟฟา ผานไปยังใยประสาทเอ ทําใหประตูปดจึงไมมีการสงกระแสประสาทความเจ็บปวดไปยังสมอง

31

1.5 การฝงเข็มและการกดจุด โดยการฝงเข็มจะสามารถชวยลดความเจ็บปวดและความไมสุขสบายซ่ึงเปนศาสตรการดูแลรักษาของคนจีน โดยบริเวณที่ฝงเข็มคือ บริเวณท่ีมือ หรือผิวหนังบริเวณที่อยูระหวางนิ้วหัวแมมือและนิ้วช้ี ซ่ึงจะชวยเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูกโดยไมมีความเจ็บปวดและชวยกระตุนการหล่ังสารเอนดอรฟน แตเปนวิธีการดูแลท่ีปฏิบัติไดยาก และตองอาศัยความชํานาญ (Wilson & Lowdermilk, 2006) จากการศึกษาของสเกิลนานด ฟอสเส็น และไฮเบอรก (Skilnand, Fossen & Heiberg, 2002) ไดศึกษาเกี่ยวกับการฝงเข็มวาสามารถลดความเจ็บปวดไดหรือไมในระยะเจ็บครรภคลอด โดยศึกษาในหญิงท่ีเจ็บครรภคลอดตามธรรมชาติ จํานวน 210 ราย ท่ีมีอายุครรภครบกําหนด ไมมีภาวะแทรกซอน สุมใหรับการฝงเข็มจริง และกลุมควบคุมเพื่อศึกษาวาการฝงเข็มมีผลลดการใชยาระงับความเจ็บปวดหรือไม ผลพบวาการฝงเข็มสามารถลดความเจ็บปวด ลดระยะเวลาในการเจ็บครรภคลอด และลดการใชยากระตุนมดลูก หดรัดตัวได ยิพและทีสึ (Yip & Tse, 2004) ศึกษาการใชน้ํามันหอมระเหยกล่ินลาเวนเดอรในการกดจุดเพื่อบรรเทาความเจ็บปวดท่ีบริเวณหลังสวนลาง พบวา การกดจุดโดยใชน้ํามันหอมระเหยกล่ิน ลาเวนเดอรมีประสิทธิภาพในการลดความเจ็บปวดท่ีบริเวณหลังสวนลางไดโดยไมพบอาการแทรกซอน ซ่ึงยิพ และทีสึ (Yip & Tse, 2006) ไดทําการศึกษาในกลุมตัวอยางท่ีมีอาการปวดคอ พบวาการกดจุดโดยใชน้ํามันหอมระเหยกล่ินลาเวนเดอร สามารถลดความเจ็บปวดได ชวยลดความตึงตัว ท่ีกลามเนื้อคอได นอกจากนี้มีการศึกษาในประเทศไทยของรตินันท เกียรติมาลา,วิเชียรชัย ผดุงเกียรติวงษ, และ บุษยรัตน เขียวหวาน (2550) ศึกษาผลการใชเม็ดแมเหล็กกดจุดบนใบหูตอ ความเจ็บปวดและความกาวหนาของการคลอดพบวาการกดจุดดวยเม็ดแมเหล็กต้ังแตระยะท่ี ปากมดลูกเปด 3 เซนติเมตร จะมีระดับความเจ็บปวดลดลง 1.6 การเคล่ือนไหวและการเปลี่ยนทา ซ่ึงผูคลอดควรเลือกอยูในทาท่ีจะทําใหตัวเองเกิดสุขสบายท่ีสุดและควรเปล่ียนทาทุก 30 หรือ 60 นาที การเคล่ือนไหวและการเปล่ียนทาจะชวยลดการเกร็งของกลามเน้ือสวนตางๆ ลดความเหนื่อยลาของกลามเนื้อซ่ึงบทบาทของผดุงครรภข้ันสูงคือ ชวยเหลือและสนับสนุนการจัดเปล่ียนทาตามความตองการของผูคลอด การนั่ง การยืน การเดินจะชวยบรรเทาความเจ็บปวดและชวยเพิ่มความกาวหนาการคลอดโดยทําใหทารกเคล่ือนลงสูชองเชิงกรานไดดีข้ึนและชวยใหมดลูกหดรัดตัวอยางมีประสิทธิภาพ (Simkin & O’Hara, 2002) 1.7 การบําบัดดวยน้ํา เปนการใหผูคลอดอาบน้ําดวยฝกบัวหรือการแชตัวในอางน้ําซ่ึงจะชวยใหเสนเลือดบริเวณผิวหนังขยายตัวและใยกลามเนื้อคลายตัว จึงทําใหความเกร็งตัวของกลามเน้ือและอาการตะคริวลดลง ขอเสียคือในรายท่ีถุงน้ําครํ่าแตกแลวอาจมีความเส่ียงตอการ ติดเช้ือ (Lowdermilk & Perry, 2006; Wilson & Lowdermilk, 2006) จากการศึกษาของซิมคิน (Simkin, 1995 cited in Pillitteri, 2007) พบวาการแชน้ําหรือใชน้ําบําบัด วิธีการยืนอยูใตฝกบัว หรือ

32

การแชอางน้ําอุน หรือการใชอางน้ําท่ีสามารถพนน้ําเพื่อการบําบัดเปนวิธีการใชน้ําอุนในการลดความเจ็บปวดจากการเจ็บครรภคลอด อุณหภูมิของน้ําควรอยูระหวาง 98-100 องศาฟาเรนไฮท (36.6-37.8 องศาเซลเซียส) การแชน้ําในระยะท่ี 1 ของการคลอดโดยเฉพาะระยะท่ีมีความเจ็บปวดรุนแรง ระยะปากมดลูกเปด 6-7 เซนติเมตร จะสามารถลดความเจ็บปวดในระยะคลอดได (Barbosa da Silva, Vasconcellos de Oliveira, & Nobre, 2007) 2. การกระตุนประสาทสัมผัส เปนการกระตุนดวยการฟง การมองเห็นภาพ การไดกล่ิน เพื่อขัดขวางการนําเขาของตัวกระตุนความเจ็บปวด วิธีการนี้ไดแก การเพงจุดสนใจ การใชเทคนิคการหายใจ การจินตนาการ การสะกดจิต การใชกล่ินบําบัดและการใชดนตรีบําบัด 2.1 การเพงจุดสนใจ และจินตนาการ (focusing and Imagery) เปนการกระทําท่ีมีความตั้งใจสูงมากตอส่ิงใดส่ิงหนึ่ง ซ่ึงความต้ังใจท่ีสูงมากๆ นี้จะเราท่ีบริเวณซีรีบรอล คอรเทค (cerebral cortex) ทําใหมีความสามารถในการรับรูตอความรูสึกเจ็บปวด จากการหดรัดตัวของมดลูกลดลงและมีความทนตอความเจ็บปวดมากข้ึน การเพงจุดสนใจโดยใหผูคลอดเพงดูท่ีจุดใดจุดหนึ่งอยางแนวแนขณะท่ีมดลูกหดรัดตัวเพื่อใหเกิดสมาธิ สวนการจินตนาการ อาจใหผูคลอดเลือกรูปภาพใดรูปภาพหนึ่งท่ีมีความสําคัญกับตนเองหรือเปนภาพท่ีชอบมากๆ หรือบางคนอาจเลือกภาพคล่ืนกระทบฝงตอเนื่องตลอดเวลา แลวจินตนาการภาพนั้นไวในใจ นึกถึงแตภาพนั้นตลอดท่ีมดลูกมีการหดรัดตัว หรือขณะเจ็บครรภคลอด โดยไมนึกถึงเร่ืองอ่ืน ผูดูแลไมควรถามหรือพูดคุยกับ ผูคลอดขณะท่ีใชวิธีนี้อยูซ่ึงจะลดความต้ังใจของผูคลอดลงได (Pillitteri, 2007)

2.2 การสะกดจิต เปนวิ ธีการท่ีใชในการเ บ่ียงเบนความสนใจออกจาก ความเจ็บปวดทําไดโดยการเพงมองตา ใชมือแตะหนาผากผูคลอดและชักจูงดวยคําพูด โดยทําประมาณ 6-7 คร้ัง คร้ังละ 30 นาที วิธีนี้ใชกันนอยเนื่องจากปฏิบัติไดยากและใชเวลามาก (สุกัญญา ปริสัญญกุล และ นันทพร แสนศิริพันธ, 2550) จากการศึกษาของอรลักษณ รอดอนันต (2000) พบวา การสะกดจิต วิธีนี้จะตองเริ่มฝกเม่ือต้ังครรภได 5-6 เดือน และฝกหัดหลายคร้ัง ทุก 1-4 สัปดาห โดยผูคลอดท่ีจะใชวิธีนี้ตองใหความรวมมือ ตองมีการเตรียมท่ีดีและใชเวลา เม่ือเขาสูระยะเจ็บครรภคลอด ผูสะกดจิตตองอยูดวยกับผูคลอด สวนมากวิธีท่ีใชจะใหเพงไปท่ีวัตถุส่ิงหนึ่ง แลว ผูสะกดจะชักนําดวยคําพูดใหผูถูกสะกดจิตชักนําใหรูสึกผอนคลาย และไมรับรูถึงความรูสึกเจ็บปวดจากการเจ็บครรภคลอด ดังนั้นผูถูกสะกดจิตตองไววางใจผูสะกดจิตอยางมากและคลอยตามการสะกดจิตจึงจะไดผลดี แตวิธีนี้อัตราความสําเร็จไมสูงมากนัก โดยพบวาสามารถทําการสะกดจิตไดสําเร็จเพียงรอยละ 15 ขอดีคือไมมีผลกับทารก และจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบเกี่ยวกับการใชการสะกดจิตเพื่อบรรเทาความเจ็บปวดในการเจ็บครรภคลอดและการ

33

คลอดธรรมชาติ พบวาการสะกดจิตสามารถชวยบรรเทาความเจ็บปวดในระยะคลอดได สงผลใหมีการใชยาบรรเทาความเจ็บปวดลดลงดวย (Cyna, McAuliffe, & Andrew, 2004)

2.3 การใชสุคนธบําบัด เปนการใชไอระเหยจากสมุนไพรธรรมชาติท่ีมีกล่ินหอม และมีคุณสมบัติเพื่อคลายเครียด ผอนคลาย และบรรเทาอาการปวดของกลามเน้ือ จากการศึกษาของเบอน และคณะ (Burn et al., 2007) พบวาการใชสุคนธบําบัดโดยเฉพาะการใชกล่ินลาเวนเดอรทําใหลด การรับรูความเจ็บปวด และบรรเทาความเจ็บปวดในการคลอดได และลักขณา ทานะผล (2551) ศึกษาการใชน้ํามันหอมระเหยกล่ินมะกรูดในการนวดหนาทองตอความเจ็บปวด ระยะเวลา และความพึงพอใจของผูคลอดในระยะท่ีหนึ่งของการคลอด พบวาผูคลอดท่ีไดรับการนวดดวยน้ํามันหอมระเหยกล่ินมะกรูดจะมีความพึงพอใจสูงกวากลุมท่ีไมไดรับการนวดดวยน้ํามันหอมระเหยกล่ินมะกรูด แตระดับความเจ็บปวด และระยะเวลาในการคลอดจะไมแตกตางกัน 2.4 การใชดนตรีบําบัด ดนตรีจะมีคุณสมบัติกอใหเกิดความสงบ การผอนคลาย ลดความตึงเครียดของกลามเน้ือ ทําใหตอมใตสมองมีการหล่ังสารเอนดอรฟนเพิ่มมากข้ึน ดนตรีทําใหความทนตอความเจ็บปวดเพ่ิมข้ึน สงผลใหการรับรูความเจ็บปวดลดลง นอกจากนี้การฟงดนตรียังเปนการเบ่ียงเบนความสนใจของผูคลอดไปจากความเจ็บปวด(สุกัญญา ปริสัญญกุล และ นันทพร แสนศิริพันธ, 2550) จากการศึกษาของดรรชนี ล้ิมประเสริฐ (2539) พบวาผูคลอดท่ีไดรับการฟงดนตรีรวมกับการดูแลตามปกติจะสามารถเผชิญความเจ็บปวดในระยะคลอดไดดีกวากลุมท่ีไมไดฟงดนตรี การใชดนตรีบําบัดในการคลอดธรรมชาติจะทําใหผูคลอดเผชิญกับความเจ็บปวดท่ีเกิดข้ึนไดดี ลดความตึงเครียด และลดการรับรูความเจ็บปวดได (Browning, 2000) 3. การใชกระบวนการคิดรู (cognitive process) ในการควบคุมระบบประสาทท่ีทําหนาท่ีแปลตัวกระตุนความเจ็บปวด วิธีการนี้ไดแก การเตรียมตัวเพื่อการคลอด การผอนคลาย และการมีผูสนับสนุนในระยะคลอด 3.1 การเตรียมตัวเพื่อการคลอดเปนการจัดช้ันการเรียนใหแกสตรีต้ังครรภต้ังแตไตรมาสท่ีสามเพื่อใหความรูและขอมูลเกี่ยวกับการคลอด เรียนรูเทคนิคตางๆ ท่ีจะใชในการทนตอความเจ็บปวดในการคลอด มีการเตรียมรางกายโดยการบริหารรางกาย การวางทาท่ีถูกตองฝกการผอนคลาย การเพงในการคลอด การเพงจุดสนใจ การหายใจ การลูบหนาทองและการนวด โดยมีการฝกทําสมํ่าเสมอ เพื่อนํามาใชในระยะคลอด (ณัฐนิชา คําปาละ, 2546) นอกจากนี้จารุวรรณ รังสิยานนท (2540) ไดศึกษาผลของการเตรียมหญิงครรภแรก เพื่อการคลอดตอการรับรูความสามารถของตนเองและความคาดหวังผลลัพธในการเผชิญกับภาวะเจ็บครรภ พบวาในผูคลอดท่ีไดรับโปรแกรมการเตรียมตัวเพื่อการคลอดมีคะแนนการรับรูความสามารถของตนเองในการเผชิญกับภาวะเจ็บครรภและคะแนนความคาดหวังตอผลลัพธในการเผชิญกับภาวะเจ็บครรภเพิ่มข้ึน

34

3.2 การผอนคลาย ซ่ึงจะเปนการลดส่ิงเราทางอารมณและเบ่ียงเบนความสนใจจากความเจ็บปวดเปนภาวะท่ีรางกายและจิตใจปราศจากความตึงเครียด ซ่ึงเปนวิธีหนึ่งท่ีนําไปใชในการควบคุมความเจ็บปวดไดผลดี ลดการใชยาระงับปวด และลดความเหน่ือยลาของกลามเน้ือ วิธีการผอนคลายไดถูกใชในการเตรียมคลอด และใชในการผอนคลายความเจ็บปวด ไมวาจะเปนความเจ็บปวดแบบเฉียบพลันหรือแบบเร้ือรังก็ตาม การผอนคลายอยางมีระบบจะมีความทนตอความเจ็บปวดโดยการลดความวิตกกังวลและความกลัวทางจิตใจ มีผลทําใหความรูสึกตอ ความเจ็บปวดลดลง ลดการกระตุนการทํางานของระบบประสาทซิมพาธิทิคแตการทํางานของระบบประสาทพาราซิมพาธิทิค ผลก็คือทําใหหลอดเลือดขยายตัว ลดการหล่ังแคททิโคลามีน และลดระดับอีพิเนฟริน และนอร อีพิเนฟรินซ่ึงท้ังหมดนี้จะสวนทางกับส่ิงท่ีเกิดข้ึนเม่ือเกิด ความเจ็บปวดอยางเฉียบพลัน และมีการปรับตัวกอนท่ีจะเกิดความเจ็บปวดมากข้ึน (Nichols & Humenick, 2000) การผอนคลายจะชวยลดความเจ็บปวดเร้ือรัง ลดความเจ็บปวดท่ีมีมากข้ึนจากความเครียด ซ่ึงมีการตอบสนองทางนิวโรฮิวโมรอล (neurohumoral) และสงผลดีตอความกาวหนาของการคลอด และสุขภาพของทารกในครรภอยางมีนัยสําคัญ การผอนคลายจะชวยลดการรับรูตอความเจ็บปวด โดยการยับยั้งวงจรความกลัว ความตึงเครียดและความเจ็บปวด ซ่ึงจุดเร่ิมตนคือชวยลดความกลัว ทําใหไมเกิดการตึงเครียด และทําใหความเจ็บปวดลดลง (Lowdermilk & Perry, 2006) ผูดูแลสามารถสงเสริมการผอนคลาย โดยการควบคุมส่ิงแวดลอมใหเงียบสงบ เปดเพลงเบาๆ ปรับอุณหภูมิหองใหพอเหมาะและควบคุมรางกายของผูคลอดใหรูสึกผอนคลาย โดยการสัมผัสสวนท่ีเกร็งตัวของผูคลอด หรือช้ีนําใหผูคลอดสํารวจและผอนคลายแตละจุดดวยการควบคุมของผูดูแล สอนและแนะนําในชวงท่ีมดลูกไมหดรัดตัวเม่ือถึงชวงท่ีมดลูกมีการหดรัดตัว ตองพูดชักจูงใหทําการผอนคลายกลามเนื้อท่ีละจุดตามคําพูดของผูดูแลแนะนําใหใชวิธีการหายใจเขา-ออกลึกๆ ชาๆ ในชวงท่ีมดลูกคลายตัว การผอนคลายนี้จะชวยใหผูคลอดสามารถเผชิญกับ ความเจ็บปวดไดอยางมีประสิทธิภาพมากข้ึนและพักผอนไดมากข้ึนในชวงท่ีมดลูกคลายตัว (อุสาห ศุภรพันธ, 2548) การผอนคลายสามารถทําไดหลายวิธี มีการศึกษาท่ีใชการเปดเพลงเบาๆที่ผูคลอดชอบชวยใหผูคลอดผอนคลาย และลดอาการปวดทางกาย เชน ปวดมดลูก ปวดปากมดลูก หรือปวดหลัง ประมาณรอยละ 15 ในกลุมท่ีใชดนตรีเม่ือเปรียบเทียบกับกลุมควบคุม (Phumdong & Good, 2003) 3.3 การมีผูสนับสนุนในระยะคลอด การท่ีผูคลอดมีสามี ญาติ หรือเพื่อนอยูดวยในระยะคลอดเพ่ือใหการชวยเหลือผูคลอดท้ังดานรางกาย จิตใจและอารมณในระยะคลอดจะชวยใหผูคลอดเผชิญตอความเจ็บปวดไดอยางมีประสิทธิภาพ (Murray et al., 2002) มีระยะเวลาการคลอดส้ันลง มีภาวะแทรกซอนเล็กนอยลดการใชยาระงับปวด มีสัมพันธภาพระหวางมารดาและทารกท่ีดีในระยะหลังคลอด และมีความพึงพอใจตอการคลอด (Simkin & O’Hara, 2002)

35

การศึกษาคร้ังนี้เลือกใชการบรรเทาความเจ็บปวดโดยการนวดและการใชสุคนธบําบัดเนื่องจากเปนวิธการท่ีมีความเหมาะสมกับริบทของผูคลอดในประเทศไทย และมีความสะดวก งาย ตอการปฏิบัติในการดูแลผูคลอด

การบรรเทาความเจ็บปวดในระยะคลอดโดยการนวดและการใชสุคนธบาํบัด

แมวาการจัดการกับความเจ็บปวดจะมีหลากหลายวิธีใหเลือกใชแตก็ตองพิจารณาถึงความเหมาะสมในการนํามาใชดวย ซ่ึงการนวดและการใชสุคนธบําบัดนาเปนวิธีการดูแลท่ีจะชวยบรรเทาความเจ็บปวดไดอยางมีประสิทธิภาพ และเหมาะสมกับบริบทของผูคลอดในประเทศไทย การนวดและการใชสุคนธบําบัดเปนวิธีท่ีสะดวก งาย ประหยัดคาใชจาย และจากการศึกษาท้ังในและตางประเทศก็พบวาท้ัง 2 วิธี สามารถบรรเทาความเจ็บปวดไดดี 1. การนวด เปนการกระตุนใยประสาทขนาดใหญเปนการใชมือท้ังสองขางลูบ คลึง บีบ มวน ท่ีกลามเนื้อบริเวณกระดูกกนกบ ไหล หนาขา (Chang et al., 2002) เนื่องจาก ความเจ็บปวดในระยะท่ี 1 ของการคลอด เกิดจากการหดรัดตัวของมดลูกสวนบน การยืดขยายของมดลูกสวนลาง การบางตัวและการเปดขยายของปากมดลูก กระแสประสาทนําเขาจะรวมไปกับประสาทซิมพาธิติค ความเจ็บปวดจะเดินทางผานจากขายประสาทของมดลูกไปท่ีขายประสาท เชิงกรานผานขายประสาททองนอยลาง-กลาง-บน (inferior-middle-superior hypogastric plexus) และเขาสูประสาทไขสันหลังโดยผานประสาทสวนเอวท่ี 1 และประสาทสวนอกท่ี 12, 11 และ 10 จากน้ันกระแสประสาทจะถูกสงตอไปยังสมองโดยผานกานสมองไปยังธาลามัสไปที่เปลือกสมอง (cerebral cortex) เพื่อแปลความรูสึกเจ็บปวดตอไป (อุสาห ศุภรพันธ, 2548; Warfield & Fausett, 2002) ดังนั้นการนวดเพื่อกระตุนใยประสาทใตผิวหนังในบริเวณดังกลาวจะสามารถบรรเทา ความเจ็บปวดได ซ่ึงสามารถอธิบายไดตามทฤษฎีควบคุมประตู จากกระบวนการของโครงสรางระบบประสาทสวนกลาง ประกอบดวยใยประสาทการรับรู ทําหนาท่ีปรับสัญญาณนําเขาระหวางพลังประสาท 2 กลุมคือ พลังประสาทจากใยประสาทขนาดเล็ก และพลังประสาทจากใยประสาทขนาดใหญ โดยพลังจากใยประสาทขนาดเล็กจะไปเปดประตูทําใหเกิดความเจ็บปวดเกิดข้ึน สวนพลังจากใยประสาทขนาดใหญจะไปปดประตูท่ีบริเวณซับสแตนเชียล จิลาทิโนซา ทําใหกระแสความเจ็บปวดไมสามารถเดินทางเขาสูไขสันหลัง ไปยังสมองสวนธาลามัส และ เปลือกสมองได (Nichols & Zwelling, 1997) ซ่ึงการนวดเปนการกระตุน ใยประสาทขนาดใหญท่ีมีอยูบริเวณใตผิวหนังเปนจํานวนมากทําใหประตูปด จึงชวยบรรเทาความเจ็บปวดในการคลอด (Melzack & Kauz, 1999)

36

นอกจากนี้การนวดยังทําใหเกิดการผอนคลาย ซ่ึงเกิดจากการผสมผสานการตอบสนองท่ี ไฮโปธาลามัส ทําใหการทํางานของระบบประสาทซิมพาธิติคลดลง และเพิ่มการทํางานของระบบประสาทพาราซิมพาธิติค ทําใหกลามเน้ือมีความตึงเครียดลดลงจากการที่สมองหยุดสงสัญญาณน้ันเอง เม่ือรางกายเกิดการผอนคลายก็จะทําใหมีการหล่ังสารซ่ึงมีฤทธ์ิคลายฝน คือ เอนดอรฟนออกมา จึงมีความเจ็บปวดลดลงได (Nichols & Humenick, 2000) ในปจจุบันจึงไดมีการศึกษาวิธีการนวดเพ่ือบรรเทาความเจ็บปวดในระยะคลอดเพ่ิมมากข้ึน จากการศึกษาการลดความเจ็บปวดในระยะคลอดโดยวิธีการนวดเปนการศึกษาในผูคลอดท่ีผานการเขาอบรมลามาซในระยะต้ังครรภ จํานวน 28 ราย การดําเนินการทดลองโดยผูวิจัยจะสอนวิธีการนวดแกสามี และ ผูคลอดนาน 10 นาที และเม่ือปากมดลูกเปด 3-5 เซนติเมตร กลุมตัวอยางจะไดรับการนวดนาน 20 นาที ท่ีบริเวณ ศีรษะ หัวไหลหรือหลัง มือและเทา โดยใชแรงกดระดับปานกลางและมีการปรับเปล่ียนบริเวณที่ทําการนวดตามความตองการของกลุมตัวอยาง โดยการนวดจะเร่ิมทําต้ังแตบริเวณศีรษะ ผานมาท่ีคอและหัวไหล นวดลงมาสูหลังและเทา ซ่ึงอาจทําการนวดซํ้าโดยสามี ผลการทดลองพบวา กลุมตัวอยางท่ีไดรับการนวด มีระดับความเจ็บปวดลดลง มีระดับความเครียดลดลง (Field et al., 1997) การศึกษาผลของการนวดตอความเจ็บปวดและความวิตกกังวลในระยะคลอด ซ่ึงเปนการวิจัยแบบทดลองท่ีมีกลุมควบคุม และกลุมทดลองพรอมท้ังมีการสุมกลุมตัวอยางเขากลุม (randomised controlled trial [RCT]) โดยทําการรวบรวมขอมูลต้ังแตเดือนกันยายน ค.ศ. 1999 ถึงเดือนมกราคม ค.ศ. 2000 ในผูคลอดครรภแรกท่ีคลอดทางชองคลอดและมีคุณสมบัติคือ 1) อายุครรภ 37-42 สัปดาห 2) เปนการต้ังครรภปกติ 3) มีผูชวยดูแลในระยะคลอด (สามี) และ 4) ปากมดลูกเปดไมเกิน 4 เซนติเมตร จํานวนท้ังหมด 60 คน สุมเขากลุมควบคุม และกลุมทดลองกลุมละ 30 ราย ประเมินผลการทดลองโดยใชเคร่ืองมือสังเกตพฤติกรรมท่ีแสดงออกเม่ือเกิด ความเจ็บปวด (present behavioural intensity [PBI]) และเคร่ืองมือวัดความวิตกกังวล (visual analogue scale for anxiety [VASA]) การดําเนินการทดลองจะเร่ิมใหการนวดระหวางท่ีมดลูกมีการหดรัดตัว และจะสอนสามีของผูคลอดดวย ในระยะปากมดลูกเปดชา คือ ปากมดลูกเปด 3-4 เซนติเมตร ผูคลอดจะไดรับคําแนะนําใหหลับตาเม่ือมดลูกหดรัดตัว และหายใจเขา-ออกลึกๆ 2 คร้ัง ผูวิจัยจะนวดนาน 30 นาที โดยใชแรงลงนํ้าหนักระดับปานกลาง และนวดเปนจังหวะรวมกับ ผูคลอดลูบหนาทอง นวดที่บริเวณกระดูกกนกบ ไหล และหลัง ซ่ึงกลุมตัวอยางสามารถเลือกใหนวดในบริเวณท่ีตองการได หลังจากนั้นจะทําการนวดซํ้าในระยะปากมดลูกเปดเร็ว คือ ปากมดลูกเปด 5-7 เซนติเมตร และระยะเปล่ียนผาน คือ ปากมดลูกเปด 8-10 เซนติเมตร หลังจากการนวดนาน 30 นาที ในแตละระยะจะประเมินระดับความเจ็บปวดและความวิตกกังวลทันที ผลการทดลอง

37

พบวาการนวดสามารถลดระดับความเจ็บปวดและความวิตกกังวลได ท้ัง 3 ระยะ และทําใหผูคลอดกลุมท่ีไดรับการนวดมีความพึงพอใจตอการคลอดมากกวากลุมท่ีไมไดนวด นอกจากน้ีผูวิจัยไดอภิปรายผล โดยอาศัยทฤษฎีควบคุมประตูวาจากการนวดหรือการกด จะไปกระตุนใหใยประสาทใหญทํางาน ดังนั้นจึงเกิดการยับยั้งการสงกระแสประสาทรับความเจ็บปวดไปสูสมอง และการนวดจะชวยทําใหเกิดการผอนคลาย เพิ่มการหล่ังเอนดอรฟน ดังนั้นจึงลดความเจ็บปวดได (Chang et al., 2002) การศึกษาดังกลาวผลการศึกษาสอดคลองกับการศึกษาของสุภาพ ไทยแท และสัจจา ทาโต (2548) ศึกษาผลของการนวดตอการลดความเจ็บปวดของ ผูคลอดในระยะท่ี 1 ของการคลอด เปนการวิจัยกึ่งทดลอง โดยทําการรวบรวมขอมูลต้ังแตเดือนเมษายนถึงกรกฎาคม พ.ศ. 2548 สุมกลุมตัวอยางเขากลุมควบคุมท่ีไดรับการดูแลตามปกติ และกลุมทดลองท่ีไดรับการนวดในบริเวณตางๆ ใชเวลานานท้ังหมด 30 นาที ไดแก การลูบหนาทอง การนวดบริเวณกระดูก กนกบ การนวดหนาขาดานหลัง การนวดหนาขาดานหนา และการนวดหัวหนาว โดยนวดในระยะ ปากมดลูกเปดชาคือปากมดลูกเปด 3-4 เซนติเมตร ระยะปากมดลูกเปดเร็วคือปากมดลูกเปด 5-7 เซนติเมตร และในระยะเปล่ียนผานคือปากมดลูกเปด 8-10 เซนติเมตร นวดในแตละระยะนาน 20 นาที รวมกับการลูบหนาทอง 10 นาที โดยลงน้ําหนักระดับปานกลางอยางคงท่ี สมํ่าเสมอ และวัดระดับความเจ็บปวด หลังการนวดทันที โดยใชมาตรวัดความเจ็บปวดจากความรูสึกของผูคลอด และมาตรวัดระดับความพึงพอใจหลังคลอด ผลการทดลองพบวา การนวดทําใหผูคลอดมีระดับความเจ็บปวดลดลง ชวยลดความตึงตัวของกลามเนื้อ นอกจากนี้การศึกษาไดมีขอเสนอแนะใหมีการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับความรู ทักษะในการนวด และการปรับเปล่ียนบริเวณท่ีนวด ในบริเวณกนกบ และหนาขา เชนเดียวกับผลการศึกษาของคิมเบอร, แมคแนบ, แมคคอรท, ไฮเน็ส และ บรอคลีเฮรท (Kimber, MaNabb, McCourt, Haines, & Brocklehurst, 2008) ศึกษาผลของการนวดและดนตรีตอการบรรเทาความเจ็บปวดในระยะคลอด เปนการวิจัยแบบทดลองท่ีมีกลุมควบคุม และกลุมทดลองพรอมท้ัง มีการสุมกลุมตัวอยางเขากลุม โดยทําการศึกษาในกลุมตัวอยาง 3 กลุม ไดแกกลุมทดลอง (intervention) เปนกลุมท่ีไดรับโปรแกรมการนวดรวมกับการผอนคลาย ซ่ึงจะไดรับการนวดท่ีบริเวณหลังสวนลาง แขน ขา โดยการใชฝามือกดลงท่ีบริเวณตางๆ เปนจังหวะเบารวมกับการแนะนําการหายใจเพ่ือผอนคลาย ซ่ึงโปรแกรมนี้กลุมตัวอยางและสามีจะไดรับการสอน และ ฝกปฏิบัติสัปดาหละ 3 คร้ัง นวดนานคร้ังละ 30-45 นาที ต้ังแตอายุครรภ 39 สัปดาห จนเขาสูระยะคลอด กลุมทดลอง (placebo) เปนกลุมท่ีไดรับการฟงเพลงรวมกับการผอนคลาย และกลุมควบคุมท่ีไดรับการดูแลตามปกติ ผลการทดลองพบวา กลุมท่ีไดรับการนวดจะมีระดับความเจ็บปวดลดลง วัดโดยใชมาตรวัดความเจ็บปวดจากความรูสึกของผูคลอด (VAS)

38

จากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบของซิมคิน และโอฮารา (Simkin & O’Hara, 2002) เกี่ยวกับการบรรเทาความเจ็บปวดในระยะคลอดโดยไมใชยา 5 วิธี คือ การใหการสนับสนุนอยางตอเนื่อง การใชน้ําบําบัด การสัมผัสและการนวด การเคล่ือนไหวและการเปล่ียนทา และการฉีดน้ําเขาไขสันหลัง ซ่ึงการนวดเปนหนึ่งในหาวิธีที่มีประสิทธิภาพชวยบรรเทาความเจ็บปวดและลดความวิตกกังวล จากการทบทวนวรรณกรรมพบงานวิจัยแบบทดลองท่ีมีกลุมควบคุม และกลุมทดลองพรอมท้ังมีการสุมกลุมตัวอยางเขากลุม 1 งาน ของฟลด และคณะ (Field et al., 1997) นอกจากนี้ซิมคิน และบอลดิง (Simkin & Bolding, 2004) ศึกษาทบทวนวรรณกรรมการบรรเทาความเจ็บปวดในระยะคลอดโดยไมใชยา ท้ัง 13 วิธี ซ่ึงไดอธิบายกลไกการลดความเจ็บปวดของ การนวดดังนี้ 1) การนวดจะเปนการกระตุนท่ีบริเวณปลายประสาทรับความรูสึก เพื่อยับยั้งการเกิด ความเจ็บปวด 2) ลดแรงกดท่ีเกิดข้ึนภายในบริเวณอุงเชิงกรานและเน้ือเยื่อ 3) ลดความตึงเครียดของกลามเน้ือ 4) ลดความวิตกกังวลหรือความกลัว 5) การนวดเปนการเบ่ียงเบนความสนใจ 6) การลดการรับรูความเจ็บปวด และ 7) การคงไวซ่ึงกิจกรรมตางๆ การศึกษาวิจัยคร้ังนี้ไดสรางแบบแผนการบรรเทาความเจ็บปวดข้ึนจากการทบทวนวรรณกรรม และการฝกอบรมการนวดจากผูเช่ียวชาญ 45 ช่ัวโมง การนวดในการศึกษาคร้ังนี้จะเปนการนวดแบบสวีดิช ซ่ึงเปนการนวดท่ีประกอบดวยหลากหลายเทคนิค เพื่อใหเกิดการผอนคลายของกลามเน้ือ ลดความตึงตัว และความเจ็บปวด ใชเวลาในการนวดแตละระยะนาน 30 นาที ใชแรงระดับปานกลางลงท่ีกลามเน้ือ และควรนวดอยางนอย 20 นาที เพื่อกระตุนใหสารเอนดอรฟนหล่ังออกมา (ศรีวรรณ ปญติ, 2552; Zita west อางใน ลักขณา ทานะผล, 2551) โดยใชเทคนิคดังนี้ 1. การนวดบริเวณกนกบ จัดทาใหผูคลอดนอนศีรษะสูงโนมตัวไปดานหนา ผูนวดยืนอยูดานหลังผูคลอด เร่ิมโดยการลงน้ํามันเพื่อลดความฝดระหวางผิว นวดโดยใชเทคนิคดังนี้ 1.1 การลูบเบา (superficial stroking) เปนการวางฝามือท้ังสองขางแนบกับผิวหนัง ซ่ึงจะเปนการลูบแบบไมมีทิศทางเพื่อลงน้ํามันใหท่ัวผิวหนังท่ีบริเวณกนกบ 1.2 การลูบหนัก (deep stroking) เปนการลูบบนผิวหนังตามทิศทางการไหลของเลือดดําจากลางข้ึนบน ซ่ึงเปนการลงน้ําหนักของแรงกดท่ีกลามเนื้อบริเวณบ้ันเอว 1.3 การคลึง (kneading) เปนการคลึงจากบนลงลางซ่ึงจะเร่ิมคลึงต้ังแตตนคอลงมาถึงกนกบ ใชแรงกดบนกลามเน้ือแลวคลาย กดคลึงเปนแบบวงกลม หมุนไปตามกลามเน้ือแตละสวน ผอนแรงกอนเล่ือนมือแตละคร้ัง คลึงโดยใชนิ้วหัวแมมือ (thumb) และคลึงดวยนิ้วมือ

39

1.4 การหยิบยก (picking up) เปนการใชมือท้ังสองขางวางท่ีกลามเน้ือ กางนิ้วหัวแมมือออก หยิบกลามเน้ือแลวดึงข้ึนในแนวต้ังฉากกับลําตัว ขณะดึงกระดกขอมือข้ึน การหยิบยกอาจทําเปนรูปตัว V ทิศทางจากดานบนลงลาง 1.5 การบีบบิด (wringing) เปนการใชมือท้ังสองขาง วางตามยาวของกลามเน้ือแตละสวน กางนิ้วหัวแมมือจับกลามเน้ือดึงข้ึนดวยมือสองขาง ออกแรงบิดกลามเน้ือในทิศทางตรงกันขาม ทําคลายลักษณะคล่ืน 1.6 การมวนผิวหนัง (skin rolling) เปนการเคล่ือนผิวหนัง และเนื้อเยื่อ ใตผิวหนังรวมท้ังกลามเน้ือ โดยวางฝามือบนผิวหนัง จับผิวหนังข้ึนมา นิ้วหัวแมมือท้ังสองขาง กางออกกับนิ้วมือท้ังส่ีนิ้ว นิ้วหัวแมมือออกแรงกดไปทางน้ิวมือ แลวคอยๆ เดินนิ้วมือไป เปนการมวนผิวหนัง 2. การนวดบริเวณหัวไหล จัดทาใหผูคลอดนอนศีรษะสูงโนมตัวไปดานหนา ผูนวดยืนอยูดานหลังผูคลอด เร่ิมโดยการลงน้ํามันเพื่อลดความฝดระหวางผิว นวดโดยใชเทคนิคดังนี้ 2.1 การลูบเบา (superficial stroking) เปนการวางฝามือแนบกับผิวหนัง ซ่ึงจะเปนการลูบแบบไมมีทิศทางเพื่อลงน้ํามันใหท่ัวผิวหนังท่ีบริเวณตนคอจนถึงหัวไหล 2.2 การลูบหนัก (deep stroking) เปนการลูบบนผิวตามทิศทางการไหลของเลือดดําจากบนลงลาง โดยใชมือท้ัง 2 ขางลูบหนักจากตนคอลงมาจนถึงหัวไหล 2.3 การคลึง (kneading) เปนการคลึงจากบนลงลางซ่ึงจะเร่ิมคลึงต้ังแต ตนคอลงมาถึงหัวไหล ใชแรงกดบนกลามเน้ือแลวคลาย กดคลึงเปนแบบวงกลม หมุนไปตามกลามเนื้อแตละสวน ผอนแรงกอนเล่ือนมือแตละคร้ัง คลึงโดยใชนิ้วมือ 2.4 การหยิบยก (picking up) เปนการใชมือท้ังสองขาง วางท่ีกลามเน้ือกางนิ้วหัวแมมือออกหยิบกลามเน้ือแลวดึงข้ึนออกจากกลามเน้ือ ขณะดึงกระดกขอมือข้ึน เปนรูปตัว V ทําจากดานบนลงลาง 2.5 การบีบบิด (wringing) เปนการใชมือท้ังสองขาง วางตามยาวของกลามเนื้อท่ีบริเวณหัวไหล กางนิ้วหัวแมมือจับกลามเนื้อข้ึนดวยมือสองขาง ออกบิดกลามเน้ือในทิศทางตรงกันขาม ทําคลายลักษณะคล่ืน 3. การนวดบริเวณหนาขา จัดทาใหผูคลอดนอนศีรษะสูงเหยียดขาไปดานหนา ผูนวดยืนอยูดานหนาของผูคลอด เร่ิมโดยการลงน้ํามันเพื่อลดความฝดระหวางผิว นวดโดยใชเทคนิคดังนี้

40

3.1 การลูบเบา (superficial stroking) เปนการวางฝามือแนบกับผิวหนัง ซ่ึงจะเปนการลูบแบบไมมีทิศทางเพื่อลงน้ํามันใหท่ัวผิวหนังท่ีบริเวณหนาขาขางขวา และซาย 3.2 การลูบหนัก (deep stroking) เปนการลูบบนผิวหนังตามทิศทางการไหลเวียนของเลือดดําในทิศทางจากลางข้ึนบน ลูบหนักจากหัวเขาข้ึนไปจนถึงขาหนีบ 3.3 การคลึง (kneading) เปนการคลึงจากบนลงลางซ่ึงจะเร่ิมคลึงต้ังแต ขาหนีบลงมาจนถึงหัวเขาใชแรงกดบนกลามเนื้อแลวคลาย กดคลึงเปนแบบวงกลม หมุนไปตามกลามเนื้อแตละสวน ผอนแรงกอนเล่ือนมือแตละคร้ัง โดยคลึงโดยใชนิ้วมือ 3.4 การหยิบยก (picking up) เปนการใชมือท้ังหมดวางที่กลามเน้ือ กางนิ้วหัวแมมือออก หยิบกลามเน้ือแลวดึงข้ึนออกจากกลามเน้ือ ขณะดึงกระดกขอมือข้ึน การหยิบยกอาจทําเปนรูปตัว C ทิศทางจากดานบนลงลาง 3.5 การบีบบิด (wringing) เปนการใชมือท้ังสองขาง วางตามยาวของกลามเน้ือ กางนิ้วหัวแมมือจับกลามเนื้อข้ึนดวยมือสองขาง ออกแรงบิดกลามเน้ือในทิศทางตรงกันขาม ทําคลายลักษณะคล่ืน ท่ีหนาขาดานใน ดานบน และดานนอก 3.6 การมวนผิวหนัง (skin rolling) เปนการเคล่ือนผิวหนังและเน้ือเยื่อ ใตผิวหนังโดยการมวนผิวหนังบนโครงสรางท่ีลึกกวาวางฝามือบนผิว จับผิวหนังข้ึนมาดวยนิ้วหัวแมมือท้ังสองขาง ท่ีกางออกกับนิ้วมือท้ังส่ีนิ้วหัวแมมือออกแรงกดไปทางนิ้วมือ แลวคอยๆ เดินนิ้วมือไป เปนการมวนผิวหนัง โดยเร่ิมจากขาหนีบลงมาจนถึงหัวเขา 2. การใชสุคนธบําบัด การใชสุคนธบําบัด เปนศาสตรและศิลปะในการใชน้ํามันหอมระเหยจากธรรมชาติ (volatile or essential oil) ในการบําบัดหรือบรรเทาอาการของโรค โดยอาศัยคุณสมบัติท่ีมีกล่ินหอมและระเหยไดของนํ้ามันหอมระเหย (พิมพร ลีลาพรพิสิฐ, 2545) และเปนวิธีการบรรเทาความเจ็บปวดวิธีหนึ่ง โดยใชกลไกการกระตุนท่ีประสาทสัมผัสการรับกล่ิน แลวเขาสูสมองสวนลิมบิค โดยตรงจากการใชไอระเหยจากสมุนไพรธรรมชาติท่ีมีกล่ินหอม และมีคุณสมบัติเพื่อคลายเครียด ผอนคลาย และบรรเทาอาการปวดของกลามเน้ือ (Trout, 2004; Wilkinson & Cavanagh, 2005) การใชกล่ินบําบัดเพื่อบรรเทาความเจ็บปวดสามารถอธิบายไดตามทฤษฎีนิวโรแมทริก คือ กล่ินมีผลโดยตรงตอสมองสวนของการรับรูความเจ็บปวด ซ่ึงกล่ินเปนตัวกระตุนท่ีมีพลังตอสมองสวนการรับรู โดยกล่ินจะถูกสงไปยังกระเปาะรับกล่ิน และผานเขาสูสมองสวนลิมบิค ท่ีประกอบดวยสวนสําคัญ 2 สวน คือ อมิกดาลา และฮิปโปแคมปส ซ่ึงมีผลในการตอบสนองทางดานอารมณ การรับรูความเจ็บปวด ความสุขสบาย และการผอนคลาย (Melzack, 1999; Trout, 2004) กล่ินบําบัดจะทําใหสมองสวนลิมบิคปลอยสารเอนดอรฟน ทําใหเกิดการ ผอนคลาย (พิมพร ลีลาพรพิสิฐ, 2545)

41

นอกจากนี้สุคนธบําบัดท่ีทําใหเกิดการผอนคลายนั้นเนื่องมาจากการตอบสนองท่ี ไฮโปธาลามัส ซ่ึงไปมีผลเพ่ิมการทํางานของระบบประสาทพาราซิมพาธิติค ทําใหลดความ ตึงเครียดของกลามเน้ือ (S., Price & L., Price, 2007) ซ่ึงวิธีการใชสุคธบําบัดมี 2 วิธี 1) การใหผานการสัมผัส เปนการใชสุคนธบําบัดผานทางผิวหนังและเยื่อบุตางๆ เชน การสัมผัสผิวหนังโดยการนวด การประคบ การอาบนํ้า ซ่ึงการนวดน้ันจะตองนําน้ํามันหอมระเหยจํานวน 0.5–2% (3–12 หยด) ตอน้ํามันนําพาจํานวน 30 ซีซี นวดตามบริเวณตางๆ 2) การใหผานการสูดดม โดยโมเลกุลของนํ้ามันหอมระเหยผานเขาไปในระบบทางเดินหายใจโดยการสูดดม ซ่ึงแบงเปน 2 วิธี คือ การสูดดมโดยตรง ไดแก การใชน้ํามันหอมระเหย 1-5 หยด ลงผาเช็ดหนา หรือสําลี แลวใหผูปวยสูดดมโดยตรงอยางชา และการสูดดมทางออม ไดแก การใชเคร่ืองพนไอน้ํา หรือไอระเหยท่ีเกิดจากการตมน้ําผสมน้ํามันหอมระเหย (พิมพร ลีลาพรพิสิฐ, 2545; S., Price & L., Price, 2007) จากการศึกษาในประเทศอังกฤษในการประเมินการใชสุคนธบําบัด ในผูคลอดซ่ึงเปนการศึกษาในป ค.ศ. 1990 และ 1998 เกี่ยวกับการใชสุคนธบําบัดสําหรับการบรรเทาความเจ็บปวดในระยะคลอด ลดความวิตกกังวล การบรรเทาอาการคล่ืนไสอาเจียน และกระตุนการหดรัดตัวของมดลูก กลุมตัวอยางท่ีไดรับการใชสุคนธบําบัดจํานวน 8,058 คน โดยการหยดน้ํามันหอมระเหยลงท่ีหมอน ในอางน้ํา ทาท่ีค้ิวผูคลอดหรือทาท่ีฝามือผูคลอด การนวดหรือใชทาบริเวณฝเย็บ พบวา ผูคลอดมากกวารอยละ 50 ในการใชสุคนธบําบัดชวยใหเกิดความสุขสบาย โดยกล่ินท่ีใชในการศึกษาครั้งนี้เปนกล่ินลาเวนเดอร และฟรานคินเซ็นส (frankincense) การศึกษาคร้ังนี้ไดแนะนําให มีการศึกษาทดลองถึงสวนสําคัญจากประสาทสัมผัสการรับกล่ินท่ีสงผลตอการรับรู ความเจ็บปวดในการคลอด (Burns et al., 2000)ซ่ึงไดศึกษาตอเนื่องมาถึงประสิทธิภาพการใช สุคนธบําบัดเพื่อบรรเทาความเจ็บปวด ลดความวิตกกังวล และเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูก ภายใตการอธิบายดวยทฤษฎีนิวโรแมทริก (Trout, 2004) การศึกษาการใชสุคนธบําบัดชวยสงเสริมการคลอดธรรมชาติ พบวาการใชสุคนธบําบัดทําใหเกิดการผอนคลายไดต้ังแตระยะต้ังครรภ จนถึงระยะคลอด (Einion, 2000) สอดคลองกับการศึกษาของ เบอรนส บลามีย และลอยด (Burns et al., 2000) การใชสุคนธบําบัดสามารถชวยใหผูคลอดเผชิญกับความเจ็บปวดท่ีเกิดข้ึนได โดยจะทําให ผูคลอดมีความรูสึกสุขสบาย ลดความวิตกกังวล ลดความกลัว ซ่ึงมีตอการรับรูความเจ็บปวด นอกจากนี้ ผูวิจัยได เสนอแนะวาการใชสุคนธบําบัดยังเปนวิธีการที่ไม ส้ินเปลืองคาใชจาย มีผลขางเคียงนอยมาก และจากการศึกษาของเบอน และคณะ (Burn et al., 2007) พบวาการใช สุคนธบําบัดโดยเฉพาะการใชกล่ินลาเวนเดอรทําใหลดการรับรูความเจ็บปวด และบรรเทา ความเจ็บปวดในการคลอดได นอกจากนี้ลาเวนเดอรมีสูตรโครงสรางทางเคมีท่ีมีองคประกอบหลัก

42

คือ สารไลนิลล อะซีเตท และไลนาลอลท่ีมีคุณสมบัติในการบรรเทาความเจ็บปวด (Ghelardini, Galeotti, & Mazzanti, 1999 cited in Jennings & Wilkinson, 2004)

นอกจากนี้ยังมีการศึกษาการใชน้ํามันหอมระเหยกล่ินมะกรูดในการนวดหนาทองตอความเจ็บปวด ระยะเวลา และความพึงพอใจของผูคลอดในระยะท่ีหนึ่งของการคลอด เปนการวิจัยกึ่งทดลอง และมีการสุมกลุมตัวอยางเขากลุมทดลองจํานวน 20 ราย ท่ีไดรับการนวดดวยน้ํามันหอมระเหยกล่ินมะกรูด โดยการเตรียมน้ํามันหอมระเหยกล่ินมะกรูดกับน้ํามันรําขาว ผสมเขาดวยกันในอัตราสวน 2% คือ ใชน้ํามันหอมระเหยกล่ินมะกรูดจํานวน 2 มิลลิลิตร ผสมน้ํามันรําขาว จํานวน 98 มิลลิลิตร เก็บไวในขวดทึบแสง แชในตูเย็นระยะเวลาการใชงานไมเกิน 6 เดือน จากนั้นเร่ิมประเมินความเจ็บปวดกอนการนวดหนาทองดวยน้ํามันหอมระเหยกล่ินมะกรูด เร่ิมการหยดใหแกกลุมทดลองเม่ือปากมดลูกเปด 4-7 เซนติเมตร โดยใหผูคลอดเปนผูนวดหนาทองลักษณะเปนวงกลมดวยจังหวะท่ีสมํ่าเสมอ วนขวาเปนรูปวงกลมเล็ก แลวคอยๆขยายเปนวงกลมใหญข้ึน นวดติดตอกันนาน 10 นาที ประเมินความเจ็บปวดภายหลังการนวด 10 นาที และประเมินซํ้าเม่ือครบ 90 นาที นับจากเร่ิมตนการนวด และกลุมควบคุมไดรับการนวดหนาทองเชนเดียวกัน โดยปราศจากการใชน้ํามันหอมระเหยกล่ินมะกรูด ผลการศึกษาพบวา คะแนนเฉล่ียของความเจ็บปวด และคาเฉล่ียของเวลาในระยะท่ีหนึ่งของการคลอดท้ังกลุมทดลอง และกลุมควบคุมไมมีความแตกตางกัน แตคะแนนเฉล่ียของความพึงพอใจของกลุมทดลองสูงกวากลุมควบคุมอยางมีนัยสําคัญทางสถิติท่ีระดับ .05 (ลักขณา ทานะผล, 2551) การใชสุคนธบําบัดเพื่อบรรเทาความเจ็บปวดในการคลอดยังมีนอยมาก แตมีการใชในการบรรเทาความเจ็บปวดในกลุมประชากรอ่ืนๆ ดังเชน การศึกษาของคิม และคณะ (Kim et al., 2006) และการศึกษาของ วราภรณ แยมมีศรี (2547)

กล่ินลาเวนเดอร นิยมใชในการบําบัดและการนวดเพ่ือชวยใหเกิดการผอนคลาย ลดความเครียดและภาวะซึมเศรา นอกจากนี้ยังมีประโยชนในการปรับใหเกิดอารมณความรูสึกท่ีดี และลดความวิตกกังวล ซ่ึงการใชสุคนธบําบัดมีประโยชนทางการรักษาทั้งทางดานรางกายและจิตใจ (Wilkinson & Cavanagh, 2005) ซิมคิน และบอลดิง (Simkin & Bolding, 2004) ศึกษาทบทวนวรรณกรรมการบรรเทาความเจ็บปวดในระยะคลอดโดยไมใชยา ท้ัง 13 วิธี ซ่ึงไดอธิบายกลไกการลดความเจ็บปวดของการใชสุคนธบําบัดดังนี้ 1) กล่ินจะกระตุนปลายประสาทเพื่อยับยั้งไมใหเกิดความเจ็บปวด 2) ลดความวิตกกังวล หรือความกลัว ทําใหเกิดความม่ันใจเพิ่มข้ึน 3) เปนการเบ่ียงเบนความสนใจ และ 4) มีผลตออารมณ ลดการรับรูความเจ็บปวด นอกจากนี้ในระยะเปล่ียนผาน ผูคลอดมีการตอบสนองตอส่ิงแวดลอมลดลง การรับรูตอส่ิงกระตุนลดลง และอาจเคล้ิมบอย (Orshan, 2008) การใชสุคนธบําบัดในระยะคลอดนาจะมีความเหมาะสมและบรรเทา ความเจ็บปวดท่ีเกิดข้ึน ซ่ึงจะสงผลใหผูคลอดมีประสบการณท่ีดีในการคลอดได

43

การศึกษาวิจัยคร้ังนี้การศึกษาวิจัยคร้ังนี้ไดสรางแบบแผนการใชสุคนธบําบัดใน การบรรเทาความเจ็บปวดข้ึนจากการทบทวนวรรณกรรม และการฝกอบรมการใชสุคนธบําบัดจากผูเช่ียวชาญ 45 ช่ัวโมง โดยใชกล่ินลาเวนเดอรท่ีมีความเขมขน 100% จํานวน 5 หยด ลงในน้ํา 5 มิลลิลิตร ตอช่ัวโมง วางบนโปะไฟฟาซ่ึงใชความรอนไมเกิน 60 องศาเซลเซียส โดยวางโปะไฟฟาไวบริเวณกลางหองขนาด 3×4 ตารางเมตร ท่ีอุณหภูมิหอง 25 องศาเซลเซียส ซ่ึงจะเร่ิมใชสุคนธบําบัดต้ังแตระยะปากมดลูกเปด 5 เซนติเมตร จนถึงปากมดลูกเปดหมด 10 เซนติเมตร เนื่องจากกล่ินลาเวนเดอรทําใหเกิดการผอนคลาย และยังมีคุณสมบัติในการบรรเทาความเจ็บปวดโดยมีสูตรโครงสรางทางเคมีท่ีมีสวนประกอบท่ีสําคัญ โดยเปนสารประกอบท่ีทําปฏิกิริยาระหวาง กรดบูทีริค และกรดวาเรียนิค และยังมีสารประกอบอ่ืน คือ ไลนาลิลล จีรานิลล จีรานอล ไลนาลอล ซีเนียล ดีโบเมียล ไลโมนีน พีนีน คาริโอฟลลลีน และคอมาริน สารประกอบในกล่ินลาเวนเดอรท้ังหมดนี้แสดงถึงคุณสมบัติในการบรรเทาอาการปวดได (พิมพร ลีลาพรพิสิฐ, 2545; Ghelardini, Galeotti, & Mazzanti, 1999 cited in Jennings & Wilkinson, 2004)

44

กรอบแนวคิดทฤษฎี ความเจ็บปวดท่ีเกิดข้ึนในระยะคลอด ทําใหเกิดความรูสึกไมสุขสบาย และความ

ทุกขทรมาน ในการวิจัยคร้ังนี้ผูวิจัยใชทฤษฎีควบคุมประตู (Melzack & Kauz, 1999) ทฤษฎี นิวโรแมทริก (Melzack, 1999; Trout, 2004) และการศึกษาทบทวนวรรณกรรมการบรรเทาความเจ็บปวดโดยการนวดและสุคนธบําบัดมาเปนกรอบแนวคิดในการศึกษา การนวดในระยะปากมดลูกเปดเร็วคือ ปากมดลูกเปด 4-7 เซนติเมตร และระยะเปล่ียนผานคือ ปากมดลูกเปด 8-10 เซนติเมตร เปนการนวดบริเวณกระดูกกนกบ ไหล และหนาขา ใชเวลานวดแตละระยะนาน 30 นาที ซ่ึงการนวดจะเปนการกระตุนใยประสาทสวนปลายท่ีอยูบริเวณเนื่อเยื่อของผิวหนังท่ีกลามเนื้อทราพีเซียส ท่ีบริเวณหัวไหล กลามเนื้อลาทิสิมัส ดอรไสท่ีบริเวณหลังและบริเวณกนกบ และกลามเนื้อเร็คตัส ฟมอรีสท่ีบริเวณหนาขา ซ่ึงเปนใยประสาทขนาดใหญท่ีทําหนาท่ีปดประตูท่ีไขสันหลังบริเวณ ซับสแตนเชียล จิลาทิโนซา ทําใหกระแสประสาทท่ีรับความรูสึกเจ็บปวดไมสามารถถูกสงไปยังสมองในสวนการรับรูความเจ็บปวด สงผลใหความเจ็บปวดลดลง และทําใหเกิดการผอนคลาย จากการหล่ังฮอรโมนเอนดอรฟนเพิ่มข้ึน ชวยลดความตึงเครียดของกลามเนื้อ และการใชสุคนธบําบัดในระยะปากมดลูกเปดเร็ว และระยะเปล่ียนผาน ซ่ึงเปนการใชไอระเหยจากสมุนไพรท่ีมีกล่ินหอมกล่ินลาเวนเดอรในการลดความเจ็บปวด เนื่องจากกล่ินลาเวนเดอรมีสวนประกอบท่ีสําคัญคือ การทําปฏิกิริยาระหวางกรดบูทีริค และกรดวาเรียนิค และยังมีสารประกอบอ่ืนคือ ไลนาลิลล จีรานิลล จีรานอล ไลนาลอล ซีเนียล ดีโบเมียล ไลโมนีน พีนีน คาริโอฟลลลีน และคอมาริน ซ่ึงมีคุณสมบัติในการบรรเทาอาการปวด โดยกล่ินไปกระตุนท่ีประสาทสัมผัสการรับกล่ินและสงไปยังสมองสวนลิมบิกซ่ึงมีผลทําใหเกิดความเจ็บปวดลดลง และจะทําใหสมองสวนลิมบิกปลอย สารเอนดอรฟน ทําใหเกิดการผอนคลาย สวนการบรรเทาความเจ็บปวดโดยการนวดรวมกับการใช สุคนธบําบัด จะเกิดผลทั้งจากการนวดและการใชกล่ินลาเวนเดอร โดยการนวดไปกระตุนท่ีปลายประสาทขนาดใหญท่ีทําหนาท่ีปดประตู ทําใหกระแสประสาทความเจ็บปวดไมถูกสงข้ึนสูสมอง รวมกับการลดการรับรูความเจ็บปวดจากการใชกล่ินลาเวนเดอรท่ีไปมีผลตอสมองสวนลิมบิค ท้ังการนวด การใชสุคนธบําบัด และการนวดรวมกับการใชสุคนธบําบัดคาดวาสามารถบรรเทาความเจ็บปวดในการคลอดได