RO Mexico 2da 2011

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN 2011 • VOLUMEN 44

P. 08

Después del despliegue publicitario: ¿Qué LIO escoger para la presbicia?

P. 26

Presentación de posible blefaroconjuntivitis

Pseudoviruela Bovina por

P. 18Cinco reglas para evaluar el disco óptico yla capa de fi bras del nervio retiniano para el glaucoma

7 al 9 de Julio / 6 de julio: Precongreso

Congreso Panamericanode OftalmologíaBuenos Aires, Argentina

29º

www.paao2011buenosaires.org.ar

g

El Congreso al que hay que ir

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

Estimados Colegas

Al hacer un comparativo de los congresos, cursos, simposium, ta-lleres, sesiones etc. que existen dentro de la oftalmología mexi-cana, me percato de que no existe semana y en ocasiones día de la semana en que no se estén desarrollando este tipo de eventos, en su mayoría de excelente calidad y de vanguardia. Reciente-mente se realizó el 25 aniversario del Curso Anual de Puebla diri-gido por el Dr. Héctor Fonserrada, también el Curso de Segmento Anterior del Conde de Valenciana coordinado por el Dr. Eduardo Chávez Mondragón, a quienes felicito pues ambos incluyeron en su programa lo más actual e innovador en el ámbito oftalmoló-gico, estos son sólo los dos cursos más recientes de los mucho eventos a lo largo del año y en todo el territorio nacional que se llevan a cabo.

De manera separada comento que no son pocos los oftalmólogos mexicanos, que tiene excelentes ideas innovadoras, en todos los ámbitos de la especialidad, mi percepción es que son especial-mente creativos en el área quirúrgica.

Tengo el privilegio de ser invitado a participar en algunos de los eventos científi cos desarrollados durante el año y con frecuencia se acercan a mi colegas que me comentan sobre modifi caciones e innovaciones de las ya existentes técnicas quirúrgicas, en mi caso relacionadas con córnea y cirugía refractiva, no tengo duda de que lo mismo le sucede a otros profesores en diferentes especialidades.

Lo anterior me lleva a la siguiente refl exión: ¿Cuál es la razón de que todas estas ideas novedosas en su mayoría queden sepulta-das en la experiencia personal y en el mejor de los casos lleguen a alguno de los foros nacionales?

¿Cuál es la razón para que no escribamos nuestras ideas en un ar-tículo científi co de publicación? Porque salvo con sus honrosas excepciones todos se queda en el anecdotario.

Cuando pienso en cuál es la profesión más antagónica a la nues-tra, lo primero que viene a mi mente, es la de los “profesionales relacionados con la burocracia“.

Cito la frase atribuida a un dirigente sindical fallecido en el año 1997 :

Él decía: “Si lo piensas… no lo digas, si lo dices… no lo escribas, si lo escribes… no lo fi rmes y si lo fi rmas…Niégalo“.

En el medio al que pertenecemos, diríamos: Si lo piensas, escrí-belo, fírmalo y afírmalo. Todo con la fi nalidad de incentivar no la creatividad pues esta ya existe, con la fi nalidad de incentivar el sentarse a escribir y publicar todas estas ideas que surgen entre los oftalmólogos mexicanos y como surgen desaparecen.

- C

arta

Ed

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DR. RAÚL SUÁREZ S.Asesor del Departamento de Córnea

y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

EDITOR CLÍNICO

Raul G.Suárez SánchezASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA

INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

COMITÉ PERMANENTEDr. Enrique Graue Weichers

SOCIEDAD PANAMERICANA DE OFTALMOLOGíA

Dr. Jorge Octavio S. Villar KuriASOCIACIÓN PARA EVITAR LA CEGUERA EN MÉXICO

Dr. Benito Celis SuazoHOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ

Dr. Rene Cano HidalgoINSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

Dra. Adriana Hernández LópezCENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI.

Luis Porfi rio Orozco GómezCENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE ISSSTE

Dr. Jose Luis Domenzaín AfendulisHOSPITAL MILITAR

Dra. Irma Judith Gutiérrez HerreraIMSS PUEBLA

Dr. Humberto Sayavedra MadrigalHOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA

Dr. Manuel Sáenz de Viteli SisoINSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA DEL EDO DE QUERÉTARO

Dra. Lourdes Arellanes GarcíaREVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA

Dr. Pedro GómezUNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDADDr. José Fernando Pérez Pérez

CENTRO MEXICANO DE ESTRABISMO

Dra. Thamar Gómez VillegasASOCIACION MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA

Dra. Claudia Recillas GispertCENTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS

OCULARES

Dra. Enriqueta Hofmann BlancasASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Dra. Adriana Hernández LópezCENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA

Dr. Humberto López GarcíaSOCIEDAD MEXICANA DE OCULOPLASTÍA Y ORBITARIA

Dr. Eduardo Arthur Muhl CastilloASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA

Dr. Alejandro Cruz HernándezASOCIACION MEXICANA DE CIRUJANOS DE CATARATA

Dra. Laura Yelitza Romero CastilloCOLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA

Dra. Alicia Lozano PrattCENTRO MEXICANO PARA LA VISION BAJA


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[email protected]

NOTICIAS

06. Córneas biosintéticas regeneran visión humana Analizan relación entre los factores reproductivos femeninos y el GPAA

07. Lente Volk Mini Gonio para Gonioscopia Estática y DinámicaExtensiones de pestañas

ARTÍCULOS

08. Después del despliegue publicitario: ¿Qué lente intraocularescoger para la presbicia? Christopher Kent, Editor Principal

28. Cómo diagnosticar y tratar la Toxoplasmosis OcularMasoud Soheilian, MD, Alireza Ramezani, MD, Roham Soheilian, Teherán, Irán.

BASCOM PALMER

18. Cinco reglas para evaluar el disco óptico y la capa de fi bras del nervio retiniano para el glaucomaFelipe A. Medeiros, M.D., Remo Susanna, Jr, M.D., Murray Fingeret, O.D. y Robert N. Weinreb, M.D.

CASO CLÍNICO

24. Sesión de casos clínicos - II PARTEFundación Hospital Conde de Valenciana

CASO DIFÍCIL

26. Presentación de posible blefaroconjuntivitis por Pseudoviruela BovinaGermán Figueroa, MD., Anne Charlotte Brieke, MD., Mariana Cabrera, MD.

ENTREVISTA

36. 29° Congreso Panamericano de Oftalmología. Cita obligada en Argentina

EVENTOS

38. Eventos SMO

40. Directorio


P. 08

P. 26

P. 18

Después del despliegue publicitario: ¿Qué LIO escoger para la presbicia?


Pseudoviruela Bovina por

Cinco reglas para evaluar el disco óptico yla capa de fi bras del nervio retiniano para el glaucoma

www.oculus.de

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SEGUNDA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY6} } N NOTICIAS

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Para explorar la relación entre la edad de la menarquia, la cantidad de partos y la toma de anticonceptivos orales (AO), con el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), los autores de este estudio siguieron de cerca a 79.440 mu-jeres en el Nurses Health desde 1980 hasta 2006 e identifi caron 813 casos de GPAA incidente.

Las participantes eran mujeres mayores de 40 años de edad, libres de GPAA al inicio del estu-dio. Para tener una referencia inicial se recolectó información relacionada con la historia repro-ductiva de cada una de ellas y se sometieron a exámenes de la vista. Los autores fueron actua-lizando los datos relevantes de la exposición y factores de riesgo de GPAA mediante cuestiona-

ANALIZAN RELACIÓN ENTRELOS FACTORES REPRODUCTIVOS FEMENINOS Y EL GPAA

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Investigadores de Canadá y Suecia han demostrado que la biosíntesis de córneas puede ayudar a regenerar y reparar el tejido dañado de los ojos y mejorar la visión en los seres humanos. Este estudio es el primero en mos-trar que una córnea artifi cial se puede integrar al ojo humano y estimular la regeneración, dijo el autor senior de May Griffi th, PhD, del Hospital de Ottawa, Instituto de Investigación de la Universidad de Ottawa y la Uni-versidad de Linköping. Los resultados podrían incluso devolver la vista a millones de personas que están en espera de un donador de córnea para recibir un trasplante.

Hace más de una década, el Dr. Griffi th y sus colegas comenzaron a desarro-llar córneas biosintéticas en Ottawa, Canadá, usando colágeno producido en el laboratorio. Después de extensas pruebas, el doctor Griffi th comenzó a colaborar con Per Fagerholm, un cirujano ocular en la Universidad de Linköping, en Suecia, para ofrecer la primera experiencia en humanos con la implantación de la córnea de biosíntesis. Juntos iniciaron un ensayo clínico en 10 pacientes suecos con queratocono avanzado o cicatrices en la córnea central. Cada paciente se sometió a una cirugía en un ojo para extraer tejido de la córnea dañada y reemplazarla con la córnea biosintética.

Después de poco más de dos años de seguimien-to, los investigadores observaron que los nervios de la córnea de los pacientes se había fusionado con el implante, dando como resultado una "re-generación" de córnea que se parecía a los tejidos normales y saludables. Los pacientes no tuvieron ninguna reacción de rechazo o requirieron inmu-nosupresión a largo plazo, que son efectos secun-darios graves asociados con el uso de tejido de un donante humano. Las córneas de biosíntesis también se hicieron sensibles al tacto y comenza-ron a producir las lágrimas normales para man-tener el ojo oxigenado. Al fi nal mejoró la visión en seis de los diez pacientes, y tras el montaje de lentes de contacto, la visión era comparable a la de alguien con un trasplante convencional de córnea con tejido de un donante humano.

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REGENERAN VISIÓN HUMANACÓRNEAS BIOSINTÉTICAS

rios bienales y constantes revisiones. Se utilizaron modelos de riesgo pro-porcional multivariado para calcular las tasas de cambio (MVRRs) de GPAA y 95% intervalos de confi anza (IC).

En el análisis multivariable, los autores no encontraron tendencia lineal signifi cativa entre la edad de la menarquia (P durante tendencia = 0,65) o la duración reproductiva, que se defi ne como el tiempo entre la edad de la menarquia y la menopausia (P durante tendencia = 0,30) y el GPAA. El haber consumido anticonceptivos orales no se asoció con el riesgo de glau-coma de ángulo abierto (MVRR = 1,14, IC 95%, 0,98, 1,34); sin embargo, luego de 5 años de uso de AO se asoció con un modesto 25% más de riesgo de glaucoma de ángulo abierto (MVRR = 1,25, IC 95%, 1.02, 1.53, P duran-te tendencia lineal = 0,04). Por otra parte, los autores asociaron un mayor riesgo de glaucoma de ángulo abierto con un corto tiempo después de la suspensión de la toma de anticonceptivos. (P durante tendencia lineal = 0,02). No se relacionó el índice de partos con el GPAA.

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N NOTICIAS

Diseñado para anatomías pequeñas y fi suras palpebrales estrechas, el nue-vo Lente Mini 4 Mirror Gonio de Volk Optical proporciona una completa visión angular.

Con una ligera rotación, el Mini 4 Mirror ofrece una visión total del ángulo de cámara a un aumento 1.0x. La pequeña estructura y el anillo facilitan la manipulación del lente, especialmente dentro de una pequeña órbita. El diseño de contacto patentado de Volk ofrece la estabilidad de un contacto bridado sin tener que usar las soluciones de unión viscosas que requieren los típicos lentes con bridas. Las lágrimas artifi ciales o una capa gruesa de lágri-mas naturales es todo lo que se necesita para la comodidad del paciente.

Un revestimiento de banda ancha reduce el brillo y los refl ejos y maxi-miza el rendimiento del láser. Es un complemento excelente para el lente estándar 4 Mirror Gonio, ya que ofrece más fl exibilidad con una estruc-tura más pequeña.

Para más información sobre los productos Volk, visite www.volk.com, lla-me a Volk directamente en el +1 440-942-6161, ó contacte con su Distri-buidor de Volk autorizado.

EXTENSIONES DE PESTAÑASN

Esta técnica, a la que recurren muchas celebri-dades para darle espectacularidad a su mirada, gana cada vez más adeptas. Al contrario de las pestañas postizas, que son de un solo uso, éstas duran aproximadamente dos meses.

Los expertos en el tema apuntan a que la sus-tancia con la que se adhieren a la línea de las pestañas no tiene por qué ser dañina para la vis-ta, pero si puede generar incomodidades, sobre todo si el usuario lleva gafas, pues la nueva lon-gitud de las pestañas puede chocar constante-mente contra los lentes, lo que puede derivar en irritaciones oculares, conjuntivitis o alergias.

También el uso de otros productos de maquilla-je como el delineador o la máscara de pestañas, que sean de baja calidad, pueden ser perjudicia-les provocando la aparición de orzuelos, enro-jecimiento ocular, lagrimeo, prurito o irritación ocular (síntoma de infección), e infecciones como la conjuntivitis antes mencionada y la blefaritis, que pueden convertirse en crónicas.

Por lo tanto, se aconseja no usar estas pestañas extremas pues, además, pueden resultar poco estéticas; si los lentes de las gafas hacen que los ojos parezcan más grandes, el resultado junto a las pestañas falsas puede ser desproporcionado.

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Compacto, diseño de cuatro espejos

PARA GONIOSCOPIA ESTÁTICA Y DINÁMICALENTE VOLK MINI GONIO

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SEGUNDA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

ción de ambos lentes y aprendimos pronto que la visión intermedia es mejor (con el Tecnis)”, dice. “También, el Tecnis se encuentra ahora en una plataforma de una sola pieza lo cual atrae a muchos cirujanos.”

Christopher Kent, Editor Principal

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Después del despliegue publicitario:

¿Qué lente intraocularescoger para la presbicia?

Manejando los nuevos multifocalesEl médico Scott MacRae, con práctica en el Centro Refractivo Strong Vision en Rochester, N. Y., y profesor de oftalmología y ciencia vi-sual en el Instituto Ocular Flaum, Universidad de Rochester, dice que 50 a 60 por ciento de sus pacientes terminan con un lente para presbicia. Aunque él favorece el Crystalens, reconoce que los multifocales pueden ser la mejor opción en algunas situaciones, y ve ventajas en cada una de las opciones multifocales. “Nosotros hemos estudiado los lentes para presbicia en nuestro laboratorio óptico”, dice. “En nuestros estudios el ReSTOR +4.0 y el Tecnis [+4.0] multifocal tie-nen puntos de cercanía óptimos similares, que están un poco más cerca que el ReSTOR +3.0. Pero el Tecnis multifocal también tiene un pico intermedio modesto, dando al paciente un po-quito de enfoque intermedio”. (Ver diagrama.)

El médico R. Bruce Wallace III, FACS, fundador y director médico de Cirugía Ocular Wallace en Alejandría, La., y profesor clínico de oftalmo-logía en la Escuela de Medicina de la Univer-sidad Estatal de Louisiana en Nueva Orleans, está de acuerdo. (Según el Dr. Wallace, debido a que su práctica se encuentra en una parte menos rica del país, sólo aproximadamente 10 por ciento de sus pacientes escogen un lente para presbicia.) “Éramos un sitio de investiga-

Figura 1

Esféricos monofocales vs. lentes intraoculares premium con 3- mm de pupila

Banca óptica de comparación de lentes intrao-culares en un soporte de células húmedas indi-ca que el Crystalens HD tiene el mejor contras-

“Al escoger qué lente usar en un buen candidato, yo

pienso que se reduce a pasar un tiempo hablando con

el paciente y averiguando sus necesidades visuales”.

Dr. Jason E. Stahl

RO REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Figura 2

Astigmatismo de la córnea y lentes intraoculares premium

te en la distancia intermedia con una pupila de 3-mm. El pico máximo para visión cercana de ReSTOR +3.0 está en 3D, mientras que el pico para visión cercana de Tecnis Multifocal está en +4 D. Nótese la moderada visión intermedia en +1D del Tecnis Multifocal. (Investigación realizada en el Instituto Ocular Flaum, Univer-sidad de Rochester).

El médico Jason E. Stahl, con práctica en DurrieVision, Overland Park, Kan., es profesor clínico auxiliar de oftalmología en la Universi-dad de Kansas; su práctica se especializa en eli-minar la necesidad de gafas y no acepta seguro médico Medicare, así que él implanta casi ex-clusivamente ya sea lentes tóricos o lentes para presbicia. El Dr. Stahl dice que al escoger entre el ReSTOR +3.0 y el Tecnis +4.0, la decisión se basa en las necesidades del paciente. “Si el pa-ciente quiere un poco más de distancia activa, escogeremos el Tecnis multifocal”, explica.

El médico Carlos Buznego, con práctica en el Centro para la Excelencia en el Cuidado del Ojo en Miami y profesor auxiliar voluntario de oftalmología en el Instituto Ocular Bascom Palmer, dice que actualmente en su práctica, implanta aproximadamente a un 20 por ciento de pacientes de catarata, lentes para presbicia; aproximadamente 15 por ciento de este gru-po recibe Crystalens, mientras el otro 85 por ciento recibe ReSTOR. El Dr. Buznego cree que los lentes multifocales han obtenido una mala reputación debido a los problemas del pasado con la calidad visual que han sido mitigados en las últimas versiones. “Mi lente de opción es el lente asférico ReSTOR +3.0 ó SN6AD1”, dice. “Yo prefi ero el +3.0 porque tiene un agre-gado más pequeño que el +4.0, que el previo ReSTOR y que el actual Tecnis multifocal. Esto permite a los pacientes tener una distancia ac-tiva ligeramente mayor, y de ese modo, propor-ciona una visión cercana excelente, además de fuerte visión intermedia”.

Pros y contras de CrystalensEl Dr. MacRae favorece el Crystalens. “Mi pre-misa es optimizar la calidad visual para el resto de la vida del paciente”, explica. “Algunos de estos pacientes van a padecer diabetes, dege-neración macular, glaucoma u ojo seco. Cual-quiera de estas cosas degradará la calidad de imagen retinal. Si usted ya la ha degradado un

poco con un lente multifocal, eso será un desa-fío para su sistema visual.”

El Dr. Buznego dice que los lentes multifoca-les son su primera opción, pero cuando está preocupado sobre la sensibilidad al contraste u otros problemas multifocales, el Crystalens es su apoyo. “El Crystalens proporciona excelente distancia y visión intermedia con una visión cercana bastante activa y una distancia acti-va larga”, anota. “Sin embargo, una cantidad signifi cativa de pacientes de Crystalens nece-sitará gafas para leer, para la letra pequeña”. El Dr. Buznego ha probado todas las versiones de Crystalens y ahora usa el modelo asférico.

El Dr. Wallace también prefi ere el AO. “Con el Crystalens AO estamos viendo mayor consis-tencia en la visión cercana y mayor consisten-cia en el cálculo de la potencia del lente intrao-cular”, dice. “Ahora consideramos usarlo más a menudo”.

El Dr. Stahl usa todos los lentes intraoculares para presbicia. “No existe un tamaño que se adapte a todos los lentes”, señala. “Todos son muy buenos, aunque cada uno de ellos tiene fuerzas y debilidades. Al escoger cuál lente usar en un buen candidato, yo pienso que se reduce a pasar un tiempo hablando con el paciente y averiguando sus necesidades visuales”.

Estilo de vida y opción de lenteLos pacientes que son buenos candidatos para los lentes de presbicia pueden presentarse bajo muchas circunstancias diferentes. Esas circuns-tancias infl uencian a menudo el lente que re-comiendan los cirujanos.


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Los ensayos de referencia óptica muestran que los multifocales son más susceptibles de pérdi-da de calidad en la imagen con altos niveles de astigmatismo corneal. El astigmatismo corneal reduce el contraste de la imagen moderada-mente con el AcrySof monofocal y el Crystal-ens HD y AO, pero la calidad de la imagen aún permanece por encima del umbral de contraste 20/40. Con el ReSTOR + 3.0 y el Tecnis multi-focal, el contraste de la imagen cae por debajo del umbral 20/40 con más de 1 D de astigma-tismo. (Ensayo realizado en el Instituto Ocular Flaum, Universidad de Rochester.)

• Pacientes con grandes necesidades para visión cercana. “En todo el mundo los pa-cientes están expresando un interés mucho mayor en la visión intermedia y cercana que en los años anteriores”, nota el Dr. Wallace. “Todos usamos dispositivos como los teléfonos celulares y iPads, tanto para el trabajo como para el ocio”.

El Dr. Stahl dice que si leer y hacer trabajo de cerca sin corrección es muy importante para el paciente, entonces discutirá multifocales, si el paciente entiende que habrá alguna pérdida de sensibilidad al contraste y problemas de halo nocturnos. “En ocasiones haremos una combi-nación de un multifocal en un ojo y un Crysta-lens en el otro”, dice.

El Dr. Buznego está de acuerdo. “Con los lentes intraoculares multifocales, yo tengo rutinaria-mente pacientes que están en J1 o J2 no corre-gido a unos días de cirugía”.

“Nosotros les decimos a nuestros pacientes que 80 a 90 por ciento verá bien intermediamente con el Crystalens, pero sólo aproximadamente 30 a 40 por ciento podrá ver de cerca durante períodos sostenidos sin usar las gafas de lectu-ra”, dice el Dr. MacRae. “Realmente, 50 a 70 por ciento de estos pacientes puede leer sin las gafas, excepto que el porcentaje cae cuando se habla de lectura sostenida durante una hora o dos. Los multifocales van a aumentar esta cifra a 90 por ciento, pero hay una pérdida de con-traste a la distancia”.

• Pacientes acostumbrados a leer sin gafas. “Preguntamos a los miopes leves si se quitan sus gafas para leer en la cama por la noche”, dice el Dr. Wallace. “Si la respuesta es sí, ellos van a querer la misma calidad de visión de cerca que la que han estado disfru-

tando sin las gafas. (Por vía de la compara-ción, casi cualquier tecnología hará felices a la mayoría de hipermétropes leves). Tenemos el cuidado de aconsejarlos que esto será dife-rente a lo que ellos han tenido la mayor parte de su vida. Les decimos que probablemente tendrán mejor visión de distancia que la que han tenido durante años, pero que tendrán que aprender a usar la nueva visión cercana con el tiempo”.

El Dr. Stahl está de acuerdo. “Estos pacientes se dejan impresionar menos con lo que los len-tes para la presbicia pueden hacer, y pueden desilusionarse al ver sus cambios de visión cer-cana”, dice. “Hay que enfatizar en la visión de distancia y la funcionalidad global que están ganando. Podrían hacer el 90 por ciento o más de sus actividades sin las gafas”.

• Pacientes que trabajan con poca luz. “Si el paciente necesita mejor visión de cerca o para lectura en un ambiente más oscuro, no-sotros consideraríamos el Tecnis multifocal”, dice el Dr. Stahl. “El Tecnis funciona mejor con poca luz porque no es dependiente de la pupi-la. En el ReSTOR, la óptica difractiva está sólo en los 3.6 mm centrales, así que si usted tiene una pupila grande cuando descansa o trabaja en un ambiente más oscuro dónde su pupila es más grande, el ReSTOR será más dominante a la distancia, menos dominante de cerca. Con el Tecnis multifocal, la multifocalidad se extiende por todo el lente”.

El Dr. Wallace está de acuerdo con que el Tecnis multifocal proporciona mejor visión de cerca en las áreas poco iluminadas que el ReSTOR, pero anota que el Crystalens también tiene ventajas bajo poca luz porque la visión de cer-ca no se verá afectada por el nivel de luz. El Dr. Buznego dice que él también recomienda un lente seudoacomodative si un paciente trabaja bajo condiciones de poca luz.

• Choferes nocturnos y pilotos. Los ciruja-nos están de acuerdo con que estos pacientes son malos candidatos para los multifocales. “Para estos pacientes, si voy a usar un lente in-traocular para presbicia, usaré un Crystalens”, dice el Dr. Buznego.

El Dr. Wallace coincide. “El efecto de halo del Tecnis y el ReSTOR multifocales no es tan malo como vimos con otros productos, pero todavía subsiste”. El Dr. Stahl tampoco reco-


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mendaría un multifocal a un camionero o a un piloto comercial, aun-que dice que en su práctica a veces ha implantado un lente multifocal en algún piloto recreacional.

¿Qué pasa en el segundo ojo?El médico Carlos Buznego con práctica en el Center for Excellence in Eye Care en Miami y profesor asistente voluntario de oftalmología en el Instituto Ocular Bascom Palmer, piensa que la técnica de “mezcla y correspondencia” de lentes para presbicia ya no es un acercamiento po-pular. “Pienso que tuve mucho que hacer con la previa generación de lentes intraoculares multifocales“, dice. “Dadas las mejoras en los lentes multifocales y acomodativos, pienso que la mayoría de los cirujanos se están aferrando a un solo tipo de lente”. Sin embargo, hay circunstancias en las cuales los cirujanos puedan estar todavía motivados para implan-tar otro tipo de lente en el segundo ojo.

“A veces un paciente que recibe un multifocal en el primer ojo, tiene difi cultad para decidir si le gusta lo sufi ciente el resultado, para desearlo en el segundo ojo”, dice el médico Jason E. Stahl, profesor clínico asistente de Oftalmología en la Universidad de Kansas. “Quizás este punto cercano de enfoque no está en donde lo anticipó, o quizás está luchando un poco con su visión intermedia o de computador. Usualmente, si coloco los mismos lentes en ambos ojos, los pacientes se adaptan con el tiempo; el rango de visión aumenta y les va muy bien. Pero si un paciente necesita más tiempo para decidir, lo obtiene y si no está todavía seguro acerca del uso de tecnología multifocal en ambos ojos, le ofreceremos el Crystalens como una opción. Sabemos que el Crystalens es mejor para visión intermedia. En mi experiencia, esto siempre ha dejado satisfechos a los pacientes que están en esta situación”.

El Dr. Stahl añade que es ventajoso dejar por lo menos dos semanas en-tre los implantes. “Aprendemos mucho acerca de cómo el paciente está respondiendo a la primera cirugía”, dice. “Esto me ayuda a escoger la potencia del lente y a decidir cómo me voy a acercar al segundo ojo”.

Un lente diferente también podría ser apropiado si el paciente ha tenido un procedimiento queratorrefractivo en un ojo pero no en el otro. “Po-dríamos sentir que un lente multifocal es mejor para la córnea virgen, pero, coloque un Crystalens en el segundo ojo”. anota el Dr. Stahl.

El Dr. Stahl añade que sus escogencias iniciales preferidas para un pacien-te fueron diferentes en el pasado. “Cuando las opciones eran el Crysta-lens 5.0 y el ReSTOR +4.0, poner uno en cada ojo era mi procedimiento quirúrgico primario si estaba tratando con lentes para presbicia”, dice. “Era raro que usara un lente multifocal en ambos ojos. Pero después de ser introducido el ReSTOR + 3.0, la visión intermedia mejoró y ya no fue necesario hacer la combinación de cirugía. Todavía lo hago en alguna ocasión, pero no es muy común hoy en mi práctica”.

El Dr. Wallace opina que algunos pacientes harán mucha conducción nocturna y todavía querrán una gran visión de lectura. “En esa situación, podemos hacer o micro-monovisión—darles un poco de miopía con un Crystalens en el segundo ojo—o poner algo como un Tecnis multifocal o un ReSTOR en el otro ojo, lo cual debería darles una visión cercana más confi able” dice. “Podríamos empezar con un Crystalens y ver cómo les va”.


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• Pacientes a quienes no les gustaron las gafas bifocales. “Un pa-ciente que tenía problemas signifi cativos acostumbrándose a los lentes bifocales, fueran progresivos o estándar, ya ha demostrado una incapaci-dad para adaptarse a un sistema visual diferente”, observa el Dr. Wallace. “Seríamos cuidadosos con estos pacientes y quizá no recomendaríamos un lente para presbicia”.

• Usuarios de los anteriores lentes de contacto monofocales. “Al-gunos pacientes que han tenido problemas con el uso de lentes de con-tacto, son halofóbicos o le tienen fobia a la luz intensa”, anota el Dr. Buznego. “Yo recomiendo el Crystalens que ha tenido un buen nivel de éxito, para estos pacientes”.

• Los usuarios de los anteriores lentes de contacto multifocales. “Los individuos que fueron usuarios exitosos de lentes de contacto mul-tifocales son muy buenos candidatos para los lentes de presbicia”, dice el Dr. Wallace.

El Dr. MacRae está de acuerdo, pero siente que esto es algo imprevisible. “Estos pacientes obviamente están altamente motivados, y ya han de-mostrado que tienen una plasticidad razonable”, dice, “así que probable-mente les iría bien, ya sea con un multifocal, o minimonovision, usando Crystalens. Mi preferencia sería para el último”.

Cualquier correlación se presenta menos clara cuando el ensayo de un paciente de lentes de contacto multifocales no funciona. El Dr. Stahl anota que él nunca ha encontrado ninguna correlación positiva o nega-tiva en relación a lo bien que se adapte un paciente a un lente intraocular multifocal. El Dr. Wallace está de acuerdo. “Los implantes de multifoca-les no tienen las mismas características que los lentes de contacto multi-focales, no dependen tanto de la hidratación y no se mueven en el ojo”, dice. “Así que, algunos pacientes a quienes no les gustaron los lentes de contacto multifocales, tendrán éxito con un lente intraocular multifocal. No obstante, nosotros procedemos con cautela”.

• Pacientes acostumbrados a monovisión. “Típicamente no recomen-daremos lentes multifocales a pacientes que han tenido éxito con lentes de contacto de monovisión”, dice el Dr. Wallace. “En cambio, intentamos re-producir su monovisión de lente de contacto con lentes monofocales. He-mos tenido unos pocos pacientes que querían lentes multifocales porque habían oído hablar de ellos; pero no quedaron tan contentos”.

El Dr. Buznego está de acuerdo. “No discuta con un paciente que está contento con la monovisión”.

Al mismo tiempo, algunos cirujanos prefi eren recrear el efecto de mo-novisión usando el Crystalens. “Estos pacientes están bien preparados para la minimonovisión con el Crystalens, y les va muy bien”, dice el Dr. MacRae. “Una de las ventajas de Crystalens es que se puede usar una cantidad más pequeña de monovisión. Debido a la óptica del lente, usted puede usar 0.75 D de monovisión y el paciente obtiene el mismo efecto que si usted hubiera usado 1.5 D con un lente monofocal. Eso le permite mejorar la visión de distancia en el ojo con el Crystalens HD, con su profundidad mayor de enfoque, en comparación a un monofocal; y no es tan miope en ese segundo ojo”.


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Factores ópticos y elección del lente

Las condiciones médicas y ópticas también afec-tan la elección del lente por parte del cirujano:

• Antecedente de cirugía refractivos. “Hago mucho intercambio de lentes refracti-vas y cirugía de catarata en pacientes que han tenido cirugía refractiva”, dice el Dr. Stahl. “Para esos pacientes yo uso casi siempre el Crystalens AO”.

El Dr. MacRae dice que él no pondría un lente multifocal en la mayoría de los ojos pos-LASIK. “Puede funcionar, pero a menudo no ocurre así”, anota. “A menos que el paciente tuvie-ra una corrección baja de LASIK, que usó una amplia zona óptica, usted estaría agregando un implante multifocal a una córnea multifocal. Esto augura un resultado imprevisible”.

Si el LASIK anterior fue para miopía o hiperme-tropía, puede también representar una diferen-cia. “El cambio en asfericidad causado por LASIK para miopía, signifi ca que la mayoría de estos pacientes se benefi ciaría de un lente intraocular multifocal asférico”, opina el Dr. Buznego. “La única situación específi ca en que yo evitaría los lentes intraoculares asféricos es en pacientes que hayan tenido LASIK para hipermetropía. Con estos pacientes, yo usaría un lente intraocular estándar multifocal esférico igual a la versión anterior de ReSTOR IO, el SN60D3”.

Al escoger un lente para presbicia para un anti-guo paciente de queratotomía radial, los ciruja-nos también advierten contra escoger un mul-tifocal. “No queremos reducir la sensibilidad al contraste en pacientes que ya han perdido algo de ella”, dice el Dr. Wallace. “Además, estos pacientes ya tienen una córnea multifocal”. El Dr. Buznego está de acuerdo, pero opina que la multifocalidad de una córnea con queratoto-mía radial puede en realidad complementar el efecto de un Crystalens, dando como resultado una mejora de la visión de cerca.

• Aberraciones y astigmatismo. El Dr. MacRae aconseja hacer una topografía corneal para buscar asimetría y coma, así como astigmatismo asimétrico o irregular, si se está considerando un lente multifocal. “Si un paciente tiene cualquiera de estos, no es muy buen candidato para un multifocal”, señala. “También, un paciente con una cantidad grande

de astigmatismo será difícil de manejar con un multifocal, porque aún cuando usted corrija el astigmatismo con una incisión limbal relajante o por cirugía refractiva por láser, usted puede inducir un poco de astigmatismo irregular. Nosotros hemos visto a varios pacientes con 3 a 4 D de astigmatismo preoperatoriamente, e incluso después de corrección con cirugía refractiva por láser, quedar sin astigmatismo después de un implante multifocal, y el resultado no ser tan bueno como podría haber sido sin ella”.

• Ojo seco severo. “Lo trataría preoperato-riamente”, señala el Dr. Stahl. “Si logramos la mejoría, me preocupa que a largo plazo toda-vía tengamos problemas con esto, yo probable-mente me alejaría de usar un lente multifocal. El ojo seco disminuirá el contraste y nosotros no queremos empeorar esto con un lente que hará lo mismo”.

• Glaucoma. “Tememos usar lentes multifoca-les en pacientes que han sufrido daño signifi ca-tivo del nervio óptico por glaucoma”, dice el Dr. Wallace. “Si es glaucoma moderado -en un rango de proporción 0.5 copa/disco- nosotros lo consi-deraremos, especialmente si el paciente está mo-tivado. Pero más allá de eso, no es probable que recomendemos un lente multifocal. Pienso que un Crystalens estaría bien porque no hay tanta pérdida de sensibilidad al contraste”.

• Pupilas pequeñas o grandes. El Dr. MacRae anota que el tamaño de la pupila es una con-sideración importante. “Las personas con una pupila verdaderamente grande no obtendrán mucho benefi cio de un lente tipo ReSTOR,” se-ñala. “El ReSTOR está apodizado, así que tiende a desempeñarse mejor a medida que la pupila disminuye. A pacientes que tienen las pupilas grandes, incluso bajo condiciones de luz relati-vamente brillantes probablemente les irá mejor con un Tecnis multifocal o un Crystalens AO.

“La ventaja de Crystalens HD decrece cuando la pupila es grande, porque entra mucha luz a través de la periferia media del lente, en lugar de hacerlo a través de la protuberancia cen-tral”, continúa. “Claro que, cambiando a el AO se pierde la ventaja de 1-D bisférica que tiene el HD. Para compensar, yo podría dar al pacien-te un poco más de monovisión; quizá 0.25 D. Por otro lado, si el individuo tiene una pupila pequeña, un Crystalens HD o ReSTOR +3.0 es más útil”.


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El Dr. Stahl señala que los pacientes con las pupilas más pequeñas habrán aumentado au-tomáticamente la profundidad de enfoque, in-cluso con un lente monofocal. “Así que si el paciente está preocupado por la lectura, inclu-so el Crystalens AO probablemente funcionará bien”, dice. “Las ópticas de pequeña abertura crean un rango más grande de visión”.

Cirugía en solo un ojo“De vez en cuando vemos a un paciente con una catarata en solo un ojo, o a un paciente que sólo necesita reforzar la visión de cerca o a distancia en un solo ojo”, dice el Dr. Stahl. “En ese caso nosotros podemos sentir que sería apropiado por el momento, operar sólo en un ojo”.

“Se ha discutido sobre si un paciente puede arreglárselas con un lente multifocal en sólo un ojo”, continúa. “Yo he hecho eso en muchos casos y nunca he tenido un problema con un paciente que no se adapte. También he puesto lentes multifocales en pacientes que tienen un lente monofocal en el otro ojo y reaccionan bien. Es mejor que no tener ninguno”.

El Dr. Wallace señala que no implantar un len-te para presbicia en esta situación signifi ca que el paciente tendrá que usar las gafas de lectura para el resto de su vida. “Nosotros hemos sido sorprendentemente exitosos en el tratamiento de un solo ojo con un lente multifocal en pa-cientes que están motivados para tener visión multifoca”, dice. “Son capaces de neuroadaptar-se a la diferencia en la visión entre los dos ojos, especialmente si el otro ojo está cerca del plano. En ocasiones tendremos que encajarlos con un lente de contacto, pero generalmente, aprende-rán a tolerar la diferencia por lo interesados que están en la visión multifocal”.

El Dr. Wallace admite que este tipo de pa-ciente puede quedar menos satisfecho con un multifocal si el ojo no operado todavía tiene algo de acomodación. “Pero cuando conside-ran la alternativa -sólo tener visión de distan-cia- tienden a estar de acuerdo con la idea”, dice. Agrega que él consideraría un Crystalens para tal paciente, dependiendo de lo impor-

tante que sea una visión cercana excelente para este individuo.

El Dr. Wallace señala que algunos cirujanos en Europa también están experimentando con la idea de poner un lente multifocal en un ojo de un présbita plano, asumiendo que el paciente está muy motivado para lograr visión multifo-cal. “Los informes indican que estos pacientes no notan mucho problema por halos en la no-che y su visión cercana y percepción de profun-didad son bastante buenas”, dice. “Esto invo-lucra menos dinero y menos riesgo que operar ambos ojos. Y si no funciona, siempre se puede practicar cirugía en el otro ojo”.

El Dr. Buznego dice que ha tenido éxito im-plantando un lente multifocal cuando el otro ojo tenía un lente monofocal. “Estos pacien-tes conocen las maravillas de la pseudofaquia, pero la mayoría de ellos desearían ver mejor de cerca”, anota. “Yo he tenido una proporción bastante alta de conversión en este grupo de pacientes y un alto nivel de satisfacción”.

En algunas situaciones, un Crystalens puede ser una mejor opción. “Si un paciente más joven no tiene ninguna catarata en el otro ojo, sobre todo si todavía tiene alguna acomodación, el benefi -cio de una buena visión cercana ganada gracias a un lente intraocular multifocal puede perderse para él”, dice el Dr. Buznego. “También, la pér-dida de la sensibilidad al contraste es más pro-bablemente sintomática con un ojo compañero relativamente normal. Yo tiendo a optar por un lente intraocular pseudoacomodativo, como el Crystalens para este tipo de paciente”.

Todavía evolucionando“Sospecho que con todas las mejoras en estas tecnologías, vamos a estar cambiando mucho nuestras ideas acerca de la selección de pacien-tes, y acerca de qué niveles de expectativa de los pacientes, pueden alcanzarse, a medida que pasa el tiempo”, dice el Dr. Wallace. “Es una cuestión de prestar atención a los cambios que se están produciendo, decidiendo cómo reac-cionar ante ellos y determinando cuál es la me-jor manera de servir a nuestros pacientes”. RO

El Dr. Wallace es consultor de Bausch+Lomb, AMO, LensAR y Allergan.

El Dr. Stahl es consultor de Alcon, AMO, y Bausch+Lomb. El Dr. Buznego es consultor de Alcon, Allergan y Bausch + Lomb.

El Dr. MacRae es consultor de Bausch+Lomb.


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BP BASCOM PALMER

Bascom Palmer Eye Institute le invita a Miami el

próximo 30 de octubre a participar en el XXXIII

Curso Interamericano de Oftalmología Clínica.

Cinco reglas para evaluar el disco óptico yla capa de fi bras del nervio retiniano para el glaucoma

aDepartamento de Asuntos para los Veteranos, Sistema de Salud del Puerto de Nueva York, Brooklyn, Nueva York; bUniversidad del Estado de Nueva York, Colegio de Optometría del Estado, Nueva York, Nueva York; cCentro Hamilton de Glaucoma y Departamento de Oftalmología, Universidad de California, San Diego, California; y dDepartamento de Oftalmología, de la Universidad de São Paulo, São Paulo, Brasil.

Se describe el acercamiento sistemático para el examen del disco óptico y la capa de fi bras del nervio retiniano, que ayudará para la detección del glaucoma. Este acercamiento abarca cinco reglas: evaluación del tamaño del disco óptico, tamaño del borde neuro retinal y forma, capa de fi bras del nervio óptico, la presencia de atro-fi a parapapilar y la presencia de hemorragias retinales o del disco óptico. Un proceso siste-mático refuerza la posibilidad de descubrir el daño glaucomatoso, así como la detección del progreso y facilita el manejo apropiado.

Palabras clave: glaucoma, nervio óptico, disco óptico, capa de fi bras, hemorragias del disco óptico.

La evaluación del nervio óptico y de su capa de fi bras (CFNO) es esencial para el reconocimien-to del daño glaucomatoso. Un nervio óptico o CFNO anormal es a menudo, pero no siempre, la primera señal de daño glaucomatoso.1,2 En

las fases más precoces de la enfermedad, el daño al nervio óptico y a la CFNR puede estar presente, mientras que la perimetría automatizada estándar todavía está dentro de los límites normales.3-6 El daño glauco-matoso precoz puede ser difícil de descubrir, requiriendo observación cuidadosa del nervio óptico y de la CFNO. Se deben realizar fotografías del disco óptico o nervio óptico y representación digital de la CFNR du-rante la visita inicial y luego, cada año, para documentar el estado del nervio óptico y de la CFNR. En situaciones en las cuales la estabilidad se cuestiona, la fotografía y la representación digital deben hacerse a inter-valos más anticipados.

Recientes estudios han descubierto la difi cultad que los médicos tienen para seguir las pautas propuestas por las organizaciones profesionales.7,8 Estas pautas recomiendan la documentación de la apariencia del disco óptico en el momento de diagnóstico y a intervalos periódicos durante el seguimiento. En un estudio que utilizó una revisión de diagrama, 193 pa-cientes de glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) fueron seguidos en 8 consultas privadas en el área de Los Ángeles por lo menos durante dos años.8 A casi todos los pacientes se les hizo una fotografía o dibujo durante el examen inicial, pero, para la visita fi nal del seguimiento, al 33.2% no se le había hecho un dibujo o una fotografía del nervio óptico durante los dos años anteriores. A otro 37.8% no se le había hecho foto-

El tema de este artículo fue presentado por el Dr. Felipe A. Medeiros, M.D en el XXXII Curso Interamericano de Oftalmología organizado por el Bascom Palmer Eye Institute.

Felipe A. Medeiros, M.D.,c Remo Susanna, Jr, M.D.d

Murray Fingeret, O.D.,a,b y Robert N. Weinreb, M.D.c

Reserve las fechas en su calendarioBascom Palmer Eye Institute

XXXIII Curso Interamericano de Oftalmología Clínica

30 de octubre – 2 de noviembre de 2011

Hotel Intercontinental, Miami, Florida

El Curso Interamericano está dirigido a oftal-mólogos de América Latina y el Caribe y ofrece un enfoque práctico sobre problemas clínicos específi cos. En los últimos 32 años, durante la semana siguiente a la reunión de la Academia Americana de Oftalmología, hemos recibido a cientos de oftalmólogos de más de 30 países que vienen a Miami a escuchar los conocimientos impartidos por nuestros mejores profesores quie-nes seleccionan temas prácticos de gran interés y actualidad. Además, cada año, el curso ofrece una exhibición comercial presentada por más de 50 compañías, así como traducción simultánea (inglés-español) de la más alta calidad.

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grafía del disco óptico desde el examen inicial. Una revisión más reciente de diagrama evaluó los archivos de 395 pacientes de GPAA en 6 pla-nes de asistencia para la salud.7 Sólo a 53% se le había hecho fotografías o dibujos del disco óp-tico, durante el examen inicial. Aunque varios libros de texto y artículos describen las señales características de daño glaucomatoso al disco óptico, ningún acercamiento sistemático para el examen del disco óptico en el glaucoma se ha diseminado ampliamente.9,10 Al examinar a un paciente que ya sea tenga un glaucoma estable-cido o sea sospechoso de tener la enfermedad, un acercamiento sistemático al examen del dis-co óptico, y de la CFNO es necesario para que la neuropatía óptica glaucomatosa no sea subesti-mada. Se debe practicar un riguroso examen del nervio óptico junto con una perimetría, para diagnosticar el glaucoma y para evaluar la se-veridad de la enfermedad. Determinar las fases de la enfermedad y la consideración de factores de riesgo de progresión del glaucoma, permi-te al médico establecer una presión intraocular como meta. La valoración estructural (nervio óptico y CFNO) y la evaluación funcional (peri-metría), se usan conjuntamente para supervisar los cambios en el tiempo, así como para defi nir las fases de la enfermedad en el paciente.1

En este reporte describimos un acercamiento sistemático para la evaluación del disco óptico y la CFNR en el glaucoma, que puede ser incor-porado fácilmente en la práctica clínica. Este acercamiento fue concebido originalmente por tres de los autores y publicado como una mo-nografía en PowerPoint titulada FORGE (Enfo-cando la Oftalmología en una Evaluación de la Reformulación del Glaucoma) que fue auspi-ciada por Allergan, Inc.

Figura 1

La primera regla para la evaluación del disco óptico es la observación del anillo escleral y evaluación del tamaño del disco óptico.

Ver regla uno

La forma del disco óptico es oval, con frecuencia un poco mayor vertical que horizontalmente.

Figura 2

Figura 3

El tamaño del disco óptico varía según los individuos, con un tamaño de la copa que se correlaciona con el tamaño del disco óptico. El más grande se encuentra arriba a la izquierda, seguido por el de arriba a la derecha, abajo a la izquierda y abajo a la derecha. Nótese como el tamaño de la copa se correlaciona con el tamaño del disco, excepto para la imagen de abajo a la izquierda, en la cual la persona tiene glaucoma con un defecto en cuña en la CFNO y una copa grande.

El tamaño del disco óptico puede ser evaluado usando la pequeña mancha de luz directamente desde el oftalmoscopio. En este ejemplo de un disco de tamaño promedio, la mancha se aproxima al tamaño del disco óptico.

Figura 4

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MetodologíaLas cinco reglas (5R) para la evaluación del disco óptico en glaucoma incluyen:

Figura 5

Ciertos discos ópticos tales como aquellos con alta miopía, pueden ser difíciles de evaluar.

Figura 6

En este ejemplo de una persona con un disco inclinado, el margen del disco es difícil de identifi car.

Figura 7

La segunda regla para la evaluación del disco

óptico es identifi car el tamaño del anillo

neurorretinal.

Ver reglas uno y dos.

1. Observar el anillo escleral para identifi car los límites del disco óptico y su tamaño

2. Identifi car el tamaño del anillo.

3. Examinar la capa de fi bras del nervio óptico.

4. Examinar la región por fuera del disco ópti-co en busca de atrofi a parapapilar.

5. Mirar si hay hemorragias retinales o del disco óptico.

Figura 8

La regla del ISNT establece que en un disco óptico sano, el más amplio tejido del anillo se encuentra hacia adentro y luego, superiormente, nasalmente, siendo el anillo temporal, el más delgado. Esto hace surgir una forma de copa que es a menudo horizontalmente oval.

Figura 9

Este ejemplo muestra un disco óptico en el cual la regla del ISNT no es obedecida, tal como se puede ver en el delgado anillo inferiormente.

Ver reglas dos, tres, cuatro y cinco.

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Persona de contacto:Felipe A. Medeiros, M.D., Ph.D.

Associate Professor of Ophthalmology

Hamilton Glaucoma Center

University of California San Diego

[email protected]

ConclusiónLa valoración del disco óptico y de la CFNR puede realizarse de acuerdo a cinco reglas que incluyen la evaluación del tamaño del disco óptico, forma y área del anillo, la presencia de pérdida de CFNR, APP, y hemorragias retinia-nas o del disco óptico. Siguiendo estas cinco reglas, se tendrá una revisión concienzuda y sistemática del disco óptico y la CFNR. Esto mejorará la capacidad para diagnosticar y ma-nejar el glaucoma.

Reconocimientos Las “5 Reglas” fueron desarrolladas por Robert N. Weinreb, M.D., y Felipe A. Medeiros, M.D. del Centro Hamilton para Glaucoma, Univer-sidad de California, San Diego, y Remo Susan-na, Jr, M.D. de la Universidad de São Paulo. Este acercamiento fue descrito por primera vez en una monografía de PowerPoint titulada

FORGE (Enfocando la Oftalmología en la Re-formulación de la Evaluación del Glaucoma) distribuida por Allergan, Inc. Las Figuras 1, 7, 10, 13, y 15 fueron publicadas originalmen-te en la Monografía de FORGETM distribuida por Allergan, Inc. RO

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BP BASCOM PALMER

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B i e n v e n i d o a G i l r a s : l a l í n e a m á s c o m p l e t a d e p r o d u c t o s d e a l t a t e c n o l o g í a a u n p r e c i o m á s q u e a c c e s i b l e e n e l m e r c a d o m u n d i a l . L a v a n g u a r d i a t e c n o l ó g i c a l l e g a d e l a m a n o d e u n l í d e r e n e q u i p a m i e n t o o f t a l m o l ó g i c o c o n 1 5 a ñ o s d e e x p e r i e n c i a e n e l m e r c a d o l a t i n o a m e r i c a n o : U S O p h t h a l m i c . I n c r e m e n t e s u s g a n a c i a s y a c c e d a a l o s ú l t i -m o s a d e l a n t o s e n l a c a t e g o r í a , s i n p a g a r d e m á s . D e s c u b r a G i l r a s , y v e r á q u e v a l e m á s d e l o q u e c u e s t a .

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Llegó

Para romper con el mitoque lo barato sale caro.

SEGUNDA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY24} }

Síndrome de Vogt Koyanagi Harada

Panuveítis granulomatosa bilateral. »

Proceso autoinmune - linfocitos T. »

Indicación absoluta de inmunosupresion »

EpidemiologíaRazas mayor pigmentación. »

Más frecuente indios cherokee. »

Japón 9.2% , EUA 1-4%. »

1ª causa de uveítis autoinmune en Brasil. »

Mujeres > Hombres. »

2ª o 5ª década de la vida. »

Etiología y patogeniaDesconocida. »

Linfocitos T CD4 en coroides – péptidos de »melanocitos y de la familia de la tirosinasa.

Asociada a HLA DR4 y HLA Dw53. »

Fases1. Prodrómica

2. Uveítis

3. Crónica Fondo en atardecerNódulos de Dalen Fuchs’

4. RecurrenteAlteraciones pigmentariasUveítis anterior

VKH completo

5 criterios »

VKH incompleto

Criterios 1, 2, 3 y 4 ó 5 »

VKH probable

Criterios 1, 2 y 3 »

Criterios diagnósticos1. No antecedente de trauma o cirugía.

2. No clínica o laboratorios sugestivos de otra patología.

3. Involucro bilateral.

4. Signos neurológicos: meningismo o tinnitus o pleocitosis en LCR.

5. Integumentario: alopecia o poliosis o vitiligo.

SESIÓN DE CASOS CLÍNICOSII PARTE

Dra. Karla Yolanda Ruiz Álvarez- R2

Dra. Erandi González Rubio- R4 de Úvea

Dra. Karla Dueñas- R4 de Glaucoma

Dr. Gerardo Valdés- Médico Adjunto de Glaucoma

Dra. Diana Aleida González- Médico Adjunto de Úvea

Dr. Miguel Pedroza Seres- Jefe del servicio de Úvea

Cc CASO CLÍNICO

Fundación Hospital Conde de Valenciana

Continuación de la edición anterior

Manifestaciones tempranas

Manifestaciones tardías

Tratamiento

Medicamento Dosis

CorticosteroidePrednisona 100-200 mg

Pulso 1 gTópico

CitotóxicoCiclosfosfamida 1-2 g/kg/díaClorambucilo 0/1mg/kg/díaAzatioprina 1-2.5 mg/kg/día

Inmunosupresivo Ciclosporina 5mg/kg/día

26 SEGUNDA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY} }

Un hombre de 43 años, de raza mestiza, consultó el oftalmólogo durante una brigada de salud en el municipio de La Macarena, Meta; zona sel-vática de Colombia. Su motivo de consulta consistía en la aparición de “ronchas” y gran “infl amación” en su ojo derecho, los cuales habían sido rápidamente progresivos en una semana de evolución. Refería dolor leve y negó haber tenido fi ebre o cuadros similares previamente.

La agudeza visual sin corrección fue 20/30 en ojo derecho y 20/20 en ojo izquierdo. En el examen externo se evidenció edema palpebral moderado con múltiples lesiones circulares bien delimitadas, elevadas en meseta, de diferentes tamaños, algunas comprometiendo el borde palpebral y algunas con ulceración (Figuras 1 a 4). Adicionalmente, presentaba una adenopatía preauricular derecha. En la biomicroscopía presentaba que-mosis leve e hiperemia moderada en conjuntiva inferior, córnea clara sin defectos epiteliales, cámara anterior formada y sin reacción infl amatoria, pupila central redonda con movimientos normales y cristalino transpa-rente. La presión digital era normal y el fondo de ojo no presentaba al-teraciones. Refi rió que presentaba lesiones similares en sus manos con el mismo tiempo de evolución (Figura 5). Al ampliar el interrogatorio el pa-ciente comentó que su profesión era ordeñador de vacas y que en la ubre de éstas se hallaban algunas lesiones parecidas a las que presentaba en su cara. El veterinario del municipio se trasladó para evaluar las lesiones en las vacas, las cuales presentaban los hallazgos que se ven en las fi guras 6 a 8 con lo cual se tuvo la impresión diagnóstica de pseudocowpox (viruela bovina), también llamado “nódulo de los ordeñadores”. El manejo del paciente fue observación con indicaciones de higiene y signos de alarma y ungüento tópico para evitar la sobreinfección bacteriana.

Figuras 1 a 4

Apariencia del paciente en la primera consulta.

Figura 5

Lesiones en la mano del mismo paciente.


Pseudoviruela Bovina

Caso difícil

por

Autores

GERMÁN FIGUEROA, MD.1

1Oftalmólogo, especialista en segmento ante-rior y cirugía refractiva; Bogotá, Colombia.

ANNE CHARLOTTE BRIEKE, MD.2

2Residente, Fundación Oftalmológica Nacional; Bogotá, Colombia.

MARIANA CABRERA, MD.2

Cd CASO DIFÍCIL

1

2

3

4

27

Se tomaron muestras de sangre y frotis de las lesiones que fueron llevadas al Departamento de Virología del Instituto Nacional de Salud.

Seguimiento: El paciente fue controlado por el médico general de La Ma-carena, quien informó que una semana después de la consulta presentaba mejoría importante del edema palpebral, regresión de las lesiones de tipo costroso y no presentó nuevas lesiones. A las cuatro semanas presentó reso-lución completa de las lesiones sin secuelas.

El estudio citológico de frotis demostró cambios citopáticos compatibles con infección viral. El Instituto Nacional de Salud no pudo completar los estudios microbiológicos por falta de recursos, pues en esa misma época existía la alerta de pandemia por virus AH1N1. Los hallazgos clínicos y la evolución del cuadro sugieren que efectivamente se haya tratado de una infección por el virus pseudocowpox. Otros diagnósticos diferenciales menos probables incluyen: blefaroconjuntivitis por herpes virus, leish-mania, enfermedad de Chagas o lesiones de molusco contagioso.

Dados los hallazgos clínicos y epidemiológicos se plantea la hipótesis de transmisión por contacto directo desde las lesiones de las ubres del ganado con una concentración viral alta a las manos de humanos y de allí a la región facial. A la fecha de la presentación de este caso no se han reportado en la literatura otros casos de blefaroconjuntivitis por virus de pseudo viruela bovina. RO

Cd CASO DIFÍCIL

Agradecimientos al Dr. Alejandro Ortiz por su enorme colaboración en la evaluación del pa-ciente y la toma de las fotografías presentadas en este reporte.

Figuras 6 a 8

Lesiones presentes en la ubre de las vacas del sitio de trabajo del paciente.

6

8

7

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más severa, sin embargo, en el feto y en pacien-tes inmunocomprometidos.3

La presentación clínica de la toxoplasmosis ocu-lar depende de la edad del paciente, y la ubica-ción, tamaño y severidad de la retinocoroiditis. Las manifestaciones oculares incluyen partículas fl otantes y visión borrosa. Puede ocurrir dismi-nución de la agudeza visual, como resultado de implicación macular o infl amación vítrea severa. En los pacientes inmunocomprometidos, la pre-sentación clínica puede ser más bien atípica.8

La retinocoroiditis toxoplásmica es una en-fermedad recurrente en dos-tercios de los pacientes.9-11 Una retinocoroiditis toxoplásmica activa, es blanquecina y moderadamente exuda-tiva con bordes de enfermedad bien defi nidos e involucra la mácula en la mayoría de los pa-cientes.12 La infl amación de leve a moderada del segmento anterior puede ser o no, una caracte-rística de presentación;13 la infl amación vítrea virtualmente siempre está presente. También se puede ver vasculitis retinal en la vecindad de una lesión activa o en la retina distante.8

La retinocoroiditis en los pacientes con VIH/SIDA puede mostrar rasgos atípicos, tales como grandes áreas confl uentes de necrosis retinoco-roidal y/o lesiones activas bilaterales.8

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Cómo diagnosticar y tratar

la toxoplasmosis ocular

El Toxoplasma gondii es un parásito intracelular obligatorio. Mientras las señales sistémicas y sín-tomas de infección son menos comunes en los adultos saludables, estos resultados pueden estar presentes en los recién nacidos y pacientes inmu-nocomprometidos. La reproducción sexual del pa-rásito ocurre en pequeñas células intestinales epi-teliales del gato, con la subsecuente eliminación fecal de ooquistes. Una vez ingeridos por otros animales que sirven como huéspedes intermedia-rios, los ooquistes se rompen para soltar taquizoi-tos que fi nalmente viajan a los tejidos previstos para volverse quistes del tejido o bradizoitos.4-6

Manifestación clínica, diagnósticoTradicionalmente, se pensaba que la mayoría de las toxoplasmosis oculares activas representaban la reactivación de la toxoplasmosis congénita adquirida de la madre trans-placentalmente. Re-cientemente, sin embargo, se ha mostrado que las infecciones adquiridas ocurren más frecuen-temente que lo que antes se sospechaba.7

La infección de toxoplasma es asintomática en la mayoría de los pacientes inmunocompeten-tes y, cuando ocurre, es normalmente benigna y auto limitada. La infección puede ser mucho

Masoud Soheilian, MD, Alireza Ramezani, MD, Roham Soheilian, Teherán, Irán.

La toxoplasmosis es una de las causas más frecuentemente identifi cables

de uveítis en todo el mundo. De hecho, la infección de Toxoplasma gondii

es la causa más común de uveítis posterior infecciosa en los individuos no-

inmunocomprometidos, y la segunda en la retinitis por citomegalovirus en

los pacientes con VIH/SIDA.1,3

29


Figura 1

Fotografías a color de fondo de ojo (izquierda), infrarroja (arriba), autofl uorescente (abajo) de un hombre de 27 años, mostrando una neuroretinitis aguda difusa (fl echas blancas). Las fotografías a color del fondo de ojo muestran una hemorragia prerretinal (punta de fl echa) y una antigua cicatriz de retinocoroiditis por toxoplasma, superior a la mácula (fl echa negra). La correspondiente imagen de auto-fl uorescencia, muestra el alcance de la hipoautofl uorescencia (fl echas blancas) que claramente muestran el borde de la lesión que podría no ser detectable clínicamente.

La neuritis óptica, retinitis pigmentosa exterior, neuroretinitis, papilitis y pseudoretinitis son otras manifestaciones atípicas de este desorden. Durante el proceso curativo se pueden desa-rrollar desviaciones retinocoroidales e incluso neovascularización coroidal, gliosis y franjas traccionales vítreas.8,14

El diagnóstico de la toxoplasmosis ocular se realiza principalmente mediante la observa-ción clínica de la retinocoroiditis necrotizan-te focal.15 En los casos atípicos, las pruebas serológicas tales como títulos de suero anti-toxoplasma IgM e IgG pueden ser útiles para apoyar el diagnóstico. Los resultados negati-vos son de importancia para excluir la toxo-plasmosis ocular atípica. En casos en dónde el diagnóstico es incierto, la demostración de tí-tulos de anticuerpos anti-toxoplasma en el hu-mor ácueo o vítreo puede ser útil. La reacción en cadena de polimerasa (PCR) de muestras ácueas y vítreas, es otra herramienta de alta sensibilidad y especifi cidad.8

Los resultados de la angiografía por fl uoresceí-na y de la angiografía por indocianina verde en la retinocoroiditis toxoplásmica no son es-pecífi cas.8 Dos recientes técnicas de fotografía no invasiva, por ejemplo, infrarroja y autofl uo-rescencia, pueden ulteriormente mejorar nues-tra capacidad de determinar la magnitud de la retinocoroiditis. La representación digital por autofl uorescencia de cicatrices retinocoroidales toxoplásmicas muestra un área oscura (hipoau-tofl uorescencia) debido a la falta de epitelio funcional de pigmento retinal (Ver Figura 1). Las lesiones agudas activas también pueden

mostrar hipoautofl uorescencia debido a la pre-sencia de edema retinal superpuesto. De hecho, la representación digital por autofl uorescencia puede usarse para supervisar el efecto de la te-rapia médica, dado que muestra mejor la reso-lución del edema retinal activo.16

Diagnóstico diferencialLa retinocoroiditis toxoplásmica recurrente adyacente a un área de cicatriz puede confun-dirse con la coroiditis serpiginosa. La retinitis necrotizante, debido al citomegalovirus, virus simplex de herpes, el virus zoster de herpes, la retinitis fungal (candidiasis, blastomicosis), las retinitis sépticas, toxocariasis ocular, sar-coidosis, sífi lis y tuberculosis son otros diag-nósticos para excluir cuando se considera la toxoplasmosis. La toxoplasmosis pigmentosa del exterior de la retina es una forma atípica de toxoplasmosis ocular que puede confundir-se con otro síndrome de punto blanco.8

PrevenciónLa transmisión puede ocurrir al ingerir ooquis-tes, taquizoitos, quistes del tejido o bradizoitos. Además de la comida contaminada, se recono-ce la contaminación de las fuentes de agua cada

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vez más como una causa de infección. La enfermedad también puede adquirirse por la transfusión de sangre entera o leucocitos, por trasplante de órgano, o accidentalmente a los trabajadores de laboratorio.17-20

La prevención de la infección inicial es la manera más efi caz de reducir la morbilidad relacionada con el Toxoplasma. No se debe consumir carne cruda, huevos crudos, verduras sin lavar y leche sin pasteurizar. Las estra-tegias preventivas incluyen cocinar y congelar la carne, lavado de frutas y vegetales,21 lavado de manos 8 y evitar el uso de agua contaminada.22 Se deben evitar las transfusiones de sangre y trasplante de órganos de donantes seropositivos.8 La prevención de transmisión de enfermedad también es crucial para los individuos inmunocomprometidos y muje-res embarazadas seronegativas.4,8 La vacunación de los gatos puede inte-rrumpir el ciclo de vida del parásito.6,21

TratamientoLa meta del tratamiento es detener la multiplicación del parásito durante el período activo de la retinocoroiditis y minimizar el daño a la retina y al nervio óptico. A pesar de ser una enfermedad auto limitante en la ma-yoría de los casos, la infección de Toxoplasma puede causar disminución de la visión secundaria al comprometer al nervio óptico o a la mácula, y severa infl amación vítrea.23 Los pacientes con las siguientes caracterís-ticas son considerados por la mayoría como candidatos apropiados para el tratamiento:

• compromiso del nervio óptico, ya sea directo o dentro de dos diámetros del disco;

• una lesión dentro de las arcadas temporales o amenazando los vasos de la arcada;

• una lesión grande con hemorragia subrretinal y/o desprendimiento reti-nal seroso sin tener en cuenta la ubicación;

• infl amación vítrea severa;

• pérdida de más de dos líneas en la agudeza visual;

• infl amación retinocoroidal persistente por más de un mes;

• retinocoroiditis toxoplásmica en el primer año de vida;

• un recién nacido diagnosticado con toxoplasmosis congénita, sin tener en cuenta la presencia o ausencia de lesiones oculares; y

• cualquier lesión en un receptor inmunocomprometido.8

Dado que las lesiones activas, incluso lejos de la mácula, pueden asociarse con pérdida de agudeza visual debido al edema macular, intensa vitritis, tracciones maculares o desprendimiento, debe indicarse el tratamiento de cualquier lesión activa particularmente dada la emergencia de regí-menes de tratamiento más seguros. Además, taquizoitos liberados de los quistes del tejido, reactivados, pueden extenderse a otros sitios en la reti-na. Por esta razón, algunos creen que el tratamiento de cualquier lesión activa, puede asociarse con una disminución de la carga global de taqui-zoitos, y así disminuir el riesgo de recurrencias.8 Dicho esto, una revisión sistemática de la literatura, basada en la evidencia, demostró una falta de

Figura 2

Neuroretinitis por toxoplasma y papilitis en una mujer de 25 años, antes (arriba) y después (abajo) de un régimen de tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol.

32 SEGUNDA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

RO REVIEW OF OPHTHALMOLOGY} }

Figura 3

Fotografías a color del fondo del ojo de un paciente con una lesión por retinocoroiditis toxoplásmica, antes (arriba) y después (abajo) del tratamiento con clindamicina/dexametasona intravítrea. Las líneas rotas demuestran el contorno de las lesiones. Este paciente también sufrió un desprendimiento retinal central neurosensor.

horas más prednisolona oral (1 mg/kg comen-zando después de tres días). Se mostró recien-temente en un ensayo clínico aleatorio, que este acercamiento tiene una efi cacia similar a la terapia clásica.28

evidencia para apoyar el tratamiento antibióti-co rutinario para la retinocoroiditis toxoplás-mica aguda.24 Más aún, debería enfatizarse que ninguno de los regímenes de tratamiento dis-cutidos más abajo, ha sido comparado de una manera aleatoria, controlada, durante el curso natural de la enfermedad.

El tratamiento más común para la toxoplasmosis ocular es llamado “terapia clásica”, que consiste en pirimetamina y sulfadiazina más corticoste-roides. La terapia clásica consiste diariamente en una dosis inicial de 75 a 100 mg de pirime-tamina durante dos días seguida por una dosis diaria de 25 a 50 mg y 2 a 4 g de sulfadiazina diariamente durante dos días, seguida por una dosis de 500 mg a 1 g cada seis horas; así como 5 mg de ácido folínico diariamente durante cua-tro a seis semanas. La prednisolona oral (1 mg/kg diariamente) se administra desde el tercer día de terapia y se disminuye gradualmente entre dos a seis semanas.10,15,21 Los regímenes de trata-miento alternativos incluyen terapia cuádruple de droga (régimen clásico más clindamicina), así como el uso, solo o combinado de clinda-micina, trimetoprim/sulfametoxazol, espirami-cina, minociclina, azitromicina, atovaquona y claritromicina.24-32 La fotocoagulación por láser y la vitrectomía también han sido utilizadas en algunos escenarios.8,14

El tratamiento clásico no carece, sin embargo, de riesgo. La administración de pirimetamina requiere supervisión semanal de las células sanguíneas y recuento de plaquetas, así como la co-administración del ácido folínico para proteger contra leucopenia y trombocitopenia. De igual forma, la sulfadiazina puede causar una reacción alérgica severa que puede ser una amenaza para la vida en algunos pacientes. Es más, el costo de estas drogas es alto y no es-tán prontamente disponibles en algunas áreas. Además, el uso de estas drogas en las mujeres embarazadas no es seguro y no hay ninguna fórmula líquida de estas drogas para pacientes pediátricos. La conformidad también puede ser difícil, considerando que los pacientes necesi-tan recibir más de 10 píldoras por día.1,15,25,32,33

Dados estos problemas, terapias más seguras y más simples para la toxoplasmosis ocular han recibido creciente atención.

Un tratamiento alternativo recientemente po-pularizado involucra el uso de trimetoprima (80 mg)/sulfametoxazola (400 mg) cada 12

El tratamiento de la retinocoroiditis por toxo-plasmosis con inyección intravítrea de clin-damicina y dexametasona ha tenido efectos prometedores.32,34-42 La administración de droga intravítrea, evitando las barreras oculares, pue-de suministrar una concentración alta de droga directamente a los tejidos intraoculares, mien-tras evita la exposición sistémica y su riesgo acompañante de complicaciones. Teniendo una buena penetración intracelular, la clindamicina proporciona una concentración intracelular alta contra el Toxoplasma gondii que es un parásito intracelular. Puede causar una proporción intra-celular/extracelular de 43 en comparación a algu-


33


nos otros antibióticos como eritromicina o levofl oxacina, que tienen proporciones de 14 y 6 respectivamente.32,43,44 Se descubrió que la inyección intravítrea de 1.5 mg de clindamicina no es tóxica para la retina, con una vida me-dia de 5.6 días. Después de una inyección intravítrea de 1 mg de clindamicina, su concentración seguía siendo ≥1.6 µg/mL durante aproximadamente 40 horas, mayor que la concentración inhibitoria de 50 por ciento para Toxoplas-ma gondii.32,41,42

En un reciente ensayo clínico aleatorio se ha mostrado que la inyección intravítrea de clindamicina y dexame-tasona es una alternativa aceptable al tratamiento clásico de la toxoplasmosis ocular. El acercamiento intravítreo proporciona al paciente más conveniencia, un mejor per-fi l de seguridad, mayor disponibilidad de droga y menos visitas de seguimiento y evaluaciones hematológicas. En este estudio, la cantidad promedio de inyecciones fue 1.6 con un rango de una a tres inyecciones quincenales. También se ha sugerido inyecciones semanales de las mis-mas drogas.45 La toxoplasmosis recientemente adquirida podría ser tratada mejor, con terapia sistémica, un punto que se apoya en el hecho que la reducción de tamaño de la lesión ha notado ser mayor después de la terapia clásica vs. terapia intravítrea en pacientes IgM-positivos.32

Los corticosteroides sistémicos pueden reducir el daño a los tejidos oculares. Aproximadamente 82 por ciento de los miembros en una encuesta de la Sociedad Americana de Uveítis utilizó corticosteroides sistémicos en el trata-miento de la toxoplasmosis ocular.45 Dado el uso exten-dido de la dexametasona intravítrea en el manejo de la endoftalmitis,44 la dexametasona intravítrea también ha ganado aceptación como un tratamiento adjunto para toxoplasmosis ocular.32

Los recién nacidos y niños con toxoplasmosis ocular congénita deberían recibir tratamiento durante el pri-mer año de vida con una combinación de pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico.8

Durante el embarazo, las lesiones recurrentes activas usualmente no plantean una amenaza al feto, y la ma-dre debería ser tratada según las indicaciones resumidas anteriormente, teniendo presente el potencial teratogé-nico de los agentes antimicrobianos, sobre todo durante las primeras fases del embarazo. La inyección intravítrea combinada de clindamicina y dexametasona podría ser otra opción de tratamiento para estos casos. En las mu-jeres embarazadas con toxoplasmosis ocular adquirida, la espiramicina ha sido utilizada sin ningún informe de efectos teratogénicos.8

En los pacientes inmunocomprometidos, el régimen de tratamiento es parcialmente modificado. Debe dar-

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Contactar al Dr. Soheilian en el Centro de la Investigación Oftálmi-ca, Labbafi nejad Medical Center, Pasdaran Ave. Boostan 9 St. Tehran 16666, Iran; fax: +98 21 22562138; ó correo electrónico: [email protected]. Los autores no tienen interés de propie-dad o comercial en ningún material discutido en este artículo.

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// Referenciasse énfasis en que cualquier lesión retinal activa en pacientes inmuno-comprometidos exige tratamiento porque el riesgo de diseminación de la infección y las complicaciones relacionadas son altos. La pirimeta-mina tiene una actividad antagónica contra la zidovudina, un agente antirretroviral usado en el tratamiento del SIDA. Por esta razón, y de-bido al riesgo de supresión de médula de hueso inducida por la droga, la pirimetamina a veces debería ser evitada o usada en menor dosifi-cación en el régimen del tratamiento de pacientes con VIH/SIDA que reciben terapia antirretroviral muy activa (HAART). Una terapia regula, de por vida, que incluya, ya sea una menor dosificación de pirime-tamina combinada con sulfadiazina o clindamicina o trimetoprima/sulfametoxazola es crucial para prevenir la recaída y diseminación de la infección.8

La tasa de recurrencia de la retinocoroiditis toxoplásmica se correlaciona inversamente con el período de seguimiento. Otros factores del receptor y la tensión particular de Toxoplasma gondii también pueden jugar un papel.1,8,32 En dos estudios separados en nuestra institución, las tasas de recurrencia en un período de dos años se determinó que estaban entre 5.9 por ciento y 10.3 porciento.28,32 Se ha mostrado en un estudio que el trata-miento intermitente a largo plazo con a trimetoprima (160 mg)/sulfame-toxazola (800 mg) cada tres días puede reducir la tasa de recurrencia.46

En resumen, la toxoplasmosis ocular es la causa más común de uveítis posterior infecciosa en muchos países. Aunque no hay ninguna terapia efi caz para erradicar el organismo, el tratamiento se acompaña por la resolución de la infección activa en la inmensa mayoría de los casos. Los estudios recientes han demostrado que esta meta puede lograrse con regímenes más seguros, como trimetoprima/sulfametoxazola oral o clin-damicina/dexametasona intravítrea.

El Dr. Soheilian es profesor de oftalmología en el Departamento de Of-talmología y Centro de Investigación Oftálmica, del Centro Médico La-bbafi nejad, Universidad Médica Shaheed Beheshti, y hace prácticas en el Hospital Ocular Negah, ambos en Teherán. El Dr. Ramezani es profesor asociado de oftalmología en el Centro Labbafi nejad y hace prácticas en el Centro Médico Imán Hossein, también en Teherán. Roham Soheilian es un estudiante de medicina en la Universidad de Ciencias Médicas de Shiraz, Kish, Irán. RO

} } RO REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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45. Lasave AF, Diaz-Llopis M, Muccioli C, et al. Intravitreal clindamycin and dexamethasone for zone 1 toxoplasmic retinochoroiditis at twenty-four months. Ophthalmology 2010;117:1831-8.

46. Silveira C, Belfort R, Jr., Muccioli C, et al. The effect of long-term intermit-tent trimethoprim/sulfamethoxazole treatment on recurrences of toxoplasmic retinochoroiditis. Am J Ophthalmol 2002;134:41-6.

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29° Congreso Panamericano de Oftalmología

En ENTREVISTA

Cita obligada en Argentina

Buenos Aires se prepara para celebrar el gran evento continental de la especialidad que se realiza cada dos años bajo la tutela de la Asociación Panamericana de Oftalmología. El Dr. Julio Manzitti, presidente de este congreso que promete romper precedentes, compartió detalles de la programación con la que recibirán a miles de oftalmólogos.

“Espero que nos encontremos el próximo mes de julio para disfrutar de un acontecimiento espe-cial, memorable y de alto nivel que ya está batien-do récords: más de 500 presentaciones científi cas recibidas, una exposición comercial sin preceden-tes y la esperada visita de más de 5.000 oftalmó-logos de todo el continente”. Con esa frase, el of-talmólogo argentino Dr. Julio Manzitti, extendió su invitación al 29° Congreso Panamericano de Oftalmología que se llevará a cabo en Buenos Ai-res entre el 6 y el 9 de julio de 2011.

En calidad de presidente del evento, recordó que “Argentina ha sido anfi triona sobresaliente de eventos internacionales como la Cumbre de las Américas, la Copa Davis, el Rally Dakar, además de varios encuentros científi cos, y ahora, después de diez años, volvemos a ser anfi triones del Congreso Panamericano. Estamos trabajado con el Comité Internacional en un programa sobresaliente que cubrirá los intereses más amplios y exigentes”.

En dicho programa participarán numerosas sociedades internacionales y habrá temas de in-terés para cada una de las subespecialidades. La Keratoconus Society celebrará su reunión anual y estarán presentes, entre muchas otras, la Aso-ciación Latinoamericana de Cirujanos de Córnea, Catarata y Segmento Anterior (Alacssa), la Ame-rican Academy of Pediatric Ophthalmology, el Consejo Latinoamericano de Estrabismo (CLA-DE), la Agencia Internacional para Prevención de la Ceguera (IAPB/Vision 20/20 Latinoamérica), las Sociedades Latinoamericanas de Glaucoma y Oftalmopediatría, el Consejo Latinoamericano de Ecografía en Oftalmología y los capítulos pana-mericanos de las Sociedades de Trauma, Enferme-dades Infl amatorias Oculares, Oncología, Patolo-gía ocular, Lentes de contacto y refracción.

“Con actividad simultánea en 16 salas, duran-te cuatro días, desde las 8:30 am hasta las 5:30

pm, es posible imaginar la cantidad de cosas que van a ocurrir. Esta es la oportunidad de ver a un conglomerado de estrellas de la oftalmología en un corto lapso de tiempo”, complementó el Dr. Lihteh Wu (Costa Rica) co-chair del Comité Cien-tífi co por parte de la PAAO.

La industria también estará presente. Al rico pro-grama científi co se suman los 3.000 m² de exposi-ción comercial dentro del mismo predio del con-greso –el Centro de Exposiciones Costa Salguero, a orillas del Río de la Plata– de la que harán parte más de cien empresas representando a las mejo-res marcas del mundo en el rubro oftalmológico. Nunca antes en un Panamericano hubo una mues-tra comercial de tales dimensiones.

Por otro lado, el congreso cuenta con el pa-trocinio especial de Alcon, Allergan, Pförtner y Bausch + Lomb, que participarán del programa de variadas formas. Es el caso del simposio sobre innovaciones, la cirugía en vivo y la Cheese & Wine/discusión sobre medicamentos por parte de Alcon; y el simposio de la industria y los desa-yunos de trabajo que brindará Allergan.

También se ha preparado un completo pro-grama social diseñado para que todos los visi-tantes internacionales disfruten de los atracti-vos de Buenos Aires, con la opción de viajar a otros destinos turísticos de Argentina, que en esa época invernal atraviesa su temporada alta de esquí. Mención especial merece la cena show a benefi cio de la Fundación Panamericana de Oftalmología que se realizará en Tango Porte-ño, sobre la mítica avenida 9 de julio.

“Este es el congreso al que hay que ir. Todos es-tos ingredientes completan la fórmula ideal para actualizarse, estrechar lazos de camaradería e in-cluso formar grupos de trabajo con una innume-rable cantidad de colegas provenientes de todos los países hermanos”, concluyó el Dr. Manzitti.

Quien está a la cabeza de la organización del 29° Congreso Panamericano tiene entre sus credenciales una trayectoria de más de 40 años como médico. Julio Manzitti es oftalmopediatra reconocido; se formó en los hospitales Pedro Lagleyze y Ricardo Gutiérrez y es, desde 1988, Jefe del servicio de Oftalmología en el Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan, todos importantes centros de salud pública de la capital argentina.

El doctor Manzitti también es docente de oftalmología en la Universidad de Buenos Aires y ha tenido una activa participación institucional: es ex presidente de la Sociedad Argentina de Oftalmología Infantil y lideró al Consejo Argentino de Oftalmología entre 2002 y 2005.

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SEGUNDA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY38

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14Sesión Mensual del Centro Mexicano de Visión Baja. Sesión Men-sual del Centro Mexicano de Córnea y Cirugía Refractiva.

15 y 16 Coloquio Glaucoma Hermosillo, Sonora.20 Sesión Mensual del Centro Mexicano de Estrabismo.25 Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Retina.26 Sesión Mensual del Colegio Mexicano de Glaucoma.

27Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Cirugía de Órbi-ta, Párpados y Vías Lagrimales.

29 II Curso de uveítis e inmunología ocular. Guadalajara, Jal. Cole-gio Médico Oftalmólogos de Jalisco. Sesión Mensual del Centro Mexicano de Decanos en Oftalmología.

30 II Curso de uveítis e inmunología ocular. Guadalajara, Jal.

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7 II Sesión Académica SMO. Tema: Retina México, DF.

9 Sesión Mensual del Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata.

11 Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Neuro- Oftalmología.

13 Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Oftalmología Pediátrica.

16 Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Retina.

18 Sesión Mensual del Centro Mexicano de Estrabismo.

19 III Reunión Nacional de Retinólogos Puerto Vallarta, Jalisco. Aso-ciación de Retina de Occidente. Sesión Mensual del Centro Mexi-cano de Córnea y Cirugía Refractiva.

20 III Reunión Nacional de Retinólogos Puerto Vallarta, Jalisco.

21 III Reunión Nacional de Retinólogos Puerto Vallarta, Jalisco.

25 Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Cirugía de Órbita, Párpados y Vías Lagrimales.

27 Sesión Mensual del Centro Mexicano de Decanos en Oftalmología.

31 Sesión Mensual del Colegío Mexicano de Glaucoma.

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7. M. Guillon, C. Maissa, S. Ho. Evaluation of the effects on conjuntival tissue of Optive eyedrops over one month usage. British Contact Cens Association 2010.6.

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