RM en las Infecciones del RM en las Infecciones del Sistema NerviosoSistema Nervioso

Prof. Adj. Dr. Nicols Sgarbi

Departamento Clnico de Radiologa

Hospital de Clnicas

Generalidades Las infecciones del SNC constituyen un problema

sanitario innegable a nivel mundial

Su diagnstico precoz es de gran importancia ya que se cuentan con numerosas medidas teraputicas

Amplio espectro de entidades que representan un verdadero desafo diagnstico

La imagenologa es de particular inters, orientando al diagnstico correlacionando los hallazgos con la clnica

Objetivos didcticos Revisar la forma de presentacin en RM de los

principales procesos infecciosos del SNC

Destacar los hallazgos particulares que permiten sospechar una etiologa particular en el contexto clnico adecuado

Conceptualizar los aportes de nuevas secuencias de RM en el diagnstico de infeccin

Introduccin

Presentacin clnica muy variable en severidad, siendo en general no especfica

Es fundamental el conocimiento de la poblacin de referencia: inmunocompromiso?

Caractersticas estructurales nicas hacen del SNC un sistema vulnerable a los procesos infecciosos y su diseminacin

Conceptos generales Si bien la RM tiene elevada sensibilidad en algunas

situaciones particulares la TC es complementaria

RM presenta mltiples ventajas: Mayor resolucin espacial y de contraste Capacidad multi-planar directa Aporte de secuencias funcionales (DWI MRS)

Protocolo de estudio

Conceptos generales

1er paso es el anlisis del contexto clnico: Estado de la inmunidad Nocin de foco infeccioso extra-neurolgico Nocin epidemiolgica

2 paso en la interpretacin de imgenes es el anlisis del compartimiento comprometido: Meninges y sus espacios Sistema ventricular/epndimo Parnquima enceflico

Infecciones Virales Habitualmente son procesos difusos o multifocales

Las alteraciones pueden estar determinadas por: Compromiso infeccioso agudo Infeccin latente con re-activacin

El compromiso primario incluye: Fenmenos degenerativos neuronales e inflamacin Edema Focos de necrosis Hemorragia asociada

Infecciones virales Compromiso difuso del parnquima por oposicin a

los procesos locales de otros agentes

El compromiso viral es variable: Encefalitis aguda o sub-aguda Meningitis Encefalomielitis aguda diseminada (EMAD) Encefalopata no-especfica

La interaccin entre el virus y el sistema inmune es ms compleja lo que determina el curso del proceso

Infecciones virales As dependiendo del agente el compromiso

vara: Paperas y coxsakie: s/t compromiso menngeo Polio: compromiso de moto-neuronas medulares Herpes: compromete neuronas y glias del hipocampo JC: compromiso selectivo de oligodendrocitos

En general la etiologa no puede asegurarse ni con el perfil clnico ni con las imgenes salvo en el caso del Herpes: Compromiso predominante de hipocampo Clnica dominada por los trastornos del carcter

Infecciones Virales: Herpes Tipo 1 95% del total de encefalitis herpticas

20% del total de cuadros de encefalitis (M 50-70%)

La mayora resulta de fenmenos de re-activacin en infeccin latente a nivel del sistema trigeminal

Infecciones Virales: CMV Infeccin tpica de HIV siendo rara en otro contexto

Compromete tanto el SNC como el perifrico

Habitualmente produce compromiso menngeo

Patrn de compromiso en RM es inespecfico siendo fundamental la correlacin clnica

Infecciones Virales: HIV Compromiso por el efecto directo del virus en el

tejido nervioso luego de la exposicin al mismo

Complejo demencia-SIDA

La RM no muestra alteraciones en los estados iniciales mostrando luego elementos inespecficos: Atrofia generalizada Pequeas lesiones focales de la sustancia blanca sin

efecto de masa

Infecciones Virales: LMP Alteracin desmielinizante progresiva causada por un

agente oportunista: virus JC

5% de los pacientes con SIDA en series autpsicas

Casi el 85% de los casos de LMP se ven en el SIDA

RM: Patrn bilateral, multifocal, asimtrico Lesiones de la SB subcorticales y peri-ventriculares con

efecto de masa habitualmente sin realce Compromiso frecuente de la fosa posterior

Infecciones Virales: Creutzfeldt-Jakob

Alteracin neurodegenerativa fatal rpidamente progresiva

85% de los casos son espordicos

Trada diagnstica clnica clsica: Demencia rpidamente progresiva Mioclonias especficas EEH caracterstico

RM muestra: Compromiso del sistema lmbico, ganglios-basales y corteza Lesiones sin efecto de masa ni realce significativo DWI muestra alteraciones hasta un mes antes del comienzo de la clnica

y mucho antes de los cambios en la seal en secuencias clsicas

Infecciones Bacterianas: Absceso Agentes mltiples: streptococco ms frecuente

Los agentes anaerobios y gram-negativos se ven en pacientes con factores predisponentes

Lesin tpica: Lesin ocupante de espacio con centro necrtico Realce anular perifrico (anillo) completo Edema vasognico que rodea la lesin DWI es especfica: restriccin en el centro de la lesin MRS: alanina, lactatos y succinato en la lesin

Meningitis

Proceso inflamatorio de las leptomennges y los espacios adyacentes de LCR

Se clasifica teniendo un criterio clnico: Aguda (horas/das): con sntomas que van desde la fiebre

y sndrome menngeo, a las convulsiones y depresin de conciencia, imponindose en general el tratamiento emprico inicial.

Crnica (semanas/meses): con sntomas paralelos al proceso infeccioso inicial o con evolucin insidiosa, imponindose la identificacin del agente previo al tto.

Meningitis

AGUDA SUBAGUDA/CRNICA

Virus

EnterovirusHIV

PaperasHerpes

Bacterias

S. PneunoniaN. Meningitidis

Listeria

M. Tuberculosis

Treponema pallidum

Critpococcus

Meningitis Frente a la sospecha clnica los mtodos de imagen

con MC presentan mayor sensibilidad

2 patrones de realce: Leptomenngeo (piamadre/aracanoides):

Surcos y fisuras en relacin al espacio sub-aracnoideo Ms evidente sobre la convexidad Asociado con agentes bacterianos o virales

Paquimenngeo (duramadre): A lo largo de la dura y sus reflexiones Tpico de las meningitis crnicas (granulomatosas o neoplsicas)

Meningitis piognica Frecuentemente de etiologa bacteriana

Potencialmente mortal

Se caracteriza por una obliteracin difusa del espacio sub-aracnoideo por compromiso leptomenngeo

Alta frecuencia de complicaciones: Hidrocefalia Empiema

Meningitis linfoctica Frecuentemente de etiologa viral

Es la forma ms frecuente de compromiso menngeo: Presentacin epidmicas Presentacin estacional

Ms del 90% son por enterovirus

En general son cuadros benignos y auto-limitados

Meningitis granulomatosa En general se presentan con compromiso basal

siendo frecuente la extensin al rquis

Mycobacterium tuberculosis es el agente ms frecuente

Foco primario pulmonar

La imagenologa es fundamental dado lo insidioso de la evolucin

Meningitis: complicaciones La mayora de los pacientes evolucionan bien

Algo menos del 50% pueden presentar secuelas severas

Las complicaciones son variadas: Hidrocefalia Ventriculitis Cerebritis Abscesos Colecciones extra-axiales: empiemas Trombosis vascular (arterial o venosa) Complicaciones vasculares (isquemia)

BK (parnquima) El agente llega exclusivamente va hematgena

Etapas: Compromiso sub-pial/sub-ependimario Granulomas focales adyacentes (tuberculomas) Focos de cerebritis Abscesos tuberculoso

El aspecto de las lesiones es muy variable: Tuberculomas:

signo de la diana con Ca central Lesiones slidas cuando no hay necrosis central

Infecciones por Hongos Los hongos existen en mltiples formas de lo que

depende en parte su forma de presentacin: Leptomeningitis/granulomas Cerebritis/encefalitis

Es fundamental la nocin epidemiolgica de contacto y sobre todo del rea de procedencia

Recordar algunos agentes: Aspergillus Criptococcus Histoplasma

Conclusiones Los mtodos de neuro-imagen tiene juegan un

papel de gran jerarqua en las infecciones del SN.

La presentacin clnica es muchas veces inespecfica y la RM aporta elementos fundamentales en el manejo del paciente.

A pesar de su excelente rendimiento en el diagnstico la especificidad del mtodo es menor a su sensibilidad

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