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MINISTERIO DE SALUD

Vista el Expediente N R-041723-05, que contiene e' MEMORANDO N 3592-2005-DGSP/MINSA de la Direcci6n General de Salud de las Personas;.ic, ; )~ IC, ;mn!f l S. ;CONSJDERANDO:Que, es preocupacion permanente del Ministerio de Salud, priorizar la calidad.aslstenciel, asi como la implementaci6n de la mejor practice cnnlca en lasprestaciones asistenciales que se brindan a la poblacion usuaria en losestablecimientos de salud;Que, dentro de este contexte, se expidi6 la Reso1uci6nMinisterial N 422-2005JMINSAque aprob6 la Norma Tecnlca N 027-M1NSAlOGSP-V.01: "Norma Tecnlca para IaElaboraci6n de Gulas de Pracnca Clinica".cuya finalidad es estandarizar laelaboraci6n de las Guias de Practica Clinica, de acuerdo a los eriterios.in iem acio.nalm ente ece pta doe q ue respon dsn a las prio Jid ad es saniiarjas nacionalesy/o regionales, buscando el max imo beneficia y minima riesgo a lo s usuarios y el usoracional de recursos e n los estab lecim ien to s d e salud ;Que, conforme a 10 estableeido en la mencionada Norma Tecnica, se han elaboradodiez Gulas de Pract ice C l in ica para la A tenci6n de las Pato log ias m as frecuentes yCuidados Esenciales en la Nina y ef Nino;Estando a 10propuestopor la Direcci6n General de Salud de las Personas y con lavisaci6n de la O ficin a Gen era l de Asesoria Juridica;.GOIlIa Yisac i6o.de! 'V ic .eminist r_o.de S.~lud;,/,De .c~:mf_Qrmidadco n io dis pu _e sto .e n .elliteraULdel a rticu lo 80 de la Ley N 27657 -Leydel Ministerio de Salud; .

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. . sE-RESUJ;LVE:~Artic;ulo . 1 . O . ~ ApfQPSr las ~igyj~,nle.s._Gyj~!?de P r a G t J c a _ G ! in ie a p ~ m t fa Atr:;nQQ[l c:tela s

J,e.),,,l CErr,~:'Is.: Patologias mas frecuentes y Cuidados Esenciales en la Nina yel Nino, que en numerode tjie~ (1Q ) fQrm~n pa.rte jntegr~l1t~ge IE!pres~f!teResQllJgQ{l:

A . M . Ho lgado S .

1. .Guiage PractiQ(~tGlini~ Di~rrf#~ Oisenterica en la Nin~y ~I Nino.2. Gufa de Practice Clinica Diarrea Persistente en la Nina y el Nino.3. Gula de Practica Cifnica Diarrea Aguday C61era en la Nina.y el Nino.4. Guia de Praetica Clinica Parasitosis Intestinal en la Nina y el Nino.5. Gufa de Practica Cllnica Rinofaringitis A9uda en la Nilia.y el Nino.6. Guia de Pracnca Clinica Faringo Amigdalitis Aguda en la Nina y el Nino.7. Guia de Practica Clinica Otitis Media Aguda en la Nifia.y el Nino.8. Guia de Practica Cllnica Sfndrome de Obstruccion Bronquial (SOB) en la Nina y el

Nino.9. Guia de Practica Clinica Asma Bronquial en la Nina y el Nino.10. Gula de Practica Clinica Neumania en la Nil'\ay el Niiia.Articulo 2._ La Direcci6n General de Salud de las Personas, a traves de la Direcci6nde Atenci6n Integral de Salud, se encarqara de la implementaci6n, difusion, monitoreo,revision peri6dica y actuahzaclon de las citadas Gulas de Pracnca Clinica.Articulo 3._ Las Direcciones de Salud y las Direcciones Regionales de Salud a nlvelnacional, a traves de sus Direccianes Ejecutivas de Salud de las Personas, aplicaranlas referidas GUlas de Practice Clinica, en sus respectivas [urtsdicciones.Articulo 4 < S . _ La Ofidna General de Comunicaciones publicara fas mencionadas GUlasde Practica Clinica en el portal de internet del Ministerio de Salud.

, ArticuJQ. 5.. Qejar sin ~fedql a Re,so luG,jon M. inister ia l N 720~95-:SAlDM qye apfQP6las "Normas Tecnicas para et Manejo, Prevenci6n y Control de la EnferrnedadOiarreica Aguda y . el C6lera" Y. la Resoluci6n Ministerial N"087-96-SAIDM que aprob6las "Normas para la Prevenci6n y Control de las Infecciones Respiratorias Agudas",

Registrese. comuniquese y publlquese

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GUIA DE PRAcTICA CLiNICADIARREA DISENTERICA EN LA NINA Y EL NINO

I. DIARREA DISENTERICAC6digo CIE-10: A 09

II. DEFINICIONAumento en frecuencia y fluidez de las heces, de vofumen escaso 0 moderadocaracterizada par sangre visible y moco. La diarrea disenterica se puede acornpariar detenesmo. fiebre 0 dolor abdominal intenso.Etiologia:En casi todos los casas (97%) la disenteria es causada por bacterias invasivas.

o Shigella.o Campylobacter jejunio E. coli enteroinvasivao E. coli enterobernorraqlca (sobretodo E. coli 01S7:H7).a Salmonel/a no tifoidicaEn ciertas regiones fa diarrea disenteria puede ser causada por Entamoeba nistotytice,

Fisiopatologia:La diarrea con sangre puede ser invasiva y no lnvasiva. La diarrea invasiva tiene comoprototipo a la Shigeffa, aunque tarnbien puede ser producida por otros agentesbacteria nos enteropatoqenos.

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Mecanismo de produccion de la diarrea invasiva. Fuente: Tomado de: Chauliac M. Water requirement:physiology and pathology. En: Diarrhoeal diseases. International Chi ldren's, Par is: Chi ldren in the Tropics1985;158:11-9La diarrea con sangre no invasiva tlene como prototipo a la Escherichia colienterohemom'igica (ECEH).

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Epidemlologia:La diarrea disenterica no sobrepasa el 10% del total de casos pera es responsable demas del 10% de las muertes, ocupando el segundo lugar de riesgo letal. Los ninesmenores de 5 anos son los mas afectados por la disenteria. La mayorfa de los casosocurre entre los 6 meses y 3 arias de edad. La razon es que a partir de los 6 meses seincorpora ta alimentaci6n complementaria a la lactancia materna y los ninos reciben otrosliquldos 0 alimentos que facilrnente pueden contaminarse.EI abuso de antibi6ticos para todos los casas de diarrea aguda y otras enfermedades esen parte el culpable de la resistencia al antibiotico en muchas regiones del mundo.

III. FACTORES DE RfESGO ASOCIADOSAmbientales:

o Agua inadecuada 0 con contaminaci6n fecalo Inadecuadas condiciones de saneamiento basico.o Inadecuada higiene personal y domestica,o Inadecuada preparaci6n y almacenamiento de alimentos.o lnadecuadas practicas del destete y al imentaci6n complementaria.

Del huesped:o Desnutrici6n.o Deficiencias inmunol6gicas.o Ausencia de lactancia materna

IV. CUADRO CUNiCOCuadro CHnicoLa disenteria cursa con depasiciones diarreicas donde es evidente la presencia desangre reportada principalmente par la madre 0 responsable del cuidado del nino en elhagar, motive par el cual debe aceptarse esta afirmaci6n como definitlva para establecerel diaqnostico de disenteria.En algunos casas de infecci6n por Shigella, se presentan primero deposiciones acuosassin sangre por 1 a 2 dias, para luego aparecer las deposiciones caracteristicas consangre visible. En los primeros dias de diarrea acuosa antes de empezar la disenteria,puede haber deshidrataci6n si no se reponen adecuadamente las perdidas,Debido a la inflarnacion y dana en el intestino gruesa, se produce un aumento de losmovimientos intestinales, con dolor abdominal y deposiclones frecuentes de pocacantidad y la caracteristica de moco y rasgos de sangre. En ninos mayores y adultos sedescribe el tenesmo, que es la sensaci6n de querer defecar a cada momento, sin quetodavia existan deposiciones para el iminar.La fiebre tarnbien es frecuente con la disenteria, pero puede darse 1 0 contra rio(hipotermia) sobretodo en los casas mas graves, como en desnutridos severos, 6 nifiosmenores de 2 meses. Tambien puede haber convulsiones con 6 sin fiebre.La anorexia 6 falta de apetito es otra rnarutestacion frecuente en disenteria, y es una delas causas de perdida marcada de peso. Adernas, la anorexia puede continuar parmuchos dlas luego de haberse detenido la disenterla,

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V. DIAGNOSTICOLa disenteria se diagnostica unicarnente por la presencia de sangre visible en lasdeposiciones diarreicas. La madre suele ser buena observadora de las caracteristicas delas deposiciones de su nii,\o, POf 10 que st ella asegura que via sangre en lasdeposiciones diarreicas, debemos aceptar que es una disenteria.Algunos establecimientos de salud pueden hacer recuento de leucocitos en heces. Engeneral, un recuento de leucocitos mayores de 20 por campo de gran aumento (400X)indica reacci6n inflamatoria positiva, pero no hacen dlaqnostico de disenterfa. EIrecuento de gl6bulos rojos en el examen microsc6pico de las deposiciones no es deninguna util idad para el diagn6stico.

VI. ExAMENES AUXILIARESEn pacientes con cuadros severos 0 t6xicos, con hoapital izacion se indica:

Hemograma Coprocultivo Electrolitos plasrnatico Gases en sangre

En pacientes inmuno deprimidos, es importante realizar cultivos de las materias fecalespara identificar pat6genos bacterianos invasivos, en especial para E coli 0157:H7. Unsolo cultivo es sufieiente para identificar la mayorfa de pat6genos que producen cuadrosde entero-invasividad.

VII. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVAMedidas Preventivils:Lavado de manos: la diarrea se transmite facilmente de una persona a otra a traves delcontacto con las manos sucias. Asequrese de prornover en los cuidadores de los nines ellavado de manes tanto despuas de ir al bafio 0 de cambiar pariales, como antes de comero preparar alimentos. Enseriar y lavar las manes al nino can frecuencia, para evitar quecontagie a otras personas 0 que contamine 10 que toea.Terapeutica:De acuerdo a los hallazgos de la evaluaclon del paciente con disenteria, deb en realizarseadecuadamente los siguientes pasos: Tratamiento antibi6tico inicial y las medidas necesarias sequn el nivel de complejidaden aquellos nines can signos de peligro asociados a la disenteria;

Tratamiento de la deshidrataci6n si esta presente; Manejo de la alimentaci6n durante y despues de la dlsenterla: Manejo de cualquier enfermedad intercurrente; Verificar la administraci6n de las vacunas y coordinar la aplieaci6n de las pendientes Realizar el seguimiento adecuado del nino, para vigilar la respuesta al tratamiento y Jaevoluci6n nutricional.

A continuaci6n veremos paso a paso ciertos detalles para el manejo del paciente condisenteria.Pregunte a la madre y/ o responsable del nino sobre la enfermedad:Debe preguntarse a la madre por aquellos datos de la enfermedad que son utiles paraevaluar al paciente, utilizando el lenguaje mas sencillo posible para que la madre nosentienda: .;::.Sunino puede beber a tomar el pecha? .;::.Havomitade 10 que come?

0 ,Ces~des .M ,

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(_f-Ja tenido convulsiones? tHa estado muy somnoliento 0 duerme mas de 1 0normal?Si un nino tiene disenteria y uno de los signos de peligro antes descritos, se trata de una

enfermedad grave que requiere manejo en el hospital. Puede presentar deshidrataci6nasociada a la disenteria, 0 bien tener una infecci6n generalizada (sepsis) a partir de ladisenteria 0 de otra enfermedad asoeiada.Las convulsiones pueden presentarse en nifios con diarreas de tipo disenterica debido ala fiebre. Tarnbien las complicaciones pueden produeir convulsiones, por 10 tanto deberarealizarse el manejo de esta complicaci6n 0 derivarlo a un establecimiento de mayorcomplejidad, debidamente estabilizado. L Que edad tiene el nino?

En los nines men ores de 2 meses y especial mente los recien naeidos can disenteria,puede tratarse de una infecci6n grave, y deben ser evaluados y tratados en el hospitalcan urgencia. Dado que tienen mayores posibilidades de eompliearse 0 de generalizar lainfecci6n.Todo nitio laetante menor de 2 meses eon disenterla debe recibir tratamientohospitallzado, con antibi6tieos no s610 para la disenteria, sino para controlar la aparid6nde una eomplicaci6n que puede presentarse en estas edades: una infeccion genera[izada(sepsis). LCuanto tiempo hace que tiene diarrea?

Si tiene sangre en deposiciones y una duracion de la diarrea de mas de 14 dias, debereeibir inicialmente tratamiento de disenterfa y vigilar la respuesta. EI tratamiento debe riaser en un hospital, pues tanto el hecho de ser una disenteria como la duracionprolongada de [a diarrea ponen en un riesgo muy alto de cornplicaciones al nino.Si desaparece la sangre de las deposiciones pero continua la diarrea, debe actuarsecomo en una diarrea persistente sequn la guia establedda para tal fin.Si la diarrea CC:l:;'1Ua con sangre, se trata de una disenteria que no responde altratamiento inicial debiendose modificar el tratamiento de acuerdo a 10que se seriala masadelante. (_Han habido otros sfntomas, como tos, dificultad para respirar?

En estos cases, al igual que en todo tipo de diarrea, debe descartarse otra enfermedadasociada, como puede ser una enfermedad respiratoria (Neumonfa, SindromeObstructivo Bronquial), malaria u otra enfermedad.Examine al nino:El primer paso al examinar al nino es identificar rapidamente si presenta alqun signo depeligro 0 de estado grave de enfermedad que requiera accion inmediata, pues en esecaso se debe actuar rapidarnente dando el tratamiento de urgencia, mientras se vanrecogiendo mayores datos de la enfermedad 0 se completa el examen fisico: Revise rapidarnente, (,Tiene el nino signos de deshidratacion can shock? LTienedisenteria can deshidratacion asociada?

Si un nino condisenterla tiene deshidrataci6n con shock, debe recibir tratamiento urgenteprimero para la deshidrataci6n, indicando de manera inmediata el Plan "C". Una vezrehidratado, puede iniciarse el tratamiento antibiotlco de la disenteria.Igualmente, si es clasificado como diarrea con deshidratacion debe recibir Plan deTratamiento B y una vez rehidratado, comenzar su tratamiento antibi6tieo para ladisenteria. Evalue el estado nutricional, L Tiene el nino signos de desnutrici6n moderada 0

severa?

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Si un nino con disenteria tiene desnutrici6n moderada, se encuentra en alto riesgo deempeorar su estado nutricional y de presentar complicaciones de Jadisenterla.Trate la Deshidrataci6n:Si el nino con disenieria presenta deshioratacion, debe tratarse primero la deshidrataci6nde acuerdo a los planes de tratamiento, B 6 C. Una vez hidratado el paciente, se procedea iniciar el tratamiento antibictico de la disenteria.Tratamiento antibi6tico:El tratamiento antibi6tico de ta disenteria debe hacerse pensando en el microorganismomas frecuente en estes casas y el que puede praducir mayores complicaciones 51no setrata a tiernpo: Shigella. Dependiendo de su realidad local, la eleccion del antiblotico debeestar entre Cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol), Furazolidona, 0 Acido Nalidixico.Cualquiera de los tres antibi6ticos que se utilice debe ser recibido por 5 dias, aunque ladisenteria haya terminado antes de ese tiempo, pues debe asegurarse la eliminaci6n delmicroorganismo causante. Generalmente la eleceion inicial esta entre Cotrimoxazol yFurazolidona, dependiendo de la respuesta al tratamiento y sensibilidad antibi6tica en sulocalidad.

Tratamiento nutricional:La diarrea dlsenterica produce mayor desnutricion que la diarrea aguda, esto se da por lafalta de apetito importante que caracteriza a la enfermedad, sumado a la perdida deprotefnas y el mayor consumo de energfa del organismo para cornoatir la lnfeccion.Por esta razon el manejo nutricional es muy importante para que el nino no pierda pesomientras esta enfermo, y recupere 1 0 mas rapldo posible el estado nutricional que teniaantes de enfermar.De manera conjunta se debe prescribir el manejo nutricional, el mismo que esta referidoa:1. Fraccionar los alimentos en dos 0 tres veces mas que 10 usual, es decir; si el ninorecibe normalmente 4 comidas, entonces estas deben incrementarse a 7 u 8raciones, repartidas en porciones mas pequerias.2. Aconsejar a los padres yfo responsables del nino respecto a la presentacion de los

alimentos, de manera que al ofrecerseles estos sean agradables al nilio.3. En el caso de que el nino este deshidratado, primero debera tratarse ladeshidratacion e inmediatamente proceder al manejo nutricional de acuerdo a lanormatividad vigente.4. Coordinar la asistencia de los padres yfo responsables del nino a las sesionesdemostrativas de preparacion de alimentos.Luego de recuperarse de la diarrea disenterica, puede aun persistir la falta de apetito yalqun grado de malabsorci6n par algunos dias, debido al darto impartante de la mucosaintestinal por la disenteria. Por eso tarnbien hay riesgo de perdida de peso si el nilio nosigue alimentandose bien al regresar a su casa. EI nino debe seguir ganando peso enforma normalluego del alta.

L E . P O D E S T A G ,

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Evaluaci6n de la respuesta al tratamiento:Todo cuadra de diarrea disenterica debe ser evaluada de nuevo a los dos dias, 6 bienantes 5i hay algun problema que preocupe a la madre. Si continuan las molestias igual 0empeoraron desde el tratamiento. se debe considerar el cambia de antibi6tico.Si el nino tiene buena respuesta al tratamiento, a los dos dias de evoluci6n, debe haberocurrido TODO 10 siquiente: Las deposiciones ya no presentan sangre; EI apetito del nino y su estado general han mejorado; No hay signos de deshidrataci6nNo debe esperarse que la diarrea se detenga a los dos dlas de tratarniento, pues aunpuede continuar con deposiciones Iiquidas, pero ya no debe haber sangre y el resto demolestias deben aliviarse.

VIII. COMPLICACIONES MAs FRECUENTESLa complicaci6n mas frecuente y que pone en riesgo la vida y la salud futura del nino esla desnutrici6n como consecuencia de la disenteria. Las causas son multiples:matabsorcion, pobre ingesta por anorexia, v6mitos y una mala afitnentacion.Como la disenteria es la manifestaci6n de una lesi6n ulcerada en la mucosa intestinalpor la que pueden ingresar microorganismos presentes en el intestino grueso, unacornplicaclon grave es la sepsis 0 infeccion generalizada, frecuentemente causada parbacterias Gram-negativas que se encuentran en el intestino grueso.EI prolapso rectal es una complicaci6n de la disenteria que puede presentarse sobretodoen los desnutridos severos. La causa mas frecuente de prolapso rectal es la desnutricionsevera. Debido a que los desnutridos tienen menos tejidoqraso entre el hueso isquion yel recto, no hay suficiente tejido alrededor del propio recto para sostenerlo, por 10 que sedesplaza bacia abajo y se produce la salida de parte de la mucosa rectal par el ana.Durante la disenteria el paciente presenta pujos frecuentes, aumentando la presiondentro del abdomen y empujando a1 recto hacia el ana con cada pujo. Esta presionaumentada en el abdomen junto con el recto mal sujetado al resto de tejidos delabdomen produce el prolapso rectal.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIASe debera referir al nino can diarrea olsentertca a:Establecimientos de salud can Categoria I:1. Si despues de iniciar el antibiotico a las 48 horas continua presentando sangre enlas deposiciones 0 si el estado general del nino no ha mejorado.2. Si tiene deshidrataclon, referirlo una vez iniciado el tratamiento de rehidrataci6n oraly continuar hasta la entrega del paciente al establecimiento de mayor capacidadresolutiva.Establecimientos de sa Iud can Categoria II;1. Si a las 3 horas de manejo hidrico el cuadro no responde 0 no existe mejoria en suestado general, sobre todo en ninos pequerios y/o desnutridos2. Si el cuadro no responde al manejo terapeutico instalado a las 48 horas y existedeterioro del mismo.3. Si es necesario el internamiento y no se cuenta can este recurso disponible.

D . C e s p e d e'S M .:', .~ .."", .

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X. FLUXOGRAMA

Irotorcbn un ontibi61ico oral par S dioson!e 10 sospecho de Shigella. s lel ninofuero mayor de 1 ono, Si fuera menor de1 ono. t roter con un ontibiolicopcroCampyr.:>bac ler

DIARREA DISENTERICA

Cornbior a unsegundbonfibi6tico recornenoondpore $h;gello v dar porS

dim:

Completor el trotamienlo ydor de.olto

Control del nino.

NO

NO

A .M . H o lg a dO S.

[rotor comoparasitosis

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.~~" _ " " " : l _ , : . \

x . REFERENCIAS 81BLlOGRAFICAS1. Aranda-Michel J, Gianella R . Acute diarrhea: A Practical Review. Am J Med 1999;

106: 670-6. Praxis Medica Clinica y Terapeutica. Editor Praxis Medica SA, Madrid.1993; (6) 6:580.

2. Berenson, A. Manual para el control de las Enfermedades Transmisibles. OPS,publica cion cientifica 1997; 564: 16-7.3. Mandell, G. Principios de enfermedades infecciosas, 4a. Edici6n, Churchill Livingston,

New York: 1995: 987-90.4. Ronsmans C, Bennish M, Wierzba T. Diagnosis and management of disentery by

community health workers. Lancet 1988 ; 2: 552 55. Ucr6s Rodriguez S., Caicedo A., Llano Garcia G., "Guias de Pediatria Practica

Basadas en Evidencia", Editorial Pan americana, Bogota D.C., Colombia, 2003, Pag.151-169

6. Orqanizacion Panamericana de la Salud, Enfermedades diarreicas: prevencion ytratamiento. Washington DC; 1995: 13-28.

7. World Health Organization. Diarrhoeal disease control program absorption andsecretion of water and electrolytes at intestinal epithelium, WHO/CDD/SERf90.13Geneva, 1990.

8. Gardner E. Esophagus, stomach and intestine. En: Gardner E. Editor Anatomy:regional study of human structure, 4 ed. W.B. Philadelphia Saunders, 1975:383-93 .

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GUiA DE PRAcTICA CLiNICAD1ARREA PERSISTENTE EN LA NINA Y EL NINO

I. DIARREA PERS1STENTEC6digo CIE-1 0: A09

II. DEFINICIONLa presencia de diarrea de 14 dlas a mas de duracion se conoce como diarreapersistente. Si un nino a nina tiene diarrea dejando uno 0 dos dias sin deposiciones 0con deposiciones normales, para luego continuar con diarrea, se deben sumar ambosperiodos, incluyendo el dia 0 dos dias aparentemente sin sintomas, como un soloepisodic completo de diarrea.Etiologia mas frecuente:

Escherichia Coli enteroinvasiva Escherichia Coli enterohagregativa (ECAgg) Shiguella CryptosporidiumSin embargo, en la mayoria de 105 cases no se pueden identificar un agente etiol6gico,adernas el dario de la vellosidad puede ser muy grande y la mucosa intestinal puedeestar muy aplanada y ta absorcion de nutrientes sera inadecuada, par 1 0 tanto puedeexistir intolerancia de disacaridos 0 intolerancia a proteinas.Fisiopatologla:En la diarrea persistente los mecanismos fislopatoioqicos son multiples; si es secundariaa un agente enterotoxlqenlco ocasionara diarrea secretoria, 0 si hay cotontzactonbacteriana del intestino delgado, los microorganismos con propiedades de adherenciapueden producir dario directo del enterocito ocasionando destrucd6n de lasmicrovellosidades intestinales y lesion de los organelos intracelulares 10 que ocasionadisfunci6n de la celula epitelial can dlsminucion de la produccion de disacaridasas yenterocinasa, esto puede traer como consecuencia una digestion deficiente de losazucarss que el nino ingiere y que al permanecer en la luz intestinal ejerceran un efectoosm6tico; si la producci6n de enterocinasa esta disrninuida la adivaci6n de lasproenzimas pancreaticas sera insuficlente y la digestion de las proteinas y grasastambien se veran afectadas, agravando la diarrea y el estado nutric ional del paciente.En la diarrea persistente es frecuente hallar enfermedades asociadas, y muchas veceses la razon por que la diarrea persistente se demora en responder al tratamiento.Aspectos Epidemiol6gicos importantes :Alrededor del 10% de los casos de diarrea aguda se vuelven pehrsi~tentes. Esta condiciondeteriora el estado nutricional de los ninos y esta asociada con mayor mortalidad que ladiarrea aquda. Ocurre con mayor frecuencia en nirios mal nutridos y por si misma es unaimportante causa de rnalnutrlcion. La muerte se produce como consecuenciade: deterioro nutricional progresivo, estados prolongados de deshidrataci6n ydesequilibrio electrolitico y sepsis.

III. FACTORESDE RIESGO ASOCIADOSLos factores de riesgo de diarrea persistente, identificados por la OMS, son:

\ . ,I P . M a z x c t U S.A .M . Holga do S .

/

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Factores del hue-sped: paciente menor de un ana. Presencia de desnutrlcion, alteracion en la funclon inmune. Factores ambientales: Migiene insuficiente, contacto can animales y transmision fecal-

oral de patogenos enter icos. Presencia de infecciones previas: diarrea aguda a infecciones del tracto respiratorio. Practicas alimentarias indebidas: lntrocuccion de alimentos antes de los sels meses

de vida, ausencia de ladancia materna, inicio de leche de vaca antes del primer mesde vida.

Presencia de bacterias: Escherichia cofi entero-adherente,Shigella yotros. Usa de medicamentos para el tratamiento de la diarrea aguda.

IV. CUADRO CLiNICOSignos y Sintomas: Episodio de diarrea con una duraei6n igual a mayor de 14 dias de duracion. Falta de apetito, nauseas y a veces vornitos. La diarrea puede acornpariarse de sangre y mucosidad. Puede presenter signos de deshidrataci6n: ajos hundidos, mucosas orates secas.

V. DlAGNOST1COCriterios de diagnostico:Clinieo:

Caracteristicas de las heces y la duraci6n del cuadro diarreico. Fiebre, afectacion del estado general

81gn05 de deshidrataci6n.Epidemiol6gico: presencia de faetores de riesgo.Diagnostico diferencial:o Sindrome de mala absorci6no Enfermedad de Grahn'so lntolerancia a lactosao Colitis ulcerativao Inmunodeficienciaso A!ergia a prctelna de la lecheo Uso de r-edicarnentoso Sfndrornede colon irritable

VI. ExAMENES AUXILIARESDe Patologia Clinica:

Analizar de la composici6n y caracteristicas de las heces Examen parasital6gico de heces. CoprocultivoExamenes especiaJizados complementarios Pruebas de pH Pruebas de sustancias reductoras fecales Reacci6n de Benedict

D . C { ). s p ed r ; f : M .

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Los lactantes que reciben leche materna tienen normalmente un pH fecal acido ysustancias reductoras presentes

VII. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVAMedidas generales y preventivas: Prornocion de alimentacion adecuada en la etapa de la niriez: lactancia materna

exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, y complementaria con alimentosnaturales y saludables hasta par 1 0 menos los 2 arias de edad.

Saneamiento ambiental adecuado en los hogares y la comunidad Uso de agua limpia y segura Lavado de manos con jabon antes de preparar los alimentos, para dar de comer a los

ninos, despues de utilizar el bario, despues de cambiar los pariales a los nirios, Eliminaci6n adecuada de las heces, especialmente de los pariales can deposiciones,

usa adecuado de letrinas. Tratarniento adecuado de la basura. Esquema de vacunaci6n completo de acuerdo a la edad. Control peri6dico y sistematico del crecimiento y desarrollo infanti!. Usa de las Sales de Rehidrataci6n Oral, para evitar la deshldratacionTerape-utica:Generalmente la diarrea persistente responde muy bien al tratamiento nutricional. EItratamiento antibi6tico 0 antiparasitario tiene indicaciones precisas en relaci6n a loshallazgos de lab oratorio .S610 en el caso de disenteria se aplica el tratamiento paraShigella aun sin resultado de laborator io.

Tratamiento antibiotico:

Bacteria Anticiotlco Dosis Tiempodetratamiento

Shigella Cotrimoxazol 1 0 m g / K g / d ia de trimetroprim por 5 dias0 dlvididoen dosdosis.

Furazolidona 5- 8 mg/Kg/diadivididoen 46 dosis por 5 dias

Acidonalidixico 4 0 m g / K g /d ia divididoen 4dosis por 5 diasE . coli Cotrimoxazol 1 0 m g / K g /d ia de trimetroprim por 5 diasenteropatoqena dlvididoen dosdosis

6Furazalidona 5 -8 m g / K g /d ia divididoen 4 por 5 dias

dosis0Acido nalidixico 4 0 m g /K g fd fa dividido en4

dosis por 5 diasGiardialamblia furazolidona 5 -8 mg/Kg/diadivididoen 4 par 7 dias0 dosis

Metronidazol 1 5 m g / K ~ /d ia en 3 dosis por 10 dlasE . h i s to ly t ic a Metronidazol 40 mg/kg/diadivididoen 3 por 10 dias

dosisStrongyloides thiabendazol. a 25-50 m g / k g / d i a , dividido en por 3- 5 dlasstercora/is dosdosisdiarias

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Manalo nutricional:EI manejo nutricional de la diarrea persistente debe buscar 1 0 siguiente: Continuar la lactancia materna en aquellos que la reciben; Reducir temporalmente la cantidad de lactosa que se ofrece al nino en la dieta

reduciendo la cantidad total de leche animal, rnezclandola con otros alimentosnutritivos pero sin lactosa (tabla 1,2). Se debe reducir la cantidad de leche de la dietapara que reciba entre 30 y 50 ml f Kg/ d i a. Para mantener el contenido de calorlas yproteinas, debe mezclarse la leche con cereal y agregar azucar y aceite;

Asegurar que los alimentos sean adecuados y proporcionen las cantidadesadecuadas de protefnas, calorfas, vitaminas y minerales que permitan larecuperaci6n rapida de la mucosa intestinal que esta danada. Ofrecer diariamenteunas 110 kilocalorfas par kilogramo de peso del nino;

Evitar ofrecer alimentos que pueden retrasar la recuperaci6n al aumentar la diarrea 6facilitar la desnutrici6n del nino; Los jugos envasados y las bebidas muy azucaradaspueden aumentar la diarrea por su efecto osmolar y deben evitarse;

AI controlarse ia diarrea, continuar con una alimentaci6n adecuada para recuperar elestado nutricional que ha side afectado por la diarrea persistente.

r - Receta baja en lactosar-'.-~~-~--.-~-. 40 gramos de arroz cocido (5 cucharitas lIenas); 85 ml de leche entera fresca (2/5 de taza); 3.5 gramos de aceite (3/4 de cucharita); 3 gramos de azucar 6 glucosa (2/3 de cucharita al ras):

~~_ .~___:~r:~ar ~~_~~_paraen~ 200 ml. _

r-Receta sin lactosa II . . . 8g~~~~Sd~~;~~~~;~id~6~~~h~ j t a i i e~ a j ; - - 1 64 gramas de huevo (2 huevos chicos) 6 12 gramos depolio cocido 6 de filete de pescado (1 Y2cucharita) II I 4 gramos de aceite (1 cucharita); j 3 gramos de azucar 6 glucosa (2/3 de C U C h . a. ita a., c o.s).;! . Agregar agua para tener unos 200 ml.

.__ -'--c...--'-'----'-

Signos de alarma a ser tornados en cuenta:EI nino debera ser derivado inmediatamente a un establecimiento de mayor capacidad sipresenta alguna de las siguientes situaciones al momento del control: Si !a diarrea continua al quinto dia; Si no ha ganado peso 0 incluso 10ha perdido; Si presenta signos de deshidrataci6n; Si aparece sangre en las deposiciones;Criterios de alta:Los casos de dlarrea persistente deben ser reevaluados a los 5 dias de iniciado eltratamiento nutricional para asegurarse que la diarrea esta disminuyendo y que el ninoesta ganando peso.

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Una vez que la diarrea persistente ha cesado, debe indicarse a la madre que a partir delos siete dias incluya vonrrnenes progresivos de leche de vaca. Si el nina recibe lechematerna puede continuar can el volumen y frecuencia acostumbrado sin restricciones.Durante por 10menos el mes posterior al cese de 1a diarrea el nino debera recibir unacomida adicional al dia.Pron6stico: Buena

VIII. COMPLICACIONES MAs FRECUENTES: Desnutrici6n: Mantener alimentaci6n adecuada para la edad: continuar con lactanciamaterna y sl el nino no es amamantado, dar la leche habitual. (Puede aportarsetarnbien yogur.) Los alimentos deben ser de buena concentraci6n cal6rico, higiEimicos,no concentrados, de buen sabor para el nino, baratos y culturalmente aceptables.Regimen tiviano como arroz, zanahoria, pollo en vez de carne, manzana y platano depostre, yogurt y jaleas. La reincorporaci6n temprana de los alimentos acorta laduracion de la enfermedad y mejora el estado general y nutricional. EI retraso en lareatimentacion oral produce un balance proteico-cal6rico negativo que puede conducira una malnutrici6n.La diarrea persistente que no es tratada adecuadamente produce perdida de peso .Esfrecuente que un nirio con diarrea persistente ya este desnutrido antes de la diarrea, 10cual aumenta mas aun el riesgo de complicaciones y muerte.

Deshidrataci6n: Administrar mayor cantidad de Jiquidoque 10habitual para prevenir ladeshidratacion, aportando en pacientes menores de 1 ana de edad: 50 a 100 ml y enmayores de un ana de edad: 100 a 200 ml despues de cada evacuaci6n lfquida. Sipresenta signos de deshidrataci6n ofrecer un Plan de Tratamiento adecuado at gradode deshidrataci6n.

IX. CITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIALa mayoria de casos de diarrea persistente se pueden tratar en el hogar siempre que sesigan estrictarnente las indicaciones medicas.Deben ser derivados de inmediato al hospital 0 establecimiento de mayor capacidadresolutiva, can hospitalizaci6n y laboratorio: Ninos can desnutrici6n moderada 0 severa, 0 que pierden peso a pesar deltratamiento; Nirios can un proceso de infeccf6n asociada (neumonfa, sepsis, etc.); Nines con signos de deshidrataci6n; Nifios menores de 2 meses: Los menores de 2 meses can diarrea persistente debenser manejados siempre en el hospital, par ser casas de mayor riesgo de enfermedadgrave y cornplicaciones. Estos casas tienen con mas frecuencia problemas con elrnanejo nutricional y necesitan analisis de laboratorio para identificar bacterias yparasites en las heces. Casos especiales en los que el seguimiento del nino 0 la continuidad del tratamientoesten en peligro: vivienda alejada del establecimiento de salud a de difici l acceso,madre adolescente, nirios maltratados a abandonados.

D .C esped es M .

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X. FLUXOGRAMA I ALGORITMODIARREA PERSISTENTE

inle rnaro reterir o t",> ...,Esloblec'ii;Dlenfo demoyo

complejiddd' 0 .copacidod Je.s.olulivo

Conlinuar conlo toctonclcrmoteroo Disminuir 010 rnifodloccnfidcdusucl.deleche a reemptozor'o POf un produc10locteo fermentadoiybgurl) . . . Aseguror una i rigeslionca1orica alto,condo hosto 6 cornldos oidia

Enser'lor a 10madre.a preporor suero il latros liquidoscomodfrecerselos

Citor en 5 dies

; [ f , : ~ t ~, ...

Orier;\ar olimenfac1on/locloncio motem Aguo odecuoda Lavada de monos Disposicion de excre tes I desechosPrevenci6n dedeshidrofoci6n ...

L E . P O D E ST A G .

. ;..lnteinOf orefefiraE,s. demdyo(cqmplejidod, .r .eolizdfestudibs:CuJllvds ...elComeri. pbrosito!6giCo:> Tratomienfohulneidnol ....> TtoldmTerito.onfibi61ico ..~ i re 'Mdfctdo,10bo

A . M . H o l g a dO S.

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XI. BIBLIOGRAFIA:

1. Barnes LA, Ed. Manual de nutricion en Pediatria. Tercera Edicion. Cormte deNutrici6n de la Academia Americana de Pediatria. Editorial Medica Panamericana.Buenos Aires. 1994.

2. Celis J. Epidemiologfa de EDA por rotavirus en Hospital d ela Misericordia. Tesis degrado. 1997.

3. Goodman y Gilman. Las bases farmacol6gicas de la terapeutlca, McGraw HillInteramericana. 9a Ed. Mexico 1996; Vol.

4. Management of the child with a serious infection or severe malnutrition: Guidelines forcare at the first - referral level in developing countries. WHO 2000:45-59.

5. Manual de Tratamiento de fa Diarrea. Serie Paltex N13. Organizaci6n Pan americanade la Salud. Edit. OPS/OMS. 1987.

6. Organizaci6n Panamericana de la Salud. Enfermedades diarreicas; diaqnosnco ytratamiento. Washington DC, 1995.

7. OPS/OMS. Disenteria, diarrea persistente y diarrea asociada a otras enfermedadesEn: Enfermedades diarreicas. Prevenci6n y tratamiento. Washington, DC: OPS/OMS;1996.p.67-78.

8. Proyecto de Salud y Nutricion Basica (PSNB) / MINSA; Manual de Atencion en SaludInfanti l. Lima, 2001.

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GU iA DE PR ACTfCA CLIN ICADlARREA AGU DA Y CO lERA EN lA NINA Y EL NINO

I. ENFERMEDAD DIARREICA AGU DA Y CO lERAC6digo C[E-10: AOO.9

II. DEFINIC IONDefinimos a la diarrea aguda como al aumento de [a frecuencia (3 0 mas en 24 horas),fluidez ylo volumen de las deposiciones en comparacion a 10habitual para un nh'io 0 ninaen particular, con perdida variable de agua y electrolitos y cuya duraci6n es menor de 14dias.Los lactantes alimentados solo con leche materna pueden tener varias evacuacionesblandas en 24 horas sin ser consideradas diarrea.Etiologia:Es producida en la mayo ria de los casas par una infecci6n enterica: debido a ella, en laliteratura el terrnino "gastroenteritis aguda" es practicamente sincnirno de diarrea agudade causa infecciosa.La principal etiologia de la diarrea aguda infantil es la vlrica, aunque los agentesbacterianos pueden ser los predominantes en los meses calidos y en ninos mayores.Agentes mas frecuente que causan diarrea aguda infecciosa en ninos:

Virales: Rotavirus, Adenovirus atipicos Bacterianas: E. coli enterotoxiqenica, E . coli enteroadherente, E . colienteropatoqena, E. coli enterohemorraqica, shigellae sp, Salmonella no typhi,campylobacter jejuni (enteritidis, cholerae suis) Salmonella typhi, Staphylococcusaureus, Vibrio cholerae, Aeromonas hydrophila .

Parasitarias: Giardia lamblia, Cryptosporidlum, Isospora belli, entamoebahistolytica.

Las Bacterias son mas frecuentes en los meses calidos, y los virus en los mesesfrlos,

Las diarreas no infecciosas son poco frecuentes en nifios: Causa inflamatoria, endocrina,medicamentosa 0 mala absorcion.Fisiopatologfa:La diarrea de causa infecciosa se produce cuando el volumen de agua y electr61itospresentado. al colon ex cede su capacidad de absorcion, elimlnandose de formaaumentada por las heces.La gran perdlda de Jiquidos y electr61itos puede derivar en un cuadro de deshidrataclon.Esto es mas frecuente en el nino pequefio por tener una mayor area de superficiecorporal en relaci6n con el peso que el adulto y, por 10 tanto, unas mayores perdidasinsensibles. Ademas existe un flujo de agua y electrolitos mas cuantioso par el intestino.En estas edades hay tarnbien un riesgo nutricional mas irnportante par existir una granrespuesta catab61ica frente a las infecciones y una depleci6n de las reservasnutricionales mas raplda que en el adulto. Los factores que influyen en la 'afectaci6nnutricional son, en primer lugar, la disminuci6n de la ingesta calorica por la hlporexlaconcomitants y la restriccicn alimentaria habitualmente indicada, y, en segundo lugar, laposible existencia de malabsorci6n de nutrientes secundaria a la lesion intestinal.Aspectos epidemial6gicos:La diarrea aguda constituye un gran problema de sa Iud publica en la mayorfa de lospaises en desarrollo y es causa de importante morbimortalidad durante la infancia,especialmente par su relaci6n can la desnutricicn y los altos costas que irnplica para lossistemas de salud por su alta demanda de atenciones ambulatorias y hospitalizaciones.

L , E , P O D E S T A 8 4 A,M. Holgado S.

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La Organizaci6n Mundial de la Salud (OMS) estima que cada ario se presentan 1.300millones de episodios de diarrea en ninos menores de cinco aries en paises en desarrolloy 4 millones de muertes por diarrea aguda, relacionados, en el 50-70% de los cases condeshidrataci6n. En el Peru la Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) constituye una de lasprimeras causas de mortalidad en los menores de cinco anos, originada sobre todo porsu cornplicaclon mas grave e inmediata: la deshidrataci6n, es adernas la segunda causade morbilidad por consulta externa en este grupo de edad, contribuyendo a manteneraltas tasas de desnutrici6n en los menores de cinco alios. Los nirios menores de 5 ariessufren entre 4 y 5 episodios de diarrea al ana. A menor edad del nino, hay mayorsusceptibilidad de presentar diarrea, siendo esta de mayor intensidad y con mayoresposibilidades de producir deshidratacion.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSAmhiental V familiar: Agua y alimentos contaminados, inadecuado manejo de excretas,hacinamiento, familiares can enfermedad diarreica, viajes, presencia de animates,condiciones hiqienicas deficientes, bajo nivel de escolaridad de la madre 0 madreadolescente.Inherentes al nilio: Lactancia materna; en los alimentados a pecho, las infecciones entericas son raras

y cuando ocurren, el cuadro se auto limita mas rapidamente. Edad: EI lactante pequerio tiene mas riesgo de deshidrataci6n, par su composiclon

corporal. Asimismo, a menor edad, mayor riesgo de compromiso general porbacteriemia y/o sepsis ascciada.

Estado nutricional; En pacientes desnutridos la velocidad de recuperaci6n de lamucosa intestinal es mas lenta, puede estar aumentada Ia susceptibilidad a diarreasprolongadas que deterioran aun mas su estado nutricional.

El"~ermedades de base: Deben ser tenidas en cuenta, ya que podrlan modificar lasconductas terapeuticas (cardiopatias, inmunodeficiencias, etc.):

Esquema de vacunacion incompleto Deficiencia de vitamina A.

IV. CUADRO CLiNICOLa diarrea aguda es un proceso autolimitado en el que, es necesaria una vatoracion delpaciente mediante una adecuada historia clinica y una cuidadosa exploraci6n fisica.5intomas y Sign os Sintomas y Signos Signos y sintomas deEspecificos compromiso del generales e deshidrataclonaparato diCjest:vo inespecificosDiarrea Fiebre Oios hundidosDolor abdominal tipo colico decaimiento, Uanto sin iaqrirnasNauseas , V6mitos inapetencia Fontanela(mo/lera) deprimida.convulsiones Aumento de la sed

Mucosa oral seca 0 con escasasaliva.Disminuci6n franca de la emisi6nde orinaTendencia al sueno y francodecaimiento

v. DIAGNOSTICOEvaluaci6n del paciente:Es necesario evaluar cuidadosa e integralmente al paciente y real izar una historia cl inicaque induya la clasiflcacion y determinacion del tratamiento adecuado.

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Pregunte: a la madre a respansable del nino par aquellos datos de la enfermedad queson utiles para evaluar al paciente, utilizando el lenguaje mas sencillo posible para quenos entiendan. l.Hace cuanto tiempo tiene diarrea el nino (a)? Perrnitira establecer si estamos

frente a una diarrea aguda 0 persistente de 14 dlas 0 > de 14 dias). l.Hay sangre en las heces? Su presencia nos confirmaria que hay disenteria.Evalue y observe:lndependientemente del germen causal, la orientaci6n terapeutlca de cada casa dediarrea debe basarse en la evaluacion del estado de hldratacion del paciente. Para ellose han seleccionado los signos que se presentan en el siguiente cuadro:

PLAN DE A B CTRATAMIENTO1. OBSERVE1.Condici6n Bien alerta lntranquilo, irritable Comatose, hipotonico "z.ojcs Normales Hundidos Muy hundidas y secas,3,Lagrimas Presentes Escasas Ausentes4,Boca y Jengua Hurnedas Secas Muy secas5,Sed Bebe normal sin sed Sediento, bebe rapido Bebe mal a no es capaz

y avldamente de beber *2, EXPLORESigna del pl iegue Desaparece Desaparece Desaparece muy

Rapidamente lentamente lentamente (> 2segundos)*

3. DECIDA: NO TIENE SIGNOS Si presenta -dos 0 SI presenta dos 0 masDE mas signos, signos incluyendo por 10DESHIDRATACION. TIENE ALGUN menos un "signa de

GRADO DE peligro" tieneDESH1DRAT ACION. DESHIDRAT ACION

CON SHOCK, (Seencuentra grave)

4. TRATE: Use Plan A Use Plan B Use el Plan CPese al nino Pese al nino.

" "

Clasifigue el estada de hidrataci6n:

El prop6sito de esta clasificaci6n es unificar criterios de diaqnostico del estado dehidrataci6n can el fin de facilitar el manejo correcto del paciente con diarrea en todas losniveles de atenci6n. AI mlsrno tiempo. orienta el uso racional de la hidrataci6nendovenasa s610 en los casas con deshidrataci6n con shock, cuanda el paciente nopuede beber (y no es posible utilizar sonda nasoqastrica) y cuando fracasa la terapia derehidrataci6n oral (TRQ),Diagnostico diferencial:Fibrosis Quistica, Entreropatia perdedora de proteinas, Sindrame de mala absorci6nintestinal, Enfermedad celiaca, Linfangiectasia intestinal, Defectos enzimaticosconqenitos, Colon irritable, Infecci6n VIH/SIDA, Acrodermati tis enteropatica (deficit deZinc),

VI. ExAMENES.AUXILIARESExamenes destinados a obtener informacion etloloqica:

A , M . HolgadO S . p . Ma Ile tt i S.

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o Coprocultivo frente a las siguientes situaciones clinicas:Factores de riesgo especiales: diarrea severa que no cede a tratamiento slntornatico,diarrea con sangre, diarrea prolongada en inmunosuprimidos, en neonates.Estudio de brotes de gastroenteritis asociadas al consume de agua 0 alimentos aenfermedades transmitidas per alimentos (ETA).Estudios epidemiol6gicos para actualizar la importancia relativa de los agentesetiol6gicos 0 para programas de vigilancia.

o Exarnenes parasitol6gicos fecales.Examenes complementarios:Para la mayoria de los pacientes con cuadros de diarrea aguda sin deshidrataci6n 0 condeshidratacion sin shock no se indica ninguna prueba diagn6stica.En pacientes can cuadros severos a t6xieos, can hospitalizaci6n se indica:o Eleetrolitos plasmaticoso Gases en sangreo Hemogramao Pruebas de pH y sustancias reductoras fecales.

VII. COMPLICACIONES MAS FRECUENTESLa deshtdratacion es la complicaclon mas frecuente y grave de las diarreas en losnines. Las principales causas de la deshidrataci6n son: a} aurnento de perdldas deliquidos y electrolitos por las evacuaciones llquldas y por los vornitos, b) disminuci6n dela ingesta y c) aumento de las percidas insensibles. Las diarreas por rotavirus, E. Colienterotoxlqenica y V. Cholerae son earacteristicamente productoras de deshidrataci6nimportante.La acidosis metab6lica que sue Ie ser proporcional al grado de deshidratacion delpaciente y se produce par los siguientes mecanismos: a) perdida de base por liquidointestinal, b) mayor absorei6n de ion H+, c) aumento de produeci6n de cuerposcetonicos, d) aumento del metabolismo anaerobio, e) disminuci6n de la exereci6n del ionH+, par hipoperfusion renal, f) cornpensacion parcial por hiperventilaci6n.Ilea intestinal, secundario a hipokalemia, a medicamentoso por la administraci6n deantierneticos (atropinieos) a medicamentos que reducen la rnotilidad (Ioperamida,difenoxilato, tintura de opio).La crisis convulsiva secundaria a hipo 0 hipernatremia 0 como consecuencia deneurotoxinas (Shigellae)La insuficiencia renal aguda prerrenal, al producirse una disminuci6n real a efectivadel volumen circulante, que disminuye el flujo sanguineo renal y desencadena efeetossabre ta filtracion glomerular.

VIII. MANEJO DE LA ENFERMEDAD DlARREICA AGUDA:Medidas preventivas: Fomentar el lavado de manos de cada miembro de la familia con agua y jab6n,

despu8s de usar los servicios higienicos. despues de cambiar los pan ales a su bebey antes de manipular a preparar alimentos a bebidas.

Promover el uso adeeuado de agua segura en la preparacion de alimentos y en lahigiene personal. Se debe tomar AGUA HERVIDA 0 CLORADA: 2 gotas de lejia parcad a litro de agua y esperar media hora antes de tomarla.

Promover la disposici6n adecuada de residuos s61idos y de exeretas para darles alos ninos(as) un ambiente limpio, sin heces y sin basura.

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Incentivar que los alimentos y depositos de agua se mantengan tapados para evitarla contam'nacion. Promocionar y proteja las practlcas adecuadas de lactancia materna y de laalimentaci6n complementaria. Difundir los signos de deshidrataci6n y la busqueda de atencion oportuna st el niliotiene diarrea 0deshidrataci6n. Asegurar el cumplimiento del esquema de vacunaci6n.

Terapeutica: Maneja de la Enfermedad Diarreica Aguda segun el estado dehidrataci6nUn esquema u t i ! para manejar al nilio con diarrea es iniciar con la evaluacion del gradode deshidrataci6n y de la disponibilidad de la via oral, sequn 10cual se seleeciona uno delos planes de tratamiento siguientes:o Plan de tratamiento A: para prevenir la deshidratacion en nines sin deshidratacionc1inica.o Plan de tratamiento B: para tratar la deshidrataci6n mediante el uso de SRO enpacientes con deshidratacion clinica sin shock.o Plan de tratamiento C: para tratar con rapidez la deshidrataci6n con shock 0 loscasas de ninos que no pueden beber.

PLAN DE TRATAMIENTO A: DIARREA SIN DESHIDRATACION

ENScNE AL ADUL TO : Continuar e el hogar el manejo del episodio actual de diarrea. Inieiar tratamiento precoz en futuros episodios de diarreas.

EXPUQUE: LAS 3 REGLAS PARA TRATAR DIARREA EN EL HOGAR1. DAR MAS LlQUJOOS DE LO USUAL PARA PREVENIR LA DESHIDRATACION

Usar liquidos caseros recomendados 0 suero oral despues de eadaevaeuaci6n, el paciente debe ingerir una cantidad de liquldo similar a lacantidad de diarrea que present6, para reponer el agua y tas sales de estamanera evitar la deshidrataci6n. Los mejores son los preparados que incluyencereales eoeidos en agua y el agua de arroz, de trigo, de maiz, de sorgo.avena, cebada, etc. No estan indicadas las gaseosas, los jugos industriales, nibebidas rehidratantes deportivas. Si el nino presenta deposiciones muy frecuentes, abundantes y bebe can mayoravidez, suministrar suero oral mediante la Terapia de Rehidrataci6n Oral, a libredemanda.

2. AliMENTAC10N ADECUADA: PREVENIR DE5NUTRICION Continuar la lactancia materna... En nifios/as mayores de 6 meses que reciben alimentos s61idos y en adultos,

dar la dieta corriente pero fraecionada. Deben evitarse alimentos eon mucha azucar porque empeoran la diarrea.3. REGRESAR A CONTROL 0 CONSULTAR INMEDIATAMENTE 51 NO MEJORA,SIGUE IGUAL 0SI PRESENTA CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES SIGNOS:

Somnolencia, irritaci6n a hiperaetividad Muchas evaeuaciones intestinales Jiquidas.. Vornitos a repetici6n

Sed intensa.. Come 0 bebe poco Fiebre Sangre en la heees

;~M. H o \ g a . d O S.

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INDICAC10NES PARA LA ADMINISTRACION DE SRO EN EL PLAN A

Edad Cantidad de SRO para dar N de sobres de SROdaspues de eada evacuaci6n para utilizar en el hogar< de 12 meses 50 - 100 rnl 1-2 sob res por diat a f O anos 100 - 200 rnl 1-2 sobres par dia> de 10 aries Todo el que desee 4 sabres par dia

PLAN DE TRATAMIENTO B: DIARREA CON OESHIDRATACION SIN SHOCKEI tratamiento de la deshidrataci6n cllnica mediante rehidrataci6n oral se realiza en elestablecimiento de salud (Unidad de Rehidratacl6n Oral lnstitucional (UROI)). Laevaluaci6n y manejo debe realizarla el personal de salud con competencias.1. Administrar SRO por boea: 50 - 100 mllkg de peso en 4 horas.Si no se conoce el peso, usar [a edad e indiear SRO en 4 a 6 horas sequn el siguientecuadra:r (a) Volumenes aproximados de SRO para dar en las primeras 4 horas: -,f~-~~'~-:----rM;;~;e 4--1!-i-~'11!12a23n~a4-1 5 ~14 r 15

! I meses meses I meses I anos anos arios 0mas I!r ~ ; s ~ ; - I M e n O S d e - S - r 3 B r 8 a i 1 - r 1 i a 1 6 T e 3 3 0 j 3 0 0m a s i~ ~ ; ~ r 2 0 0 ~ 4 0 0 - r I 6 0 0 : B 0 0 1 a 0 0 : i 2 0 ' I o o r 2 0 0 - 4 0 0 02. Observe al paciente continuamente durante la rehidrataci6n y ayude al familiar

a dar las SRO Si el nino pide mas SRO que 1 0 serialado, dar mas. Si la madre da pecho, que siga dandolo entre las administraeiones de SRO. Mostrar a la madre como preparar y dar SRO. Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en ninos menores de 2 aries

Dar traqos frecuentes en nirios mayores Si el nino vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con mas lentitud. Ej.: 1

cucharadita cada 2 a 3 minutos. Si el nino desarrolla edema palpebral, suspender la administraci6n de SRO y dar

agua 0 leche materna. Pasar posteriormente al plan A. Si esta can alimentaci6n complementaria, relniciar una vez este hidratado. Cuando la madre haya aprendido a administrar las SRO, y el nilio este bebiendo

y este hidratado, se dara instrucciones para continuar el tratamiento en el hogarsiquiendo el Plan A.

Informarle sobre los sign os de deshidrataci6n que Ie indican cuando se debeacudir a una atenci6n inmediata, si no mejora 6 sl presenta cualquiera de lossignos de alarma anotados en el PLAN A.

3. Despues de 4 horas, reevaluar al nino cuidadosamente de acuerdo a la tabla.Luego, seleccionar el plan apropiado.

Si no hay signos de deshidrataci6n; use el Plan A. Si continua algun signa de deshidrataci6n, repita el Plan 8 por dos horas y

reevalue al paciente.

L E . P O DE ST A G .

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Si han aparecido signos de deshidrataci6n grave, pasar a Plan C.

PLAN DE TRATAMIENTO C: DIARREA CON DESHIDRATACION CON SHOCKTRATAMIENTO RAPIDO DE LA DESHIDRATACION CON SHOCK

(,Puede adrnlnistrar Comience intravenoso inmediatamente. Intente administrarliquidos intravenosos ~-Sl--- SRO mientras se consigue iniciar intravenoso COn solucioninmediatamente? -+ polielectrolitica 0 lactate ringer.

PRIMERA SEGUNDA TERCERAW HORA HORA HORA

5 0 m l/k g. de SPEw 2 5 m l/k g. de SPE* 25 mlfkg. de SPE*Evahie al paciente continuamente. Si no esta mejorando

NO ---51--- aumente la velocidad de infusion.-+ AI poder beber (usualmente en 2 - 3 horas), pruebe toleranciaa las SRO mientras continua IV.W AI completar IV, evatue al paciente, para seleccionar Plan A, 8

o repetir Plan C.(,Puede referir a un Refiera inmediatamente al siguiente nivel.lugar cerca? Prepare SRO y ensefie como darle de beber con jeringa 0(30 minutos de

gotero en el camino.distancia)WNO

WComience SRO por la sonda nasoqastrica a 20-30 ml/kglhora,hasta completar 120 mllkg. Evalue al paciente continuarnente:

L.Posibilidad de Sonda Si muestra senates de recuperaci6n, continue elNasoqastrica? ---SI~-- Tratamiento.- + Si vornita 0 presenta distension abdominal, administre 5-20ml/kg/hora.

Si no mejora despues de 2 horas, adrninistrar el SROdurante eJ camino con gotero 0 jeringa y refieralo paratratamiento intravenoso.

WNOWUrgente:Refiera para Prepare SRO y ensefie como darle de beber con jeringa 0intravenoso 0 Sonda -------+ 90tero durante el camino.Nasoqastrica.. ..* Sohrcion Poil Electrol ltrca (SPE)

En los casos de deshidrataci6n sin shock en que es necesario utilizar via intravenosa(IV), puede administrarse 25 mllkgfhora IV hasta que desaparezca la condicion quemotiv6 el uso de la via IV.Pasar al Plan B cuando la nina 6 el nino ya no este gravemente deshidratado, 0 al PlanA, cuando este totalmente rehidratado.

Nota:Es mejor observar al paciente durante 6 horas, por 10menos despues de completar lahidratacion y asegurarse que la madre 0 familiar pueden mantenerlo hidratado consuero oral y puedan alimentarlo. Tratar los casos sospechosos de C61era con unantibi6tico recomendado.1. usa DE MEDICAMENTOS EN NINOS CON DIARREA

Antibi6ticos: Deben usarse s610 para disenteria y C6lera. En otras condiciones sonineficaces y no deben prescribirse.Antiparasitarios: Deben usarse s610 para:

c o. . . ,, ,IaJ l ! . . :M . f l o I 9 ado s . . .

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Amebiasis, despues que el tratamiento de disenterfa par Shigella ha fracasada, 0en casos en que identifican en los trofozoitos de E. histolytica conteniendoglobulos rojos en su interior. Giardiasis, cuando la diarrea tarda 14 dias 0 mas y se identiflcan quistes 0trofozoitos en heces, 0 aspirado intestinal.Antidiarreicos y antlemeticos, nunca deben usarse.

2 MANEJO DEL PACIENTE CON COlERAQuimioprofilaxisProcedimiento Medicamentos

Quimioprofilaxisselectiva:Indicada para laspersonas quecomparten lacomida 0 residenciadel caso.Adultos:Tetraciclina,Doxiciclina

Manejo inmediato en Fase de hidrataci6n:establecimiento de salud con Sofuci6n Po{ieJectroJitica 6medico y hospitalizacion. Lactato Ringer(*1 a 50ml/kg/hora

par 1 nora, luego a 25mllkgl 2horas. reevaluar continuamente

SRO a libre demanda (iniciar 1 0mas pronto posible si el pacientetolera V.O.)

1---------:-----:--:-------:--:-1 Fase de mantenimiento: EI proceso de hidrataci6n Reposici6n de perdidas actuates:endovenoso y oral, Repaner las perdidas de las 3comprende dos fases: ultimas horas y las que sequlraa. Fase de hidratacion, para perdiendo en las horasreponer las perdidas siguientes. Se reponen volumenacumuladas de sales y a volumen con SRO.electrolitos. Esta fase debeaplicarse en un periodo de 3 horas y sirve paraexpandir el espacioextraceiular. EI prop6sitode este tratamiento es quelos pacientes recibanrehidratacion endovenosapor un tiempo corto, nomayor de 3 horas (parasacarlos del estado deshock), y que fa mayorparte de elias completen lahidrataci6n por via oral.

b. Fase de mantenimiento:se realiza la reposici6n delas perdidas actuales y elrequerimiento basal.

Lo esencial en el tratamientodel coleta es la hidrataci6n y no la antibi6tico terapia. Estasolamente reduce latransmisi6n.

Determinar el estado dehidrataci6n.

Tratar al paciente condeshidrataci6n sequn: Plan Ba Plan C.

Comenzar a administrar elantibiotico oral despues deque el paciente se hayarehidratado (generalmenteen 4-6 horas) y que el vornitohaya desaparecido .

Requerimientos basales:Requerimiento minimo de agua yelectrolitos en el organismo paramantener su hemostasis,tarnbien se reponen con SRO dela siguiente rnanera:a. 4mllkg/hora en los 10 primeros

kilosb. 2ml /kgJhora para los 10 kilos

siguientes.c. 1 mllkgJhara par cad a kilos

par encima de los 20 kg. Furazolidona **:

Nirios: 5 a 8 m g / k g J d i a cada 6horas por 3 dlas,Embarazadas: 100 mg cada 6horas par 3 dias.Trimetoprin (TMP)Sulfametoxazol (SMX):Nines: TMP - 10 mg/kgfdi a cada12 horas par 3 dias.

En'tromicina H:Ninos: 50 mg/kgtdia, repartidas en 3dosis.Embarazadas: de 1,5 a 2gramos/dia, repartidas en 3 tomas.

De eleccr6n en menores de 5 eiios . La furazolidona 0 La Erttromicina y et Trimetoprtn Sulfametoxaxo/ es eJ ant ibi6t ico para tratar a Jasembaraxadas

.0. C esped es M .

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J.e, Del Cermen S ,"

Observe al paciente frecuentemente durante la rehidratacion endovenosa: Cuando elpaciente pueda beber (usualmente en la segunda hora de la rehidrataci6n), puedeadministrarle tarnbien sales de rehldratacion oral (SRO), 5-10 mllkglhora, mientrascontinuan los Iiquidos intravenosos, para iniciar la administraci6n de glucosa, potasioy base.

3. FASE DE MANTENIMIENTO: Que sirve para mantener hidratado al paciente y secontinua hasta que termina la diarrea. Durante esta fase el paciente debe recibirsuficiente sales de rehidratacion oral (SRO), para reemplazar las perdldas continuasde agua y electrolitos causadas par la diarrea. En general el paciente tornara todo 10que desee beber. Una vez el paciente se encuentre hidratado, la ingesta de SRO sealternara, con la ingesta de los alimentos de consumo habitual y con otros Iiquidos

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIALa nina a nino debe ser referido a los servicios que cuenten con profesional medico yhospitalizacion cuando existe: Diarrea de alto flujo (tasa fecal mayor de 15 0 20 cc Ik Ihora) Vomitoapersistentes (mas de 4 vornitos importantes por hora durante larehidratacion oral bien hecha) Deshidrataci6n grave y shock Rechazo 0 incapacidad de recibir SRO (sopor, compromiso de conciencia;

estes que habitualmente implican shock) Preparacion 0 administraci6n incorrecta de SRO (par ejemplo, diluir las sales

en soluci6n glucosada en lugar de agua 0 no suministrarla en formafraccionada) Distension abdominal importante e ilea

A .M. Ho lgado S.

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X. FLUXOGRAMA

DIARREA

Nino cori ceposrciones liqu(\1s0Semiliquidas30 mas vecesen24horas,

Eiioluar elestodo .d e hidrqtQci6n.

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XI. ANEXOSPREVENCION Y EDUCACION COMUNIT ARIA:a) Educacion para la salud y participacion de la comunidad en la instalaci6n de

medidas de autocuidado como: Estimular la practica del amamantamiento. Alertar sobre los peligros de la ingesta de medicamentos e infusianes caseras sin

indicacirn medica. Asesorar sabre provision de agua potable y tratamiento de residuos. Educacion alimentaria. Medidas higienicas como lavado de manos antes y despues de cambia de pariales

a los nifios y cuidados con respecto a las excretes: lavado de manos antes depreparar y consumir los al imentos y despues de ir al baric.Educaci6n a la comunidad y en especial a las madres acerca de como prevenir eidentificar precozrnente la diarrea, la deteccion temprana de la deshidratacion yotros signos de alarma.

b) Capacltacion del equipo de salud: Programa de educacion continua para el equipo de salud sabre prevenci6n

prirnaria, que contemple normas de Educacion para la Salud y Alimentaria. Prescripcion medica adecuada y peri6dica, a fin de evitar la hospital izaci6n. Capacitaci6n para la detecci6n y asesoramiento sabre manejo de situaciones de

riesgo social.c) Control Sanitaria y medidas de Salud Publica:

Considerar la vigilancia epidemiol6gica como base para la intervenci6n. Difusi6n de mensajes preventivas a traves de campanas pubJicitarias por diferentes

medios. Garantizar el acceso a ta atenci6n de la salud, coordinando adernas los sistemas

de referenda y contrarreferencia.Articulacion de las acciones de salud con las pollticas sociales. Aislamiento de los contactos.

EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

Debe ser realizada con el nino que ha recuperado su estado de hidrataci6n normal

Indicadores antropometricos:Pesofedad: U t i ! para discriminar el grupo de alto riesgo. No diferencia entre desnutrici6ncr6nica y desnutrici6n actual 0 emaciaci6n.Peso/talla: se expresa como porcentaje del peso te6rico para la talla (el que correspondeaJpeso mediano para la talla del paciente, tambien denominado porcentaje de adecuaci6n).La deficiencia de peso para talla expresa deficiencia de masa corporal: desnutricion actual,aguda 0 ernaciacion.En eJ plan de recuperaci6n nutricional se debe tener en cuenta la deficiencia actual comodeficit a recuperar en la etapa aguda.

p , M a z z e tt i S .

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l.

XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICASt Brown K.H., Peerson J.M., Fontaine O. Use of Nonhuman Milks in the Dietary

Management of Young Children with Acute Diarrhoea: A Meta-Analysis of ClinicalTrials. Pediatrics 1994; 93: 17-27.

2. Claeson, M. & Merson, M.H. Global progress in the control of diarrhoeal diseases.Pediatr Infect DisJ 1990;9: 345-355.

3. "Manual de Tratamiento de la Diarrea". Serie Paltex N 13. OrqanizacionPanamericana de la Salud. Edit.OPS/OMS, 1987.

4. Richards, L.. Claeson, M., & Pierce, N.F. Management of acute diarrhea in children:lessons learned. Pediatr InfectDisJ 1993; 12: 5-9.

5. "Uso Racional de Medicamentos en el Manejo de la DiarreaAguda en Ninos". SeriePaltexW 23. Orqanizacion Panamericanade la Salud. Edit.OPS/OMS. 1991.

6. WHO: "ReadingsonDiarrhoea - A Student Manual".W.H.O., Geneva, 19927. MINSA - Proyecto de Salud y Nutrici6n Baslca, Procedimientos y Protocolos de

Atencion en Salud Infantil, Lima 1999.B . "Usa Racional de Medicamentos en el Manejo de la Diarrea Aguda en Nines". Serie

Paltex N23. Orqanizacion Panamericanade la Salud. Edit.OPS/OMS, 1991.9. Manual De Normas Tecnicas Para el Manejo, Prevenci6n y Control de La

Enfermedad Diarreica Aguda y EI Colera, MINISTERIO DE SALUD SUB-PROGRAMA DE CONTROL DE ENFERMEDADES DIARREICAS Y EL COLERA(PRONACEDCO) . LIMA- PERU1996

10. Alvarez Calatayud G, Manrique Martinez I, Benito Fernandez J, Pou Fernandez J.Eds. Manual de Rehidrataci6n Oral. Sociedad Espanola de Urgencias de Pediatria2000

11. Polo 8, Donat E, Dalmau J. Terapia de rehidrataci6n ora/ en fa diarrea aguda.ActaPediatr Esp 2001; 59:3136.

12. Pena L, Ramos JC, Rodriguez M. Diarrea aguda: tretemtento nutricionet. Pediatrika2000; 20:327-32.

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GUiA DE PRACT[CA CLiNICAPARASITOS[S INTESTINAL EN LA NINA Y EL NINO

I. PARASITOSIS INTESTINALC6digo CIE 10: 882.9

[I. DEF[NICIONInfecciones causadas par diversos parasites, los que dependiendo de su numero, localizacionen el intestino y caracteristicas de su cicio biol6gico, pueden ser asintornaticas 0 caesarsfntomas importantes como anemia, diarrea 0 desnutrici6n.Etiologia:Principales parasitos intestinales:

Cuadra Nil 01: Parasitos intestinales mas frecuentes

Protozoarios Entamoeba coli, Entamoeba histolytica Giardia lamblia Balantid_iumcoliMetazoarios 0 Helmintos Nematodes Ascaris lumbricoides Necator americanus (uncinarias) Ancylostoma duodenale (uncinaria) Strongyloides stercoralis Trichuris trichiura Enterobious vermicularis (oxiuros)Trematodes Fasciola hepaticaCestodes Taenia so/ium Taenia saginata Hvmenoliois nana

Formas de transmision:Comida infectada sin cocer: Tenias y Fasciola.A traves de la piel (percutanea): Uncinarias, Strongyloides.Por comida y manos contaminadas: Ascaris, Trichiuris, oxiuros, Hymenolepis nana.

III. FACTORESFactores de riesgo:

Malos habitos personales de higiene. Falta de lavado de manos antes de comer 0preparar alimentos y despues de ir al bario,Consumo de agua contaminada.Falta de servicios de agua y desagUe.Consumo de alimentos mallavados 0mal cocidos.Hacinamiento.Oefecar al aire libre.Riego deverduras con aguas servidas (contaminadas con heces).Oesnutrici6n.Portadores asintornaticos

D. Cozpedss V : .A.M . Ho lgado s,

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IV. CUADRO CLiNICOLos sfntomas asociadas son par 10 general baja de peso, hiporexia 0 anorexia, debilidad,pa!idez, color abdominal intermitente, dispepsia, diarrea, puede presentarse sangre en heces 0elirnlnacion del paraslto en forma visible.

V. DIAGNOSTICOCriterios diagnosticos:

Eplderniolnqico: Presencia de factores de riesgo (Ver item III).Clinico:Sintomas inespecfficos:a. Baja de pesob. Falta de apetitoc. Decaimientod. Palideze. Presencia de sangre en hecesf. Antecedente de lesiones alerqicas en la pielg. Prolapse rectalh. Dolor abdominal intermitentei. Diarreaj. Flatulenciak. Antecedente de haber eliminado parasites

Diagnostico diferencial:Diarrea viral 0 bacteriana 0 par otras causasShigelasisUlcera peptica

VI. ExAMENES AUX1LlARESHeces: examen microscopico seriado 3 dias consecutivosa. Examen directo: las heces deben ser frescas. Sirve para ver formas rnoviles (ameba,

Giardia), huevos y quistes.b. Metoda de concentraci6n (Faust y Baerman) para detectar huevos y parasitesc. Test de Graham: se adhiere cinta scotch en el margen anal para ver huevos deoxiuros y tenias.Hemograma: verificar si hay anemia, eosinofilia (en especial por Ascaris, Strongyloides yuncinarias).

VII. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVAMedldas generales:

Hidrataci6n en caso de diarreaNo requiere dietas especialesHigiene personal. Lavado de manes frecuente

Medidas espedficas:

,I' P o Me z z et ti S.

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Cuadro N 2: Esquema de tratamiento farmacoloqlcoParasite Droga de elecci6n Oroga alternativaGiardia lamblia y . . Furazolidona 5 - 8 mg/kg/d VO en 4 dosis Tinidazol 29 VO enBalantidium coli par 7 dias. dosis unica maxima Metronidazol: 15 m g /kg /d VO en 3 dosls Nifios: 50 m g /kg /d VOpar 10 dias. en dosis unica.

Repetir en 2 semanas.Entamoeba Metronidazol 40 mg/kg/d va 3 v/dia por Tinidazol 2g VO por 3histolytica 10 dias dlas dosis maximaNinos: 50 m g /kg /d va

por 3 dAscaris lumbricoides . . Mebendazol 100 mg VO 2 v/d par 3 dias Albendazol 400 mg VOen dosis unicaEnterobius Mebendazol 100 mg VO 2 v /d por 3 dias. Albendazol 400 mg VOvermicularis Repetir en 2 sernanas. en dosis (mica(oxiuros)Necator americanus, Mebendazol 100 mg VO 2 v /d par 3 dias Albendazol 400 mg VOAncylostoma en dosis unicaduodenale yTrichuris trichiuraFasciola hepatica Praziquantel 50 m g /kg /d va 3 v/d par 1diaStrongyloides Tiabendazol 50 m g /kg /d VO 2 v/d por 3 Ivermectina 150-200stercorelis dias, mg/kg va en dosis. . Cuando hay auto lnteccion, la misma unica

dosis por 1 a 2 dias y repetir cada 15dias

Hymenolepis nana . . Niclosamida durante 7 dias: Ninos de 11-34 kg: 1 g /d VO en unadosis. . Ninos de 34-50 kg: 1.5 g /d va en unadosis. . Ninos de mas de S O kg de peso: 2 g /dva

Teniasis (Taenia Niciosamida: Praziquantel: 10 mg/kgsotium y Taenia . . Nifios de 11-34 kg: 1 9 VO en dosis una va en dosis unicasanguinata) . . Nifios de 34-50 kg: 1.5 9 VO en dosis

unica. . Ninos de +de 50 kg de peso: 2 9 vaNivel de atenci6n:

Nivel I Y II: Tratamiento de Ascaris y Oxiuros. Si hay medico pueden tratarse todas lasparasitosis no complicadas y complicaciones moderadas (anemia, desnutric ion).Nivel 1 1 1 : Manejo de complicaciones graves: abdomen agudo quirurqlco, parasitosisextraintestinal, desnutricion severa.

VIII. COMPUCACIONES MAs FRECUENTESObstruccion intestinalAnemiaDesnutricionInsuficiencia .resplratcria

A.M . Holgado S.

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IX. CRITERIOS DEREFERENCIA Y CONTRARREFERENCIASi el paciente presenta complicaciones: Referir al nivel de atenci6n de mayor complejidadluego de estabilizar al paciente, con hoja de referencia y acornpafiado par un profesional desalud a un personal con competencias.Consejeria y prevenci6n:

Lavado de manes antes de comer, despues de ir al bario, antes de manipular alimentos.Uso de calzado adecuado.Cocer bien carnes y pescados.Lavar frutas y verduras con abundante agua corriente.Promover una buena nutricion,Mejorar el saneamiento.Descarte de casos en escuelas y comunidad.Vigilancia en la venta, consumo y elaboracion de alimentos.En zonas de alto riesgo se recomienda desparasltacion masiva cada 6 meses conAlbendazol 400 mg/d va en dosis unica.

D . C espod es M . P . M a zz e t t i S .

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X. FLUXOGRAMA

PARASITOSIS INTESTINAL

Evafuor: EIestodo nutritionalEI grado de anemiae . tcs.ccrocterlstlcos mocroscoplcos de lasheces .. . Antecedentes de etlmlnocion deporosltos

Solicitor: Exomenes de heces directo, parrnetodo de concentroclon(Koto -Kotz)

Test de Graham Hemogromo

Estucicrotrcs cousos delosintomotologfo Reol izarcontroldel niFio

; ";', I.~.

Dartrofo'(nientosegunel.ripo de parasito.opor trotomlento 0.10familio Tratorldahelilio y 10desnulrid6n . .

Con frolora las 2 a 4 semo nospara verif icorla errodicati6n Ref6rzorlaSmedidosde higieneY scneomiento Administrarun cntlporositarlocoda 6 rneses.enzorros-dc altoriesgo(Selvcif . .. .

.RedlildrcOritrolclelhino

A.M.l1olgado S.

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XI. BIBLlOGRAFiA:1. Beaver PC, Jung RC, Cupp EN eds. Parasitologia Clinica de Craig y Faust. 9 edici6n.Salvat - Barcelona 1992.2. Beltramino D, Lura MC, Carrera E . EI tratamiento antihelmintico selectivo frente al

tratamiento masivo. Experiencia en dos comunidades hiperendernicas. Rev. Panam SaludPublica/Pan Am J Public Health 2003, 13 (1).3. Botero D, Restrepo M. Parasitosis humanas. 30 edici6n CIB - Medellin 1998.4. Center for Disease Control and Prevention; Figueroa JP ed. Geohelminth Diseases. Reportof de workgroup on Parasitic Diseases. M.MW.R. 1999,48 (SU 01): 118 -125.5. Kasura JW. Enfermedades producidas por helmintos. In: Behrman R, Kliegman R, Arbin Aeds. Tratado de pediatria de Nelson. 15 ed. Madrid: Me Graw Hill - Interamericana 1997.

vol.t: 1249-1267.6. Laird Perez RM, Garcia Urbay CM, Paredes RR. Metodologia para optimizar la prevencion

y el control del parasitismo intestinal en la atenci6n primaria de salud. Rev. Cub SaludPublica 2001,27 (2): 96 - 102.7. MINSA, Proyecto de Salud y Nutricion. Basica Convenio Peru-BIRF 3701.PE. Peru.8. Naquira C. Parasitosis II: Diaqnostlco y Tratamiento de las teroparasitosis. La RevistaMedica 1997; 3 (18-19): 18-26.9. Nokes C, Bundy DAP. Does helminto infection affect mental processing and educationalachievement? Parasitology Today 1994, 10 (1).10. Organizaci6n Panamericana de la Salud. EI control de las enfermedades transmisibles 17Ed. Washington: OPS 1992. Pub Gient N" 581.

. > 1 . " s ;(JP . M a r z e t t i s .

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GUiA DE PRAcTICA CLiNICAR1NOFARINGITIS AGUDA EN LA NINA Y EL NINO

I. RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRio CDMON)C6digo CIE 10: JOG

II. DEFINICIONEl resfriado comun es una enfermedad viral aguda, autolimitada, de caracter benigno,transmisible llamado tarnbien "catarro comun", "resfrio", "rinofaringit is" 0 "nasofarinpitis".Etiologia:Su etiologia es predominantemente viral, encontrandose ocasionalmente agentesbacterianos, en forma secundaria, en casos de cornplicacion. Los agentes masimportantes son el rinovirus, con mas de 100 serotipos distintos, el coronavirus, el Virussincicial respiratorio (VRS), adenovirus y parainfluenza.Fisiopatologia:EI periodo de incubaci6n de la rinofaringitis aguda es corto, de 1 a 3 dlas. Esto se debeprincipalmente a que el orqano blanco de la infecci6n es la misma mucosa respiratoriaque sirvio como puerta de entrada. EI contagio se realiza par via aerea, a traves degotas de Pflugger 0 por via directa a traves de objetos contaminados con secreciones.La infecci6n se propaga par vecindad en la via respiratoria hacia las regionescolindantes, sin necesidad de pasar a traves de la sangre. La replicaci6n viral en unapuerta de entrada abierta hacia el exterior explicaria su alta contagiosidad.Epidemi;:Jgia:

Es la infeccion mas frecuente en los nrnos quienes presentan en promedio 5 a 8infecciones al ario, con una incidencia maxima en el menor de dos aries. Esta frecuenciase mantiene relativamente alta a 1 0 largo de la vida, aunque can cuadros mas leves, conun promedio de 2 a 4 resfrios al ario en el adulto. EI perlodo de incubaci6n es corto,pudiendo ser incluso de pocas horas, y el cuadro dura generalmente de 3 a 7 dias. Latransrnision viral sa produce por via aerea desde un enfermo 0 portador a un individuosusceptible. La infecci6n se localiza preferentemente en la mucosa nasal y rinofaringea,donde se produce un fen6meno de inflamaci6n local, can edema y vasodilataci6n en lasubmucosa, sequico de una lnfiltraclon de mononucleares y posteriormente depolimorfonucleares. Finalmente se produce descamaci6n del epitelio afectado.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSo Estacionalidad: A pesar de encontrarse a 1 0 largo de todo el ario, las rinofaringitisagudas de origen viral tienden a tener una estacionalidad, presentandose

principalmente en las epocas frias en forma de brotes epidernicos de duraclon eintensidad variable.

o Edad: Las rinofaringitis agudas son mas frecuentes y graves en nirios pequerios, enmenores de un ana, y especialmente en los menores de dos meses de edad

o Bajo peso al nacer.o Desnutricion.o Nino no vacunado 0 con calendario incompleto.o Nino sin lactancia materna.o Exposicion al aire dornestlco contaminado.o Uso indiscriminado de sintornaticos respiratorios.

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o Contaminaci6n ambiental dentro 0 fuera del hogar.o Tabaquismo pasivo.o Deficiente ventl'acion de la vivienda.o Cambios bruscos de temperatura.o Asistencia a lugares de concentraci6n como, cines, jardines infantiles, etc.o Contacto con personas enfermas con lnfeccion Respiratoria Aguda.

IV. CUADRO CLiNICO;Signos y sintomas principales:o Rinorrea,o Obstrucci6n nasalo EstornUdos.o Tos,o Dolor de gargantao Cefaleao FiebrePuede presentar:o Malestar general ,irritabilidado Dolor toracico,o lrritacion ocular,o V6mitos.o Diarrea,o Mialgiaso Dolor abdominal.Mientras mas pequerio el nino, mas depende de su respiracion nasal, por 10 que estaobstruccion puede incluso producir sintomas de dificultad respiratoria. Cuando se asociafiebre, habitualmente se presenta al inicio del cuadro extendlendose no mas alia de 72horas. Puede ocurrir aumento transitorio de las evacuaciones intestinales. En el examenflslco solo se objetiva congestion faringea y presencia de coriza. Los sintomascomienzan a disminuir hacia el cuarto dfa, pudiendo aparecer otros signos respiratoriospar extension 0 par contiquidad, como disfonfa 0 tos productiva.Los lactantes mayores y preescolares habitualmente presentan menos fiebre y menorcompromiso del estado general. A mayor edad, el cuadro camienza con sensaci6n desequedad e irritacion nasal, seguido de estornudos y coriza serosa. Otros sfntomascomo mialgias, cefalea. fiebre baja y tos pueden estar presentes. Esta fase agudatarnbien dura, por 10genera!, 2 a 4 dias.

V. DIAGNOSTICO :Criterios de diagnosticoo Antecedente epidernioloqico actual, es decir, un cuadro similar en otro miembro de la

familia, en alguien can quien el nino ha estado en contacto.o Comienzo abrupto de los signos y sintomas caracterizado per congestion nasal conrinorrea. estornudos y tos. Puede aparecer fiebre, especia/mente en nilios pequerios

Diagnostico diferencial:o Rinitis alerqica.o Prodromes de saramplon, la tos ferina y otras.o Bronquiolitis 0 una laringitis

D . C e s p e d e s M . AM . H o/g ad o S .

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VI. ExAMENES AUXILIARESNo son necesarios.

VlI. MANEJO SEGUN N1VEL DE COMPLEJIDAD V CAPACIDAD RESOLUTIVAEI tratamiento se puede resumir en seis reglas:

1. Alivio de la fiebre2. Continuidad de la alimentacion3. Aurnento de la ingesta de llquidos.4. Alivio del dolor de garganta 0la tos con remedios inocuos.5. Ensefiar a la familia a reconocer el empeoramiento del .

nino.6. Umpieza de las fosas nasales.

1. ALiVIO DE LA FIEBRE (tratamiento de la fiebre):En el nino de 2 meses a 4 aries:TEMPERATURA TRATAMIENTO OBSERVACIONESFiebre alta Paracetamol cada 6 horas (15 EI objetivo es evitar el posible(38.5 Axilar 0 mg x kg de peso x dosis), hasta desencadenamiento de unamas) que cese la fiebre alta convulsion. Adicionalmente

evitar las molestias propias de lafiebre alta.

Si la fiebre es baja Aplicacion de medios ffsicos. Que 10 mantenga con ropas(37.6 - 38.4 Paracetamol condicional. l igeras, evitar abrigarlo 0 vestirloAxilar) demasiado.En el menor de 2 rneses:TEMPERATURA TRATAMIENTO OBSERVACIONESLa fiebre puede Aplicaci6n de medios flsicos Efectuar una exigenteser un signo de No administrar Paracetamol evaluacion por la probabiJidadpeligro de infecci6n sistemica.2. CONTINUIDAD DE LA ALIMENTACION:Como regia general al nirio can IRA se Ie debe continuar dando sus alimentos habituales,a fin de prevenir la desnutric i6n.Si el nino es menor de 6 meses 0 aun no ha iniciado su alimentacion complementaria,a!entar a la madre a amamantarlo con frecuencia.3. AU MENTO DE LA INGEST A DE LlQUIDOS:EI nifio con IRA pierde mas llquidos que to normal, a traves de secrecionesincrerr.entadas, perdidas insensibles y especialmente sj tiene fiebre. Se debe reporterestas perdidas adicionales, para mantener una adecuada hidratacion del organismo.

4. AUVIO DEL DOLOR DE GARGANTA V/O LA TOS CON REMEDIOS CASEROS;La madre puede aliviar el dolor de garganta del nirio y controlar la tos, dandole productoscaseros como te con azucar 6 con miel. Tambien puede usar un remedio comercial, queno contenga algun ingrediente nocivo, como Paracetamot (15 mg x kg de peso x dosis,cada 6 horas). Evitar el uso de antitusivos, expectorantes, etc.5. RECONOCIMIENTO POR LA FAMILIA DEL EMPEORAMIENTO DEL NINO:Observar al nino por la posibilidad que desarrolle alguna manifestacion deempeoramiento, en cuyo caso debera trasladarlo rapldarnente al servicio de salud mascercano:

P o M a z z et ti I .A .M . Holgado S .. C e s p ed e s M .

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Respira con dificultad Respira rapidamente Presenta hundimiento en la parte inferior del torax 0 entre las costi tlas al respirar. No puede beber Presenta somnolencia anormal. La salud del nino empeora6. LlMPIEZA DE LAS FOSAS NASALES:Proceda a la limpieza de las fosas nasales, usando una tela suave, S l la presencia desecrecion interfiere con la alirnentacion 0 el suerio. Si la obstruccion es debido amucasidad seca a espesa y pegajosa, aplicar en las fosas nasales una solucion de aguacon sal (media cucharadita de sal en media taza de agua) a solucion fislotoqica al 9 0/00:2 gotas en cada fosa nasal (esto consigue ablandar la mucosidad) con una frecuenciasegun el grado de obstrucci6n y Iirnpieza a los 10 minutos.

VIII. COMPLICACIONES MAs FRECUENTESo Sobreinfecci6n bacteriana.o Desencadenamiento de fen6menos alergiccs.o La mas frecuente es la otitis media aguda favoreeida por una trompa de Eustaquio

mas corta y mas ancha en elladante 1 0 que facilita la contaminaclon del aida media.o Otra cornplicaclon es la adenoiditis en el laetante, favorecida par un anillo de

Waldeyer hiperplasico.o En el eseolar, la complicacion mas frecuente es la sinusitis. EI mal usa de los

antlbioticos suprime la flora bacteriana normal 1 0 que permite la sobreinfecci6n canagentes patoqenos,Considerando ta evoluci6n normal del resfrio eomOn, se debe poner atenci6n a lapersistencia 0 reaparicion de fiebre mas alia del euarto dia, protonqaclon mas alia de7 dlas de la etapa purulenta de la rinorrea y falta de tendencia a la mejoria a partir delquinto dia de evaluci6n, hechas que pueden indicar sobreinfecci6n del cuadro.

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIASe manejara en el primer nivel.

L E . P O D E S TA . G o

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X. ALGORITMOATENCION DEL MENOR DE 05 ANOS

CON DOLOR DE GARGANTA (ODINOFAG1A)

EVALUE

CLASIFIQUEoOIAGNOSTIQU

T R A T ETRATAMIENTO

AMBULA TORIOPARAFARINGOAMIGOALITISPURULENT A AGUDA

SI

PREGUNTEOBSERVE YESCUCHE

A M. H olg ada S .,

NO~

5

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XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1. Avendano LF. Resfrio cornun, influenza y otras infecdones respiratorias virales. En:Meneghel10 J. Pediatria. Sa Edici6n, Editorial Medica Panamericana 1997; 1264-8.0MS. lnfecciones respiratorias agudas. WHO/ARI/SO-17.2. Organizaci6n Panamericana de la S a l u d / O M S . Curso de capadtaci6n sobreorganizaci6n de las acciones de control de infecci6n respiratoria aguda, PNSP/90-03. Vol. 1 a 5, junio de 1990.3. Orqanlzacion Panamericana de la SaludlOMS. trnplantacion, monitoreo yseguimiento de las acciones de control de las IRA en e l contexto de la atenci6nintegral al nino. Indicadores Seleccionados sequn las Metas de la Cumbre en Favorde la lnfancia. HPM/ARII05-92.4. Orqanizacion Panamericana de la Salud. lnfecciones Respiratorias Agudas en los

Nifios, Publicaci6n Cientifica numero 493, 1985.5. Orqanizacion Panamericana de fa Salud. Infecciones Respiratorias Agudas en losNinos. Tratamiento de cases en hospitales pequefios. Serie PALTEX para ejecutores

de programas de salud No. 24, 1992.

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GUIA DE PRAcT1CA CLiNICAFARINGO AMIGDAUTIS AGUDA EN LA NINA Y EL NINO

I. FARINGOAMIGDALITIS AGUDAC6digo CIE-1 0: J06.8

II. DEFINICIONLa faringoaniigdalitis (FA) es la inflamaci6n aguda de la faringe y las amigdalas causadapor una infecci6n viral 0 bacteriana.Etiologia:En los menores de tres anos es mucho mas frecuente la etloloqla viral, mientras que enlos mayo res aumenta significativamente la etioloqla bacteriana, hasta alcanzar ambasetiologias una frecuencia similar en el adulto.Principales germenes causantes de faringitis aguda:Virus: Rhinovirus, coronavirus, adenovirus, Epstein Barr, parainfluenza, herpes tipo 1 ytipo 2.Bacterias: La causa bacteriana mas frecuente de faringitis es el Streptococcus del grupoA (Streptococcus pyogenes). Otras causas de faringitis bacteriana comprenden losestreptococos de los grupos C y G, Neisseria gonorrhae, Arcanobacterium heemotyticum,Yersinia enierocotiiice y mas raramente Corynebacterium diphtherae, Mycoplasmapneumoniae y Chlamydia pneumoniae. EI diagn6stico se establece par cultivo.Fisiopatologia:

Persona infectada 0agentes prop ios deltracto respiratorio

alto

~Persona susceptible I

~Multiplicacion delagente ell la mucosarespiratoria alta

~Invasion aestructuras veci uas

de naso faringe(lar inge, amigdalas,

etc). , .~

Inflamacion local. }

Cu ad ro c lln ic o

Agentes bacterianospueden produeir, . toxinas

. }Toxinas invaden

circulacionsanguinea

A.M . H olgado S.

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III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADaSo Contaeto con personas con faringoamigdalitis aguda.o Estacionalidad: Es mas freeuente durante los meses frios del ana.o Edad: Es mas freeuente en la poblaclon infantil, siendo el grupo de 3 a 15 arias en

donde se presenta la mayor incidencia.o Carnbios bruscos de temperatura.o Hacinamlento; asistencia a lugares de coneentraci6n como, cines, jardines infantiles,

etc.

IV. CUADRa CLiNICO:Entre las amigdalitis de etiologia bacteriana, la mas frecuente es la infecci6nestreptoc6eicaSfntomas y S ign05 Especl flcos Sfntomas y S igno s Gene ra le sodinofagia irritabilidadf iebre, con escalofrios anorexiaadenopat ias cervicales cefaleaexudado a hiperemia faringoamigdalar v6mito s, d olo r ab domin al p or la a de nitis rnesentericaasociad a en m uch as ocasionas (frecuente en ninos

mayores)petequias en pa ladar b lando. rinit is, otitisle ngua ro ja y con papi las agrandadas

En nines menores de seis arias el inicio cornunrnente se presenta con irritabilidad yfiebre la eual habitualmente no es elevada, se acompaiia can frecuencia de secreci6nnasal serosa, dolor abdominal y vomito: asimismo puede haber gang lias cervicalesaumentados de tarnario y dolorosos. Sin embargo el cuadro caracterlstico se presentaen nirios de edad escolar, es decir entre los 6 y los 15 arias de edad.

V. OIAGNOSTICO:Criterios de Diagn6stico:Diaqnostico clinico sin confirrnaclon bacterioloqica: La especificidad del diaqnosticocllnico lIega alrededor de un 60%, cifra util, ante situaciones con dificultad para realizarexamenes confirmatorios.Confirrnacion por cultivo faringeo: De mayor sensibilidad y especificidad, pero que toma3 dias para su confirrnacion. Tener presente que el cultivo positive en un pacienteasintomafico no distingue entre infecci6n, 0 colonizacion. Los Streptococcus puedenpermanecer par largo tiempo en la faringe de los pacientes no tratados, canvirtiendo elpaciente en un "portador" de Streptococcus; estos germenes ya no son nocivos para elhuesped ni para las personas con quienes entre en contacto. EI cultivo faringeo, soloestarfa justificado si los hallazgos clinicos son compatibles con una lnteccionestreptoc6cica aguda.Deerrninacion de antiestreptollsina (ASLO): Prueba serologica que detecta anticuerposdirigidos contra uno de los productos extracelulares del Streptococcus; titulos de 250 nose consideran elevados en un nino, pero sf en un adulto. En nlrios mayores de 5 afios seconsidere elevado rangos de 333 unidades 0 mas. Es necesario considerar que tttulospositives nosiempre indican infeccion actual, por 1 0 cual deben interpretarse 'unto conuna evaluaci6n cl inica minuciosa.

A.M. Holgado S.

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Diagn6stico diferencial:o Faringoamigdalitis virales (Adenovirus, Coxsackie)o Mononucleosis infecciosa.o Difteria.o Angina de Vincent (Asociacion fusoespirllar)

VI. ExAMENES AUXILIARESo Cultivo de las secreciones farfngeaso Determinacion de antiestreptolisina (ASLO).

VII. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVAClasificaci6n y manejo de esta entidad sequn cuadro clinico:

CUADRO CL1NICO, CLASIFICACION Y MANEJOSignos No puede beber Ganglios linfaticos del cuello sensibles y abultados ySecrecion purulenta en la garganta.

ABSCESO DE INFECCION DE GARGANT A CON SECRECIONClasificaci6n PURULENTAGARGANTA (ESTREPTOCOCICA)Prescr iba un antibi6tico para infecci6n estreptoc6cicade la garganta).

Hospitalizaci6nl Trate la fiebre ::::0> 38.5C axilar y el dolor deReferenda con garganta.

Tratamiento primera dosis de Recomiende medics fisicosAntibi6tico y Digale a la madre que regrese inmediatamente si elanalqesico nino empeora

Seguimiento en dos dias. Haga otra evaluaci6n en 2dias, si no mejora 0 sigue igual cambie de antibi6tico.

Prescripci6n de un antibi6tico;Actualmente se considera a la penicilina como el antibi6tico de elecci6n.

MEDICAMENTO OOSIS T1EMPO DE, TRATAMIENTOPenicilina G - Nino menor de 5 arias: 600,000 UI 1M Una sola dosis.Benzatinica Nino de 56 mas aries: 1'200,000 UIIM Una sola dosis6Amoxicilina 30 mg x kg x dla, dividido en 3 dosis, va 10 dfasAlternativa:Eritromicina 30 mg x kg x dla, dividido en 3 dosis, va 10 diasestolatoEs importante tener en cuenta y estar preparado para prevenir y afrontar los casos dereacciones alerqicas a la penicilina.Lo mas importante del tratamiento con antibi6ticos para una faringitis 0 amigdalitisestreptococcicas, es matar las bacterias y de este modo prevenir la fiebre reurnatlca y lasubsiguiente cardiopatia reurnatica. La fiebre reumatica es principalmente un problemade los nirios en edad escolar (de 5 -15 arios de edad) y es poco cornun en los niriosmenores de tres arios.Control: Alas 5 dfas.

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VIII. COMPLICACIONES MA s FRECUENTESo Otitis mediao Sinusitiso Mastoiditiso Fiebre reurnatica

o Meningitiso Absceso retrofaringeoo Absceso periamigdalinoo Neumon