BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Osteoporosis (tulang keropos) adalah suatu keadaan pada tulang

yang ditandai dengan rendahnya massa tulang dan berubahnya

mikrostruktural tulang sampai tingkat ambang batas patah tulang tanpa

keluhan keluhan klinis.

Pada osteoporosis terjadi penurunan kualitas tulang dan kuantitas

kepadatan tulang.

2.2 Komposisi Tulang

Tulang adalah organ tubuh yang bersifat dinamik dan berfungsi

sebagai:

- Mekanik membentuk kerangka, memberikan postur tegak,

melindungi organ vital, tempat melekatnya otot serta sistem

pengungkit untuk fungsi lokomosi.

- Mendukung proses hematopoetik dalam sumsum tulang.

- Depo kalsium, fosfat dan membantu mengatur keseimbangan

mineral dalam darah.

Untuk dapat memenuhi fungsinya tulang harus memiliki sifat keras,

kuat tapi fleksibel dan cukup ringan. Komponen tulang terdiri dari:

A. Bahan organik (30%)

1. Matriks (98%) memberikan sifat fleksibel

i) Kolagen (95%) kolagen tipe I

ii) Protein lain osteokalsin, osteonectin, proteoglikan,

sicloprotein, proteolipid, phosphoprotein.

2. Sel-sel:

i) Osteoblast, membentuk matriks tulang, membantu proses

kalsifikasi tulang.

ii) Osteocyte, berasal dari osteoblas, berperan untuk memberikan

nutrisi ke tulang.

3

iii) Osteoclast, berasal dari sumsum tulang (dari gugusan

makrofag-monosit), untuk mengeliminasi sel tulang tua.

B. Mineral (70%) melekat pada matriks memberikan sifat keras dan

kuat, karena sebagian besar terdiri dari Hydroxiapatite (95%), suatu

kristal kalsium fosfat. Hydroxyapatite sebagian besar berisi karbonat

dan sebagian kecil terdiri dari Mg, K, F dan Cl.

2.3 Epidemiologi

Di Amerika dengan jumlah penduduk 240 juta, terdapat 24 juta

penderita osteoporosis setiap tahun, 13 juta diantaranya patah tulang.

Di Indonesia belum didapat angka pasti. 10-15% penduduk

Indonesia berusia >60 tahun, dengan usia harapan hidup 60-65 tahun.

Osteoporosis dapat terjadi pada pria maupun wanita. Frekuensi

tertinggi osteoporosis wanita postmenopause pada usia 50-70 tahun.

2.4 Etiologi

Penyebab primer osteoporosis adalah defisiensi estrogen dan

perubahan yang berhubungan dengan degeneratif, sedangkan penyebab

sekunder terdapat beberapa predisposisi yaitu:

1. Idiopatik.

2. Genetik osteogenesis imperfecta, sindrom marfan. Keluarga

yang mempunyai riwayat osteoporosis, anak yang dilahirkan

cenderung mempunyai penyakit yang sama.

3. Gangguan endokrin hipertiroidism, hiperparatiroidism,

hipogonadism, diabetes melitus, cushing disease, insufisiensi

adrenal.

4. Immobilisasi patah tulang, koma.

5. Gangguan nutrisi dan gastrointestinal malnutrisi, defisiensi

vitamin D, defisiensi kalsium, anoreksia nervosa.

6. Obat-obatan golongan obat meningkatkan kehilangan matrik

tulang

a. Kortikosteroid: prednison

4

b. Antikonvulsan: barbiturate, carbamazepine menyebabkan

defisiensi vitamin D

c. Heparin jangka panjang

d. Litium

Sejak anak sampai dewasa masa tulang akan meningkat sampai

mencapai puncaknya, Peak bone mass (PBM) pada usia 30-40 tahun.

Setelah itu massa tulang akan menurun secara perlahan bersamaan

dengan meningkatnya usia.

2.5 Faktor Resiko

Faktor resiko yang menentukan kecepatan penurunan massa

tulang :

a. Faktor resiko yang tidak dapat diubah:

(1) Genetik.

(2) Usia

(3) Jenis kelamin

(4) Ras

b. Faktor resiko yang dapat diubah:

(1) Hormon sex Wanita yang memasuki masa menopause

mengalami pengurangan hormone estrogen, diatas usia 40

tahun. Pria yang mengalami defisit testosteron (hormon

testosteron dalam darah diubah menjadi estrogen).

(2) Nutrisi Defisiensi kalsium, protein, fosfat.

(3) Latihan fisik kurangnya olahraga dan latihan secara

teratur menimbulkan efek negatif yang menghambat proses

pemadatan massa tulang.

(4) Pola hidup Aktivitas fisik kurang, merokok, alkoholisme.

(5) Postur tubuh yang kurus Cenderung mengalami

osteoporosis dibandingkan dengan postur ideal dengan

berat badan ideal.

(6) Kurang terkena sinar matahari Hunian yang padat, rumah

susun jarang terkena sinar matahari, terutama sinar pagi dan

5

sore hari, karena pada saat tersebut sinar dibutuhkan untuk

mengubah provitamin D menjadi vitamin D di hepar dan

ginjal menjadi kalsitriol.

c. Faktor resiko lain:

(1) Penggunaan obat-obat Glukokortikoid, hormon tiroid,

antikoagulan (heparin, walfarin), antikonvulsan, sitostatika

(metotreksat). Obat-obat yang menganggu metabolism

tulang.

(2) Penyakit kronis.

(3) Immobilisasi Immobilisasi dalam waktu yang lama

beresiko lebih tinggi untuk terkena osteoporosis.

(4) Riwayat fraktur.

Kecepatan penurunan massa tulang setelah mencapai PBM mula-

mula seimbang antara pria dan wanita, yaitu 0,3% pertahun. Tetapi pada

wanita post menopause penurunan lebih cepat dari pria, yaitu ± 2,2%-3%

pertahun. Wanita usia 50-70 tahun bisa kehilangan massa tulang ± 50%

sehingga terjadilah osteoporosis.

2.6 Klasifikasi

A. Umum :

1. Primer: paling banyak ditemukan, terjadi pada usia 56-65 tahun

i) Juvenile

ii) Idiopatik

iii) Involusi:

a. Tipe I – Pasca Menopause (± 50-70 th)

Akibat perubahan hormonal, menyebabkan penurunan

estrogen. Pasca menopause perbandingan perempuan

dibanding laki-laki 6:1.

b. Tipe II – Senilis (>70 th)

Akibat dari proses penuaan dan defisiensi kalsium, vitamin D

serta peningkatan aktivitas parathormon. Pada usia >70

tahun perbandingan perempuan dibanding laki-laki 2:1.

6

2. Sekunder:

i) Metabolik hiperparatiroidism, diabetes, cushing disease.

ii) Penyakit Jaringan Kolagen

iii) Penyakit Tulang (Bone Morrow)

iv) Immobilisasi

v) Obat-Obatan

B. Lokal:

1. Primer:

i) Transient Regional Osteoporosis

ii) Refleks Sympathetic Dystrophia

2. Sekunder:

i) Inflamasi

ii) Tumor

iii) Nekrosis

2.7 Patofisiologi

Pertumbuhan tulang dengan pertambahan panjang dan diameter

disebut modeling dengan tujuan merubah struktur makro. Sedangkan

proses remodeling adalah proses berpasangan antara perombakan dan

pembentukan tulang yang terjadi secara siklik bertujuan memelihara

kualitas struktur mikro, memelihara kekuatan dan integrasi tulang,

memperbaiki microfraktur dan ikut memelihara keseimbangan mineral.

Pada semua individu sehat, tulang akan terus menerus mengalami

remodeling. Proses ini cepat pada usia muda dan melambat pada lanjut

usia. Seluruh siklus remodeling berlangsung kurang lebih 3 bulan.

Berkurangnya massa jaringan tulang yang terbanyak pada osteoporosis

terjadi pada trabecular bone.

Osteoporosis adalah abnormalitas pada proses remodeling tulang

dimana resobsi tulang melebihi formasi tulang sehingga menyebabkan

hilangnya massa tulang, sedangkan mineralisasi tulang tetap terjadi.

Remodeling tulang digambarkan dengan keseimbangan fungsi osteoblast

7

dan osteoclast. Meskipun pertumbuhan terhenti, remodeling tulang tetap

berlanjut. Proses dinamik ini meliputi resorbsi pada satu permukaan tulang

dan deposisi pembentukan tulang pada tempat yang berlawanan. Hal ini

dipengaruhi oleh beban berat badan dan gravitasi. Proses seluler

dilaksanakan oleh tulang spesifik dan dimodulasi oleh hormon lokal dan

sistemik.

Remodeling tulang terjadi pada tiap permukaan tulang dan

berlanjut sepanjang hidup. Jika massa tulang tetap pada dewasa,

menunjukkan terjadinya keseimbangan antara formasi dan resorbsi

tulang. Keseimbangan ini dilaksanakan oleh osteoblast dan osteoclast

pada unit remodeling tulang. Remodeling dbutuhkan untuk menjaga

kekuatan tulang.

Kondisi osteoporosis merupakan suatu hasil interaksi yang

kompleks menahun antara faktor genetik dan faktor lingkungan. Berbagai

faktor terlibat dalam interaksi ini dengan menghasilkan suatu kondisi

penyerapan tulang lebih banyak dibandingkan dengan pembentukan yang

baru. Kondisi ini memberikan manifestasi penurunan massa tulang total.

Osteoporosis yang tidak mendapatkan intervensi akan menyebabkan

tulang menjadi rapuh dan kolaps tulang. Sering pada vertebra terjadi

fraktur kompresi.

Proses degenerasi pada manusia menyebabkan penurunan massa

otot dan massa tulang secara alami dan bertahap sehingga terjadi

oesteopenia walaupun tidak semua akan menderita osteoporosis.

8

2.7 Manifestasi Klinis

Pada penderita osteoporosis umumnya tidak ditemukan adanya

gejala sampai tercapai stadium resorpsi tulang yang sudah lanjut, tetapi

sudah didapatkan kelainan radiologi dan histologi, berupa penurunan

massa tulang berupa penurunan massa tulang dan penurunan densitas

tulang. Gejala utama adalah nyeri.

1. Nyeri punggung akut.

Sering karena fraktur spontan pada vertebra lumbal (T12- L2), nyeri

tajam atau seperti terbakar yang akan bertambah hebat bila bergerak

atau mengangkat beban berat.

2. Deformitas vertebrae

Terjadi setelah fraktur kompresi yang berulang. Fraktur vertebra terjadi

dengan trauma kecil seperti batuk atau membungkuk.

3. Tinggi badan berkurang

Bila fraktur kompresi mengenai beberapa corpus vertebrae, tinggi

badan dapat berkurang beberapa sentimeter. Pada penderita steroid

induced osteoporosis tinggi badan dapat berkurang sampai 7cm.

4. Fraktur

Fraktur patologis ada anggota gerak juga dapat menyebabkan

deformitas misalnya fraktur colum femoris, maupun fraktur radius

bagian distal.

5. Kifosis

Khas pada osteoporosis spinal yang berlangsung lama. Dapat

menyebabkan sesak nafas dan dispepsia.

2.9 Diagnosa

Anamnesa:

- usia banyak pada usia lanjut

- riwayat menstruasi terakhir pada wanita

- diet

- obat-obatan yang dikonsumsi

- riwayat penyakit riwayat patah tulang hipertiroid, dll

9

Pemeriksaan fisik:

- nyeri yang terlokalisir (terutama pada vertebra).

- kifosis, tinggi badan berkurang.

Laboratorium:

- hormon tiroid

- serum Ca, phosphate

- urinalisis, untuk mendeteksi hipercalciuria

Rontgen:

- khas : penurunan densitas/ massa tulang pada vertebra spinalis,

calvarium, phalanx dan tulang panjang

- fraktur corpus vertebrae

Radiografi

- osteopenia (tampak > 30% kehilangan mineral)

- hilangnya trabeculae horizontal, fraktur end-plate lumbal-spinalis

fraktur humerus, pergelangan tangan, panggul, femur

supracondilaris dan tibial.

Pemeriksaan densitas tulang:

Sebagai golden standart untuk menentukan osteoporosis. Kriteria

diagnostic (WHO) berdasarkan T-score Bone Mass Density (BMD):

2.10 Terapi

2.10.1 Terapi Farmakologis

A. Suplemen Vitamin D dan Kalsium

Menurunkan resorbsi tulang, meningkatkan mineralisasi oleh

osteoid, dan menurunkan resiko fraktur pada tulang pinggul. Meskipun

tidak menormalkan resorbsi tulang tapi suplemen ini tidak mahal, dapat

ditoleransi dengan baik dan direkomendasikan pada orang-orang dengan

usia lebih dari 50 tahun.

B. Hormone replacement therapy

Hormon yang bekerja langsung pada osteoklas untuk menurunkan

resorbsinya, juga dapat menstabilkan massa tulang spinal dan

menurunkan fraktur vertebral tapi tidak ada efek terhadap tulang panggul.

10

2.10.2 Rehabilitasi

A. Terapi Pencegahan Osteoporosis

Jenis latihan yang dianjurkan untuk mencegah osteoporosis:

1. Umum

a. Jalan

Jalan adalah latihan yang sangat bermanfaat karena

merupakan kombinasi rangsangan mekanik pada vertebra

dan tulang anggota gerak bawah dengan kontraksi

intermiten pada otot punggung. Dianjurkan berjalan selama

30 menit/ hari

b. Bersepeda

Banyak lebih memilih bersepeda statis untuk dapat

dilakukan dirumah. Namun harus mengikuti pedoman yang

berbeda setiap individu termasuk sikap tubuh, beban, tinggi

dudukan, tahanan dan kecepatannya.

c. Olahraga

Olahraga beban, misalnya tenis, badminton atau menaiki

tangga akan meningkatkan kepadatan tulang.

2. Khusus

a. Kontraksi otot merangsang pembentukan tulang dan

mengurangi resorbsinya. Agar hasilnya signifikan, latihan

fisik harus dinamik (isotonik) dan berulang.

b. Namun, pada latihan juga dianjurkan komponen latihan

isometrik. Latihan isometrik perlu dilakukan hari-hati, karena

akan mempengaruhi terhadap peningkatan tekanan darah

dan denyut jantung dibanding latihan isotonik.

c. Latihan pada penderita usia lanjut harus direncanakan

secara seksama dan hati-hati. Manfaat latihan harus

dipertimbangkan dengan menperhatikan kondisi umum

secara struktural dan fungsional.

d. Dinamic axial compression exercise

11

Penting untuk rehabilitasi penderita osteoporosis atau

mencegah squellae penderita immobilisasi.

e. Latihan

Dengan kain dikaitkan pada plantar pedis lalu tarik secara ke

atas lakukan berulang-ulang.

Latihan untuk pencegahan osteoporosis tulang belakang

Latihan 1

a. Tujuan: melawan kifosis, memperkuat ekstensor tulang belakang

bagian atas.

b. Sikap: duduk pada kursi yang kokoh tanpa menyandar, siku pada

kedua sisi dada, lengan bawah datar dan mengarah ke depan.

c. Gerakan: tarik scapula ke belakang tahan selam 5 hitungan, ulang

10x.

Latihan 2

a. Tujuan: memperkuat ekstensor punggung, melatih nafas dalam,

meregang otot dada.

b. Sikap: duduk pada kursi yang kokoh tanpa menyandar, kedua

tangan diletakkan dibelakang kepala.

c. Gerakan: siku didorong ke belakang sementara tangan tetap di

belakang kepala, inspirasi dalam sambil melakukan gerakan ini,

ekspirasi sambil relaksasi.

Latihan 3

a. Tujuan: memperkuat ekstensor punggung.

b. Sikap: berbaring dengan bantal dibawah dada dan perut lengan

ekstensi ke belakangtungkai ekstensi dengan ujung jari menyentuh

lantai.

c. Gerakan: angkat kepala dan bagian atas tubuh sementara dada

tetap diatas bantal, tahan selama 5 hitungan, ulang 10x.

12

Latihan 4

a. Tujuan: memperkuat ekstensor punggung di lumbal dan pinggul.

b. Sikap: berlutut di lantai, lengan ekstensi untuk menyangga batang

tubuh.

c. Gerakan: angkat 1 tungkai dari lantai, ekstensi panggul, flexi lutut

sedikit, tahan selama 5 hitungan, ulang 5x, ganti sisi sebelahnya

dan lakukan hal yang sama.

Latihan 5

a. Tujuan: memperkuat otot perut dengan latihan isometrik.

b. Sikap: berbaring dengan alas yang keras, tumit menyentuh dasar

dan lengan diperut.

c. Gerakan: angkat kedua tungkai dengan lutut lurus sampai setinggi

25-30cm, tahan selama 5 hitungan, ulang 10x.

Latihan 6

a. Tujuan: memperkuat ekstensor punggung, memperbaiki rentang

gerak pinggul dan lutut.

b. Sikap: barbaring pada dasar yang keras.

c. Gerakan: tarik lutut ke atas dan ke arah dada sedekat mungkin,

tahan selam 5 hitungan, ulang 10x.

Latihan 7

a. Tujuan: memperkuat ekstensor punggung dan otot perut, meregang

punggung sanpai ekstensi penuh.

b. Sikap: terlentang pada dasar yang keras, lengan ekstensi ke atas.

c. Gerakan: regangkan lengan ke atas dan jari kaki ke bawah tekan

perut ke bawah, tahan selama 5 hitungan, ulang 10x.

Latihan 8

a. Tujuan: memperkuat ekstensor punggung dan perut.

13

b. Sikap: berbaring pada dasar yang keras, lutut fleksi 90O, lengan

atas abduksi, siku flexi 90O dengan bertumpu pada dasar. Lengan

bawah mengarah ke atas.

c. Gerakan: tekan siku ke bawah, tahan selama 5 hitungan, ulang

10x.

Latihan 9

a. Tujuan: memperkuat abductor panggul (m.gluteus medius dan

minimus, berinsersi di trokanter mayor femur, jarak trokanter

dengan leher femur pendek dan kontraksi otot ini dapat

merangsang pembentukan tulang dan mengurangi resorpsinya).

b. Sikap: berbaring dengan sisi badan dasar yang keras, pinggul dan

lutut ekstensi, kepala diletakkan di atas lengan.

c. Gerakan: angkat kaki atas sejauh mungkin, pertahankan ekstensi

pinggul dan lutut, tahan selama 5 hitungan, kemudian turunkan

tungkai berlahan, ulang 10x, ganti sisi sebelahnya dan lakukan hal

yang sama.

Latihan fisik yang harus dihindari

Latihan fisik fleksi vertebrae merupakan kontraindikasi bagi

penderita yang beresiko atau menderita osteoporosis. Makin besar fleksi

badan beban anterior corpus vertebra akan semakin besar, karena

adanya pengaruh gaya gravitasi bagian atas tubuh, melewati bagian

anterior tubuh belakang. Tulang penderita osteoporosis tidak mampu

menerima beban ini sehingga dapat menyebabkan fraktur kompresi.

Dosis latihan fisik:

1. Frekuensi : 3-5x/mgg.

2. Durasi : Disesuaikan dengan usia, toleransi dan

keterbatasan fisik. Aktifitas weight bearing 30-60

menit.

3. Intensitas : Latihan penguatan 80% dari kapasitas maksimal.

14

4. Aerobik : Target Heart Rate (THR) 75% dari Maximal Heart

Rate (MHR).

B. Terapi Osteoporosis

Tujuan dilakukan rehabilitasi pada osteoporosis:

1. Mengatasi nyeri

2. Mencegah fraktur (vertebra, collum femoris, radius), bila sudah

terjadi fraktur diberikan terapi yang menunjang pemulihannya.

3. Mencegah deformitas

4. Mencegah osteoporosis lanjut

5. dampak sosial

6. dampak emosional

Dasar terapi osteoporosis

1. Terapi umum

a. Diet cukup kalsium, vitamin D, protein, tidak merokok,

minuman alkohol

b. Latihan fisik latihan pada massa tulang, disertai pembebanan

mekanik akan merangsang osteoblast.

c. Penyuluhan kesehatan

2. Terapi khusus:

Medikamentosa:

a. Estrogen, berdampak langsung pada pengaturan

pembentukan osteoblast.

b. Calsitonin, menekan aktifitas osteoclast dan menghambat

pembentukannya.

c. Bisphosphonate, menutupi permukaan tulang dan

menghambat aktifitas osteoclast.

d. Vitamin D dan calcium

2.10.3 Tindakan Bedah

15

Tindakan bedah dan stabilisasi adalah pengobatan terpilih untuk

osteoporosis dengan fraktur

2.11 Diagnosa Banding

1. Osteomalacia

2. Multiple myeloma

3. Metatastik malignancy

4. Hipertyroidism

5. Hiperparatyroidism

6. Penyakit genetik

7. Paget disease

2.12 Prognosa

Tindakkan pencegahan sangat penting untuk menghindari

deformitas tulang yang bersifat irreversible.

16