MASALAH KEPERAWATAN

TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

RISIKO ASPIRASI LABEL NOC: ASPIRATION PREVENTION Mengidentifikasi factor resiko Menghindari factor resiko Menjagakebersihan oral Posisitubuhtegaksaatmakandanminum Posisitubuhkesampingsaatmakandanminu

msesuaikebutuhan Memilihmakanansesuaidengankemampua

nmenelan Memilihmakanandancairankonsistensi

yang tepat Menggunakankepekatancairansesuaikebut

uhan Tetaptegak 30 menitsetelahmakan

LABEL NOC: BODY POSITIONING: SELF-INITIATED

LABEL NOC: MECHANICAL VENTILATION RESPONSE: ADULT

LABEL NOC: RESPIRATORY STATUS Tingkat pernapasan kx membaik Irama pernapasan kx normal Kedalaman inspirasi kx normal Suara napas kx normal Volume tidal kx normal Pencapaian spirometer insentif kx normal Kapasitas vital kx baik Saturasi oksigen kx normal Fungsi paru normal

LABEL NIC: AIRWAY SUCTIONING Tentukan kebutuhan terhadap

penghisapan (suctioning) mulut dan atau trakea

Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah penghisapan (suctioning)

Informasikan kepada pasien dan keluarga mengenai penghisapan (suctioning)

Aspirasi nasofaring dengan menggunakan BULB syringe atau peralatan penghisap (suction)

Sediakan SEDATION, dengan tepat Gunakan alat perlindungan diri secara

menyeluruh: sarung tangan, goggles, dan masker dengan sesuai

Masukkan nasal airway untuk memfasilitasi penghisapan (suctioning) nasotrakeal, dengan sesuai

Instruksikan pasien untuk mengambil SEVERAL napas dalam sebelum penghisapan (suctioning) nasotrakeal dan gunakan oksigen SUPLEMENTAL, dengan sesuai

HYPEROXIGENATE dengan 100% oksigen, menggunakan ventilator atau bag resusitasi manual

HYPERINFLATE 1 sampai 1,5 kali volume tidal PRESET menggunakan ventilator mekanik, dengan sesuai

Gunakan peralatan steril sekali pakai untuk setiap prosedur penghisapan (suction) trakeal

Pilih kateter penghisap (suction) THAT IS ONE HALF THE INTERNAL DIAMETER dari endotrakeal tube, trakeostomi tube, atau jalan napas pasien

Instruksikan pasien untuk mengambil napas pelan dan dalam selama pemasukan kateter penghisap (suction) melalui rute nasotrakeal

Tinggalkan pasien yang terhubung dengan ventilator selama penghisapan (suctioning), jika sebuah sistem trakeal penghisap (suction) tertutup atau oxygen insufflations device adaptor sedang digunakan.

Gunakan jumlah terendah dari WALL

SUCTION NECESSARY untuk menghilangkan secret (misalnya 80 sampai 100 mm Hg untuk dewasa)

Monitor status oksigen pasien (tingkat SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (tingkat MAP dan ritme jantung) IMMEDIATERY sebelum, selama dan sesudah penghisapan (suctioning)

BASE THE DURATION OG EACH TRACHEAL SUCTION PASS ON THE NECESSITY TO REMOVE SECRETIONS AND THE PATIENT’S RESPONSE TO SUCTIONING

HYPERINFLATE AND HYPEROXIGENATE BEETWEN EACH TRACHEAL SUCTION PASS AND AFTER THE FINAL SUCTION PASS

Bersihkan area sekitar stoma trakea setelah penghisapan (suctioning) trakea lengkap

Hentikan penghisapan (suctioning) trakea dan sediakan oksigen SUPLEMENTAL jika pasien mengalami bradikardi, meningkatnya ektopi ventricular dan atau desturasi

VARY teknik penghisapan (suctioning), berdasarkan respon klinis pasien

Perhatikan tipe dan jjumlah sekresi Kirimkan secret untuk kultur dan tes

sensitivitas, dengn sesuai Instrusikan pasien dan atau keluarga

bagaimana cara penghisap jalan napas, dengan sesuai.

LABEL NIC:ASPIRATION PRECAUTION memantau tingkat kesadaran, refleks

batuk, dan refleks menelan

memonitor status paru

mempertahankan jalan napas yang

posisi tegak 90 derajat atau sejauh mungkin

tetap culf trakea meningkat

terus hisap mengatur tersedia

memberi makan dalam jumlah kecil

memeriksa penempatan tabung gastrostomy sebelum menyusui

periksa gastrostomy sisa sebelum makan

menghindari makan jika sisa tinggi

menghindari cairan atau zat pengental

lainnya makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum menelan

potong makanan menjadi potongan-potongan kecil

Permintaan obat dalam bentuk clixin

istirahat atau menghancurkan pils sebelum pemberian

menjaga kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 menit setelah makan

menyarankan pidato patologi berkonsultasi sesuai

menyarankan menelan barium cookie sebagai fluoruscopy video yang sesuai

LABEL NIC: POSITIONING Aktivitas: Tempatkan klien pada tempat

tidur/kasur yang sesuai dengan terapeutik

Jelaskan klien bahwa klien akan dipindahkan keposisi yang sesuai.

Dorong klien untuk terlibat dalam melakukan perubahan posisi, sesuai kebutuhan.

Monitor status oksigenasi klien sebelum dan setelah dilakukan perubahan posisi pada klien.

Lakukan premedikasi kepada klien sebelum dilakukan perubahan posisi seperti yang disesuaikan.

Gabungkan posisi tidur yang disukai klien ke dalam rencana perawatan, bila tidak terdapat kontra indikasi.

Posisikan dengan tepat keseimbangan tubuh klien.

Lakukan imobilisasi atau dukung

bagian tubuh klien yang paling berpengaruh pada klien, sesuai kebutuhan.

Posisikan klien untuk meringankan dispnea (misal: semi-fowler).

Berikan posisi yang cocok untuk mendukung ventilasi dan perfusi klien, seperti yang dianjurkan.

Berikan posisi yang sesuai untuk membantu posisi leher.

Hindari memindahkan luka amputasi ke posisi fleksi.

Hindari memindahkan klien pada posisi yang dapat meningkatan nyeri pada klien.

Monitor traksi ke posisi yang tepat. Lakukan posisi bolak-balik pada klien

imobilisasi setiap 2 jam.

LABEL NIC: RESPIRATORY MONTORING