ApBYEpproved  LANE NO 2, 

PATARKUCH

2

RIPT by SSU

D

PAGE‐1 

GROUHS, INC, ANC,

DE DICHANG I LANE, BESI

021‐2022

(College Name) 

UP RESORT, SON

Session  

PCI & Govt. of NAPUR, ASSA

Assam AM‐782402 

Applica

Form (For Office

ation 

No.  e Use) 

Pincode State

Pincode State

Male Female

Reset

1. Programme Applied for :

2. Applicant Name (In Block Letters) :

:3. Father's / Husband's Name

4. Mother's Name

5. Permanent Address

6. Correspondence Address

7. Date of Birth

8. Religion

9. Gender

10. Nationality

11. Community

:

:

:

:

:

:

:

:

PAGE‐2 

12. Educational Qualification :

14. Parent's Phone No :

 NEFT RTGS 

Transaction Date :

Branch :   Amount Rs: 

13. Applicant's Phone No :

15. Online Payment Details :

Transaction ID / Reference ID / UTR No:

Bank : 

Declaration by the Candidate 

       I hereby declare that all the particulars give above are true to the best of knowledge. 

Parent's Signature  Student's Signature ............................................................................................................................................................................. 

FOR OFFICIAL USE ONLY

Date :   

       Authorised Signatory  

Examination Board / University Year of Passing

Percentage of Total Marks

10th

HS (+2) or Equalivalent

Others

Student Name :

Application Form No  :