Rinite Diagnostico e Tratamento Ago2012

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Dra. Adriana Vidal SchmidtEspecialista em Alergia e ImunologiaMestre pela UFPRMédica do Serviço de Alergia do Hospital Universitário Cajurú da PUC – PRPresidente do Departamento Científico de Alergia da Sociedade Paranaense de Pediatria


RiniteIntrodução

As doenças alérgicas tem aumentado consideravelmente no último século

A Rinite Alérgica é a doença atópica mais prevalente

Problema de saúde globalAfeta ¼ da população ocidental

É frequentemente acompanhada por comorbidadesConjuntivite,

Otite média

Asma

Classificação de acordo com a gravidade pelo ARIA (Allergid Rhinitis and Its Impact on Asthma)

Impacto econômico (custos diretos e indiretos)

Impacto na qualidade de vida


Rinite alérgica no Brasil

A prevalência de sintomas relacionados à rinite alérgica foi 29,6% entre adolescentes e 25,7% entre escolares (ISAAC)

Temos uma das maiores taxas de prevalência de asma e de rinite alérgica no mundo

Doença de maior prevalência entre as doenças respiratórias crônicas

Apesar de não estar entre aquelas de maior gravidade, é um problema global de saúde pública

A prevalência tem aumentado

É subestimada - muitos indivíduos não a reconhecem como uma doença e não procuram atendimento médico.

Subdiagnosticada – ainda assim, a rinite alérgica encontra-se entre as dez razões mais frequentes para a procura de atendimento primário à saúde

Ibiapina C., Sarinho E., Camargo P, Andrade C, Cruz A. J Bras Pneumol. 2008;34(4):230-240


RiniteDefinição

Inflamação da mucosa de revestimento nasal, caracterizada

pela presença de um ou mais dos seguintes fatores:

Sintomas durante 2 ou mais dias consecutivos

por mais de 1 hora na maioria dos dias

Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.

Congestão nasalRinorréiaEspirrosPrurido


RiniteFisiopatologia

Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed, 2008


História familiar positiva para atopia

Padrão socioeconômico elevado

Testes alérgicos positivos

Influência da exposição precoce a ? Infecções

Animais

Fumo passivo

Poluição

Rinite alérgicaFatores de risco


Ácaros

Pólens

AnimaisGato

Cão

Fungos

Rinite alérgicaDesencadeantes - alérgenos


Rinite não alérgicaCausas

Ocupacional

Induzida por medicamentos

Infecciosa

Alergia a AINHRinte não alérgica eosinofílica

Emocional

Idiopática

Atrófica

Gustatória

Vasomotora

Rhinite medicamentosa

HormonalGestação

Hipotireoidismo

Não Alérgica Inflamatória Não Alérgica, não Inflamatória



Rinite Causada por medicamentos

AnalgésicosAINH: aspirina, etc.

Anti hipertensivosInibidores da ECA, Amilorida, Beta-bloqueadores

PsicotrópicosRisperidona, Clorpromazina, Amitriptilina

Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 Sildenafil, Tadalafil, Verdenafil

Outros Cocaina, Gabapentina



RiniteDiagnóstico Diferencial

Pólipos nasais

Fatores mecânicosDesvio de septo

Hipertrofia de adenóides

Corpo estranho

Atresia de coanas

Doenças granulomatosasSarcoidose

Granulomatose de Wegener

Granuloma maligno de linha média

Defeitos de função cilar, Discinesia ciliar primária (Kartagener)

Doença neoplásicaBenigna ou maligna

Rinorréia cerebroespinhal

InfecciosaViral, bacteriana, fúngica, por parasitas


Rinite alérgicaAfecções concomitantes

Dermatite atópica10 - 40%

Conjuntivite alérgica10%

Rinossinusite30 - 80%

Asma25% - 70%


Rinite e AsmaMesma enfermidade

Baseando-se em evidências de que a asma e a rinite são manifestações de uma mesma enfermidade, especialistas de diversos países, com o apoio da Organização Mundial de Saúde, elaboraram uma extensa revisão sobre rinite alérgica e seu impacto na asma Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA).

A publicação tem como objetivoAtualizar os profissionais de saúde nos conhecimentos sobre rinite alérgica

Destacar o impacto da rinite alérgica sobre a asma

Fornecer resultados baseados em evidências sobre os métodos diagnósticos e terapêuticos disponíveis

Avaliar a magnitude do problema em países em desenvolvimento

Implementar linhas de tratamento

Sugerir que pacientes com rinite alérgica persistente devem ser avaliados para asma e vice-versa


INTERMITENTEsintomas

<4 dias por semana ou < 4 semanas

PERSISTENTE sintomas

>4 dias por semana e >4 semanas

LEVESono normal

Atividades diárias normais sem sintomas debilitantes

MODERADA/GRAVEUm ou mais ítens:Distúrbio do sono

Diminuição de atividades diáriasEsporte/ lazer

Problemas escola/ trabalhoSintomas debilitantes

ARIA - Allergy 2011: 63 (Suppl. 86): 8–160

Rinite alérgicaClassificação pelo ARIA


RiniteAnamnese

Sintomas principaisCoriza, obstrução nasal, prurido, espirros, redução do olfato

Idade de início, duração, frequencia - intermitente/persistente, com ou sem exacerbações agudas

Fatores desencadeantesPó, mofo, cigarro , alteralções climáticas, etc

Sintomas associadosCongestão e prurido ocular, lacrimejamento, odinofagia, prurido faríngeo, roncos, cefaléia

História pessoal e familiar de asma, dermatite atópica, alergia

Exposição a aeroalérgenosDomiciliar , ocupacional, hobbies, esportes

Medicações utilizadas: classe, duração, aderência e eficácia

Impacto na qualidade de vida


Rinite - exame físico

Sulco nasal transverso, respiração bucal, palato ogivóide,

congestão ocular, olheiras

Fascies atópica

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Aspecto e coloração da mucosa e secreçõesExame minucioso da cavidade nasal

Rinite - exame físico

Secreção no ouvido médio

Disfunção de trompa de Eustáquio

Sibilos ou tosse persistente (asma)

Exame Físico completo


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midt.com



Testes alérgicos

Videoendoscopia nasal (rígida/flexível)

Esfregaço nasal (citologia/bacteriologia)

Radiologia

Rinite Técnicas diagnósticas

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w.a

dria

nasc

hmid

t.com



Tomografia computadorizada

Anatomia nasal

Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7 th ed., 2009

Óstio do seio maxilar

Antro maxilar

Corneto Médio

Corneto Inferior

Unidade osteomeatal Seio Etmoidal

Infindíbulo

Processo uncinato

Meato médio

Sistema de drenagem do seio maxilar


Rinite Tratamento


Rinite Alérgica

Rinite não Alérgica


ARIA - Allergy 2008: 63 (Suppl. 86): 8–160

Consensos- Anti-histamínicos de segunda geração Primeira opção de tratamento na rinite leve intermitente

PRIMEIRA GERAÇÃO: NÃO RECOMENDADOS (SEDAÇÃO)


Anti histamínicos não sedantes

Loratadina - Claritin®

Cetirizina - Zyrtec®

Fexofenadina - Allegra®

Desloratadina - Desalex®

Levocetirizina - Zyxen®

Ebastina - Ebastel®

Epinastina Talerc®

Rupatadina - Rupafin®

Bilastina - Alektos®


Anti H1 no BrasilIdade mínima /Cat. FDA (gestação)

Loratadina

Cetirizina

> 2 a (FDA cat B, 0,03% excr leite)

> 6m (FDA cat C, 3% excr leite)

Fexofenadina > 6 meses (FDA cat C)

Desloratadina > 6 meses (FDA cat C)

Levocetirizina > 6 anos (FDA cat C)

Ebastina > 2 anos

Epinastina > 6 anos

Rupatadina > 12 anos

Bilastina > 12 anos

Anti histamínicos não sedantes


Tratamento farmacológico mais efetivo da rinite

RA intermitente moderada e grave

RA persistente leve, moderada e grave

Potente ação anti-inflamatória local

Uso regular - manutenção a longo prazo

Efetivos em todos os sintomas (principalmente obstrução)

Mínimos efeitos colaterais locais (irritação local, sangramento)

Seguros

Corticóides tópicos nasais


Budesonida

Budecort 32 e 64mcg -120 doses

Busonid 32, 50 e 100mcg 120 ou 200 doses/50 mcg

Acetonido deTriancinolona

Nasacort 55 mcg - 120 doses

Furoato de Mometasona

Nasonex 50 mcg - 60 ou 120 doses

Propionato de Fluticasona

Flixonase 50 mcg - 120 doses

Plurair 50 mcg - 120 doses

Furoato de Fluticasona

Avamys 27,5 mcg -120 doses

Ciclesonida

Omnaris, 50 mcg -120 doses

Corticóides tópicos nasaisDisponíveis no Brasil


Wallace et al. J Allergy Clin Immunol 2008;122:S1-84.

RiniteCorticóides tópicos nasais - FDA


Corticóides tópicos Doses

GINA 2011


Corticosteróides nasaisNo que eles diferem?

Afinidade pelo receptor Furoato de mometasona >Propionato de Fluticasona> Triancinolona> Budesonida> Dexametasona

Índice de absorção sistêmica

Meltzer,O. Immunol Alllergy Clin N Am 31 (2011) 545-560


A Imunoterapia (IT) para alérgenos inalantes é eficiente no tratamento da RA

(evidência A)

IT deve ser considerada em pacientes com Rinite alérgica

Evidência demonstrável de Ac IgE específicos contra alérgenos relevantes

Sintomas podem ser reduzidos com o controle do ambiente e das

medicações necessárias para controlar os sintomas

Efeitos adversos das medicações (evidência A)

Rinite alérgicaImunoterapia

The diagnosis and management of rhinitis: An updated practice parameterJ Allergy Clin Immunol: 122:S1-84, 2008


IT – eficiente para tto de RINITE (principalmente) e ASMA, controversa na

Dermatite atópica, sem indicação na urticária

A eficácia clínica depende de dose adequadas

Induz células regulatórias T que reduzem a resposta aos alérgenos

Respota imune em um paciente tratado é semelhante a resposta de um não-

alérgico ao alérgeno.

Benefícios imunológicos e clínicos persistem após o tto ser descontinuado

Inconvenientes: Tratamento longo e possibilidade de reações alérgicas,

reservas no ao tratamento da asma

Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed.

Imunoterapia - particularidades


Richard F.Lockey, Samuel C. Bucatnz. Allergens and Allergen Immunotherapy, 2th edition

Para suscitar resposta imunológica específica, devem ser

antígenos proteicos ( ácaros, fungos, baratas, animais), então:

Piretro, paina, lã, fumaça, tabaco, madeira, etc. não constituem

alérgenos e não é justificado seu uso para testes alérgicos ou

vacinas

Ácaros

intradomiciliares, Ag pesados, depositam-se rapidamente, não

é indicado o uso de filtros de ar para sua redução

(ineficientes) – medidas clássicas de higiene ambiental

Alérgenos - particularidades


Ácaros Medidas de Controle ambiental

Manter a casa arejada e ensolarada, evitar umidades,

vazamentos,ou uso abusivo de umidificadores de ar

Evitar o uso de carpetes, tapetes ou forrações, especialmente no quarto

Evitar móveis estofados ou objetos que acumulem pó - retirar bichos de pelúcia expostos e objetos amontoados

Retirar o pó com pano úmido, aspirar os colchões semanalmente

Colocar capas impermeáveis no colchão e travesseiro

Lavar roupas de cama semanalmente com água quente

Evitar cobertores de lã e cortinas pesadas

Animais de pelos - fora de casa e principalmente fora do quarto, nunca na cama


Fungos

Grande número de espécies, difíceis de quantificar e identificar.

Alternária e Cladorporium (ascomicetos) vivem na superfície de folhas ( e paredes de banheiros), sendo intra e extradomiciliares.

Penicilium e Aspergilus (conídios) estão no ar

Alérgicos a Cladosporium deve evitar parques e florestas em dias secos e com vento.

Alérgicos a Aspergilus ou Penicilium deveriam evitar manusear jardins.

Pólens

Extradomiciliares, períodos de baixas temperaturas suprimem a polinização e chuvas retiram os pólens do ar, enquanto tempo quente e seco promove a polinização

Antígenos grandes porém muito leves e aerados, longos períodos sem precipitação, recomendáveis filtros HEPA (alta eficiência)

Alérgenos - particularidades


Lolium perenne Perrenial RyegrassAzevém

Lolium multiflorum Ryegrass

Pólens gramíneas mais sensibilizantes


Paspalum notatumgrama dos batatais grama forquilhaBahia grassnão tem reatividade cruzada com outros pólens

Cynodon dactilon grama rasteiraBermuda grass sem reatividade cruzada

Pólens gramíneas mais sensibilizantes

Phelum pratensecapim rabo-de gato

Timothy grass


Holcus lanatuscapim lanudoVelvet grass

Poa Pratensis grama azul, capim rabo de junhoKentucky ou June grass

Pólens gramíneas

mais sensibilizantes

Dactilis glomerataPanascoOrchard grass


Conclusões

A rinite alérgica apresenta elevada prevalência no Brasil, evidenciada em recentes estudos epidemiológicos.

A relação com a asma é estreita e a abordagem deve ser integrada. O diagnóstico clínico é suficiente na maioria dos casos, podendo ser confirmado por testes alérgicos

A utilização de anti-histamínicos, preferencialmente não sedantes, quando necessário, é uma alternativa nas formas intermitente e leve de rinite alérgica.

Os corticosteróides intranasais ficam reservados para as formas persistentes , e muitas vezes necessitam de tratamento adjuvante com anti-histamínicos.


"Nossa compreensão sobre a fisiopatologia da rinite alérgica avança,

melhorando as chances de diagnóstico e tratamento.

Por ora, evitar os alérgenos e o uso de corticoides tópicos por

longos períodos ainda é a base do tratamento.

A Imunoterapia é reservada a casos nos quais a resposta terapêutica

é insatisfatória ou dependente do uso contínuo de medicações, e

deve ser de responsabilidade do Alergista.

A educação continuada e suporte são complementos indispensáveis

a estas intervenções."Adriana Schmidt

Rinite x AlergiaPapel do Alergista


Departamento Científico de Alergia da SPP

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Rinite Diagnostico e Tratamento Ago2012