RIESGO VASCULAR EN EL RIESGO VASCULAR EN EL ANCIANO.ANCIANO.

¿A QUIÉN Y CON QUÉ ¿A QUIÉN Y CON QUÉ INTENSIDAD TRATAR?.INTENSIDAD TRATAR?.

Carmen Suárez FernándezCarmen Suárez Fernández

RIESGO VASCULAR EN POBLACIÓN ANCIANARIESGO VASCULAR EN POBLACIÓN ANCIANA

La enfermedad vascular es la primera causa de mortalidad en población global y en > 65 años.

De 1980 a 2020: incremento del 240% en > 65 años, 13,2% de población total y 2,6% de mayores de 80 años.

Aunque las tasas de mortalidad ajustadas a edad por ictus o CI han disminuido, el nº absoluto ha permanecido estable:

Por aumento de la edad de la poblaciónPor retraso de aparición de la EV

Factores de Riesgo en el anciano.

• El principal FR es la edad.

• El resto de los factores clásicos ( sexo, tabaco, colesterol, diabetes, obesidad y HTA) siguen siéndolo al igual que en el adulto, pero disminuye su RR al aumentar la edad.

• La obesidad central, es el menos consistente, perdiendo su asociación a partir de los 80 años.

A pesar de disminuir el RR, el RA aumenta, por la mayor prevalencia de los distintos FR.

PERFIL CARDIOVASCULAR (FRCV)PERFIL CARDIOVASCULAR (FRCV)EPICARDIANEPICARDIAN

74,3

8,9

31,9

26

55,6

16,7

70,2

8,7

24,820

48,6

30,1

9,1 37,5 30,7 61,1 677,50

10

20

30

40

50

60

70

80

90

HTA DM COLEST IMC >30 CO Ci/Ca TABACO

P. Global Hombres MujeresNingún FRCV

8%

1 FRCV33%

2 FRCV41%

3 FRCV15%

+3 FRCV3%

n=6.428 sujetos > 65 años

HTA : 73.4%HIPERCOLESTEROLEMICOS : 31.8%

Evidencias de beneficio del tratamiento de los FRCV en el

anciano

•HTA

• Hipercolesterolemia

• AAS

• Tabaco

• Diabetes

Ensayos clínicos en ancianos

• EWPHE >160 y/o >90• MRC-E• STOP > 90mmHg ( 70 - 84 años) vs placebo• SHEP (HSA)• SYST-EUR (HSA)• SYSCHINA (HSA)• STONE

• STOP-2 Comparativo entre fármacos• ABNP• SCOPE• ALLHAT• INVEST

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Ictus CHD Eventos CV Mort. Total

TratadosControl

Eventos CV en 8 estudios de ancianos con HSA

15.693 pts; Seguimiento medio: 3.8 años. PA inicial 174/83. Dif PA -10,4 / -4,1 mm Hg

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Ictus CHD Eventos CV Mort. Total

TratadosControl

Staessen Lancet 2000; 355:865-872

Estudios incluidosSHEP, SYST-EURSYST-CHINAEWPHE, SHEPSTOPMRC 1 y OLDER

- 13%*- 26 %***

- 23 %**- 30%***

Mejor resultados en:

hombres, > 70 años, y enfermedad cardiovascular previa.

Características de los sujetos incluidos en los ensayos de HSA

• Edad media: 60- 80 años

• Criterio de inclusión : PAS >= 160 mmHg y PAD < 90 mmHg o < 95 mmHg. (HSA estadio 2 o 3)

• Media de PA a la entrada: >=174/86 mmHg (Syst Eur).

No HSA estadio 1.No > 80 años

- nº de ensayos clínicos: 15- seguimiento: >1 año- n = 21.908 pacientes.

Ensayos ciegos:

NNT para evitar 1 ictus: 40 (IC 95%: 31-58) y 66 para prevenir 1 ictus y 1 evento coronario durante 5 años.

Ensayos no ciegos:

NNT para evitar un ictus 16 (IC 95%: 11-18) y 1 un ictus y 1 evento coronario: 39 (IC 95%: 26-94) durante 5 años.

Colaboración Cochrane( resultados: por 1000 participantes a 5 años.)

Tratamiento de la HTA sisto-diastólica

Meta- análisis de subgrupo: Muy ancianos.

Gueyffier. Lancet 1999• Limitaciones metodológicas importantes:

• Siete ensayos clínicos muy heterogéneos

1.640 sujetos

• 80 - 99 años. Edad media, 83

• Reducción significativa de ictus ( (34%), de todos los eventos cardiovasculares y de IC.

• No disminución de mortalidad

• DATOS NO CONCLUYENTES.

Necesidad de otros estudios: HYVET

HTA- Demencia

• Existe una relación directa entre cifras de PA y la aparición de lesiones cerebrales silentes, deterioro cognitivo y demencia.

• El control de las cifras de PA reduce el deterioro cognitivo y la incidencia de demencia respecto al placebo.

• La prevención secundaria de ictus por tratamiento antihipertensivo reduce el deterioro cognitivo incluso en normotensos.

CURVA JEl descenso excesivo de la PAD podría

asociarse, al igual que las cifras elevadas, a un aumento de la morbimortalidad.

Descenso excesivo de la PAD Disminución P. de perfusión coronaria mayor frecuencia de eventos isquémicos

miocárdicos. (Steward 1979, Cruikshank)

La probabilidad de curva J aumentaría en:

• Sujetos con HTA y enfermedad coronaria previa. (Framingham).

• Sujetos con PP > 60 mmHg. aterosclerosis +++

• Sujetos con HVI disminución reserva

coronaria

A FAVOR DE LA CURVA J

Invest: edad > 65 años: 50% 22.576 Pacientes Aleatorizados

PAD (mmHg)

0

8

16

24

32

40

=60 60< a =70 70< a = 80 80< a = 90 90< a = 100 100< a = 110 > 110

IM Ictus

(%)

Inci

den

cia

IM/I

ctu

s

Messerli et al. ACC 2004, Late breaking Clinical Trials

EN CONTRA DE LA CURVA J

• Se ha demostrado en la rama placebo de ensayos de tratamiento antihipertensivo en ancianos .

• No existen datos en los grandes ensayos clínicos que la apoyen.

(SHEP: 171/77 - 144/68 mmHg: 61% de los pacientes tenían datos ECG basales de

cardiopatía isquémica)

• Demostrada la reducción de eventos coronarios isquémicos en pacientes con IVI y PA de partida baja, tratados con IECAs.

HOT. J Hypertens 2000Comparación entre ancianos /no

ancianos

• 1/3 partes >= 65 años ( 6.130)

• No mayor incidencia de efectos secundarios, ni en los ancianos vs los no ancianos ni dentro de los ancianos entre los tres grupos de PAD diana.

• PAD alcanzada: 83 - 82 - 80 mmHg

• PAS basal en los ancianos, 165 -175 mmHg

• PAS final: 147, 145 y 143

En pacientes con IR y proteinuria > 1g/24hEn pacientes con IR y proteinuria > 1g/24h

PA < 125/75 mmHgPA < 125/75 mmHg

Pacientes de alto riesgo, Prevención secundaria, Diabetes o Insuficiencia Renal

PA < 130/80 mmHgPA < 130/80 mmHg

[ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003] VII JNC JAMA 2003

Objetivos de Presión Arterial

PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHg

Población general

Declaración de principios:Tratamiento HTA en el anciano . VII JNC ,ESH/ESC 2003

• La HTA afecta a 2/3 de los mayores de 65 años.

• El tto de la HTA sistodiastolica o sistólica aislada reduce la morbimortalidad CV en el anciano

• Este colectivo es el que presenta tasa mas bajas de control.

• Su tratamiento, incluida HSA, debe seguir los mismos principios señalados para el tratamiento general de la HTA.

• En pacientes ancianos, los objetivos de PA son los mismos que en población general

• El tratamiento antiHT efectivo puede disminuir la progresión de alteraciones cognitivas.

Riesgo de CI después de los 65 años según concentración de colesterol total

0

50

100

150

200

250

300

<200 200-239 240-279 >280

mg/dL

Tasa

por

100

0 aj

usta

da

Mujeres

Varones

Abbot RD et al. Arteriosclerosis 1983;3:261-72.

Framingham Heart Study: Relación entre edad, colesterol y

cardiopatía isquémica en mujeres a los 30 años de seguimiento.

0

5

10

15

20

25

<205 205-234 235-264 265-294 >294

Colesterol plamático (mg/dL)

Tasa

de

CI (

1000

pe

rson

as/a

ño)

65-94 años

35-64 años

Kannel WB. Am Heart J 1987;114:413-9.

Honolulu Heart Study: Relación entre edad, colesterol y cardiopatía

isquémica en varones a los 12 años de seguimiento.

0

4

8

12

16

<190 191-212 213-239 >240

Colesterol plamático (mg/dL)

Tasa

de

CI (

1000

pe

rson

as/a

ño)

64-75 años

52-59 años

Benfante R et al. JAMA 1990;263:393-6.

n = 1480> 65 años

• Riesgo relativo asociado a la Hipercolesterolemia (Framingham)

– 3,58 en menores de 50 años

– 2,18 en mayores de 50 años

• Metaanálisis, 1992 (Manolio)

– El colesterol total, c-no HDL y LDL se correlacionan positivamente con la CI mortal en mayores de 65 años

LIPIDOS Y RIESGO CARDIOVASCULAREN ANCIANOS

Resultados de los grandes ensayos clínicos con estatinas en mayores de 65

años

EstudioEdadmedia

Edadlímite

n (%)>65 a.

Colesteroltotal

Reducciónde eventosen >65 a.

WOS 55 64 - 272 -

AFCAPS 58 731.387(21%)

221 29%

4S 59 701.021(23%)

261 34%

CARE 59 751.283(31%)

209 39%

LIPID 62 753.514(39%)

220 23%

Reduccion absoluta de riesgo para eventos coronarios por edad. Un metaanalisis (La Rosa)

La Rosa JC. et al JAMA 1999;282: 2340- 2346

23 (17-33)

31 (24-

41)

4S

CARE

LIPIDS

AFCAPS

> 65 años

< 65 años

NNT (IC 95%)

ESTUDIO HPS: ACCIDENTES CARDIOVASCULARES SEGÚN EDAD y SEXO

Riesgo relativo e IC 95%ESTATINA PLACEBOCaracterísticasbasales ESTATINA mejor ESTATINA peor

STATIN worse

Edad (años)

75

Sexo

Hombre

Mujer

TODOS LOS PACIENTES 24%SE 2.6reducción

(2P<0.00001)

(10269) (10267)

Het 2

3 = 4.4

< 65 838 1093

65 - 69 516 677

70-74 550 628

138 208

Het 2

1 = 0.41676 2148

366 458

2042 2606(19.9%) (25.4%)

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

Eficacia del tratamiento hipolipemiante en la 3ª edad. Estudio PROSPER

-25

-20

-15

-10

-5

0

Red

ucc

ión

en

%

Morbimortalidad CV Morbi-mortalidad CI

Población: 70-82 años, en prevención 1ª y 2ªN: 5840 hombres y mujeres de alto riesgoSeguimiento: 3 años con placebo ó 40 mg de pravastatina

15 % (IC:3-26)

19 % (IC:6-31)

Shepherd J et al. Lancet 2002; 360:1623-30.

TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE EN EL ANCIANO

Conclusiones• El colesterol sigue siendo un FR pero con menor valor predictivo.

• Dado el mayor riesgo absoluto de CI en los ancianos el riesgo atribuible al colesterol es mayor.

• Las recomendaciones sobre tto son similares a las de adultos de edad media.

• Valorar - – Expectativa y calidad de vida– Eficacia y seguridad del tratamiento– Coste

• Individualizarlo

Diabetes (ADA 2004)

• Al menos un 15 % de los > 65 años son diabéticos.

• No hay estudios que demuestren el beneficio de un control estricto de la glucemia a largo plazo en la tercera edad.

• Es necesario individualizar el tratamiento

• En aquellos pacientes con una esperanza de vida > de 10-20 años ( en los que el beneficio diferido de un control estricto se puede esperar), sin deterioro cognitivo, con buena calidad de vida y capaces de asumir la responsabilidad, debería realizarse un control estricto.

Diabetes (ADA 2005)

• En el resto, es razonable buscar objetivos menos ambiciosos, pero.....

• Hay que buscar beneficios a corto plazo ( o evitar complicaciones a corto plazo):– Hiperglucemia crónica:

• Estado hipercatabólico: desnutrición, disfunción funcional

• Situación hiperosmolar• Infecciones

Algunos datos recientes

• Efecto de la modificación del estilo de vida sobre la PA, según la raza, sexo, edad y nivel de HTA.– Svetkey et al. J human

Hypertens 2005

• Aspirin use in older patients with heart failure and CAD.– Masoudi et al. J Am Col

Cardiol 2005

• Efecto del ejercicio aeróbico sobre la PA en ancianos HT.

–Stewart et all. Arch Intern Med 2005

¿Qué puede esperarse del control de los factores de riesgo en los

ancianos?

• Beneficios a corto plazo:– Control de HTA: descompensación de la IC

Hiperglucemia crónica: malnutrición, discapacidad funcional

EN

ALGUNOS

EN TODOS

•Beneficios a largo plazo:–Enlentecimiento o regresión de la placa de ateroma: reducción CI

¿QUIÉNES SON ESOS ALGUNOS?

• Esperanza de vida > 10 años

• Funciones cognitivas

conservadas.

• Capacidad de asumir

responsabilidades

• Vida activa

• Interés en vivir