RIESGO NEUMOLÓGICO

MR1 NEUMOLOGIAEDWIN CONDORI VARGAS

HN PNP LNS

Definición: Aquellos eventos pulmonares que contribuyen a la morbilidad, mortalidad o aumenten la estancia intrahospitalaria.

Son tan comunes o más que las complicaciones cardíacas.

No hay guías publicadas para evaluación pulmonar perioperatoria

Prevalencía variable: 6.2 – 36%.

OBJETIVOS DE EVALUACION PREOPERATORIAReducir la incidencia de complicaciones

perioperatoriasEvaluar las condiciones de base del paciente

y factores de riesgoEstablecer estado funcional basal y la

viabilidad (riesgo-beneficio) de la intervención quirúrgica.

Ofrecer intervenciones para disminuir impacto de enfermedades de base

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS

Volumenes Pulmonares: TLC, VRE.Patrón ventilatorio: VT en 20%, FR

26%, cambios en la ritmicidad respiratoria, suspiros, compliance, CRF, cierre de vias aéreas, atelectasia.

Intercambio gaseoso: PO2 por alt V/Q y alt. Rpta vasoconstrictora hipóxica.

Mc de defensa: Alt. Humidificación y calentamiento de los gases, >deposito de particulas.

EFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL SITEMA RESPIRATORIODisminución número y actividad macrófagos.Inhibe depuración mucociliarAumento permeabilidad alvéolo-capilar.Inhibe liberación Surfactante.Aumento actividad Oxido nítrico sintetasa.Alteración de la respuesta vasoconstrictora a

la hipoxia.

FACTORES DE RIESGOCIGARRILLO

RR: 4.348h: Carboxihemoglobina Nicotina Mejoría Función ciliar1-2 sem: Volumen de esputo4-6 sem: Mejoría función pulmonar8 sem: CPP

FACTORES DE RIESGO

COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS

Propuesta de Valoracion preoperatoriaConsidera 12 parámetros, clásifica de I a IV

Riesgo I: igual a normal.Riesgo II: Compromiso leve a moderado.Riesgo III: Compromiso moderado a graveRiesgo IV: Severamente comprometido

Víctor Macedo; An fac med 61, N°3-2000

RIESGO NEUMOLOGICORIESGO I: Normal.RIESGO II: Fumador crónico, enf

cardiopulmonares controladas, CV y Vol. Resp aceptables.

RIESGO III: igual a II mas pruebas funcionales pulmonares limitadas.

RIESGO IV: Enf pulmonar aguda o crónica activa, con mala función pulmonar, hipoxia, hipercapnia. Víctor Macedo; An fac

med 61, N°3-2000

RIESGO QUIRURGICO SEGÚN LA EDAD: I: 18 a 40 a II: 41 a 60 a III: 61 a 80 a IV: mas de 81 años.

RIESGO CONDICION DE LA INTERV. QX: I: Operación electiva II: Operación con urgencia III: operación muy urgente IV: Operación inmediata o de vida o muerte

Víctor Macedo; An fac med 61, N°3-2000

TORRINGTON AND HENDERSON SCALE

EPSTEIN SCORE SYSTEM

Arozullah AM, et al. Ann Surg 2000;232:242–53.

Arozullah AM, et al. Ann Intern Med 2001;135:847.

INDICE DE RIESGO PARA NEUMONIA

EVALUACION PREOPERATORIAHistoria clínica:

Dificultad para respirarTos productiva crónicaIntolerancia al ejercicio

Examen físico:Disminución de sonidos respiratoriosHallazgos anormales a la percusiónRoncus o sibilanciasEspiración prolongadaUso de músculos accesorios

PRUEBAS DIAGNOSTICASRADIOGRAFIA DE TORAX:La mayoría de anormalidades en RX se

predicen con la historia y el EFRara vez influencia el manejo anestésico y

quirúrgicoIndicaciones:

enfermedad cardiopulmonar > 50 años para cx Abdomen superior

Torácica, AAA

ESPIROMETRIACirugía de resección pulmonar y reducción de

volumenCandidatos para revascularización coronariaOtros:

Evaluación de la disnea cuando causa no aparente por HC y EF

Intolerancia al ejercicio no explicada por historia clínica o examen físico

Pcte con EPOC o asma si hay incertidumbre de obstrucción del flujo de aire ha sido disminuido al máximo antes de cx

TIPOS DE TRASTORNOS ESPIROMETRICOS

RESTRIC-TIVO

OBSTRUC-TIVO

MIXTO OBS.MINIMA

CVF N N

VEF1 N ó N

VEF% N N

FEF25-75 N ó

PACIENTES CON RIESGO NEUMOLOGICO AUMENTADO

PACIENTES CON ALTO RIESGO

INDICACIONES DE EVALUACION PREQX NEUMOLOGICAOperaciones programadas torácicas o Cx

abdominal.Anestesia general esperada prolongadaHistoria de fumador, tos, sibilancias.Mayores de 50 años.Enfermedad pulmonar conocidaObesidad.

RIESGO QUIRÚRGICO NEUMOLOGICOGRADO I- Asintomático resp. - FVC normal; FEV1 limite normal; FEV1/FVC

mayor 95% de lo normal. VO máx. + 25 ml/kg/min

- Sat O2 reposo 96-98%- Rx torax normal

GRADO IILeve disturbio 10-25%Disnea al caminar rapidoFVC 95 – 60% de lo normal. FEV! Y FEV/FVC

95-60% de lo normal. VO max. 20-25ml/kg/min

Sat O2 94-96%Rx tórax compromete menos de la mitad de

HT.

GRADO III:- Moderado disturbio 30-45%- Disnea mientras camina.- FVC 50-60% de lo previsto; FEV1 y FEV1/FVC

40-60% de lo normal. VO max 15-20 ml/kg/min

- Sat 02 92-94%- Rx tórax comprometen un HT.

GRADO IVSevero disturbio entre 50-100%Disnea al caminar mas de 100 m, o disneico

con el menor ejercicico o al reposoFVC 50% de lo previsto, FEV1 Y FEV1/FVC

40% de lo previsto. VO max 15ml/kg/min, menor 40% de lo normal de difusion de CO2.

Sat O2 reposo 88-92%.Rx torax con lesiones extensas AHT

MANEJO PREOPERATORIO1. Erradicar infecciones agudas y suprimir

infecciones crónicas usando pruebas diagnósticas y tratamiento antibiótico adecuado.

2. Tratamiento del broncoespasmo.3. En asma considerar esteroides 48 horas

antes de la cirugía.4. Tratar falla cardiaca derecha. 5. Profilaxis para TEP.

MANEJO INTRAOPERATORIOBloqueo neuromuscular: evitar bloqueo

residual con relajantes de larga acciónBloqueo neuroaxial reduce mortalidad,

neumonía y falla respiratoria con respecto a AG sola

Analgesia epidural con AL disminuye CPPProcedimientos laparoscópicos VS abiertosUso selectivo de SNG en cirugía abdominal Duración de cx <de 3 horas

MANEJO POSTOPERATORIOMODALIDADES DE EXPANSION PULMONAR

Incluyen: espirometría incentiva, ejercicios de respiración profunda, terapia física del tórax

( drenaje postural, percusión y vibración, succión)

Ninguna modalidad parece superior.Combinaciones no proveen beneficio adicional.CPAP benéfico para quienes no pueden participar en la espirometría incentiva.

ESTRATEGIAS DE REDUCCION DE RIESGO

Ann Intern Med. 2006;144:596.

CONCLUSIONES Las complicaciones pulmonares perioperatorias

son tan comunes como las cardíacas Importante causa de Morbi - Mortalidad

postoperatoria. Identificar y modificar los factores de riesgo Test de función pulmonar en pacientes

seleccionados Utilizar los índices de riesgo. Utilizar las estrategias adecuadas para la

reducción del riesgo Realizar una adecuada historia clínica y

examen físico

GRACIAS