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RHUMATOLOGIE ETVACCINATION FONT UN BON VOYAGE AVEC LES BONNES DIRECTIONS
Groupe de travail québécois sur les vaccinations en rhumatologie adulte 11 avril 2013
Déclaration de conflits d’intérêts
• Conseiller scientifique: Merck Frosst, Eli Lilly
• Invitation à un congrès: Amgen, Eli Lilly
• Conférencier: Warner Chilcott, Amgen, Eli Lilly
• Le comité a reçu le support financier de Merck Fross t
Un quiz pour débuter?
• Les patients en rhumatologie adulte sont immunosupprimés
1. Mythe1. Mythe2. Réalité3. Cela dépend du type d’arthrite4. Cela dépend des médicaments prescrits
Objectifs d’apprentissage• Reconnaître le degré et la durée de l’immunosuppression des patients en rhumatologie
Comprendre comment adapter le calendrier • Comprendre comment adapter le calendrier vaccinal chez les patients en rhumatologie en fonction du traitement prescrit
• Identifier les modifications recommandées dans le calendrier vaccinal des patients en rhumatologie
Rhumatologie et vaccinationQue dit la littérature récente?
Bombardier C, et al. J Rheumatol 2012
Rhumatologie et vaccinationQue dit la littérature récente?
Bombardier C, et al. J Rheumatol 2012
Rhumatologie et vaccinationQue dit la littérature récente?
Bombardier C, et al. J Rheumatol 2012
Recommandations de la société canadienne de rhumatologie
Bombardier C, et al. J Rheumatol 2012
Van Assen S, et al. Ann Rheum Dis 2010
Rhumatologie et vaccinationÉtat des lieux dans la pratique clinique• La disponibilité d’un nouveau vaccin vivant a amené
au questionnement concernant les pratiques d’immunisation chez les adultes atteints de maladies inflammatoires articulaires chroniques
• Au cours des 50 dernières années, l’immunisation a • Au cours des 50 dernières années, l’immunisation a sauvé plus de vies au Canada que toute autre intervention sanitaire
• Morbidité et mortalité plus élevées en cas d’infect ion• Création d’un comité pluridisciplinaire pour révise r
les recommandations existantes et élaborer un protocole d’application pratique
Guide Canadien d’immunisation, 7e édition, 2006http://www.phac-aspc.gc.ca/naci-ccni/index-fra.php
Composition du comitéParticipant Rôle Affiliation
Laëtitia Michou Rhumatologue CHU de Québec, U Laval
Jacques Brown Rhumatologue CHU de Québec, U Laval
Denis Choquette
PrésidentAMRQ
CHUM, U Montréal, IRM, Montréal
Jean Légaré Patient Alliance de l’arthrite du Canada, QuébecJean Légaré Patient Alliance de l’arthrite du Canada, Québec
Michelle Ouellet
Infirmière IRM, Montréal
EdithVilleneuve
Rhumatologue CHUM, U Montréal, IRM, Montréal
Monique Goyette
Infectiologue CHAUR Trois-Rivières
Dominique Tessier
Médecin de famille, spécialisée en immunisation
Clinique du Quartier Latin, Montréal
Rhumatologie et vaccinationLes questions pratiques
1. Quels sont le degré et la durée de l’immunosuppress ion des patients en rhumatologie?
2. Quelles sont les principales différences dans le ca lendrier vaccinal chez les adultes immunosupprimés versus les immunocompé tents?
3. Comment adapter le calendrier vaccinal chez les pati ents en rhumatologie en fonction du traitement prescrit?rhumatologie en fonction du traitement prescrit?
4. L’efficacité des vaccins est-elle diminuée par les traitements utilisés en rhumatologie?
5. La vaccination peut-elle aggraver la maladie rhumat ologique sous-jacente?
6. Quels anticorps doser et quand les doser chez les pa tients en rhumatologie?
7. Finalement pourquoi devrait-on vacciner les patient s en rhumatologie ?8. Devrait-on rendre plus accessibles les vaccins pour les patients en
rhumatologie?
Rhumatologie et vaccinationLes questions pratiques
1. Quels sont le degré et la durée de l’immunosuppress ion des patients en rhumatologie?
2. Quelles sont les principales différences dans le ca lendrier vaccinal chez les adultes immunosupprimés versus les immunocompét ents?
3. Comment adapter le calendrier vaccinal chez les pati ents en rhumatologie en fonction du traitement prescrit ?rhumatologie en fonction du traitement prescrit ?
4. L’efficacité des vaccins est-elle diminuée par les traitements utilisés en rhumatologie?
5. La vaccination peut-elle aggraver la maladie rhumat ologique sous-jacente?
6. Quels anticorps doser et quand les doser chez les pa tients en rhumatologie?
7. Finalement pourquoi devrait-on vacciner les patient s en rhumatologie ?8. Devrait-on rendre plus accessibles les vaccins pour les patients en
rhumatologie?
Quels sont le degré et la durée de l’immunosuppression des patients en rhumatologie ?PRINCIPALES ARTHRITES INFLAMMATOIRES ET MALADIES AUTO-IMMUNES RHUMATOLOGIQUES ENTRAINANT UNE DYSFONCTION DU SYSTÈME IMMUNITAIRE
• Polyarthrite rhumatoïde
• Arthrite psoriasique• Arthrite psoriasique
• Spondylite ankylosante et autres spondylarthropathi es axiales et périphériques
• Lupus érythémateux systémique
• Connectivite
• Vasculites
Dose seuil des médicaments et demi-viesNOM DU MÉDICAMENT DOSE-SEUIL POUR UNE IMMUNOSUPPRESSION SÉVÈRE 5 DEMI-VIES
Glucocorticoïdes*
Méthotrexate
Léflunomide
Prednisone ≥2 mg/kg/jour ou ≥20 mg/jour ou corticothérapie systémique ≥2 semaines
˃0.4 mg/kg/semaine ou ˃28 mg/semaine
Toute dose
17 heures
20 heures
75 jours
Azathioprine
Cyclophosphamide
Mycophenolatemofetil
Hydroxychloroquine
Sulfasalazine
˃3 mg/kg/jour
Toute dose
Toute dose
Pas d'immunosuppression
Pas d'immunosuppression
2,5 heures
20-40 h
3,3 jours
200 jours
10 heures
*Pas d’effets immuno-suppresseurs: corticothérapie à doses physiologiques dans un but de remplacement, corticothérapie topique (nasale, bronchique, oculai re ou cutanée) ou injections intra -articulaires ou tendineuses
Dose seuil des médicaments et demi-vies
NOM DU MÉDICAMENT DOSE-SEUIL POUR UNE IMMUNOSUPPRESSION SÉVÈRE 5 DEMI-VIES
Etanercept
Adalimumab
Golimumab
Toute dose
Toute dose
Toute dose
21,5 jours
70 jours
60 jours
Certolizumab
Infliximab
Rituximab
Abatacept
Tocilizumab
Toute dose
Toute dose
Toute dose
Toute dose
Toute dose
70 jours
40-50 jours
105 jours
65 jours
65 jours
Bombardier C, et al. J Rheumatol 2012Van Assen S et al. Ann Rheum Dis 2010
Advisory Committee on Immunization Practices Center s for Disease C, Prevention 2008
Conseils aux immunosupprimés
• Hygiène de vie optimale
• Consulter précocement si de nouveaux signes ou
symptômes apparaissent
L’immunosuppression rend l’infection peu ou pas vi sible• L’immunosuppression rend l’infection peu ou pas vi sible
• La fièvre peut être absente
• La cellulite peut se présenter avec peu ou pas de r ougeur
• La pneumonie peut ne pas être visible sur la radiog raphie
• L’infection urinaire peut survenir sans pyurie
Goyette M. Le médecin du Québec, 2012
Rhumatologie et vaccinationLes questions pratiques
1. Quels sont le degré et la durée de l’immunosuppress ion des patients en rhumatologie?
2. Quelles sont les principales différences dans le ca lendrier vaccinal chez les adultes immunosupprimés versus les immunocompét ents?
3. Comment adapter le calendrier vaccinal chez les pati ents en rhumatologie en fonction du traitement prescrit ?rhumatologie en fonction du traitement prescrit ?
4. L’efficacité des vaccins est-elle diminuée par les traitements utilisés en rhumatologie?
5. La vaccination peut-elle aggraver la maladie rhumat ologique sous-jacente?
6. Quels anticorps doser et quand les doser chez les pa tients en rhumatologie?
7. Finalement pourquoi devrait-on vacciner les patient s en rhumatologie ?8. Devrait-on rendre plus accessibles les vaccins pour les patients en
rhumatologie?
Quelles sont les principales différences dans le calendrier vaccinal chez les adultes immunosupprimés ?
• Vaccins ‘’vivants atténués’’• Préférés dans la population générale car plus effic aces• Une seule dose peut suffire• Peu virulent mais peut causer des infections• Éviter si grossesse ou immunosuppression sévère
• Vaccins inactivés• Sécuritaires même si immunosuppression• Efficacité améliorée par un adjuvant pour stimuler la réponse
immunitaire• Nécessite souvent plusieurs doses• Respecter un intervalle minimum prédéterminé entre les doses
Maladie prévenue Nom(s) Coût moyen
$ CDN
Recommandations chez
l’immunosupprimé
Diphtérie-Tétanos et
Coqueluche
D2T5
DcaT (Adacel,
Boostrix)
Habituellement
gratuit
Calendrier régulier
Haemophilus
influenzae de type b
Act-HIB
Hiberix
Aussi dans de
multiples
Habituellement
gratuit
Vacciner l’adulte présentant
Asplénie anatomique ou fonctionnelle telles que
• Anémie falciforme
• Entéropathies inflammatoires
Hémoglobinopathiemultiples
combinaisons
de vaccins
Hémoglobinopathie
• Lupus érythémateux systémique
• Maladie coeliaque (entéropathie au gluten)
• Sphérocytose
• Thalassémie
• Thrombocytopénie essentielle
Cancer, leucémie, lymphome, maladie de Hodgkin,
myélome multiple, personnes sous traitement de
chimiothérapie, radiothérapie
Tx immunosuppresseurs tels que
• Corticostéroïdes
• Antimétabolites
• Agents biologiques
Immunosuppression acquise
Maladie prévenue Nom(s) Coût moyen
$ CDN
Recommandations chez
l’immunosupprimé
Hépatite A Avaxim
Havrix
Vaqta
Et en formulations
combinées
Twinrix (Hépatite B)
Gratuit pour
certains
$ 65 / 70
Chez les personnes immunosupprimées,
administrer comme dose de rappel 1 ml du
vaccin Havrix (1440 U) ou du vaccin Vaqta
(50 U) ou bien 0,5 ml (160 U) du vaccin
Avaxim
Vivaxim (Typhoide)
Hépatite B Engerix B
Recombivax HB
Et en formulations
combinées
Twinrix (Hépatite A)
Gratuit pour
certains
$ 45 / $ 70
Le dosage des anticorps anti-HBs devrait
être réalisé aussitôt que possible après un
intervalle de 1 mois et d’au plus 6 mois
après la fin de la série vaccinale
Maladie
prévenue
Nom(s) Coût moyen
$ CDN
Recommandations chez l’immunosupprimé
Influenza Agriflu
Fluad
Fluviral
Influvac
Intanza
Vaxigrip
Habituellement
gratuit
$ 25 / $ 30
Vaccination annuelle recommandée à tout
âge et pour tous
Vaccination moins efficace en présence
d’immunosuppression sévère
Éviter le vaccin vivant atténué intra-nasal Vaxigrip
Flumist (vaccin
vivant intra-
nasal)
Éviter le vaccin vivant atténué intra-nasal
(Flumist)
Pneumocoque Polysaccharidiq
ue : Pneumo23
Conjugué :
Prevnar 13
Habituellement
gratuit
$ 90
Conjugué plus efficace, particulièrement
chez immunosupprimés
Doit être donné avant ou plus de 12 mois
après le polysaccharidique
Polio Inactivé :
Imovax polio
Habituellement
gratuit
Calendrier régulier
Vaccin vivant inactivé (oral) disponible dans
certains pays non recommandé
Maladie
prévenue
Nom(s) Coût moyen
$ CDN
Recommandations chez l’immunosupprimé
Méningocoque Conjugué
groupe A ou C
Combiné
Groupes A+C
ou A,C Y et
W135
Gratuit pour
certains
$ 145
Vacciner l’adulte présentant :
Asplénie anatomique ou fonctionnelle telles que
• Anémie falciforme
• Entéropathies inflammatoires Hémoglobinopathie
• Lupus érythémateux disséminé
• Maladie coeliaque (entéropathie au gluten)
• Sphérocytose
• Thalassémie
• Thrombocytopénie essentielle
Tx immunosuppresseurs tels que Tx immunosuppresseurs tels que
• Corticostéroïdes
• Antimétabolites
• Agents biologiques
Immunosuppression acquise
Rage Rabavert /
Imovax
$ 210 / $ 155 Calendrier régulier
Rougeole-
rubéole-oreillons
RRO
Priorix
Priorix-Tetra
(combiné
varicelle)
Habituellement
gratuit
Vivant atténué
Contre-indiqué chez immunosupprimés
sévères
Maladie prévenue Nom(s) Coût moyen
$ CDN
Recommandations chez l’immunosupprimé
Varicelle Varilvax Habituellement
gratuit
Vivant atténué
Contre-indiqué chez immunosupprimés sévères
Virus du Papillome
humain
Cervarix
Gardasil
$ 135 / $ 190 Calendrier régulier
Zona Zostavax $ 190 Vivant atténué
Contre-indiqué chez immunosupprimés sévères
Vaccin voyage Nom(s) Coût moyen Recommandations chez l’immunosuppriméVaccin voyage Nom(s) Coût moyen
$ CDN
Recommandations chez l’immunosupprimé
Cholera/ETEC Dukoral $ 80 Recommandé chez les personnes avec
immunosuppression ou maladies chroniques
Encéphalite
européenne à
tiques
FSME-
IMMUN
$ 200 Le fabricant recommande de faire une évaluation soignée
avant d’administrer ce vaccin aux personnes souffrant
d’une maladie auto-immune diagnostiquée ou suspectée, à
moins qu’elles ne soient à risque élevé d’exposition, en
raison d’un risque d’aggravation de leur condition à la suite
de la vaccination, bien qu’aucun cas n’ait été recensé dans
la littérature
Vaccin voyage Nom(s) Coût moyen
$ CDN
Recommandations chez
l’immunosupprimé
Encéphalite
japonaise
Ixiaro $ 210 Calendrier habituel
Fievre jaune YF-Vax $ 95 Vivant atténué
Contre-indiqué chez immunosupprimés
sévères
Fièvre typhoïde Inactivé,
injectable :
$ 45 Inactivé, injectable : calendrier habituel
Typherix
Typhim Vi
Et en formulation
combinée :
Vivaxim (hépatite
A)
Oral vivant
atténué : Vivotif
Vivant atténué : Contre-indiqué chez
immunosupprimés sévères
Tuberculose BCG Habituellement
gratuit
Vivant atténué : Contre-indiqué chez
immunosupprimés sévères
Messages à retenir• Vaccination annuelle contre l’Influenza• Vaccination antipneumococcique aussi importante
• Prevnar-13® (conjugué) plus efficace, maintenant in diqué chez les adultes, devrait être administré avant le vacci n Pneumovax ®
• Pneumovax® modérément efficace, un rappel est indiq ué à 5 ans • Pneumovax® modérément efficace, un rappel est indiq ué à 5 ans chez tous les patients immunosupprimés
• Vaccination pour l’hépatite B avec des doubles dose s• Recommandé de mesurer le taux sérique d’anti-HBsAg de un à
deux mois après la 3 ème dose, afin de s’assurer de l’immunité • Au besoin, reprendre la vaccination
• Patients ayant une asplénie fonctionnelle• Vaccins contre l’haemophilus et le méningocoque ind iqués
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6140a4.htm?s_cid=mm6140a4_w#tab
Encore un quiz!• Comment adapter le calendrier vaccinal des patient s
en fonction du traitement prescrit?
1. Vacciner systématiquement lors de la première visite, peu importe l’activité de la maladievisite, peu importe l’activité de la maladie
2. Attendre la rémission pour vacciner le patient3. Vacciner par les vaccins inactivés avant les
biologiques et idéalement avant le méthotrexate4. Vacciner par les vaccins vivants entre deux doses
d’immunosuppresseurs
Rhumatologie et vaccinationLes questions pratiques
1. Quels sont le degré et la durée de l’immunosuppress ion des patients en rhumatologie?
2. Quelles sont les principales différences dans le ca lendrier vaccinal chez les adultes immunosupprimés versus les immunocompét ents?
3. Comment adapter le calendrier vaccinal chez les pati ents en rhumatologie en fonction du traitement prescrit ?rhumatologie en fonction du traitement prescrit ?
4. L’efficacité des vaccins est-elle diminuée par les traitements utilisés en rhumatologie?
5. La vaccination peut-elle aggraver la maladie rhumat ologique sous-jacente?
6. Quels anticorps doser et quand les doser chez les pa tients en rhumatologie?
7. Finalement pourquoi devrait-on vacciner les patient s en rhumatologie ?8. Devrait-on rendre plus accessibles les vaccins pour les patients en
rhumatologie?
Comment adapter le calendrier vaccinal chez les patients en rhumatologie en fonction du traitement prescrit?• Vaccins inactivés
• Devraient être administrés avant de débuter le méth otrexate et/ou un agent biologique
• Toutefois, une maladie très active nécessite d’être contrôlée avant de planifier la vaccination
• Vaccins vivants• Contre-indiqués chez les patients immunosupprimés s évères• Devraient être administrés au moins 2 semaines et i déalement
4 semaines avant de commencer les immunosuppresseur s• Si traitement débuté, arrêt de minimum de 5 demi-vi es • Après la vaccination, attendre un minimum de 4 sema ines • Vaccins varicelle et zona possible sous MTX 25 mg/s em et
prednisone < 20 mg et < 2 semaines
• Pas de risque à faire plusieurs vaccins le même jou r
Rhumatologie et vaccinationLes questions pratiques
1. Quels sont le degré et la durée de l’immunosuppress ion des patients en rhumatologie?
2. Quelles sont les principales différences dans le ca lendrier vaccinal chez les adultes immunosupprimés versus les immunocompét ents?
3. Comment adapter le calendrier vaccinal chez les pati ents en rhumatologie en fonction du traitement prescrit ?rhumatologie en fonction du traitement prescrit ?
4. L’efficacité des vaccins est-elle diminuée par les traitements utilisés en rhumatologie?
5. La vaccination peut-elle aggraver la maladie rhumat ologique sous-jacente?
6. Quels anticorps doser et quand les doser chez les pa tients en rhumatologie?
7. Finalement pourquoi devrait-on vacciner les patient s en rhumatologie ?8. Devrait-on rendre plus accessibles les vaccins pour les patients en
rhumatologie?
L’efficacité des vaccins est-elle diminuée par les traitements utilisés en rhumatologie?
• Réponse vaccinale en général légèrement diminuée • Confère une protection chez la majorité des patients ,
très peu de risques ou d’effets secondaires• Rituximab et Abatacept auraient un effet plus marqu é et
mériteraient l’évaluation de différentes stratégies visant mériteraient l’évaluation de différentes stratégies visant à optimiser la réponse vaccinale
• En cas de contact infectieux, envisager• immunoglobulines (varicelle, rougeole, tétanos, hé patite A ou B) • ou anti-viraux (varicelle, zona, influenza)
• Réévaluer la protection vaccinale (fièvre jaune) av ant tout voyage en zone tropicale, en médecine de voyage
Tay L et al. Arthritis Res Ther 2007Oren S et al, Ann Rheum Dis 2008
Eisenberg RA et al. J Clin Immunol 2012Ribeiro AC et al. Arthritis Care Res 2012
Rhumatologie et vaccinationLes questions pratiques
1. Quels sont le degré et la durée de l’immunosuppress ion des patients en rhumatologie?
2. Quelles sont les principales différences dans le ca lendrier vaccinal chez les adultes immunosupprimés versus les immunocompét ents?
3. Comment adapter le calendrier vaccinal chez les pati ents en rhumatologie en fonction du traitement prescrit ?rhumatologie en fonction du traitement prescrit ?
4. L’efficacité des vaccins est-elle diminuée par les traitements utilisés en rhumatologie?
5. La vaccination peut-elle aggraver la maladie rhumat ologique sous-jacente?
6. Quels anticorps doser et quand les doser chez les pa tients en rhumatologie?
7. Finalement pourquoi devrait-on vacciner les patient s en rhumatologie ?8. Devrait-on rendre plus accessibles les vaccins pour les patients en
rhumatologie?
La vaccination peut-elle aggraver la maladie rhumatologique sous -jacente?• Peut théoriquement induire ou accélérer une réponse
auto-immune• Quelques cas rares et isolés ont été rapportés• Argument est parfois avancé par les patients pour • Argument est parfois avancé par les patients pour
justifier leur refus de la vaccination• Effet largement bénéfique de la vaccination à préve nir
des infections par rapport au risque encouru • Aucune étude épidémiologique bien conduite pour
confirmer un lien de causalité entre vaccination et poussée d’une maladie inflammatoire auto-immune chronique Van Assen S et al. Ann Rheum Dis 2010
Ravanaugh A. Curr Opin Rheumatol 2009Van Assen S et al. Autoimmun Rev 2011
Bijl M et al. Autoimmun Rev 2012
Rhumatologie et vaccinationLes questions pratiques
1. Quels sont le degré et la durée de l’immunosuppress ion des patients en rhumatologie?
2. Quelles sont les principales différences dans le ca lendrier vaccinal chez les adultes immunosupprimés versus les immunocompét ents?
3. Comment adapter le calendrier vaccinal chez les pati ents en rhumatologie en fonction du traitement prescrit ?rhumatologie en fonction du traitement prescrit ?
4. L’efficacité des vaccins est-elle diminuée par les traitements utilisés en rhumatologie?
5. La vaccination peut-elle aggraver la maladie rhumat ologique sous-jacente?
6. Quels anticorps doser et quand les doser chez les pa tients en rhumatologie?
7. Finalement pourquoi devrait-on vacciner les patient s en rhumatologie ?8. Devrait-on rendre plus accessibles les vaccins pour les patients en
rhumatologie?
Quels anticorps doser et quand les doser chez les patients en rhumatologie?
• Toute sérologie doit être faite avant l’administrat ion de gammaglobulines ou >6 mois après (fausse le résultat)
• Avant un traitement immunosuppresseur intense, • Avant un traitement immunosuppresseur intense, recommandé de faire des sérologies pour détecter le s porteurs chroniques • de l'hépatite B (HBsAg, anti-HBsAg et anti-HBc), • de l'hépatite C • et du VIH
• Rechercher une infection tuberculeuse latente (TCT)
• Vérifier la réponse immunitaire /vaccin contre hépa tite B• Dosage des anticorps anti-HBs >1 mois mais <6 mois
après la fin de la série vaccinale • Si le dosage d’anti-HBs ≥10 UI/L, aucune intervention • Si le titre d’anti -HBs est <10 UI/L, il faut revacciner selon
Quels anticorps doser et quand les doser chez les patients en rhumatologie?
• Si le titre d’anti -HBs est <10 UI/L, il faut revacciner selon recommandations PIQ et /ou GCI
• Pas recommandé de vérifier la présence d’anticorps contre la varicelle avant de vacciner contre le zona , sauf chez les immigrants n’ayant jamais fait la maladie
• Dans toute autre situation, il faut utiliser le vac cin contre le zona et non contre la varicelle
PIQ, http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/piq/09-283-02.pdfGCI, http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/pdf/gci-cig-2006_f.pdf
Rhumatologie et vaccinationLes questions pratiques
1. Quels sont le degré et la durée de l’immunosuppress ion des patients en rhumatologie?
2. Quelles sont les principales différences dans le ca lendrier vaccinal chez les adultes immunosupprimés versus les immunocompét ents?
3. Comment adapter le calendrier vaccinal chez les pati ents en rhumatologie en fonction du traitement prescrit ?rhumatologie en fonction du traitement prescrit ?
4. L’efficacité des vaccins est-elle diminuée par les traitements utilisés en rhumatologie?
5. La vaccination peut-elle aggraver la maladie rhumat ologique sous-jacente?
6. Quels anticorps doser et quand les doser chez les pa tients en rhumatologie?
7. Finalement pourquoi devrait-on vacciner les patient s en rhumatologie ?8. Devrait-on rendre plus accessibles les vaccins pour les patients en
rhumatologie?
Finalement pourquoi devrait-on vacciner les patients en rhumatologie ?
• Bien qu’elles ne soient pas énumérées dans le GCI, les pathologies rhumatologiques auto-immunes et inflammatoires sont associées à des taux plus élevé s des maladies évitables par la vaccination
• Devraient être considérées « à haut risque » et prioritaires, au même titre que les pathologies chroniques cardiorespiratoires, rénales et métaboli ques
• Bris d’intégrité des barrières de protection muqueu ses, cutanées et tissulaires entrainant un risque infect ieux accru spontané ou post-chirurgical
Van Assen S et al. Ann Rheum Dis 2010Rahier JF et al. Rheumatology (Oxford) 2010
Finalement pourquoi devrait-on vacciner les patients en rhumatologie ?
• Corticothérapie systémique• associée à un risque accru (risque relatif de 1,5 à 1,9) d’infections
légères ou sérieuses• posologie quotidienne orale de prednisone <10 mg o u une prise
cumulative de <500 mg pas considérées immunosuppres sives alors que >20 mg die pendant plus de 14 jours l’estalors que >20 mg die pendant plus de 14 jours l’est
• Méthotrexate, hydroxychloroquine, chloroquine et sulfasalazine pas associés à un risque accru d’infec tion
• Vaccins vivants atténués contre-indiqués si doses immunosuppressives de corticostéroïdes, cyclophosphamide, immunosuppresseurs anti-rejets et agents biologiques Rahier JF et al. Rheumatology (Oxford) 2010
Bombardier C et al. J Rheumatol 2012
Rhumatologie et vaccinationLes questions pratiques
1. Quels sont le degré et la durée de l’immunosuppress ion des patients en rhumatologie?
2. Quelles sont les principales différences dans le ca lendrier vaccinal chez les adultes immunosupprimés versus les immunocompét ents?
3. Comment adapter le calendrier vaccinal chez les pati ents en rhumatologie en fonction du traitement prescrit ?rhumatologie en fonction du traitement prescrit ?
4. L’efficacité des vaccins est-elle diminuée par les traitements utilisés en rhumatologie?
5. La vaccination peut-elle aggraver la maladie rhumat ologique sous-jacente?
6. Quels anticorps doser et quand les doser chez les pa tients en rhumatologie?
7. Finalement pourquoi devrait-on vacciner les patient s en rhumatologie ?8. Devrait-on rendre plus accessibles les vaccins pour les patients en
rhumatologie?
Devrait-on rendre plus accessibles les vaccins pour les patients en rhumatologie?• Guide canadien d’immunisation 2006, « les services
de vaccination devraient être facilement accessible s »• Principaux obstacles à la vaccination
• Absence de recommandations des professionnels de la santé • Absence de recommandations des professionnels de la santé • Coûts directs de certains vaccins non couverts (ex:
Zostavax®, Prevnar-13®)
• La majorité des médecins peuvent offrir la vaccination à leurs patients en cabinet
• Répertoire des cliniques de vaccination au Canada selon le code postal du lieu de résidence ou de travail, http://www.vaccins411.ca/fr/
Perspectives
• Le rapport du comité sera en accès libre sur les sites internet suivants• Association des Médecins Rhumatologues du QuébecLa Société de l’Arthrite • La Société de l’Arthrite
• L’Alliance de l’Arthrite du Canada • Rheuminfo
• Le rapport sera soumis à publication dans le journal canadien de médecine familiale
Dernier quiz!!!
• Les modifications suivantes devraient être apportées au calendrier vaccinal des patients en rhumatologie adulte
1. Penser à doubler les doses pour les vaccins Penser à doubler les doses pour les vaccins inactivés
2. Vacciner par Prevnar 13® ou Pneumo 23® indifféremment
3. Tous les patients devraient être vaccinés contre Influenza et pneumocoque
4. Administrer une dose unique pour hépatite B