Upload
candraww
View
248
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
v
Citation preview
I. IDENTITAS
Nama : Tn. W
Usia : 53 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Bungasari, Adikarto I
Status perkawinan : Menikah
Masuk RS : Tanggal 19 Desember 2015
Bangsal : Mawar
II. ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik penyakit dalam RSUD Muntilan dengan keluhan
nyeri hilang-timbul di perut bagian kanan atas selama setengah bulan.
Pasien belum melakukan pengobatan, namun sudah melakukan pemeriksaan
USG pada tanggal 14 Desember 2015 dan disarankan periksa ke bagian
spesialis penyakit dalam.Pasien merasa perutnya keras dan terdapat benjolan
di bagian tersebut. Nyeri perut juga timbul setelah makan sehingga nafsu
makan pasien menurun. Mual muntah disangkal, pasien merasa lemas dan
mudah lelah, selama sakit pasien mengalami penurunan berat badan. Pasien
mengeluh buang air besar (BAB) warna hitam ‘prongkol-prongkol’ (tidak
bercampur) dengan konsistensi normal sejak tanggal 20 Desember 2015.
Riwayat Penyakit Dahulu
1
Pasien tidak pernah merasakan keluhan serupa sebelumnya. Pasien tidak
memiliki riwayat sakit liver. Pasien tidak melakukan kontrol kesehatan
secara rutin. Riwayat perawatan di rumah sakit disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien tinggal bersama keluarganya, dan keluarga tidak memiliki gejala
serupa keluhan pasien. Di lingkungan rumah juga tidak ada yang mengalami
keluhan serupa. Riwayat sakit liver, hipertensi, diabetes mellitus, dan
penyakit jantung pada keluarga disangkal.
Riwayat Personal Sosial
Pasien sudah tidak aktif dalam segi kegiatan fisik. Selama ini pasien makan
3 kali sehari dengan porsi dan variasi makanan normal. Pasien merupakan
perokok, selama sakit pasien tidak merokok.
Anamnesis Sistem:
Kepala/Leher : Tidak ada keluhan
THT : Tidak ada keluhan
Respirasi : Tidak ada keluhan
Kardiovaskular : Tidak ada keluhan
Gastrointestinal : Pasien merasa nyeri perut bagian kanan atas
hilang timbul ada benjolan. BAB berwarna hitam sejak tanggal 20
Desember 2015.
Urogenital : Tidak ada keluhan
Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan
Integumentum : Gatal di kulit bagian perut
III. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT PASIEN
1. S (Subjektif)
Perut nyeri hilang timbul (+), lemas (+), mual (-), muntah (-).
2. O (Objektif)
2
a. Kesan Umum : Tampak lemah
b. Kesadaran : E4V5M6, Compos Mentis
c. Vital Sign
-Tekanan darah : 140/85 mmHg
-Nadi : 63x/menit
-Frekuensi napas : 20x/menit
-Suhu : 35,0 0C
d. Kepala dan Leher
Kepala : Normochepali, rambut memutih, distribusi kurang merata
Wajah : Simetris, pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)
Telinga : Deformitas (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)
Hidung : Deformitas (-), sekret (-/-), pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : Karies (-/-), oral hygiene baik
Leher : Pembesaran tiroid (-), kelenjar getah bening tidak teraba
membesar
e. Thorax
Cor auskultasi suara S1 dan S2 terdengar regular dan tidak terdengar
bising atau suara tambahan jantung
Pulmo
-Inspeksi diameter anteroposterior dan anteroanterior thorak sama
(barrel chest), kedua hemithorak simetris, tidak terdapat jejas, tidak ada
ketinggalan gerak
-Palpasi tidak ada nyeri tekan pada lapang paru, vocal fremitus tidak ada
peningkatan maupun penurunan
-Perkusi : sonor
-Suara dasar vesikuler (+/+) terdengar di lapang paru dekstra dan sinistra
-Suara ronkhi (-/-) tidak terdengar di lapang paru dekstra dan sinistra
-Suara amforik (-/-) tidak terdengar di lapang paru dekstra dan sinistra
3
-Suara wheezing (-/-) tidak terdengar di lapang paru dekstra dan sinistra
f. Abdomen
-Inspeksi bentuk cembung, tidak tampak peristaltik usus
-Auskultasi peristaltik usus normal, bising usus (+)
-Perkusi timpani
-Palpasi konsistensi keras, supel (-), defens muskular (+), nyeri tekan
(+), ascites (+), hepar teraba massa, membesar, tepi tumpul, permukaan
keras, tidak teraba hangat
g. Ekstremitas
Ditemukan edema pada ekstremitas bawah dekstra dan sinistra
h. Pemeriksaan Ultra Sono Grafi (USG)
4
Tanggal 14 Desember 2015 dilakukan USG. Kesan USG menunjukkan
peningkatan echostruktur hepar dengan nodul soliter di lobus sinistra
mengarah karsinoma hepar primer dengan ascites dan splenomegali
ringan.
i. Pemeriksaan Alfa Feto Protein
Hasil AFP tanggal yaitu 200.000
j. Pemeriksaan Darah Rutin
Hasil laboratorium tanggal 19 Desember 2015 menunjukkan beberapa
nilai abnormal, seperti dalam tabel berikut:
5
Urin Rutin Nilai Rujukan Hasil
Warna Kuning muda Kuning tua
Kekeruhan Jernih Agak keruh
Glukosa Negatif Negatif
Protein Negatif +2
Bilirubin Negatif +1
Urobilinogen Normal +4
BJ 1,015-1,025 >1,030
PH 5,0-8,0 6
Blood Negatif +2
Keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Epitel squamous 3-5
Leukosit <5 3-5
Eritrosit <5 7-10
Silinder hialin Negatif Positif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
6
Kimia Klinik Nilai Rujukan Hasil
Ureum 15 - 45 47
Creatinin 0,70 – 1,36 1,01
SGOT 14 - 38 162
SGPT 4-41 54
HBsAg Negatif Positif
3. A (Asessment)
-Hepatoma
-Sindroma nefrotik
-PPOK
-Osteoarthritis stage IV
-Hematemesis
4. P (Planning)
7
Darah Rutin Nilai Rujukan HasilLeukosit 4,5 – 9,3 7,99Eritrosit 4,5 – 5,5 4,44Hemoglobin 13 – 16 12,8Hematokrit 40 - 45 37,4Trombosit 150-450 160MPV 7,2-11,1 6,81RDW 11,5 – 14,5 13,5MCV 80 - 100 84,3MCH 26 - 34 29,0MCHC 32 - 36 34,3Neutrofil 50 - 70 64,5Limfosit 25 - 40 26,5Monosit 2-8 5,5Eosinofil 2-4 2,2Basofil 0 - 1 1,4
19/12/2015 20/10/2015 21/10/2015 22/10/2015
Inf. Aminofluid 28 tpm
makro
Inf. Aminofluid 28 tpm
makro
Inf. Comafusin:D5 20
tpm makro
Inf. Comafusin:D5 20
tpm makro
Inj. Ranitidin 1A/12jam Inj. Ranitidin 1A/12 jam Inj. Ranitidin 1A/12 jam Inj. Ranitidin 1A/12 jam
Inj. Cefotaxime 1g/12 jam Inj. Ceftazidime 1gr/8 jam Inj. Cefotaxim 1g/12 jam Inj. Cefotaxim 1g/12 jam
Braxidin 2x1 Inj. Kalnex 3x500mg Inj. Kalnex 3x500mg Inj. Kalnex 3x500mg
Antasida 3 x CI Braxidin 2x1 Hepames 2x1 Hepames 2x1
- Antasida 3 x CI Braxidin 2x1 Braxidin 2x1
- - Antasida 3 x CI Antasida 3 x CI
8