① 希望するスクール・クラス・練習回数を○で囲んでください。

スクール 平 勿来 泉 泉幼稚園 錦星幼稚園

クラスキッズ C

（幼児）

キッズ B

（小 1・2 年）

キッズ A

（小 3・4 年）

ジュニア

（小 5・6 年）

ジュニアユース

（中学生）

エンジョイ

（社会人）

練習回数 ２・３ ３・４・７ ７ ７ ４・８・１１ ３

② 枠の中に記入願います。 ※個人情報の管理には十分注意いたします。

③ 重要 連絡用の携帯アドレスを登録してください。

astron-renraku@docomo.ne.jp 左記アドレスに①スクール②名前を入れて送信願います。

◎練習日の変更、緊急時連絡、試合のお知らせ等に使用いたします。

④ ご利用される金融機関について確認します。○で囲んでください。

会費振替先金融機関 クイック型 ・ ワイド型

※クイック型は福島県内に本店がある金融機関 例：東邦銀行 ひまわり信用金庫

ワイド型はゆうちょ銀行や県外に本店がある金融機関 例：常陽銀行 みずほ銀行

⑤ 活動予定表などのクラブ情報の入手方法について確認します。○で囲んでください。

クラブ情報入手方法 ホームページ活用 ・ 紙ベース配布

クラブマイクロバス利用に際しての同意書

私（会員）はクラブマイクロバスの利用を希望いたします。利用に際し、万が一の

事故に対してはクラブの加入する保険の補償内容にて同意致します。

傷害一時金（5 日以上の入院・通院）20 万円まで

死亡・後遺障害 一人最高 1 億円まで ※保険会社の査定による

保護者氏名 印

ふ り が な

会 員 氏 名

生 年 月 日西暦 年

昭和・平成 年 月 日生血液型

A・B・O・AB

（RH + ・－）

幼稚園・保育園・小学

校・中学校・高校等

学年 年（年長 年中 年少）

保育園・幼稚園・小学校・中学校・高校

住 所〒 ―

保護者氏名 職業(勤務先) （ ）

緊急時連絡先 自宅 0246( )

携帯電話 － － 父･母 ※登録した携帯の持ち主を○で囲む

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※サッカー協会登録は西暦の為