Embed Size (px)
Citation preview
1
Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Gr. T. Popa’’ Iaşi
REZUMAT
TEZĂ DE DOCTORAT
Aspecte epidemiologice, clinice şi evolutive
ale
astmului bronşic la copii
Îndrumător : Prof. Dr. Alexandru G. Dimitriu, UMF Iaşi
Doctorand: Dr. Lupu Rada
Iaşi
2009
2
Cuprins
Partea Generală
Introducere Scurt Istoric 3
Cap. 1 Epidemiologia astmului bronşic 3
Cap. 2 Etiopatogenia astmului bronşic 4
Cap. 3 Diagnosticul astmului bronşic 4
Cap. 4 Particularităţi ale astmului bronşic la copil 5
Cap. 5 Tratamentul astmului bronşic 5
Cap. 6 Evoluţia şi prognosticul astmului bronşic la copil 6
Partea Specială
Cap. 7 Obiectivele cercetării 6
Cap. 8 Material şi metodă de lucru 7
Cap. 9 Rezultate. Discuţii. Concluzii 7
Concluzii finale 32
Bibliografie selectivă 34
3
Partea Generală
Introducere – Scurt Istoric
Astmul Bronşic (A.B.) este o boală respiratorie cronică cu răspândire universală, frecvent întâlnită la toate vârstele, cu prevalența în creştere, şi care presupune costuri sociale ridicate. Predomină la copii şi, la aproximativ 50% debutează înaintea vârstei de 10 ani. A.B. constituie cea mai frecventă afecțiune cronică la copil, cu numeroase implicații în morbiditatea şi chiar mortalitatea acestei vârste, dar şi cu repercursiuni uneori nefavorabile asupra dezvoltării somato‐psihice a copilului. În plus, adeseori A.B. îşi continuă evoluția şi la adult, conducând la suferințe cronice multiorganice, în principal respiratorii, dar şi cardiovasculare care reduc semnificativ calitatea vieții pacientului şi agravează şi mai mult prognosticul bolii în general. (1)
Evoluția cunoştințelor privitoare la A.B. în ultimele decenii, pe plan mondial, a permis o îmbunătățire semnificativă a metodelor de diagnostic şi stadializare a bolii, la apariția unor scheme de tratament adaptabile la forma clinică de boală, într‐un cuvânt, la ameliorarea prognosticului rezervat al acestuia.
A.B. este cunoscut de mii de ani î.e.n. (Hipocrat şi urmasii săi au introdus în cărțile lor date despre A.B.). Tratamentul este semnalat în scrierile vechi din medicina greacă, ebraică şi egipteană. A.B. afectează 10% dintre copii şi 5‐7% dintre adulți. (2)
A.B. este o tulburare inflamatorie cronică a căilor aeriene în care mai multe celule şi elemente celulare (mastocite, eozinofile, limfocite T, macrofage, neutrofile, celule epiteliale) joacă un rol important. La indivizii susceptibili, această inflamație produce episoade recurente de wheezing, dificultate în respirație, apăsare toracică şi tuse, în parcticular nocturn sau dimineața devreme. Aceste episoade sunt de obicei asociate cu obstrucție bronşică difuză variabilă, care este adesea reversibilă spontan sau prin tratament. Inflamația determină deasemenea o creştere a hiperreactivității bronşice preexistente, la o varietate de stimuli (GINA). (3)
Capitolul1 – Epidemiologia A.B. Prevalenţa A.B. – Prevalența medie este de 10‐15%. În lume există
aproximativ 150 de milioane de astmatici cu cifre extreme de prevalență – 0% în Noua Guinee şi 50% Insulele Caroline de Vest. (4)
A.B. este cea mai frecventă boală cronică. În România, pentru vârsta şcolară s‐a evidențiat o prevalență de 3‐7%. (5) Prevalența creşte cu 60% la fiecare 10 ani (J. Bousquet). (6)
În S.U.A., Australia, Danemarca, Anglia, Noua Zeelandă, unde standardul socio‐economic este ridicat, prezența A.B. este crescută (10‐15%). (7)
În România nu există un consens privind prevalența actuală a A.B. pediatric (1998, N. Bâscă – 1,3‐3,3%). În țara noastră, prevalența A.B. este mai ridicată în
4
mediul urbal 21,72%, față de rural 1,60%. A.B. depăşeşte în România peste 1 million de cazuri, iar costurile medicale le depăşesc pe cele pentru TBC + SIDA. (8)
Incidența este maximă la vârste mici, nu se cunoaşte cu precizie în România : 30% sub 1 an; 50% sub 2 ani; 80% sub 5 ani.
Morbiditatea este afectată de 2 factori majori : subdiagnosticarea şi tratamentul inadecvat. Ea este proportională cu gradul de severitate al A.B., iar costurile sunt ridicate. În S.U.A. se cheltuiesc peste 1 miliard de dolari anual, de aici necesitatea unor strategii terapeutice şi optimizarea raportului cost/ eficiență. (9)
Mortalitatea în A.B. este apreciată la 1,5‐3 %/ 100.000/ an cu tendința de creştere lentă în ultimii 30‐40 de ani. Aceasta creştere se datorează modificării condițiilor de diagnostic, creşterii prevalenței bolii, creşterii prevalenței formelor grave, accesibilității limitate la tratament în unele arii geografice etc. (10, 11)
Capitolul 2 – Etiopatogenia A.B. Factorii implicați : genetici, neurovegetativi, imunologici, infecțiosi,
endocrini, psihologici şi alți factori. (12) Factorii de risc cresc probabilitatea exprimării clinice a bolii. Cuprind factori
predispozanți şi factorii de mediu. Factorii predispozanți includ predispoziția genetică (atopia,
hiperreactivitatea bronşică) şi sexul. Predispoziția genetică – cr. 6p cu rol în controlul genetic al răspunsului imun; cr. 11 12 13 asigură controlul genetic al citokinelor pro‐inflamatorii; cr. 5 asigură progresia inflamației asociată cu atopie şi astm. (13)
A.B. este mai frecvent la băieți decat la fete, iar la pubertate este mai frecvent la fete. Baieții au calibrul căilor respiratorii mai redus, tonusul musculaturii netede bronşice mai crescut şi nivelul IgE seric mai crescut. (14)
Factorii de mediu favorizează apariția astmului la indivizii predispuşi, precipită exacerbarile şi favorizează persistența simptomelor. Aceşti factori sunt : infecțiile respiratorii, alergenii de casă, alergenii din mediu, fumatul, poluanții atmosferici, dieta, statusul socio‐economic, medicamentele, obezitatea, efortul fizic, refluxul gastro‐esofagian, neadresabilitatea la medic, emoțiile, stresul.
Patogeneza A.B. : Antigen inhalat → IgE specifice → Fixarea pe mastocit → Degranularea lor → Eliberarea de mediatori (Histamine, SRS‐A, ECF‐A, PAF) → şi la nivelul bronhiei apar spasm, edem, hipersecreție de mucus. (15)
Modificările majore din astm sunt : disfuncția musculaturii netede şi inflamația căilor aeriene mici. (16, 17)
Capitolul 3 – Diagnosticul A.B. Diagnosticul de boală astmatică cuprinde : anamneza (simptome, modalități
de prezentare a lor, dezvoltarea bolii, aspecte ale exacerbărilor acute, condițiile de locuit, impactul afecțiunii, istoria familială, istoria medicală); examenul fizic; probe funcționale respiratorii. (18)
Diagnosticul severității A.B. : astm intermitent, persistent uşor, persistent moderat, persistent sever. (19, 20)
5
Investigațiile paraclinice necesare pentru diagnosticul A.B. la copil în criza de astm uşoară‐medie : examenul hematologic, markeri ai activării eozinofilelor, reactanți de fază acută, examenul sputei, IDR la 2 u PPD, radiografia pulmonară a sinusurilor feței, examen O.R.L., debite ventilatorii (PEF, VEMS, CVA etc.), testul cu substanțe bronhodilatatoare. (21)
Investigații în starea de rău astmatică : astrup, hemograma, proteinemie, ionograma sanguină şi urinară, EKG, EEG, FO. (22)
Investigații în perioada intercrtică : investigații necesare diagnosticului diferențial, explorare funcțională respiratorie, investigații alergologice. (23, 24)
Capitolul 4 – Particularitati ale A.B. la copil A.B. dificil : corticorezistent, corticodependent, fragil şi astmul acut grav. (20,
21) A.B. corticorezistent – pacienții nu răspund favorabil la corticosteroizi, chiar
la doze mari administrate sistemic. (25) A.B. corticodependent – poate fi controlat doar de corticosteroizii
administrați sistemic, în principal pe cale orală, adăugați unor doze relativ de mari de corticosteroizi inhalatori şi β2 agonişti cu durată scurtă sau lungă de acțiune.
A.B. fragil – în astfel de cazuri PEF variază haotic cu riscul determinării decesului printr‐un atac acut sever.
A.B. acut grav preletal – în ciuda unei terapii adecvate, pacienții prezintă o exacerbare severă de peste 24 de ore.
A.B. şi refluxul gastro esofagian se suspectează la pacienții cu A.B. nonatopic, cu debut tardiv şi cu o formă de astm dificil de controlat.
Capitolul 5 – Tratamentul A.B. Obiectivele tratamentului de fond ale astmului bronşic sunt : prevenirea
manifestărilor persistente sau cronice; menținerea cât mai aproape de normal a funcției pulmonare; menținerea unui nivel normal de activitate fizică; prevenția exacerbărilor recurente şi a spitalizărilor repetate; folosirea unei terapii medicamentoase optime cu efecte adverse minime sau absente. (26)
Medicația de control (controller) cuprinde agenți antiinflamatori, bronhodilatatoare cu acțiune de lungă durată şi inhibitori ai leucotrienelor. (27)
Tratamentul etiologic cuprinde : suprimarea factorului etiologic, reducerea sau evitarea contactului alergenic, suprimarea sau reducerea factorului infecțios. (28)
Tratamentul patogenic : medicație utilizată în terapia A.B. pe termen lung (corticoizii), bronhodilatatoare cu acțiune de lungă durată (β2 stimulante), stabilizatoare de membrană mastocitară (cromoglicatul disodic, nedocromil, ketotifen), inhibitori ai leucotrienelor, imunoterapia. (29)
Metodele de obținere ale controlului sunt : a) Terapia inițială este aceea corespunzătoare treptei celei mai potrivite cu
severitatea bolii pacientului; neobținerea controlului la o evaluare ulterioară obligă la abordarea terapeutică la nivelul unei trepte superioare; (30)
6
b) Terapia inițiată se face la un nivel mai înalt decât treapta de severitate a bolnavului şi asta pentru obținerea rapidă a controlului.
Tratamentul crizei de astm şi stării de rău astamatic : medicamentele folosite sunt : (26, 31)
a) Simpatico‐mimetice agoniste α şi β (epinefrina, efedrina), agoniste neselective β (izoprenalina), agoniste selective β2 (salbutamol, terbutalina, oriciprenalina);
b) Cortizonul; c) Medicația anticolinergică; d) Teofilina (indicațiile s‐au restrâns, este folosită dacă după tratamentul
inițial cu β2 agonişti şi cortizon nu se obține ameliorarea simptomelor). Alte metode de tratament : oxigenul, ventilația artificială, bicarbonatul de
sodiu, inhibitori ai leucotrienelor, magneziu intravenos, care ameliorează bronhospasmul. (32, 33)
Capitolul 6 – Evoluţia şi prognosticul A.B. la copil Se apreciază că 8‐11% dintre copii şi 6‐7% dintre adulți au A.B. uşor şi 4%
dintre subiecții de toate vârstele au A.B. moderat sau sever. (34) Se apreciază că 30‐50% din cazurile de A.B. infantil dispar la pubertate, şi
numai 2/3 dintre copiii cu astm vor deveni adulți astmatici. (35)GINA 2006 precizează faptul că A.B. este o boală cronică ce poate fi amelioarată, dar nu poate fi vindecată şi poate continua să evolueze, chiar în absența manifestărilor clinice. (34, 36)
Factorii care influențează evoluția A.B. : complianța scăzută la tratament, factori psiho‐sociali şi emoționali, tratament inadecvat treptei de tratament, expunere continuă la alergeni, tehnica deficitară de administrare a medicației inhalatoare, poluarea, infecțiile virale, bacteriene ale aparatului respirator, patologia rino‐sinusală. (31)
PARTEA SPECIALĂ
Capitolul 7 – Obiectivele cercetării S‐au urmărit 3 obiective : 1) Stabilirea unor aspecte epidemiologice ale A.B. la copil în diferite zone ale
județului Prahova. Este A.B. la copil subestimat ? – este una din întrebările la care am dorit să răspundem. Lotul 1 a cuprins 1567 de copii cu grupa de vârstă 4‐15 ani din şcoli şi gradinițe din mediul urban şi rural.
2) Aspecte epidemiologice ale A.B. la copiii internați în Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 1998‐2007. S‐a efectuat o evaluare a morbidității prin A.B. la copiii spitalizați. Lotul 2 a cuprins 1830 de copii cu vârsta 1‐18 ani, internați de‐alungul celor 10 ani luați în studiu.
3) Al treilea obiectiv a urmărit aspecte evolutive şi clinice ale copiilor 7‐18 ani pe o perioadă de 5 ani (2003‐2008). Lotul 3 a cuprins 100 de copii prezentați la Spitalul de Pediatrie Ploieşti.
7
Capitolul 8 – Material şi metoda de lucru Lotul 1. În efectuarea cercetării s‐a folosit chestionarul de evaluare a stării de
sănătate a copilului, chestionar ce cuprinde 8 întrebări referitoare la respirația şuierătoare şi numărul crizelor de şuierat. Studiul s‐a efectuat în mediul urban (Ploieşti, Plopeni, Văleni) şi rural (Pleaşa, Lipăneşti). Datele culese au fost prelucrate şi analizate prin metode epidemiologice, statistico‐matematice, clasice şi computerizate.
Lotul 2. Materialul de studiu a inclus informațiile acumulate în activitatea personală, cât şi cele rezultate din analiza unui număr de 1830 de foi de observație ale pacienților cu astm bronşic cu vârsta 1‐18 ani, în diverse stadii evolutive, internate în perioada 1998‐2007 în Spitalul de Pediatrie Ploieşti.
S‐a evaluat morbiditatea spitalizaților cu A.B. pe o perioadă de 10 ani în raport cu mai multi paramentri : evoluție multianuală, lunară, trimestrială, pe grupe de vârstă, sex, mediu de proveniență, trepte de severitate ale bolii.
Lotul 3. S‐a evaluat un grup de 100 de copii astmatici, cu vârsta 7‐18 ani, pe o perioadă de 5 ani, 2003‐2008, la care s‐au urmărit aspecte clinice şi evolutive.
S‐a alcătuit o fişă individuală de studiu care a cuprins date privind vârsta debutului bolii, relația astm‐alte manifestări alergice, aprecieri ale bolii în funcție de sex, vârstă, mediu de proveniență, explorarea funcției pulmonare, investigarea alergologică. După analiza datelor s‐a efectuat prelucrarea statistico‐matematică şi computerizată a acestora.
Capitolul 9 – Rezultate. Discuţii. Concluzii. Lotul 1. S‐a studiat starea de sănătate a copiilor de vârstă 4‐15 ani din
județul Prahova (Ploieşti, Plopeni, Văleni, Pleaşa, Lipăneşti), atât din mediul urban cât şi rural. S‐au distribuit 2000 de chestionare, s‐au restituit 1558. Din aceştia 7,5% au prezentat tuse nocturnă, în afara unei infecții acute respiratorii, 2,5% au prezentat astm, şi 8,7% wheezing.
Fig. 1 Rezultate chestionare
Chestionare distribuite în județul Prahova (rural +urban): 2000 Chestionare restituite: 1558 Astm: 39 (2,5%) Tuse nocturnă: 117 (7,5%) Wheezing: 137 (8,7%)
8
În Ploieşti : 2,3% au prezentat astm, 8,1% wheezing şi 8,2% tuse. Cei mai mulți au prezentat 1‐3 crize de şuierat în ultimele 12 luni, wheezing‐ul sever a fost rar întâlnit 0,4%, ca şi cel nocturn 0,4%.
În Plopeni : 1% astm, 12,5% tuse nocturnă în afara unei răceli, 1% wheezing. În ultimele 12 luni, 3,5% au prezentat 1‐3 crize de şuierat oricând în trecut, au prezentat wheezing sever 0,3%, wheezing nocturn 0,3%.
În Văleni : 3,5% astm, tuse seacă nocturnă în afara unei răceli 6,3%, wheezing 0,9%, wheezing sever oricând în trecut 0,3%, wheezing nocturn 0,4%, wheezing în ultimele 12 luni 3,2% şi majoritatea au prezentat 1‐3 crize de şuierat.
În Pleaşa : 2,7% astm, 9,2% tuse nocturnă în afara unei raceli, 2,5% wheezing. Oricând în trecut au prezentat wheezing 8,1%, wheezing sever 1,3% şi wheezing nocturn 0,9%.
În Lipăneşti : astm 1,6%, tuse seacă nocturnă în afara unei raceli 4,2%, wheezing 4,9%. În trecut, wheezing sever 0%, wheezing nocturn 1,6%, wheezing în ultimele 12 luni 3,2% şi 1,6% au prezentat 1‐3 crize de şuierat în ultimele 12 luni.
Tabel I. Procentajul copiilor cu manifestări de boală astmatică în Ploieşti,
Plopeni, Văleni, Pleaşa şi Lipăneşti
Ploieşti
Văleni
Plopeni
Pleaşa
Lipăneşti
Nr. chestionare distribuite
600
600
350
250
200
Nr. chestionare returnate
428
521
280
217
121
Nr. copii cu tuse, wheezing sau astm
56
(13,8%)
50
(9,5%)
67
(23,7%)
31
(14,2%)
13
(1,7%)
In acest tabel se pot urmări cazurile de copii cu manifestări astmatice din Pleaşa, Lipăneşti, comparativ cu oraşul Ploieşti.
9
Discuţii Lotul 1 Incidența astmului bronşic în județul Prahova este de 3,3%. Studii
epidemiologice sporadice efectuate în Bucureşti, Cluj, Bistrița au evidențiat o prevalență a bolii la şcolari de 3‐7%. La scară națională nu au existat studii în Romania; în 1970 prevalența astmului bronşic la copil era de 1,3‐3,3%. In lume, întâlnim prevalență de 0% în Noua Guinee, 50% în Insulele Caroline de Vest şi 5,5% în S.U.A.
In județul Prahova, astmul are incidența de 3,3%, dar wheezing‐ul (9,4%) şi tusea nocturnă (7,4%) au înregistrat indicatori de două, trei ori mai mari, încât putem spune că astmul este o boală subestimată pentru ca cei cu wheezing şi tuse nocturnă. Au fost chemați la control şi investigați clinic şi paraclinic (spirometrie, IgE totale, IgE specifice) şi s‐a demonstrat că peste 25% dintre ei prezentau de fapt astm bronşic veritabil. In oraşul Plopeni, acest lucru a fost foarte evident, întrucât astmul bronşic a fost depistat în procent de 1%, iar cei cu tuse nocturnă, în afara unei răceli, sau cei cu wheezing au înregistrat indicatori de 12 ori mai mari (12,1‐12,%).
Incidența astmului bronşic studiată în cele două medii (urban – 7,2%; rural – 2,3%) indică valori crescute în urban de 2,5‐3 ori mai mari decât în rural, aceasta explicându‐se prin gradul mare de poluare al județului Prahova, județ puternic industrializat cu trafic feroviar şi rutier intens.
Dintre cele 3 oraşe unde s‐a desfăşurat studiul (Ploiesti, Plopeni, Văleni), cel mai mic număr de copii cu manifestări astmatice a fost în Văleni (9,5%), iar cel mai mare număr în oraşul Plopeni (23,7%); oraş poluat datorită fabricii de armament amplasată în raza localității şi înconjurat de păduri, de unde umiditatea atmosferică ridicată în oraş.
Studiul în mediul rural s‐a desfăşurat în două localități, una foarte poluată ‐ Pleaşa (în zonă fiind amplasate rafinăriile LukOil şi Vega, şi fabrica de materiale de construcții) şi una cu grad de poluare redus – Lipăneşti. Copiii cu manifestări astmatice din Pleaşa au înregistrat un număr mult mai mare (14,2%) față de cei din Lipăneşti (1,7%). Aşadar, putem afirma că poluarea atmosferică joacă un rol semnificativ în apariția manifestărilor de boală astmatică.
Comparând toate lucrările unde s‐a desfăşurat studiul, putem observa că manifestările de boală astmatică au fost depistate într‐un procent ridicat în : Plopeni (23,7%), Pleaşa (14,2%), Ploieşti (13,8%), şi într‐un procent mai mic în : Văleni (9,5%) şi Lipăneşti (1,7%), incidența manifestărilor astmatice fiind direct proporțională cu gradul de poluare atmosferică al fiecărei localități.
Studiul s‐a desfăşurat atât în şcoli, cât şi în grădinițe, în urma căruia a reieşit faptul că numărul copiilor cu manifestări astmatice din gradinițe a fost de 3,5‐4 ori mai mare decât al celor din şcoli, rezultatele fiind în concordanță cu datele din literatura care indică o prevalență şi o incidență mai crescută la copiii cu vârsta 2‐5 ani (50%‐80%).
10
Concluzii Lotul 1 1. Incidența AB în județul Prahova este de 3,3%. Cazurile de wheezing în
județul Prahova au înregistrat 8,7%, cele cu tuse nocturnă 7,5%. După aceşti indicatori putem aproxima că boala astmatică este subestimată în județul Prahova.
2. Analizând separat, mediul urban şi rural, constatăm un indicator pentru A.B. de aproximativ 7,2 în mediul urban şi 2,3 în mediul rural, acest lucru explicându‐se prin gradul mare de poluare al judetului Prahova
3. Din cele cinci localități luate în studiu, în Plopeni s‐au gasit indicatorii cei mai ridicați pentru tuse şi wheezing, astmul fiind numai 1%, insa 25% dintre ei au fost ulterior diagnosticați cu astm bronşic în cabinetele de specialitate.
4. Gradul de poluare a localității rurale Pleaşa este foarte ridicat, astfel explicându‐se numărul ridicat de copii ce prezintă manifestări de boală astmatică.
5. Localitatea Lipăneşti are un grad de poluare foarte scăzut, ceea ce explică prevalența scăzută a copiilor ce prezintă wheezing, tuse, astm.
6. Evaluarea copiilor astmatici în şcoli şi gradinițe a scos în evidența faptul că la grupa mică de vârstă, 3‐6 ani, procentul copiilor cu manifestări astmatice este de trei, patru ori mai mare față de grupa de vârstă şcolară.
Lotul 2. Evoluția multianuală a cazurilor de astm bronşic la copiii internați
în perioada 1998‐2007 în Spitalul de Pediatrie Ploieşti, a fost urmatoarea : 1998 – 1,95; 1999 – 1,8%; 2000 – 1,6%; 2001 – 1,8%; 2002 – 2,0%; 2003 – 2,1%; 2004 – 2,9%; 2005 – 2,5%; 2006 – 2,7%; 2007 – 4%; media fiind de 2,1%
Fig. 2 Evoluţia multianuală a cazurilor de astm bronşic la copiii internaţi în Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 19982007
Figura reprezintă aceleaşi date ca în tabelul anterior. Cele mai multe cazuri s‐au internat în 2007, iar cele mai puține în 1998.
Evoluția multianuală a cazurilor noi de A.B. în Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 1998‐2007 a fost : 1998 – 6,8%; 1999 – 7,7%; 2000 – 7,1%; 2001 – 8,4%; 2002 – 7,7%; 2003 – 8,8%; 2004 – 8,3%; 2005 – 9,7%; 2006 – 10,1%; 2007 – 10,4%; media fiind de 8,6%.
11
Fig. 3 Incidenţa astmului bronic in perioada
Figură ilustrează aceleaşi date privitoare la incidența astmului bronşic ca şi în tabelul anterior. Cele mai multe cazuri s‐au înregistrat în 2007, iar cele mai puține în 1998.
Repartiția multianuală şi lunară a cazurilor de A.B. spitalizate în perioada 1998‐2007, media celor 10 ani : ianuarie – 10,7%; februarie – 9,9%; martie – 8,7%; aprilie – 8,3%; mai – 6,6%; iunie – 8,5%; iulie – 3,2%; august – 4,2%; septembrie – 6,9%; octombrie – 11,5%; noiembrie – 10,5%; decembrie – 10,9%.
Tabel II. Repartiţia multianuală şi lunară a cazurilor de astm bronşic spitalizate în Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 19982007
În tabelul de mai sus putem observa distribuția atât pe ani, cât şi pe luni a
cazurilor de astm bronşic, pe perioada celor 10 ani luați în studiu. În lunile octombrie, decembrie şi ianuarie s‐au înregistrat cele mai multe cazuri de astm bronşic.
12
Această figură reprezintă tipuri evolutive ale cazurilor noi de astm bronşic şi ale internaților. Curba evolutivă a cazurilor noi este una uşor ascendentă, iar cea a cazurilor internate este ascendentă cu două vârfuri în 2004 şi 2007. Corelația dintre numărul de cazuri noi şi numărul total de cazuri de astm bronşic, în perioada 1998‐2007 în Spitalul de Pediatrie Ploieşti, este de aproximativ 80%. Repartiția anuală şi trimestrială a cazurilor de A.B. spitalizate în perioada 1998‐2007, media celor 10 ani : trimestrul I – 29,4%; trimestrul II – 23,4%; trimestrul III – 14,3%, trimestrul IV – 32,9%.
Fig. 4 Repartiţia trimestrială a cazurilor de astm bronşic spitalizate în Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 19982007
538428
261
603
0
100
200
300
400
500
600
700
Trimes trul I Trimes trul II Trimes trul III Trimes trul IV
Nr. cazuri
29,4% 23,4% 14,3% 32,9%
Y=4,12x+118R2=0,79
Y=0,19x‐19,8R2=0,79
Fig.3
13
37
352
546 543
193127
310
100
200
300
400
500
600
< 1 an 1‐3 ani 4‐6 ani 7‐9 ani 10‐12 ani 13‐15 ani 16‐18 ani
Grupe de varsta
Nr. cazuri
2% 19,2% 29,8% 29,7% 10,5% 6,9% 1,7%
În aceasta figură se poate vedea exprimarea procentuală şi trimestrială a cazurilor de astm bronşic spitalizate în intervalul 1998‐ 2007
Figura prezintă valoarea indicelui de corelație între numărul total de cazuri de astm bronşic înregistrate în Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 1998‐2007 şi numarul de cazuri trimestrial. In primele trei semestre ale anilor se observă o corelație ridicată cu numărul total de cazuri (>77%).
Evoluția multianuală şi pe grupe de vârstă a cazurilor de astm bronşic internate în Spitalul de Pediatrie în perioada 1998‐2007, media celor 10 ani : sub 1 an – 2,0%; 1‐3 ani – 19,2%; 4‐6 ani – 29,8%; 7‐9 ani – 19,7%; 10‐12 ani – 10,5%; 13‐15 ani – 6,9%; 16‐18 ani – 1,7%.
Fig. 6 Evoluţia multianuală şi pe grupe de vârstă a cazurilor de astm bronşic
internate în Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 19982007
Y=0,34x‐2,48 R2=0,85
Y=0,21x+14,46
R2=0,77 Y=0,35x‐22,61R2=0,88
Y=0,09x+8,71R2=0,37
Fig.5
14
Exprimarea procentuală a datelor prezentate în figură anterioară. Procentul cel mai ridicat îl dețin grupele 4‐6 ani şi 7‐9 ani.
Repartiția cazurilor de A.B. în perioada 1998‐2007, în funcție de sex : masculin – 57,3%; feminin – 42,7%.
Incidența pe grupe de vârstă şi sex a cazurilor spitalizate : - sub 10 ani : sex masculin ‐ 57,24%; sex feminin – 49,76%; - 10‐12 ani : sex masculin – 52,03%; sex feminin – 47,97%; - peste 12 ani : sex masculin – 39,%; sex feminin – 60,40%.
Curba evolutivă anuală şi pe grupuri de vârstă a cazurilor de astm bronşic internate în Sptalul de Pediatrie Ploieşti pe parcursul a 10 ani este una ascendentă pentru toate grupele de vârstă. Indicele de corelație are o valoare >50% în toate cazurile sugerând o puternică corelație a datelor. Cele trei funcții liniare (y=a*x+b) pentru fiecare categorie de vârstă sunt în funcție de numărul total de cazuri (x – variabilă dependentă).
Y=0,16x‐25,69
R2=0,51
Y=0,29x‐17,96
R2=0,61
Y=0,54x+43,39
R2=0,87
Fig.7
15
57.24%52.03%
39.60%42.76%
47.97%
60.40%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
<10 ani 10-12 ani >12 ani
% d
in t
ota
l
baieti fete
Fig. 8 Incidenţa comparativă pe grupe de vârstă şi sex a cazurilor de astm bronşic internate în Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 19982007
Din figură se remarcă faptul că între 10‐ 12 ani, astmul este întâlnit în mai multe cazuri la sexul masculin 52,03%, iar peste vârsta de 12 ani, astmul a dominat la sexul feminin, 60.4% față de 39.6% la băieți.
Indicele de corelație dintre numărul total de cazuri de astm internate în Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 1998‐2007şi numărul de pacienți de sex
Fig.9
Y=0,52x+7,91R2=0,78
Y=0,47x‐7,91R2=0,74
16
masculin este de 78%, iar cu numărul de pacienți de sex feminin de 74%, sugerând o puternică corelare a datelor.
Distribuția anuală şi în funcție de mediul de proveniență a cazurilor de A.B. internate în spital în aceeaşi perioadă, media celor 10 ani : mediul urban – 66,7%; cel rural – 33,3%.
Tabel III. Distribuţia anuală şi în raport cu mediul de provenienţă a cazurilor de astm bronşic internate în Spitalul de Pediatrie Ploieşti
în perioada 19982007
Legenda: DS – Diferență Semnificativă An de an, AB a predominat în mediul urban (66,7%) față de (33,3%) în
mediul rural.
Indicele de corelație dintre numărul total de cazuri de astm internate în Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 1998‐2007şi numărul de cazuri din mediul urban este de 77%, ceea ce indică o preponderență a pacienților din acest mediu.
Y=1,06x‐72,6R2=0,77
Y=0,06x‐72,6R2=0,01
Fig.10
17
Discuţii Lotul 2 Din totalul de internări în Spitalul de Pediatrie Ploieşti, în perioada celor
10 ani luați în studiu (1998‐2007), numai 2,1% au fost copii cu astm bronşic, întrucât acestă boală se tratează în ambulator, fiind dispensarizate în cabinetele alergologice în cooperare cu medicii de familie şi medicii şcolari, numai formele severe necesitând spitalizare.
Analizând evoluția multianuală a cazurilor de astm bronşic internate în spital, se observă că în 1998 s‐a înregistrat procentul cel mai redus al cazurilor spitalizate ‐ 161 (1,6%), iar în 2007, numărul cel mai ridicat ‐ 219 (2,9%), acest lucru explicându‐se prin creşterea incidenței astmului bronşic în județ, ca de altfel în întreaga lume. Dacă în 1998 au fost depistate numai 11 cazuri noi de astm bronşic, în 2007, numărul lor s‐a dublat – 22 (8,6%). Rezultatele cercetării sunt similare cu cele menționate de Sara într‐un studiu asemănător, unde prevelența astmului bronşic creşte de la 1,3% în 1974, la 5,8% în 1985.
Urmărind distribuția cazurilor de astm bronşic spitalizate pe parcursul celor 10 ani, observăm că acestea au înregistrat o curbă ascendentă în lunile reci : octombrie ‐11,5%; noiembrie şi decembrie – 10,8%; ianuarie – 10,7% şi în prima lună de vară, iunie – 8,4%, datorită contractării de infecții respiratorii specifice sezonului rece, iar în iunie datorită reactivării astmului polenic. Acelaşi lucru îl putem spune şi despre trimestrele 1 si 4, urmate de trimestrul 2, când incidența astmului polenic este crescută.
Cercetând evoluția multianuală şi pe grupe de vârstă a cazurilor de astm bronşic spitalizate în perioada 1998‐2007, cele mai puține cazuri le‐am întâlnit peste vârsta de 16‐18 ani (1,7%) şi sub vârsta de 1 an (2%). Cei cu vârsta peste 15 ani sunt dispensarizați în cabinetele şcolare, mulți dintre ei în cabinetele alergologice de adulți, adresându‐se mai rar serviciilor de pediatrie. Sub vârsta de 1 an, diagnosticul de astm bronşic este mai dificil, ținând cont că nu se pot efectua explorări funcționale (spirometrie, teste de provocare), diagnosticul frecvent la această vârstă fiind de wheezing recurent sau bronşiolită recurentă.
Analizând incidența astmului bronşic comparativ pe grupe de vârstă şi sex, am constatat că sub vârsta de 10 ani boala a predominat la sexul masculin (57,24%) față de sexul feminin (42,76%). Peste vârsta de 12 ani raportul s‐a inversat, la sexul feminin incidența fiind de 60,4%, iar la cel masculin 39,6%. Acest lucru este explicat prin exacerbări mai frecvente la sexul feminin odată cu instalarea menarhei. Rezultate asemănătoare au fost semnalate de Chiang L. într‐un studiu efectuat în 2005 la copiii de vârstă şcolară.
Concluzii Lotul 2 1. Incidența astmului bronşic a cunoscut o evoluție multianuală
ascendentă, corelată cu prevalența cazurilor spitalizate. O creştere semnificativă a incidenței şi prevalenței s‐a semnalat în 2007.
2. Valorile de prevalența multianuală în creştere pentru astmul bronşic în Spitalul de Pediatrie Ploieşti în cursul celor 10 ani luați în studiu (1998‐2007)
18
sunt similare cu datele altor studii realizate în România şi pe plan mondial, ceea ce sugerează că în ultimii 10 ani s‐a înregistrat o creştere semnificativă a prevalenței astmului bronşic la vârsta copilăriei. Din studiul efectuat a rezultat că prevalența astmului bronşic a fost mai ridicată la grupurile de vârstă 4‐6 ani (29,8%) şi 7‐9 ani (29,6%).
3. Am evidențiat o prevalență mai crescută a astmului bronşic în mediul urban (66,7%) față de cel rural (33,3%) (p< 0,05), la sexul masculin (57,2%) față de cel feminin (42,8%), dar cu o diferență statistică nesemnificativă (p>0,005). Exacerbările cele mai frecvente s‐au înregistrat în lunile octombrie şi februarie, urmând luna iunie când întâlnim frecvente exacerbări ale astmului bronşic atopic polenic.
4. Rezultatele privind repartiția cazurilor de astm bronşic în raport cu mediul de proveniență, sex, grupe de vârstă şi sezonalitate pot oferi orientari pentru programele de supraveghere clinică, epidemiologică a astmului bronşic în general şi cel al copilului în special.
Lotul 3. Aspecte clinice şi evolutive ale copiilor cu A.B. – 50 sex masculin;
50 sex feminin. Formele clinice, în funcție de severitate la pacienții de sex masculin : A.B.
intermitent – 46%; persistent uşor – 40%; persistent moderat – 10%; persistent sever – 4%.
Fig. 11 Diagnosticul formelor clinice în funcţie de severitate la pacienţii astmatici de sex masculin
Din cei 50 de băieți astmatici, 23 (46%) au prezentat astm bronşic intermitent; 20 (40%) au prezentat astm bronşic persistent uşor; 5 (10%) persistent moderat; 2 (4%) persistent sever.
Prevalența în funcție de vârsta de debut : sub 1 an – 6%; 2‐5 ani – 38%; 6‐9 ani – 34%; 10‐13 ani – 20%; peste 13 ani – 2%.
19
20.00
38.00
34.00
6.00 2.00
< 1 an 2-5 ani 6-9 ani 10-13 ani >13 ani
Fig.12 Prevalenţa astmului bronşic în funcţie de vârsta de debut
Analizând vârsta la care a debutat AB la cei 100 de copii, remarcăm debutul sub vârsta de 1 an la un număr de 6 copii (6%); între 2‐ 5 ani la 38 de copii (38%); între 6‐ 9 ani la 34 de copii (34%); între 10‐ 13 ani 20 de copii (20%); iar peste 13 ani 2 copii (2%).
Aprecieri privind antecedentele personale alergologice la pacienții de sex masculin : 35 cu antecedente (10 – dermatită atopică, 10 – sinuzită, 15 – rinită alergică) şi 10 copii astmatici nu aveau asociate alte boli alergice.
Aprecieri privind antecedentele heredo‐colaterale la pacienții de sex masculin : s‐au găsit prezente în 40 de cazuri, iar în 10 cazuri nu.
35
15
Fig.9.9.Aprecieri privind antecedentele personale alergologice la pacientii de sex masculin
Fara antecedente
Cu antecedente
Fig.13
20
Fig. 14 Aprecieri privind antecedentele heredocolaterale alergologice la pacienţii de sex masculin
La sexul masculin, 40 dintre copiii astmatici (80%) au prezentat antecedente heredo colaterale alergologice şi numai 10 dintre ei (20%) nu au prezentat astfel de antecedente.
Aprecieri privind testele cutanate alergologice la sexul masculin – s‐au găsit pozitive în 15 cazuri, şi negative în 35. A predominat alergia la praf, polen, fulgi.
Fig. 15 Aprecieri privind testele cutanate alergologice la pacienţii de sex masculin
Testele cutanate efectuate la cei 50 de băieți au avut valori pozitive la 15 dintre ei (30%), iar la 35 (70%) din cazuri au fost negative. S‐au putut efectua aceste teste pentru ca au fost introduşi în studiu copii cu vârstă între 7‐18 ani. La majoritatea dintre ei s‐au găsit teste cutanate pozitive la praf, polen, fulgi (66%). IgE‐urile serice au avut valori crescute la 35 din cazuri, iar în 15 valorile au fost normale.
Negative; 10
Pozitive; 40
Negative
Pozitive
Negative; 35
Pozitive; 15
Negative
Pozitive
21
Fig. 16 Rezultatele IgE serice la pacienţii astmatici de sex masculin
La băieți s‐au constatat IgE‐urile crescute la 35 dintre ei, un procentaj
ridicat 70% şi numai 30% (15) au avut IgE serice normale. Valorile VEMS la cei 50 de băieți astmatici luați în studiu : normale la 39
din cazuri; 70‐80% în 8 din cazuri; 60‐70% la 3 dintre ei. Nici unul nu a prezentat VEMS sub 60%.
Fig. 17 Rezultatele explorărilor funcţionale pulmonare la pacienţii astmatici de sex masculin
La copiii introduşi în lotul de studiu s‐a putut efectua VEMS‐ul întrucât vârsta lor a fost >7 ani. La 39 dintre băieți s‐au găsit valori normale ale VEMS, deci o funcție pulmonară normală (în 78% din cazuri). La 8 dintre ei (16%) VEMS a prezentat valori uşor scazute (70‐ 80%). La 3 dintre ei (6%) VEMS a avut valori cuprinse între 60‐ 70%, adică acesti copii au prezentat o disfuncție ventilatorie medie. La niciunul dintre băieți VEMS nu a avut valori scazute sub 60%. La sexul feminin : A.B. intermitent – 40%; A.B. persistent uşor – 20%; A.B. persistent moderat – 18%; A.B. persistent sever – 2%.
IgE crescute70%
IgE normale30%
IgE crescute
IgE normale
0
5
10
15
20
25
30
35
40
usoara medie severa Functie pulmonara
normala
8
30
39
Disfunctie ventilatorie obstructiva
22
0
2
4
6
8
10
12
14
16
6 luni - 1 an 2- 5 ani 6- 9 ani 10- 13 ani > 13 ani
14 1415
5
2
Grupe de varsta
Fig. 18 Diagnosticul formelor clinice în funcţie de severitate la pacienţii astmatici de sex feminin
Vârsta de debut la sexul feminin : 6 luni‐1 an – 28%; 2‐5 ani – 28%; 6‐9 ani
– 20%; 10‐13 ani – 10%; peste 13 ani – 4%.
Fig. 19 Vârsta de debut a astmului la pacienţiide sex feminin
La sexul feminin, debutul bolii s‐a situat între 6 luni ‐ 1 an, la 14 copii
(28%) şi tot 28% a fost debutul între 2‐ 5 ani. La baieți, boala a debutat între 6 luni ‐ 1 an la 10 dintre ei (20%). Procentul a fost mai ridicat între 2‐ 5 ani (38%). La sexul feminin, debutul bolii peste vârstă de 13 ani a fost înregistrat în 4% din cazuri, față de numai 2% la baieți. Acest lucru se poate explica dacă ținem seama de faptul că menarha instalată la fete în jurul vârstei de 12 ani poate influența debutul bolii astmatice. Deasemenea între 10 şi 13 ani, la fete debutul s‐a înregistrat la 10% din cazuri, iar la baieți numai în 6% din cazuri, explicația fiind aceeaşi. La celelalte grupe de vârstă, debutul bolii la ambele sexe a fost în procente apropiate (20%‐ 28%; 38%‐ 28%; 34%‐ 30%).
Aprecieri privind antecedentele personale alergologice la sexul feminin : s‐au găsit pozitive în 45 din cazuri (rinita alergică – 66,5%; dermatită – 22,2%; conjunctivită/ sinuzită – 11,1%).
2040%
2040%
918%
12%
AB intermitent
AB persistent usor
AB persistent moderat
AB persistent sever
23
0
5
10
15
20
25
30
rinita alergica dermatita atopica
conjunctivita fara manifestari
30
10
5 5
Fig. 20 Aprecieri privind antecedentele personale alergologice la sexul feminin
Antecedente heredo‐colaterale alergologice la sexul feminin au fost
pozitive în 84% din cazuri, iar în 16% nu au fost prezente.
Fig. 21 Antecedente heredocolaterale alergologice la sexul feminin
În 15 cazuri tatăl prezenta astm, în 10 cazuri mama era astmatică (24%), bunicii astmatici au fost găsiți în 8 cazuri (19,5%); în 7 cazuri (16,5%), frații aveau manifestări alergice, iar rudele de gradul 3 astmatice s‐au găsit în 2 cazuri (4,7%).
Testele cutanate alergologice la sexul feminin au fost pozitive în 80% din cazuri şi negative în 20%.
1020%
1530%
816%
714%
24%
816%
Mama astmatica
Tata astmatic
Bunic astmatic
Frati alergici
Rude gr.3 alergice
Fara antecedente
24
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
alergie la polen, fulgi si praf
alergie la mucegaiuri, par animale
alergie la alimente Non-alergici
Fig. 22 Aprecieri privind testele cutanate alergologice la pacienţii de sex feminin
20 dintre fetițe au prezentat teste cutanate pozitive la polen, fulgi şi praf;
10 dintre ele (25%) la mucegaiuri, păr de animale şi numai 10 au prezentat teste cutanate alergologice pozitive la alimente.
IgE‐urile serice la sexul feminin au fost crecute în 80% din cazuri şi normale în 20%.
Fig. 23 Rezultatele IgE serice la pacienţii astmatici de sex feminin
25 dintre fete au avut valori IgE cuprinse între 95 şi 150, 10 au avut valori
între 160 şi 180, 5 dintre fetițe au prezentat IgE peste 180, iar 10 au avut valori
normale ale IgE.
Explorarea funcțională pulmonară la sexul feminin : VEMS – 70‐80% în 6
cazuri; 60‐70% în 2 cazuri; sub 60% în nici un caz şi normal în 42 de cazuri.
0
5
10
15
20
25
95 - 150 160 - 180 > 180 valori normale
25
10
5
10Valori IgE
25
0
20
40
60
80
100
120
0 25 50 75 100
CV (m=83.9%) VEMS (m=72.4%) (VEMS/CV)*100(m=73.2%) Vmax(m=96.1%)
Fig. 24 Rezultatele explorării funcţionale pulmonare la pacienţii astmatici
de sex feminin
La sexul feminin, VEMS‐ul redus între 70 şi 80 s‐a găsit la 6 cazuri. VEMS
redus între 60 şi 70 la 2 cazuri, iar sub 60 la nici un caz.
Din cei 100 de copii, 90% au prezentat patologie infecțioasă asociată, iar
70% au fost alimentați artificial în perioada de sugar.
Fig. 25 Reprezentarea grafică a rezultatelor spirometriilor efectuate la cei
100 de pacienţi studiaţi (sex masculin + sex feminin)
CV = capacitate vitală;
0
10
20
30
40
50
usoara medie severa functie pulmonara
normala
62 0
42
Disfunctie ventilatorie obstructiva
26
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Controlat total Partial controlat Necontrolat
30
50
20
VEMS = volumul expirator maxim/ sec; VEMS/ CV * 100 = indicele Tiffeneau; Vmax = volumul maxim expirator.
Din graficul de mai sus reies valori uşor scăzute a VEMS-ului (72,4%) şi
VEMS/CV (73,2%), CV şi Vmax având valori normale.
Aceste valori uşor scăzute se datorează faptului că majoritatea pacienţilor atât de
sex feminin, cât şi de sex masculin au prezentat astm bronşic intermitent sau persistent
uşor, existând o evidentă corelaţie între forma de boală şi valorile spirometriei. Copiii
care au prezentat VEMS cu valori scăzute se prezentau la camera de gardă cu forme
severe de boală.
Fig. 26. Corelaţia astm patologie infecţioasă alimentaţie artificială la
ambele sexe
Analizând tipul de control al bolii am constat control total în 30% din
cazuri; 50% parțial controlat şi 20% prezentau A.B. necontrolat.
Fig. 27 Tipul de control al bolii la copiii astmatici 7 18 ani internaţi în Spitalul de Pediatrie Ploieşti în perioada 2003 2008
0
20
40
60
80
100
Patologie infectioasa
Alimentatie artificala
9070
27
Din cei 100 de copii ce au alcatuit lotul 3 de studiu, remarcăm că numai
30% au prezentat un control total al bolii, 50% au prezentat astm bronşic parțial
controlat, şi 20% au prezentat astm bronşic necontrolat. Aprecierea s‐a facut
după criteriile stabilite de GINA 2006.
Fig. 28 Tabagismul la copiii astmatici luaţi în studiu
Din cei 100 de copii, 20% dintre ei provin din mame care au fumat în
perioada de graviditate, 25% dintre ei au suferit tabagism pasiv în mediul familial
post natal, iar 12% au fost expuşi atât fumatului prenatal cât şi post natal. Copiii
care au fost supuşi involuntar fumatului pasiv, mai ales tabagismului mixt, au
prezentat debutul bolii la vârstă foarte mică (6 luni ‐ 2 ani). Răspunsul la
medicația anti astmatică a fost mai lent, copiii prezenând frecvente afecțiuni
virale, bacteriene, respiratorii şi spitalizări dese.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Tabagism antepartum
Tabagism post natal
Tabagism antepartum + post natal
20%
25%
12%
Tabagismul la copiii cu astm bronsic
28
Tabelul IV Prevalenţa astmului bronşic în relaţie cu sexul, mediul de provenienţă şi gradul de aglomerare familial în lotul
de 100 copii cu AB internaţi în Spitalul de Pediatrie Ploieşti, în perioada 20032008
Analizând gradul de aglomerare familială şi venitul mediu lunar constatăm că 57 din cei 100 de copii astmatici locuiau într‐o încăpere cu mai mult de 5 persoane, iar 63 dintre ei aveau venit mediu lunar scăzut. Acesti doi factori influențează negativ evoluția şi gradul de control al bolii.Copiii cu status socio‐economic scăzut au avut mai multe prezentări la serviciul de CPU1 pentru manifestări ale bolii astmatice. Deasemenea, şi numărul celor cu astm bronşic necontrolat sau parțial controlat a fost mai mare în rândul acestor copii (60%).
1 CPU – Compartiment de Primiri Urgențe
Număr cazuri
SEXUL MEDIUL DE PROVENIENŢĂ GRADUL DE AGLOMERARE
FAMILIAL VENIT MEDIU LUNAR
MASCULIN FEMININ URBAN RURAL 4‐ 5 PERSOANE > 5
PERSOANE SCĂZUT NORMAL CRESCUT
NR. % NR. % NR. % NR. % NR. % NR. % NR. % NR. % NR. %
100 60 60 40 40 65 65 35 35 43 43 57 57 63 63 28 28 9 9
29
Analizând repartiția cazurilor de A.B. în relație cu intensitatea poluării
mediului extern pentru copiii cu domiciliul în Ploieşti, am remarcat în zonele cele
mai poluate (Brazi, Renel, Ploieşti Nord, Poliserv) numărul cel mai mare de
cazuri, exemplu în zona Brazi – 19% față de 1% în zona centrală a oraşului.
Fig. 29 Repartiţia cazurilor de A.B. în relaţie cu intensintatea
poluării mediului extern
Urmărind şi gradul de aglomerare familială, precum şi venitul lunar
mediu, am depistat că 57 de copii astmatici locuiau în cameră cu mai mult de 5 persoane, iar 63 dintre ei aveau venit mediu lunar scăzut.
Discuţii Lotul 3 Din cei 100 de copii cu astm bronşic care au răspuns solicitării de a intra
în studiu, 50 au fost de sex masculin şi 50 de sex feminin. La ambele sexe ponderea cea mai mare de cazuri am întânit‐o în mediul urban. Majoritatea cazurilor au prezentat debutul bolii în primii 6 ani. Copiii care au prezentat debutul în perioada de sugar, în foile de observație era menționat diagnosticul de bronşiolită sau wheezing recurent, dovadă că la copilul 0‐2 ani, diagnosticul de astm este dificil.
Vârsta medie de debut a astmului a fost de 3,03 ani. La această vârstă, wheezing‐ul persistent este un factor favorizant de evoluție a bolii spre vârsta de adolescent. Martinez et al. (în “Athma and wheezing in the first six years of life ”, Engl. Med., 1995, 332, 133‐138) a urmărit wheezing‐ul apărut în perioada de sugar până către vârsta de 11 ani şi a remarcat că wheezing‐ul precoce care apare odată cu infecțiile virale respiratorii şi care de obicei nu se însoțeşte de atopie poate să dispară către vârsta de 3 ani, numindu‐l wheezing precoce tranzitoriu. Wheezing‐ul persistent este întâlnit după vârsta de 6 ani, fiind de cele mai multe
02468
101214161820
Ploiesti Est Ploiesti MOL Ploiesti Nord Brazi Renel
4 43
2
13
1
19
1211
Statii
30
ori în relație cu atopia, se însoțeşte şi de alte simptome astmatice şi apare şi după vârsta de 11 ani.
Copiii care au avut debutul bolii peste 5 ani (66%) au prezentat internări mai rare (aproximativ 2/an), durata spitalizării mai mare de 5 zile, iar forma de boală a fost medie spre severă. Aşadar putem spune că debutul bolii mai tardiv este un factor nefavorabil pentru evoluție.
S‐a remarcat prezența manifestărilor alergice în antecedentele heredo‐colaterale şi personale. La ambele sexe, în 2/3 din cazuri au prezentat rinită alergică, dermatită atopică, şi au predominat uşor la sexul feminin (AHC 80%, AP 90%), iar la cel masculin au fost AHC 80%, AP 70%. Rinita alergică la copii este în general subdiagnosticată, fiind adesea confundată cu o infecție de trac respirator superior. Ghidul ARIA precizează că orice copil cu coriza apoasă, prurit nazal, strănut, obstrucție nazală sezonieră trebuie suspectat de rinită alergică intermitentă sau persistentă. In lotul studiat, 40% au prezentat rinită, 25% dermatită, 20% alte manifestări alergice (conjunctivită, sinuzită), iar 15% au prezentat rinită + dermatită. Tot ghidul ARIA precizează că orice pacient cu astm bronşic trebuie evaluat pentru rinita alergică şi invers. Rinita alergică asociată astmului bronşic constituie o particularitate evolutivă care trebuie cautată la orice pacient astmatic.
Testele cutanate efectuate prin metoda Prick au fost pozitive pentru polen şi praf în 80% din fete şi 70% din baieți, într‐un procent foarte mic şi pentru alți alergeni.
Testele funcționale pulmonare au fost normale în 30% din cazuri, ceea ce dovedeşte că aceştia aveau în momentul examinării un astm bronşic medicamentos controlat : 10% primeau tratament tip “controller” cu montelukast sodic, 10% cu corticoid inflamator (fluticazone) şi 10% primeau β2 cu acțiune de lungă durată (salmeterol) + corticoid inflamator (fluticasone). La o parte din pacienți, internarea s‐a facut pentru a stabili tratamentul adecvat treptei de severitate, fiind ştiut faptul că mediul de familie rareori stabileşte trantamentul tip “controller”, el axându‐se pe tratamentul exacerbării, deşi tratamentul de tip “controller” este important în succesul terapeutic.
20 din copii au fost depistați cu astm bronşic necontrolat şi la care s‐au evidențiat mai multe cauze: familii dezorganizate, venit mediu lunar scăzut în familie, lipsa solicitării consultului medical în infecțiile acute respiratorii, nerespectarea tratamentului recomandat, neevitarea contactului cu alergenii. La ei s‐a constatat şi un număr mai mare de internări pe an față de cei cu astm bronşic parțial controlat. Majoritatea dintre ei prezentau antecedente alergologice pozitive, nivel ridicat de IgE serice totale şi aveau domiciliul în zone poluate.
Analizând cazuri de astm bronşic în funcție de formele clinice, am constatat că predomină formele intermitente de astm (46%) şi cele uşor persistente (40%), ceea ce este în concordanță cu datele din literatură, conform
31
cărora la copil predomină formele uşoare şi medii de astm (GINA 2002, Burden on Asthma, pagina 19).
Rezultatele au fost apropiate pentru ambele sexe (astm intermitent : masculin – 23, feminin 20; uşor persistent : masculin – 20, feminin – 20).
Concluzii Lotul 3
1. S‐a constatat că majoritatea cazurilor au prezentat debutul în primii 6 ani (44%), iar debutul peste această vârstă s‐a asociat cu risc de evoluție spre vârsta de adolescent.
2. Din punct de vedere al severității bolii, astmul a fost etichetat intermitent în 46% din cazuri, persistent uşor la 40% din copii, fiind mai rare formele de astm moderat şi sever.
3. Vârsta medie de debut a astmului a fost de 3,03 ani. 4. Ponderea manifestărilor alergice a fost importantă. 80 din cei 100 au
prezentat simptome alergice asociate, dintre care 40 au fost depistați cu rinită alergică. 82 din cei 100 de copii au prezentat antecedente heredo‐ colaterale alergologice pozitive.
5. Examinând cele două sexe (masculin şi feminin) s‐a evidențiat faptul că la sexul feminin au predominat antecedentele alergologice pozitive atât personale cât şi heredo‐ colaterale, testele cutanate alergologice‐ pozitive şi IgE serice mai crescute decât la sexul masculin,dar diferențele nu au fost semnificative.
6. In cazul explorărilor funcționale prin spirometrie s‐au semnalat următoarele modificări ale VEMS‐ului efectuat în perioada intercritică : 70‐80% în 14 cazuri (reducere uşoară), 60‐70% în 5 cazuri (reducere medie), iar restul de 81 de copii au avut valori normale.
7. In privința controlului bolii au fost cu astm bronşic parțial controlat 50%, cu astm bronşic total controlat 30%, iar 20% au prezentat astm bronşic necontrolat.
8. Nu s‐au constatat diferențe semnificative în privința evoluției bolii astmatice în funcție de sex.
9. Evoluția a fost influențată negativ de statusul socio‐economic nefavorabil, iar scoaterea din mediul familial necorespunzător prin spitalizare a avut un efect benefic pentru copil.
10. Consultul psihologic efectuat pe lângă mijloacele terapeutice clasice au contribuit la depistarea factorului de stres psihologic şi la instituirea măsurilor adecvate.
11. Studiul factorilor de risc exogeni în cazurile de astm bronşic din județul Prahova (perioada 2003‐2008) arată o confirmare a datelor cunoscute pe plan general: rolul favorizant al tabagismului ante şi post partum, al aglomerației şi al alimentației artificiale.
32
12. Studiul poluanților atmosferici industriali coroborat cu datele privind domiciliul şi perioada anului pentru exacerbări la copiii internați cu astm bronşic arată o corelație pozitivă, situându‐se pe plan general în concordanță cu datele din literatură.
13. Pulberile în suspensie (aspirabile): concentrațiile ce depăşesc CMA ale acidului sulfuric constituie un trigger important în declanşarea bolii şi în frecevența crescută a crizelor.
Concluzii Finale
1. Prevalența astmului bronşic în județul Prahova este de 3,3%, fiind asemănătoare cu alte date din literatura de specialitate privind prevalența astmului bronşic în România, care variază între 3‐7%.
2. Cu toate progresele înregistrate privind diagnosticarea şi tratamentul astmului bronşic, această afecțiune continuă să rămână subestimată, motivele fiind de natură materială, educațională, adresabilitate medicală şi nu în ultimul rând familiale.
3. Prevalența astmului bronşic a fost mai mare în mediul urban, în localitățile cu grad de poluare atmosferică şi umiditate ridicată, deasemenea numărul copiilor cu manifestări astmatice din gradinițe a fost mai mare decât în şcoli 41%, față de 11%.
4. In cazuistica cercetată au predominat formele uşoare şi moderate de boală, formele severe fiind mult mai rar întâlnite.
5. Incidența astmului bronşic a cunoscut o evoluție multianuală ascendentă corelată cu prevalența cazurilor spitalizate, cu o creştere semnificativă a incidenței şi prevalenței în anul 2007.
6. Incidența mai crescută a astmului bronşic a fost semnalată la copiii de sex masculin (57,2%) față de sexul feminin (42,8%), în schimb evoluția a fost asemănătoare la ambele sexe cu mici diferențe.
7. Exacerbările cele mai frecvente s‐au înregistrat în lunile septembrie – octombrie, odată cu începerea şcolii şi în luna februarie, odată cu schimbarea anotimpului, iar pentru astmul bronşic atopic exacerbările au fost mai frecvente în luna iunie.
8. Majoritatea cazurilor de astm bronşic au avut debutul bolii în primii 6 ani, cu o vârstă medie de debut a astmului bronşic de 3 ani şi 3 luni.
9. Poate fi remarcată asocierea manifestărilor alergice, în special rinita alergică în 50% din cazuri, şi a antecedentelor heredo‐colaterale alergice pozitive.
10. Determinarea intercritică a valorilor VEMS la copiii peste 7 ani a evidențiat valori uşor scăzute în 14 cazuri, mult scăzute la 5 copii, iar restul având valori normale. Copiii cu valori mai scăzute a VEMS‐ului intercritic au avut o formă mai severă de boală.
33
11. Condițiile socio‐economice defavorabile au avut un impact negativ asupra evoluției şi controlului terapeutic al bolii, iar scoaterea copiilor din mediul familial necorespunzator prin spitalizare a avut un efect benefic pentru evoluția bolii.
12. Poluarea s‐a dovedit a fi principalul factor de risc exogen. 13. Pe lotul de studiu, incidența acțiunii factorilor de risc endogeni a variat
între 20 şi 40%. 14. Principalul poluant atmosferic l‐a constituit pulberile aspirabile şi
vaporii de acid sulfuric. 15. S‐a stabilit o corelație semnificativă între domiciliul copiilor cu astm
bronşic şi zonele în care concentrațiile poluanților atmosferici depăşesc concentrația maximă admisă.
16. Tratamentul de fond al astmului bronşic administrat corect cu reacții adverse minime urmăreşte prevenirea simptomelor cronice, menținerea funcției pulmonare aproape de normal, prevenirea exacerbărilor.
17. Tratamentul antiinflamator administrat zilnic în funcție de treapta de severitate a bolii (,,Tratamentul în trepte”) este de primă intenție în terapia astmatică.
18. Tratamentul infecțiilor acute respiratorii, evitarea factorilor trigger, educația familiei, a copilului trebuie respectate pentru a obține mai uşor controlul bolii astmatice.
19. Evitarea factorilor inductori şi trigger, încă de la naştere (evitarea fumului de tutun, a prafului de casă, a animalelor etc.) printr‐o educație de sănătate continuă a populației este foarte importantă pentru prevenirea declanşării bolii.
34
Bibliografie selectivă
1. Theresa Guilbert, MD, Marzena Krawiec, MD, Natural history of asthma, J.
Pediatr. Clin. N. Am. 50, 2003, 523– 538.
2. Bjermer L.: History and future perspectives of treating asthma as a systemic
and small airways disease; Respir. Med., 2006, 95, 703‐719.
3. ***Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006 – The Global
Initiative for asthma2006. http://www.ginasthma.com/guidelineResources.asp.
4. Anderson R.H. : Prevalence of asthma : BMJ , 2005,330, 7499 , 1036 ‐1037.
5. Beuther DA, Sutherland ER; Overweight, obesity and incident asthma: a meta
analysis of prospective epidemiologic studies; Am J Respir Crit Care Med 2007;
175: 661‐666.
6. Alexis N, et al: Health effects of air pollution, J. Allergy Clin Immunol; 2004,114,
1116‐1123.
7. Baterman ED, Boushey HA, Bousquet J, et al. Can guideline defined asthma
control be achieved? The Gaining Optimal Asthma Control study. Am. J Respir Crit
Care Med 2004; 170:836‐844.
8. ***Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of
Asthma, National Heart, Lung, and Blood Insitute, U.S.A., 2007, pg. 16‐27, 213‐
229.
9. *** J. Allergy, Epidemiology of Asthma, 2008, 5‐63.
10. Borish L.: Genetics of allergy and asthma; Ann. Allergy Asthma Immunol.;
2003; 82: 413‐426.
11. Gauderman WJ, Avol E, Lurmann F, Kuenzli N, Gilliland F, Peters J et al.
Childhood asthma and exposure to traffic and nitrogen dioxide. Epidemiology
2005; 16: 737–743.
12. Wright AL, Holberg CJ, Taussig LM, Martinez FD. Factors influencing the
relation of infant feeding to asthma and recurrent wheeze in childhood. Thorax
2007; 56: 192‐197.
13. Barnes PJ., Pathophisiology of asthma, Monograph, 23, vol. 8, 2003, pag. 92).
14. Holt P.G.: Potential role of environmental factors in the etiology anal
pathogenesis of atopy: a working model; Environmental Health Perspective,
2005, 107, suppl. 3, 485‐487.
35
15. Juniper EF, Price DB, Stampone CA, Creemers JP, Mol SJ; Clinically important
improvements in asthma‐specific quality of life, but no difference in conventional
clinical indexes in patients changed from conventional beclomethasone
dipropionate to approximately half the dose of extrafine beclomethasone
dipropionate; Chest 2002; 121: 1824‐1832.
16. ***General Practice Research Database – St. George’s Hospital, London,
Prevalence of asthma treated in general practice, Lung&Asthma Information
Agency, 2000.
17. Airway pathology in asthma in: Global Initiative for Asthma (GINA); National
Institute of Health Bethesda, Maryland, SUA, 2002, 1‐90.
18. E.R. Fadden, Jr., Harrison’s Principles of Internal Medicine – 16th Edition, The
McGraw‐Hill Companies, Inc., S.U.A., 2005, pag. 150‐200.
19. Dimitriu A.G., Nistor N.: Diagnosticul pozitiv al astmului bronşic. În: Actualități
în pediatrie; Popescu V. (red.); Edit. „Curtea Veche”; 1999 ; vol. I; 139‐149.
20. Richman E.: Asthma Diagnosis and Treatment: New Severity Classification
and Therapy Alternatives; Clin. Review, 2006, 7, 8, 1283‐1297.
21. Diagnosis and classification. În: Global Initiative for Asthma (GINA). Nayional
Institutes of Health; revised, Bethesda, Maryland, U.S.A., 2002, 68‐79.
22. Trasande C., Thurston G.D. : The role of air pollution in asthma and other
pediatric morbidities ; J. Allergy Clin. Immunology, 2005, 115, 689‐699.
23. Peebles R.S. : Viral infections, atopy and asthma : is there a causal
relationship?; J. Allergy Clin. Immunology, 2004, 13.
24. Brown JP, Taube C, Miyahara N, Koya T, Pelanda R, Gelfand EW, Torres RM;
Arhgef1 is required by T cells for the development of airway hyperreactivity and
inflammation; Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 10‐19.
25. Leroux P.: Spécificités des explorations allergologiques chez l’enfant; vol. IVeme
Congrès de Pneumologie de langue française; Nice‐Acropoles, 2003, 26‐29
janvier; 1S‐194‐1S‐195.
26. Boushey H.A., Sorkness C.A., King T.S. et al., Treatment of Mild Asthma, N Engl
J Med, 2005, 352: 1519‐28.
27. Nanulescu M.V.: Tratamentul crizei de astm şi al stãrii de rău astmatic. În:
Actualități în pediatrie; Popescu V. (red.), Editura „Curtea Veche”, Bucureşti,
1999, 199‐209.
36
28. ***Pediatric Allergy and Immunology; 2004; pag. 531‐ 538.
29. Goția S., Badiu I.: Heterogeneity of Childhood asthma; Balkan Congress of
Allergology and Clinical Immunology; Bucharest; Romania; 3‐5 mai 2000; vol.
Congress; 73‐79.
30. Kraft M, Israel E, O’Connor GT; Treatment of mild persistent asthma; N Engl J
Med 2007; 356: 2096‐2100.
31. Dragomir Dimitrie et al.: Consensul Practall 2008 în tratamentul astmului
pediatric; Volumul de ghiduri şi rezumate; Editura Medicalã Amaltea; Bucureşti;
2007; 232‐237.
32. Njira L. Lugogo, MDT, Monica Kraft, MD, Epidemiology of Asthma, Clin Chest
Med 27 (2006) 1‐15.
33. Behrman E.R., Kliegman R.M.: Nelson Textbook of Pediatric; XVIIIth ed.; Edit.
W. B. Saunders; Philadelphia; London; 2007; 600‐627.
34. Bateman E, Pauwels R, Boushey H et al.; Aiming for Total Control of Asthma
significantly improves asthma‐related quality of life: salmeterol/ fluticasone
propionate versus fluticasone propionate alone; Am J Respir Crit Care Med; 2004;
169: A87.
35. Halterman J.S., S. Fisher, K. M. Conn, M. Fagnano, K. Lynch, A. Marky, and P. G.
Szilagyi Improved preventive care for asthma: a randomized trial of clinician
prompting in pediatric offices. Arch Pediatr Adolesc Med, October 1, 2006;
160(10): 1010‐1017.
36. John Rees: Controlul ASTMULUI BRONŞIC, BMJ, ediția în limba românã, 2006,
vol. 13, nr. 5, pag. 211‐215.
37. Gupta R.S., Weiss K.B., “The 2007 National Asthma Education and Prevention
Program Asthma Guide Lines: Accelerating Their Implementation and Facilitating
Their Impact on Children With Asthma” Pediatrics 2009; 123; S193‐S198.
