Rezistenţa la antibiotice:

de la antibiogramă la prescripţie

dr. FILIPIUC SILVIA

Medic primar medicină de laborator

Doctor în ştiinţe medicale

2

Rezistenţa la antibiotice - o problemă

medicală spinoasă

rezistenţa la antibiotice a bacteriilor a devenit în ultimii ani cel mai important subiect, de mare actualitate, atât ca preocupare ştiinţifică, dar şi ca problemă de sănătate publică, datorită faptului că este asociată cu :

infecţii severe

eşecuri terapeutice care prelungesc durata şi costurile de spitalizare

utilizarea unor agenţi terapeutici costisitori, uneori mai toxici

necesită măsuri de prevenire a răspândirii tulpinilor multirezistente în mediu

3

Rezistenţa la antibiotice - o reală problemă

globală

Margaret Chan Director General OMS , afirma în 2012 ,,în curând antibioticele vor deveni inutile , chiar şi o zgârietură ne va ucide dacă se va ajunge la infecţie -sumbru scenariu din domeniul bolilor infecţioase ”.

Sally Davies secretar de stat în Ministerul Britanic al Sănătaţii susţine că rezistenţa la antibiotice „‟ ar putea transforma o simplă intervenţie chirurgicală intr-un pericol de moarte” ;

problema a fost ridicată în cadrul reuniunii miniştrilor ai G 8, ce a avut loc în Marea Britanie (04.2013).

nicio nouă clasă de antibiotice nu a mai fost descoperită din 1987.

4

Rezistenţa la antibiotice - o reala problemă

globală

Tom Frieden , Director -CDC afirma ,, ERC

(anumite enterobacterii rezistente la

carbapeneme ) sunt bacterii de coşmar ,

antibioticele noastre cele mai puternice nu au

efect şi pacienţii se imbolnăvesc de infecţii

potenţial ,, imposibil de tratat‟‟.

Creşterea rezistenţei la antibiotice este la fel de

gravă ca încălzirea globală sau terorismul.

5

Rezistenţa la antibiotice este un fenomen

biologic natural, amplificat şi accelerat prin:

presiunea de selecţie exercitată de utilizarea

neraţională a agenţilor terapeutici antibacterieni;

răspândirea, uneori la mari distanţe, a clonelor

rezistente datorită: creşterii traficului rapid pe glob;

modificării demografice prin sporire a densităţii

populaţiei, a celor de vârsta a treia, a persoanelor

imunodepresate;” Este vorba despre două fiinţe :

omul( care ne preocupă) şi agentul patogen: şi unul şi

altul pot să evolueze, să se apere împotriva agresiunii,

să capete informaţii de la vecini şi deci să se adapteze

la mediu.”

6

Utilizarea neraţională a antibioticelor

folosirea exhaustivă a antibioticelor în practica medicală, fără argumente bine fondate;

administrarea antibioticelor în doze suboptimale şi inadecvat ca durată, interval;

automedicaţia ;

administrarea de antibiotice noi cu spectru larg de acţiune “comandate” de firme de medicamente;

folosirea antibioticelor în sectorul veterinar pentru a obţine avantaje economice (avoparcin, apramicin, baytril);

Gerd Hoffken (presedintele soc. Chimioterapie Paul Erlich Germania afirma : “principala sursă pentru tulpinile E. coli si Klebsiella foarte rezistente la Ab. o reprezintă carnea de pui contaminată”.

Animale de companie sursă de tulpini rezistente 18% MRSA.

7

Exemple de emergenţă rapidă a rezistenţei la

antibiotice

Benzil-penicilina, 1942 S.aureus, 1943

Meticilina, 1960 S.aureus, 1961

Ampicilina, 1962 Bacili gram-negativi, 1964

Cefalosporine cu spectru

extins, 1980 Bacili gram-negativi, 1981

Imipenem, 1985 P.aeruginosa, 1986

Bacteriile au un ritm de evoluţie atât de rapid încât nu mai pot fi

combătute cu antibiotice. Industria farmaceutică nu ţine

pasul cu rapiditatea instalării rezistenţei.

8

Principalele specii bacteriene “problemă”

Gram-pozitive:S.aureus meticilino-rezistent

S.pneumoniae penicilino-rezistent

E.faecium vancomicino-rezistent

Gram-negative:Enterobacteriaceae rezistente la cefalosporine cu spectru extins şi

recent la carbapeneme

P.aeruginosa şi A.baumannii rezistente la imipenem şi fluorochinolone

Acido-alcoolo-rezistente:M.tuberculosis şi M.avium-intracellulare rezistente la agenţi

terapeutici din prima linie

9

Strategii de utilizare a agenţilor antimicrobieni :

efectuarea de teste de sensibilitate in vitro -

Antibiograma

are scopul major de a ghida decizia terapeutică.

conservarea activităţii medicamentului considerat ,

„‟miracolul secolului XX – ANTIBIOTICELE‟‟.

microbiologul, prin rezultatele pe care le comunică,

îşi asumă responsabilitatea, alături de clinician, în

actul terapeutic.

colaborarea clinician – microbiolog este esenţială.

10

Interpretarea şi raportarea rezultatelor

Antibiograma clasică

diametrele Ø în mm a zonelor de inhibiţie sunt

interpretate după standardele CLSI, în final

microorganismul testat fiind încadrat pentru fiecare

antibiotic în una din cele 3 categorii, S, I sau R, şi

raportat terapeutului.

Antibiograma nu se efectuează pentru specii la

care nu este demonstrată corelaţia in vitro / in vivo.

11

Tulpini sensibile = cele care au valoarea CMI < decât nivelul mediu seric al antibioticului după doze uzuale terapeutice; d.p.d.v. clinic folosirea antibioticului respectiv va conduce, cu mare probabilitate, la vindecarea infecţiei.

Tulpini rezistente = cele care au CMI > decât nivelul mediu seric al antibioticului folosit în doze uzuale terapeutice; d.p.d.v. clinic folosirea antibioticului respectiv va conduce, cu mare probabilitate, la eşec terapeutic.

Tulpini intermediare = cele care au CMI apropiată de nivelul mediu seric; efectul terapeutic se poate obţine în anumite condiţii:

(a) supradozarea antibioticului

(b) administrare locală

(c) în infecţii urinare, cu antibiotice care realizezază în urină concentraţii > decât cele serice.

Eşecuri terapeutice înregistrate după Ab. clasică au condus la Ab. Interpretativă.

12

Antibiograma interpretativă

aduce corecţii modului clasic de interpretare,

impuse de noile fenotipuri de rezistenţă, în

concordanţă cu rezultatele terapeutice;

recurge la folosirea unuia sau mai multe antibiotice

“indicator” care:

- permite extrapolarea rezultatelor la alte antibiotice din

aceeaşi clasă sau familie;

- poate anticipa emergenţa rezistenţei in vivo faţă de

antibiotice înrudite;

- sugerează unele mecanisme posibile de rezistenţă;

13

Interpretarea antibiogramei

Antibiograma “clasică”

(eşecuri terapeutice)

Antibiograma ”interpretativă”

Observarea fenotipului

de rezistenaţă

Rezultate concordante clinic

14

In concluzie, antibiograma difuzimetrică

este o metodă simplă în execuţie dar

complicată în interpretarea rezultatelor;

citirea interpretativă permite transformarea

unor rezultate înregistrate ca sensibile în

rezistente, în concordanţă cu posibile

eşecuri terapeutice.

15

Sensibilitatea la antibiotice : Staphylococcus

aureus meticilino rezistent (detectare obligatorie)

Antibiotice Antibiograma clasică Antibiograma interpretativă

Penicilina = R = R

P(NH2,Ur, COH) = S = R

CEFOXITIN = R = R

Oxacilina = R = R

Cefalosporine I - IV = S = R

Carbapeneme = S = R

Fluoroquinolone = S ? = R

Aminoglicozide = S ? = R

Macrolide = S ? = R

Glicopeptide = S = S

Rifampicina = S = S

Cefalosporine – V = S = S

16

Sensibilitatea la antibiotice : Escherichia coli

BLSE(betalactamază cu spectru extins):

Antibiotice Antibiograma clasică Antibiograma interpretativă

Ampicilina = R = R

P(NH2,Ur,COH) = S = R

Augmentin = S = R

Ceftazidim = R / Ceftazidim + ac.clavulanic = S

Cefalosporine I- IV = S = R

Monobactame = S = R

Fluoroquinolone = S ? = R

Aminoglicozide = S ? = R

Trimetoprim = S ? = R

Carbapeneme = S = S

Cefamicine = S = S

Opţiuni terapeutice foarte reduse

17

Cross-rezistenţa vs co-rezistenţa

Cross-rezistenţa (rezistenţa încrucişată):

- rezistenţa manifestată simultan faţă de antibiotice din aceeaşi

familie, cu ţintă comună de acţiune;

- utilizarea unui antibiotic poate antrena rezistenţa

faţă de toţi reprezentanţii grupei respective.

Co-rezistenţa (rezistenţa asociată):

- rezistenţa manifestată simultan faţă de antibiotice din familii

diferite, care au ţinte diferite de acţiune;

- genele de rezistenţă, cel mai ades adiacente, se exprimă

simultan, ceea ce explică co-rezistenţa şi co-selecţia.

18

Metodele automate

Sistemele automatizate , inclusiv Vitek/Vitek2

(BioMerieux), Phoenix (Becton Dickinson) si Microscan

(Siemens):

Includ teste pentru sensibilitatea la meticilină/oxacilină

si,pentru identificarea MRSA dar “au fost raportate un

număr de rezultate incorecte ( cea mai mare parte falsă

rezistenţă);

Două tulpini din trei de Staphylococcus aureus VRAS

raportate până acum nu au putut fi corect detectate prin

metode automate”.

19

Cauze de eşec terapeutic

Agent patogen

Pacient

Tratament

20

Agent patogen

virulenţă crescută ;

selectarea de forme “L” ;

infecţii mixte;

suprainfecţii nediagnosticate;

testarea sensibilităţii faţă de o bacterie fără semnificaţie clinică;

prelucrare bacteriologică incorectă (recoltarea şi transport, medii neadecvate);

interpretare incorectă a rezultatelor de laborator;

lipsa realizării în focarul de infecţie a unor concentraţii active;

selectarea unor mutanţi rezistenţi;

21

Pacient

Imunosupresie (congenitală, câştigată);

Vârste extreme (nn, bătrâni);

Tare organice (ciroză, diabet, neoplazii);

Complicaţii grave (insuficienţă cardio-

pulmonară, insuficienţă renală, hepatică,

şoc toxico-septic, CID, etc).

22

Tratament antibacterian

Prescrieri abuzive;

Folosirea în exces a Ab. uzuale şi a celor de

rezervă;

Aproximativ 2/3 din Ab. sunt risipite inutil;

Abuzul de Ab.:

- selectarea de tulpini rezistente

- creşterea numărului de reacţii adverse, inclusiv

modificarea tabloului clinic, cu apariţia unei noi

patologii “iatrogene”.

23

Concluzii

Dacă antibiograma nu este una interpretativă

eşecul terapeutic este în peste 80% din cazuri;

Terapia adecvată depinde de capacitatea

laboratorului !!! (detectarea mec.de rezistenţă);

O victorie în bătălia cu bacteriile nu este uşor de

obţinut, mai ales că aceşti adversari au o evoluţie

de peste 3 milioane de ani, iar “abilitatea şi

diversitatea răspunsurilor la adversităţi este

uluitoare şi înspăimântătoare” (Wax si colab., 2008).

24

Vă mulţumesc!