REVISTA Vol. 2 - Nº 2 Clin Med Fam 2007; 2 (2).pdf · 2016-01-04 · Rev Clin Med Fam. Vol. 2. Núm. 2 - 1 de Octubre 2007 ISSN: 1699 - 695 X REVISTA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA

SCAMFYCDionisio Guardiola, 16, 4ºD 02001 AlbaceteTelf. y Fax 967 50 79 11Correo electrónico: [email protected]

ISSN: 1699 – 695 XDep. Legal: AB-292-2005

Publicacióncuatrimestral contres números al año.

Correspondencia:Dionisio Guardiola, 16, 4º D 02001 AlbaceteTelf. y Fax 967 50 79 11Correo electrónico: [email protected]

© Copyright 2005 Sociedad Castellano-Manchega deMedicina de Familiay Comunitaria.

REVISTA CLÍNICADE

MEDICINA DE FAMILIAPublicación Oficial de la Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria

Editor:Jesús D. López-Torres Hidalgo

Editor Asociado:José Mª del Campo del Campo

Secretaria de Redacción:Clotilde Boix Gras

Comité editorial:Francisco López de CastroVicente Martínez Vizcaíno

Francisco Escobar RabadánJuan Manuel Téllez Lapeira

Belén Martín AguedaJosé Luis del Burgo Fernández

Antonio Alberto León Martín

Consejo Asesor:Pedro Abizanda Soler Miguel Aguirre Sánchez-Covisa Gema Alejandre Lázaro José Mª Alonso Gordo Javier Alonso Moreno Aurelio Álvarez PradoJulio Ancochea Bermúdez Mariano Arévalo González Tomás Artaza Varasa Jesús Buendía Bermejo Carmen Cabezas Peña Alfredo Cabrejas SánchezJulio Carbayo Herencia Mª José Castillo Ros José Manuel Comas Samper José Conde Olasagasti Diego Contreras Sánchez Rafael Cuena BoyDavid de Diego Sierra Juan Antonio Divisón Garrote Eduardo Escario Travesedo Carmen Fernández Casalderrey Clotilde Fernández Olano Olga Fernández Rodríguez Jesús Galiana Gómez del Pulgar José Gallego Fernández-Pacheco Joan Gené BadiaFrancisco Giner Zaragoza Javier Gómez Colomer Juan Carlos González Brasero Concepción Lázaro Bermejo Jorge Lema Bartolomé Máxima Lizán GarcíaMª Ángeles Lloret Callejo José Ramón Loayssa Lara Mª Ángeles López Verdejo José Martínez Pérez Javier Massó Orozco Antonio Mateos Ramos Antonio Medina Alarcón Mercedes Méndez Llatas Julio Montoya Fernández José Manuel Morales Cano Antonio Moya Bernal Rafael Muñoz Sánchez-Villacañas María José Nadal Blanco Juan Fermín Ordoño Domínguez Ramón Orueta SánchezRamón Perales Pardo José Ignacio Peregrín González Alicia Pérez-Hervada Payá Javier Rodríguez Alcalá José Luis Rodríguez Martín Luis Rodríguez Padial Gustavo Rodríguez Roca Manuel Rodríguez Zapata Adoración Romero Sáiz,Mª Lourdes Sáez Méndez Fernando Salcedo Aguilar Antonio Salinas SánchezIgnacio Sánchez Fernández Mairena Sánchez López José Luis Santos GómezJosé Saura Llamas Antonio Segura Fragoso Montserrart Solera MartínezJuan Téllez Lapeira Antonio Yuxta Izquierdo

Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria

Presidente:Alejandro Villena Ferrer

Vicepresidentes:José Mª del Campo del Campo Fernando Salcedo AguilarEnrique González Hidalgo Dolores Retuerta GarcíaNatalia Vallés Fernández

Secretaria:Nazaret Maldonado del Arco

Tesorero:Ignacio Párraga Martínez

Vocales: Encarnación Cuesta Vizcaíno Belén Martín Agueda José Luis Fortés Álvarez Adoración Romero Sáiz Teresa Butrón Gómez Javier Rodríguez Alcalá Gemma Alejandré Lázaro Antonio Alberto León Martín Jesús Buendía Bermejo

Rev Clin Med Fam. Vol. 2. Núm. 2 - 1 de Octubre 2007

ISSN: 1699 - 695 X

SUMARIO

Editorial49 La fi gura del Coordinador Médicofi A. Sáez

Originales51 Actitud de los médicos de Atención Primaria ante situaciones de incertidumbre E. Moreno, F. López, M.A. Llamas, M.A. Mareque, M. Manzano, M. Martín

57 Estudio de validez del Test de las Fotos en el cribado de Deterioro Cognitivo en Atención Primaria L Baos, M.A. Ruiz, M.D.Bernal, B. Ballester, F. Ángora

63 Características de los pacientes con Gonartrosis en un Área de Salud A. Villarín, P. Martín, A. Hernández, J.G. García, C. López, L. Torres, A. Moreno, F. López

68 Evaluación del 1º año de tratamiento bucodental a discapacitados psíquicos en la Unidad de Salud Bucodental de Albacete U. Sáez, A. Molina, I. Castejón, M. Roncero

Artículo Especial72 ¿Están seguros nuestros pacientes? J.L. Fortes

Revisión de Guías Clínicas76 Revisión clínica del tratamiento de los Trastornos de Ansiedad J.M. Téllez, J. López-Torres, C. Boix, A. Villena, I. Párraga, S. Morena

Un paciente con...84 Cefalea crónica como manifestación de Cisticercosis S. Gómez, J.C. Segura, M.A. Martínez, A. Albal, J.L. Beato

86 Cáncer de ovario J.F. Sastre, J.J. Carballo, M.D. Lor, M.B. de la Iglesia

88 Manifestaciones cutáneas por Enfermedad de Crohn A.A. León, L.R. Tuesta

90 Sobrecrecimiento gingival tras la toma de Nifedipino A.J. López, A. Molina, M.C. Ramírez, M.J. Aparicio

92 Paciente con fracaso hepático agudo tras toma de Amoxicilina-Acido Clavulánico I. Ponce, N. Arráez, I. Hermida

REVISTA CLÍNICADE

MEDICINA DE FAMILIA

Rev Clin Med Fam. Vol. 2. Núm. 2 - 1 de Octubre 2007

ISSN: 1699 - 695 X

REVISTA CLÍNICADE

MEDICINA DE FAMILIA

CONTENTS

Editorial49 The role of the medical coordinator A. Sáez

Original articles51 The attitude of General Practitioners in situations of doubt E. Moreno, F. López, M.A. Llamas, M.A. Mareque, M. Manzano, M. Martín

57 Validity study of the Photo Test in Screening for Cognitive Impairment in Primary Care L Baos, M.A. Ruiz, M.D.Bernal, B. Ballester, F. Ángora

63 Characteristics of patients with knee osteoarthritis in a health region A. Villarín, P. Martín, A. Hernández, J.G. García, C. López, L. Torres, A. Moreno, F. López

68 Evaluation of the fi rst year of dental treatment in mentally handicapped patients in the Dentalfi Care Unit of Albacete U. Sáez, A. Molina, I. Castejón, M. Roncero

Special article72 Are our patients safe? J.L. Fortes

Practice Guideline Reviews76 Clinical review of the treatment of Anxiety Disorders J.M. Téllez, J. López-Torres, C. Boix, A. Villena, I. Párraga, S. Morena

A patient with...84 Chronic headaches as a manifestation of Cysticercosis S. Gómez, J.C. Segura, M.A. Martínez, A. Albal, J.L. Beato

86 Ovarian cancer J.F. Sastre, J.J. Carballo, M.D. Lor, M.B. de la Iglesia

88 Cutaneous lesions in Crohn’s disease A.A. León, L.R. Tuesta

90 Gingival overgrowth after taking nifedipine A.J. López, A. Molina, M.C. Ramírez, M.J. Aparicio

92 Patient with acute hepatic failure after taking Amoxicillin-Clavulanic acidI Ponce N Arráez I Hermida I. Ponce, N. Arráez, I. HermidaI Ponce N Arráez I Hermida

E D I T O R I A L

A menudo me preguntan cuál es la función que desempeña un Coordinador Médico (CM) dentro de laestructura de un Equipo de Atención Primaria (EAP) y la verdad es que después de unos años desempeñando el puesto o cargo aún existen momentos en los que no lo tengo claro.

Si nos ceñimos a la legislación vigente y desde la misma creación de los Equipos de Atención Primaria(EAP), se inicia una época de gran indefinición de sus fifunciones. En el Real Decreto que todos conocemos1

y que dio paso al cambio de la Atención Primaria en España se mencionan en su artículo 4º los esbozos de lo que deberían ser esas funciones: relaciones conotras instituciones y armonización de los criterios or-ganizativos.

En nuestra Comunidad Autónoma, y mucho antes delas transferencias sanitarias, la legislación2 se extien-de un poco más en cuanto a sus funciones y dedica el artículo 4º (el mismo casualmente, aunque signifi cati-fivamente más largo). Entre dichas atribuciones desta-ca que el CM debe Garantizar (aparece 5 veces), Ase-gurar, Promover, Estimular, Facilitar, Representar,Impulsar, Informar, Participar, además de las que le corresponda desempeñar como miembro del EAP.

Garantizar signir fi ca dar garantías, avalar, respaldar,fihacerse responsable. El primer término parece ser que es lo que prima, pues el CM es el que se haceresponsable, según dicen las malas lenguas, de todo lo malo que sucede en el EAP, y lamentablemente node lo bueno, ya que no se le premia con incentivos específicos por la consecución de objetivos.fi

Todo grupo humano que se proponga algún fi n u ob-fijetivo precisa de alguien que asuma una responsabi-lidad distinta a la de los demás3. Ninguna empresa de servicios de salud, pública o privada, cedería la ejecu-ción de una misión y de un presupuesto a un colectivo, sin existir un responsable último y único, sin fragmen-taciones, de las decisiones4.

Puede existir una controversia entre la misma men-ción del nombre de coordinador. En las diferentes Co-munidades de España existen varias denominaciones y esa pervivencia no hace más que esconder cierto temor de la Administración a dotar de más atribucio-nes a una figura que en muchos casos puede volverse fidemasiado independiente. ¿Es un coordinador? ¿Es un director? La palabra director va cargada de una connotación de autoridad y poder que la Administra-ción no parece dispuesta a conceder.

La figura del Coordinador Médicofi

Es muy difícil contestar a esa cuestión y cada Comuni-dad Autónoma lo ha resuelto de una manera diferente. Lo cierto es que la mejor imagen descriptiva de sus funciones es la de un jugador, que vive todos y cada j g ,uno de los problemas del EAP y todas y cada una de las decisiones que se adoptan, debiendo saber jugar y cómo hacerlo en cada momento (asistencia, uso ra-cional de recursos, horarios, formación, calidad asis-tencial). Puede y debe ser el entrenador del EAP (dis-tribuyendo tareas, manteniendo altas la motivación, lailusión y la moral para el trabajo en equipo y disfrute del público –satisfacción de los usuarios-) y, por qué no, también el árbitro, el cual debe pitar cuando se,producen faltas5.

Promover es apoyar, es iniciar acciones. La naturale-za profesional de los trabajadores obliga a dotarles de un alto nivel de autonomía en la toma de decisiones.

Estimular significa animar, pero también que algo em-fipiece. Trabajar en equipo es un proceso dinámico, conmecanismos de comunicación entre sus componen-tes, que les permita fi jar objetivos comunes, distribuir fitareas, establecer normas para la toma de decisionesy, cómo no, evaluar los resultados6-7.

Facilitar es hacer algo posible, es promover actua-rciones, es impulsar a tomar decisiones sobre los ob-jetivos.

Representar puede signir fi car actuar ofi fi cialmente enfinombre de otra persona, incluso dar ejemplo o mo-delo, es interpretar. Pero, aunque a muchas personas les cueste reconocerlo, no es el representante sindical de los miembros del EAP, pues existen, o deberían existir (esa es otra cuestión), otros cauces para ello. También, y no nos olvidemos, es el que representa los intereses de la comunidad ante el propio EAP.

Informar, proporcionar datos, comunicar, tanto al res-to de los miembros del EAP como a la Administración y a los ciudadanos, lo que precisen para la toma de decisiones.

Participar, tomar parte en el Consejo de Salud de la zona básica.

¡Vaya por Dios! La verdad es que si analizamos este artículo 4º2 parecen recogerse todas las funciones de un CM, pero este entusiasmo idealista que marcó elespíritu del RD 137/84 creó una fi gura de CM difícil-fimente alcanzable, un miembro del EAP elegido por todos los componentes de mutuo acuerdo con la di-rección y con la misión de liderar el grupo de trabajo hacia los objetivos de salud que ellos mismos estable-cían, sin disponer de ningún instrumento de gestión.

0REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 49-500494949

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 49-50; ( ) 505050

La paradoja es que tiene asignadas todas esas funcio-nes propias de un director (organizar, dirigir, delegar, controlar y evaluar), pero carece, entre otros, de ele-mentos de recompensa y reconocimiento, por lo queno es la persona capaz de satisfacer muchas de las necesidades de los integrantes del EAP y contribuir todo lo eficazmente que debiera en su motivación. Lafifi gura queda pues mermada, y también deteriorada suficapacidad de liderazgo, que llevaría implícita la capa-cidad del logro de recursos y mejoras para satisfacer las necesidades de la población atendida y la de lospropios miembros del EAP7. Técnicamente no dirige.

La figura del CM no ha evolucionado gran cosa enfiestos 23 años de reforma sanitaria en nuestra Comu-nidad; no he encontrado ninguna otra referencia en 21 años en cuanto a normativa. Releyendo la bibliografía,llaman la atención los pocos artículos que se pueden encontrar en nuestro país y que, además, la mayoría son publicados en los primeros años de la Atención Primaria. No debemos ser tan importantes cuando pa-san de puntillas.

No tenemos siquiera un espacio para nosotros mis-mos dentro de nuestro centro de salud, léase un vul-gar despacho en la inmensa mayoría de los casos;cualquier portero de cualquier edifi cio (con todos los firespetos para una profesión tan digna como la mía) tiene un lugar propio infinitamente mayor que noso-fitros.

No disponemos de tiempo para esas supuestas labo-res propias de la responsabilidad que nos han otor-gado –tal vez no lo necesitamos-, pues nadie estáliberado, aunque sí en otras Comunidades, de partedel tiempo asistencial, promoción de la salud, tutoriza-ciones, investigación. De ese tiempo del que todos los trabajadores (fundamentalmente médicos) en nuestra empresa se quejan de no tener, realizando una sola función, nosotros parece ser que sólo nos quejamosla mitad por dos. La misma Administración no nos consulta sobre algunos problemas que surgen en lapropia Zona Básica de Salud, y de sus gestiones por la misma, en ocasiones, nos enteramos por los perió-dicos.

Debe compensar el estipendio económico (no llega a 20 € al día) que se recibe por la realización de esas tareas poco importantes en un lugar minúsculo por loinexistente y que es proporcional al boato del cargo.

Y, sin embargo, seguimos. En algún momento de laevolución de la Atención Primaria el auge de las ten-dencias de gestión basadas en la descentralización ydirección participativa, junto a la aparición del contrato programa, abrió la puerta a la esperanza en la poten-ciación de la figura del CM con su función de auténticafidirección de un grupo de trabajo, pues se entiendeque, si la descentralización de la gestión es impres-cindible para una utilización eficiente y equitativa defilos recursos, debería ser competencia del coordina-dor la responsabilidad última de la toma de decisiones en su ámbito de infl uencia. Sin embargo, la cartera fl

de servicios y el contrato programa sólo han servido para evaluar el consumo de actividades sanitarias y elCM ni siquiera tiene peso específi co en la negociación fide las decisiones presupuestarias de los capítulos de personal e inversiones que afectan a su EAP5. Mu-chas veces tenemos la impresión de que la empresa en la que trabajamos se mueve por prioridades que no están ligadas a la clínica sino a la gestión presu-puestaria7.

Una parte importante de los facultativos de AP asumi-rá o ha asumido estas responsabilidades de gestión, así que no es un estatus desconocido para nadie. El CM es una persona más del equipo que conoce el mo-mento evolutivo del mismo por su propia proximidad ydeben aprovecharse al máximo sus posibles puntosfuertes, dispone de enormes posibilidades de influen-flcia que podrían aumentar la satisfacción y el rendi-miento de los trabajadores, y posiblemente ayudar al absentismo y al estrés laboral. La figura del CM estáfien el humilde ras del suelo, influyendo más en el ren-fldimiento del EAP por sus propias habilidades que por el refuerzo que su figura recibe de la Administración.fi

Lo esencial puede no ser la defi nición sino su conte-finido. No se debe convertir en un simple transmisor de las vacaciones, los problemas de guardias, refuerzos,ni intentar convencer al resto del EAP de las bonda-des de los acúmulos de tareas. El puesto no siemprees una penitencia, también, si se acompaña de unequipo de personas francamente estupendas (como el que yo comparto) con una visión común o parecida, el camino no es ni pesado ni tan crudo. El responsable de un EAP debe ejercer como tal, adaptándose alas necesidades de la población, a las característicasdel equipo humano, del que debemos sentirnos enor-memente orgullosos (y me siento) y, por qué no, de los límites de su entorno4.

Adolfo Sáez LópezCoordinador Médico del Centro de Salud de Bonete

(Albacete)

BIBLIOGRAFÍA

1 RD 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud. BOE nº 27 de 1 de febrero de 1984. pp. 2627-2629.

2 Decreto 34/86, de 22 de abril, de Ordenación Funcional de los Servicios de Atención Primaria de Salud. DOCM nº 17de 29 de abril de 1986. pp. 628-631.

3 Planes A. Coordinar o dirigir: terrible disyuntiva. FMC 1994;1:611-613.

4 Gené Badía J. ¿Dirigir o coordinar? FMC 1994; 1:608-611.

5 Buitrago Ramírez F. La evolución de la fi gura del coordina-fidor del equipo de atención primaria. Cuadernos de Gestión 1994; 5:153-157.

6 Gené Badía J. Diez años de trabajo en equipo. Aten Prima-ria 1994; 14:529-531.

7 Borrell Carrio F. Equipo rico, equipo pobre: refl exiones flacerca de la historia de los equipos. Cuadernos de Gestión 2000; 6:105.

E D I T O R I A LLa fi gura del Coordinador Médico Sáez, Afi

O R I G I N A L E S

Actitud de los médicos de Atención Primariaante situaciones de incertidumbre

Elena Moreno Sáncheza, Francisco López de Castroa, Manuel Andrés Llamas Rodrígueza,Mª Antonia Mareque Ortegaa, Manuel Manzano Garcíaa, Manuel Martín Tempranoa

RESUMEN

Objetivo. Se ha postulado la existencia de diferentes “estilos de práctica” (EP) como explicativo delas variaciones en la práctica médica (VPM) no justificadas por características específi ficas de los fipacientes o de los médicos. Se pretende determinar si existe tal variabilidad en la actitud médica ante la incertidumbre y, secundariamente, establecer diferentes EP según la utilización de recursos sanitarios.Diseño. Estudio descriptivo.Emplazamiento. Atención Primaria.Participantes. Todos los médicos de Familia del Área Sanitaria de Toledo.Mediciones principales. Estudio basado en una encuesta con tres supuestos clínicos en los que no existen evidencias que apoyen una actitud determinada. En función de las respuestas afi rmativas afilas preguntas clave de los supuestos, se defi nieron tres clases de EP (EP1, EP2 y EP3), de menor a fimayor utilización de recursos.Resultados. Se consideró EP1 al 21,6%, EP2 al 48,8% y EP3 al 29,6% de los médicos. La media de edad de los médicos EP1 fue menor que la de los EP2 y EP3 respectivamente (41,7 vs 46,4 vs 48,9; p=0,003), al igual que su experiencia profesional (13,9 vs 17,8 vs 21,0 años; p=0,008). El porcentaje de EP1 entre los médicos con formación MIR fue mayor (34,3% vs 16,7%; p=0,046), al igual que enmédicos de atención continuada frente a médicos de consulta (40,7% vs 16,3%; p=0,014).Conclusiones. Se constata variabilidad en la actitud de los médicos ante la incertidumbre. Dado que las VPM podrían sugerir problemas de adecuación o de efi ciencia, el mejor conocimiento de losfifactores infl uyentes es importante para mejorar la calidad de la atención sanitaria, pudiendo utilizarseflel consumo de recursos como indicador de EP.Palabras clave. Conocimientos, Actitudes y Práctica en Salud, Medicina Familiar y Comunitaria.

ABSTRACT

The attitude of General Practitioners in situations of doubtObjective. The existence of different practice styles (PSs) has been postulated to explain variations in medical practice (VMP) not justifiable by specifi fic characteristics of the patients or doctors. The fiobjective is to establish whether this variability in medical attitude in the face of doubt does exist and,secondarily, to determine different PSs in relation to the use of healthcare resources.Design. Descriptive study.Setting. Primary Care.Participants. All the General Practitioners in the Toledo region.Main measures. Study based on a survey with three clinical assumptions in which there is no evi-dence of support of any particular attitude. In relation to the positive replies to key questions for theassumptions, three classes of PSs were defi ned (PS1, PS2 and PS3), from lesser to greater use of firesources.Results. A total of 21.6% of doctors were considered as PS1, 48.8% as PS2 and 29.6% as PS3. PS1 doctors were on average younger than PS2 and PS3 doctors, respectively (41.7 vs 46.4 vs 48.9; p=0.003), and had less professional experience (13.9 vs 17.8 vs 21.0 years; p=0.008). A higher per-centage of PS1 doctors had received the speciality of family doctor (34.3% vs 16.7%; p=0.046), andmore were providers of continuous medical care rather than only attending patients in clinics (40.7%vs 16.3%; p=0.014).Conclusions. Doctors have a variable attitude when faced with doubt. Given that VMP could implyproblems of suitability or effiff cacy, it is important to improve our understanding of the factors involvedfito be able to improve the quality of healthcare. The use of resources could possibly be used as anindicator of PSs.Key words. Health Knowledge, Attitudes, Practice, Family Practice.

a Unidad Docente de Medicina Familiar yComunitaria de Toledo.

Correspondencia:Francisco López de Castro.Gerencia de Atención Primaria de Toledo,C/ Barcelona 2,45005-Toledo.E-mail: fl [email protected] fl

Recibido el 10 de septiembrede 2007.

Aceptado para supublicación el 7 de octubrede 2007.

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 51-566515151

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 51-56; ( ) 525252

INTRODUCCIÓN

Desde finales de los sesenta y principios de los se-fitenta se han realizado numerosos estudios a nivel in-ternacional que han demostrado que existen amplias variaciones individuales dentro de la práctica clínica,especialmente los trabajos publicados por Wennbergy cols.1,2. No es éste el caso de nuestro país, don-de aún existe un défi cit importante de trabajos sobre fivariabilidad en la práctica médica (VPM), dado queen muchas ocasiones los modos organizativos y los sistemas de información existentes difi cultan la atribu-fición de la actividad a los distintos profesionales que desarrollan su trabajo en un determinado área de sa-lud3. Sin embargo, disponer de este tipo de estudioses importante, ya que las VPM pueden ser reflejo de flotros problemas (ignorancia, problemas organizativos, etc.), sugiriendo normalmente una sobre o infrautiliza-ción de los recursos sanitarios, por lo que el disponer de un mayor conocimiento de los factores que tienen influencia es de gran importancia para diseñar progra-flmas de mejora de la calidad de la atención sanitaria4.

Las VPM son explicadas, entre otros factores, por ca-racterísticas específicas de los pacientes y de los pro-fipios médicos, así como por el entorno en que estos últimos desarrollan su actividad5. Se han observado,sin embargo, variaciones entre pequeñas áreas no explicadas por las diferencias de morbilidad o las ca-racterísticas de la población o del médico, lo cuál hallevado a postular la existencia de diferentes estilos de práctica médica como explicativo de las mismas6.

El término “estilo de práctica” (EP) se refi ere a las dife-firentes opiniones que pueden tener los médicos sobre las ventajas e inconvenientes de las distintas opcio-nes de tratamiento o estrategias diagnósticas parauna misma patología5. Así, ante el mismo problema clínico, los médicos actuarían de forma desigual, y estas diferencias no serían aleatorias, sino sistemá-ticas, de manera que unos hacen más énfasis en la prevención, prescriben con más frecuencia un tipo defármacos, dan más información al paciente o realizan más intervenciones quirúrgicas que otros ante el mis-mo proceso clínico7,8.

La mayoría de los estudios apunta a que estas diferen-cias de actitud se dan principalmente en presencia deincertidumbre, es decir, cuando falta evidencia cientí-fi ca sobre los resultados de las posibles alternativasfide tratamiento o sobre el valor de las pruebas diag-nósticas en situaciones concretas5. De este modo, en los procedimientos o actuaciones sobre los que existagran incertidumbre se producirá una amplia variaciónen la práctica, jugando un papel muy importante eneste caso las actitudes personales del médico, sus motivaciones, estímulos, creencias, etc., mientras queocurrirá lo contrario con aquellos procesos sobre los que existan mayores certezas9,10. Hay, a pesar de todo lo escrito, muy poca evidencia directa que defina el EPfimediante indicadores objetivos y lo relacione con lasVPM4, ya que se trata de un concepto algo abstracto.

El primer objetivo de este estudio es describir la exis-tencia de variabilidad en la actitud de los médicos deAtención Primaria (AP) ante situaciones de incerti-dumbre, como las planteadas ante un caso de pres-cripción farmacéutica, otro de solicitud de pruebasdiagnósticas y un último caso de derivación a aten-ción especializada en los que no existen evidenciasque apoyen ninguna decisión concreta. En segundolugar, pretendimos describir diferentes EP en funciónde la mayor o menor utilización, hipotética, de recur-sos sanitarios, así como determinar cuáles son las ca-racterísticas individuales de los médicos que pudieran estar relacionadas con estos EP propuestos.

SUJETOS Y MÉTODOS

Se trata de un estudio observacional descriptivo rea-lizado en el Área de Salud de Toledo, basado en en-

p

cuestas anónimas y autocumplimentadas que conte-nían tres casos clínicos relacionados con la posible derivación de un paciente a urgencias hospitalarias,la solicitud de una prueba diagnóstica – un TAC – y la prescripción de un antidepresivo respectivamen-te. Los casos fueron elaborados intentando que noexistieran datos concluyentes que apoyaran una de-terminada actitud, y cada uno de ellos incluía, entre otras, una pregunta clave sobre el aspecto evaluado,que debía responderse de forma afi rmativa o negativa fi(Anexo 1).

Las encuestas fueron remitidas a todos los médicos de familia del Área, incluyendo el Personal Estatuta-rio de Atención Continuada – PEAC –, y en ellas se solicitó también información sobre sus característicaspersonales (edad, sexo, formación MIR, grado de ac-tualización y años de experiencia en AP), así como sobre el entorno en que tenía lugar su desarrollo pro-fesional (puesto de trabajo, dedicación exclusiva o no, ubicación de la consulta, presión asistencial media ytamaño aproximado del cupo).

En función de las respuestas a la pregunta clave de cada uno de los casos clínicos se definieron tres cla-fises de “estilos de práctica clínica” (EP) de acuerdo aldistinto grado de utilización de recursos: EP1 (una oninguna respuesta afi rmativa), EP2 (dos respuestas fiafirmativas) y EP3 (tres respuestas afi fi rmativas).fi

Una vez recibidas las encuestas, el análisis de los da-tos se realizó con el programa estadístico SPSS 10.0. Para la descripción de los resultados se utilizaron lamedia y la desviación típica. La comparación de por-centajes se realizó mediante la 2 de Pearson. Para efectuar el contraste de medias, al no cumplirse los criterios de normalidad en la distribución e igualdad devarianzas, se utilizaron los tests de Mann-Whitney y deKruskal-Wallis ( 2KW). En el caso de variables cuanti-tativas se realizaron pruebas de correlación, mediante el cálculo del coeficiente Rho (r) de Spearman.fi

O R I G I N A L E SActitud de los médicos de Atención... Moreno E et al.


REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 51-566535353

Nota previa: estos casos, aunque pudiera parecerlo, no son un examen de conocimientos; por favor, conteste como si fueran ppacientes normales de su práctica diaria.

CASO 1

Se recibe un aviso de una residencia de ancianos. Se trata de un varón de 79 años, conocido y controlado periódicamente por su médico,con fiebre y disnea que ha empeorado paulatinamente desde ayer. Se encuentra obnubilado, con taquipnea (22/min), taquicardia en tornfi oa 100 lpm, estertores y roncus en ambas bases pulmonares. Saturación de oxígeno de 88% (está con oxígeno domiciliario).Según su historial, padece una demencia moderada. Es autónomo para comer y controla esfínteres, pero precisa ayuda para levantarse,vestirse y asearse. Ha presentado varias caídas en los últimos 4 años; en la última se fracturó la cadera y fue intervenido, pasando a la residencia, donde vive con su esposa. Está en revisiones periódicas por Cardiología por doble by-pass coronario. Hace 4 meses estuvoingresado durante 15 días por una neumonía lobar derecha.Con el diagnóstico de probable neumonía bilateral hablamos con su familia. La esposa tiene una postura dudosa, aunque preferiría quefuera controlado por el Centro de Salud. Una hija tampoco desea el traslado hospitalario “si no se les garantiza que se va a recuperar”.Recuerda que “en el último ingreso le hicieron sufrir mucho”.

A su juicio, el pronóstico de este paciente es…: ___ Grave ___Muy grave __Extremadamente grave¿Remitiría a este paciente al hospital?: ___Si ___No¿Cuál es la razón principal que motiva esta decisión? __________________________________________________

CASO 2

Varón de 75 años que acude a por recetas para su mujer y comenta de pasada una sensación de inestabilidad por la que ya ha consulta-do en otras tres ocasiones, en los últimos seis meses. Lo defi ne como inestabilidad, “se me va la cabeza”, sin sensación de giro de obje-fitos. Dice sentirse inseguro para salir de casa. También refi ere molestias visuales, “como si las gafas no estuvieran bien graduadas”.fiHace 9 meses sufrió una pérdida de conciencia de un minuto de duración con recuperación completa. Posteriormente aquejó vómitosalimenticios y epigastralgia. No presentó melenas. En urgencias del Centro de Salud, la exploración neurológica, la glucemia, la tensiónarterial y el ECG fueron normales. Fue tratado con Sulpiride (Dogmatil®), con escasa mejoría.En su historia figura tratamiento antihipertensivo con enalapril; salbutamol y tiotropio por EPOC; y AINEs y antiácidos para artrosis que fitoma de modo ocasional. Está pendiente de cita en cardiología por cardiomegalia y de intervención de cataratas. En exploraciones repe-tidas, la tensión es normal, nunca ha presentado déficits neurológicos, ni deterioro cognitivo.fi

A su juicio, la causa más probable es de origen: ___Digestivo ___Neurológico ___Cardiovascular ___ORL ___Traumatológico ___Otro¿Solicitaría un TAC cerebral a este paciente? ___SI ___NO ¿Cuál es la razón principal que motiva esta decisión? ____________________________

CASO 3

Se trata de una mujer de 44 años, perimenopáusica, que consulta por taquicardia, disnea ocasional y sensación de nudo en el estómago.Se cita para consulta programada.En el interrogatorio dirigido, relata bajo ánimo episódico desde hace años, que ha empeorado en los últimos 10 días. A menudo tieneganas de llorar. El sueño es normal. Refi ere encontrarse sola, sin apoyo y preocupada por la situación familiar. La empresa en que tra-fibaja su marido, operario no cualifi cado, ha anunciado regulación de empleo; dada su edad, ella piensa que será difícil su recolocación. fiAdemás, desde hace tres semanas, su hijo ha vuelto a casa tras un nuevo proceso de desavenencias conyugales. Desde hace 3 años viven en un chalet adosado, a 12 km de la ciudad.A pesar de todo, hace las tareas domésticas y lleva a los nietos a la guardería. Pasea con las amigas por la tarde y ocasionalmente que-dan a tomar el aperitivo. Tiene planes para ir con otra familia a un apartamento compartido al Mediterráneo.En su historia se registran episodios similares, limitados en el tiempo, en relación con la pérdida de la madre y otros sin motivación apa-rente. Fueron tratados con antidepresivos y/o ansiolíticos que suspendió ella misma por no encontrar mejoría. Carece de antecedentessomáticos, salvo HTA que trata con atenolol 50 mg/12 h. Ha sido valorada por Digestivo por clínica similar, siendo etiquetada como“funcional”.

A su juicio, lo más probable es que esta mujer padezca:___Trastorno depresivo menor___Trastorno depresivo recurrente___Trastorno afectivo estacional___Distimia (estado basal habitual de bajo ánimo).___Trastorno de adaptación (reacción exagerada a los contratiempos de la vida diaria).¿Trataría con antidepresivos / ansiolíticos a esta paciente? ___Sí ___No¿Cuál es la razón principal que motiva esta decisión? _________________________________

Anexo 1. Encuesta con los casos remitidos.

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 51-56; ( ) 545454


Variable EP1 EP2 EP3 Signifi caciónfi n (%) n (% n (%) estadística

Sexo Hombres 15 (18,3) 41 (50,0) 26 (31,7) 2 = 1,63 Mujeres 12 (27,9) 20 (46,5) 11 (25,6) p = 0,442

Formación No MIR 15 (16,7) 44 (48,9) 31 (34,4) 2 = 6,17 MIR 12 (34,3) 17 (48,6) 6 (17,1) p = 0,046

Trabajo Consulta 16 (16,3) 49 (50,0) 33 (33,7) 2 = 8,52 PEAC 11 (40,7) 12 (44,4) 4 (14,8) p = 0,014

Ubicación Rural 8 (15,4) 25 (48,1) 19 (36,5) 2 = 1,00 Semirrural 4 (16,0) 13 (52,0) 8 (32,0) p = 0,910 Urbana 3 (15,0) 12 (60,0) 5 (25,0)

Tabla 1. Distribución de los estilos de práctica según sexo, formación MIR, tipo de trabajo y ubicación del mismo. MIR: Médico Interno Residente.PEAC: Personal estatutario de atención continuada. Las tres categorías de estilo de práctica (EP) se han defi nido en función de las respuestas fia las preguntas claves de los casos planteados, según el distinto grado de utilización de los recursos: EP1 (una o ninguna respuesta afi rmativa),fiEP2 (dos) y EP3 (tres).

Figura 2. Relación entre estilo de práctica y variables numéricas(escala logarítmica). Las tres categorías de estilo de práctica (EP)se han defi nido en función de las respuestas a las preguntas claves fide los casos planteados, según el distinto grado de utilización de los recursos: EP1 (una o ninguna respuesta afirmativa), EP2 (dos)fiy EP3 (tres).

RESULTADOS

De las 312 encuestas enviadas recibimos 125, lo que supone una tasa de respuesta del 40,1%. El 65,6% correspondía a varones; la media de edad era de 46,2 años (DE 8,2) y la experiencia profesional media de 17,9 años (DE 8,9). El 28,0% tenía formación MIR. El 21,6% trabajaba como PEAC y el 78,4% como médico

de familia en Centro de Salud. Sólo un 8,0% no tenía exclusividad.

En cuanto a la ubicación, un 53,6% trabajaba en me-dio rural, el 25,8% en semirrural y el 20,6% en urba-no. La distancia media al hospital era de 35,3 Km (DE 18,4). El tamaño del cupo era de 1.568,7 tarjetas depromedio (DE 437,4), mientras que la presión asisten-cial declarada media era de 55,9 pacientes/día (DE

Figura 1. Tipos de estilo de práctica. Las tres categorías de estilo de práctica (EP) se han definido en función de las respuestas a las fipreguntas claves de los casos planteados, según el distinto gradode utilización de los recursos: EP1 (una o ninguna respuesta afi rma-fitiva), EP2 (dos) y EP3 (tres).

O R I G I N A L E SCumplimiento Terapéutico y Calidad de Vida... Cid G et al.

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 51-566555555

17,5), con un rango entre 22 y 110. Respecto a la au-tovaloración del grado de actualización, el promedio estaba en 3,18 puntos (DE 0,7), en una escala de 1a 5.

En el caso número 1, el 77,4% de los médicos optópor derivar al paciente al hospital y el 22,6% por nohacerlo; en el número 2, el 59,2% se inclinó por solici-tar un TAC craneal, mientras el 40,8% no lo consideró necesario; y en el caso número 3, el 70,4% afirmó que fiprescribiría un antidepresivo a la paciente y el 29,6% que no lo haría. En función de estas respuestas, la clasificación del estilo de práctica es la que se puedefiver en la figura 1, donde se observa que el estilo ma-fiyoritario es el EP2 (48,8%).

Como se aprecia en la tabla 1, no encontramos aso-ciación significativa entre el estilo de práctica así de-fifi nido y el sexo o la ubicación de la consulta. Sí confiel tipo de trabajo, observándose mayor presencia de EP1 y menor de EP3 en los PEAC que en los médicos de consulta (p=0,014). Tendencia similar se observóen los médicos con formación MIR frente a los no MIR(p=0,046).

Respecto a la relación entre estilo de práctica y edad (fi gura 2), los médicos con una actitud más proclive a fila utilización de recursos tenían una media de edadsuperior (p=0,003). Igual relación se observó con laexperiencia profesional (p=0,008), mientras que no se apreció relación significativa con el tamaño del cupo, fila presión asistencial, la distancia al hospital o el gra-do de actualización.

DISCUSIÓN

En general, podríamos decir que nuestros datos con-fi rman la existencia de variabilidad en la actitud de filos médicos ante situaciones de incertidumbre. Noobstante, para una mejor interpretación de los resul-tados, hemos de resaltar que se trata de actitudes yno de comportamientos. Ambos conceptos están muyrelacionados, pero no son necesariamente coinciden-tes, ya que el comportamiento sería el resultado de la interacción entre la actitud del médico con la del paciente, su familia, el entorno institucional, etc., en un contexto de práctica habitual. A pesar de ello, con-sideramos que la variabilidad en la actitud del médico es fi el refi fl ejo de la VPM por ser un factor fundamental flen la misma.

Otro hecho a considerar es la baja tasa de respuesta (40,1%) de nuestro estudio, que puede arrojar dudas sobre la representatividad de la muestra. No obstan-te, las características de la misma (en lo referente aedad, sexo, relación PEAC/MF y formación MIR) sonsimilares a las de la población de referencia del Área,

y ))

por lo que entendemos que la posibilidad de dicho sesgo es pequeña.

Nuestros resultados, por tanto, demuestran la existen-

cia de variabilidad en la actitud de los médicos que,ante escenarios clínicos iguales y en un contexto de incertidumbre, optan por actuaciones diferentes, tantoen aspectos diagnósticos, terapéuticos como de ma-nejo del paciente. Esta diferencia de actitud es la base de la existencia de las VPM observada en múltiples estudios.

Es preciso señalar que aunque las VPM no constituyen un indicador directo que permita establecer la calidadde la atención ofrecida por los médicos, la presencia de amplias diferencias sí requiere una especial aten-ción para constatar que no son debidas a la existencia de problemas subyacentes, pues podrían plantearse cuestiones relacionadas con la ética médica o con la adecuación y la relación coste-efectividad de los cui-dados sanitarios11. Deberían establecerse, por tanto, políticas que refuercen los sistemas de información, mejoren la calidad de las decisiones clínicas en situa-ciones de incertidumbre y gestionen adecuadamenteel riesgo inherente a los procesos asistenciales12. Lasestrategias de intervención a desarrollar ante proble-mas de incertidumbre se basarían en la profundización y estudio de la efi cacia, efectividad y coste-efectividadfide los distintos procedimientos alternativos para un mismo problema de salud, y en el posterior desarrolloy difusión de guías de práctica clínica que establezcan las mejores actuaciones posibles5.

En nuestro trabajo hemos encontrado algo más de un20% de médicos con EP1 – podríamos llamar a este grupo “hipoutilizadores de recursos” –, mientras que casi el 30% serían EP3 – “hiperutilizadores” –, distri-bución que creemos cercana a la realidad, aunque nohemos encontrado estudios que permitan comparar estos datos. Por ello, consideramos que la categoriza-ción del estilo de práctica en función de la utilización de recursos puede ser una opción válida e interesante que debemos seguir estudiando. De hecho, ya existen algunos estudios que han apuntado una relación entre la actitud de los médicos ante la incertidumbre y el riesgo y el volumen de recursos consumido, aunque en éstos se consideraban únicamente los diferentesEP en lo que se refiere a la solicitud de pruebas com-fiplementarias13,14 o bien a la derivación de pacientes a atención especializada15,16, pero no se tenían en cuen-ta todos los aspectos de forma conjunta.

Al igual que en otros trabajos, como el llevado a cabo en Castilla-León, Comunidad Valenciana y País Vascoa partir de la información proporcionada por redes demédicos centinelas17, las características individuales de los médicos ejercen influencia sobre sus actitudes flterapéuticas. En nuestro estudio, encontramos rela-ción entre el estilo de práctica, tal y como lo hemos definido, y algunas características del médico (bási-ficamente edad – y, consecuentemente, años de ex-periencia en AP –, tipo de trabajo y formación MIR);pero no con otras como el tamaño del cupo, la presión asistencial, la distancia al hospital de referencia o laubicación de la consulta. Estos resultados corroboranlos de otros estudios realizados, la mayoría referentes

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 51-56; ( ) 565656


a prescripción de medicamentos, que también seña-lan la edad del médico y los años desde la licencia-tura como marcadores de baja eficienciafi 18. Por otra parte, la diferente actitud observada en los médicos que llevan a cabo la atención continuada con respectoa los médicos con consulta pudiera estar relacionada con la estabilidad en la relación médico/paciente deestos últimos, puesto que la mayor interacción con lospacientes hace que las decisiones clínicas del médi-co puedan verse condicionadas por la percepción quetenga de las expectativas de éstos, de acuerdo con el modelo de satisfacción de las necesidades19.

En defi nitiva, el estilo de práctica es algo complejo en fiel que las características demográfi cas, profesionalesfiy de formación del médico sí tienen importancia, pero que está ligado básicamente a sus experiencias profe-sionales y personales, así como a la búsqueda de un estilo personal de praxis20. Es preciso señalar, a pesar de todo, que las variaciones debidas a las elecciones realizadas por los clínicos en presencia de incerti-dumbre – no debemos olvidar que la consulta médicasuele presentar a menudo ese escenario21– son per-fectamente legítimas, no siendo un objetivo de calidad reducir por completo la variabilidad, pues sólo debencalifi carse como actuaciones de baja calidad aquéllasfique se produzcan sobre procesos para cuyo diagnós-tico o tratamiento exista una evidencia científica sufi fi-ficientemente consolidada.

AGRADECIMIENTOS

A los doctores Mª Ángeles Sánchez Cabezudo, Antonio MoyaBernal, Agustín Julián Jiménez y Ángel Modrego Navarro,por su ayuda en la “indefinición” de los casos clínicos. fi

BIBLIOGRAFÍA

1 Wennberg JE, Gittelsohn A. Small area variations in healthcare delivery. A population-based health information sys-tem can guide planning and regulatory decision-making.Science. 1973; 18:1102-8.

2 Wennberg JE, Gittelsohn AM. Variations in medical careamong small areas. Sci Am. 1982; 264:100-11

3 Meneu R, Bernal E. Variaciones de Práctica: Una agenda para los próximos años. Atlas VPM. 2005; 1(1):37-42.

4 Mojtabai R. Diagnosing Depression and Prescribing An-tidepressants by Primary Care Physicians: The Impact of Practice Style Variations. Mental Health Services Resear-ch. 2002; 4(2):109-18.

5 Marión J, Peiró S, Márquez S, Meneu R. Variaciones en lapráctica médica: importancia, causas e implicaciones. MedClin. 1998; 110(10):382-90.

6 Fusté J, Rué M. Variabilidad en las actividades preventi-

vas en los equipos de atención primaria de Cataluña. Apli-cación del análisis de niveles múltiples. Gac Sanit. 2001;15(2):118-27.

7 Delgado A, López-Fernández LA, Luna JD. Ser médico omédica marca diferencias en la práctica asistencial. AtenPrimaria. 2001; 28:219-26.

8 Yagüe A. Variabilidad en la prescripción de antibióticos. En-ferm Infecc Microbiol Clin. 2002; 20(2):78-84.

9 Bernal E, Martínez N, Librero J, Sotoca R. Necesidad u oferta ¿Qué hay detrás de las variaciones geográfi cas defila práctica? Atlas VPM. 2005; 1(1):5-10.

10 Gómez A. La medicina basada en evidencias científi cas:fimito o realidad de la variabilidad de la práctica clínica y su repercusión en los resultados en salud. Anales Sis San Navarra. 2003; 26(1):11-26.

11 Gilså D, Søndergaard J, Vach W, Freng L, Rosholm J-U, Kragstrup J. Antidepressant drug use in general practice: inter-practice variation and association with practice cha-racteristics. Eur J Clin Pharmacol. 2003; 59:143-49.

12 Polo P. ¿Deberíamos estar preocupados por las variacio-nes geográfi cas en la utilización de los recursos sanitarios?fiAtlas VPM. 2005; 1(1):11.

13 Zaat JO, van Eijk JT. General practitioners’ uncertainty,risk preference, and use of laboratory tests. Med Care. 1992; 30(9):846-54.

14 Holtgrave DR, Lawler F, Spann SJ. Physicians’ risk atti-tudes, laboratory usage, and referral decisions: the caseof an academic family practice center. Med Decis Making. 1991; 11(2):125-30.

15 Forrest CB, Nutting PA, von Schrader MA, Rohde C, Star-field B. Primary Care Physician Specialty Referral DecisionfiMaking: Patient, Physician, and Health Care System Deter-minants. Med Decis Making. 2006; 26:76-85.

16 Bertakis KD, Callahan EJ, Azari R, Robbins JA. Predictors of Patient Referrals by Primary Care Residents to SpecialtyCare Clinics. Fam Med. 2001; 33(3):203-09.

17 Vega AT, Larrañaga M, Zurriaga O, Gil M, Urtiaga M, Ca-labuig J. Trastornos de ansiedad. Variabilidad y condicio-nantes de la actitud terapéutica de los médicos de atención primaria. Aten Primaria. 1999; 24:569-78.

18 López-Picazo JJ, Sánchez JF, Rausell V, Sanz JA, Sán-chez F, Salas E. Prescripción de medicamentos en medici-na de familia: tras las pistas de la eficiencia. Aten Primaria. fi2004; 34(4):178-85.

19 Caamaño F, Figueiras A, Gestal-Otero JJ. Condicionan-tes de la prescripción en atención primaria. Aten Primaria.2001; 27:43-48.

20 Andersson SJ, Troein M, Lindberg G. General practitio-ners´ conceptions about treatment of depression and fac-tors that may influence their practice in this area. A postalflsurvey. BMC Family Practice. 2005; 6:21-29.

21 Torío Durántez J, García Tirado MC. Incertidumbre y toma de decisiones en medicina de familia. AMF. 2006;2(6):320-331.

O R I G I N A L E S

Estudio de validez del Test de las Fotos en el cribado de Deterioro Cognitivo en Atención Primaria

Lucía Baos Sáncheza, Mª Angeles Ruiz Muñoza, Mª Dolores Bernal Lópeza,Beatriz Ballester Rodrígueza, Francisco Ángora Mazuecosa

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 57-622575757

a Centro de Salud I de Ciu-dad Real.

Correspondencia:Lucía Baos Sánchez.C/ Rigoberta Menchú nº 4,13170 – Miguelturra(Ciudad Real).


Aceptado para supublicación el 14 de octubrede 2007.

RESUMEN

Objetivos. Evaluar la utilidad del test de las fotos (TF) en el cribado de deterioro cognitivo en población mayor de 65 años.Diseño. Estudio de validez de pruebas diagnósticas.Emplazamiento. Realizado en 10 consultas de Atención Primaria (AP) en un centro urbano.Participantes: El tamaño muestral fue de 241 sujetos con edad mayor o igual a 65 años, obte-nida mediante muestreo aleatorio simple. Se consideran criterios de exclusión los sujetos condéfi cit sensoriales no corregibles, así como la no autorización verbal.fiIntervenciones. Se cumplimentó una hoja de recogida de datos con las variables sociodemo-gráfi cas. Se realizó una anamnesis siguiendo los criterios diagnósticos de demencia de la DSMfiIV. A todos los sujetos se les pasó el test psicométrico (TF). La prueba diagnóstica y el criteriode referencia se realizaron de forma ciega.Mediciones y resultados. La edad media fue de 76,67 años con una distribución por sexos de 57,6% mujeres y 42,3% hombres. La proporción de alfabetizados fue del 54,4%. El tiempoempleado en la realización del TF fue inferior a 5 min en el 97,5% de los sujetos. La prevalenciade demencia fue del 10,4 %.El TF presenta una sensibilidad del 84% (IC 95% 81,91-86,06) y una especifi cidad del 85,65%fi(IC 95% 85,39-85,91) para el diagnóstico de deterioro cognitivo. El VPP es de 40,38% y el VPN de 97,88%. El cociente de probabilidad positiva es de 5,85 y el cociente de probabilidad nega-tiva de 0,19.Conclusiones. El TF es un buen instrumento para el cribado de deterioro cognitivo, de fácil y rápida aplicabilidad, constituyendo una alternativa en Atención Primaria a los test psicométricosactualmente empleados.Palabras clave. Trastornos cognitivos, Demencia.

ABSTRACT

Validity study of the Photo Test in Screening for Cognitive Impairment in Primary CareObjectives. To assess the value of the Photo Test (PhT) in screening for cognitive impairment in a population over 65 years old. Design. Validity study of diagnostic tests.Setting. Carried out in ten Primary Care (PC) clinics in a city centre.Participants: The sample was composed of 241 subjects of 65 years or older, obtained by sim-ple random sampling. Exclusion criteria included subjects with noncorrectable sensory defi cit,fiand no verbal authorisation. Interventions. A clinical record form was completed with the sociodemographic variables. An anamnesis was carried out following the diagnostic criteria for DSM IV dementia. All subjects took the pscyhometric test (PhT). The diagnostic test and the standard criteria were applied blindly.Measurements and results. The mean age was 76.67 years with 57.6% women and 42.3%male; 54.4% of the sample was literate. The PhT was carried out in less than 5 min in 97.5% of subjects, 10.4% of the sample had dementia. The PhT had a sensitivity of 84% (95% CI, 81.91-86.06) and a specificity of 85.65% (95% CI,fi85.39-85.91) for the diagnosis of cognitive impairment. The PPV is 40.38% and the NPV 97.88%.The positive probability ratio is 5.85 and the negative probability ratio 0.19.Conclusions. PhT is a good instrument to screen for cognitive impairment. It is easy and quickto use and is an alternative in Primary Care to the psychometric tests used to date. Key Words. Cognitive Disorders, Dementia

Este trabajo fue presentado en las VII Jornadas de la Unidad Docente de Cuidad Real (3º Pre-mio) y en el VIII Congreso de Atención Primaria de Castilla-La Mancha.

O R I G I N A L E SEstudio de validez del Test de las Fotos... Baos L, et al.

INTRODUCCIÓN

La demencia se defi ne como un síndrome adquiridofide alteración intelectual, persistente, gradual y pro-gresivo que compromomete la función de múltiples esferas de la actividad mental, tales como memoria,orientación temporo-espacial, lenguaje, pensamiento abstracto, personalidad, capacidad de juicio, etc., sinalteración del estado de conciencia, y sufi cientemente fiintensa como para interferir de forma signifi cativa enfilas actividades sociales u ocupacionales del individuo, representando una merma importante del nivel previo de actividad1.

La detección precoz del deterioro cognitivo adquierecada día más importancia por el incremento de su pre-valencia en una población cada vez más envejecida (5-10% según los distintos autores en mayores de 65años, cuyo porcentaje se duplica cada 5 años, llegan-do a ser del 20-40% después de los 80 años) y por los importantes gastos socioeconómicos que comporta, ya que las demencias constituyen el tercer problema de salud de los ancianos tras las enfermedades car-diovasculares y el cancer. Si sigue aumentando la es-peranza de vida, probablemente lleguen a ocupar elprimer lugar dentro de la población geriátrica.

La demencia es una enfermedad infradiagnosticada einfravalorada por el medico de AP, debido fundamen-talmente a la falta de tiempo y, por otro lado, a la falta de formación del profesional y a las limitaciones de losinstrumentos disponibles2.

Las herramientas utilizadas como fi ltro y selección fien AP (tests de cribado) deben poseer las siguientescaracterísticas: utilidad diagnóstica, simplicidad, rapi-dez, economía, aceptabilidad, escasa influencia por flfactores socioeducativos (analfabetismo y bajo nivel educativo) y adaptabilidad transcultural.

Hay múltiples instrumentos útiles en Atención Primariadisponibles en España, aunque ninguno de ellos gozade estas características3,4: Mini-Mental Status Exami-nation de Folstein (MMSE), adaptado al castellano yampliado por Lobo et al (MEC), Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) de Pfeiffer, Mini-Men-tal State (MMS), Test del Reloj (TdR), Test del informa-dor (TIN), etc.

Estos test presentan ciertos inconvenientes: enfatizanen el lenguaje y la memoria y tienen una intensa orien-tación verbal, con lo que las personas analfabetas o con bajo nivel educativo, con défi cit sensoriales o confitrastornos psiquiátricos (depresión, etc.) pueden pre-sentar falsos positivos5.

La estructura del test de las fotos (TF) asegura unaadecuada validez de contenido al evaluar directa-mente memoria, capacidad ejecutiva (fluidez verbal) y fldenominación (lenguaje), elementos esenciales cuya afectación se exige para el diagnóstico de deterioro cognitivo y demencia. La validez ecológica también

está asegurada, pues se manejan conceptos y mate-riales muy familiares, incluso para sujetos analfabetos o con nivel educativo bajo. Se trata, pues, de un testfácil, breve y útil para la detección de la demencia.

Este estudio persigue los siguientes objetivos: evaluar la utilidad del TF en el cribado de deterior cognitivo en la población mayor de 65 años y describir el perfir l del fipaciente anciano con deterioro cognitivo.

MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio de validez de prueba diagnós-tica que se llevó a cabo en el periodo comprendido entre octubre de 2006 y marzo de 2007. La muestrade sujetos estudiados se compuso de 261 personas pertenecientes a 10 consultas de atención primaria del Centro de Salud I de Ciudad Real (Pio XII), con edad mayor o igual a 65 años, la cual fue obtenida obtenida mediante muestreo aleatorio simple. A todos los sujetos se les solicitó su autorización para la par-ticipación.

Se consideraron criterios de exclusión sujetos con deficit sensoriales (visión y/o audición) no corregibles fique dificultasen la aplicación del test, así como la no fiobtención de la autorización. La existencia de enfer-medad neurológica o psiquiatrica, el tratamiento quepudiera interferir en el rendimiento cognitivo, así comolas quejas subjetivas de pérdida de memoria no cons-tituyeron motivos de exclusión.

Los pacientes incluidos en el estudio fueron citados por vía telefónica para acudir a la consulta de atención primaria a la que pertenecían. Los pacientes inmovi-lizados fueron visitados en sus domicilios. La evalua-ción fue realizada por cuatro investigadoras que se agruparon por parejas. Antes de iniciar el examen de los pacientes pertenecientes al estudio se realizó la homogeneización de los criterios de evaluación. Encada pareja una primera entrevistadora recogió las variables sociodemográfi cas (tabla 1) y posteriormen-fite realizó una entrevista clínica para evaluar los sínto-mas de demencia, según los criterios de la DSM VI6,explorando los síntomas cognitivos, el estado de áni-mo, la conducta y la funcionalidad (anexo 1).

A continuación, la segunda exploradora procedió ala aplicación del test psicómetrico TF (anexo 2), queconsta de tres fases independientes7:

1. Denominación (Den). Se le muestra al sujeto unalámina de tamaño A4 con seis fotografías en color de objetos comunes en posición prototípica (cartas, coche, pera, trompeta, zapatos y cuchara) (anexo 3) y se le solicita que las denomine de forma conse-cutiva conforme el explorador las va señalando de derecha a izquierda y de arriba a abajo; se anotanlas respuestas y se da un punto a las correctas. Sila respuesta es errónea, se ofrece la respuesta co-rrecta y se prosigue a la siguiente foto o, si en diez

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 57-62; ( ) 585858


segundos no da la respuesta para el ítem que seseñala en ese momento, se considera como error,se le dice la respuesta correcta y se pasa al si-guiente item. Se consideran como correctas todas las respuestas que se ajusten al objeto en cuestión según el entorno cultural (cartas: barajas, naipes).

2. Fluidez verbal. En la segunda fase se introduceuna tarea distractora consistente en las siguien-tes tareas de fluidez verbal: nombres de personasfl(hombres -FH- durante 30 segundos y mujeres -FM- durante 30 segundos, de forma separada), co-menzando siempre por nombres del sexo contrarioal del sujeto explorado; para estas dos últimas ta-reas se da un punto por cada respuesta válida y no se computan las repeticiones, errores o sinónimos(Francisco/Paco, Lola/Dolores). Estas tareas de fl uidez suponen menos de dos minutos.fl

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 57-62 595959

Figura 1. Histograma de distribución de la edad.

Figura 2. Nivel de estudios.

Figura 3. Tiempo empleado en la realización del Test de las Fotos.

Nº paciente

Nombre

Sexo Hombre Mujer Hombre Mujer

Edad 65-74 años 75-84 años > 85 años 65-74 años 75-84 años > 85 años

Nivel Estudios Ninguno Irregulares /incompletos Primarios Secundarios Diplomatura LicenciaturaNinguno Irregulares /incompletos Primarios Secundarios Diplomatura

Años de educación Ninguno Escolarización irregular < 10 años = > 10 años Ninguno Escolarización irregular < 10 años = > 10 años

Alfabetización Analfabeto Lee-escribe sinAnalfabeto fluidez Lee-escribe confl fluidez fl

Ocupación previa Trabajos manuales Técnico CualiTrabajos manuales fi cado Ama de Casafi a la jubilación

Residencia actual Domicilio familiar Residencia Domicilio familiar Residencia

Convivencia Solo Pareja Hijos Solo Pareja Hijos

Consentimiento verbal Si No Si No

Diagnóstico previo Si NoSi de demencia

Antecedentes patológicos Si No Si No que puedan afectar la cognición

Medicamento con potencial Si NoSi efecto cognitivo negativo

Tabla 1. Hoja de recogida de datos.

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 57-62; ( )606060


Anexo 1. Criterios de demencia DSM-IV.

Exploración de los síntomas de demencia a través de entrevista clínica ( DSM-IV)

I) exploración de los síntomas cognitivos

• Memoria: ¿le cuesta recordar el nombre de algunas personas, lo que hizo el día antes, dónde deja sus cosas?• Orientación: ¿sabe dónde se encuentra ahora? ¿se ha perdido alguna vez?• Lenguaje: ¿tiene dificultades para recordar el nombre de algunas cosas comunes? ¿le cuesta entender o decir algunas frases? fi ¿tiene problemas para leer o escribir?• Capacidad ejecutiva: ¿le cuesta tomar decisiones, opinar, organizar actividades o afrontar nuevas situaciones?• Gnosias: ¿tiene dificultades para reconocer personas u objetos conocidos?.fi• Praxias: ¿puede vestirse, abrocharse, manejar las llaves?• Razonamiento: ¿es capaz de tomar decisiones adecuadas?

II) Exploraciones del estado de ánimo y la conducta

• ¿Se encuentra triste, apático? ¿está irritable, malhumorado, nervioso?• ¿Tiene problemas de sueño? ¿problemas de alimentación?• ¿Ha habido cambios en su personalidad o en su comportamiento habitual? ¿está más susceptible, más huraño, más desconfi ado?fi ¿se encuentra extraño, raro, ausente?

III) Exploración de la funcionalidad

• Actividades de la vida diaria avanzadas: ¿puede realizar las mismas tareas laborales o sociales? (trabajo, ocupaciones) • Actividades de la vida diaria instrumentales: ¿puede realizar sin ayuda las tareas domésticas? (usar el transporte, el teléfono, los cuidados de la casa, manejar los asuntos económicos, etc.) ¿es capaz de manejar los aparatos de la casa? ¿se maneja bien con el dinero sin ayuda? • Actividades de la vida diaria básicas: ¿puede caminar, lavarse, vestirse, ir al servicio o alimentarse sin ayuda?

Anexo 2. Test de las Fotos.

3. Finaliza el test con una prueba de recuerdo de las fotografías inicialmente mostradas con un tiempode 20 segundos, ya sea de forma espontánea (Re-cuerdo Libre: RL) o bien ofreciendo una clave de ayuda (Recuerdo Facilitado: RF), nombrando lacategoría a la que pertenecen los items no recor-dados (por ejemplo: también había un instrumen-to musical, ¿lo recuerda?), y se registran las res-puestas concediendo un tiempo de 10 segundos por cada elemento que se pregunte. Se suman dos puntos por cada respuesta correcta si lo ha hechomediante el recuerdo libre y un punto si lo ha hecho por recuedo facilitado (anexo 3).


De esta forma, la prueba diagnóstica y el criterio dereferencia se realizaron de forma ciega. En cuanto al análisis estadístico, mediante el programa SPSS serealizó un estudio descriptivo de las variables conside-radas. Para el test de las fotos se determinó la sensibi-lidad, la especifi cidad y los valores predictivos positivo fiy negativo con un intervalo de confianza del 95%. Se firealizó análisis inferencial con el test Chi-cuadrado para las variables cualitativas y con t-Student para las cuantitativas.

Anexo 3. Fotografías utilizadas en el Test de las Fotos.

RESULTADOS

De los 261 pacientes contactados el 7,6 % fueron ba-jas (6 personas por fallecimiento y 14 por no consen-timiento verbal, con un porcentaje de participación del 98,8%), siendo la muestra final de 241.fi

La edad media fue de 76,67 años (fi gura 1) con unafidistribución por sexos del 57,6% de mujeres y 42,3%de hombres. La proporción de pacientes con ninguna escolarización o irregular fue del 46,1%. La proporción de alfabetización fue del 54,4%. El nivel de estudiosaparece refl ejado en la fl figura 2. El 50,6 % de nuestrosfipacientes habían trabajado como técnicos no cualifi-ficados y el 33,2% eran amas de casa.

En el 4,6% de los sujetos estudiados se había recogi-do en su historia clínica un diagnóstico previo de de-mencia, el 14,9% tenía antecedentes patológicas con

afectación de la cognición (ACVA, depresión, Enfer-medad de Parkinson) y el 12,9 % se encontraba entratamiento con medicamentos con potencial efecto cognitivo negativo.

El tiempo empleado en la realización del TF fue infe-rior a 5 minutos en el 97,5% de los sujetos (fi gura 3).fiNo se encontraron diferencias estadísticamente sig-nificativas en cuanto a deterioro cognitivo en función fide la edad, el sexo o el nivel educativo de nuestro pacientes.

El TF presentó una sensibilidad del 84% (IC 95%81,91-86,06) y una especifi cidad del 85,65% (IC 95% fi85,39-85,91) para el diagnóstico de deterioro cogni-tivo. El VPP fue de 40,38% (IC 95% 39,34-41,43) y el VPN de 97,88% (IC 95% 97,61-98,16). El cociente de probabilidad positiva fue de 5,85 y el cociente deprobabilidad negativa de 0,19.

616161REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 57-62

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 57-62 ; ( )626262


DISCUSIÓN

En este estudio se ha puesto de manifi esto que el Testfide las Fotos es fácil, rápido, válido y posee una utilidaddiagnostica similar a la de los test de cribado mas uti-lizados en nuestro entorno (sensibilidad de 87% y es-pecifi cad de 92% para MEC de Lobo, y sensibilidad de fi84% y especificidad de 85,65% para el TF).fi

El TF es fácil de cumplimentar, resaltando que no re-quiere papel y lápiz para su realización, a diferencia delMEC de Lobo. De hecho, todos los sujetos estudiadospudieron acabar el TF, independientemente de su niveleducativo y alfabetización, con gran aceptabilidad por parte de los pacientes. El TF también es fácil de aplicar, su corrección no ofrece ninguna difi cultad y no requiere fiadiestramiento específico para ello. El TF es simple, fisólo requiere una lámina con las fotografías y un for-mulario de respuestas, siendo utilizable en cualquier ambiente. Además, es rápido, con un tiempo medio de aplicación de 4 minutos, por lo que se puede utilizar en consultas de Atención Primaria, donde el tiempo mediopor paciente es de cinco minutos. Hasta ahora, el test más utilizado en el ámbito de Atención Primaria ha sido el MEC de Lobo, con un tiempo medio de aplicaciónde 10 minutos, por lo que resulta más difícil de llevar a cabo por el tiempo empleado y por la fatigabilidad que produce, siendo peor aceptado por nuestros pa-cientes3.

Los resultados indican que no existen diferencias signi-fi cativas de deterioro cognitivo en función del nivel edu-ficativo y el grado de alfabetización. Reforzando estos datos, hay estudios previos del TF donde se muestraque no existen influencias ni por el nivel educativo niflpor la alfabetización8.

No hemos podido comprobar que el TF sea adaptable transculturalmente debido a que en nuestra muestra,obtenida de forma aleatoria, no existía ningún pacien-te mayor de 65 años perteneciente a otro país, perose presupone que, al ser un test donde los elementos son fácilmente reconocibles por ser utilizados en la vida diaria, no es problemática su identifi cación.fi

Se podría cuestionar la calidad del diagnóstico de re-ferencia frente al cual se ha evaluado la utilidad diag-

nóstica del TF, al ser realizado por profesionales no expertos en el área de trastornos cognitivos y demen-cias, si bien, se han utilizado criterios universalmenteaceptados (DSM IV), lo que garantiza en cierta medidael correcto diagnóstico9.

En este estudio se ha trabajado con una muestra repre-sentativa de la población, por lo que los resultados sepueden considerar próximos a la población general.

En conclusión, el TF es un buen instrumento para elcribado de deterioro cognitivo, de fácil y rápida aplicabi-lidad, constituyendo una alternativa en Atención Prima-ria a los test psicométricos actualmente empleados7.

BIBLIOGRAFÍA

1 Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Demencias desde la Atención Primaria. Barcelona: SemFYC; 2005.

2 Zunzunegui M, Del Ser T, Rodríguez-Laso A, García-Yebenes MJ, Domingo J, Otero-Puime A. Demencia no detectada y utilización de los servicios sanitarios: implicaciones para la atención primaria. Aten Primaria 2003; 31:581-6.

3 Tapias Merino E, de Hoyos Alonso MC García de Blas Gonza-lez F. Demencia. Actualización en Medicina de Familia 2006;2(7):385-95.

4 Carnero-Pardo C, Gurpegui M, Sanchez-Cantalejo E, Frank A, Mola S, Barquero MS et al. Diagnostic accuracy of the Euro-test for dementia: a natularistic, multicenter phase II study.BMC Neurology 2006; 6:15.

5 Argimón Pallás JM Riu Subirana S, Lizán Tudela L, Badia Lla-ch X, Martínez Lage JM. Tratamiento inicial de los pacien-tes con quejas subjetivas de memoria y/o deterioro cognitivo en atención primaria: estudio ISSEA. Aten Primaria 2007;39(4):171-9.

6 DSM-IV. Manual diagnostico y estadistico de los trastornosmentales. Texto revisado. Barcelona: Masson; 2002.

7 Carnero-Pardo C, Montoro-Ríos MT. Test de las Fotos. Revis-ta de Neurología 2004; 39(9):801-6.

8 Carnero-Pardo C, Montoro-Ríos MT. Evaluación preliminar deun nuevo test de cribado de demencia (Eurotest). Revista de Neurología 2004; 38(6): 201-9.

9 Carnero-Pardo C. Evaluación de las pruebas diagnosticas.Revista de Neurología 2005; 40(11): 641-3.

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 63-67 636363

O R I G I N A L E S

Características de los pacientes con Gonartrosisen un Área de Salud

Alejandro Villarín Castroa, Pilar Martín Arandab, Azucena Hernández Sanzc,Juan Gabriel García Ballesterosb, Consuelo López Camachob, Lydia Guillermina Torres Paradab,

Almudena Moreno Álvarez-Vijandeb, Francisco López de Castrod.

a Técnico de Salud. Unidad Docente de MedicinaFamiliar y Comunitariade Toledo.b Médico de Familia. Unidad Docente de MedicinaFamiliar y Comunitariade Toledo.c Reumatóloga. HospitalVirgen de la Saludde Toledo.d Coordinador de la Unidad Docente de MedicinaFamiliar y Comunitariade Toledo.

Correspondencia: Alejandro Villarín Castro.Unidad Docente de MedicinaFamiliar y Comunitaria.Gerencia de Atención Primaria, C/ Barcelona nº 2,45005 – Toledo. Telf.: 925 25 99 42, e-mail:[email protected].

Recibido el 11 de septiembre de 2007.

Aceptado para supublicación el 27de septiembre de 2007.

RESUMENObjetivo. Estudiar las características de los pacientes diagnosticados de gonartrosis en un área de salud; secundariamente, el perfirr l de tratamiento y la calidad de cumplimentación de los criteriosfidiagnósticos de gonartrosis.Diseño. Estudio observacional descriptivo transversal por reclutamiento.Emplazamiento. Cinco Centros de Salud urbanos y rurales de un área sanitaria.Participantes. Un total de 99 pacientes diagnosticados de gonartrosis que dieron su consenti-miento a la inclusión en el estudio.Mediciones. Datos sociodemográfi cos, enfermedades concomitantes, índice de masa corporal fi(IMC), tratamiento para la artrosis, tratamientos anteriores y causa del cambio. Registro en la his-toria clínica de los criterios clínicos y radiológicos de la A.C.R. para el diagnóstico de gonartrosis,y gradación radiológica.Resultados. El 80,8% fueron mujeres. La edad media fue de 68,04 años (DE 9,38), sin diferen-cias por sexo. Una mayor proporción de mujeres tenía un IMC 30 (71,3% vs. 47,4%; 2=3,94;p=0,047). El tiempo medio de diagnóstico era de 10,61 años (DE 9,44). Los criterios clínicos para el diagnóstico constaban en el 69,7% de los casos, y los radiológicos en el 25,3%. El tiempomedio de tratamiento era de 24,62 meses (DE 38,01), sin diferencias por sexo ni edad (el 39,4% mantenía el mismo tratamiento prescrito inicialmente). Los fármacos más frecuentemente pres-critos eran los AINEs (50,5%), el paracetamol (45,5%) y otros analgésicos no antiinflamatorios fl(21,2%). La distribución de la afectación radiológica fue: grado I (13,3%), grado II (13,3%), gradoIII (42,7%), grado IV (30,7%). El 11,8% presentaba una artrosis secundaria.Conclusiones. La obesidad y el sexo femenino predominan en los pacientes con gonartrosis ennuestra muestra. Debe mejorarse la cumplimentación del diagnóstico y el tratamiento prescrito.Sería necesario descartar causas secundarias de gonartrosis realizando un estudio radiológico atodos los pacientes.Palabras clave. Osteoartritis, Diagnóstico, Atención Primaria de Salud.

ABSTRACTCharacteristics of patients with knee osteoarthritis in a health region.Objective. To determine the characteristics of patients with knee osteoarthritis in a health region, their treatment profi le and the quality of recording knee osteoarthritis diagnostic criteria.fiDesign. Observational, descriptive, cross-sectional study.Setting. Five primary health centres (urban and rural) of a health region.Participants. 99 patients diagnosed with knee osteoarthritis who had given their informed consentto be included in the study.Measurements. Social demographic data, concomitant diseases, body mass index (BMI), treat-ment for osteoarthritis, previous treatments and reason for change. Entering of ACR clinical andradiological criteria for diagnosing knee osteoarthritis in medical records, and radiological asses-sment.Results. 80.8% were women. Mean age was 68.04 years (SD 9.38), with no gender differences.BMI 30 was more frequent in women (71.3% vs. 47.4%; 2=3.94; p=0.047). Mean time from diagnosis was 10.61 years (SD 9.44). Clinical criteria for osteoarthritis diagnosis was recorded for 69.7% of patients, while radiological criteria was recorded for 25.3%. Mean treatment time was 24.62 months (SD 38.01), with neither gender nor age differences (39.4% were receiving the same treatment as that initially prescribed). The most frequently prescribed drugs were NSAIDs (50.5%), acetaminophen (45.5%) and other non-anti-infl ammatory analgesics (21.2%). The radiological da-flmage distribution was: grade I (13.3%), grade II (13.3%), grade III (42.7%), and grade IV (30.7%).11.8% had secondary osteoarthritis.Conclusions. Obesity and female gender prevail in patients with knee osteoarthritis in our sample.The medical recording of diagnosis should be improved, as well as the prescribed treatment. A radiological study should be performed on all the patients in order to rule out secondary osteoar-thritis.Key words. Osteoarthritis, Diagnosis, Primary Health Care.

O R I G I N A L E SCaracterísticas de los pacientes con Gonartrosis... Villarín A, et al.

INTRODUCCIÓN

La artrosis es la enfermedad articular más frecuente,con una prevalencia en algunos lugares de España del orden del 23%, que aumenta progresivamente con la edad, llegando a estar por encima del 80% en los mayores de 65 años1. Dentro de esta enfermedad, laartrosis de rodilla supone un problema importante de salud pública, tanto por su prevalencia, del 10,2% enla población general (con un pico de hasta el 33,7% entre los 70 y los 79 años)2, como por los costes que genera (tratamientos, prótesis, incapacidad)3. La ar-trosis de rodilla es una patología más frecuente en elsexo femenino y en personas obesas4-7.

Existen diversas guías de práctica clínica sobre el ma-nejo de la gonartrosis, y se ha visto una importante variabilidad en el seguimiento de sus recomendacio-nes, sobre todo entre diferentes especialidades8,9. Por otra parte, los denominados fármacos modifi cadores o fienlentecedores de la progresión de la enfermedad nohan mostrado datos concluyentes acerca de la mejoraen la calidad de vida de los pacientes10-12.

El diagnóstico de artrosis de rodilla se basa en lasnormas de la Academia Americana de Reumatología(ACR)13, mediante unos criterios que pueden ser inde-pendientemente clínicos o radiológicos; no obstante, se ha objetivado una mala correlación entre ambos datos en el grado evolutivo de esta enfermedad14.

Recopilando todos los puntos anteriormente expues-tos, diseñamos el siguiente estudio. El objetivo de este trabajo ha sido describir las características delos pacientes diagnosticados de gonartrosis en nues-tra Área de Salud. De forma secundaria, nuestro pro-

p g gp

pósito fue observar el perfirr l del tratamiento realizado fipor estos pacientes, así como valorar la calidad de la cumplimentación en la historia clínica de los criteriosdiagnósticos de esta enfermedad.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo transversal en cin-co centros de salud (3 urbanos y 2 rurales) del Área

p

de Salud de Toledo. La muestra se obtuvo mediante reclutamiento de los pacientes mayores de 50 añosdiagnosticados de artrosis de rodilla que acudieron a la consulta de su médico de familia en los meses demarzo y abril de 2007. A todos los pacientes se les solicitó su consentimiento para participar en el estu-dio. Se mantuvo una entrevista individual con quienesaceptaron y se revisó su historia clínica para compro-bar y completar los datos.

Los criterios de exclusión fueron: 1) residencia fueradel Área de Salud de Toledo; 2) inaptitud psíquica para

)

responder a las preguntas de la entrevista; 3) negativa a participar en el estudio; 4) pacientes con anteceden-tes de haber presentado otras patologías en la rodilla diferentes de la artrosis.Se recogieron datos sociodemográficos (edad, sexo,fisituación laboral) y antecedentes personales (consu-

mo de tabaco, presencia de factores de riesgo cardio-vascular, otras enfermedades concomitantes). Se rea-lizó una medida del índice de masa corporal (IMC) y se repasó la medicación que estaban tomando en ese momento para su artrosis, así como la realización de tratamientos anteriores para ese proceso y la causa del cambio, y la presencia o no de gastroprotección.Comprobamos si en la historia clínica de los pacientes se habían registrado los criterios clínicos o clínico-ra-diológicos para el diagnóstico de la artrosis de rodillapropuestos por la Academia Americana de Reumato-logía (ACR)13:• Criterios clínicos: dolor de rodilla, la mayor parte delos días en el último mes, acompañado de al menos 4 de estos 6 criterios: 1) edad superior a 50 años; 2) rigidez matutina menor de 30 minutos; 3) crepitaciónósea a los movimientos activos; 4) dolor a la presiónsobre los márgenes óseos de la articulación; 5) hiper-trofi a articular de consistencia dura; 6) ausencia defisíntomas evidentes de inflamación.fl• Criterios clínico-radiológicos: dolor de rodilla, la ma-yor parte de los días en el último mes, junto con os-teofi tos visibles en la radiografía, acompañado de, al fimenos, 1 de los 3 criterios siguientes: 1) edad superior a 50 años; 2) rigidez matutina menor de 30 minutos; 3) crepitación ósea a los movimientos activos.

Se comprobó si los pacientes se habían sometido a una exploración radiográfica de las rodillas en los úl-fitimos 12 meses. A quienes no se les había hecho, se les solicitó, previo consentimiento, una radiografía an-tero-posterior y lateral de ambas rodillas en carga. To-das las radiografías fueron valoradas posteriormente de forma ciega por un médico reumatólogo con expe-riencia en la lectura de radiología ósea, quien las cla-sifi có en uno de los grados de afectación propuestos fipor Kellgren y Lawrence15:• Grado 0: ausencia de osteofitos.fi• Grado 1: osteofitos dudosos.fi• Grado 2: osteofi tos mínimos en dos zonas, con es-fi

clerosis subcondral mínima y quistes subcondrales dudosos, pero sin disminución del espacio articular y sin deformidad.

• Grado 3: osteofitos moderados o claros, alguna de-fiformidad de los extremos óseos y estrechamiento del espacio articular.

• Grado 4: grandes osteofitos y deformidad de losfiextremos óseos con pérdida del espacio articular, esclerosis y quistes.

Se realizó un análisis estadístico mediante estadística descriptiva (con medidas de centralización y disper-sión) y pruebas de comparación de medias (t de Stu-dent) y proporciones (Chi-cuadrado y test exacto de Fisher). Los datos fueron analizados con el programa estadístico SPSS 12.0 para Windows.

RESULTADOS

Se estudiaron 99 pacientes (el 80,8% mujeres), conuna edad media de 68,04 años (DE 9,38) y un ran-go de edad de 50-95 años, sin diferencias por sexo. El IMC medio obtenido fue de 33,50 (DE 6,22), con

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 63-67; ( )646464

656565REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 63-67


una tendencia a ser mayor en las mujeres (34,03 ± 6,15 vs. 31,28 ± 6,19; t=1,749; p=0,083), las cualesse situaban en rango de obesidad (IMC 30) en ma-yor proporción que los varones de forma signifi cativafi(71,3% vs. 47,4%; 2=3,94; p=0,047). En cuanto a la ocupación en el momento de la realización del estu-dio, el 58,6% de la muestra se declaró ama de casa,el 14,1% se encontraba en situación activa y el 27,3%eran jubilados.

El tiempo medio de diagnóstico de gonartrosis se si-tuaba en los 10,61 años (DE 9,44), sin que encontrá-semos diferencias signifi cativas por sexo. El 21,2% defi

los pacientes llevaba menos de 5 años diagnosticado,el 47,5% entre 5 y 10, y el 31,3% más de 10 años. En la historia clínica constaban los criterios clínicos de laACR para el diagnóstico de gonartrosis en el 69,7% de los casos, y los clínico-radiológicos en el 25,3%.

En cuanto al tratamiento actual, el tiempo medio en meses que los pacientes llevaban con el mismo fuede 24,62 (DE 38,01). El 36,4% de los pacientes lle-vaba menos de 3 meses con el mismo tratamiento, y el 42,4% más de 12 meses. Un 39,4% de los pa-cientes continuaba con el mismo tratamiento que le había sido prescrito inicialmente para este proceso.

Figura 1. Tratamientos empleados en la actualidad

Figura 2. Enfermedades concomitantes.

666666


De los restantes, el 85% lo había cambiado por falta de efecto, y el 15% por intolerancia. Los tratamientos empleados aparecen descritos en la fi gura 1; los másfifrecuentes resultaron ser los AINEs (50,5%), el para-cetamol (45,5%) y otros analgésicos no antiinflamato-flrios (21,2%). El 59,6% de la muestra tenía prescritagastroprotección concomitante. No se encontraron diferencias significativas por sexo en el consumo de fifármacos, excepto en el caso del paracetamol, másconsumido por las mujeres ( 2 con corrección de Ya-tes = 4,49; p=0,034).

Se realizaron radiografías de rodillas en 76 pacientes (76,8%). El resto de pacientes no dieron su consenti-miento para someterse al estudio radiológico. Se ex-cluyó a un paciente por presentar una radiografía con un grado 0 de la clasifi cación de Kellgren y Lawrence.fiDe los 75 pacientes con radiografías consideradas vá-lidas, el 13,3% presentaba un grado I, otro 13,3% ungrado II, el 42,7% un grado III y el 30,7% un grado IV.Asimismo, en un 11,8% de los casos se apreciaronsignos radiológicos de artrosis secundaria (fundamen-talmente enfermedad por depósito de pirofosfato cál-cico y necrosis avascular). No encontramos diferen-cias signifi cativas por edad, sexo ni IMC en el gradofiradiológico observado.

Encontramos un alto porcentaje de pacientes con otraspatología asociadas, como mostramos en la figura 2.fi

DISCUSIÓN

Este trabajo ofrece unos resultados en la línea de otros encontrados en la literatura2,4-7. En nuestramuestra encontramos un importante predominio demujeres entre las personas diagnosticadas de artro-sis de rodilla; estás, además, se sitúan en el rangode obesidad con mayor frecuencia que los varones,aunque la media del IMC en ambos grupos supera el valor límite de 30.

La gonartrosis es una patología degenerativa y len-tamente progresiva, que supone un importante con-sumo de fármacos por parte de quien la padece. Ob-servamos un amplio uso de los antiinflamatorios no flesteroideos y del paracetamol, como pilares funda-mentales en el tratamiento de la gonartrosis, en con-sonancia con lo recogido en otros estudios previos4.Llama la atención, sin embargo, la baja utilización de medicamentos como los SYSADOAs y los opioides,grupo este último más recomendado que los AINEs para el control a largo plazo del dolor en la artrosis de rodilla que no responde al paracetamol16-18. Es, sin embargo, conocido que en España aún estamos lejos de otros países de nuestro entorno en el empleo de fármacos del segundo y tercer escalón analgésico de la O.M.S. para el tratamiento del dolor crónico19. Otro dato a comentar es la ausencia de pacientes tratados con COXIBs, que podría achacarse a los importantes efectos secundarios que se han relacionado con su uso, especialmente en personas de edad avanzada y con patologías asociadas20-24. Aparte del gasto sanita-rio per se, hemos de tener en cuenta que la población

con artrosis de rodilla habitualmente va a presentar otras patologías que requerirán sus propios tratamien-tos4, incrementándose de esta forma el consumo de fármacos por estos pacientes y, de igual manera, el riesgo de presentar interacciones entre ellos o compli-caciones asociadas.

La muestra estudiada en nuestro trabajo presenta enun alto porcentaje de casos un grado radiológico de ar-trosis de rodilla modera-severa, lo cual es congruente con el tiempo de evolución de la enfermedad que he-mos objetivado, por encima de los 10 años de media. Este dato puede estar relacionado con el bajo empleode SYSADOAs antes mencionado, ya que parece que estos fármacos no tendrían una efi cacia clara en es-fitadios avanzados de la enfermedad25,26. Observamosen algo más de un 10% de radiografías la presenciade causas secundarias de artrosis, no registradas previamente en la historia clínica del paciente. Este dato debería hacernos pensar en el hecho de que no todos los pacientes catalogados como artrósicos ennuestras consultas presenten una artrosis primaria. El empleo habitual de la radiología para realizar el diag-nóstico de artrosis nos ayudaría a detectar esos pa-cientes que, en algunos casos, requieren un enfoque terapéutico diferente. Sin embargo, en nuestro medionos encontramos aún hoy con ciertas difi cultades a la fihora de realizar un estudio radiológico a un porcentaje no desdeñable de pacientes, generalmente a aque-llos que residen en un ámbito rural, con una avanzadaedad y difi cultades (físicas y logísticas) para despla-fizarse varios kilómetros con el objeto de someterse aestas pruebas.

Este estudio pone de manifi esto una baja cumplimen-fitación en la historia clínica de los criterios diagnósticos de la artrosis según las recomendaciones aceptadas de forma general propuestas por la ACR. En más deuna cuarta parte de los casos no se han registrado ni los criterios clínicos ni los radiológicos, lo que puede poner en duda el diagnóstico (y, por ende, el trata-miento) y el seguimiento de esos pacientes. Creemos que este podría ser un punto en el que establecer es-trategias de mejora de la calidad de cumplimentaciónde la historia clínica que repercutirían en una mejor asistencia a estas personas.

En conclusión, nuestro trabajo parece concordar con los datos encontrados en la literatura en cuanto a achacar a la artrosis de rodilla una preponderancia en el sexo femenino y una relación con la obesidad, aunque este último dato no podemos afirmarlo taxa-fitivamente debido al diseño de nuestro estudio y alinsufi ciente tamaño muestral. Encontramos oportuni-fidades de mejora en la calidad de cumplimentación de las historias clínicas en lo referente al diagnóstico de la gonartrosis, así como en el tratamiento prescrito alos pacientes con esta patología. Opinamos que se-ría necesario realizar un estudio radiológico a todos los pacientes con sospecha de artrosis de rodilla para descartar causas secundarias. Sería interesante la realización de nuevos trabajos dirigidos a evaluar es-tas conclusiones.

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 63-67

BIBLIOGRAFÍA

1 Ballina FJ, Martín P, Hernandez R, Cueto A. Epidemiología de las enfermedades reumáticas en el Principado de Asturias.Aten Primaria. 1993; 11(5):219-24.

2 Carmona L. Artrosis. En: Sociedad Española de Reumatolo-gía. Estudio EPISER: prevalencia e impacto de las enferme-dades reumáticas en la población adulta española. Madrid: MSD – Sociedad Española de Reumatología; 2001. p. 61-75.

3 Peat G, McCarney R, Croft P. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of primary health care. Ann Rheum Dis. 2001; 60(2):91-7.

4 Arboleya LR, de la Figuera E, García MS, Aragón B, Grupode Estudio VICOXX. Tratamiento sintomático de la artrosis:patrón de utilización de antiinflamatorios no esteroides enfllos centros de salud españoles. Rev Esp Reumatol. 2002;29(6):300-7.

5 de Miguel Mendieta E, Cobo Ibáñez T, Usón Jaeger J, Bo-nilla Hernán G, Martín Mola E. Clinical and ultrasonographic fi ndings related to knee pain in osteoarthritis. OsteoarthritisfiCartilague. 2006; 14(6):540-4.

6 Srikanth VK, Fryer JL, Zhai G, Winzenberg TM, Hosmer D,Jones G. A meta-analysis of sex differences prevalence, inci-dence and severity of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilague. 2005; 13(9):769-81.

7 Woolf AD, Breedveld FC, Kvien TK. Controlling the obesityepidemic is important for maintaining musculoskeletal health [editorial]. Ann Rheum Dis. 2006; 65(11):1401-2.

8 Mazières B, Scmidely N, Hauselmann HJ, Martín-Mola E, Ser-ni U, Verbruggen AA, et al. Level of acceptability of EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritisby practitioners in different European countries. Ann Rheum Dis. 2005; 64(8):1158-64.

9 Denoeud L, Mazières B, Payen-Champenois C, Ravaud P. Firstline treatment of knee osteoarthritis in outpatients in France:adherence to the EULAR 2000 recommendations and factors infl uencing adherence. Ann Rheum Dis. 2005: 64(1):70-4.fl

10. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O’Dell JR, Ho-oper MM, et al. Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med.2006; 354(8):795-808.

11 Fidelix TSA, Soares BGDO, Trevisani VFM. Diacereína parala osteoartritis (Revisión Cochrane traducida). En: La Bibliote-ca Cochrane Plus, 2007 Número 2. Oxford: Update SoftwareLtd. Disponible en: http://www.update-software.com (Traduci-da de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK:John Wiley & Sons, Ltd.).

12 Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, HouptJ, Robinson V, et al. Terapia con glucosamina para el trata-miento de la osteoartritis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com(Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chiches-ter, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

13 Altman R, Asch E, Block D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, etal. Development of criteria for the classifi cation and reportingfiof osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Ar-fi

thritis Rheum. 1986; 29(8):1039-49.14 Peat G, Thomas E, Duncan R, Wood L, Hay E, Croft P. Clini-

cal classification criteria for knee osteoarthritis: performance fiin the general population and primary care. Ann Rheum Dis. 2006; 65(10):1363-7.

15 Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis. 1957; 16(4): 494-502.

16 Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JWJ, Dieppe P, et al. EULAR Recommendations 2003: an eviden-ce based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for Interna-tional Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003; 62(12):1145-55.

17 Panel de Expertos de la Sociedad Española de Reumatología (SER). Primer documento de consenso de la Sociedad Espa-ñola de Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla. Reumatol Clin. 2005; 1(1):38-48.

18 Castaño A, Díaz JJ, Castro B. Guías clínicas. Artrosis [Inter-net]. Betanzos (La Coruña): Fisterra; 2005 [acceso 16 de juliode 2007]. Disponible en: http://www.fi sterra.com/guias2/PDF/fiArtrosis.pdf

19 Noceda JJ, Moret C, Lauzirika I. Tratamiento del dolor osteo-muscular crónico. Aten Primaria. 2007; 39(1):29-33.

20 Agency for Healthcare Quality and Research (AHRQ). Com-parative effectiveness and safety of analgesics for osteoarthri-tis: executive summary from AHRQ [Internet]. AHRQ. 2006;8 (2). Disponible en: http://www.medscape.com/viewarti-cle/547970_print

21 Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios(AEMPS). Nota informativa sobre suspensión de comerciali-zación de Rofecoxib (Vioxx® y Ceoxx®). Majadahonda (Ma-drid): AEMPS; 2004. Ref. 2004/10.

22 Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios(AEMPS). Nota informativa sobre nuevos datos sobre la segu-ridad cardiovascular de Celecoxib (Celebrex®). Majadahonda (Madrid): AEMPS; 2004. Ref. 2004/15.

23 Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios(AEMPS). Nota informativa sobre antiinflamatorios inhibido-flres selectivos de la COX-2 y riesgo cardiovascular: nuevas restricciones de uso. Majadahonda (Madrid): AEMPS; 2005.Ref. 2005/05.

24 Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios(AEMPS). Nota informativa sobre antiinflamatorios inhibido-flres selectivos de la COX-2: riesgo cardiovascular (actualiza-ción de la nota informativa 2005/05 de febrero de 2005). Ma-jadahonda (Madrid): AEMPS; 2005. Ref. 2005/12.

25 Conrozier T, Bertin P, Bailleul F, Mathieu P, Charlot J, Vignon E, et al. Clinical response to intra-articular injections of hylan G-F 20 in symptomatic hip osteoarthritis: the OMERACT-OARSI criteria applied to the results of a pilot study. Joint Bone Spine. 2006; 73 (6): 705-9.

26 Bruyere O, Honore A, Ethgen O, Rovati LC, Giacovelli G, Henrotin YE, et al. Correlation between radiographic severityof knee osteoarthritis and future disease progression. Resultsfrom a 3-year prospective, placebo-controlled study evalua-ting the effect of glucosamine sulphate. Osteoarthritis Cartila-gue. 2003; 11 (1): 1-5.


676767REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 63-67

O R I G I N A L E S

Evaluación del 1º año de tratamiento bucodental a discapacitados psíquicos en la Unidad de Salud

Bucodental de Albacete

Ursula Sáez Cuestaa, Antonia Molina Escribanoa,Isabel Castejón Navasa, Manuel Roncero Goiga

a Unidad de SaludBucodental deDiscapacitados de Albacete.Centro de Salud Zona VI.

Correspondencia:Ursula Sáez Cuesta.USBD-Albacete.Centro Salud Zona VI,c/ Azorin s/n, Albacete. Telf.: 967226667.

Recibido el 25 de agostode 2007.

Aceptado para supublicación el 16de septiembre de 2007.

RESUMENObjetivo. Describir las características del Programa de Salud Bucodental para Discapacitadospsíquicos del SESCAM y mostrar los resultados tras un año de funcionamiento.Diseño. Estudio observacional descriptivo. Emplazamiento. Consultas de Atención Primaria.Participantes. Fueron estudiados 273 pacientes, procedentes de las diferentes Unidades de Salud Bucodental (USBD) que existen en la comunidad autónoma de Castilla-La Mancha.Mediciones principales. Lugar de tratamiento (en consulta o en quirófano), datos sociodemo-gráfi cos (sexo, edad, procedencia y tipo de convivencia), diagnóstico de base, enfermedades fiasociadas y capacidad para comunicarse, consumo de medicación, tipo de dieta, datos odon-tológicos (presencia o no de sarro, gingivitis, periodontitis u otras), tratamiento bucodental rea-lizado y aparición de complicaciones.Resultados. Una parte de ellos (145) fueron tratados en consulta y el resto (125) fueron inter-venidos en el quirófano bajo anestesia general. Presentaba sarro el 72,5 %, gingivitis el 49,8%,periodontitis leve el 9,2%, periodontitis moderada el 5,1% y periodontitis severa el 4,8%. El hábi-to más frecuente era la respiración oral, presente en el 49,5%, seguida de bruxismo en el 5.5%, succión digital en el 1.8% e interposición lingual en el 0.7%. Fueron realizadas 670 obturaciones de dientes defi nitivos, 41 obturaciones de dientes temporales, 181 sellados, 13 endodoncias,fi432 exodoncias, 4 frenectomías y 16 gingivectomías.Conclusiones. Tras un año de trabajo de la USBD-discapacitados, los resultados expuestos confi rman la viabilidad del proyecto, suponiendo un aumento importante de las prestacionesfisanitarias en materia de salud bucodental, en un colectivo que lo demandaba y lo necesitaba.Por otra parte, se trata de un buen ejemplo de colaboración entre Atención Primaria y AtenciónEspecializada, la cual es fundamental para el buen desarrollo del programa.Palabras clave. Servicios de salud dental, Personas con discapacidad.

ABSTRACTEvaluation of the fi rst year of dental treatment in mentally handicapped patients in the fiDental Care Unit of AlbaceteObjective. To describe the characteristics of the Dental Health Programme for mentally handi-capped of the SESCAM and to present the results after one year. Design. Descriptive observational study.Setting. Primary Care clinics.Participants. A total of 273 patients from different Dental Care Clinics in the Autonomous Com-munity of Castille-La Mancha were studied.Main Measurements. Place of treatment (clinic or surgery), sociodemographic data (gender,age, origin and cohabitation), background diagnosis, associated illnesses and ability to com-municate, medication taken, type of diet, odontological data (presence or not of tartar, gingivitis, periodontitis or others), dental treatment carried out and incidence of complications.Results. Some patients (145) were treated in the clinic and the rest (125) underwent surgicalintervention in the operating theatre under general anaesthetics. A total of 72.5% had tartar, 49.8% gingivitis, 9.2% mild periodontitis, 5.1% moderate periodontitis and 4.8% severe perio-dontitis. The most common habit, present in 49.5% was oral respiration, followed by bruxism in 5.5%, finger or thumb sucking in 1.8% and lingual interposition in 0.7%. A total of 670 permanentfifillings, 41fi fillings of milk teeth, 181 sealants, 13 endodontias, 432 exodontias, 4 phrenectomiesfiand 16 gingivectomies.Conclusions. After one year of work with the USBD-handicapped, the results obtained confirmfithe feasibility of the project, which implies an important increase in healthcare benefits for dental fihealth in a population group that both required and demanded it. On the other hand, this is alsoa good example of collaboration between Primary Care and Specialist Healthcare, which is es-sential for the programme to develop successfully.Key words. Dental Health Services, Disabled Persons.

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 68-71; ( )686868

INTRODUCCIÓNEl tratamiento bucodental a pacientes con discapaci-dad es ya una realidad en la comunidad de Castilla-La Mancha, gracias a la tenacidad del SESCAM.

El Decreto 273/2004, de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla-La Mancha, establece y regula el Programa de Atención Dental Infanto-juvenil (PADI) a la población de Castilla-La Mancha con edades com-prendidas entre 6 y 15 años. El contenido de las pres-taciones es:1. Revisión de la salud bucal.2. Tratamientos dentales básicos: sellado de fosas y

fi suras, fi fl uorización, obturación de molares perma-flnentes, extracción de dientes temporales y perma-nentes y tatrectomía en dentición permanete.

3. Tratamientos de urgencias bucodentales.4. Tratamientos dentales especiales: tratamiento pul-

par de dientes permanentes, tratamientos especí-fi cos de patologías bucodentales para niños con fidiscapacidad física o psíquica que incidan en laextensión o gravedad de la patología bucal.

5. Ortodoncia para determinadas situaciones clíni-cas: discapacidad física o psíquica que incida en la extensión o gravedad de la patología bucal: labio leporino, fisura palatina u otra malformación esque-filética facial.

Las Unidades de Salud Bucodental de Castilla La Mancha son las responsables de la ejecución del pro-grama, excepto de los tratamientos dentales especia-les que son derivados a dentistas privados y posterior-mente reintegrados a los pacientes, una vez que hansido autorizados por el SESCAM. En este estudio pre-sentamos tanto las características del programa comosus resultados tras un año de funcionamiento.

MATERIAL Y MÉTODO

A todos los pacientes se les realizó una historia clínica,recogiendo todos los datos de interés. Posteriormente fueron procesados mediante el programa estadístico

O R I G I N A L E SEvaluación del 1º año de tratamiento.... Sáez U, et al.

SPSS v.12.0 con la fi nalidad de realizar un análisisfidescriptivo de los mismos.

En el estudio se incluye a todos los pacientes tratadosdesde el mes de enero de 2006 hasta el mes de junio de 2007. La información obtenida en cada uno de los pacientes tratados fue:- Lugar de tratamiento: en consulta o en quirófano.- Datos sociodemográficos: sexo, edad, proceden-fi

cia y tipo de convivencia.- Diagnóstico de base, enfermedades asociadas y

capacidad para comunicarse.- Consumo de medicación.- Tipo de dieta.- Datos odontológicos: presencia o no de sarro, gin-

givitis, periodontitis u otras.- Tratamiento bucodental realizado y presencia de

complicaciones.Los tratamientos efectuados consistieron en la aplica-ción del programa de salud bucodental que se realiza ya a la población general, con las variantes produci-das debidas a la complejidad de las patologías subya-centes de estos pacientes.

RESULTADOS

Durante el periodo estudiado se atendió a 273 pacien-tes, los cuales procedían de las diferentes Unidadesde Salud Bucodental (USBD) que existen en la comu-nidad autónoma de Castilla-La Mancha.

Una parte de ellos (145) fueron tratados en consulta, ya que se trataba de pacientes colaboradores; el res-to (125) fueron intervenidos, bajo anestesia general, en el Hospital Universitario del Perpetuo Socorro de Albacete.

De los 273 pacientes atendidos, 169 eran hombres y103 mujeres. La edad media fue de 26,8 años, siendo el paciente más joven de sólo 2 años y el mayor de 70. La mayoría de los pacientes discapacitados procedíande Albacete, como queda reflejado en lafl figura 1.fi

Figura 1. Procedencia de los pacientes discapacitados. Figura 2. Clasifi cación de los pacientes discapacitados según su diag-finóstico base.

696969REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 68-71

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 68-71; ( )707070


El 26,4 % de los pacientes estaban institucionalizados y el resto vivían con sus familiares. Presentaba capa-cidad para comunicarse el 69,6 % y no se comunicaba el 29,3 %. El diagnóstico base se expone en la figura fi2. La enfermedad asociada más frecuente fue epilep-sia, presente en el 14,3 %, seguida de cardiopatía enel 4,4% y diabetes en el 2,2 %. El 49,5% no presenta-ba ninguna enfermedad asociada. La ingesta de fár-macos se muestra en la tabla 1. En cuanto al tipo de alimentación, el 20 % seguía una dieta blanda, frenteal 80 % que se alimentaba de forma normal.

En cuanto a datos odontológicos, presentaba sarro el72,5 %, gingivitis el 49,8%, periodontitis leve el 9,2%,periodontitis moderada el 5,1% y periodontitis seve-ra el 4,8%. El hábito más frecuente era la respiraciónoral, presente en el 49,5%, seguida de bruxismo en el 5.5%, succión digital en el 1.8% e interposición lingual en el 0.7%.De los tratados en consulta (53%) se realizó restric-

ción física en el 31% de los mismos, se premedicó al 5% y se realizó sin medidas adicionales en el resto.Registramos el ASA de los pacientes tratados en qui-rófano, resultando asa I el 3,3%, asa II el 17,9%, asaIII el 12,1% y asa IV el 1,1%.

Realizamos 670 obturaciones de dientes defi nitivos,fi41 obturaciones de dientes temporales, 181 sellados,13 endodoncias, 432 exodoncias, 4 frenectomías y 16gingivectomías (tabla 2). Registramos las complicacio-nes después de la intervención quirúrgica, las cualesconsistieron en sangrado en tres pacientes y fiebre en fidos. Los pacientes con retraso mental fueron los que más se trataron en quirófano y en consulta (tabla 3).

DISCUSIÓN

Con el fin de cumplir con las prestaciones bucoden-fitales a pacientes con discapacidad psíquica, se creó la Unidad de Salud Bucodental de Discapacitados de

Medicación Frecuencia Porcentaje

Ninguna 89 32.6Antiepilépticos 84 30.8Antipsicóticos/neurolépticos 31 11.4Ansiolíticos 24 8.8Antidepresivos 3 1.1Psicoestimulantes 5 1.8Otros 34 12.5

Tabla 1. Consumo de medicación de los pacientes discapacitados.

Tratamiento Consulta Quirófano Total

Obturaciones defi nitivos 223 447 670fiObturaciones temporales 1 40 41Sellados 45 136 181Endodoncias 0 13 13Exodoncias 95 337 432Frenectomía 0 4 4Gingivectomía 1 15 16

Tabla 2. Tratamientos realizados a los pacientes discapacitados

Diagnóstico Consulta Quirófano Total

Retraso mental 59 53 112Sd Down 20 16 36Paralisis cerebral 16 19 35Epilepsia 6 6 12Autismo 5 10 15Hiperactivida 2 4 6Otros 37 17 54Total 145 125 270

Tabla 3. Clasifi cación de los pacientes discapacitados según diagnóstico y lugar de tratamiento.fi

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 68-71 717171

Albacete en enero del 2006, formada por cuatro den-tistas y cuatro higienistas dentales. Las prestacionesson las contenidas en el Decreto 273/2004, sin límite de edad.

El paciente discapacitado accede a esta unidad a tra-vés de su USBD de referencia. Su dentista rellena una hoja MITBE que debe enviar a su respectiva Geren-cia. Desde ésta nos la hacen llegar a nosotros y cita-mos al paciente directamente en consulta llamandopor teléfono.

Cuando el paciente llega a nuestra consulta, se cum-plimenta una exhaustiva historia clínica, recogiendo tanto datos médicos como odontológicos. Se valora el grado de colaboración y se procede a explorar lacavidad bucal. Para ello, muchas veces nos vemosobligados a hacer una restricción física. Una vez com-pletada la historia clínica, la exploración bucal y la co-laboración, se decide si tratar en consulta o en quiró-fano. El seguimiento del paciente se realiza medianterevisiones cada 6 meses.

Después de un año de trabajo de la USBD-discapa-citados, formada por ocho profesionales, cuatro den-tistas y cuatro higienistas, se han producido los resul-tados que ofrecemos en este artículo y que suponenla aplicación práctica del proyecto. Éste, a su vez,

y

supone un aumento de las prestaciones sanitarias en

materia de salud bucodental, en un colectivo que lodemandaba y lo necesitaba. No debemos de olvidar que para poder llevarlo a buen fi n hemos tenido laficolaboración del Servicio de Anestesiología y del per-sonal de Enfermería de dicho Hospital, así como del equipo de enfermería y auxiliares de la REA. Se trata,por tanto, de un caso donde la relación de Atención Primaria y Hospitalaria es fundamental para la buenamarcha del programa.

BIBLIOGRAFÍA

1 Decreto 273/2004, de 9 de noviembre, por el que se regulan las prestaciones de salud bucodental del Sistema de Salud de Castilla La Mancha.

2 López J, Jiménez MJ. Sedación en el paciente geriátrico. Me-dicina Oral 2004; 1:45-50 .

3 Meissner G, Plötz J. Higiene dental profesional en las perso-nas adultas (I): fundamentos. Quintessence 2004; 1:39-50.

4 Silvestre Donat FJ, Martínez V, Tamarit C. Manejo clínico odontológico del paciente con enfermedad de Alzheimer. Re-vista Europea de 0dontoestomatología 2003; 6:1-3.

5 Bullón Fernández P, Machuca Portillo, G. La atención odon-tológica en pacientes médicamente comprometidos. Madrid:Pub.Científicas Lab.Normon S.L.; 1996.fi

6 Silvestre Donat, FJ. Odontología en pacientes discapacitados. Revista Europea de Odontoestomatología 2003; 6:1-3.

7 Silvestre-Donat FJ, Grau D, Miralles L. Manejo clínico odonto-lógico de los pacientes que padecen enfermedad de Parkin-son. Oris 2000; 2:19-21.


REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 72-75; ( )727272

¿Están seguros nuestros pacientes?

a Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria.Consultorio de Saceruela(EAP Abenójar). Coordinador de Calidad de la Gerenciade A.P. de Ciudad Real.

Correspondencia:José Luis Fortes Álvarez.C/ Grecia nº 27,13005-Ciudad Real.Tfno: 926/232991, e-mail:[email protected]


Aceptado para supublicación el 23 deseptiembre de 2007.

José Luis Fortes Álvareza

RESUMEN

En el plan de calidad del SESCAM, al referirse a la definición de calidad asistencial, se hace una fireferencia clara a la seguridad de los pacientes. La calidad asistencial es la provisión de ser-vicios sanitarios adecuados al conocimiento, accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, y con el mínimo riesgo para los pacientes, teniendo en cuenta los recursos disponibles y logrando la adhesión y satisfacción del usuario. No podría ser de otra manera, pues siempre se ha contemplado la seguridad como una dimensión de la calidad.Palabras clave. Seguridad del paciente.

ABSTRACT

Are our patients safe?In the quality plan of SESCAM, in the section relating to the definition of healthcare quality, there fiis a clear reference to patients’ safety. Healthcare quality implies providing healthcare servicessuited to the know-how, which are accessible and fair, with an optimum professional level and aminimum risk for patients, taking into account available resources and achieving cohesion anduser satisfaction. This could not be otherwise, since safety has always been regarded as just one more dimension of quality.Key words. Patient Safety.

A R T Í C U L O E S P E C I A L

¿ESTÁN SEGUROS NUESTROS PACIENTES?

Cada vez es más frecuente que nos hagamos esta pregunta. Creo que a estas alturas no hay nadie que no crea en la variabilidad clínica de los médicos y en cómo esta diversidad de criterios, enfoques y abordajes terapéuticos pueden hacer que acontez-can efectos indeseables o adversos en nuestros pacientes.

Hay una frase o comentario que se escucha mucho en esta sociedad de consumo y es: “este establecimiento me ofrece seguridad”, “tal compañía me da seguridad”, “este coche es muy seguro”… y de los médicos, cuántas veces se escucha en las conver-saciones de familiares o amigos lo de “el Dr Fulano me ofrece confianza o seguridad,fiahora al Dr. Mengano no quiero ni verlo, cuándo le toca visitarme no tomo nada de lo que me manda, por que es un peligro”. Es cierto que en otros sectores sociales se hanrealizado grandes esfuerzos para mejorar la seguridad con la que prestan sus servi-cios a los ciudadanos, aspecto que no ha servido de ejemplo en materia de sanidad, por lo que deberíamos ponernos las pilas para conseguir una prestación asistencial cada vez más segura, dimensión de gran relevancia dentro de la calidad.

La seguridad clínica comenzó a interesar, al menos inicialmente, al entorno hospita-lario, pues al manejar más tecnología, más pruebas diagnósticas, más movilidad de los pacientes, entre otras cosas, se cometían errores de identificación de enfermos,fietc., disminuyendo la confi anza y fi fiabilidad de los servicios sanitarios por parte de lafiSociedad. Así, hay casuísticas que nos dicen que entre el 4 y el 17% de los ingresos

A R T Í C U L O E S P E C I A L¿Están seguros nuestros pacientes? Fortes, JL

disponibles y logrando la adhesión y satisfacción del usuario. No podría ser de otra manera, pues siemprese ha contemplado la seguridad como una dimensión de la calidad.

Para redundar más en el concepto de seguridad clíni-ca se podría definir como la capacidad de reducir ries-figos propios de la atención sanitaria y del entorno paralos pacientes, familiares y profesionales. Partimos deunas premisas que son el punto de partida del error clínico y debemos tener muy en cuenta cuando acon-tece cualquier acontecimiento adverso, por supuesto no deseado:

“ERRAR ES HUMANO”“OCULTARLO ES IMPERDONABLE”“NO APRENDER DEL ERROR ES INEXCUSABLE”

En el mundo anglosajón esta cultura de búsqueda decausas, en cuanto a errores médicos, está muy ex-tendida, de hecho hay comisiones clínicas en la ma-yoría de los hospitales que se encargan de analizar los efectos adversos de los pacientes ingresados. En EEUU fallecen 98.000 personas al año en los hospi-tales a causa de errores médicos, según el Institute of Medicine of USA.

En nuestro país tendemos a ocultarlo; desde siemprese ha hablado del corporativismo médico y siemprese nos acusó de apoyarnos los médicos a la hora de valorar los daños ocasionados a un paciente por un error nuestro, acusación que, aunque no sea deltodo cierta, con la actitud de borrar y pasar página se aproxima bastante a la opinión que tiene el usuario denosotros.

Tal y como dicen las premisas arriba mencionadas, silo ocultamos, mal vamos a poder aprender. No debe-mos buscar culpables, si no estaríamos hablando deotra víctima más, debemos centrarnos en las causas de este error y aprender de ello, pues ésta es la ma-nera de no repetirlo.

Al hablar de la seguridad clínica, la OMS también la contempla y afi rma que la combinación compleja de fitecnologías e intervenciones humanas, que constitu-ye el sistema moderno de prestación de atención a la salud, puede aportar benefi cios importantes. Sin em-fibargo, también conlleva un riesgo inevitable de queocurran efectos adversos. Pues bien, intentemos en-tre todos el hacerlo evitable, o acercarnos más a esta posibilidad.

La Agencia Nacional de Seguridad del Paciente editó un guía de siete pasos que son:1. Construir una cultura de calidad.2. Liderazgo del equipo de personas.3. Integrar las tareas de gestión de riesgos.4. Promover que se informe a los pacientes y familia-res.

hospitalarios sufrirán lesiones secundarias al trata-miento recibido. De todos estos, el 28% son causados por negligencia del cirujano o del equipo asistencial que atiende al paciente. Por suerte o por desgracia,sólo el 2% de los casos de negligencia originarán una demanda, por lo que muchos de estos errores quedan dentro del anecdotario profesional, sin trascender a laopinión pública.

Con este panorama, nada halagüeño por cierto, nospodemos plantear los profesionales sanitarios y no sanitarios qué cosas podemos hacer para que los ni-veles de seguridad se incrementen y con ello disminu-yan los errores médicos y los accidentes.

En primer lugar, podíamos pararnos a pensar si nues-tra formación es la adecuada, si nuestros compañeros tienen la misma accesibilidad que yo a la formación y, dando un paso más, si todos tenemos el mismo compromiso con la formación. ¿Por qué no existe unaformación reglada y obligatoria por parte de nuestra empresa?, ¿cuándo van a ser obligatorios los cursosde actualización? ¿la carrera profesional, tal y comoestá planteada solventa esta situación?, sinceramente creo que no.

Sin duda, todos conocemos profesionales que llevan20 años sin realizar un curso de formación, situación bastante indeseable que solamente ocurre en sani-dad, donde la tecnología y los avances médicos exi-gen cada vez más destreza y habilidades. Se deberíatener muy en cuenta a la hora de repartir los incentivosen un equipo, quién se recicla, quién imparte sesiones,quién publica, quién asiste a Congresos aportando al-guna comunicación, etc., pero ya; esto no se puedesostener más y no caben más excusas. Generalmentela formación e investigación en los equipos salen muy mal paradas en lo que respecta a incentivos.

Otro de los lastres que arrastramos en el ámbito de lasanidad son los contratos precarios, con una tempo-ralidad muy elevada, conllevando esto falta de moti-vación y estimulo para el aprendizaje. En ocasionescuando se empieza a conocer un servicio te restringenel contrato y a la borda lo aprendido, si no que se lo pregunten a las enfermeras sustitutas del Hospital. La incorporación de enfermería a los servicios hospita-larios, muchos de ellos de gran complejidad técnicay organizativa, precisa de un reciclaje previo que en la mayoría de las ocasiones brilla por su ausencia. Esen estos periodos de adaptación donde se produce la mayoría de los efectos adversos por parte de esta enfermería poco entrenada.

En el plan de calidad del SESCAM, al referirse a ladefinición de calidad asistencial, se hace una referen-ficia clara a la seguridad de los pacientes. La calidad asistencial es la provisión de servicios sanitarios ade-cuados al conocimiento, accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, y con el mínimo riesgopara los pacientes, teniendo en cuenta los recursos

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 72-75 737373

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 72-75; ( )747474


5. Involucrar y comunicarse con pacientes y público.6. Aprender y compartir lecciones de seguridad.7. Implementar soluciones para prevenir daños.

La JCAHO hace también una serie de consideracio-nes a la hora de abordar la seguridad de los pacien-tes, y así entre los objetivos del National Patient Safe-ty están:1. Mejorar la efectividad de la Comunicación.2. Mejorar la identifi cación de pacientes.fi3. Mejorar la seguridad en el uso de medicamentos.4. Eliminar errores quirúrgicos.5. Mejorar la seguridad de bombas de infusión.6. Mejorar la efectividad de los sistemas de alarma.7. Reducir el riesgo de infección nosocomial.

A su vez, los servicios de urgencias son un caldo de cultivo para que se den las circunstancias de errar en la asistencia, tanto en Atención Primaria como Hospi-talaria, y esto es por varios motivos:1. En el caso del hospital la puerta de urgencias es ellugar con más alta tasa de frecuentación del hospital.2. El 90% de los pacientes no son ingresados.3. Hay un desconocimiento de los antecedentes clíni-cos de los pacientes, en la mayoría de los casos vie-nen con las bolsas de las medicinas o, en el mejor delos casos, de informes anteriores del hospital.4. El paciente acude a urgencias por su propia iniciati-va en la mayoría de los casos.5. Los “triajes” los realiza la enfermería en un porcen-taje importante sin tener la formación adecuada.6. En los servicios de urgencias hay muchos profesio-nales realizando el periodo de formación (MIR, estu-diantes de enfermería, médicos y enfermeros hacien-do rotatorios).7. En el caso de enfermería, a la hora de realizar las sustituciones se tira de la bolsa de trabajo sin tener encuenta la experiencia del sustituto en urgencias.8. En el caso de Atención Primaria la urgencia se rea-liza rotando la plantilla los días de diario y el personal de apoyo los festivos y fi nes de semana, que en ge-fineral tienen un conocimiento muy amplio de la Zonay de los usuarios que atienden, pero quizás fallan los criterios de actuación en determinadas circunstancias, que no están muy unifi cados.fi9. En el servicio de urgencias del Hospital una iden-tificación inadecuada de los pacientes puede ser unafide las causas más importantes de errores en la asis-tencia.

En conclusión, la urgencia tanto primaria como espe-cializada es uno de los ámbitos donde existe mayor riesgo para la seguridad del paciente.

En nuestras consultas diarias los médicos de familia,presionados e impresionados por la falta de tiempo que tenemos, caemos en el fallo de no explicar tra-tamientos, y hasta la posología en ocasiones se nos olvida, con la suposición e imaginación del usuario,pues terminan leyendo el prospecto y entendiendo a su manera el arte de proceder.

Cada vez más, vemos reacciones adversas o errores de medicación con el cambio de envase de genéricos. Hace dos días acudió a mi consulta una paciente de 72 años que estaba tomando fluoxetina por la noche flpara bajar el colesterol y simvastatina por la mañanapara la depresión. Esto creo que debería hacernos reflexionar muy seriamente, más cuándo todavía te-flnemos pacientes en nuestro cupo que distinguen lasmedicinas por el color del envase y la forma de las pastillas.

Lo más espectacular, y subrayo lo de espectacular en el amplio sentido de la palabra, que viví en una guar-dia de mi Centro de Salud fue la consulta de un pa-ciente que confundió el colirio prescrito por su médico de familia con el pegamento instantáneo de cianocri-lato que tenía en la mesilla de noche. Nos comentóque, por no despertar a su mujer, no encendió la luz y por el tacto creía que estaba alcanzando el colirio,cuando lo que en realidad estaba abriendo y aplicán-dose en el ojo era el pegamento. Resulta difícil com-prender cómo puede confundirse uno, ante envasestan distintos, pero ocurrió. Profundizando más en la anamnesis, nos refi rió que era la primera vez que se fiaplicaba un colirio en los ojos, y se fi ó más del tamaño fidel envase que de la forma. Hay situaciones clínicas que son difíciles de asimilar y creer, por muchos años que tengas de profesión, y esta es una de ellas.

Volviendo a las Instituciones, el Sistema Nacional deSalud también se implica con la seguridad del paciente y así la estrategia nº 8 del Plan de Calidad dice que se debe mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los Centros Sanitarios del SNS. Sanidad recibió8.000 notifi caciones de reacciones adversas graves fide medicamentos en el año 2004. Sirva de referenciaque en un año como el 2002 se dispensó, solamente en Atención Primaria, un total de 661 millones de rece-tas con cargo al SNS. En ese año ejercían en España 179.035 médicos y 204.485 DUES, se registraron 5 millones de ingresos, 45 millones de estancias, 4 mi-llones de intervenciones quirúrgicas, 400.000 partos,65 millones de consultas y 25 millones de urgenciasatendidas. Con esta situación es razonable pensar que no siempre las cosas se han hecho con la se-guridad que se esperaba. Siendo consciente de todo esto, el Ministerio de Sanidad y Consumo en su nuevo Plan de Calidad, editado el pasado mes de abril, con-templa como estrategia principal mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del SNS.

Para llegar a esta meta se marca como objetivo pro-mover y desarrollar el conocimiento y la cultura deseguridad del paciente entre los profesionales y los pacientes en cualquier nivel de atención sanitaria. Por lo tanto, partiendo de la premisa de que la percepción de los profesionales es el paso previo a la instauración de acciones que permitan modificar sus prácticas, sefiestablecen las siguientes prioridades:1. Difundir los resultados del ENEAS II (segunda parte


identifi quen un efecto adverso, introduciendo la infor-fimación en la aplicación informática que se les facilita, asegurando la confidencialidad mediante un sistema fide registro ciego para la dirección del estudio.

BIBLIOGRAFÍA

1 Franco A. La seguridad clínica de los pacientes: entendiendo el problema. Colomb Med 2005; 36:130-3.

2 Alonso P, Otero MI, Maderuelo JA. Ingresos hospitalarios cau-sados por medicamentos: Incidencias, características y cos-tes. Farmacia Hospitalaria 2002; 26:77-89.

3 Martin MT, Codina C, tuset M, Carné X, Nogué S, Ribas J. Problemas relacionados con la medicación como causa del ingreso hospitalario. Med Clin 2002; 118:205-10.

4 Brennan TA Leape L, Laird NM, Hebert L, Localio AR, LawthersAG et al. Incidente of adverse events and negligence in hospi-talized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991; 324(6):370-6.

5 Nursing & Milwifery council. Guidelines for the administrationof medicines. 2004. Disponible: http://www.nmc-uk.org/nmc/main/publications/admin.

6 Organización Mundial de la Salud. Informe de la 55º AsambleaMundial. Ginebra. OMS. Marzo 2002.

7 Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS. To err is human: Biulding safer health system. Washington: National Academy Press;1999.

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 72-75 757575

del Estudio Nacional de Efectos Adversos).2. Publicar y difundir el estudio sobre la percepción delos profesionales del Sistema Nacional de Salud haciala seguridad de pacientes realizado en 2006.3. Realizar un estudio de carácter cualitativo sobre percepción de los pacientes en las actividades de se-guridad del paciente.4. Difundir las conclusiones mediante la edición deun CD con los contenidos e informes consecuentes ala Conferencia Internacional sobre Seguridad de Pa-cientes en el Sistema Nacional de Salud celebrada ennoviembre de 2006.5. Difundir la declaración conjunta con la OMS para impulsar la Alianza Mundial sobre la Seguridad de los Pacientes.6. Realizar una campaña de comunicación sobre se-guridad de pacientes. Recientemente se está efectuando el estudio ENEAS II en Atención Primaria, por lo que se pidió la colabora-ción de los equipos de Atención Primaria de España. El diseño de este estudio es de tipo transversal con componentes analíticos, para lo que se distribuyó un cuestionario elaborado por la Facultad de Medicina dela Universidad de Washington dentro de su proyecto sobre la seguridad del paciente. Los profesionales queparticipan cumplimentarán el formulario cada vez que

R E V I S I Ó N D E G U Í A S C L Í N I C A S

Revisión clínica del tratamientode los Trastornos de Ansiedad

Juan Manuel Téllez Lapeiraa, Jesús López-Torres Hidalgob, Clotilde Boix Grasc,Alejandro Villena Ferrerd, Ignacio Párraga Martíneze, Susana Morena Rayof

a Médico de Familia. Centro de Salud Zona V-B de Albacete. Miembro del Grupode Trabajo de Salud Mental de la semFYC.

b Médico de Familia. Área de Investigación, Docenciay Formación del Servicio deSalud de Castilla-La Mancha.

c Médico de Familia. UnidadDocente de Medicina Familiar y Comunitaria de Albacete.

d Médico de Familia. Centro de Salud Zona V-B de Albacete.

e Médico de Familia. Centro de Salud Zona VIde Albacete.

f Médico de Familia.f

Centro de Salud de Tobarra(Albacete).

Correspondencia:Juan Manuel Téllez Lapeira.Centro de Salud Zona V-B,C/ Profesor MacedonioJiménez s/n,02003-Albacete. E-mail:[email protected].


Aceptado para su publicaciónel 15 de octubre de 2007.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos por ansiedad son, en conjunto, la enfermedad psiquiátrica más fre-cuente. Su prevalencia se sitúa entre el 2 y el 8% en la población general y el 10 y 12% en las consultas de atención primaria1,2. La mayoría de los pacientes que consul-tan por ansiedad lo hacen a su médico de familia.

El término ansiedad forma parte del lenguaje coloquial, utilizándose habitualmente de modo inapropiado. La ansiedad es una respuesta adaptativa a múltiples situacio-nes de la vida que se puede considerar normal. Es patológica cuando se produceante estímulos inadecuados o inexistentes, o cuando éstos existen o son adecuados, pero la intensidad y/o la duración de la respuesta supera los límites adaptativos. Laansiedad patológica es el síntoma común de un conjunto de cuadros clasifi cados fi

RESUMEN

La ansiedad es patológica cuando se produce ante estímulos inadecuados o inexistentes, o cuando éstos existen o son adecuados, pero la intensidad y/o la duración de la respuesta su-pera los límites adaptativos. Es el síntoma común de un conjunto de cuadros clasifi cados como fitrastornos de ansiedad. Nos ocuparemos en la presente revisión de los más frecuentes y con mayor trascendencia en la calidad de vida de los pacientes.Revisamos las pruebas actualmente disponibles sobre efectividad y seguridad de las opciones terapéuticas utilizadas para el abordaje del trastorno de angustia, el trastorno de ansiedad ge-neralizado, la fobia social y simple o específi ca y el nivel asistencial más efi fi ciente para su trata-fimiento. Se trata de una revisión de la bibliografía seleccionada (guías basadas en la evidenciay revisiones sistemáticas y clínicas), considerando básicamente la validez y consistencia delos estudios, importancia de los resultados y su aplicabilidad. Los grados de recomendación sefundamentan en los niveles de evidencia existentes.Palabras clave. Trastornos de ansiedad, pánico, agorafobia, trastornos fóbicos.

ABSTRACT

Clinical review of the treatment of Anxiety DisordersAnxiety is pathological when it is produced in the absence of stimuli or with inadequate stimuli, or when stimuli do exist and are appropriate but the intensity and duration of the response ex-ceed adaptive limits. This is the common symptom of a group of disorders classified as anxiety fidisorders. In this review, we focus on the most frequent of these and those with the greatestrepercussions on the patients’ quality of life.We review currently available tests of effiff cacy and safety of the therapeutic options available to fitreat panic attacks, generalised anxiety disorder, specific or simple social phobia and the mostfieffiff cient healthcare levels for their treatment. This paper reviews the literature selected (eviden-fice-based guidelines and systematic and clinical reviews), basically considering the validity andconsistency of the studies, the importance of the results and their applicability. The recommen-dations are based on existing levels of evidence.Key words. Anxiety Disorders, Panic, agoraphobia, phobia, phobic disorders.

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 76-83; ( )767676

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 76-83 777777

R E V I S I Ó N D E G U Í A S C L Í N I C A SRevisión clínica del tratamiento de... Téllez JM. et al.

como trastornos de ansiedad. Nos ocuparemos en la presente revisión de los más frecuentes y de mayor impacto clínico.

En la tabla 1 se recogen los criterios diagnósticosDSM IV-TR de la crisis de angustia o panic attack. Las crisis que son generalmente inesperadas y recurren-tes (al menos dos), con preocupación por la aparición de nuevas crisis o sus consecuencias, durante como mínimo un mes, definen el trastorno de angustia. Éstefipuede asociarse o no a comportamientos de evitación en determinadas situaciones. Estas conductas consti-tuyen el síntoma clave de la agorafobia. En el trastor-no de ansiedad generalizado la característica esenciales la presencia de ansiedad y preocupación excesiva mantenida durante más de 6 meses con otros sínto-mas asociados. El trastorno fóbico es defi nido por la fiexistencia de un temor irracional y persistente ante un objeto específico, actividad o situación, con la conse-ficuente evitación del objeto temido.

El abordaje de estos trastornos precisa haber reali-zado previamente el diagnóstico diferencial con otrostrastornos psiquiátricos, trastornos asociados al usode sustancias y enfermedades orgánicas. Todos ellospueden manifestar ansiedad clínicamente signifi cativafisecundaria a la enfermedad de base y su presencia modifi cará tanto la intervención como la evolución.fi

Mejorar las habilidades, tanto diagnósticas como te-rapéuticas, en problemas de salud mental de alta pre-valencia, como son los trastornos de ansiedad, parece tener un impacto favorable en términos de efectividad y eficienciafi 3. Para ello, contamos básicamente con instrumentos facilitadores del proceso de identifi ca-fición como son las escalas y cuestionarios de cribado(con limitaciones de aplicabilidad en atención prima-ria), el conocimiento del paciente y su entorno, y la ac-cesibilidad y continuidad de la atención (lo aportan lamedicina de familia en nuestro nivel asistencial), la en-

trevista clínica semiestructurada y los criterios clínicosestandarizados mediante las clasifi caciones DSM IV-fiTR y CIE –10. Estas permiten un lenguaje común para identifi car a los pacientes que necesitan intervenciónfiy seguimiento, posibilitando evaluar la efectividad, se-guridad y pronóstico de las intervenciones.

La importancia y trascendencia de todas las formasde presentación de los trastornos de ansiedad viene dada fundamentalmente por el impacto que tienen o tendrán en la morbilidad del paciente: en su calidadde vida, en el deterioro funcional (laboral, familiar y social) y en el uso de los servicios sanitarios, conse-cuencias fundamentalmente del sufrimiento psicológi-co y las conductas de evitación. En este sentido, losobjetivos del tratamiento deben incidir en:ß Efectividad en el control y prevención de las crisis,ansiedad anticipatoria y conductas disfuncionales.ß Control de las preocupaciones y sus consecuenciasclínicas o disfuncionales. ß Abordar y prevenir la comorbilidad.ß Prevención de recurrencias.ß Maximizar la seguridad de las intervenciones. Evitar fenómenos de dependencia farmacológica.

OBJETIVOS DE LA REVISIÓN

Revisamos las pruebas actualmente disponibles so-bre efectividad y seguridad de las opciones terapéu-ticas utilizadas para el abordaje de los trastornos deansiedad y el nivel asistencial más efi ciente. Se tratafide una revisión de la bibliografía seleccionada (guíasbasadas en la evidencia3,4 y revisiones sistémicas y clínicas5-13), considerando básicamente la validez yconsistencia de los estudios, importancia de los re-sultados y su aplicabilidad. Los grados de recomen-dación se fundamentan en los niveles de evidenciaindicados en la tabla 2.

Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que seinician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 min.

1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca2. Sudoración3. Temblores o sacudidas4. Sensación de ahogo o falta de aliento5. Sensación de atragantarse6. Opresión o malestar torácico7. Náuseas o molestias abdominales8. Inestabilidad, mareo o desmayo9. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo)10. Miedo a perder el control o volverse loco11. Miedo a morir12. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)13. Escalofríos o sofocaciones

Tabla 1. Criterios diagnósticos de Crisis de Angustia (Panic Attack) (DSM IV-TR).


OPCIONES TERAPÉUTICAS EFECTIVAS EN ELTRASTORNO DE ANGUSTIAEfectividad del tratamiento a corto plazoDistinguiremos la efectividad del tratamiento a cortoplazo (hasta 12 semanas), cuyo objetivo va a ser ladisminución de la frecuencia e intensidad de las crisis,control de la ansiedad anticipatoria y de las conductas evitativas agorafóbicas. En este sentido, las interven-ciones psicológicas cognitivo-conductuales, y en me-nor medida las técnicas de relajación, y las siguientes

intervenciones farmacológicas han demostrado ser los tratamientos más efectivos a corto plazo (A):• Todos los inhibidores selectivos de la recaptación de

serotonina (ISRS) (fluoxetina, fl fl uvoxamina, sertrali-flna, paroxetina, citalopram, escitalopram).

• Algunos antidepresivos tricíclicos (clomipramina e imipramina).

• Algunas benzodiacepinas (BZD) (alprazolam, clo-nazepam, diazepam, lorazepam). De hecho, el usode BZD solo esta recomendado a corto plazo y son el tratamiento farmacológico de elección en los ata-

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 76-83; ( )787878

Fuerza de las Categorización de la Evidencia Recomendaciones

A Basadas directamente en evidencia de categoría Ia (pruebas de metaanálisis y revisiones sistemáticas), Ib (pruebas de al menos un ECA) B Basadas directamente en evidencia de categoría IIa (Estudios controlados no aleatorizados bien diseñados -cohortes, casos y controles-),IIb (pruebas de al menos otro tipo de estudio cusiexperimental) o extrapoladas a partir de evidencia de categoría I C Basadas directamente en evidencia de categoría III (pruebas de estudios no experimentales, descriptivos), o extrapoladas a partir de evidencia de categoría I o II D Basadas directamente en evidencia de categoría IV (opiniones, consensos...), o extrapolado de I, II ó III

Tabla 2. Niveles de evidencia y fuerza de las recomendaciones.

Recomendaciones en el tratamiento del trastorno de pánico

- La terapia cognitivo-conductual sola o el tratamiento combinado de psicoterapia (terapia cognitiva ó terapia cognitivo-conductual) masantidepresivo (triciclico o ISRS) deben ser el tratamiento de primera línea (A).

- La decisión dependerá de las preferencias del paciente y de la disponibilidad de recursos (D).- Los antidepresivos solos (ISRS, clomipramina o imipramina) deben ser recomendados como tratamiento de segunda línea cuando

existan recursos apropiados (A).- Las benzodiacepinas han demostrado menos resultados a largo plazo y deberían ser prescritas solo a corto plazo (A).

Recomendaciones para el uso de antidepresivos

- Salvo que este contraindicado, un ISRS (paroxetina, sertralina, fluoxetina,fl fluvoxamina, citalopram o escitalopram) puede ser utilizadofl(A).

- Si esta contraindicado o no hay ninguna mejoría tras 12 semanas de tratamiento, la imipramina o clomipramina pueden ser alterna-tivas (A).

- En los pacientes que responden a las 12 semanas, debemos continuar el tratamiento farmacológico durante 6-12 meses (A).- Considerar aumentar la dosis si hay respuesta insufi ciente, sólo pruebas limitadas de dosis-respuesta relacionada con ISRS (fi fl uoxe-fl

tina y paroxetina) (B).

¿Cuándo plantearnos derivar al segundo nivel?

- Ante la no disponibilidad de recursos para el abordaje (D).- Si tras dos intervenciones realizadas (o cualquier combinación de intervención psicológica o farmacológica) y el paciente todavía tiene

síntomas significativos (D).fi- Ante riesgo de suicidio o comorbilidad depresiva, abuso de sustancias, agorafobia grave o trastornos de personalidad (parece que

menor respuesta a los tratamientos) (D).

Tabla 3. Recomendaciones para el manejo del Trastorno de Pánico.

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 76-83 797979


ques de pánico, especialmente alprazolam y loraze-pam (A).

Otros antidepresivos con probable efectividad son venlafaxina y reboxetina (B). Sin embargo, determina-dos fármacos habitualmente usados en este trastorno no han mostrado efectividad, es el caso de propanolol, buspirona, antihistamínicos o antipsicóticos, por tanto,no deben ser prescritos en esta indicación (A).

El uso en general de dosis fi jas en los ensayos limi-fita las evidencias sobre la relación dosis-respuesta de los fármacos. Sin embargo, parece que incrementosde dosis determinan mayores tasas de respuesta con fluoxetina y paroxetina (A). En cualquier caso, a cortofl

plazo no parecen existir diferencias entre los diferen-tes tratamientos efectivos (A), considerándose la elec-ción de la intervención de acuerdo a las preferencias del paciente y la disponibilidad de recursos (D). Serecomienda mantener el tratamiento 12 semanas para valorar sus resultados (A).

De acuerdo a las guías disponibles hasta 2005, la combinación rutinaria de fármacos y tratamiento psico-lógico no estaba recomendado en el tratamiento inicial por ausencia de pruebas consistentes de efectividad frente al tratamiento por separado de las intervencio-nes3,4. Sin embargo, una reciente revisión sistémica13 ha puesto de manifi esto que el tratamiento combinado fi(terapia cognitiva ó terapia cognitivo-conductual más

Recomendaciones en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizado

- Las pruebas sugieren que antihistaminicos sedativos y benzodiazepinas se usen solo a corto plazo (A).- La TCC y los tratamientos farmacológicas son igualmente efectivos, la TCC sería de primera línea por su menor tasa de abandonos,si esta disponible (A).- Los ISRS (escitalopram y paroxetina) serían los antidepresivos que presentan alguna evidencia de prevención de recaídas a largoplazo, debemos mantenerlos 6 meses tras su respuesta inicial (A).- A muy largo plazo no existe evidencia de efectividad de los fármacos.

Recomendaciones tras ausencia de respuesta al tratamiento inicial

- Son necesarios hasta 12 semanas de duración del tratamiento para evaluar su efi cacia (A).fi- No hay evidencia clara de un aumento de respuesta con el incremento de dosis del fármaco. - Considerar venlafaxina o imipramina tras no respuesta inicial a ISRS (C).- Es incierto también que el tratamiento combinado (psicológico y farmacológico) sea mas efectivo que las intervenciones aisladas. Su

uso se basa en consenso (D).


- Ante la no disponibilidad de recursos para el abordaje (D).- Considerar la remisión en pacientes resistentes al tratamiento (D).

Tabla 4. Recomendaciones para el manejo del Trastorno de Ansiedad Generalizado.

Recomendaciones en el tratamiento agudo

- Elegir un tratamiento basado en la evidencia (A):- Farmacológico: la mayoría de ISRS (fl uoxetina, paroxetina, fl fl uvoxamina, sertralina, escitalopram), venlafaxina, phenelzine moclobe-fl

mida, algunas BZD (bromazepam, clonazepam) y otros (gabapentina, pregabalina u olanzepina).- Psicológico: terapia cognitivoconductual.- Considerar las características, necesidades y preferencias de los pacientes, así como la disponibilidad de recursos disponibles, espe-

cialmente para elegir entre tratamiento farmacológico y psicoterapéutico (D).- Considerar a los ISRS como tratamiento farmacológico de primera línea, por su menor tasa de efectos adversos y más fácil manejo

en atención primaria (D).- El uso habitual de dosis altas de ISRS no esta recomendado (A).- Advertir a los pacientes de la necesidad de mantener el tratamiento 12 semanas para valorar su efectividad (A).

Recomendaciones en el tratamiento a largo plazo

- Considerar la terapia cognitiva con exposición como el tratamiento de primera línea por reducir la tasa de recaídas y cuando existadisponibilidad de recursos (A).

- Los ISRS serían los fármacos de primera elección en el tratamiento a largo plazo(A) y clonazepam de segunda línea (D).- En pacientes con respuesta al tratamiento inicial de 12 semanas, debe continuarse el tratamiento durante 6 meses (A).- No esta recomendado el uso combinado de fármacos y/o psicoterapia (A), excepto cuando falla el tratamiento inicial (D).- Considerar venlafaxina cuando falla el tratamiento inicial con ISRS (C).


- Ante la no disponibilidad de recursos para el abordaje (D).- Considerar la remisión en pacientes resistentes al tratamiento inicial (D).

Tabla 5. Recomendaciones para el manejo de la Fobia Social.


REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 76-83; ( )808080

antidepresivos) a corto plazo parece más efectivo quela psicoterapia sola o el tratamiento antidepresivo solo (A). Esta combinación mejora la respuesta y los resul-tados secundarios: severidad del trastorno, disfunción social, depresión, ansiedad generalizada y conductas evitativas fóbicas del trastorno de pánico. Esto es así, tanto con el uso de terapia conductual como cognitiva-conductual combinadas con antidepresivos triciclicoso ISRS (A). Sin embargo, el grupo de terapia combina-da presentaba mayores tasas de efectos adversos alcompararlo con psicoterapia sola, y similares abando-nos respecto al grupo de antidepresivos solos (A).

Efectividad del tratamiento a largo plazoEn el tratamiento a largo plazo (más de 3-4 meses) el objetivo es mantener el control sobre los síntomas y reducir las tasas de recaídas. En este sentido, la terapia cognitivo-conductual (TCC) parece obtener mayores reducciones en las tasas de recaídas que otras intervenciones, incluidas las farmacológicas (A). Para ello, son necesarias unas condiciones precisas de aplicación de esta intervención psicoterapéutica:• Terapeuta entrenado (A).• Adhesión estrecha de los pacientes al protocolo de

tratamiento (A).• Rango óptimo de terapia de 7 a 14 horas (A).• Sesiones semanales de 1 ó 2 horas en un tiempo

máximo de 4 meses (B).• TCC más breves deben ser suplementadas con ma-

teriales de autoayuda (D).

La biblioterapia (material bibliográfi co de autoayuda), fibasada en los principios de la TCC, ha demostradotambién ser efectiva y debe ser ofertada en funciónde su disponibilidad (A). Los benefi cios del ejercicio fifísico, como parte de una buena salud general, han demostrado cierta efectividad (B). Sin embargo, nohay pruebas para recomendar otras terapias talescomo grupos de apoyo (encuentros presenciales ovía telefónica basados en los principios de la TCC),información adicional (sobre todos los aspectos de los trastornos de ansiedad mas otros recursos de ayuda) o el uso de TCC vía internet (recomendación de todas intervenciones grado D).Respecto a la efectividad de los tratamientos farmaco-

lógicos las pruebas disponibles son las siguientes:• Antidepresivos:- Los ISRS, comparados con placebo, mejoran los

síntomas a corto y largo plazo. Los diferentes ISRS parecen igualmente efi caces (A).fi

- Los antidepresivos tricíclicos (ADT) (imipramina, clomipramina) son eficaces (A). fi

- Comparados ISRS versus ADT son igualmente efi-ficaces (A).

- Tras respuesta en fase aguda, mantener el trata-miento al menos 6 meses (fl uoxetina, sertralina oflimipramina) consigue menores tasas de recaídas frente a placebo (A).

- El tratamiento continuado con ISRS o clomipramina (12 y 52 semanas) esta asociado con aumento enlas tasas de respuesta globales (A).

- Las tasas de abandonos son signifi cativamente ma-fiyores con ADT (A).

• Benzodiacepinas: - Alprazolam, comparado con placebo, reducen el nú-

mero de ataques y mejora los síntomas (A). Sin em-bargo, las limitaciones metodológicas de los estu-dios de efectividad, escasos estudios a largo plazo y los efectos adversos demostrados desaconsejansu uso a largo plazo (A).

• Otros fármacos:- No existen suficientes pruebas para el uso de otrosfi

fármacos tales como antihistamínicos sedativos, an-tipsicóticos, IMAOs o buspirona, entre otros.

El tratamiento combinado (psicoterapia más antide-presivos) es, a largo plazo (6-24 meses), más efecti-vo que antidepresivos solos (A), pero igual de efectivo que psicoterapia sola (A), con TC o TCC, y con ADT o ISRS, y con similares tasas de abandonos (A).

En la tabla 3 se resumen las recomendaciones, ba-sadas en las pruebas disponibles, para el abordaje del trastorno de pánico, las indicaciones de uso de los antidepresivos y los criterios de derivación a saludmental.

OPCIONES TERAPÉUTICAS EFECTIVAS EN ELTRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADOEfectividad del tratamiento a corto plazo

Recomendaciones para el tratamiento de la fobia simple

- Se recomienda determinar la severidad del cuadro, cuantifi cando el número de miedos, el deterioro funcional que producen (D) yficomorbilidad asociada, incluidos otros trastornos de ansiedad (A).

- El tratamiento psicológico conductual, basado en técnicas de exposición, es de elección (A).- Considerar paroxetina o BZD cuando los pacientes con deterioro funcional no responden a las técnicas psicológicas conductuales

(C).


- Ante la no disponibilidad de recursos para el abordaje (D).- Considerar la remisión en pacientes resistentes al tratamiento inicial (D).

Tabla 6. Recomendaciones para el manejo de la Fobia Simple o Específi ca.fi


REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 76-83 818181

En el tratamiento a corto plazo del trastorno de an-siedad generalizado (12 ó menos semanas) han de-mostrado efectividad la terapia cognitivo-conductual (TCC) y las intervenciones farmacológicas. La terapiacognitivo-conductual es igual de efectiva que las in-tervenciones farmacológicas (A). Dos revisiones siste-máticas y cuatro ensayos posteriores encontraron que la terapia conductual cognitiva (mediante una combi-nación de intervenciones tales como exposición, rela-jación y reestructuración cognitiva) mejoró la ansiedad y la depresión al cabo de 4 a 12 semanas comparada con control en lista de espera, manejo de la ansiedado técnicas de relajación únicamente, o psicoterapia nodirigida. Otras alternativas no farmacológicas utiliza-das en el tratamiento a corto plazo presentan pocas pruebas para recomendar su uso: terapia de resolu-ción de problemas (C), autoayuda (D) e información ygrupos de apoyo (D).

Respecto a las intervenciones farmacológicas:• Antidepresivos: algunos ISRS (paroxetina, sertrali-

na, escitalopram), venlafaxina e imipramina han de-mostrado efectividad. Hay una elevada respuesta al placebo en todos los estudios (A). Sin embargo, nohay pruebas que sugieran que a corto plazo un fár-maco de este grupo sea más efectivo que otro (A).

• Benzodiacepinas (alprazolam, bromazepam, mexa-zolam, diacepam): pruebas de efectividad a las 2-9semanas frente a placebo, y tan efectivas como los antidepresivos, buspirona o hidroxicina (A). Sin em-bargo, no hay evidencias de efectividad a largo pla-zo, además de presentar importantes y frecuentesefectos adversos. Por tanto, no deberían ser usados durante más de 2 a 4 semanas (A).

• Antihistamínicos sedativos (hidroxizina): existen datos de efectividad a las 4-12 semanas de segui-miento frente a placebo, bromacepam y buspirona. Hidroxizina se ha mostrado efectiva solo a corto pla-zo (A). Presentó efectos secundarios signifi cativosficomo somnolencia y cefalea comparado con place-bo (A).

• Otros fármacos: buspirona presenta datos de efecti-vidad tras 4 a 9 semanas de seguimiento frente pla-cebo, pero con importantes limitaciones metodoló-gicas de los estudios. Trifl uoperacina en un ensayoflde corta duración (4 semanas) presentó mejor res-puesta que placebo, aunque causó más somnolen-cia, reacciones extrapiramidales y otros trastornosdel movimiento. Pregabalina en un ensayo también de corto periodo de seguimiento, y con importan-tes pérdidas en los grupos (>25-40%), fue igual de efectiva que lorazepam y más que placebo. No handemostrado efectividad: propanolol, IMAOs u otros antipsicóticos.

Efectividad del tratamiento a largo plazo

En el control mantenido de los síntomas del trastor-no de ansiedad generalizado y en la reducción de lastasas de recaídas las pruebas sobre la efectividad de las intervenciones disponibles son las siguientes:

• Intervenciones psicológicas: las TCC son más efec-p gtivas que la atención-placebo, tanto a corto como a largo plazo (A). Las tasas de recaídas son menorescon TCC que con otras terapias psicológicas (A). No está claramente establecida su efi cacia comparada ficon fármacos a largo plazo. En este sentido, un me-taanálisis reciente no encuentra diferencias signifi-ficativas en eficacia, pero con mejor tolerancia para fila TCC (A). Las condiciones de aplicación son simi-lares al abordaje del trastorno de pánico, excepto enel rango óptimo de horas, en este caso establecido entre 16 y 20 horas. La biblioterapia basada en losprincipios del TCC (A), el ejercicio físico (B), la infor-mación adicional sobre los trastornos de ansiedad y los grupos de apoyo (D) y el uso de la TCC vía inter-net (D), son intervenciones que presentan el mismo grado de recomendación que en el abordaje de los trastornos de pánico.

• Intervenciones farmacológicas: es conocido que elgtratamiento antidepresivo esta asociado con un in-cremento de las tasas de respuesta (A). Así parece con el mantenimiento de escitalopram o paroxetina de 8 a 24 semanas, sertralina durante 4 a 12 sema-nas y venlafaxina de 8 a 24 semanas, en función de las hallazgos de los diversos ensayos. Además, hayevidencia de que, tras la respuesta al tratamiento agudo, parece que mantener el tratamiento (esci-talopram o paroxetina) durante 6 meses consiguemenores tasas de recaídas que usar placebo (A).No hay pruebas suficientes a más largo plazo de lafiefectividad de la farmacoterapia (A).

En la tabla 4 se resumen las recomendaciones, basa-das en las pruebas disponibles, para el abordaje del trastorno de ansiedad generalizado, las indicaciones de uso de los antidepresivos y los criterios de deriva-ción a salud mental.

OPCIONES TERAPÉUTICAS EFECTIVAS EN LAS FOBIASFobia socialLa fobia social no es reconocida frecuentemente por el médico de familia que etiqueta al paciente de intro-vertido o tímido. Sin embargo, el sufrimiento personal,las limitaciones en las actividades sociales y labora-les o la comorbilidad asociadas a este trastorno (de-presión, ansiedad, conductas de evitación o uso desustancias) deben alertarnos sobre su presencia y la necesidad de abordarlo.

Efectividad del tratamiento a corto plazoDiversas revisiones sistemáticas y ensayos contro-lados con placebo señalan que un amplio rango de intervenciones parecen efectivas en el abordaje de lafobia social: la TTC (A), los ISRS (fl uoxetina,fl fl uvoxa-flmina, paroxetina, sertralina, escitalopram), venlafaxi-na, IMAO (phenelzina) y meclobemida4 (A). También se han mostrado efectivas algunas BZD (bromaze-pam y clonazepam), anticonvusionantes (gabapentinay pregabalina) y el antipsicótico olanzapina4 (A). Por


REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 76-83; ( )828282

el contrario, no han demostrado ser efectivos imipra-mina, buspirona ni los betabloqueantes4 (A).

Son escasos los estudios que comparan la efectivi-dad entre fármacos. Parece que escitalopram (20 mg /día) es superior a paroxetina (20 mg/día) y venlafaxi-na (75-225 mg./día), y se muestra con similar eficacia fique paroxetina (20-50 mg/día)14-16.

El uso habitual de dosis fi jas en los ensayos limita las fievidencias de la relación dosis-respuesta. No obstan-te, parece que el uso de paroxetina en no responde-dores a 8 semanas de tratamiento aumenta sus tasasde respuesta tras 12 semanas de tratamiento4,17.Efectividad del tratamiento a largo plazoLos ensayos publicados indican que la continuacióndel tratamiento con un ISRS o venlafaxina de 12 a 24 semanas se asocia a un incremento en las tasade respuesta global14. Así mismo, ensayos controla-dos con placebo demuestran, en pacientes que han respondido al tratamiento agudo, que la continuacióndel tratamiento activo (clonacepam, escitalopram, pa-roxetina o setralina) durante 6 meses, comparado concambiar a placebo, es más efectiva al conseguir me-nores tasas de recaídas4,18(A).

Intervenciones psicológicas y fármacológicas por se-parado se han mostrado efectivas en el tratamientoagudo. Sin embargo, la terapia cognitiva (grupal o indi-vidual) se asocia con reducción del riesgo de recaídas sintomáticas en mayor medida que otros tratamientos.No existe evidencia sobre una mayor efectividad del tratamiento combinado (psicoterapia y fármacos) fren-te a su implementación por separado. Por tanto, ante ausencia de respuesta al tratamiento inicial, no hayclara evidencia del benefi cio de dosis escalonadas, nifidel tratamiento combinado. La alternativa sería cam-biar a otra de las intervenciones con eficacia demos-fitrada (B). En la tabla 5 se resumen las recomendacio-nes, basadas en las pruebas disponibles.

Fobia simple o específi cafiMiedos a objetos, animales, personas o situacionesson muy frecuentes y extensos, pudiendo afectar a lo largo de la vida a casi el 50% de la población. Sin embargo, solo una minoría de sujetos llega a cumplir los criterios diagnósticos de fobia simple o específi ca. fiEn muchos casos, solo requieren tratamiento cuandose asocian a cambios en las responsabilidades fami-liares o laborales. Cuando se presenta con carácter múltiple aumenta el deterioro funcional que produceny su comorbilidad, especialmente con otros trastornos de ansiedad.Tratamiento de la Fobia SimpleLa mayoría de los pacientes responden a intervencio-nes psicológicas conductuales basadas en técnicasde exposición. Así, parece que las técnicas que utili-zan exposición in vivo son superiores a exposiciones no reales (A).

Solo una minoría de pacientes requiere otros trata-mientos. Datos limitados sugieren que paroxetina (B) y algunas BZD (C) son efectivas en el tratamiento agudo de la fobia simple.

No existe evidencia sufi ciente de que asociar BZD a filas técnicas psicológicas conductuales mejore sus re-sultados. En la tabla 6 se resumen las recomendacio-nes, basadas en las pruebas disponibles.

SEGURIDAD DE LAS OPCIONES TERAPÉUTICAS DE LOS TRASTORNOSDE ANSIEDAD

Uso de antidepresivosTodos los pacientes a los que se prescribe antidepresi-vos deberían ser informados, al inicio del tratamiento,de sus efectos secundarios potenciales (incluyendo el aumento transitorio de la ansiedad al inicio del trata-miento) y del riesgo de síntomas de discontinuidad/retirada si el tratamiento es suspendido bruscamente(o en algunos casos si una dosis es omitida), u ocasio-nalmente cuando se reduce la dosis (C). Para reducir al mínimo el riesgo de estos síntomas deberían redu-cirse las dosis gradualmente durante un período am-pliado de tiempo. Debe aconsejarse a los pacientesque tomen su medicación tal y como ha sido prescrita.Estos síntomas son por lo general suaves y autolimita-dos, pero ocasionalmente pueden ser severos, sobretodo ante suspensiones bruscas. Si los síntomas dediscontinuidad/retirada son leves, el médico deberíatranquilizar al paciente y monitorizar los síntomas. Si son severos, se puede introducir de nuevo (o prescri-bir otro de la misma clase con una vida más larga) ygradualmente reducir la dosis monitorizando los sín-tomas (D).

Existen datos de importantes efectos adversos con al-gunos ISRS. La paroxetina se ha asociado a un incre-mento de riesgo de intentos de suicido no fatales enadultos jóvenes y riesgo de malformaciones cardiacasmayores en niños nacidos de mujeres que tomaban el antidepresivo durante el primer trimestre de la gesta-ción. El síndrome serotoninérgico puede presentarse al asociar ISRS con IMAOs. Los antidepresivos tricí-clicos se asocian con mayores tasas de abandonos yriesgo de mortalidad por sobredosifi cación. La venla-fifaxina puede incrementar la presión arterial y asociar-se a un aumento de síntomas de discontinuidad.Uso de benzodiazepinasLas BZD tienen efectos adversos que incluyen fatiga e insomnio, entre otros. El abuso de BZD es bastanteprevalente en las personas que padecen trastornos de pánico. Ensayos y estudios observacionales encontra-ron que las BZD aumentan el riesgo de dependencia, sedación, accidentes laborales y accidentes de tráfi co.fiNo se recomiendan su uso a largo plazo. Así mismo, si se utilizan en las etapas avanzadas del embarazo o durante la lactancia, pueden causar efectos adversosen los neonatos.

NIVEL ASISTENCIAL RECOMENDADO PARA ELABORDAJE DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDADHay datos, aunque poco consistentes, que sugieren ventajas de los servicios ofertados en atención prima-ria como tasas inferiores de pacientes no atendidos yser preferidos por los enfermos (D). En principio, aten-ción primaria puede ofertar tratamientos efectivos paraambos procesos (A). Para ello, es imprescindible la disponibilidad de recursos para ofertar los tratamien-tos más efectivos:- Disponibilidad de tiempo, conocimientos y habilida-des para las intervenciones psicológicas.- Uso racional y pertinente de las intervenciones far-macológicas de acuerdo a las pruebas disponibles.

En este contexto y en la mayoría de casos, los pacien-tes podrían ser tratados de modo efectivo en atención primaria (C).

LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOSEn general, y como sucede con los trastornos menta-les, existen pocos estudios de calidad y muchas dudas que resolver. Entre las limitaciones de la bibliografía señaladas por diversos autores destacamos:- Variabilidad en medidas de resultados, en muchos

casos con grupos pequeños y cortos periodos de seguimiento. En ocasiones, las revisiones utilizan medidas de resultado sin una defi nición clara del fitérmino.

- Las medidas no suelen corresponder a resultadosfi nales que refi flejen el verdadero impacto funcionalflde estos trastornos. La mayoría de los ensayos de-fi nen como respuesta clínica la disminución en lasfipuntuaciones de los síntomas medidos en la escala relevante.

- Sesgos de publicación.- Balance de financiación a favor de las intervenciones fi

farmacológicas por el peso de industria farmacéu-tica.

Por tanto, dado lo prevalerte de estos trastornos, el sufrimiento y el deterioro funcional que provocan en el paciente y su entorno, así como el coste social quegeneran, parece necesario mejorar la cantidad y la ca-lidad de los estudios, favorecer la fi nanciación institu-ficional y privada independiente, mejorar el diseño en la evaluación de intervenciones no farmacológicas yconsiderar especialmente su aplicabilidad en el con-texto la práctica clínica diaria.BIBLIOGRAFÍA

p

1 Ustün BT, Sartorius N. Mental illness in general health practice: Aninternational study. Chichester: John Wiley & Sons; 1995.

2 Lobo A, Campos R. Epidemiología clínica de los trastornos de an-siedad en atención primaria. En: Los trastornos de ansiedad enatención primaria. Madrid: Emisa; 1997.

Guías clínicas basadas en la evidencia3 McIntosh A, Cohen A, Turnbull N, et al. Clinical guidelines for the

management of anxiety. Management of anxiety (panic disorder, with or without agoraphobia, and generalised anxiety disorder) inadults in primary, secondary and community care. London (UK): National Institute for Clinical Excellence (NICE); 2004. p.165.

44 Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ et al. Evidence-based guide-lines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: re-commendations from the British Association for Psychopharma-cology. Journal of Psychopharmacology 2005; 19(6):567-596.

Revisiones clínicas, sistemáticas y ensayos controlados aleatoriza-dos

5 Clinical Evidence (www.evidenciaclinica.com): Christopher Gale y Mark Oakley-Browne. Trastorno de ansiedad generali-zada. Fecha de búsqueda: febrero de 2005. Shailesh Kumar y Mark Oakley-Browne. Trastorno de pánico. Fecha de búsque-da: septiembre de 2003.

6 Jorm AF, Christensen H, Griffiff ths KM, Effectiveness of comple-fimentary and self-help treatments for anxiety disorders. Med J Aust 2004; 181(7 Suppl):29-46.

7 Van Boeijen CA, Van Balkom AJ, Van Oppen P et al. Effiff cacyfiof self-help manuals for anxiety disorders in primary care: a systematic review. Fam Pract 2005; 22(2):192-196.

8 Antony MM, Rowa K. Evidence-based assessment of anxietydisorders in adults. Psychol Assess 2005; 17(3):256-66.

9 Pittler MH, Ernst E. Extracto de Kava para el tratamiento de la ansiedad (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modifi cación más reciente: 20fide noviembre de 2002.

10 Kapczinski F, Lima MS, Souza, JS, Schmitt, R. Antidepresivos para el trastorno de ansiedad generalizada (Revisión Cochra-ne traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.up-date-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de lamodifi cación más reciente: 26 de febrero de 2003. fi

11 Den Boer PCAM, Wiersma D, Russo S, van den Bosch RJ.Paraprofesionales para el tratamiento de la ansiedad y los trastornos depresivos (Revisión Cochrane traducida). En: LaBiblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester,UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modifi cación signi-fifi cativa más reciente: 17 de febrero de 2005. fi

12 Krisanaprakornkit T, Krisanaprakornkit W, Piyavhatkul N, Lao-paiboon M. Terapia de meditación para los trastornos por an-siedad (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Co-chrane Plus, 2006 Número 2. Oxford: Update Software Ltd.Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modifi cación signifi fi cativa másfireciente: 25 de agosto de 2005.

13 Furukawa TA, Watanabe N, Churchill R. Psychotherapy plusantidepressant for panic disorder with or without agoraphobia: systematic review. Br J Psychiatry 2006; 188:305-12.

14 Lader M, Stender K, Burger V, Nil R. Effiff cacy and tolerabilityfiof escitalopram in 12- and 24-week treatment of social anxiety disorder: randomised, double-blind, placebo-controlled, fixed-fidose study. Depression and Anxiety 2004; 19:241–248.

15 Allgulander C, Mangano R, Zhang J, Dahl A, Lepola U, Sjodin I et al. Effiff cacy of venlafaxine ER in patients with social anxie-fity disorder: a double blind, placebo-controlled, parallel-groupcomparison with paroxetine. Human Psychopharmacology2004; 19:387–396.

16 Liebowitz M R, Gelenberg A J, Munjack D. Venlafaxine exten-ded release vs placebo and paroxetine in social anxiety disor-der. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:190–198.

17 Stein DJ, Stein MB, Pitts CD, Kumar R, Hunter B. Predictors of response to pharmacotherapy in social anxiety disorder: an analysis of 3 placebo-controlled paroxetine trials. J ClinPsychiatry 2002; 63:152–155.

18 Blanco C, Raza M S, Schneier F, Liebowitz M R. The evidencebased pharmacotherapy of social anxiety disorder. Int J Neu-ropsychopharmacol 2003; 6:427–442.


REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 76-83 838383

U N P A C I E N T E C O N . . .

Cefalea crónica como manifestación de Cisticercosis

a Residente de Medicina Familiar y Comunitaria.Unidad Docente deAlbacete-Hellín

b Servicio de Medicina Interna.Complejo HospitalarioUniversitario de Albacete.

c Servicio de MedicinaInterna. Hospital de Hellín.

Correspondencia:Santiago Gómez Ramírez.Hospital de Hellín, C/ JuanRamón Jiménez S/N,Hellín (Albacete). e-mail:[email protected]

Recibido el 17 de junio de2007.

Aceptado para supublicación el 19 de juliode 2007.

Santiago Gómez Ramíreza, Juan Carlos Segura Luqueb, Miguel Ángel Martínez Sáncheza,Arancha Albal Garcíaa, Jose Luis Beato Pérezc

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 84-85; ( ) 848484

INTRODUCCIÓN

La cisrticercosis es una enfermedad parasitaria que ocurre como consecuencia de la infección por el estado invasivo de la taenia solium, que se produce cuando el hombre se convierte, de forma accidental, en el huésped intermediario al ingerir huevos en lacarne de cerdo contaminado. El parásito tiene predisposición para afectar el sistema nervioso cerebral, tejido subcutáneo y ojos. Su distribución es universal y su clínica pleomórfirr ca. Exponemos un caso de neurocisticercosis que se presentó con clínica deficefalea crónica.

OBSERVACIONES CLÍNICAS

Se trata de una mujer de 20 años, natural de Ecuador y residente en España desde el año 2000. Presentaba una historia de más de cinco años de evolución de episodios recurrentes de cefaleafronto-temporal intensa, acompañada de náuseas y vómitos ocasionales que cedían levemente con analgésicos habituales. Los exámenes sanguíneos básicos y la exploración neurológica fueron normales. En la tomografía axial computerizada y la resonancia magnética cerebral se observaron múltiples lesiones quísticas y calcifi caciones cerebrales (fi figura 1). La serología san-figuínea para la cisticercosis fue positiva (ELISA IgG). Al instaurar tratamiento con Albendazol, lapaciente evolucionó de forma satisfactoria con desaparición de la sintomatología.

DISCUSIÓN

Las manifestaciones clínicas de la neurocisticercosis dependen del número y locali-zación de los parásitos, así como de la respuesta inmunológica del huésped frente al parásito. Aunque la mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos, puede imitar cualquier enfermedad neurológica, siendo la epilepsia de inicio tardío y la cefalea migratoria las formas de presentación más frecuentes. Las técnicas de neuroimagen,

RESUMEN

La cisrticercosis es una enfermedad parasitaria que ocurre como consecuencia de la infecciónpor el estado invasivo de la taenia solium, que se produce cuando el hombre se convierte, de forma accidental, en el huésped intermediario al ingerir huevos en la carne de cerdo contamina-do. Presentamos un caso de neurocisticercosis con clínica de cefalea crónica.Palabras clave. Cisticercosis.

ABSTRACT

Chronic headaches as a manifestation of CysticercosisCysticercosis is a parasitic disease that occurs as a consequence of infection by the invasivestage of taenia solium, which occurs when man accidentally becomes an intermediate host after ingesting the eggs in pork from contaminated pigs. We present a case of neurocysticercosis withchronic clinical headache.Key words. Cysticercosis.

aunque no patognomónicas, son bastantes específi-ficas y pueden mostrar lesiones quísticas generaliza-das, a veces con el escólex del parásito en su interior, y calcifi caciones.fiHasta la década de los años setenta, la neurocisticer-cosis se consideraba una enfermedad endémica en al-gunas zonas de España, principalmente en el sudestepeninsular, pero con el desarrollo social y económico

de nuestro país durante las dos últimas décadas los casos autóctonos están siendo substituidos por casos importados por inmigrantes o personas que han viaja-do a zonas de Sudamérica o el sudeste Asiático. Es de esperar que la incidencia aumente con el tiempo,por lo que se debería sospechar ante un paciente con clínica neurológica que procede de un país donde la infección es endémica.

U N P A C I E N T E C O N . . .Cefalea crónica... Gómez S, et al.

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 84-855858585

BIBLIOGRAFÍA

- Del Bruto OH. Neurocisticercosis. Rev Neurol 1999; 29 (5):456-66.- Pérez-López C, Isla-Guerrero A, Álvarez F, Budke M, Fernández-Miranda JC, Paz JF et al. Actualización en el tratamiento de la neu-rocisticercosis. Rev Neurol 2003; 36 (9):805-11.- Cañizares R, Roig P, Esparcia A, Zorraquino A, Ortiz de la tabla B,

Merino J. Cuadro convulsivo en paciente joven. Rev Clin Esp 2003; 203 (12):61-3.- Ortega-Herrero R, Fernández-Segura ME, Gómez de Travecedo-Calvo I. Inmigrante ecuatoriana con cefalea. Enferm Infecc Micro-biol Clin 2004; 22 (4):248-9.

Figura 1. Lesiones quísticas y calcificaciones cerebrales.fi

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 86-87; ( ) 868686


a Centro de Salud Talavera Centro. Unidad Docente deMedicina de Familia yComunitaria. Gerencia deAtención Primaria deTalavera de la Reina, Toledo.

Correspondencia:José Félix Sastre García.Centro de Salud TalaveraCentro. Plaza del Pan s/n45600-Talavera de la Reina(Toledo). Tfno.: 626444797.

Recibido el 24 de junio de2007.

Aceptado para supublicación el 6 deagosto de 2007.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de ovario es más frecuente en nulíparas y los embarazos y los anticoncep-tivos tienen demostrado un papel protector. Su incidencia aumenta con la edad. Se calcula de 10,8 por cada 100.000 en la población general, siendo de 50 por 100.000 a partir de los 70 años, con una edad media de diagnóstico de 63 años.

La cavidad abdómino-pélvica es muy distensible. Es por ello que los tumores ováricoscrecen, incluso se diseminan, antes de dar manifestaciones. Incluso tardíamente el debut puede ser sólo un aumento del diámetro abdominal, o una molestia o dolor levepor la ascitis. Así, el 70% de los pacientes con tumores epiteliales (90% de los tumores ováricos, pues el 10% restante son mesenquimales, germinales o, más raramente, lin-fomas o sarcomas) son diagnosticados en estadios III y IV, es decir, cuando ya existen implantes peritoneales o metástasis a distancia.

Es pues un problema de gran magnitud, que suele ser detectado en fases tardías. Por ello, el papel de la Asistencia Primaria en la patología oncológica debe ser más activo,debiendo alcanzarse mayor sensibilidad para aumentar la detección precoz y mejorar el pronóstico de estas pacientes.

OBSERVACIONES CLÍNICAS

En primer lugar, presentamos el caso de una paciente de 38 años, con antecedentes personales sin interés, que consulta por masa palpable en fosa iliaca derecha, junto con molestias abdomi-nales vagas. No refi ere fi fiebre, síntomas urinarios, menorragia, dismenorrea, ni otros trastornosfimenstruales. En la exploración física el abdomen es blando, no doloroso a la palpación, no seperciben megalias, aunque existe masa mal definida en fosa iliaca derecha con cierta sensi-fi

RESUMEN

El cáncer de ovario es la 5ª neoplasia más frecuente en la mujer. Su mortalidad es muy alta, enrelación con el retraso diagnóstico que suele acontecer, y representa la 4ª causa de muerte por cáncer en la mujer tras las debidas a las neoplasias de mama, colon y pulmón. Presentamos 2 casos diagnosticados mediante ecografía realizada por el Médico de Familia en el ámbito de laAsistencia Primaria.Palabras clave. Cáncer de ovario, ecografía.

ABSTRACT

Ovarian cancerOvarian cancer is the fi fth most common type of cancer in women. The mortality rate is very highfiif diagnosis is delayed, which is quite often the case. It is the fourth leading cause of cancer deathin women, after breast cancer, colon cancer and lung cancer. We present two cases diagnosed by means of an ultrasound performed by the family doctor in a Primary Health Care setting.Key words. Ovarian Cancer, ultrasonography.

Cáncer de ovario

José Félix Sastre Garcíaa, José Juan Carballo Garcíaa,Manuel Doroteo Lor Martína, María Begoña de la Iglesia Lópeza

U N P A C I E N T E C O N . . .Cáncer de ovario Sastre JF. et al.

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 86-877878787

bilidad a la palpación. Se decide realizar en ese momento una ecografía transabdominal cuya imagen se muestra en la fi gura 1. A raíz de esta imagen, y por la clínica en ese mo-fimento más sugerente, se deriva a la paciente a Ginecología.El diagnóstico fue confirmado mediante la ecografía Doppler,fimétodo más fi able para diferenciar los quistes, sobre todo en fipremenopaúsicas.

Como se ha mencionado antes, el cáncer de ovario pue-de debutar ya en fases avanzadas con masas palpables y ascitis. También con aumento del diámetro abdominal, do-lor o molestias por la ascitis. Más raro es el debut con un sangrado genital, con un abdomen quirúrgico (por torsión, rotura o infección del tumor) o con un derrame pleural por obstrucción de la circulación linfática (que es en este casoel mecanismo principal de producción de la ascitis). En el segundo caso que presentamos la imagen que aparece en la figura 2, también obtenida en el ámbito de la Asistencia fiPrimaria, ejemplariza lo anteriormente descrito. El hallazgode Ascitis en una mujer, no hepatópata conocida, más aun si se acompaña de molestias abdominales inespecífi cas, debefide hacernos pensar en un cáncer de ovario, como en estecaso se confirmó después. Tardíamente se produce la exten-fisión hematógena. Están descritas obstrucciones intestina-les secundarias a cáncer de ovario. Como se disemina por contigüidad, suele afectar a vejiga y colon, pero también por la afectación ganglionar de retroperitoneo a los uréteres, de-teriorándose incluso la función renal. Puede existir también disnea por el derrame pleural.

Por último, otros apoyos al diagnóstico, pero menos fiables fien términos de sensibilidad y especifi cidad, son los marca-fi

dores tumorales (CA 125), que en cambio son útiles en el seguimiento. Para algunos autores, el CA 125 podría ser deutilidad combinado con la ecografía abdominal en aquellas pacientes que consultarán por sintomatología abdominal inespecífica. En los tumores germinales serían principal-fimente la bHCG y la AFP.

DISCUSIÓN

Desgraciadamente no todos los profesionales de la Asistencia Primaria pueden trabajar en equipo, no siempre existen buenos fl ujos entre niveles, y menosflfrecuentemente se dispone de la ecografía como me-dio de apoyo diagnóstico a la hora de detectar y selec-cionar pacientes, a diferencia de electrocardiograma, radiología, etc.

Creemos que estos dos casos demuestran la utilidadde la ecografía en manos de los propios médicos deAsistencia Primaria. Ayudaría a seleccionar pacientes,y así optimizar recursos, adelantar el diagnóstico a es-tadios más precoces, mejorando el pronóstico en mu-chos casos, y siempre ahorrando tiempo y sufrimien-tos innecesarios. La ecografía es una muestra más denuestro interés por la persona y su familia, un mediopara atenderles, para acompañarles, para ser más re-solutivos. Mejora nuestra relación con el paciente y su familia, y también disminuye nuestra incertidumbrecuando atendemos sus síntomas y sufrimientos.

BIBLIOGRAFÍA

- Espinosa Arranz E, Zamora Auñon P. Cáncer de Ovario. Medicine (8ª Ed). 2001; 57: 3058-3063.- Salem S. Utero y glándulas anejas. En: Rumack, Wilson, Charbo-

neau eds. Diagnóstico por Ecografía. 2ª Ed. Madrid: Marban; 1999. p. 519-73.

Figura 1. Imagen del cáncer de ovario en ecografía transabdo-minal.

Figura 2. Imagen ecográfi ca de ascitis.fi


Manifestaciones cutáneas por Enfermedad de Crohn

a Técnico de Salud Pública. Unidad Docente de MedicinaFamiliar y Comunitaria deCiudad Real.

b Médico Residente de Medicina Preventiva.Hospital General deCiudad Real.

Correspondencia:A. Alberto León Martín. Gerencia de Atención Primaria.Avda. Pio XII s/n, 5ª Planta,13002-Ciudad Real.Telf.: 926214436.

Recibido el 14 de mayo de2007.

Aceptado para supublicación el 16 dejunio de 2007.

A. Alberto León Martína, L. Roxana Tuesta Reinab

INTRODUCCIÓNLa enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria aguda recurrente de carác-flter autoinmune, que afecta predominantemente al tracto gastrointestinal, pero adicio-nalmente puede tener manifestaciones cutáneas como eritema nodoso o piodermagangrenoso1. Esta entidad constituye un porcentaje importante de la patología intes-tinal y puede presentarse a cualquier edad, observándose una mayor incidencia entre los 15 y 35 años y afectando a ambos sexos por igual.OBSERVACIONES CLÍNICASPaciente varón de 21 años que acude a un Centro de Salud por presentar dolor abdominal de moderada intensidad, localizado en fosa iliaca derecha, con sensación distérmica, sin nauseas, vómitos y/o alteraciones del tránsito intestinal. Al examen físico el paciente se encuentra febril (38ºC), conciente, orientado y con buena coloración de piel y mucosas. En abdomen los ruidos hidroaéreos se encuentran aumentados, es doloroso a la palpación en fosa iliaca derecha y nose evidencia visceromegalia. En extremidades se observan acropaquias en dedos de ambasmanos (fi gura 1), lesiones nodulares, eritematosas y dolorosas en muñecas, piernas y tobillos ficompatibles con eritema nodoso (figura 2). Además, se observa una lesión ulcerada en zonafiposterior de pierna izquierda de aproximadamente 4 cm de diámetro, la cual presenta bordes necróticos y una zona central pustulosa (figura.3). En el resto de la exploración física no se fiobservan alteraciones.

Ante la sospecha de abdomen agudo, en probable relación a una apendicitis aguda, es deri-vado al hospital. Al persistir la sintomatología y evidenciarse leucocitosis en los resultados delaboratorio, es sometido a una cirugía con resultado de una apendicectomía en blanco, por loque se procede a realizar interconsulta a medicina interna y dermatología para determinar lasprobables causas de los síntomas (fiebre y dolor abdominal) y de las lesiones cutáneas obser-fivadas en el paciente. Se realizó una biopsia de piel para determinar la etiología de la lesiónulcerada, refiriendo el informe anatomopatológico que se trata de una lesión compatible con pio-fiderma gangrenoso. Se repitió el análisis de laboratorio donde se observó: leucocitos 15.600 con

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 88-89; ( ) 888888

RESUMENLa enfermedad de Crohn es una patología inflamatoria, la cual se presenta predominantemente flen adolescentes y adultos jóvenes. Esta entidad causa síntomas digestivos pero también se pueden observar lesiones cutáneas.Describimos el caso de un paciente de 21 años de edad, el cual presenta sintomatología com-patible con apendicitis aguda, con apendicectomía en blanco y lesiones cutáneas con diagnós-tico de pioderma gangrenoso, eritema nodoso y acropaquias. Tras realizarle pruebas comple-mentarias, fue diagnosticado de Enfermedad de Crohn.Palabras claves: Enfermedad de Crohn, Eritema nodoso. Pioderma gangrenoso.

ABSTRACTCutaneous lesions in Crohn’s diseaseCrohn´s disease is an infl ammatory disorder, which occurs frequently in teenagers and youngfladults. The symptoms of this disease are mainly gastrointestinal but cutaneous lesions may also occur.We describe a case of a 21-year old patient presenting with symptoms compatible with acute appendicitis, with a negative appendectomy. In addition the patient has pyoderma gangrenosum and erythema nodosum lesions. After performing complementary tests, the definitive diagnosisfiwas Crohn´s disease.Key words: Crohn´s disease, Erythema nodosum, Pyoderma gangrenosum.

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 88-899898989

Manifestaciones cutáneas por... León AA, et al.U N P A C I E N T E C O N . . .

una formula normal, hematíes 4.850.000, Hb 13, plaquetas435.000, VSG 33, LDL 232, proteínas totales 6,5, con dis-creta hipoalbuminemia y PCR 192. En los exámenes radio-lógicos: radiografías de tórax y de abdomen de caracterís-ticas normales. Se realizó serología para VIH, enfermedadde Lyme, hepatitis, toxoplasmosis, citomegalovirus, yersinia, cuyos resultados fueron negativos, al igual que el Mantoux,rosa de bengala, hemocultivo y coprocultivo, alejando asíla posibilidad de una causa infecciosa. Luego se procedióa realizar una tomografía computarizada y una prueba de tránsito intestinal, las cuales no mostraron alteraciones.

También se realizo una gammagrafía, obteniéndose imáge-nes que evidenciaron la presencia, en moderada intensidad, de leucocitos marcados en colon y región hipogástrica, pa-trón compatible con Enfermedad de Crohn. El diagnósticofue confirmado tras realizar una endoscopia, en la que sefievidenciaron zonas discontinuas de mucosa infl amadas. La flclínica del paciente remitió tras recibir tratamiento con corti-coides y fue necesaria la administración de ciclosporina enel tratamiento del pioderma gangrenoso para su resolución.

DISCUSIÓN

Síntomas como dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha y fi ebre en un paciente adulto joven finos pueden hacer sospechar una amplia gamma de posibilidades diagnósticas, incluyendo entre ellas gastroenteritis, diverticulitis, úlcera péptica perforada,colecistitis aguda, pancreatitis, prostatitis, isquemia

mesentérica, torsión testicular, cálculos ureterales, traumatismos, mononucleosis, hepatitis, apendicitisaguda y enfermedad de Crohn2. Si además de la sin-tomatología antes mencionada observamos lesiones compatibles con eritema nodoso, debemos pensar en enfermedad de Crohn, diverticulitis, hepatitis o gas-troenteritis aguda3,4,5. Ante la presencia de lesionesulceradas sospechosas de pioderma gangrenoso de-bemos considerar la enfermedad de Crohn, diverticu-litis, gastritis, ulcera gastroduodenal, pólipo intestinal, hepatitis, cirrosis biliar primaria y colangitis esclero-sante6,7,8,9. Así, el diagnóstico diferencial de un cuadroclínicamente compatible con apendicitis aguda debeabarcar un amplio abanico de entidades clínicas y no considerar sólo la patología quirúrgica.

Si bien es cierto que hay que proceder de forma inme-diata ante la sospecha de un abdomen agudo, no sepuede dejar de valorar la presencia de lesiones cutá-neas como parte integral de una misma patología. Por tanto, en la aproximación diagnóstica de un pacientecon “probable” abdomen agudo se debe considerar toda la gamma de posibilidades diagnósticas a des-cartar, orientando así a un diagnóstico y tratamientocerteros. Esto podría evitar medidas cruentas que conduzcan a alargar los días de estancia hospitalaria, así como al incremento del riesgo de complicaciones en los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA1 Ortigosa L. Concepto actual y aspectos clínicos de la Enfermedad

de Crohn y la Colitis ulcerosa. Colomb Med. 2005; 36 supl 1:16-24.

2 Sabiston, DC. Tratado de patología quirúrgica. 14ª ed. Madrid: In-teramericana McGraw-Hill; 1995.

3 Atanes A, Gomez N, Aspe B, de Toro J, Grana J, Sanchez JM.Erythema nodosum: a study of 160 cases. Med Clin (Barc). 1991; 96(5):169-72.

4 Bohn S, Buchner S, Itin P. Erythema nodosum: 112 cases. Epi-demiology, clinical aspects and histopathology. Schweiz Med Wo-chenschr. 1997; 127(27-28):1168-76.

5 White JM Jr. Erythema nodosum. Dermatol Clin. 1985; 3(1):119-27.

6 Donaldo López de Maturana L, Patricio Amaro B, Ligia Aranibar D, Laura Segovia G. Pioderma gangrenoso: experiencia clínica en 11pacientes. Rev Méd Chile. 2001; 129 (9):1044-50.

7 Freeman HJ. Erythema nodosum and pyoderma gangrenosum in 50 patients with Crohn’s disease. Can J Gastroenterol. 2005;19(10):603-6.

8 Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJG. Text book of dermatology. 5ª ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1992.fi

9 Von den Driesch P. Pyoderma gangrenosum: a report of 44 cases with follow-up. Br J Dermatol. 1997; 137(6):1000-5.

Figura 1. Acropaquias en ambas manos.

Figura 2. Lesiones de eritema nodoso.

Figura 3. Lesión ulcerada de pioderma gangrenoso.


Sobrecrecimiento gingival tras la toma de Nifedipino

a Odontólogo de la Unidad de Salud BucodentalAlmansa I (Albacete).Centro de Salud de Almansa(Albacete).

b Odontólogo de la Unidad de Salud BucodentalAlbacete.

c Higienista dental de laUnidad de salud BucodentalAlbacete.

d Higienista dental de la Unidad de Salud BucodentalAlmansa (Albacete).

Correspondencia:Antonio José López Garví.Centro de Salud Almansa, C/ San Juan s/n,02640-Almansa(Albacete). E-mail:[email protected].: 696614451.


Aceptado para supublicación el 28 deseptiembre de 2007.

Antonio José López Garvía, Antonia Molina Escribanob,María Cruz Ramírez Garcíac, María José Aparicio Mínguezd

INTRODUCCIÓNEntre los motivos más frecuentes en la consulta del médico de familia se encuentranlos relacionados con la hipertensión arterial. El nifedipino es un agente antihipertensi-vo que pertenece al grupo de fármacos antagonistas del calcio, utilizado comúnmente para el tratamiento de la misma, y que es capaz de inducir la aparición de agranda-mientos gingivales1-4. Clínicamente, estos sobrecrecimientos de la encía se caracteri-zan por un aumento del volumen de las papilas interdentales, que presentan una con-sistencia fibrosa y que van invadiendo de forma progresiva la corona del diente hastaficubrirlo parcial o totalmente y que, aunque pueden afectar a toda la boca, general-mente se presentan en la encía vestibular de los dientes anteriores. Histológicamente se observa una masa de colágeno maduro con abundante material extracelular y proli-feración epitelial (acantosis), no observándose fenómenos de hiperplasia o hipertrofi afide los fibroblastosfi 1,4. Se ha estimado una incidencia del 15%4 de los pacientes quelo toman, aunque diversos estudios parecen encontrar una mayor susceptibilidad en jóvenes y en personas predispuestas genéticamente. Respecto al papel de la placa bacteriana, se ha descrito que un défi cit de higiene oral provoca un mayor desarrollofidel agrandamiento gingival y sangrado, exacerbando el proceso. También se ha visto que otros fármacos como diltiazem, verapamil, amlodipino, valproato, fenitoína y cl-closporina A son capaces de inducir alteraciones gingivales1.OBSERVACIONES CLÍNICASA continuación presentamos el caso de un varón de 40 años de edad que acude a consulta por presentar sobrecrecimiento gingival y sangrado de encías al cepillarse los dientes. El pacientefue diagnosticado hace 6 meses de hipertensión arterial y desde entonces está en tratamiento

RESUMENEl nifedipino es un agente antagonista del calcio que por sus efectos antihipertensivos es utili-zado en el control de la hipertensión arterial. Se ha descrito en la literatura científica la apariciónfide sobrecrecimientos gingiva-les tras su toma, que suelen aparecer tras varios meses del inicio de la medica-ción. Estas alteraciones se caracterizan por un aumento de la encía a nivel de lapapila interdental, que puede cubrir parcial o totalmente la corona del diente, y se ve agravada ante la presencia de placa bacteriana en personas con higiene oral deficiente. Su tratamiento fiincluye la remoción correcta de la placa bacteriana con un cepillado meticuloso, la eliminaciónde los depósitos de sa-rro, la realización de curetajes gingivales, y, finalmente, la realización de figingi-vectomías para eliminar el tejido gingival sobrante. Aunque se trata de una alteración decarácter benigno, puede ocasionar problemas estéticos y funcionales, y puede plantear, en oca-siones, la sustitución del nifedipino por otros agentes de acción similar, cuando sea posible.Palabras clave. Enfermedades de las encías. Nifedipino.

ABSTRACTGingival overgrowth after taking nifedipineNifedipine is a calcium channel blocking which, because of its antihypertensive effects, is used to control high blood pressure. There are reports in the literature of gingival overgrowth that usually appear several months after fi rst taking this medication. These changes are characteri-fised by increased gum around the interdental papilla that can partially or totally cover the toothcrown, which is exacerbated by the presence of bacterial plaque in patients with poor dental hy-giene. Treatment includes removal of dental plaque with meticulous brushing, removal of tartar, gingival curettage, and gingivectomies to remove excess gum tissue. Although this is a benign alteration, it can produce aesthetic and functional complications, and can occasionally lead, where possible, to nifedipine being replaced by other agents of similar action. Key words. Gingival Diseases. Nifedipine.

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 90-91; ( ) 909090

Sobrecrecimiento gingival tras... López AJ et al.U N P A C I E N T E C O N . . .

REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 90-91919191

con nifedipino y lisinopril. Se trata de un paciente fumador de 20 cigarrillos al día y como antecedentes de interés pre-senta úlcera gástrica. Clínicamente, presenta un sobrecreci-miento de la encía que afecta a las papilas interdentarias anivel vestibular y palatino de los dientes anteriores superio-res y vestibular de los inferiores. Los niveles de higiene oraleran deficientes, con un índice de placa del 50% y depósitosfide sarro supragingival y subgingival. A la exploración con sonda periodontal se detectaron profundidades del surco gingival de 4 a 6 milímetros, junto con sangrado al sondaje(índice gingival el 82%). Al realizar el estudio radiográfi coficon radiografías periapicales, no se detectó pérdida de lacresta ósea alveolar, con lo que se descartó la presencia de una periodontitis.

El paciente fue diagnosticado de un sobrecrecimiento gingi-val por la toma de nifedipino, y se le realizó el siguiente plande tratamiento:1. Instrucción en higiene oral: en primer lugar se le informósobre la etiología del proceso que presentaba y se le expli-có acerca de la necesidad de mantener buenos niveles dehigiene oral con el fin de reducir los niveles de infi flamación y flreducir, por tanto, el nivel de sobrecrecimiento gingival. Para ello se le enseñó la “técnica vertical” de cepillado manual,con movimientos verticales de encía a diente utilizando uncepillo de dureza media. Se le indicó la necesidad de conti-nuar con un cepillado de los espacios interdentales con cin-ta dental, y posteriormente realizar la higiene de la lengua yde las mucosas yugales. También se la pautó un revelador de placa durante la primera semana con la fi nalidad de vi-fisualizar aquellas zonas donde el paciente no era capaz deremover la placa bacteriana e insistir en ellas.2. Fase desinfl amatoria: consistió en la realización de lim-flpieza bucal y de curetajes gingivales, con el fi n de eliminar filos depósitos de sarro y de placa bacteriana presente. Pre-viamente se le pautó la realización de enjuagues con diglu-conato de clorhexidina al 0,12% 2 veces al día durante 2semanas.3. Fase quirúrgica: tras la realización de los curetajes gingi-vales, se observó una reducción de los niveles de infl ama-flción y de sangrado de la encía, por lo que clínicamente se

observó una disminución del volumen de las papilas inter-dentales, aunque el sobrecrecimiento gingival no desapa-reció por completo. Por tanto, se le practicó una extirpacióndel exceso de tejido papilar mediante la realización de gingi-vectomías a nivel externo.4. Mantenimiento periodontal: se realizaron revisiones pe-riódicas cada 3 meses el primer año y cada 6 meses sucesi-vamente, con la fi nalidad de reevaluar su estado y controlar filas posibles recidivas. Asimismo, se le pautó la realizaciónde enjuagues con un colutorio de clorhexidina al 0,05% de forma diaria.

DISCUSIÓNLa prevalencia de aparición de este tipo de alteracio-nes gingivales tras la administración de nifedipino esvariable, situándose entre el 15 y el 20%, aunque exis-ten revisiones científicas que lo elevan hasta el 50%. fiPor tanto, la posibilidad de aparición de sobrecreci-mientos gingivales en un paciente que esté en trata-miento de nifedipino es una posibilidad que hay quevalorar a la hora de manejar a este tipo de pacientes, debiéndose informar de la necesidad de mantener ni-veles óptimos de higiene oral y remitir al dentista parael tratamiento adecuado en el caso de su aparición. Elmédico de familia juega un papel importante a la horade abordar este problema, ya que si bien se trata de una alteración de carácter benigno, sí puede producir alteraciones estéticas que interfirr eran en la vida social fide estos pacientes, e incluso funcionales en el mo-mento de la masticación en el caso de agrandamien-tos severos. Éste papel debe incluir información sobre

g

una correcta higiene bucal, la derivación al dentista para revisiones y limpiezas bucales periódicas, y lasustitución del fármaco por otro de acciones similares, siempre que sea posible, y especialmente en casos de agrandamientos severos y recidivas.BIBLIOGRAFÍA

g

1 Hernández Vallejo G, Rivera Gómez B, Arriba de la Fuente L.Agrandamiento gingival no tumoral. En: Manual SEPA de Perio-

dontcia y Terapeútica de Implantes: Fundamentos y guía práctica. 1ª ed. Madrid: Ed. Panamericana; 2005.

2 Bagán Sebastián JV, Vera Sempere F. Patología de la mucosa oral. 1ª ed. Barcelona: Syntex Latino; 1989.

3 Wolf H, Rateitschak E, Rateitschak K. Periodoncia. 3ª ed. Barce-lona: Masson; 2005.

4 Bagan Sebastian JV, Ceballos Salobreña A, Bermejo Fenoll A,

Aguirre Urizar JM, Peñarrocha Diago M. Medicina Oral. 1ª ed. Barcelona: Masson; 1995.

Figura 1. Sobrecrecimiento gongival por nifedipinoen incisivos inferiores.

Figura 2. Detalle de la eliminación de los sobrecrecimientosgingivales tras el tratamiento periodontal.


Paciente con fracaso hepático agudo tras toma de Amoxicilina-Acido Clavulánico

a Médico Residente de Medicina Familiar yComunitaria. Centro deSalud Zona III de Albacete.

b Médico Residente de Medicina Familiar yComunitaria. Centro deSalud Zona V-A de Albacete.

c Médico Adjunto del Serviciode Medicina Interna delComplejo Hospitalario Uni-versitario de Albacete.

Correspondencia:Isabel Ponce García.C/ Ricardo Castro nº7, 3ºDerecha, 02001-Albacete.Tfno: 620157823, e-mail:[email protected]

Recibido el 13 de juniode 2007.

Aceptado para supublicación el 27 deagosto de 2007.

Isabel Ponce Garcíaa, Nuria Arráez Ruizb, Ignacio Hermida LazcanoC

INTRODUCCIÓNLa amoxicilina-clavulánico es una combinación de penicilina semisintética con un in-hibidor de beta-lactamasas, que se introdujo a la práctica clínica en 1981, comerciali-zándose en 1984. Cuatro años después se publicó el primer caso de hepatitis tóxica secundaria a dicha asociación1. Se han descrito para este fármaco tres mecanismosposibles de hepatotoxicidad: colestasis, lesión hepatocelular y mezcla de ambas. La forma clínica más frecuente (75% de casos) es la colestásica, en la que se objetivanniveles elevados de bilirrubina sérica, fosfatasa alcalina y gamma-glutamil-transpepti-dasa; la aparición de hepatitis con una elevación predominante de los niveles séricosde transaminasas es una forma de presentación rara.La hepatotoxicidad se suele manifestar clínicamente por ictericia que se detecta cuan-do los niveles séricos de bilirrubina son superiores a 2-3 mg/dl. Como es bien conoci-do, la ictericia se puede clasifi car atendiendo a su causa en pre-hepática, hepatocelu-filar y colestásica (tabla 1).

OBSERVACIONES CLÍNICASVarón de 64 años que acudió a urgencias por fi ebre e ictericia. Como antecedentes persona-files destacaban alergia a aminoglucósidos, tetraciclinas y contrastes yodados, dislipemia entratamiento con estatinas, hiperuricemia sin tratamiento, ex fumador y bebedor esporádico de cerveza. Ingresado en Mayo-2003 por dolor torácico, se realizó una coronariografía que obje-tivó oclusión completa de DA proximal, realizándose ACTP con colocación de stent. No había recibido transfusiones sanguíneas previamente. Tratamiento habitual: atorvastatina, bisoprolol, nitroglicerina, AAS y omeprazol.Tres días antes de su atención en el hospital se realizó una exodoncia de una muela del juicio, y se inició tratamiento con amoxicilina-clavulánico. A las 24 h comenzó con clínica de escalofríos,tiritona y fi ebre de hasta 39ºC, que no cedió con tratamiento antitérmico, por lo que acudió afiurgencias, decidiéndose su ingreso hospitalario.En la exploración física se objetivó una tensión arterial de 90/50, temperatura de 38´8ºC, su-bictericia conjuntival y leve exudado en la zona de la extracción, siendo el resto de exploración

RESUMENLa amoxiclina-clavulánico es un antibiótico muy utilizado en la práctica clínica para el tratamien-to de infecciones de origen bacteriano, debido a su amplio espectro y buena tolerancia. Pre-sentamos el caso de un paciente que sufrió un fracaso hepático agudo como efecto secundario a la toma de dicho fármaco. Consideramos oportuna la comunicación de este caso por la granfrecuencia de utilización de este antibiótico y su potencial toxicidad hepática.Palabras clave. Fracaso Hepático Agudo. Amoxicilina-Clavulánico.

ABSTRACTPatient with acute hepatic failure after taking Amoxicillin-Clavulanic acidThe amoxicillin-clavulanic acid combination is an antibiotic commonly used in clinical practicefor the treatment of infections of bacterial origin, due to its wide spectrum and good tolerability.We report a case of acute hepatic failure secondary to the use of amoxicillin-clavulanic acid. Al-though hepatotoxicity is a rare adverse effect of this antibiotic, due to the drug’s high frequency of use we consider this case should be reported.Key words. Acute Hepatic Failure, Amoxicillin-Clavulanic.

929292REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 92-96; ( )

Paciente con fracaso epático agudo.... Ponce I et al.

939393


REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 92-966

normal. Como pruebas complementarias de inicio se solicitóuna analítica, donde se vio normalidad en las tres series ce-lulares y función renal conservada; enzimas hepáticas alte-radas: GOT 382 U/L, GPT 571 U/L, GGT 712 U/L, FA 1112U/L, LDH 546 U/L, bilirrubina 6,3 mg/dL (BD 3,5 mg/dL, BI2,8 mg/dL), con urobilinógeno y bilirrubina en la orina; los hemocultivos fueron negativos y una ecografía abdominal mostró signos de hepatopatía difusa sin otras alteraciones. Ante estos resultados se realizaron las siguientes pruebaspara estudio de su hepatopatía: serología para VHA, VHCy Coxiella (negativas), VHB y VEB (positivos, compatiblescon infección pasada), cobre y ceruloplasmina (normales), ferrocinética (normal), proteinograma (no pico monoclonal), inmunoglobulinas (normales), alfa1-antitripsina (normal),hormonas tiroideas (normales), marcadores tumorales (nor-males), ECA normal, ANA (positivo moteado 1/40), anti-LKM

negativos, RM abdominal y colangio-RMN (hígado compati-ble con depósito férrico, resto normal), TAC abdominal (nor-mal).Tras su atención en urgencias y con la sospecha de síndro-me febril y bacteriemia de foco dentario, se decidió continuar el tratamiento con amoxicilina-clavulánico de forma empíri-ca, el cual se había iniciado ambulatoriamente. En los días sucesivos el paciente experimentó un aumento de la icteri-cia con mayor elevación de la bilirrubina y de las enzimasde colostasis, y con cierta tendencia a la mejoría de las en-zimas de citolisis. La fi ebre fue disminuyendo de intensidad fihasta su desaparición; ante la sospecha de un origen tóxico de la afectación hepática, se retiró de forma progresiva prác-ticamente toda la medicación que llevaba el paciente (biso-prolol, atorvastatina, omeprazol y posteriormente amoxicili-na-clavulánico). A pesar de la retirada de la medicación, la

Hiperbilirrubinemia no conjugada:1. Aumento producción bilirrubina: - Hemólisis. - Eritropoyesis ineficaz.fi - Transfusiones sanguíneas. - Reabsorción de hematomas.2. Déficit de transporte plasmático y captación hepática.fi - Rifampicina. - Contrastes radiológicos. - Probenecid. - Ácido favispídico.3. Alteración conjugación de la bilirrubina: - Ictericia fi siológica del RN.fi - Enfermedad de Gilbert. - Enfermedad de Crigler-Najjar.

Hiperbilirrubinemia mixta:1. Daño hepatocelular agudo: - Hepatitis viral. - Hepatotoxinas (etanol, acetaminofeno, setas: amanita). - Fármacos (isoniazida, metildopa). - Isquemia (hipotensión, oclusión vascular). - Trastornos metabólicos: Wilson, Reye. - Relacionada con el embarazo: hígado graso agudo del embarazo, eclampsia.2. Lesión hepatocelular crónica: - Hepatitis viral crónica. - Hepatotoxinas: etanol, cloruro de vinilo, vitamina A. - Hepatitis autoinmune. - Metabólica: Wilson, hemocromatosis, défi cit alfa1-antitripsina.fi

Hiperbilirrubimemia conjugada:1. Sin colestasis, por déficit en excreción canalicular:fi - Dubin-Johnson. - Enfermedad de Rotor.2. Colestasis intrahepática: - Trastornos infiltrativos difusos: enfermedades granulomatosas (micobacterias, sarcoidosis, linfomas, toxicidad farmacológica y Weneger), fi

amiloidosis, enfermedades malignas (carcinoma hepático o metastásico, colangiocarcinoma intrahepático), quistes hepáticos. - Inflamación conductillos biliares intrahepáticos o tractos portales: cirrosis biliar primaria o secundaria, colangitis esclerosantfl e, enfermedades

congénitas (Caroli, Alagille), enfermedad injerto contra huésped, fármacos (clorpromazina, eritromicina, clopropamida, metamizol), Síndrome del aceite tóxico.

- Trastornos de fisiopatología desconocida, probablemente multifactorial: colestasis recurrente benigna, colestasis recurrente del embarazo,ficolestasis postoperatorias, fármacos (ACO, fenotiazidas, anabolizantes, amoxicilina-clavulánico), nutrición parenteral total, infecciones bac-terianas, sepsis, hemólisis, hepatitis agudas, insufi ciencia cardiaca y otras causas de congestión hepática, hipertiroidismo.fi

3. Colestasis extrahepática, por obstrucción de la vía biliar: - Coledocolitiasis. - Trastornos intrínsecos de conductos biliares: inflamación/ infección (colangitis esclerosante primaria, colangiopatía del SIDA, estenosisfl

postoperatorias, QMT arterial hepática), neoplasias. - Compresión extrínseca del árbol biliar: neoplasias (cáncer páncreas, linfadenopatías metastásicas, hepatoma), pancreatitis, aumento del

tamaño de la vasculatura circundante (aneurisma arterial, cavernoma portal).

Tabla 1. Etiología de la ictericia (texto modifi cado de Blanco-Echevarria A y Cols. Manual de diagnóstico y Terapéutica Médica. 5ª ed. Madrid:fiHospital Universitario 12 Octubre; 2003)

Icteria pre-hepática Ictericia hepatocelular Ictericia colestasica

Clínica - Hemólisis extravascular - Mal estado general. - Prurito. con anemia, ictericia - Anorexia. - Xantelasmas. y esplenomegalia. - Factores epidemiológicos - Esteatorrea con - Hemólisis intravascular - Signos de fallo frecuencia (hemoglobinuria, hemosidenuria, hepatocelular: edemas, asintomática. insufi ciencia renal aguda). ascitis, encefalopatía. fi

Laboratorio – _destrucción de hematíes: - Transaminasas>Fosfatasa - _Fosfatasa alcalina> • _Bilirrubina alcalina trasaminasas. indirecta (pero menor de 5-4)=> - Tiempo protombina que no - _GGT. ictericia mejora con Vitamina k. - _Tiempo protombina • _LDH - _Bilirrubina directa e que mejora con • _Urobilinógeno en orina. indirecta. vitamina k • _Haptoglobina, hemopexina y HbA1C. parenteral. – _eritropoyesis: - Bilirrubina directa • _Reticulocitos. mayor que indirecta. • Macrocitosis y policromasia. • Hiperplasia eritroide en MO.

Histología - Infi ltrado infi flamatorio - Necrosis fl lobulillar o portal. hepatocitaria - Necrosis en sacabocados. aislada, con escasos - Hialina de Mallory. infiltrado infi fl amatoriofl portal. - Dilatación canalicular. Trombos biliares. - Tumefacción hepatocitaria con pigmento biliar. _Cobre.

Tabla 2. Clases de ictericia (tabla modifi cada de Farreras-Rozman. Principios de Medicina Interna. 15ª ed. Madrid: Harcourt; 2004)fi

Paciente con fracaso epático agudo.... Ponce I et al.U N P A C I E N T E C O N . . .

ictericia progresó, con cifras de bilirrubina que alcanzaron los 16.8mg/dl, con distribución al 50% de las fracciones di-recta e indirecta, y con aparición de prurito intenso, coluriay acolia. Se pautaron antihistamínicos con pobre respuesta, por lo que se indicó ácido ursodesoxicólico, con mejor resul-tado. En los últimos días de ingreso se constató una gran

mejoría, con disminución de coluria, prurito y cifras de bili-rrubina. Ante la estabilidad clínica se decide alta hospitalariay seguimiento ambulatorio. En las revisiones posteriores en consulta externa se objetivó una normalización completa delos parámetros de función hepática, sin recaídas en los dos años de seguimiento posteriores.

949494REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 92-96; ( )

Fármacos que pueden inducir colestasis

- Acido Clavulánico - Fenitoina- AINEs - Floxuridina- Amineptina - Flucloxacilina- Amitriptilina - Glibenclamida- Azatioprina - Griseofluvinafl- Barbitúricos - Haloperidol- Benosaprofen - Imipramina- Benzodiazepinas - Ketoconazol- Carbimazol - Metimazol- Captopril - Nitrofurantoína- Ciclosporina A - Penicilamina- Cimetidina - Propiltiouracilo- Clorpromazina - Ranitidina- Cotrimoxazol - Sales de oro- Detropropoxifeno - Sulfonamidas- Enalapril - Sulfonilureas- Eritromicina - Tamoxifeno- Esteroides - Diabendazolandrogénicos. - Tiazidas

- Estrógenos - Warfarina

Tabla 3. Colestasis inducida por fármacos (tabla extraída de Vilardell F. Enfermedades digestivas. Tomo III: hígado y vías biliares. 2ª ed. Madrid:Aula Médica; 1998)


959595 ; ( )REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 92-96REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 92 96

DISCUSIÓNSe trata, por tanto, de un paciente que ingresa por fi ebre e ictericia. La ictericia es una manifestación delfiaumento de bilirrubina, la cual está compuesta por dos fracciones: directa e indirecta. La bilirrubina di-recta o conjugada es hidrosoluble, por lo que cuandoaumenta se puede eliminar por vía renal, produciendocoluria. La bilirrubina indirecta o no conjugada es lipo-soluble y circula en sangre unida a la albúmina, por lo que no puede eliminarse por el riñón, y su aumento no produce coluria. En la obstrucción biliar la ausencia depigmentos biliares en la luz intestinal provoca acolia o hipocolia.La etiología y las clases de ictericia se describen en las tablas 1 y 2. Observando detenidamente estas ta-blas, podemos comprobar que nos encontramos anteun paciente con hiperbilirrubinemia de predominioconjugado, con colestasis intrahepática, por lo que el diagnóstico diferencial debe establecerse con lasentidades clínicas que originan un síndrome similar (tabla 2). De cara al diagnóstico diferencial, por su fre-cuencia y por la clínica de inicio habrá que descartar,en primer lugar, una hepatitis viral, mediante estudios serológicos, que en nuestro paciente fueron negativos en lo que se refi ere a hepatitis viral aguda. Tampoco fiparece probable una hepatitis alcohólica, dado que el paciente y la familia negaban consumo importante de alcohol y en la exploración no se apreciaban otros es-tigmas de alcoholismo (Dupuytren, hiperplasia parotí-dea, etc.). No presentaba alteraciones en el hemogra-ma y la relación GOT/GPT no era mayor de 2. Puedentambién descartarse de forma razonable en nuestropaciente las posibilidades diagnósticas de una cirro-sis biliar primaria, la colostasis recurrente benigna, lacolangitis esclerosante primaria o enfermedades con-génitas.La forma de presentación de las enfermedades infil-fitrativas (enfermedades granulomatosas hepáticas,neoplasias primarias o metastásicas) es muy variable y afecta a diferentes órganos. Hay que considerar laposibilidad de ictericia en sarcoidosis y tuberculosis,pero nuestro paciente no presenta alteraciones clíni-cas, ni en las pruebas complementarias que nos pue-dan sugerir estos cuadros.Por último, la colestasis inducida por fármacos es otrodiagnóstico a considerar en nuestro paciente, dada la relación cronológica con la ingesta de amoxicilina-cla-vulánico. Numerosas drogas utilizadas comúnmente en la práctica clínica pueden producir una colestasis intrahepática (tabla 3). En nuestra opinión, una vezexcluidas otras posibilidades2 mediante los estudios analíticos y las pruebas de imagen, el diagnóstico másprobable en este paciente es el de una hepatitis co-lestásica inducida por fármacos, y en concreto por el ácido clavulánico.La frecuencia de los efectos adversos de la asocia-ción amoxicilina-clavulánico es de un 4-14%, de loscuales un 90% son leves o moderados (náuseas, vó-mitos, diarrea y reacciones cutáneas, entre otros3).La hepatotoxicidad es infrecuente, con una incidencia

aproximada de 1-2 casos/100.000 personas expues-tas3,13, mayoritariamente adultos varones (relación3:1 con respecto a mujeres5,7), siendo prácticamente inexistente en niños4,5,7. El riesgo de desarrollar un nuevo episodio de hepatitis por re-administración esde 1/10004. Se desconoce la patogenia de la hepa-totoxicidad, pero se ha visto que el efecto adversose debe a la molécula del ácido clavulánico, ya queuna re-exposición a amoxicilina-clavulánico provocade nuevo una hepatitis tóxica, no apareciendo ningún problema cuando se administra sólo amoxicilina3,4,5,9.La asociación de hepatitis con signos de hipersensi-bilidad (fiebre, rash cutáneo, eosinofi fi lia y presenciafide eosinófilos y granulomas en la biopsia hepática)fisugieren un mecanismo inmunoalérgico3,5,6,7,8. Los fac-tores de riesgo asociados son la edad mayor de 60 años, el sexo masculino y una duración prolongada del tratamiento (mayor de 15 días3,4,5,7,8), sin embargono lo son las enfermedades hepáticas previas o el usode otros fármacos4.La lesión hepática producida es principalmente coles-tásica o mixta3,5,6,7,8, siendo más rara la forma hepato-celular. La biopsia hepática suele poner de manifi estofila existencia de colestasis centrolobulillar y grados variables de infi ltrado infi flamatorio portal y lobulillar,flpero no existen lesiones patognomónicas8,11. También se han descrito casos aislados de hepatitis granulo-matosa y de formas ductopénicas8,10. La práctica de biopsia no suele ser necesaria, ya que en la mayor parte de los casos es suficiente el control de niveles fisanguíneos de las enzimas hepáticas y el tratamiento sintomático y preventivo habitual3.La enfermedad hepática se instaura generalmente en 1-6 semanas después de iniciado el tratamiento, yhasta 6 semanas después de fi nalizarlofi 4,5,7. El periodo de latencia puede ser variable (rango 2-45 días3,5,7,8),lo que dificulta de forma importante el diagnóstico. fiLas manifestaciones clínicas suelen ser astenia, náu-seas, fi ebre, dolor abdominal e ictericia de intensidad fivariable con predominio de la bilirrubina directa, que suele acompañarse de prurito5,7,12. El tiempo de recu-peración es variable, resolviéndose la ictericia en 1-8semanas, con normalización de todos los parámetrosbioquímicos en 4-16 semanas6,7. Existen escasos ca-sos de desenlace fatal o evolución hacia síndrome del conducto biliar evanescente, cirrosis o insuficiencia fihepática terminal que obligan a trasplante hepático12.El tratamiento adecuado es la supresión del fármaco,además del tratamiento sintomático. Según Ferrando Vela et al, el tratamiento con corticoides podría estar justificado por la probable etiología inmunoalérgicafien aquellos pacientes con síntomas de hipersensibi-lidad6.Por último, podemos decir que, aunque la hepatitistóxica es un efecto secundario infrecuente, el uso ge-neralizado e indiscriminado de este antibiótico (al ser un fármaco muy efi caz por su amplio espectro antimi-ficrobiano), podría aumentar la casuística en un futuro,por lo que debemos ser conscientes de su no inocui-dad.


BIBLIOGRAFÍA1 Van den Broek JW, Buennemeyer BL, Stricker BH. Cholestatische

hepatitis door de combinatie amoxicilline en clavulaanzuur (Aug-mentine). Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132:1495-97.

2 Hartleb M, Biernat L, Kochel A. Drug-induced damage – a three-year study of patients drom one gastroenterological department. Med Sci Monit 2002; 8(4):CR292-6.

3 Solano M, Velilla JP, Alvarez M. Hepatitis aguda asociada a la com-binación de amoxicilina-ácido clavulánico. An Med Interna 2005;22(7):350-1.

4 Martí J. Hepatitis colestásica por amoxicilina-ácido clavuláni-co con reexposición positiva. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(6):321-6.

5 Julve R, García A, Gómez A, Primo J, Moles JR, Hinojosa J. Lesión hepatocelular aguda inducida por amoxicilina-ácido clavulánico.Gastroenterol Hepatol 1998; 21(2):92-4.

6 Ferrando J, Sanz P, Sevilla G, Figueras P, Martin I. Insufi ciencia fihepática secundaria a hepatitis por amoxicilina-ácido clavulánico.Tratamiento con corticoides. An Med Interna 2002; 19(10):551-2.

7 Jordan T, Gonzalez M, Casado M, Suarez JF, Pulido F, GuerreroE, Estevan J. Hepatotoxicidad inducida por amoxicilina- clavulá-nico con evolución a cirrosis. Gastroenterol Hepatol 2002; 25(4):240-3.

8 Tirado R, Alamillo A, Polo FJ, Gómez J, Atienzar M. Hepatitis tóxi-ca secundaria a amoxicilina- clavulánico. Rev Esp Enferm Dig2001; 93(3):187-9.

9 Mari JY, Guy C, Bejens MN, Ollangnier M. Delayed drug-inducedhepatic injury. Evoking the role of amoxicillin-clavulanic acid com-bination. Therapie 2000; 55:699-704.

10 Bustamante M, Pérez F, Rayón M, Garca A, Berenguer J. Hepa-titis colestásica por amoxicilina-clavulánico. Presentación de un nuevo caso clínico. Gastroenterol Hepatol 1997; 20(4):370.

11 Galindo C, Buenestado J, Reñe M, Piñol MC. Pancreatitis aguda asociada a hepatotoxicidad por amoxicilina-clavulánico. Rev Esp Enf Digest 1995; 87(8):597-600.

12 Vilardell F. Enfermedades digestivas. Tomo III: hígado y vías bilia-res. 2ª ed. Madrid: Aula Médica; 1998.

13 Feldman-Friedman-Sleisenger. Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. Fisiología, diagnóstico y tratamiento. Tomo I. 7º ed. Madrid: Médica Panamericana; 2004.

14 Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª ed. México: McGraw Hill; 2006.

15 Blanco-Echevarria A y Cols. Manual de diagnóstico y TerapéuticaMédica. 5ª ed. Madrid: Hospital Universitario 12 Octubre; 2003.

16 Farreras-Rozman. Principios de Medicina Interna. 15ª ed. Madrid: Harcourt; 2004.

969696REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2): 92-96; ( )

N O R M A S D E P U B L I C A C I Ó N

Revista Clínica de Medicina de Familia, Publicación Ofi cial de la Sociedad Castellano-Manchega de Me-fidicina de Familia y Comunitaria, considerará para supublicación aquellos trabajos que estén relacionadoscon esta especialidad. La revista seguirá los requi-sitos de uniformidad para manuscritos presentadospara publicación en revistas biomédicas elaborados por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas.REQUERIMIENTOS LEGALESTodos los originales aceptados quedan como pro-piedad permanente de Revista Clínica de Medicinade Familia y no podrán ser reproducidos en parte o totalmente sin permiso de la misma. El autor cede,en el supuesto de publicación de su trabajo, de for-ma exclusiva a la Sociedad Castellano-Manchega deMedicina de Familia y Comunitaria los derechos dereproducción, distribución, traducción y comunicación pública (por cualquier medio o soporte incluso sonoro,audiovisual o electrónico) de su trabajo.Es necesario adjuntar las adecuadas autorizacionespara la reproducción de material ya publicado. No se aceptarán trabajos publicados anteriormente o pre-sentados al mismo tiempo a otra revista.Los autores deben comunicar en la carta de presen-tación cualquier asociación comercial que tengan yque pudiera dar lugar a un confl icto de intereses en flrelación con el artículo publicado. Asimismo deberánremitir el documento de declaración de conflicto de in-fltereses.Cuando se presenten estudios realizados en seres humanos, debe indicarse si los métodos seguidos hancumplido las normas éticas del comité ético de inves-tigación clínica correspondiente. No han de utilizarse nombres, iniciales o número de historia clínica de pa-cientes, en especial en el material de ilustraciones.Cuando se presenten experimentos realizados conanimales se debe indicar si se han seguido las normas del centro o del consejo nacional de investigación, o las posibles leyes nacionales, respecto al cuidado y uso de animales de laboratorio.PROCESO EDITORIALLos manuscritos se remitirán por vía electrónica a ladirección [email protected]á acompañar al manuscrito una carta de presen-tación dirigida al Editor de Revista Clínica de Medicina de Familia en la que se solicite la evaluación del mis-mo para su publicación y se especifi que la sección de fila Revista donde se desea que se publique. En dicha carta deberá indicarse que el contenido del trabajo no ha sido publicado con anterioridad y que el mismo artículo, o una parte de él, no ha sido enviado simul-táneamente a otra revista. Los autores deben poner en conocimiento cualquier circunstancia que pudiera suponer un conflicto de intereses.flSECCIONES DE LA REVISTAEditorialesSe incluyen trabajos que supongan una puesta al díarigurosa o una puntualización interesante sobre algún tema relacionado con la Especialidad de Medicina

Familiar y Comunitaria. Los editoriales se realizaránpreferentemente por encargo del Comité Editorial deRevista Clínica de Medicina de Familia. Tendrán una extensión máxima de cinco hojas y podrán incluir has-ta dos fi guras o tablas.fiOriginalesPreferentemente trabajos de investigación prospec-tivos y otras contribuciones originales sobre la etio-logía, la clínica, la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de los problemas de salud. La extensión máxima será equivalente a unas 12 hojas tamaño DINA4 y se admitirán hasta 8 figuras o tablas. El número fimáximo recomendado de autores es de 6. En los gru-pos de trabajo o autores corporativos el listado com-pleto de los participantes aparecerá a pie de página o,si su número es elevado, al fi nal del artículo. Es reco-fimendable que el número de referencias bibliográfi casfino sea superior a 30.Artículos especialesTrabajos de revisión bibliográfica sobre un tema re-filacionado con la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Los artículos especiales se realizarán preferentemente por encargo del Comité Editorial deRevista Clínica de Medicina de Familia. Se publicaránpreferentemente revisiones sistemáticas fundamenta-das en medicina basada en la evidencia. Tendrán una extensión máxima de unas 12 hojas y podrán incluir hasta 8 fi guras o tablas. Se recomienda que el númerofide fi rmantes no sea superior a seis.fiRevisión de guías clínicasTrabajos de revisión de guías clínicas sobre el ma-nejo de problemas de salud prevalentes y relevantesen el ámbito de Atención Primaria, incluyendo reco-mendaciones sistemáticas útiles en la toma de deci-siones para situaciones clínicas concretas y para una atención sanitaria apropiada. Las revisiones de guíasclínicas se realizarán preferentemente por encargo del Comité Editorial de Revista Clínica de Medicinade Familia. Tendrán una extensión máxima de unas 10 hojas y podrán incluir hasta 8 fi guras o tablas. Se firecomienda que el número de firmantes no sea supe-firior a seis.Un paciente con...Exposición resumida de un caso clínico de interésque suponga una aportación importante. La extensión máxima del texto será de 4 hojas y se admitirán hasta 3 figuras o tablas. Es recomendable que el número defiautores no sea superior a cuatro y que las referencias bibliográfi cas no sean más de diez.fiCartas al editorEn esta sección se publicarán objeciones, comenta-rios, observaciones o experiencias relativas a artículos publicados recientemente en Revista Clínica de Medi-cina de Familia u otros temas de interés para el médi-co de familia. La extensión máxima será de 2 hojas y se admitirá una figura y una tabla. Es recomendablefique el número de autores no sea superior a cuatro.PRESENTACIÓN Y ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOSLos trabajos se presentarán en hojas tamaño DIN A4,

299299299REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2)

300300300

a doble espacio (26 líneas por página, con tipo de letra Arial tamaño 12 cpi) y por una sola cara. Las páginas deben ir numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Cada parte del trabajo comenzará con una nueva hoja, en el siguiente orden:Primera páginaSe indicará el título del artículo (conciso e informati-vo), nombre y apellidos de los autores, denominacióndel centro de trabajo, ciudad y país, la dirección com-pleta del autor para la correspondencia y un teléfono, fax o correo electrónico de contacto. Si se desea ha-cer mención del grado académico o de los cargos quedesempeñan los autores se hará referencia a pie de página. Se incluirá, si procede, la fuente de fi nancia-fición del trabajo u otra información relevante, por ejem-plo, si ha sido presentado previamente en una jornadao congreso, si ha recibido algún premio, etc.Segunda páginaSe incluirá el título del trabajo, el resumen/abstract y las palabras clave/key words derivadas del Medical Subject Headings (MeSH) de la National Library of Medicine (mínimo 3, máximo 6) (disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/meshbrowser.cgi). En los artículos originales se incluirá el resumen en es-pañol e inglés que será de aproximadamente de 250 palabras, estructurado bajo los siguientes apartados: objetivo, diseño, emplazamiento, participantes, medi-ciones principales, resultados y conclusiones. En los artículos de revisión, el resumen y abstract será de 250 palabras estructurado según los siguientes apar-tados: objetivo, estrategia de búsqueda, selección de estudios y de datos, síntesis de resultados y conclu-siones. A fin de facilitar la valoración anónima de todosfilos trabajos se recomienda no incluir ni en esta páginani en el texto, datos identifi cativos de los autores ofilugar de trabajo.Tercera página y sucesivasLos trabajos deberán estar divididos en apartados siendo deseable que se ajusten, siempre que ello sea posible, al esquema siguiente:Editoriales: sistematizados al máximo en función delcontenido del trabajo.Originales: introducción, material (o pacientes) y mé-gtodos, resultados, discusión y conclusiones. La intro-ducción será lo más breve posible, limitándose a pro-porcionar la explicación necesaria para la comprensióndel texto que sigue, debiendo incluir los fundamentos teóricos, los antecedentes del problema y la elabora-ción del objetivo del estudio. En el material (o pacien-tes) y métodos se indicará el tipo de estudio, ámbitoo emplazamiento, tiempo que ha durado, las caracte-rísticas y modo de selección de la sujetos, los crite-rios de inclusión y exclusión seguidos, las variablesde interés y las técnicas empleadas, proporcionando los detalles sufi cientes para que una experiencia o un fitrabajo determinado pueda ser reproducido sobre labase de esa información. Al hacer referencia a fárma-cos o productos químicos deberá indicarse el nombre genérico, la dosifi cación y la vía de administración. Si fise trata de métodos o procedimientos muy utilizados

y conocidos, debe proporcionarse la cita bibliográficaficorrespondiente y evitar su descripción detallada. En el caso de ensayos clínicos con distribución aleatoria se debe detallar el método utilizado para la aleatoriza-ción y si la asignación aleatoria se mantuvo oculta. Se han de describir los métodos estadísticos utilizadoscon el nivel de significación aceptado. Las unidadesfide medida han de estar expresadas, al menos, en el Sistema Internacional de Unidades. Cuando se tratede experimentos relacionados con seres humanos, seha de indicar si los procedimientos seguidos fueronaprobados por el Comité Ético de Investigación Clí-

p g

nica de la institución correspondiente. Asimismo, sedebe hacer constar que se ha obtenido la autorizaciónde los individuos. En resultados se deben cuantificar filos hallazgos y presentarlos con los indicadores apro-piados de medición de error o incertidumbre (como los intervalos de confi anza). En esta sección se debefirelatar, pero no interpretar, los datos obtenidos con elmaterial y métodos utilizados, con la ayuda de figu-firas y tablas si fuera necesario. Los resultados deben ser concisos y claros. Los manuscritos que presenten resultados de un ensayo clínico de grupos paralelos con distribución aleatoria deberán incluir el diagrama de fl ujo CONSORT (http://www.consort-statement.florg) en el que se ilustra la distribución y el progreso de los pacientes a los largo del estudio. En discusiónse ofrecerán las propias opiniones sobre el tema sinrepetir datos aportados en la introducción o en losresultados. En esta sección deben desarrollarse lossiguientes aspectos: los hallazgos más relevantes, laaplicación práctica de los resultados, la concordancia o discordancia con observaciones previas, los proble-mas metodológicos que pudieran existir y las directri-ces para futuras investigaciones, exponiendo nuevas hipótesis cuando esté justificado. No es necesario in-ficluir conclusiones, en todo caso, éstas deben derivar-se exclusivamente del estudio. Se incluirán agradeci-mientos cuando se considere oportuno, mencionandoa las personas, centros o entidades que hayan cola-borado en la realización del estudio. En bibliografíalas referencias bibliográfi cas se presentarán según fiel orden de aparición en el texto, con la correspon-diente numeración arábiga correlativa. En el artículoconstará la numeración de la cita en superíndice. Lascitas deberán comprobarse sobre los artículos origina-les y se elaborarán según las normas de Vancouver,disponible en: http://www.icmje.org/. Los nombres de las revistas serán abreviadas de acuerdo con el Index Medicus/Medline (consultar List of Journal Indexed,que publica Index Medicus/Medline, disponible en:http://www. ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/jrbrowser.cg).A continuación se dan unos ejemplos de formatos de citas bibliográficas:fi1. Artículos de revistas. Relacionar todos los autores si son seis o menos. Si son más, relacionar sólo los seis primeros, añadiendo la expresión et al:Jimeno Mollet J, Molist Brunet M, Franch Nadal J, Se-rrano Borraz V, Serrano Barragán L, García Jiménez R. Variabilidad en la estimación del riesgo coronario en la diabetes mellitus tipo 2. Aten Primaria 2005;35:30-6.


REV CLÍN MED FAM 2007; 2 (2); ( )

2. Autor(es) personal(es) de libro: De la Serna de Pedro I. Manual de psicogeriatría clíni-ca. Barcelona: Ed. Masson; 2000.3. Capítulo de un libro:Phillips SJ, Whisnant JP. Hipertensión and stroke. En:Lara IH, Brenner BM, editors. Hipertensión: patho-physiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78.Artículos especiales: cuando se trate de revisiones in-pcluirán objetivo, estrategia de búsqueda, selección de estudios y de datos, síntesis de resultados y conclu-siones. En objetivo se establecerá el propósito princi-pal de la revisión e incluirá información sobre la pobla-ción estudiada, intervenciones, exposiciones, escalas o resultados que se van a revisar. En la estrategia de búsqueda se resumirán las fuentes de información uti-lizadas mencionando las restricciones y se indicará si se ha contado con expertos, base de datos o publica-ciones, años incluidos en la búsqueda, etc. En selec-ción de estudios se describirán los criterios de selec-ción de los artículos considerados como relevantes. En selección de datos se describirá la metodología utilizada para la extracción de datos de cada artículorelevante. En síntesis de resultados se referirán los principales resultados de la revisión. En conclusiones se indicarán las que son relevantes y se recomenda-rá la dirección de estudios futuros. En palabras clave,tablas, figuras y bibliografía se seguirán las mismas finormas que las reseñadas en los Originales.Notas Clínicas (un paciente con...): introducción, ob-servaciones clínicas y discusión o comentarios.Cartas al Editor: no precisan apartados.Figuras (gráfi cas o fotografías) fiLas fotografías se seleccionarán cuidadosamente pro-curando que sean de buena calidad y omitiendo las que no contribuyan a una mejor compresión del texto.El tamaño será de 9 x 12 cm. o múltiplo. Irán nume-radas (números arábigos) al dorso mediante una eti-queta adhesiva y con una flecha se señalará la parte flsuperior. Tanto las fotografías como las gráfi cas irán finumeradas correlativa y conjuntamente como fi guras.fiPueden remitirse las fotografías en soporte electróni-co, en este caso los formatos empleados deben ser bmp, jpg o tiff. Si se utilizan fotografías de personas, no deben ser identificables o bien se han de acom-fipañar de un permiso escrito para utilizarlas. Los piesde las fotografías deben ir mecanografiados en hojafiaparte. Las gráficas se presentarán separadamentefidel texto el artículo, cada una en una página diferente. Deben ser autoexplicativas, con un título breve que describa su contenido. Las fi guras deben utilizarse so-filamente cuando la información no pueda presentarseclaramente de otra forma. No deben repetirse en grá-fi cos los datos ya presentados en tablas o texto.fiPáginas de Tablas.Las tablas se presentarán en hojas aparte. Incluiránnumeración arábiga y encabezamiento con un títulogenérico de su contenido, ajustándose a una ocupa-ción máxima de una hoja. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa a

pie de tabla. Las tablas deben ser lo más sencillas posible y no duplicar información que se presenta en el texto. Las fi las y columnas deben ir precedidas de fiun encabezamiento corto o abreviado, que identifique fiexactamente el material que contiene. Si se incluyendatos que no proceden del estudio, debe señalarse claramente con una nota al pie de tabla que identifi-fique la fuente. Cuando se presenta más de una tabla, se aconseja utilizar un formato similar para facilitar sucomprensión al lector. Todas las tablas deben apare-cer mencionadas en el texto. PROCESO EDITORIALEl autor recibirá un acuse de recibo del trabajo remi-tido con un número de identifi cación asignado. Los fimanuscritos serán revisados por el Comité Editorial,que se reserva el derecho de devolver aquéllos que no cumplan con las instrucciones indicadas.Todos los artículos remitidos a la revista serán revi-sados anónimamente por dos evaluadores expertos, externos a la Sociedad Castellano-Manchega de Me-dicina de Familia y Comunitaria. El Comité Editorialvalorará dichos comentarios y se reserva el derecho arechazar aquellos trabajos que no juzgue apropiados, así como de proponer modifi caciones cuando lo con-fisidere necesario.Siempre que el Comité Editorial sugiera efectuar modi-ficaciones en los artículos, los autores deberán remitir, fijunto a la nueva versión del manuscrito (original, dos copias y versión electrónica) una carta en la que seexpongan de forma detallada las modificaciones efec-fituadas. Esta versión modifi cada se podrá remitir por ficorreo electrónico o, en su defecto, por correo postal,haciendo referencia al número de identificación pre-fiviamente asignado al artículo y especifi cando que se fitrata de una versión modifi cada. Los trabajos remiti-fidos a los autores para la introducción de modificacio-fines deben ser devueltos a la redacción de la revistaen el plazo de 20 días; en caso contrario, el Comité Editorial no garantiza su publicación.El autor de correspondencia recibirá una carta con la decisión acerca de la aceptación, nuevas modificacio-fines o rechazo del artículo.El autor de correspondencia recibirá unas pruebas deimprenta del artículo para su corrección. La prueba serevisará cuidadosamente y se marcarán los posibleserrores, devolviendo las pruebas corregidas en un pla-zo de 72 horas. El Comité Editorial se reserva el dere-cho de admitir o no las correcciones efectuadas por el autor en la prueba de impresión.POLÍTICA EDITORIALLos juicios y opiniones expresados en los artículos y comunicaciones publicados en la revista son del autor(es), y no necesariamente del Comité Editorial. Tanto el Comité Editorial como la Sociedad Castella-no-Manchega de Medicina de Familia y Comunitariadeclinan cualquier responsabilidad sobre dicho ma-terial. Ni el Comité Editorial ni la Sociedad Castella-no-Manchega de Medicina de Familia y Comunitariagarantizan o apoyan ningún producto que se anuncieen la revista, ni garantizan las afi rmaciones realizadasfipor el fabricante sobre dicho producto o servicio.


301301301REV CLÍN MED FAM. 2007; 2 (2)

Documents

REVISTA Vol. 2 - Nº 2 Clin Med Fam 2007; 2 (2).pdf · 2016-01-04 · Rev Clin Med Fam. Vol. 2. Núm. 2 - 1 de Octubre 2007 ISSN: 1699 - 695 X REVISTA CLÍNICA DE MEDICINA DE FAMILIA