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7/28/2019 Revista Mdica PubEpoc Nm 4
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Director
Marc Miravitlles
Servicio de Neumologa. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona
Pere Almagro Mena
Hospital Mtua de Terrassa (Barcelona)
Adolfo Baloira Villar
Complexo Hospitalario de Pontevedra
Myriam Calle Rubio
Hospital Clnico San Carlos. Madrid
Ciro Casanova Macario
Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria.
Santa Cruz de Tenerife
Juan Enrique Cimas Hernando
Centro de Salud de Contrueces. Gijn (Asturias)
Cristbal Esteban GonzlezHospital Galdakao (Bizkaia)
Cayo Garca Polo
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz
Cruz Gonzlez Villaescusa
Hospital Clnico Universitario de Valencia
Jos Luis Izquierdo Alonso
Hospital Universitario de Guadalajara
Carles Llor Vila
Centre de Salut Jaume I. Tarragona
Jos Luis Lpez-Campos
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla
Jess Molina Pars
Centro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid)
Jos Antonio Quintano Jimnez
Centro de Salud I. Lucena (Crdoba)
Juan Antonio Riesco Miranda
Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres
Miguel Romn Rodrguez
Centre de Salut Son Pis. Palma (Illes Balears)Juan Jos Soler-Catalua
Hospital General de Requena (Valencia)
Joan B. Soriano Ortiz
Fundacin Caubet-Cimera. Bunyola (Illes Balears)
Juan Pablo de Torres Tajes
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
(Navarra)
Comit editorial
Editorial Glosa, S.L.Avinguda de la Meridiana, 358, T3, 10, AB - 08027 BarcelonaTelfono: 932684946 / 932683605 - Telefax: 932684923 - www.editorialglosa.es
Periodicidad semestralISSN: 2014-3796Depsito legal: B-33.330-2011Soporte vlido
Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos.
PubEPOC es una marca registrada de Ferrer Internacional, S.A.
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La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es la cuarta causa de muerte en el mundo y se esti-
ma que ser la tercera en el ao 20301. Por ser una enfermedad tan prevalente y de carcter crnico, supo-
ne un elevado coste sanitario y social. En Espaa, su prevalencia estimada en la poblacion de 40 a 80 anos
es del 10,2 %2. Los costes estimados que genera la EPOC en nuestro pas son de alrededor de 1000 millo-
nes de euros anuales, incluyendo los costes directos, indirectos e intangibles, con un coste medio directo
por paciente de entre 1712 y 3238 euros anuales que se distribuyen en gastos hospitalarios (40-45%), fr-
macos (35-40 %) y visitas y pruebas diagnsticas (15-25 %)3. Esta carga econmica se acrecienta a medi-
da que avanza la gravedad de la enfermedad, la edad del paciente, cuando aparecen exacerbaciones (quepueden suponer hasta el 70 % del gasto total), y su relacin con las comorbilidades asociadas est cada vez
ms demostrada.
A la hora de evaluar la gravedad de la EPOC, disponemos actualmente de varias aproximaciones ade-
ms del valor del volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1). Los ms relevantes son, qui-
zs, los ndices multidimensionales (BODE [Body mass index, bronchial Obstruction, Dyspnea and
Exercise capacity], BODEx [Body mass index, bronchial Obstruction, Dyspnea and Exacerbation]), y la
medicin del grado de disnea, el estado de salud y la actividad fsica mediante cuestionarios especficos.
La desnutricin, el nivel sociocultural y econmico y la asociacin de trastornos psicolgicos como ansie-
dad y depresin son tambin aspectos relacionados con el estado de salud de los pacientes con EPOC y se
consideran factores de riesgo para hospitalizacin por exacerbacin. La identificacin de fenotipos dentro
del proceso diagnstico de la EPOC propuesto por GesEPOC considera determinante averiguar median-te la historia clnica el fenotipo agudizador, lo cual tendr consecuencias tanto a nivel de tratamiento far-
macolgico (antiinflamatorio) como no farmacolgico (rehabilitador)4.
En nuestra prctica clnica diaria es habitual encontrar pacientes con EPOC que, independientemente
del grado de gravedad de su enfermedad (medida por FEV1), demandan repetidamente atencin mdica,
no slo en trminos de ingresos hospitalarios, sino tambin en cuanto a visitas regladas y no regladas a
consultas ambulatorias y urgencias. Este tipo de paciente con EPOC, que podramos clasificar como de
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EDITORIAL
Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica y elevado consumo de recursos sanitarios
CAYO GARCA POLO
Facultativo especialista de rea de Neumologa. Unidad de gestin clnica de Neumologa y Alergia.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.
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PUBEPOC - PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Y ELEVADO CONSUMODE RECURSOS SANITARIOS
elevado consumo de recursos sanitarios, no tiene en la actualidad una definicin universalmente acepta-
da, pues los estudios clnicos al respecto utilizan diferentes criterios para su caracterizacin. Una propues-ta de definicin sera la de aquel paciente con EPOC que durante el ao anterior ha tenido al menos un
ingreso hospitalario por exacerbacin de su EPOC; dos o ms asistencias a urgencias por exacerbaciones
de la EPOC, o dos o ms visitas ambulatorias no programadas relacionadas con su enfermedad. Con estos
criterios se selecciona a un subgrupo de pacientes que suponen proporcionalmente un gran gasto sanita-
rio respecto del total de los diagnosticados de EPOC. Un estudio reciente que utiliza estos criterios en
una muestra de pacientes seguidos por neumlogos de hospitales espaoles pone de manifiesto que los
sujetos con EPOC y elevado consumo de recursos sanitarios presentan mayor afectacin de la actividad
fsica medida por el cuestionario LCADL (London Chest Activity of Daily Living Scale), peor saturacin
arterial de oxgeno y evidencia de una inflamacin sistmica aumentada. La combinacin de estos tres
factores identifica a estos pacientes de forma igual o ms precisa que los ndices multidimensionales.
Adems, estos pacientes tenan peores puntuaciones en el cuestionario EQ-5D (EuroQol-5D) de calidad
de vida y una clara tendencia a tener ms ansiedad y depresin5.La suma de actividad fsica reducida, nivel de inflamacin sistmica elevada, mala calidad de vida e
ndices elevados de ansiedad y depresin hacen entrar al paciente en un crculo vicioso del que le puede
ser difcil salir. El reconocimiento de este grupo de pacientes con EPOC y elevado consumo de recursos
sanitarios tendra, por tanto, una ventaja aadida por el hecho de que seran candidatos para un trata-
miento farmacolgico, rehabilitador y psicolgico dirigido a revertir estas limitaciones que eventualmente
podran tener impacto en la evolucin de la enfermedad.
Por estos motivos, la deteccin de este subgrupo de pacientes puede ser relevante a la hora de optimizar
los recursos sanitarios y para disear estrategias de atencin a las enfermedades crnicas de los que dispo-
ne nuestro sistema sanitario. Resulta una ventaja la sencillez de su identificacin mediante la historia cl-
nica o la utilizacin de los sistemas informticos de registro de pacientes, lo cual permite que esta tarea
pueda llevarse a cabo en los niveles asistenciales de atencin primaria u hospitalaria por igual.
Bibliografa
1. WHO. World health statistics 2008. Fecha de consulta: 05/03/2013. Disponible en: http://www.who.int/whosis/whos-tat/EN_WHS08_Full.pdf
2. Miravitlles M, Soriano JB, Garca-Ro F, Muoz L, Duran-Taulera E, Snchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain:Impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax. 2009;64:863-8.
3. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2009. Fecha deconsulta: 05/03/2013. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOC-SNS.pdf
4. Miravitlles M, Soler-Catalua JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Gua Espaola de la EPOC(GesEPOC). Tratamiento farmacolgico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol. 2012;48(7):247-57.
5. Garca-Polo C, Alczar-Navarrete B, Ruiz-Iturriaga LA, Herrejn A, Ros-Lucas JA, Garca-Sidro P, et al. Factors associa-ted with high healthcare resource utilisation among COPD patients. Respir Med. 2012;106(12):1734-42.
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Introduccin
Los corticoides inhalados (CI) son ampliamente
utilizados en el tratamiento de la enfermedad pul-
monar obstructiva crnica (EPOC). Los beneficios
teraputicos de los CI en el asma han sido demos-
trados en numerosos ensayos clnicos. Sin embar-
go, el patrn de inflamacin del asma vara respec-
to a la EPOC, caracterizado por un aumento deneutrfilos y macrfagos que son resistentes a los
corticoides, lo que explicara las diferencias en
los resultados obtenidos en los ensayos clnicos de
ambas patologas1. De hecho, los estudios a largo
plazo con CI no han demostrado modificar la ca-
da de la funcin pulmonar a lo largo del tiempo ni
la supervivencia de los pacientes con EPOC2-6. En
cambio, los CI, tanto en monoterapia como aso-
ciados a un b-adrenrgico, s se han relacionado
con una reduccin de alrededor del 25 % de las exa-
cerbaciones y mejora de la calidad de vida7-9
.De acuerdo con las guas de prctica clnica, has-
ta ahora los CI estaban indicados slo en pacientes
con EPOC grave o muy grave y con exacerbacio-
nes frecuentes. Sin embargo, son prescritos en ms
del 70 % de los pacientes, aunque menos del 20%
de ellos pertenezcan a este grupo10,11. El hecho de
que se trate de un tratamiento no exento de even-
tos adversos hace que nos planteemos en qu tipo
de pacientes deberamos usarlos, y la dosis ms ade-
cuada para ellos.
Inflamacin en la enfermedadpulmonar obstructiva crnica
La resistencia al tratamiento con CI presente en la
EPOC es consecuencia del patrn inflamatorio carac-
terstico de la enfermedad y tiene su origen a nivel
celular y molecular10. La exposicin al humo del
tabaco induce un dao en las clulas epiteliales de
la va respiratoria que causa la liberacin de citoci-
nas mediadoras de procesos inflamatorios y el reclu-
tamiento de clulas inflamatorias, principalmente
macrfagos, neutrfilos y linfocitos CD81. El estrs
oxidativo y el desequilibrio proteasa-antiproteasa
lesionan el tejido pulmonar y estn implicados en
una respuesta inflamatoria que se perpeta duran-te aos, incluso despus de que el paciente haya aban-
donado el tabaco.
A nivel molecular, el estrs oxidativo de la EPOC
disminuye tanto la expresin como la actividad de
la enzima nuclear histona desacetilasa 2 (HDAC2)
que regula la expresin de genes inflamatorios12.
ARTCULO DE REVISIN
Es posible la retirada de los corticoides inhaladosen la enfermedad pulmonar obstructiva crnica?ESTHER ANTN DAZ
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de Mstoles. Madrid.
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La supresin de la expresin de estos genes llevada
a cabo por los corticoides est mediada por laHDAC2, que al estar reducida en la EPOC condi-
ciona la resistencia al tratamiento, que por tanto es
independiente de la dosis administrada y de la va
de administracin.
Pacientes respondedoresa los corticoides inhalados
La EPOC es una enfermedad muy heterognea que
engloba diversas formas de expresin clnica. Iden-
tificar a los pacientes con EPOC que respondan altratamiento con CI es fundamental para evitar poten-
ciales efectos secundarios en pacientes resistentes al
tratamiento. Tradicionalmente, los CI han estado indi-
cados en pacientes con una obstruccin grave al flu-
jo areo y exacerbaciones de repeticin13, indepen-
dientemente de su respuesta al tratamiento, por lo
que se ha negado esta opcin teraputica a otros pacien-
tes respondedores, que habran obtenido un benefi-
cio, slo por presentar un grado de obstruccin ms
leve. Sin embargo, los CI han demostrado reducir las
exacerbaciones independientemente del grado de obs-
truccin al flujo areo, aunque existe mayor eviden-
cia en aquellos pacientes ms graves14. Asimismo, las
exacerbaciones frecuentes no siempre estn asociadas
a una mayor gravedad de la obstruccin al flujo areo.
En el estudio ECLIPSE (Evaluation of Chronic obs-
tructive pulmonary disease [COPD] Longitudinally
to Identify Predictive Surrogate Endpoints), el 22 %
de los pacientes con EPOC moderada presentaban
frecuentes exacerbaciones15, con el consiguiente ries-
go de una mayor prdida de funcin pulmonar, peor
estado de salud y mayor mortalidad. El mejor pre-
dictor de una exacerbacin en el primer ao de segui-miento fue el haber tenido una exacerbacin que pre-
cisara tratamiento en el ao previo. Estos resultados
confirman la existencia de un fenotipo de pacientes
con EPOC, con exacerbaciones frecuentes indepen-
dientemente de la gravedad de la enfermedad medi-
da por la obstruccin al flujo areo.
La informacin sobre el tipo de pacientes con
EPOC que pueden beneficiarse en mayor medidadel tratamiento con CI la obtenemos de los ensa-
yos clnicos aleatorizados. As, por ejemplo, en el
estudio TORCH (TOwards a Revolution in COPD
Health) no se incluyeron pacientes con una prue-
ba broncodilatadora positiva, y la reversibilidad media
de los pacientes incluidos fue del 3,7%. En este estu-
dio, la eficacia de los CI en general fue menor de
lo que se esperaba6. Por el contrario, Kardos y cols.16
publicaron los resultados de un estudio en pacien-
tes con EPOC grave que comparaba salmeterol con
la combinacin fluticasona/salmeterol (FSC) y en
el que la reversibilidad no fue un criterio de selec-
cin. La reversibilidad media de este estudio fue
del 7 % y se observ una reduccin de la tasa de
exacerbaciones con FSC del 35 % comparada con
salmeterol en monoterapia. Adems de las exacer-
baciones, la funcin pulmonar tambin mejora en
pacientes seleccionados en tratamiento con CI. En
un ensayo clnico aleatorizado, los pacientes con
una prueba broncodilatadora positiva en tratamien-
to con FSC 250/50 g mejoraron su volumen espi-
ratorio mximo en el primer segundo (FEV1) el doble
que los pacientes sin reversibilidad con el mismotratamiento, lo que confirma que los pacientes con
EPOC con prueba broncodilatadora positiva res-
ponden mejor a los CI17,18. La reversibilidad se ha
relacionado con un patrn de inflamacin de pre-
dominio eosinoflico y con una fraccin de xido
ntrico en aire exhalado elevada, ambas caracters-
ticas del fenotipo mixto EPOC-asma17. La existen-
cia de un subgrupo de pacientes con EPOC que
comparten caractersticas comunes al asma se ha
observado en distintos estudios. En un estudio obser-
vacional realizado en atencin primaria, el 19,8 %de los pacientes incluidos compartan caractersti-
cas de las dos enfermedades19. Estos pacientes pre-
sentan eosinofilia en el esputo y prueba broncodi-
latadora positiva20,21, y diferentes estudios han
demostrado que el tratamiento con CI en pacien-
tes con eosinofilia en el esputo reduce de manera
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significativa las exacerbaciones y mejora la funcin
pulmonar20,22
. Por ello, debido a la buena respues-ta de la inflamacin eosinoflica a los corticoides,
en estos pacientes el tratamiento con CI es la mejor
estrategia preventiva de las exacerbaciones23.
La identificacin de este fenotipo mixto EPOC-
asma tiene implicaciones en el tratamiento farmaco-
lgico de la EPOC, y recientemente se ha publica-
do una propuesta de criterios diagnsticos que tendr
que validarse en estudios posteriores (tabla 1)21. En
estos pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma, la
gua espaola de la EPOC (GesEPOC), publicada
recientemente, recomienda usar CI en combina-
cin con broncodilatadores de larga duracin inclu-
so en estadios tempranos de la enfermedad24.
Similares recomendaciones se pueden encontrar en
otras guas clnicas como la canadiense25 y la japo-
nesa26.
La eficacia de la prescripcin de acuerdo con las
caractersticas del paciente en lugar de los criterios
de las normativas se ha demostrado en el pasado.
En un ensayo clnico aleatorizado en pacientes con
EPOC se compararon los resultados del tratamien-
to con CI indicados de acuerdo con las normati-
vas, en concreto la gua BTS (British ThoracicSociety), o de acuerdo con el perfil inflamatorio
del esputo20. Es decir, los CI se prescriban en un
grupo si el paciente tena un FEV1 < 50 % y exa-
cerbaciones de repeticin, y en el otro grupo si elpaciente presentaba una concentracin elevada de
eosinfilos en el esputo. Al cabo de un ao, los pa-
cientes tratados segn su eosinofilia tuvieron menos
exacerbaciones y hospitalizaciones de manera esta-
dsticamente significativa que los tratados segn
las normativas. Estos datos demuestran que la ade-
cuacin del tratamiento por el tipo de paciente mejo-
ra los resultados obtenidos.
Otros fenotipos de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnicaComo hemos visto, la EPOC es una enfermedad
heterognea que engloba diversos tipos de pacien-
tes con necesidades teraputicas distintas. Adems
del fenotipo mixto EPOC-asma ya comentado, la
gua GesEPOC describe tres fenotipos ms con fac-
tores pronsticos y respuesta al tratamiento dife-
renciados: el fenotipo no agudizador y los fenoti-
pos agudizadores de tipo enfisema y tipo bronquitis
crnica24.
Los pacientes con fenotipo no agudizador no pre-
cisan el uso de antiinflamatorios como los CI y sutratamiento de eleccin son los broncodilatadores
de accin prolongada. El fenotipo agudizador, tan-
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TABLA 1. Propuesta de criterios mayores y menores para establecer el diagnstico del fenotipo mixto EPOC-asma en laEPOC
Criterios mayores
Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 15 % y 400 ml)
Eosinofilia en esputoAntecedentes personales de asma
Criterios menores
Cifras elevadas de IgE totalAntecedentes personales de atopiaPrueba broncodilatadora positiva en al menos dos ocasiones (incremento del FEV1 12 % y 200 ml)
Adaptada de Soler-Catalua et al.21.EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FEV1: volumen espiratorio mximo en el primer segundo; IgE: inmunoglobu-lina E.
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to enfisema como bronquitis crnica, tiene indica-
cin de tratamiento antiinflamatorio como segun-da lnea, siendo los broncodilatadores el tratamien-
to de eleccin en estos pacientes. En los pacientes
con enfisema que presenten exacerbaciones a lo lar-
go de la evolucin se pueden asociar los CI, mien-
tras que en los pacientes con bronquitis crnica se
pueden asociar tanto CI como roflumilast24.
Retirada del tratamientocon corticoides inhalados
Una vez identificados los pacientes que respondenal tratamiento con CI cabe preguntarse: es posible
retirarlos en pacientes no respondedores? Sabemos
que el tratamiento a largo plazo se asocia con even-
tos adversos, por no mencionar el elevado gasto sani-
tario que conlleva, por lo que cabra plantearse redu-
cir la dosis hasta el mnimo posible e incluso retirarlos
en pacientes seleccionados en los que el beneficio/ries-
go sea menor.
Los estudios realizados sugieren que la suspen-
sin del tratamiento puede asociarse con un mayor
riesgo de exacerbaciones, con un porcentaje varia-
ble de pacientes con exacerbacin que llega hasta
el 39% en atencin primaria27. Sin embargo, los
datos no son concluyentes, y en el metaanlisis rea-
lizado por Nadeem y cols. se observ un ligero incre-
mento del riesgo de padecer una exacerbacin al sus-
pender el tratamiento que no fue estadsticamente
significativo28. Esos mismos estudios sugieren que
las exacerbaciones seran ms frecuentes en las pri-
meras 7 semanas tras la retirada del tratamiento29,30,
lo que indica la importancia de un estrecho segui-
miento del paciente al suspender los CI. La fun-
cin pulmonar y la calidad de vida tambin empeo-raron en estos estudios, aunque no todos los
resultados fueron significativos30,31. La probable
heterogeneidad clnica de los distintos estudios rea-
lizados puede ser la causa de la diferencia en los resul-
tados. Sin duda son necesarios ms estudios que
incluyan distintos fenotipos de la EPOC y distin-
tas pautas de retirada del tratamiento que aporten
luz en un tema en el que hasta ahora escasea la evi-dencia.
Los datos disponibles sugieren que a la hora de sus-
pender el tratamiento con CI es importante conocer
qu pacientes presentan mayor riesgo de exacerba-
cin, as como realizar una estrecha monitorizacin
al menos durante las primeras semanas. Los factores
que se han asociado con un mayor riesgo de agudiza-
cin tras la retirada de los CI son las exacerbaciones
de repeticin, una mayor gravedad de la EPOC30,
mayor duracin de la enfermedad, menor consumo
acumulado de tabaco (ndice paquete-ao menor de
40), retirar los CI en invierno, presentar eosinofilia
en el esputo y tener una prueba broncodilatadora posi-
tiva incluso durante el tratamiento con CI28.
La retirada del tratamiento con CI est contem-
plada en la gua GesEPOC24. La recomendacin
que se hace en la gua es que en pacientes leves o
moderados, sin fenotipo mixto EPOC-asma y que
sigan tratamiento con CI en dosis altas se debe recon-
siderar la necesidad de proseguir con estos frma-
cos. La suspensin del tratamiento no debe consi-
derarse en pacientes con prueba broncodilatadora
positiva o eosinofilia en el esputo a pesar del trata-miento, pero s en pacientes estables, sin agudiza-
ciones por lo menos durante un ao, fuera de las
temporadas invernales, con reduccin progresiva
de la dosis y siempre con un seguimiento clnico y
espiromtrico estrecho24.
Adecuacin de la dosisde corticoides inhalados
Actualmente no existe una directriz clara sobre la
dosis de CI que debe utilizarse en la EPOC, ylas dosis recomendadas por la ficha tcnica de los
productos, las aprobadas por las agencias regulado-
ras y las recomendadas por las guas de prctica cl-
nica son diferentes. En ese sentido, la gua GesEPOC
recomienda utilizar la menor dosis eficaz de CI en
pacientes seleccionados respondedores24. Los estu-
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dios realizados con dosis altas y moderadas de flu-
ticasona y budesonida reflejan que no existen dife-rencias en cuanto a eficacia. La Food and Drug
Administration aprob para la EPOC la dosis de
FSC de 250/50 g cada 12 horas basndose en los
estudios realizados y considerando que una dosis
de FSC de 500/50 g cada 12 horas no aportaba
ninguna ventaja en estos pacientes32,33. En cam-
bio, la dosis de FSC aprobada para la EPOC por la
European Medicines Agency es de 500/50 g cada
12 horas porque es la dosis utilizada en los estu-
dios de registro y la indicada en la ficha tcnica. La
dosis aprobada de la combinacin de budesonida/
formoterol (BFC) por ambas agencias para la EPOC
es de 320/9 g cada 12 horas34,35 a pesar de que
existen estudios comparativos de ambas dosis,
320/9 g cada 12 horas y 160/9 g cada 12 horas,
en los que no se han observado diferencias en cuan-
to a mejora del FEV1, reduccin de las exacerba-
ciones y mejora de la calidad de vida36,37. Por tan-
to, a la vista de estos resultados y teniendo en cuenta
que los efectos adversos de los CI son dependien-
tes de la dosis, lo ms adecuado en los pacientes
con EPOC que mantengan el tratamiento con CI
sera utilizar la menor dosis posible.
Conclusin
Existen distintos fenotipos de pacientes con EPOC
que responden de manera diferente a los tratamien-
tos existentes actualmente. Los CI han demostra-
do reducir las exacerbaciones y mejorar los snto-
mas en los estudios realizados, aunque no todos los
pacientes responden en igual medida. Los efectos
secundarios asociados al tratamiento de larga dura-
cin con CI hacen necesario seleccionar a aquellospacientes que ms se beneficien de esta terapia. En
ese sentido, han demostrado gran eficacia en los
pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma. Utilizar
la menor dosis posible o suspender el tratamiento
en pacientes seleccionados que no respondan a estos
frmacos puede ser una estrategia adecuada. No obs-
tante, se necesitan ms estudios para una mejor carac-
terizacin de los pacientes respondedores y no res-pondedores y para conocer las consecuencias de la
retirada del tratamiento.
Bibliografa1. Decramer M, Janssens W, Miravitlles M. Chronic obs-
tructive pulmonary disease. Lancet. 2012;379:1341-51.
2. Vestbo J, Srensen T, Lange P, Brix A, Torre P, Viskum K.Long-term effect of inhaled budesonide in mild and mo-derate chronic obstructive pulmonary disease: a rando-mised controlled trial. Lancet. 1999;353(9167):1819-23.
3. Pauwels RA, Lfdahl CG, Laitinen LA, Schouten JP,Postma DS, Pride NB, et al. Long-term treatment withinhaled budesonide in persons with mild chronic obstruc-tive pulmonary disease who continue smoking. EuropeanRespiratory Society Study on Chronic Obstructive Pul-monary Disease. N Engl J Med. 1999;340(25):1948-53.
4. Lung Health Study Research Group. Effect of inhaledtriamcinolone on the decline in pulmonary function inchronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med.2000;343(26):1902-9.
5. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S,Anderson JA, Maslen TK. Randomised, double blind,placebo controlled study of fluticasone propionate inpatients with moderate to severe chronic obstructive
pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ. 2000;320(7245):1297-303.
6. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT,Jenkins C, Jones PW, et al; TORCH investigators. Sal-meterol and fluticasone propionate and survival inchronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med.2007;356(8):775-89.
7. Calverley P, Pauwels R, Vestbo J, Jones P, Pride N,Gulsvik A, et al.; TRial of Inhaled STeroids ANd long-acting beta2 agonists study group. Combined salmete-rol and fluticasone in the treatment of chronic obstruc-tive pulmonary disease: a randomised controlled trial.Lancet. 2003;361(9356):449-56.
8. Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, Menga G, Sanso-res R, Nahabedian S, et al. Efficacy and safety of budeso-nide/formoterol in the management of chronic obstructi-ve pulmonary disease. Eur Respir J. 2003;21(1):74-81.
9. Calverley PM, Boonsawat W, Cseke Z, Zhong N, Pe-terson S, Olsson H. Maintenance therapy with budeso-nide and formoterol in chronic obstructive pulmonarydisease. Eur Respir J. 2003;22(6):912-9.
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10. Barnes PJ. Inhaled corticosteroids in COPD: a contro-versy. Respiration. 2010;80:89-95.
11. Corrado A, Rossi A. How far is real life from COPDtherapy guidelines? An Italian observational study.Respir Med. 2012;106:989-97.
12. Ito K, Ito M, Elliot WM, Caramori G, Kon OM,Barczyk A, et al. Decreased histone deacetylase activityin chronic obstructive pulmonary disease. N Engl JMed. 2005;352:1967-76.
13. Peces-Barba G, Barber JA, Agust A, Casanova C,Casas A, Izquierdo JL, et al. Gua Clnica SEPAR-
ALAT de diagnstico y tratamiento de la EPOC. ArchBronconeumol. 2008;44:271-81.
14. Jenkins CR, Jones PW, Calverley PMA, Celli B,
Anderson JA, Ferguson GT, et al. Efficacy of salmete-rol/fluticasone propionate by GOLD stage of chronicobstructive pulmonary disease: analysis from the rando-mized, placebo-controlled TORCH study. Respir Res.2009;10:59.
15. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Mllero-va H, Tal-Singer R, et al.; Evaluation of COPD Lon-gitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints(ECLIPSE) Investigators. Susceptibility to exacerbationin chronic obstructive pulmonary disease. N Engl JMed. 2010;363(12):1128-38.
16. Kardos P, Wencker M, Glaab T, Vogelmeier C. Impactof salmeterol/fluticasone propionate versus salmeterol
on exacerbations in severe chronic obstructive pulmo-nary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:144-9.
17. Miravitlles M. Arguments in favor of inhaled corticos-teroids in COPD by phenotype instead of by severity.
Arch Bronconeumol. 2011;47:271-3.
18. Bleecker ER, Emmett A, Crater G, Knobil K, Kal-berg C. Lung function and symptom improvement
with fluticasone propionate/salmeterol and ipratropiumbromide/albuterol in COPD: Response by beta-agonistreversibility. Pulm Pharmacol Ther. 2008;21:682-8.
19. Miravitlles M, Andreu I, Romero Y, Sitjar S, Alts A,Anton E. Difficulties in differential diagnosis of COPD
and asthma in primary care. Br J Gen Pract. 2012;62(595):e68-75.
20. Siva R, Green RH, Brightling CE, Shelley M, Har-gadon B, McKenna S, et al. Eosinophilic airway inflam-mation and exacerbations of COPD: a randomizedcontrolled trial. Eur Respir J. 2007;29:906-13.
21. Soler-Catalua JJ, Coso B, Izquierdo JL, Lpez-Campos JL, Marn JM, Agero R, et al. Consensus
document on the overlap phenotype COPD-asthma inCOPD. Arch Bronconeumol. 2012;48(9):331-7.
22. Brightling CE, McKenna S, Hardagon B, Birring S,Green R, Siva R, et al. Sputum eosinophilia and theshort term response to inhaled mometasone in chronicobstructive pulmonary disease. Thorax. 2005;60:193-8.
23. Miravitlles M. The overlap syndrome between asthmaand COPD: implications for management. Hot TopicsRespir Med. 2011;16:15-20.
24. Miravitlles M, Soler-Catalua JJ, Calle M, Molina J,Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish COPD guideli-nes (GesEPOC). Pharmacological treatment of stableCOPD. Arch Bronconeumol. 2012;48(7):247-57.
25. ODonnell DE, Aaron S, Bourbeau J, Hernandez P,Marciniuk DD, Balter M, et al. Canadian ThoracicSociety recommendations for management of chronicobstructive pulmonary disease 2007 update. CanRespir J. 2007;14(Suppl B):5B-32B.
26. Nagai A, Aizawa H, Aoshiba K, Asano K, Hirata K,Ichinose M, et al. Guidelines for the diagnosis and tre-atment of COPD. 3. ed.. Tokyo (Japan): The JapaneseRespiratory Society & Medical Review Co. Ltd.; 2009.
27. Schermer TRJ, Hendriks AJC, Chavannes NH, Dek-huijzen PN, Wouters EF, van den Hoogen H, et al.Probability and determinants of relapse after disconti-nuation of inhaled corticosteroids in patients withCOPD treated in general practice. Prim Care Respir J.2004;13(1):48-55.
28. Nadeem NJ, Taylor SJC, Eldridge SM. Withdrawal ofinhaled corticosteroids in individuals with COPD-asystematic review and comment on trial methodology.Respir Res. 2011;12:107.
29. Jarad NA, Wedzicha JA, Burge PS, Calverley PM. Anobservational study of inhaled corticosteroids withdra-
wal in stable chronic obstructive pulmonary disease.ISOLDE Study Group. Respir Med. 1999;93:161-6.
30. van der Valk P, Monninkhof E, van der Palen J, Ziel-huis G, van Herwaarden C. Effects of discontinuinginhaled corticosteroids in patients with chronic obs-tructive pulmonary disease. The COPE study. Am JRespir Crit Care Med. 2002;166:1358-63.
31. Wouters EFM, Postma DS, Fokkenst B, Hop WC,Prins J, Kuipers AF, et al.; the COSMIC (COPD andSeretide: a multicenter intervention and characteriza-tion) study group. Withdrawal of f luticasone propiona-te from combined salmeterol/fluticasone treatment inpatients with COPD causes immediate and sustaineddisease deterioration: a randomised controlled trial.Thorax. 2005;60:480-7.
10 PubEPOC. 2013;4:5-11
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32. Ferguson GT, Anzueto A, Fei R, Emmett A, Knobil K,
Kalberg C. Effect of fluticasone propionate/salmeterol
(250/50 microg) or salmeterol (50 microg) on COPD
exacerbations. Respir Med. 2008;102:1099-108.
33. Anzueto A, Ferguson GT, Feldman G, Chinsky K,
Seibert A, Emmett A, et al. Effect of fluticasone propio-
nate/salmeterol (250/50) on COPD exacerbations and
impact on patients outcomes. COPD. 2009;6:320-9.
34. US Food and Drug Administration. Disponible en:
www.fda.gov.
35. EMA. European Medicines Agency. Disponible en:
www.ema.europa.eu
36. Tashkin DP, Rennard SI, Martin P, Ramachandran S,Martin UJ, Silkoff PE, et al. Efficacy and safety of
budesonide and formoterol in one pressurized metered-dose inhaler in patients with moderate to severe chronicobstructive pulmonary disease. Drugs. 2008;68(14):1975-2000.
37. Rennard SI, Tashkin DP, McElhattan J, Goldman M,Ramachandran S, Martin UJ, et al. Efficacy and tolera-bility of budesonide/formoterol in one hydrofluoroal-kane pressurized metered-dose inhaler in patients withmoderate to severe chronic obstructive pulmonary dise-ase: results from a 1-year randomized controlled clinicaltrial. Drugs. 2009;69(5):549-65.
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LA OPININ DE
BEATRIZ LARA GALLEGORegistro Espaol de Pacientes con Dficit de alfa-1-antitripsina (REDAAT).
Fundacin Espaola de Pulmn. Respira.
SEPAR.
Cmo mejorar la deteccin del dficitde alfa-1-antitripsina
Introduccin
La alfa-1-antitripsina (AAT) es una protena, ais-lada en 1955 por Herman Schultze, que recibi
esta denominacin por su localizacin en la ban-
da1 de las globulinas y su capacidad inhibitoria
de la tripsina. Unos aos ms tarde, en 1963, el
Dr. Eriksson, del Hospital Universitario de Malmoe,
relacion la ausencia de la banda del proteino-
grama con la existencia de enfisema en cinco de
sus pacientes, definiendo lo que desde entonces
conocemos como dficit de AAT. En los aos
siguientes, Eriksson y colaboradores, y otros inves-
tigadores europeos y estadounidenses, describie-ron el patrn hereditario mendeliano simple auto-
smico y codominante; la capacidad inhibitoria
de la elastasa del neutrfilo como principal fun-
cin biolgica de la AAT; la hiptesis del desequi-
librio proteasa-antiproteasa como justificacin del
desarrollo de enfisema en los individuos con esta
predisposicin gentica, y la asociacin del dficit
con hepatopata en nios.Posteriormente, se ha relacionado el dficit con
otras patologas (vasculitis, paniculitis, fibromial-
gia), aunque la asociacin no es tan clara como en
el enfisema y la hepatopata.
Se han descrito ms de 100 variantes de la AAT,
que se denominan por orden alfabtico en funcin
de su recorrido electrofortico, circunstancia que
se ha convertido en el estndar para clasificar los
diferentes fenotipos, aunque la mayora no tienen
traduccin patolgica1.
Los alelos normales, presentes en el 85-90 % dela poblacin, se denominan M y expresan el 100%
de la AAT, lo que est relacionado con unos valo-
res sricos de AAT superiores a 100 mg/dl. Los ale-
los deficitarios ms frecuentes, S y Z, condicionan
una expresin reducida de AAT, de manera que los
heterocigotos SZ y los homocigotos Z presentan
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valores en sangre inferiores al 40 % y son conside-
rados deficitarios graves y los que presentan las mani-festaciones clnicas de la deficiencia.
Por tanto, cuando hablamos de enfisema por dfi-
cit de AAT nos referimos a los individuos porta-
dores de los alelos S y Z o dos alelos Z, que ten-
drn una concentracin srica de AAT inferior a
50 mg/dl.
Segn indican los estudios epidemiolgicos, en
el conjunto de Espaa se estima que puede haber
alrededor de 12 000 portadores del genotipo ZZ y
unos 400 000 del SZ2.
Recomendaciones actualessobre la deteccin del dficitde alfa-1-antitripsina
La determinacin srica de AAT mediante nefelo-
metra es la base del diagnstico, y valores inferio-
res a 100 mg/dl deben hacer sospechar la existen-
cia de algn alelo deficitario. Esta tcnica se realiza
en la mayora de los centros, y la determinacin de
AAT se puede solicitar en las analticas habituales.
En los casos en los que se detecten concentra-
ciones bajas, se debe proceder al estudio del fenoti-
po para confirmar el dficit que, generalmente, se
realiza mediante isoelectroenfoque (IEF). Dado que
existe una concordancia entre los valores de AAT y
el fenotipo, con este procedimiento se pueden resol-
ver ms del 80 % de los casos. Sin embargo, hay
que tener en cuenta que el IEF tiene limitaciones
en la diferenciacin de algunas variantes poco fre-
cuentes, con puntos isoelctricos similares a los ale-
los normales, y no detecta alelos nulos.
Por esta razn, en los casos en los que no haya
concordancia entre las cifras de AAT y el fenotipose debe realizar la caracterizacin molecular del gen,
mediante la determinacin del genotipo por secuen-
ciacin3.
Estas tcnicas no estn disponibles en todos los
centros y suele ser necesario enviar las muestras de
sangre o derivar al paciente al hospital de referencia.
El diagnstico basado en el proteinograma sri-
co est en desuso por su falta de especificidad y, encualquier caso, la sospecha a partir de l debe ser
confirmada mediante las tcnicas mencionadas ante-
riormente.
Situacin actual del diagnsticodel dficit
El dficit de AAT constituye una predisposicin
gentica para el desarrollo de patologa heptica
por acumulacin de polmeros anormales, en los
individuos portadores de alelos deficitarios, y pato-loga pulmonar, fundamentalmente enfisema, por
ausencia de AAT. Sin embargo, existe una variabi-
lidad importante en la expresin clnica de la enfer-
medad, de forma que se estima que aproximada-
mente el 15 % de los recin nacidos ZZ desarrolla
una hepatitis neonatal, y de ellos un 5 % puede desa-
rrollar cirrosis heptica en la edad peditrica4. En
el caso de la patologa pulmonar, la edad de apari-
cin y la gravedad de la evolucin vienen determi-
nadas principalmente por el consumo de tabaco y,
en menor medida, por la presencia de hiperreacti-vidad bronquial e infecciones respiratorias de repe-
ticin, de manera que en ausencia de exposicin al
tabaco los individuos ZZ tienen una esperanza de
vida similar a la poblacin general, mientras que
los fumadores ZZ generalmente desarrollan una
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
a edades ms precoces que los fumadores no defi-
citarios5.
En lneas generales, se podra afirmar que el 2%
de los pacientes con EPOC podran asociar, ade-
ms, un dficit grave de AAT.Esta variabilidad en la expresin clnica, unida a
la condicin de enfermedad de baja prevalencia,
conlleva la existencia de un elevado infradiagnsti-
co del dficit de AAT, de manera que se calcula que
menos del 10 % de los individuos con dficit grave
de AAT estn detectados.
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A ello se une el retraso en el diagnstico del dfi-
cit de AAT, que se ha estimado entre 5 y 10 aosdespus del diagnstico de la EPOC6.
Esta situacin de infradiagnstico no se ha modi-
ficado significativamente en los ltimos aos, a pesar
de las recomendaciones publicadas por diferentes
sociedades cientficas, segn las cuales todo pacien-
te con EPOC debe tener determinadas sus concen-
traciones plasmticas de AAT para descartar esta
deficiencia3,7.
Los pacientes con enfisema por dficit de AAT
tienen un deterioro acelerado de la funcin pul-
monar, especialmente si continan fumando, lo que
conlleva un peor pronstico. Por este motivo, unadeteccin precoz y un abandono tambin precoz
del tabaco permiten instaurar el tratamiento ade-
cuado, tanto de la EPOC como del dficit, y ralen-
tizar la progresin del enfisema y asesorar al afecta-
do y sus familiares sobre la transmisin de los alelos
deficitarios a su descendencia.
Estrategias y recursospara la deteccin del dficit
de alfa-1-antitripsinaLa percepcin de que al ser una enfermedad rara
difcilmente nos encontraremos con un caso en nues-
tra consulta, junto al hecho de que no existe un tra-
tamiento curativo para el dficit y que el tratamien-
to principal es el mismo que el de los pacientes con
EPOC, condicionan una escasa predisposicin a
buscarlo.
Sin embargo, cualquier mdico de Atencin
Primaria y cualquier neumlogo tiene muy pre-
sente la importancia de un diagnstico, tratamien-
to y seguimiento de calidad de la EPOC por laelevada repercusin en tiempo, dedicacin y con-
sumo de recursos sanitarios que representan los
pacientes con esta enfermedad. Desde este objeti-
vo de excelencia, en la atencin a la poblacin de
pacientes con EPOC, el cribado de AAT se con-
vierte en un estndar ms de calidad, como ha que-
dado reflejado en la gua GesEPOC recientemen-
te publicada8
.Desde esta perspectiva, la determinacin de las
cifras de AAT en una analtica ordinaria, una ni-
ca vez en la vida del paciente con EPOC, es una
medida fcil y poco costosa que aporta calidad asis-
tencial ya que, ms que buscar una enfermedad rara,
el objetivo es asegurarnos de que nuestro paciente
no suma un factor de mal pronstico, como el dfi-
cit de AAT, a su condicin de EPOC, y en ese 2 %
de casos en los que se detecta el dficit grave se pue-
den aadir al plan teraputico general las recomenda-
ciones especficas de su condicin gentica, comoel tratamiento sustitutivo cuando est indicado.
Adems del estudio del fenotipo mediante IEF
y del genotipo mediante reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR) en los centros hospitalarios que
dispongan de estas tcnicas, la Sociedad Espaola
de Neumologa y Ciruga Torcica, a travs del
Registro Espaol del Dficit de Alfa-1-antitripsina
(REDAAT), pone a disposicin de los profesiona-
les sanitarios que tengan dificultades de acceso al
diagnstico gentico, un circuito de diagnstico
mediante muestras de sangre en papel secante quese pueden solicitar a travs de la web (www.redaat.es)
para el estudio del fenotipo, y tambin puede faci-
litar el estudio del genotipo en sangre total en su
laboratorio de referencia as como asesoramiento
clnico sobre la patologa9-10.
Conclusiones
Aunque el dficit de AAT es una enfermedad mino-
ritaria y como tal la mayora de los mdicos no se
encontrarn con ningn caso en su consulta, su cri-bado sistemtico en la poblacin de pacientes con
EPOC, que s son una constante en nuestra prcti-
ca clnica diaria, constituye un indicador de cali-
dad asistencial dada la facilidad de su realizacin
mediante la determinacin de los valores de AAT
en sangre.
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La deteccin precoz de ese 2 %, que ana el diag-
nstico de EPOC y dficit grave de AAT, contri-buir a mejorar su pronstico, por la temprana ins-
tauracin de medidas preventivas (abandono del
tabaco) y teraputicas generales y especficas, y la
posibilidad de asesoramiento gentico.
Por tanto, la principal va de mejora en la detec-
cin del dficit pasa por incluirlo como indicador
de calidad asistencial en el seguimiento del pacien-
te con EPOC ms que por su condicin de enfer-
medad de baja prevalencia.
Bibliografa1. Blanco I. Dficit de alfa-1-antitripsina: fisiopatologa,
enfermedades relacionadas, diagnstico y tratamiento.Barcelona: Editorial Respira; 2012.
2. Blanco I, de Serres F, Crcaba V, Lara B, Fernndez-Bustillo E. Alpha-1 antitrypsin deficiency PI*Z andPI*S gene frequency distribution using on maps of the
world by an inverse distance weighting (IDW) multi-variate interpolation method. Hepat Mon. 2012;12(10HCC)x7434.
3. Vidal R, Blanco I, Casas F, Jard R, Miravitlles M;Comit del Registro Nacional de Pacientes con Dficit de
Alfa-1-antitripsina. Diagnstico y tratamiento del dficit
de alfa-1-antitripsina. Arch Bronconeumol. 2006;42(12):645-59.
4. Hussain M, Mieli-Vergani G, Mowat AP. Alpha-1antitrypsin deficiency and liver disease: clinical presen-
tation, diagnosis and treatment. J Inherit Met Dis.1991;14(4):497-511.
5. Seersholm N, Kok-Jensen A, Dirken A. Survival ofpatients with severe AATD with special reference tonon-index cases. Thorax. 1994;49:695-8.
6. Stoller JK. Clinical features and natural history of seve-re alpha-1-antitrypsin deficiency. Roger S. Mitchell lec-ture. Chest. 1997;111:123S-8s.
7. American Thoracic Society; European RespiratorySociety. American Thoracic Society/European Res-piratory Society statement: standards for the diagnosisand management of individuals with alpha-1-antitryp-sin deficiency. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168
(7):818-900.8. Grupo de trabajo de GESEPOC. Gua prctica para el
diagnstico y tratamiento de pacientes con enfermedadpulmonar obstructiva crnica (EPOC) Gua Espaolade la EPOC (GESEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.
9. Rodrguez F, Jard R, Costa X, Cortina M, Galimany R,Vidal R, et al. Rapid screening for alpha-1-antitrypsindeficiency in patients with chronic obstructive pulmo-nary disease using dried blood specimens. Am J RespirCrit Care Med. 2002;166 (6):814-7.
10. Lara B, Morales P, Blanco I, Vendrell M, de Gracia X,Monreal M, et al. Registros de enfermedades respira-
torias en Espaa: fundamentos y organizacin. ArchBronconeumol. 2011;47(8):389-96.
PubEPOC. 2013;4:12-15 15
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CASO CLNICO
Enfermedad pulmonarobstructiva crnicao asma? Fenotipo mixto
PATRICIA GARCA SIDROSeccin de Neumologa. Hospital de la Plana.
Villarreal (Castelln).
Introduccin
Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) son enfermedades distintas, pero muchospacientes comparten caractersticas de ambas enti-
dades y podran potencialmente tener un curso evo-
lutivo y una respuesta al tratamiento diferente1. De
ah que la gua GesEPOC2 haya propuesto un feno-
tipo clnico para clasificar a este subgrupo de pacien-
tes, cuya denominacin ha sido consensuada por
un grupo de expertos como fenotipo mixto EPOC-
asma3.
Caso clnico
Varn de 59 aos, ex fumador (dosis acumulada
de 84 paquetes-ao), con antecedentes de rinitis y
sntomas respiratorios durante la infancia compa-
tibles con asma, intervenido de quiste hidatdico
heptico y prejubilado de la construccin. Fue diag-
nosticado de EPOC moderada a los 52 aos y con-
trolado por Atencin Primaria, y posteriormente
remitido a Neumologa por mal control de sus sn-
tomas. Refiere mltiples agudizaciones en los lti-
mos 2 aos, sin que ninguna de ellas haya requeri-
do ingreso hospitalario, pero con varias tandas de
corticoterapia parenteral, a pesar de afirmar cum-
plir con el tratamiento (combinacin de budeso-
nida y formoterol 320/9 g cada 12 h). Presenta
disnea de grado 3 segn la mMRC4 (ModifiedMedical Research Council Dyspnea Scale), tos con
expectoracin mucosa de predominio matutino, y
sibilantes principalmente por las noches. Su ndice
de masa corporal es 26,5 kg/m2. La sO2 por pulsio-
ximetra es del 98 %. En la radiografa de trax se
objetivan discretos signos de hiperinsuflacin pulmo-
nar (fig. 1). Se solicitan pruebas funcionales respi-
ratorias posbroncodilatacin (volumen espiratorio
mximo en el primer segundo [FEV1]/capacidad
vital forzada [FVC]: 50,31%; FVC: 3380 ml
FIGURA 1. Radiografa de trax en proyeccin lateral consignos de atrapamiento areo.
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PUBEPOC - ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA O ASMA? FENOTIPO MIXTO
[85,1%]; FEV1: 1700 [54%], con prueba bronco-
dilatadora positiva [PBD+] [+42,1 %] y capacidadde difusin de monxido de carbono [DLCO] del
54 %, y constante de difusin para el monxido de
carbono [KCO] del 62%), y una tomografa com-
putarizada de alta resolucin pulmonar en la que
se aprecian lesiones pleuroparenquimatosas resi-
duales en ambos vrtices pulmonares que incluyen
mltiples bullas, y enfisema de tipo centrolobuli-
llar y paraseptal en el resto de parnquimas pulmo-
nares (fig. 2). En la prueba de marcha de 6 minu-
tos el paciente recorre 242 m. Por tanto, se le calcula
un BODE (Body mass index, bronchial Obstruction,Dyspnea and Exercise capacity) 5.
En el hemograma destacan los siguientes valo-
res: hemoglobina, 16,5 g/dl; hematocrito, 49,8%con el resto de parmetros normales (eosinofilia
3,1%), y una inmunoglobulina E de 65,23 UI/ml.
Las pruebas cutneas fueron negativas. El Mantoux
tambin fue negativo.
Discusin
Ante los datos clnicos y los resultados de las explo-
raciones complementarias, se podra plantear la duda
de si el paciente es un asmtico fumador con enfi-
sema o bien tiene EPOC con reversibilidad signifi-cativa. Desde la publicacin de la gua GesEPOC,
sabemos que existe un grupo de pacientes en los
que se solapan caractersticas de ambas enfermeda-
des y que constituyen un fenotipo clnico mixto
EPOC-asma, que se define por la presencia de una
obstruccin no completamente reversible al flujo
areo acompaada de sntomas o signos de una rever-
sibilidad aumentada de la obstruccin2. Para carac-
terizar este fenotipo, un grupo de expertos ha lle-
gado al consenso de establecer unos criterios mayores
y menores (tabla 1)3, de los que se tienen que cum-
plir al menos dos criterios mayores o uno mayor y
dos menores para su diagnstico. Hay estudios que
han demostrado que estos pacientes pueden tener
agudizaciones frecuentes y que probablemente stas
sean no infecciosas o de tipo inflamatorio o eosi-
PubEPOC. 2013;4:16-18 17
TABLA 1. Criterios mayores y menores para establecer el diagnstico de fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC
Criterios mayores
Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 15 % y 400 ml) Eosinofilia en esputo
Antecedentes personales de asma
Criterios menores
Cifras elevadas de IgE total Antecedentes personales de atopia Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos ocasiones (incremento de FEV1 12 % y 200 ml)
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FEV1: volumen espiratorio mximo en el primer segundo; IgE: inmunoglobu-lina E.
FIGURA 2. Tomografa computarizada de alta resolucincon enfisema centrolobulillar y paraseptal.
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noflico5. Estas agudizaciones implican un deterio-
ro ms rpido de la funcin pulmonar, una mayorutilizacin de recursos sanitarios y una peor cali-
dad de vida, as como un mayor riesgo de mortali-
dad6. Es necesario identificar a estos pacientes y
estudiar historia natural para ver si realmente se
comportan como un fenotipo especfico, pues debi-
do a que han sido habitualmente excluidos de los
ensayos clnicos, existe poca evidencia cientfica sobre
su diagnstico y tratamiento7.
Este paciente, con una obstruccin no comple-
tamente reversible y signos de enfisema en la tomo-
grafa computarizada y KCO < 80 %, pero con unaprueba broncodilatadora muy positiva (incremen-
to del FEV1 > 15 % o 400 ml) y los antecedentes
de asma bronquial asociada a rinitis, cumple dos
de los criterios mayores, con lo que podemos esta-
blecer el diagnstico de EPOC fenotipo mixto. Al
evaluar la gravedad, vemos que al paciente se le ha
calculado un BODE 5, que corresponde a un nivel
de gravedad III, segn la GesEPOC2. En estos
pacientes es razonable iniciar el tratamiento con
una combinacin de b2-agonistas de accin prolon -
gada y corticoides inhalados (nivel de gravedad I-II),
tal y como se haba hecho en Atencin Primaria,
ya que por compartir caractersticas de EPOC y asma
podran ser tratados de acuerdo con ambas norma-
tivas. Aado tambin un antagonista de los recep-
tores muscarnicos de larga duracin, ya que la tri-
ple terapia ha demostrado ser eficaz en EPOC con
gran reversibilidad8, y el tiotropio, adems, ha demos-
trado eficacia en pacientes con asma grave mal con-
trolados9.
Bibliografa
1. Miravitlles M, Calle M, Soler-Catalua JJ. Fenotiposclnicos de la EPOC. Identificacin, definicin e impli-caciones para las guas de tratamiento. Arch Bron-coneumol. 2012;48:86-98.
2. Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tra-tamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obs-tructiva Crnica (EPOC) Gua Espaola de la EPOC(GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.
3. Soler-Catalua JJ, Coso B, Izquierdo JL, Lpez-Cam-pos JL, Marn JM, Agero R, et al. Documento de con-senso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC.
Arch Bronconeumol. 2012;48(9):331-7.
4. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW,Wedzicha JA. Usefulness of the Medical ResearchCouncil (MRC) dyspnea scale as a measure of disabilityin patients with chronic obstructive pulmonary disease.Thorax. 1999;54:581-6.
5. Miravitlles M. The overlap syndrome between asthmaand COPD: implications for management. Hot TopicsRespir Med. 2011;16:15-20.
6. Hardin M, Silverman EK, Barr RG, Hansel NN,Schroeder JD, Make BJ, et al. The clinical features ofthe overlap between COPD and asthma. Respir Res.2011;12:127.
7. Herland K, Akselsen JP, Skjnsberg OH, Bjermer L.
How representative are clinical study patients withasthma or COPD for a larger real life population ofpatients with obstructive lung disease? Respir Med.2005;99:11-9
8. Welte T, Miravitlles M, Hernandez P, Eriksson G,Peterson S, Polanowski T, et al. Efficacy and tolerabilityof budesonide/formoterol added to tiotropium inpatients with chronic obstructive pulmonary disease.
Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:741-50.
9. Peters SP, Kunselman SJ, Nikolina Icitovic MA, MooreWC, Pascual R, Ameredes BT, et al. Tiotropium bromi-de step-up therapy for adults with uncontrolled asthma.N Engl J Med. 2010;363:1715-26.
18 PubEPOC. 2013;4:16-18
PUBEPOC - ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA O ASMA? FENOTIPO MIXTO
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CASO CLNICO
Ha cambiadola supervivenciade nuestros pacientes
con enfermedadpulmonar obstructivacrnica?PATRICIA GARCA SIDRO
Seccin de Neumologa. Hospital de la Plana.
Villarreal (Castelln).
Introduccin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) es actualmente la cuarta causa de muerte
en el mundo, y la Organizacin Mundial de la Salud
estima que ser la tercera en el ao 20301. Segn
diversos estudios, la mortalidad global a los 4-7 aos,
en pacientes diagnosticados de EPOC con una media
de edad de 65-70 aos, oscila entre el 30 y el 48%
y depende, sobre todo, de la gravedad de la enfer-medad en el momento del diagnstico2. Las prin-
cipales causas de muerte en la EPOC son la insufi-
ciencia respiratoria en los casos graves, mientras
que en los pacientes con EPOC leve-moderada lo
son las enfermedades asociadas, fundamentalmen-
te el cncer de pulmn y las enfermedades cardio-
vasculares3. Tambin se ha observado que la espe-
ranza de vida de los pacientes con EPOC que reci-
ben oxigenoterapia continua domiciliaria es baja,
con una supervivencia a los 5 aos de aproximada-
mente el 40 %4. Prolongar la supervivencia de los
pacientes con EPOC es, y ha sido durante dca-
das, un objetivo teraputico primordial. Estamos
en el camino correcto y la esperanza de vida de nues-
tros pacientes con EPOC grave se empieza a modi-ficar gracias a las nuevas estrategias teraputicas?
Caso clnico
Nuestro paciente, un varn de 69 aos, obeso (ndi-
ce de masa corporal [IMC]: 36 kg/m2), ex fuma-
dor de hasta 40 cigarrillos/da durante 8 aos (dosis
acumulada de 98 paquetes-ao), prejubilado por
patologa respiratoria (fue repartidor de bebidas y
anteriormente agricultor), apendicectomizado, con
herniorrafia umbilical, ulcus duodenal, diagnosti-cado de EPOC a los 45 aos a raz de un ingreso
hospitalario por exacerbacin, y con insuficiencia
respiratoria hipercpnica, refera sntomas respira-
torios (tos con expectoracin habitual y disnea de
esfuerzo) desde los 35 aos. El primer estudio fun-
cional recogido en su historia muestra un volumen
espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1) de
890 (29 %), una capacidad vital forzada (FVC)
de 2410 ml (66 %), un FEV1/FVC del 37 % con
capacidad de difusin de monxido de carbono
(DLCO) del 65%, y la gasometra arterial en faseestable respirando aire ambiente unos valores de
pH de 7,33, una pO2 de 59, una pCO2 de 56 y una
sO2 del 87,6 % (ambas de mayo 1989). En abril
de 1992 inicia tratamiento con presin positiva con-
tinua en la va area (CPAP) por diagnstico de sn-
drome de apnea obstructiva del sueo. Inicialmente
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PUBEPOC - HA CAMBIADO LA SUPERVIVENCIA DE NUESTROS PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAROBSTRUCTIVA CRNICA?
en tratamiento con teofilina, salbutamol y bromu-
ro de ipratropio, presenta al menos tres ingresoshospitalarios por agudizacin, incluido uno en una
unidad de cuidados intensivos (UCI) en abril 1999,
a partir del cual se instaura oxigenoterapia domici-
liaria continua y se introduce en su tratamiento sal-
meterol y posteriormente fluticasona. El paciente
sigue presentando agudizaciones que requieren ingre-
so hospitalario (aproximadamente una al ao) has-
ta febrero del 2003, momento en el que durante
su ingreso por exacerbacin se cambia la CPAP por
presin positiva binivel en la va area (BiPAP) y se
modifica el tratamiento inhalado por una combi-
nacin de b2-agonistas de accin prolongada (LABA)
y corticoides inhalados (CI) ms tiotropio, adems
de ser incluido en un programa de rehabilitacin
respiratoria. A partir de ese momento y hasta la actua-
lidad, slo ingresa por exacerbacin en tres ocasio-
nes (febrero 2004, junio 2007 y agosto 2008, esta
ltima en la UCI y precisando intubacin orotra-
queal).
Actualmente presenta agudizaciones moderadas,
dos o ms al ao (que requieren antibiticos y/o cor-
ticoterapia parenteral), disnea de grado 3 segn la
mMRC (Modified Medical Research CouncilDyspnea Scale)5 y recorre 200 m en la prueba de mar-
cha de 6 minutos con oxgeno porttil. La espiro-
metra posbroncodilatacin muestra los siguientes
valores: FVC, 1600 ml (50,8 %); FEV1, 660 ml
(27,2%); FEV1/FVC, 40 %, y DLCO, 17,7 %, con
constante de difusin para el monxido de carbono
(KCO) de 26,8 % (ndice BODE = 8). En la tomo-
grafa computarizada de alta resolucin pulmonar se
observan pequeas bronquiectasias (figs. 1 y 2).
Esputos: flora mixta habitual del tracto respiratorio
en tincin de Gram y cultivo bateriolgico. Gasometra
arterial con oxgeno suplementario a 2 litros por minu-
to en fase estable y reposo: pH, 7,35; pO2, 67,9;
pCO2, 65; HCO3, 39,30; sO2, 92%. Ecocardiografa:
cavidades derechas con ligera dilatacin, hipertrofia
ventricular derecha e insuficiencia tricuspdea ligera
que permite estimar una presin sistlica arterial pul-
monar de 34 mmHg. Segn la nueva gua GesEPOC6,
se clasifica al paciente como tipo D, fenotipo agudi-
zador con bronquitis crnica en estadio de gravedad
IV, muy grave.
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FIGURA 1. Imgenes de tomografa computarizada de alta resolucin torcica donde se objetivan bronquiectasias, prin-cipalmente en el segmento 5 izquierdo.
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PUBEPOC - HA CAMBIADO LA SUPERVIVENCIA DE NUESTROS PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAROBSTRUCTIVA CRNICA?
Sigue tratamiento con LABA/CI + antagonista
de los receptores muscarnicos de larga duracin(LAMA), oxgeno suplementario 24 h/da con con-
centrador porttil, BiPAP (IPAP 20, EPAP 7) duran-
te las horas de la siesta y la noche, mantiene los ejer-
cicios diarios aprendidos en la rehabilitacin
respiratoria, y desde hace un ao toma roflumilast.
En la ltima visita ambulatoria se pauta azitromi-
cina 500 mg, lunes, mircoles y viernes todas las
semanas.
Discusin
Durante mucho tiempo hemos asumido la idea de
que poco se poda hacer para frenar la progresin
de la EPOC y limitar su mortalidad. Afortuna-
damente, esa idea empieza a cambiar gracias a un
mejor conocimiento de la etiopatogenia de la enfer-
medad y sobre todo a la identificacin de diversos
factores pronsticos potencialmente modificables7.
Celli et al.8 desarrollaron un ndice multidimen-
sional capaz de integrar los principales determinan-
tes pronsticos: el ndice BODE. Este ndice inte-
gra la informacin del IMC (B, de body mass index),
FEV1 (O, de airflow obstruction), disnea (D) y capa-cidad de ejercicio (E), evaluada mediante la prueba
de marcha de 6 minutos. Un incremento de un
punto en el ndice BODE se asoci a un aumento
del 34% en la mortalidad por todas las causas,
y del 62% en la mortalidad de causa respiratoria,
ms efectivo que el FEV1 como variable pronsti-
ca. Es por dicho motivo que la GesEPOC propone
clasificar la gravedad de la EPOC de forma multi-
dimensional y se basa esencialmente en el ndice
BODE, estableciendo 5 niveles de gravedad y reco-
mendando una actitud teraputica segn cada nivel.En el caso de este paciente para el que se ha cal-
culado un ndice BODE de 8 y que por la clnica
(tos con expectoracin crnica) y el antecedente
de agudizaciones frecuentes se le ha atribuido un
fenotipo D, agudizador con bronquitis crnica, la
GesEPOC6 recomienda tratamiento con triple tera-
pia (LABA + LAMA + CI) y roflumilast. Se debe
investigar la existencia de bronquiectasias y de infec-cin bronquial crnica mediante la realizacin de
tomografa computarizada pulmonar y anlisis
de esputo. Como hemos podido apreciar, s pre-
senta bronquiectasias, y aunque no se ha aislado
ningn germen especfico, presenta flora mixta. En
este tipo de pacientes con nivel de gravedad IV se
puede valorar la administracin de antibiticos para
prevenir las agudizaciones, del mismo modo que
en un paciente afectado de bronquiectasias sin
EPOC, siendo una recomendacin aceptada, segn
el resultado de los estudios existentes9
, azitromici-na 500 mg/da 3 das por semana no consecutivos.
Evitar las agudizaciones sabemos que puede mejo-
rar la supervivencia. Adems, tendremos que insis-
tir en que realice actividad fsica y animarlo en cada
visita, ya que por el resultado de estudios recientes,
sabemos que los pacientes con bajo grado de acti-
vidad fsica presentan un peor pronstico10.
Tal vez con esta aproximacin diagnstica mul-
tidimensional gracias a un mejor conocimiento de
los factores pronsticos en la EPOC y el ajuste del
tratamiento adecuado al fenotipo y al nivel de gra-vedad, asistamos cada vez ms a pacientes con super-
vivencias ms prolongadas, que se mueran con la
EPOC y no de su EPOC
Bibliografa1. WHO. World health statistics 2008. Fecha de consulta:
05/03/2013. Disponible en: http://www.who.int/who-
sis/whostat/EN_WHS08_Full.pdf
2. Solanes Garcia I, Casan Clar P. Causas de muerte y
prediccin de mortalidad en la EPOC. Arch Bronco-
neumol. 2010;46(7):343-6.3. Moreno A, Montn C, Belmonte Y, Gallego M,
Pomares X, Real J. Causas de muerte en pacientes con
EPOC grave. Factores pronsticos. Arch Bronconeu-
mol. 2009;45(4):181-6.
4. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous
or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obs-
tructive lung disease. Ann Intern Med. 1980;93:391-8.
PubEPOC. 2013;4:19-22 21
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PUBEPOC - HA CAMBIADO LA SUPERVIVENCIA DE NUESTROS PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAROBSTRUCTIVA CRNICA?
5. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW,
Wedzicha JA. Usefulness of the Medical Research
Council (MRC) dyspnea scale as a measure of disability
in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Thorax. 1999;54:581-6.
6. Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Trata-
miento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obs-
tructiva Crnica (EPOC) Gua Espaola de la EPOC
(GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):
2-58.
7. Soler Catalua J, Martnez Garca MA. Factores pro-
nsticos en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2007;43
(12):680-91.
8. Celli BR, Cote CG, Marn JM, Casanova C, Montes deOca M, Mndez RA, et al. The body-mass index, air-
flow obstruction, dyspnea, and exercise capacity indexin chronic obstructive pulmonary disease. N Engl JMed. 2004;350:1005-12.
9. Albert RK, Connett J, Biley WC, Casaburi R, Coo-per JAD, Criner GJ, et al. Azithromycin for preventionof exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;365:689-98.
10. Garca-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, AntJM. Regular physical activity reduces hospital admis-sion and mortality in chronic obstructive pulmonarydisease: a population-based cohort study. Thorax. 2006;61:772-8.
22 PubEPOC. 2013;4:19-22
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PUBEPOC - MUNDO EPOC
24 PubEPOC. 2013;4:23-24
Unos 500 pacientes estn en lista
de espera para recibirun trasplante de pulmn en Espaa18 de febrero de 2012
La Dra. Pilar de Lucas, presidenta de la SEPAR,
en la inauguracin del Ao SEPAR del Trasplante
Pulmonar, ha recordado que el trasplante slo
est indicado para pacientes con una enfermedad
crnica y avanzada en los que han fracaso otros
tratamientos mdicos alternativos. La EPOC
es la patologa que con mayor frecuencia
presentan los pacientes que estn en la lista
de espera, y la que ms a menudo ha precisadoun trasplante en Espaa en el ao 2012.
www.europapress.es
Inyectan espuma lquida a pacientes con enfermedad pulmonar obstructivacrnica para bloquear daos pulmonares27 de febrero de 2013
El Servicio de Neumologa del Hospital Germans Trias i Pujol ha aplicado una tcnica novedosa
en el tratamiento del enfisema pulmonar. El procedimiento consiste en introducir por va
broncoscpica una espuma selladora que produce un colapso pulmonar en las reas tratadas.
Este procedimiento ampla el abanico en el tratamiento de los pacientes con EPOC, y se suma
a otros procedimientos endoscpicos como son las vlvulas endobronquiales.
www.terra.es
COPD has negative prognostic impact
in heart attack patients25 de febrero de 2013
En un estudio publicado recientemente en Chest
y en el que participaron ms de 11 000 pacientes
ingresados y tratados por un infarto de miocardio,
los autores demostraron que padecer EPOC se
asoci a una mayor mortalidad, recurrencia
del infarto, insuficiencia cardaca o sangrado
grave. Este trabajo refuerza la necesidad
de detectar a estos pacientes de mayor riesgo
con el objetivo de aplicar en tiempo estrategias
preventivas o teraputicas eficaces.News Medical
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PubEPOC. 2013;4:25-27 25
Introduccin
La necesidad de estrechar lazos entre la investiga-
cin bsica y la clnica ha dado nacimiento a lainves-
tigacin traslacional. Definida coloquialmente por
los anglosajones con la expresin From Bench Science
to Bedside, tiene como objetivo facilitar la transi-
cin de la investigacin bsica en aplicaciones cl-
nicas que redunden en beneficio de la salud. En esta
edicin de Seleccin EPOC comentaremos dosinteresantes artculos de revisin y, a nuestro crite-
rio, de lectura obligada en 2013, con este enfoque
traslacional. El primero versa sobre los ltimos estu-
dios de investigacin bsica acerca del metabolis-
mo de la glucosa y su papel en la etiopatogenia y
manifestaciones clnicas en la enfermedad pulmo-
nar obstructiva crnica (EPOC). El segundo est
relacionado con la infeccin viral y los mecanis-
mos moleculares implicados en las exacerbaciones
de la EPOC. Con respecto a la comorbilidad car-
diovascular, no podramos olvidar el artculo origi-
nal recientemente publicado en la revistaAmerican
Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
sobre el impacto de los frmacos cardiovasculares
en la mortalidad de nuestros enfermos con EPOC
ms grave y oxigenoterapia crnica domiciliaria.
EPOC y trastornosendocrinometablicos
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica y meta-bolismo de la glucosa: una sinfona agridulce.Con este ttulo tan atractivo, nos anticipamos al
contenido de este trabajo de revisin, en el que se
describen las bases moleculares y fisiopatolgicas
de ladiabetes mellitus(DM) en la EPOC. Lejos de
ser considerada una simple consecuencia de la evo-
lucin de sta (inflamacin, estrs oxidativo) y del
tratamiento con altas dosis de esteroides, podra
ser consecuencia de alteraciones en la funcionali-
dad de la clulab pancretica, de la disfuncin del
msculo estriado, y de las anormalidades en el meta-
bolismo de las adipocinas. Por otra parte, la DM
podra actuar como un factor independiente y afec-
tar negativamente a la estructura y funcin pulmo-
nar. As, pues, puede causar lesin muscular y neu-
ronal y, de esta forma, dificultar la funcin de los
msculos respiratorios. Existen estudios que sos-tienen que la DM se asocia de forma independien-
te a un menor rendimiento fsico y discapacidad.
Curiosamente, de manera similar a otras compli-
caciones microangiopticas, como la nefropata, la
DM es capaz de daar la membrana alveolocapilar
y disminuir la capacidad de difusin del monxido
SELECCIN EPOCGEMA TIRADO-CONDE
Mdica especialista en Neumologa. Unidad de Gestin Clnica de Neumologa.
Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.
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PUBEPOC - SELECCIN EPOC
de carbono (DLCO). Adems, se asocia con la pre-
sencia de glucosa en la va respiratoria, que alteralas caractersticas reolgicas del moco e impide el
aclaramiento mucociliar, y puede contribuir a aumen-
tar el riesgo de infecciones pulmonares.
En cuanto al sndrome metablico, diversos estu-
dios demuestran que puede aumentar el riesgo de
exacerbaciones, y la DM se asocia con mayor ries-
go de recurrencia. Asimismo, se ha descrito que la
coexistencia de EPOC yapnea obstructiva del sue-
o aumenta el riesgo de DM de tipo 2.
Diversos estudios han demostrado que el trata-
miento farmacolgico de la DM podra mejorar
algunos parmetros clnico-funcionales de la EPOC.
La insulina podra corregir la disminucin de la
DLCO en pacientes diabticos. Se han llevado a
cabo otros ensayos con insulina inhalada, aunque
se desaconseja su empleo por su compleja farma-
cocintica y escaso perfil de seguridad. En cuanto
a los frmacos orales, como la metformina y la tia-
zolidindiona, se ha descrito que podran mejorar la
capacidad vital forzada en pacientes con DM.
Algunos trabajos sugieren que la metformina tiene
un efecto antitumoral y contribuye a aumentar la
supervivencia de los pacientes con cncer de pul-
mn.
Mittakhimov AE. Chronic obstructive pulmonary dise-
ase and glucose metabolism: a bitter sweet symphony.
Cardiovasc Diabetol. 2012;11:132.
EPOC y enfermedad infecciosa
La influencia del humo del tabaco en las infec-
ciones virales. La EPOC se caracteriza por episo-dios de exacerbacin, desencadenados en la mayo-
ra de los casos por infecciones virales y bacterianas.
A pesar de su impacto devastador en la salud, los
mecanismos que subyacen a las exacerbaciones siguen
siendo poco conocidos. Dado el alto porcentaje de
exacerbaciones secundarias a virus, se plantean dudas
a la hora de prescribir un antibacteriano debido a
que no existe un biomarcador especfico de infec-cin viral en pacientes con EPOC agudizada.
Respecto a la patogenia de la exacerbacin, se plan-
tea la hiptesis de que el humo del tabaco y las infec-
ciones virales acten como factores favorecedores
de la exacerbacin compartiendo mecanismos mo-
leculares. Estudios recientes sugieren que el humo
del cigarrillo afecta profundamente al sistema inmu-
nolgico, lo que compromete la capacidad del hus-
ped para desarrollar una adecuada respuesta inmu-
nitaria e inflamatoria contra los agentes microbianos.
Esta revisin analiza exhaustivamente los recien-tes avances en nuestra comprensin de los efectos
del humo del cigarrillo sobre dos de las cascadas
clave de sealizacin antimicrobiana: el interfern 1
y la interleucina 1. Los defectos inmunitarios pro-
vocados por el humo del cigarrillo en estas dos vas
le confieren dos efectos, a priori, contradictorios:
proinflamatorio e inmunosupresor. Comprender
el impacto del humo del cigarrillo en el sistema inmu-
nitario puede desvelar nuevas dianas teraputicas
que podran afectar a las exacerbaciones de la EPOC
y su patognesis.
Bauer CM, Morissette MC, Stmplfi MR. The influen-
ce of cigarette smoking on viral infections. Chest.
2013;143(1):196-206.
EPOC y enfermedad cardiovascular
El efecto de los frmacos cardiovasculares sobrela mortalidad en la enfermedad pulmonar obs-
tructiva crnica grave: un anlisis dependientedel tiempo. Estudios observacionales, recientemen-te publicados, sugieren que los frmacos cardiovascu-
lares podran mejorar la supervivencia en la EPOC.
Sin embargo, son metodolgicamente inconsisten-
tes por una serie de sesgos y porque sus efectos no se
han evaluado en pacientes con EPOC muy grave.
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PUBEPOC - SELECCIN EPOC
Ekstrm et al. analizaron 2249 pacientes con
EPOC pertenecientes al Registro Nacional Suecode Oxigenoterapia Crnica Domiciliaria (Sewedevox
Register, 1987) que iniciaron oxigenoterapia cr-
nica domiciliaria (OCD) entre el 1 de octubre de
2005 y el 30 de junio de 2009. El objetivo princi-
pal era estimar el impacto de los frmacos cardio-
vasculares en su supervivencia, teniendo en cuenta
el tiempo de exposicin a stos (modelo tiempo-
dependiente) y los errores metodolgicos ms fre-
cuentemente detectados en estudios epidemiolgi-
cos previos sobre frmacos y mortalidad (sesgo de
tiempo inmortal y sesgo de tiempo inconmensu-
rable), los cuales contribuyen a que aumente err-neamente la tasa de supervivencia en los expuestos.
En relacin con los frmacos b-bloqueantes, la pobla-
cin se dividi en tres subgrupos: a) con/sin enfer-
medad cardiovascular al menos al inicio del segui-
miento; b) en tratamiento o no con combinaciones
fijas de corticoides inhalados y agonistas adrenr-
gicos de accin prolongada (CI/ABAP), yc) segn
el sexo.
Este estudio concluye que los antiagregantes pla-
quetarios mejoran significativamente la supervi-vencia, mientras que los b-bloqueantes la disminu-
yen, especialmente en pacientes con EPOC grave
en insuficiencia respiratoria y OCD. Con respecto
a los inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina y los antagonistas de los receptores de
la angiotensina, no se alcanz el nivel de significa-
cin estadstica requerido, pero es posible que tam-
bin influyan positivamente en la supervivencia.
En el subanlisis del grupo en tratamiento con
b-bloqueantes se observ que el impacto negativo
de stos es superior en aquellos en tratamiento conCI/ABAP, con enfermedad cardiovascular y de sexo
masculino. Las dos principales limitaciones del estu-
dio fueron la ausencia de aleatorizacin y el con-
trol de la adherencia al tratamiento.
Ekstrm MP, Hermansson AB, Strm KE. Effects of
cardiovascular drugs on mortality in severe COPD: a
time-dependent analysis. Am J Respir Crit Care Med.
2013 Jan 17. [Epub ahead of print].
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