Revista Latinoamericana de - Iniciosociedadobstetrasespecializados.com/images/LIBROS_PEPA/Rev.-Latin... · Manejo del Dolor de Trabajo de Parto Mediante Hipnosis. Obst. ... * protocolos

Revista Latinoamericana de

I. ARTÍCULO POR INVITACIÓN.Participación de las parteras desde la prehistoria hasta nuestros días.Obst. Ginger Macias (Guayaquil. Ecuador)

¿El por que del acido folico?Dr. Mario Palermo, Dra. Dolores Montes Varela, Dr. Marcelo Aguilar, Dr. Sebastián Sticotti (Buenos Aires. Argentina)

La investigación cientí�ca de nuestro tiempo.Dr. Dalton Avila Stagg, Ing. Ms. Juan Salinas, Ing. Jhon Izquierdo, Lic. Admin. Roberto Pauta (Babahoyo. Ecuador)

II. ARTÍCULOS ORIGINALES.Controversias en el manejo del embarazo complicado con tuberculosis.Dr. Cesar López (Santo Domingo. República Dominicana)

Embarazo en la adolescencia.Dr. Mario Pommier, Lic. Ana Calvo, Dr. Raúl Hevia (Santa Cruz, Bolivia)

Uso y desuso del fórceps.Dr. Rodrigo Zamora, Dra. Yazmín Copado Mendoza, Dr. José Alfonso Gutiérrez Frusch, (México DF. México)

Efecto de dos drogas uteroinhibidoras sobre la glucemia y el equilibrio acido base materno fetal.Dr. Guillermo Gómez Partida, Dr. Hernando Severiche, Dr. Miguel Ursua Leos, Dr. Samuel Karchmer K. (Mexico DF. Mexico)

Manejo del Dolor de Trabajo de Parto Mediante Hipnosis.Obst. Ginger Macias Castro, Dr. Dalton Avila Gamboa, Dr. Dalton Avila-Stagg (Guayaquil. Ecuador)

Factores que justi�can la posición vertical en el trabajo de parto.Dr. Hugo Sabatino, Dr. Hugo Fragnito (Manaos, Brasil)

III. ARTÍCULOS DE REVISIÓN. Trascendencia Perinatal de la Fármacodependencia. Dra. Lourdes Rivas Pantaleon, Dra. Lourdes Mena Rivas (Santo Domingo, República Dominicana)

Lupus y embarazo.Dra. Nuria Rodríguez Ruiz, Dr. José Luis Gallo Vallejo (Granada, España)

Sociedad Ecuatorianade Obstetras Especializadas

Rev. Latin. Obstetras Vol. 1 (1), 2016

DIRECCIONES Y COMUNICACIONESOficina Editorial ECUASALUD S.A. Calle Primera 423 y

Las Monjas. Urdesa. Guayaquil - EcuadorOficina de Revista Latinoamericana de Obstetras,

Calle José Alavedra y Av. Orellana. Edif. Red Medica Piso 2. Guayaquil - Ecuador. POBox 09-01-10322

Telef.: 593-4/5110202/5118283 www.revistalatinoamericanadeobstetras.cominfo@revistalatinoamericanadeobstetras.comTIRAJE, PERIODICIDAD Y SUSCRIPCIONES

Tiraje 3 .000 ejemplares. Publicación Trimestral.Suscripción electrónica: $50 Suscripción impresa anual:

$100

Sociedad ecuatoriana de obStetraS eSpecializadoSFederaciÓn latinoaMericana de aSociacioneS de Medicina perinatal

directorio adMiniStratiVo, 2016 - 2019presidente: Obst. Ginger Macias CastroVicepresidente: Obst. Nelly Yepez RubioSacretaria: Obst. Teresa Herrera Grandatesorero: Obst. Delia Armijos

Vocal: Obst. Leonardo Yumisaca ShilquiguaVocal: Obst. Margarita Ontano MorenoVocal: Obst. Andrea Navarrete LeonVocal: Obst. Diana Armas VenegasVocal: Obst. Maria Isabel Niemes Behr

reViSta latinoaMericana de obStetraS(rev. latin. obstetras Vol. 1 (1), 2016)

cuerpo eJecutiVodirector eMÉrito: Dr. Samuel Karchmer (México)director: Dr. Dalton Ávila (ecuador) editor JeFe: Obst. Ginger Macias (ecuador)editor FlaMp: Dr. Ricardo Fescina (uruguay) editor aSociado Área obStetricaObst. Lorena Armijos (ecuador)editor aSociado area ecoGraFÍcaObst. Nelly Yepez (ecuador)editor reViSor: Dr. Dalton Ávila Stagg (ecuador)

conSeJo editorialpreSidente: dr. Hugo Sabatino (brasil)MieMbroS:Enf. Obst. Maria H. Baema de Moraes (brasil)Dra. Ana Bianchi (uruguay)Dr. Alberto de la Vega (puerto rico)Dr. Jose Garrido (rep. dominicana)Dr. Armando Goldman (argentina)Dr. Freddy Gonzalez (Venezuela)Dr. Alfredo Jijon (ecuador)Dr. Ariel Karolinsky (argentina)Dr. Percy Pacora (perú)Dra. Marianela Rodriguez (uruguay)Dra. Lay Salazar (cuba)Lic. Obst. Silvana Varela (argentina)

entidadeS colaboranteS: División de Gineco-Obstetricia y Clínica Materno Fetal dei Hospital Ángeles Lomas, distrito Federal; Departamento de Obstetricia y Ginecología. Escuela de Medicina. Universidad de Puerto Rico, San Juan. (puerto rico); Hospital de Maternidad del Instituto Dominicano del Seguro Social, Santo do-mingo, Hospital Clínica Unión Médica, Santiago. (rep. dominicana); División de Neonatología del Hospital del Niño y Maternidad del Hospital Santo Tomás, Universidad de Panamá, ciudad de panamá. (panamá); Cátedra Clí-nica de Gineco Obstetricia de la Facultad de Ciencias Me-dicas; Departamento de Gineco Obstetricia del Hospital de Chiquinquira; Maternidad Dr. Nerio Belloso, Hospital Central Dr. Urquinaona. Universidad de Zulia. Maracai-bo. (Venezuela). Departamento de Salud Materno Infantil y Medicina Perinatal del Hospital Regional del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Universidad Católica, Guayaquil; Hospital de los Valles, Universidad San Fran-cisco, Quito; Hospital del Rio, Universidad del Azuay, cuenca. (ecuador); Hospital Nacional Docente San Bartolomé. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, lima. (perú); Clínica Ginecotocológica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Montevideo y la Unidad de Medicina Perinatal del Centro Hospitalario Pereira Ros-sell; Sociedad Ginecotocológica del Interior del Uruguay, Montevideo. (uruguay); Universidad de la Frontera, temuco. (chile); Departamento Materno Infanto Juvenil del Hospital Juan A. Fernández; Fundación Prof. Lilia-na S. Voto; Servicio de Obstetricia del Hospital Durand; Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires, buenos aires. (argentina); Hospital de Clínicas, Universidad de Sao Paulo, Sao paulo. (brasil). Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Facultad de Medicina, Universidad de Granada, Granada


derechos editoriales internacionales reservadosTodos los Derechos sobre el contenido de esta obra, pertenecen a La Sociedad Ecuatoriana de Obstetras Especializados, (SEOE)Prohibida su reproducción parcial o total, así como su incorporación a sistemas informáticos, su traduc-ción, comunicación pública, adaptación, arreglo u otra transformación, sin autorización expresa y por escrito de la SEOE

reQuiSitoS para publicaciÓn

La Revista Latinoamericana de Obstetras se halla integrada por las siguientes secciones:* artículos por invitación.- Reportes a requerimiento del Cuerpo Editorial. Se intenta que sirvan de ilustración ge-neral sobre temas obstetricos o relacionados, aunque no correspondan implícitamente al campo materno fetal; máxi-mo diez páginas. Puede ser aceptado sin citas bibliográficas, ya que en algunos casos son opiniones o experiencias.* artículos de investigación.- Resultados propios de la experiencia personal o de grupo en el área clínica o experi-mental, máximo diez páginas, cuatro figuras y hasta treinta citas bibliográficas.* artículos Históricos.- Reportes con antigüedad de 25 años o más y que hubieren representado un aporte importante a la literatura regional, por lo cual deban ser editados para el conocimiento de las nuevas generaciones.Podrán llevar un segmento de opinión del autor en caso de estar vigente o de algún miembro de su grupo original.* reportes de casos o resultados preliminares.- Al publicar un hallazgo clínico se incluye una revisión de la li-teratura sobre el tema. Debe restringirse el número de cuadros o figuras y se sugiere limitar a aquellas que muestren claramente el objetivo del estudio; máximo cuatro páginas, cinco figuras y veinte citas bibliográficas.* artículos de revisión y de Metanálisis.- Presentan una amplia visión de la literatura mundial sobre el tema trata-do; se debe exponer datos informativos o controversiales que tiendan a un punto de orientación que sirva de guia al lector; máximo veinte páginas, diez figuras y cincuenta citas bibliográficas.* protocolos Multicéntricos.- Incluyen Justificación (Marco teórico, Hipótesis u Objetivos); Material y Métodos (característica de sujetos de estudio, equipos, fármacos, clasificaciones, tiempo de procesamiento, entidad donde se realizo, pruebas estadísticas, hoja de recolección de datos y aprobaciones de Comités). Referencias bibliográficas. Necesita un Director o Coordinador Principal y una Consultoría permanente para los participantes. El grupo directivo debe estar en la aceptación de que otros investigadores se incorporen al estudio, por lo cual señalará los requerimien-tos pertinentes.

inForMaciÓn coMpleMentaria1. Solo se publican reportes originales.2. Cuando en el trabajo se presenten medicamentos o equipos médicos, se debe mencionar exclusivamente el nombre de la sal o las características del aparato. No se acepta el nombre comercial o clave de investigación en la industria farmacéutica. En caso de que en el original no sugiera el autor los lineamentos, queda a criterio del Editor modificarlo sin previo aviso.3. Los originales pueden estar escritos en español, portugués o inglés, con resumen no mayor a 150 palabras en los mismos idiomas. Deberá enviarse en versión digital.4. Las referencias bibliográficas deben reducirse a las relacionada con los trabajos citados en el texto anotándose al final del articulo y con arreglo a las normas internacionales apellido del (os) autor (es) e iníciales de los nombres, títu-lo completo del trabajo, abreviaturas usuales del título de la revista número del volumen, primera página y año Si se trata de libros, se pondrá; autor (es), título, edición, editorial, ciudad donde fue publicado, año y página. Para señalar la bibliografía se utilizan los métodos alfanuméricos y el de orden mención, que corresponden a un ordenamiento alfabético de las citas del reporte y en el otro caso, de acuerdo al orden de citación en el texto.5. Los cuadros y figuras sólo se publican cuando son indispensables para ilustrar el contenido del artículo.6. Se recomienda a los autores: a.- Redactar el título con brevedad. b.- Emplear poco espacio para las introducciones de índole histórica. c.- Señalar claramente los objetivos del estudio y ceñirse a ellos al reportar los resultados y las discusiones. d - Evitar la inclusión de reportes clínicos, protocolos de autopsia o detalles técnicos, a menos que sean indispensables y se redacten concisamente.7. La procedencia del trabajo y los títulos que el autor desea que se incluya con su nombre, irán al pie de la página inicial.


tabla de contenidoSi. artÍculo por inVitaciÓn.participación de las parteras desde la prehistoria hasta nuestros días.obst. Ginger Maciasobst. nelly Yepezobst. lorena armijos(Guayaquil. ecuador)

¿el por que del acido folico?dr. Mario palermodra. dolores Montes Vareladr. Marcelo aguilardr. Sebastián Sticotti(buenos aires. argentina)

La investigación científica de nuestro tiempo.dr. dalton avila Stagging. Ms. Juan Salinasing. Jhon izquierdolic. admin. roberto pauta(babahoyo. ecuador)

ii. artÍculoS oriGinaleS.controversias en el manejo del embarazo complicado con tuberculosis.dr. cesar lópez(Santo domingo. república dominicana)

embarazo en la adolescencia.dr. Mario pommierlic. ana calvo dr. raúl Hevia(Santa cruz, bolivia)

uso y desuso del fórceps.dr. rodrigo zamoradra. Yazmín copado Mendozadr. José alfonso Gutiérrez Frusch (México dF. México)

efecto de dos drogas uteroinhibidoras sobre la glucemia y el equilibrio acido base materno fetal.dr. Guillermo Gómez partidadr. Hernando Severichedr. Miguel ursua leosdr. Samuel Karchmer K.(Mexico. Mexico)

Manejo del dolor de trabajo de parto Mediante Hipnosis.obst. Ginger Maciasdr. dalton avila Gamboadr. dalton avila-Stagg(Guayaquil. ecuador)


Factores que justifican la posición vertical en el trabajo de parto.dr. Hugo Sabatinodr. Hugo Fragnito(Manaos, brasil)

iii. artÍculoS de reViSiÓn. trascendencia perinatal de la Fármacodependencia.dra. lourdes rivas pantaleondra. lourdes Mena rivas(ecuador, república dominicana)

lupus y embarazo.dra. nuria rodríguez ruizdr. José luis Gallo Vallejo(Granada, españa)

6


reSuMenLa atención del nacimiento ejercida por parteras, va de la mano con la evolución de la historia humana. En las pinturas rupestres queda reflejado que en el parto las mujeres estaban acompañadas en el proceso de la atención del nacimiento. Por lo tanto, el origen de las matronas es paralelo a la civilización, ya que identificaba a la persona que asistía a parir a otra. La Obstetra, por el hecho de no ser quirúrgica, se ha convertido en la opción más importante que tiene la Obstetricia para revertir la severa “epidemia” de operación cesárea y dar el giro de timón necesario para volver al nacimiento por vía vaginal. Sin duda, un complemento importante es la mayor capacitación de estos profesionales en el rol de las tecnologías de nueva generación, lo que deriva en un diagnóstico más ágil en época temprana de embarazo.PALABRAS CLAVES: Parteras; Nuevas tecnologías; Evolución histórica.

abStractBirth care performed by midwives goes along with the evolution of human history. In the ancient paintings is childbirth women reflected, they were accompanied by in the process of care delivery. Therefore, the origin of the matrons is parallel to civilization, and identify the person who attended birth to another. The Obstetrician , by the fact of not being surgical and they has become the most important choice to reverse severe "epidemic" of Caesarean section and to return to transvaginal birth. Undoubtedly, an important addition is the current training of these professionals in current technologies, resulting in a more in an early and certain pregnancy diagnosis.KEYWORDS: Midwifery; New technologies; Historical evolution.

introducciÓnLa atención del nacimiento ejercida por parteras, va de la mano con la evolución de la historia humana. En las pinturas rupestres queda reflejado que en el parto las mujeres estaban acompañadas en el proceso de la atención del nacimiento. Por lo tanto, el origen de las matronas es paralelo a la civilización, ya que identificaba a la persona que asistía a parir a otra. En una sociedad nómada de cazadores- recolectores sólo las mujeres capaces de tener un parto normal podían dar a luz y sobrevivir. Parece probable que la mujer pariera en cuclillas o con las nalgas o las rodillas sobre piedras de gran tamaño. Se separarían del recién nacido cortando el cordón umbilical con una piedra afilada o con los dientes, e instintivamente lo amamantarían. También es probable que encontrara el modo de sujetar al recién nacido a su cuerpo con pieles de animales para darle calor y confortarlo y llevárselo a recolectar alimentos. Para la supervivencia de los bebés era necesaria una lactancia prolongada, lo que también contribuía al control de la natalidad. Al cambiar el estilo de vida con la aparición de los asentamientos y el desarrollo de la agricultura y la ganadería, la observación de los ciclos vegetales y de los efectos de las plantas en los animales hizo que poco a poco las mujeres fueran conociendo las propiedades “medicinales” de los vegetales y los aprovecharan en los cuidados de la salud. Con la aparición de la organización social, las ancianas de la familia y luego de la tribu o comunidad, eran quienes ayudaban en el proceso del nacimiento. Esas mujeres experimentadas pasaron a desempeñar el papel de comadrona, excluyendo de esta esfera a los hombres quienes habían sido los apoyadores tradicionales en esta actividad. Se han determinado diversos apelativos a la mujer que ejerce este servicio. En Roma se las nominaba obstetrix,

Obst. Ginger Macias1

Obst. Nelly Yepez2

Obst Lorena Armijos2

participación de las parteras desde la prehistoria hasta nuestros días

artÍculo por inVitaciÓn

participación de las parteras desde la prehistoria hasta nuestros díasMidwives participation from ancient time until our days

1 Especialista en Docencia e Investigación2 Especialista en Ecografia Obstetrica Guayaquil. Ecuador

7


vocablo que viene del verbo obstare, que se traduce como “estar al lado”, o “delante de” para significar la dedicación de que la partera acompaña a la parturienta. El termino comadrona que es otra de las acepciones proviene de co-madre, para otorgar el mismo nivel que la madre, mientras que la nominación matrona trasmite un halo de autoridad, ya que era la mujer que enseñaba los valores de la sociedad en la antigua Roma. En la actualidad la Obstetriz, Partera o Matrona, que puede ser nombrado masculino o femenino, se reconoce como un profesional responsable que trabaja en asociación con las mujeres para proporcionar el necesario apoyo, cuidados y consejos durante el embarazo, parto y puerperio; dirigir los nacimientos y cuidados al neonato y al lactante, así como proporcionar las medidas preventivas, la promoción de nacimiento normal, la detección de complicaciones en la madre y el niño, el acceso al cuidado médico, el asesoramiento y la educación para la salud de la mujer, de sus familias y de la comunidad. Esta actividad incluye la educación prenatal, preparación para la maternidad, la educación de la salud sexual o reproductiva y el cuidado de los niños. El termino tiene también raíz en el hebreo “meyalledeth” que significa “mujer que ayuda en el nacimiento ” y se mencionan en la Biblia cuando asisten a Raquel en el nacimiento de Benjamín (Génesis 35:17) y cuando ayudan a Tamar en el nacimiento de sus mellizos (Génesis 38:24, 28). También en Éxodo 1:15-21 se nombra a 2 parteras que desobedecieron la orden del Faraón de matar a todos los hebreos varones que nacieran. En la mayoría de los casos, eran parientes o amigas las que realizaban este servicio, como es todavía la costumbre en Oriente. Estas mujeres no eran de la elite intelectual, solo ayudaban cuando las embarazadas iban a tener sus bebés, las atendían en condiciones austeras, cortaban el cordón umbilical, bañaban al bebé, lo frotaban con sal y luego lo envolvían en pañales (Ezequiel 16:4) y cuando raramente nacían mellizos, también marcaban al que nacía primero (Génesis 38:28). Sus deberes no eran misteriosos ni profundamente espirituales. Sin embargo, estas humildes esclavas se negaron a obedecer las órdenes del poderoso Faraón, que enfrentándose a Dios ordenó a Sifrá y Fuvá: Cuando asistáis a las hebreas en sus partos… y veáis el sexo, si es hijo, matadlo. En cuanto al método de atención del nacimiento, se lo realizaba en “asientos” que eran sillas bajas sobre las cuales se sentaban las parteras al lado de la cama de las hebreas; y que, como podrían fácilmente descubrir el sexo, entonces, cuando apareciera un varón, habían de estrangularlo, sin que los padres lo supieran; Sin embargo, ellas sin discutir con el faraón

ni expresarle su actitud contraria permitían que los recién nacidos siguieran con vida y cuando fueron llamadas a rendir cuentas dijeron:“Resulta que las hebreas no son como las egipcias, sino que están llenas de vida y dan a luz antes de que lleguemos” (Éxodo 1:19). Posteriormente, la atención ginecológica quedo en poder de los médicos, mientras que el nacimiento sin complicaciones permanecía con las parteras. Este se efectuaba de forma diversa, incluía posición vertical, acostada y en cuclillas. Sorano de Efeso, fue quien registró la atención con la paciente en posición sentada utilizando la silla obstétrica. En el siglo II se utilizaron pinzas o fórceps con resultados desastrosos para el feto y la madre. Recién en el año 652, se registra la actividad de Pablo de Egina, como primer partero, que ejerció en Egipto y Asia Menor, llegando a ser considerado como un Oráculo En el Siglo XV, el oficio de partera era de importancia y estaba reconocido a través de la legislación. En 1434 las Cortes de Zamora y en 1448 las Ordenanzas de Madrigal, daban cartas para el ejercicio de la Matronería a aquellas que demostraban conocimientos y experiencia probada, aunque esto no era general. En 1477 las Leyes del Real Tribunal del Protomedicato establecen las condiciones del ejercicio de profesionales sanitarios, pero quedan fuera de estas las Comadronas, por considerar la obstetricia un tema menor, natural y poco importante, además de haber en el trasfondo una cuestión de género. En 1498 los Reyes Católicos promulgaron una Pragmática sobre el arte u oficio de partear. Pese a este reconocimiento legal, era una profesión mal remunerada. El reconocimiento de la atención a la mujer como una profesión se da recién en el siglo XVI nominando a esta actividad como Obstetricia. En l701, Deventer, quien era reconocido como el primer Tocólogo del reino de Francia publicó su famoso libro Nueva luz para las parteras, que fue el primer estudio de la anatomía de la pelvis y sus deformaciones, así como la relación entre estas y el desarrollo del parto. La fundación de Institutos de Obstetrices se dio antes que las de Medicina. En Latinoamérica, la Escuela de Matronas de Chile se fundó el 16 de julio de 1834, dirigida por el médico francés Lorenzo Sazie, mientras que la de Medicina recién se inauguró en 1842. La definición de las parteras está dando un cambio del concepto tradicional que la define como “una persona que habiendo sido admitida para seguir un programa educativo de partería, debidamente reconocido por el Estado, ha terminado con éxito el ciclo de estudios y ha obtenido las calificaciones necesarias que le permiten inscribirse en los centros oficiales y/o ejercer legalmente la práctica de su profesión. Actualmente , la

8


Partera, llamada también Matrona u Obstetriz es una profesional acreditada académicamente y responsable de su servicio asistencial para proporcionar el necesario apoyo durante el embarazo, parto y puerperio; dirigir los nacimientos y proporcionar cuidados al neonato y al lactante. Este cuidado incluye las medidas preventivas, la promoción de nacimiento normal, la detección de complicaciones en la madre y el niño, el acceso al cuidado médico u otra asistencia adecuada y la ejecución de medidas de emergencia. Con el desarrollo de nuevas tecnologías bioelectronicas y mayor conocimiento de la fisiología y fisiopatología del embarazo y el parto, el perfil de la nueva Obstetriz se integra como el de una profesional con grado académico, que tiene competencia en ecosonografia de mediana complejidad, monitorización fetal, colposcopia e investigación científica. Interesada en lograr créditos de superior nivel académico, como Especializaciones, Maestrías y Doctorado. Un proceso importante de cambio es el haber integrado a la actividad profesional a varones, quienes se desempeñan con los mismos requerimientos, sin embargo este giro ha dado un cambio a la nominación de Obstetriz por Obstetra, que señala a ambos sexos.Las posiciones durante el proceso parto no se han definido a través de la historia. En los últimos tiempos, la asistencia al parto se realiza en medios hospitalarios estando la paciente en posición dorsal, la que supone mejor control de la evolución del feto, asegurando un parto sin complicaciones. En los últimos años se han dado varios aportes en apoyo a la actividad profesional de la Obstetriz, provenientes en su mayoría de médicos e instituciones que consideran que esta profesional por su dedicación exclusiva al nacimiento no quirúrgico, es la idónea para revertir el severo incremento de operación cesárea, que registra aumento de más de 10 veces respecto a la incidencia del 6% que se tenía hace 50 años. En este rol, se han reportado escritos e investigaciones en referencia a la posición que debe adoptar la mujer al nacimiento, así como el uso de métodos y técnicas que aplicadas por la misma Obstetriz logran abolir el dolor del trabajo de parto. Caldeyro Barcia (2) registra la ventaja del nacimiento en posición sentada, con beneficios tanto para acortar el tiempo del trabajo de parto, como en las características de bienestar del recién nacido. Sabatino (5) en su excelente aporte sobre “Parto humanizado” señala características aún mayores de ventaja cuando la madre se encuentra en posición cuclillas durante la etapa final del trabajo de parto. Macías (3) reporta importantes resultados con la aplicación de técnicas de hipnosis para abolir el dolor obstétrico mediante

procedimientos efectuados por la misma Obstetriz que atiende el parto y señala evidencias en la cooperación de la paciente y las condiciones de bienestar del recién nacido. Muriello (4) en el 2007, remarca la necesidad de fortalecer la actividad de las “Obstetricas” como profesionales dedicadas a la atención del parto. Ávila (1) insiste en la necesidad de que la “Obstetriz” integre el equipo perinatal y tenga a su cargo los embarazos y partos de baja y mediana complejidad que corresponden a cerca del 90% de todos los nacimientos. Finalmente, con seguridad es posible afirmar que el/la Obstetra, por el hecho de no ser quirúrgicos, se han convertido en la opción más importante que tiene la Obstetricia para revertir la severa “epidemia” de operación cesárea y dar el giro de timón necesario para volver al nacimiento por vía vaginal. Sin duda, un complemento importante es la mayor capacitación de estos profesionales en el rol de las tecnologías de nueva generación, lo que deriva en un diagnóstico más ágil en época temprana de embarazo.. biblioGraFÍa 1. Avila D., Garrido Mendez J., Avila Stagg D., Lozano de la Garza J., Garrido Calderon J., Karchmer S-: Estrategias emergentes para volver a la via natural del nacimiento. En: Dalton Avila, Ana Bianchi, Ricardo Fescina, Samuel Karchmer, Roberto Romero, Edit: Bienestar fetal. Libro homenaje al Prof Dr Roberto Caldeyro Barcia. Primera edición. Guayaquil. Eduquil. (2015) pag. 71-732. Caldeyro Barcia R., Noriega Guerra L., Cibils L.A.: Effects of position changes on the intensity and frequency of uterine contractions during labor. Am. J. Obstet Gynecol. (1960) 80:284-2903. Macias G., Avila D., Avila-Stagg D.: Manejo del dolor del trabajo de parto mediante hipnosis. En: Dalton Avila, Ana Bianchi, Ricardo Fescina, Samuel Karchmer, Roberto Romero, Edit: Bienestar fetal. Libro homenaje al Prof Dr Roberto Caldeyro Barcia. Primera edición. Guayaquil. Eduquil. (2015) pag. 653-6554. Muriello D.: Obstetras a través de la historia. Rev Arg Obstetricas. (2007) 1: 7-95.- Sabatino H.: Atencao ao nascimento humanizado. Univ Manaus. (2014) pag 35

dirección de la autoraobst. Ginger Maciasemail: [email protected]. ecuador

9


reSuMenLos suplementos de Acido fólico antes del embarazo y durante los dos primeros meses de gestación ayudan a prevenir los defectos del tubo neural. Los médicos y los agentes de la salud pública tienen el desafío diario de introducir este conocimiento a la práctica clínica cotidiana. Todos los días nacen niños con defectos del tubo neural, que podrían haber sido evitados si se aplicaran adecuadamente las medidas de prevención primaria y secundaria como los suplementos farma-cológicos y la fortificación de los alimentos. Debería asegurarse el acceso y la provisión de los suplemen-tos de Acido fólico a todas las mujeres en edad fértil; deberían mejorarse los programas de educación y di-fusión para que todas las mujeres conozcan acerca de los beneficios del ácido fólico como medida pre-ventiva para el embarazo y acerca de las indicaciones precisas para su utilización.PALABRAS CLAVE: Acido fólico y embarazo; De-fectos del Tubo Neural.

abStractFolic acid supplements before pregnancy and mainly during the first two months of gestation help in pre-venting fetal neural tube defects. Physicians and pu-blic health agents have the challenge of introducing this knowledge into everyday clinical practice. Chil-dren are born with neural tube defects, which could be avoided if measures of primary and secondary prevention as pharmacological supplements and food fortification are properly applied. Should ensure ac-cess to the provision of folic acid supplementation for all women of childbearing age. Education and outreach programs should be improved so that all women know about the benefits of folic acid as a pre-ventive measure for pregnancy and about the precise indications for use.

KEYWORDS: Folic acid and pregnancy; Neural tube defects.

introducciÓnLos defectos del tubo neural son malformaciones congénitas que se producen durante el desarrollo em-brionario y afectan al cerebro y la medula espinal.Afecta aproximadamente a 1 de cada 2.000 nacimien-tos en el mundo . En los EEUU nacen entre 1.500 y 2.000 niños con defectos del tubo neural por año, lo que determina un costo anual de U$S 200.000.000 . En la Argentina los datos epidemiológicos de las mal-formaciones congénitas son registrados por el Estu-dio Colaborativo Latinoamericano de Malformacio-nes Congénitas (ECLAMC) , y la frecuencia relativa de Espina Bífida es de 847 cada 10.000 nacidos vivos para el período 1994 al 2007 .

tipoS de deFectoS del tubo neuralAnencefalia: Se caracteriza por la ausencia total o parcial de la bóveda craneana, el encéfalo y en algu-nos casos la piel que lo recubre, esta malformación es incompatible con la vida.Espina bífida: es un defecto en el cierre del arco pos-terior de las vertebras de la columna vertebral, que

Dr. Mario PalermoDra. Dolores Montes VarelaDr. Marcelo AguilarDr. Sebastián Sticotti

¿el po que del acido folico?


¿el por qué del acido fólico?Why folic acid is necessary?

FIGURA 1Tipos de espina bífida

Spina bifida occulta Meningocele

(Lorenzo D. Botto, and col.)

Myelomeningocele

Departamento Materno Infantil-BioterioHospital Nacional Prof. A. PosadasBuenos Aires. Argentina

10


en algunos casos se acompaña de herniación de las meninges produciendo el defecto denominado “me-ningocele”, o la alteración puede comprometer a las meninges y a la médula espinal y en éste caso se de-nomina “mielomeningocele” (Fig.1)Los niños que presentan éstos defectos del desarrollo embrionario suelen tener alteración de la circulación del líquido céfalo-raquídeo que provoca Hidrocefalia secundaria, a pesar que la producción de líquido en los plexos coroideos y su reabsorción por los senos venosos es completamente normal. La Hidrocefalia provoca un espectro amplio de complicaciones clíni-cas y quirúrgicas a la malformación primaria ya que en los casos más graves y de aparición más temprana durante la gestación, puede provocar la muerte del feto o del neonato o interferir con el normal desarro-llo de las estructuras encefálicas y aún en los casos leves requerirá tratamiento quirúrgico y el implante de un sistema de derivación. Los Defectos del cierre del tubo neural son una cau-sa mayor de morbi-mortalidad perinatal, neonatal y pediátrica y son la causa de diversas alteraciones que provocan secuelas y discapacidad, que es el motivo por el cual estos pacientes requieren un abordaje mul-tidisciplinario para tratar las alteraciones del neurode-sarrollo, paraparesia y alteraciones en la sensibilidad, vejiga neurogénica, incontinencia fecal, etc.

eMbrioloGÍaEl sistema nervioso central inicia su formación en etapas tempranas del desarrollo embrionario; en la tercera semana de gestación se puede observar el sur-co neural en la cara dorsal del embrión . Los bordes del surco comienzan a crecer y elevarse acercándose y formando un tubo: el tubo neural. Los bordes del surco no se cierran en forma simultánea: el cierre co-mienza en la parte media del cuerpo del embrión y progresa luego en dirección cefálica y caudal. La por-ción cefálica se cierra alrededor del día 25 y la parte caudal el día 27 de gestación.

epideMioloGÍaExisten importantes diferencias en la prevalencia de estas malformaciones congénitas entre países, y tam-bién en diferentes regiones de un mismo país (ver Fig. 2). Existen diversos factores asociados con la aparición de éstas alteraciones. Se ha observado una mayor prevalencia de los defectos de cierre del tubo neural en clases sociales bajas.Algunos factores ambientales y genéticos también están asociados a la aparición de esta malformación.

El patrón de herencia de éstos defectos es multifacto-rial, con una leve predilección por el sexo femenino; no obstante se ha descripto hace mas de 40 años que existen factores familiares, aún no claramente esta-blecidos, que determinan que la aparición de un de-fecto del tubo neural se asocia con mayor riesgo de recurrencia en embarazos posteriores: con un riesgo de entre el 4 y el 10% para la siguiente gestación de acuerdo a la prevalencia en la región en la que ocurre el caso.La Investigación Epidemiológica ha centrado sus es-fuerzos a lo largo de las últimas décadas en lograr identificar intervenciones que permitan prevenir la aparición de los Defectos del cierre del tubo neural. Existen numerosas publicaciones en la literatura mundial en las que se demuestra la asociación entre el aumento en la ingesta de Ácido fólico en la dieta de las mujeres en edad fértil y la disminución en la frecuencia de aparición de éste grupo de alteraciones. La revisión sistemática de Lumley y Watson publica-da en la biblioteca Cochrane sobre la suplementación con ácido fólico, reúne todas las publicaciones rele-vantes que analizan la utilidad de ésta intervención preventiva. En esta revisión sistemática el objetivo principal de las investigaciones incluidas fue evaluar si la preva-lencia de los defectos del tubo neural puede ser re-ducida con el aumento de la ingesta de ácido fólico o multivitamínicos que contengan ácido fólico antes

FIGURA 2Prevalencia de los defectos del tubo neural

en diferentes paísesUnited States

Australia

MexicoVenezuelaArgentina

ChileBrazil

Uruguay

United KingdomSpain

NorwayFrance

Ireland, Not. IrelandCzech Republic

BelgiumItaly

The NetherlandsDenmark

Switzerland

JapanNorthen China

Southern China

0 10 20 30 40 50 60Rate per 10,000 Births

(Lorenzo D. Botto, and col.)

11


del embarazo y durante los primeros dos meses de la gestación (“periodo periconcepcional”).Se incluyeron en la revisión cuatro investigaciones clínicas en las que se realizó suplementación con Aci-do Fólico. Los resultados del cálculo de metaanáli-sis son contundentes: la reducción de riesgo relativo (RRR) de sufrir un defecto del cierre del tubo neural en el grupo que recibió suplementación con ácido fó-lico, comparado con el grupo que no recibió suple-mentación fue del 72% (IC95% 47 al 85%). Es decir que si se suplementa con ácido fólico a 128 mujeres en edad fértil se logra evitar la aparición de un caso de defecto del cierre del tubo neural (Fig.3).

El efecto beneficioso alcanzado por ésta intervención no sólo redujo la recurrencia hasta en un 80%, sino que también tuvo efecto sobre la aparición del defec-to por primera vez. Estos resultados se observan sólo con la administración de Acido Fólico, ya que la in-gesta de multivitamínicos no modifica los resultados ni tiene un efecto beneficioso. Los estudios clínicos incluidos en esta revisión tuvieron bajo poder esta-dístico para identificar diferencias en otros defectos congénitos (alteraciones de los miembros, hendiduras orofaciales y otras anomalías).Con respecto a las dosis de ácido fólico, las investi-gaciones clínicas evaluaron los resultados para dosis entre 3.6 y 4.0 mg/día para evitar la recurrencia y de 0.8 mg/día para la prevención primaria. Si bien no se

ha determinado con exactitud cuál es la dosis mínima necesaria, el peso y la contundencia de los resultados con las dosis arriba mencionadas impone limitaciones éticas para la evaluación de dosis menores. En un estudio clínico realizado en China y publicado en 1999 en el NEJM se replican los resultados que se observan en esta revisión. En este estudio realizado en regiones de alta y baja prevalencia de defectos del tubo neural, se indico la ingesta de 0.4 mg de ácido fólico por día hasta el final del primer trimestre del embarazo. Las mujeres que recibieron folato en el período periconcepcional y que alcanzaron un alto ín-dice de cumplimiento (mínimo del 80% de la tasa de ingesta del suplemento), demostraron una reducción del riesgo del 85% en la región con un alto índice de defectos del tubo neural, y una disminución del riesgo del 40% en la región con un bajo índice de defectos del tubo neural. En la revisión Cochrane también se analizan diferen-tes estrategias para aumentar las cantidades de folatos en la dieta habitual de las mujeres en edad fértil y embarazadas, para asegurar que se alcancen los re-querimientos para toda la población.

SupleMentaciÓn dietaria con Fola-toSLa suplementación dietaria con ácido fólico es una intervención preventiva de bajo costo económico, de aplicación sencilla, exenta de efectos adversos o toxicidades ya que no se acumula en ningún sis-tema aún con dosis elevadas y la decisión acerca de su implementación en forma universal es una medida necesaria y justificada con amplio sustento científico debido a la elevada morbi-mortalidad de este grupo de defectos congénitos. Es así que en 1988 el Centro para la Prevención y Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) publica la recomendación de suplementar con ácido fólico las harinas (cereales), pastas y arroz. En la región de las Américas países como Brasil, Canadá, Costa Rica, Chile, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá y Perú han instituído la suplementación de las harinas como me-dida sanitaria. En la Argentina el enriquecimiento de la harina de trigo fue establecido por Ley Nº 25.630, sancionada en julio de 2002. La reglamentación (Decreto Nº 597 /03) fue publicada en el Boletín Oficial el 14 de agos-to de 2003. Esto implica que la población comenzó a estar expuesta parcialmente a la fortificación a partir de mediados de noviembre de 2003, y se habría com-

FIGURA 3Suplementación con Ácido fólico para

prevención de defectos del tubo neural(4)

Study

Test for heterogeneity Chi-square=1.19 df=3 p=0.7559Test for overall effect Z=-3.38 p=0.00

Favoreceel tratante

0.1 10.5 105Favoreceel control

Czeizel 1994Kirke1992Laurence1981MRC 1991

Total(95%CI)

Suple-mentosde folat

0/2471

0/169

2/60

6/593

8/3293

Control

6 /2391

1 /88

4 /51

21/602

32/3132

Weight%

6.7

5.4

20.1

67.9

100.0

RelativeRisk

(Random)95%CI

RelativeRisk

(Random)95%CI

0.07[0.00,1.32]0.17[0.01,4.24]0.43[0.08,2.23]0.29[0.12,0.71]

0.28[0.13,0.58]

12


pletado en abril de 2004. La cantidad de ácido fólico agregado (2,2 mg/kg de harina) se basó en un consu-mo estimado de 160 g/día de pan (promedio país por adulto) y permite predecir un consumo adicional de alrededor de 250 microgramos día.En la publicación de Calvo y Biglieri de 2008 se es-tudia el impacto de la suplementación de las harinas en Argentina sobre la prevalencia de los defectos del cierre del tubo neural y las causas de mortalidad rela-cionadas a dichas alteraciones. El siguiente gráfico 1 sintetiza los hallazgos principales.

La información sobre mortalidad infantil y fetal pro-viene de la Serie de Estadísticas Vitales publicadas por el Ministerio de Salud de la Nación entre los años 2000 y 2006 . La mortalidad por espina bífida disminuyó un 67,8% entre la tasa combinada 2000-2004 (7,71 por 100.000) y la tasa 2005-2006 (2,48 por 100.000). En el mismo período, la mortalidad por hidrocéfalia congénita descendió un 22,1%. Para la anencefalia la tasa combinada 2000-2003 fue de 53,1 por 100.000 y la tasa 2005-2006 fue de 23,3 por 100.000, lo cual representa un descenso del 56%.Estos resultados representan un impacto muy signifi-cativo en la salud de nuestra población.alGunoS interroGanteS: preGuntaS para la inVeStiGaciÓnExisten no obstante algunos interrogantes para los que todavía no hay una respuesta definitiva: algunas publicaciones informan acerca de diferencias en la absorción del ácido fólico utilizado como aditivo en comparación con los folatos que naturalmente están presentes en los alimentos . También existen dudas acerca de las recomendacio-nes para los embarazos no planeados que no recibie-ron ácido fólico como prevención primaria o secun-daria además de la suplementación en los cereales. concluSioneSLos suplementos de Acido fólico antes del embarazo

y durante los dos primeros meses de gestación ayu-dan a prevenir los defectos del tubo neural.Los médicos y los agentes de la salud pública en nuestro país tienen el desafío diario de introducir este conocimiento a la práctica clínica cotidiana.Todos los días nacen niños con defectos del tubo neural, y debemos recordar y difundir que muchos de éstos casos podrían ser evitados si se aplicaran adecuadamente las medidas de prevención primaria y secundaria como los suplementos farmacológicos y la fortificación de los alimentos. Debería asegurarse el acceso y la provisión a todas las mujeres en edad fértil a los suplementos de Acido fólico; deberían mejorarse los programas de educa-ción y difusión para que todas las mujeres del país co-nozcan acerca de los beneficios del ácido fólico como medida preventiva para el embarazo y acerca de las indicaciones precisas para su utilización.

biblioGraFÍa1. Lary JM, Edmonds LD. Prevalence of spina bifi-da at birth-United States, 1983-1990: a comparison of two surveillance systems. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996;45:15-26.2. Goodman RA. Economic burden of spina bifida - United States, 1980-1990. MMWR 1989; 38:264-267.3. Castilla EE, Orioli IM. El Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas: ECLAMC/Monitor. Interciencia 1983;8:271-78.4. Campaña H, Pawluka MS, López Camelo JS y Grupo de Estudio del ECLAMC. Prevalencia al naci-miento de 27 anomalías congénitas seleccionadas, en 7 regiones geográficas de la Argentina. Arch argent pediatr vol.108 no.5 Buenos Aires sept./oct. 2010.5. Larsen WJ. Human embryology, 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 1997.6. Carter CO and Roberts JAF. The risk of recurrence after two children with central-nervous-system mal-formations. Lancet; 1967 (1):306-308. 7. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Suple-mentación periconcepcional con folato y/o multivi-taminas para prevenir defectos del tubo neural: The Cochrane Library, Issue 1, 2002.8. Berry RJ, Li Z, Erickson JD et al. Prevention of neural-tube defects with folic acid in China. China-U.S. Collaborative Project for Neural Tube De-fect Prevention. New England Journal of Medicine 1999;341:1485-1490.9. Calvo EB y Biglieri A. Impacto de la fortificación con ácido fólico sobre el estado nutricional en muje-

GRÁFICA 1

40

35

30

25

20

15

10

5

02000 2001

Tasa

%oo

o

Fortificación

2002 2003Años

espina bífida

anencefalia (fetal)

hidricefalia congénita

anencefalia (<28 d)

2004 2005 2006

13


res y la prevalencia de defectos del tubo neural. Arch Argent Pediatr 2008; 106(6):492-498.10. Serie 5. Estadísticas Vitales. Información Bási-ca. 2000-2006. Secretaría de Políticas, Regulación e Institutos. Dirección de Estadísticas e Información en Salud. Buenos Aires: Ministerio de Salud.11. Jacques PF, Selhub J et al. The effect of folic acid fortification on plasma folate and total homocysteine concentrations. N Engl J Med 1999;340:1449-1454.

12. Lawrence JM, Petitti DB et al. Trends in serum folate after food fortification. Lancet 1999;354:915-916.

dirección del autordr. Mario palermoe-mail: [email protected] aires. argentina

14


Es evidente que la investigación debe realizarse dentro del contexto de nuestro régimen económico, nuestra sociedad y nuestra cultura. Bajo esta premisa, el objetivo general de una política de investigación científica es el desarrollo acelerado de una capacidad de acción que permita a la comunidad academica cumplir sus funciones sociales, dentro de un marco de libertad intelectual sin restricciones ideológicas o políticas; participar cada vez más en el progreso científico universal divulgando ampliamente los resultados de su creatividad, sin temor de represalias como consecuencia de lo impopular que pudieran ser sus hallazgos; contribuir a la formación de recursos humanos, ayudando así al desarrollo integral del país, y actuar finalmente, como conciencia crítica de la sociedad en que se desenvuelve.Ningún otro campo ha encarado demandas más insistentes para proporcionar contribuciones inmediatas y prácticas, como la rama profesional. También debe decirse que a la fecha ningun otro grupo productivo ha hecho tantas y tan frecuentes contribuciones para mejorar la calidad y la cantidad de la vida humana.La aplicación del cuerpo de conocimientos existentes en el campo de la salud ha intensificado un buen número de problemas no resueltos y ha creado o hecho aparentes, nuevos problemas y nuevos obstáculos. A la fecha el hombre confronta nuevas formas, perspectivas y patrones de enfermedad y riesgos de salud derivados principalmente del cambio que está teniendo la especie humana al pasar de un ambiente dominado por la naturaleza a uno creado

y regulado por el hombre mismo. A largo plazo la población y las posibilidades futuras de disfrutar de una vida más creativa y más larga, dependen de la iniciativa e imaginación con la que los profesionales de la investigación científica busquen el adelanto del conocimiento del hombre en su armonía con el medio y conquisten los obstáculos que impiden la máxima utilización de ese conocimiento, ya que es un hecho demostrado que es en el ambiente social donde se encuentran las principales causas primarias de armonía y desarmonía, ya sea porque este ambiente modula las características de los agentes, o bien porque es capaz de modificar, favorable o desfavorablemente, tanto los ambientes físicos y biológicos, como las características del propio hospedero, cambiándole la susceptibilidad natural que le correspondería de acuerdo a lo propio para su edad. Así mismo, el ambiente social es capaz de modificar las interacciones entre hospederos y agentes.Si se acepta que el objetivo primordial de la investigación científica es contribuir al incremento del acervo de conocimientos que protege y mejora la vida humana, haciéndola más independiente de las fuerzas de la naturaleza, dando al hombre mayores probabilidades de consolidar su existencia en un universo en el cual la ignorancia de sus leyes puede causarle daños irreparables, implícitamente se está aceptando que el conocimiento, generado por la investigación, debe ser transformado en tecnología socialmente importante, de manera que la utilización de esta tecnología beneficie a la comunidad.Dentro de este marco de referencia, se puede hablar


La investigación científica de nuestro tiempo Scientific research of our time

Dr. Dalton Ávila Stagg1

Ing. Ms. Juan Salinas2

Ing. Jhon Izquierdo2

Lic. Admin. Roberto Pauta2

1 Médico Especialista en Procesos editoriales2 Profesores Universidad Técnica de Babahoyo Babahoyo. Ecuador

La investigación científica de nuestro tiempo

“Si se ha de contar un día en el mundo del pensamiento, no ha de ser por la ciencia que importe, ni siquiera por la cultura que asimile, ha de ser por lo que produzca, por lo que cree, por el acento

original que ponga en el concierto de las ideas”Dr. Ignacio Chávez

15


de investigación básica cuando el objetivo es obtener un nuevo conocimiento. El proceso creativo que transforma el conocimiento en tecnología se consideraría como investigación aplicada y, finalmente el encontrar la manera de llevar la tecnología a los beneficiarios, con la más alta relación costo/beneficio y/o costo/efectividad, podría llamarse investigación operacional.Existe el concepto que la actividad que no genera conocimiento original no debe aceptarse como investigación. En este sentido, las labores de enseñanza, administración, planeación o decisión política no se consideran como actividades de investigación, no obstante lo brillante o útiles que puedan ser.Se ha considerado que a la investigación científica se le pueden describir dos caras. Una que busca y otra que codifica. La primera se identifica como la investigación de frontera con la cual se logra el adelanto real de la ciencia, en tanto que la segunda representa la consolidación del conocimiento. No puede haber discusión respecto a que ambas son indispensables, de hecho debe hacerse la distinción siempre y cuando las investigaciones con miras a la consolidación no sean meras repeticiones de conocimientos ya adquiridos con anterioridad. Es frecuente oír a niveles de toma de decisiones, que debido a las distorsión de valores impuesta principalmente por los investigadores académicos, existe franca tendencia a menospreciar la investigación de consolidación a favor de la investigación de frontera. En los campos de mi trabajo científico esta opinión no está justificada.¿Porqué existe tanta resistencia hacia la investigación, resistencia que en último término viene a reflejarse en lo exiguo de los presupuestos y la baja prioridad que a la investigación se le asigna, al grado de que en cualquier crisis es lo primero que se afecta para cubrir otras necesidades calificadas (por el que quita y da) como más importantes? Entendemos que es muy difícil aceptar la necesidad de adquirir nuevos conocimientos cuya utilidad inmediata no se pueden evaluar. También es verdad que de manera empírica, por el método del ensayo y del error, se puede desarrollar nueva tecnología.Sin embargo, poco se piensa en que para el entendimiento de los efectos potenciales colaterales de una nueva tecnología, es indispensable el conocimiento adecuado de las bases científicas en que se apoya y del ambiente en el que se va a aplicar.El problema de la actitud de actividad de segundo orden que se da a la investigación básica, me gustaría

comentarlo un poco más adentro de un modelo mental que asuma que la provisión de servicios de salud a la comunidad debe considerarse como una Industria Social cuya base es la ciencia. Dentro de este modelo buscaríamos la relación adecuada entre investigación y productividad de la industria.La ganancia en la empresa privada sólo se logra de los beneficios que directamente adquieren los individuos, ya que la compra de servicios será influenciada únicamente por los beneficios directos recibidos como resultado de dicha compra. Actividades como la protección de la vida y la promoción de mejor salud, sólo proporcionan beneficio de orden social, puesto que éstos “bienes y servicios no son divisibles en unidades medibles que beneficien directamente al inversionista.La investigación básica es un “bien social”, y las empresas no deben esperar que obtengan sino un beneficio mínimo de más investigación básica y solamente grandes monopolios económicos, que se han desarrollado como resultado de la especialización en un área particular de la ciencia (electrónica, química), podría esperarse que capturaran una proporción significativa de los beneficios derivados de la investigación básica, como para que les fuera redituable hacer inversión económica en esta actividad. En este sentido, vale la pena mencionar que en una revisión histórica publicada en 1968, se encontró que de todas las aplicaciones prácticas derivadas de todos los grandes adelantos científicos realizados desde que se cuenta con historia escrita de la humanidad, el 70% de esas aplicaciones provinieron de investigaciones en otras disciplinas diferentes a aquella en que se utilizaron.Por otra parte, también hay que considerar que la escala de tiempo que sirve para medir los beneficios derivados de la investigación básica es en décadas y que se necesitan de 5 a 10 años de estudios de postgrado para producir un científico independiente y otros 2 a 4 años más, para establecer un equipo productivo de investigadores, ayudantes y alumnos. Por consiguiente, la investigación básica necesaria en la industria, debe tener financiamiento asegurado por el Gobierno en virtud de sus elementos característicos de pobre predicción en cuanto a rendimiento aplicativo, su escala de tiempo y su naturaleza de “bien de consumo” social.En el campo de las ciencias, al igual que en cualquier otro campo, las áreas más productivas a investigar no se pueden predecir con alto grado de confiabilidad y por lo tanto, se requiere un esfuerzo de gran magnitud

16


guiado inteligentemente. Quizá, la mejor manera de comprender administrativamente la investigación básica, fuera el considerarla como una forma de costo indirecto dentro de los presupuestos destinados al desarrollo humano y entre los objetivos de carácter social. Mucho se ha discutido sobre las prioridades que deben darse a la investigación básica en relación a la aplicada, buscando una proporción de equilibrio. Si aceptáramos que la investigación es el proceso creativo por medio del cual se obtiene un conocimiento

nuevo, esencial para el planteamiento de una solución a un problema previamente identificado, fácilmente podríamos visualizar que investigación básica, investigación aplicada e investigación operacional o investigación en servicios son partes de un sistema para resolver un problema específico cuando para su solución se requiere un conocimiento que aún no existe. De esta manera, no gastaríamos nuestro tiempo preguntando si la siembra de la primavera es más importante que la cosecha del otoño.

17


reSuMenSe evalúan retrospectivamente 141 casos de pacientes gestantes tuberculosas durante el período 1979-1982, atendidos en el Hospital General Base Cayetano He-redia Se clasifica a la población en dos grupos: muje-res con tuberculosis activa y pacientes con patología inactiva durante el curso de la gestación o puerperio, poniendo en evidencia los efectos dañinos asociados o a consecuencia de la patología pulmonar activa, en-sombreciendo el pronóstico materno, del embarazo y del producto, mereciendo por ello especial interés y medidas anticonceptivas adecuadas.PALABRAS CLAVE: Tuberculosis y embarazo; Morbilidad materna y perinatal.

abStractA retrospective study of 141 pregnant patients com-plicated with tuberculosis during 1979-82 attended in Cayetano Heredia Base General Hospital from Lima, Perú, is reported. Women are classified in cases with active and inactive pathology during pregnancy and puerperium. Lung tuberculosis complications on the mother and fetus are described, and contraceptive prevention is suggested.KEYWORDS: Tuberculosis affecting Pregnancy; Maternal and Perinatal Morbidity.

introducciÓnLa tuberculosis es una patología endémica en la re-gión latinoamericana. Su presencia durante la gesta-ción se asocia a mayor incidencia de abortos, óbitos fetales y muerte perinatal temprana. La reactivación de los síntomas suele darse con frecuencia y la ne-cesidad de administrar fármacos específicos durante toda la gestación se relaciona a la evolución fetal y

materna.La interacción entre embarazo y tuberculosis (Tb) se conoce desde los tiempos de Hipócrates y desde esa época, se han presentado algunas observaciones poco concluyentes y ambiguas (1-3). Varios reportes señalaron efectos dañinos para la madre y para el pro-ducto, asociados o a consecuencia de la Tb pulmonar activa en gestantes (4-7). Debido a su presencia y afectación perinatal se esta-bleció un plan de trabajo de acuerdo al riesgo indivi-dual de la gestación, el puerperio y el período neo-natal que dio lugar a la investigación de la serie de pacientes que se reportan en este estudio.

Material Y MÉtodoSSe diseñó un protocolo de estudio retrospectivo para la evaluación de 280 gestantes con Tb y de los recién nacidos que se atendieron en el Hospital de Mater-nidad del Instituto Dominicano del Seguro Social en Santo Domingo. La serie se dividió en dos grupos: 148 pacientes con Tb inactiva y 132 pacientes con Tb activa (46%). Se consideró significativa una dife-rencia mayor al 5% (p < 0.05).

reSultadoSSe registró una tendencia ascendente de la tubercu-losis durante el embarazo, de 0. 3 % en el 2001 a 1.50 % en el 2011. La localización más usual fue la pulmonar que se registró en 258 casos, (90%); luego, la extrapulmonar en 17 (6%), y en ambas simultánea-mente en 5 (4%). Se hallaron 61 pacientes (22%), con diagnóstico inicial de Tb coincidente con la gestación o puerperio y 137 casos (49.8%) con evolución de la enfermedad menor a dos años. El 88% de las gestan-tes (252 casos) ingresaron para resolver su embarazo

artÍculo oriGinal

controversias en el manejo del embarazo complicado con tuberculosis.controversies in the management of pregnancy complicated by tuberculosis.

GinecoObstetra y PerinatólogoProfesor de Obstetricia. Univ. Autónoma de Santo DomingoPresidente de la Sociedad Dominicana de PerinatologíaSanto Domingo. República Dominicana

Dr. César López

controversias en el manejo del embarazo complicado con tuberculosis

18


a término, 8% (23 pacientes) por aborto y 3% (9 mu-jeres) por puerperio complicado.En el Cuadro 1, se observa el riesgo obstétrico an-teparto, observando que 57% de la serie tiene diag-nóstico de anemia con hematocrito menor a 30% y 17% registra desnutrición, señalándose ambos diag-nósticos en la mayor parte de los casos. El 99% de la población recibio tratamiento específico para Tb, pero sólo el 65% (182 casos) lo tuvo durante esta ges-tación y consistió en la asociación de dos o más de los siguientes fármacos; Isoniacida, Estreptomicina y Etambutol. En todas las pacientes se administró la medicación, durante el primer trimestre del embara-zo. La técnica del tratamiento fue muy variable y no se pudo definir un esquema típico y uniforme.En el Cuadro 2, se aprecian las complicaciones ocurri-

das durante la gestación. Apenas 105 pacientes (38%) cursan sin problemas, en los que destaca la población con Tb activa, incluyendo un elevado grupo con Tb reactivada durante el embarazo (84 pacientes, 29%). De los 250 partos, 243 (86%) fueron a término; 223 (90%) se atendieron por vía vaginal, de los cuales, 176 (75%) concluyeron espontáneamente. Hubo 27 (10%) inducciones de trabajo de parto por razones obstétricas y 30 casos (11%) , en que sólo se realizó conducción con ocitócicos. Durante el puerperio, se encontró que cerca del 50% de la población tuber-culosa experimenta complicaciones, apreciándose una evolución tormentosa de la enfermedad, ya que ocurrieron 5 muertes maternas (1,4%); constituyendo una tasa de mortalidad de 158 por 100,000 nacidos vivos. Cuadro 3.

Veinte y tres (8%) provinieron de aborto espontáneo; 250 (89%) nacidos vivos y 5 (2%), óbitos intraúte-ro. Treinta y nueve (15%) eran prematuros, 25 (9%) tuvieron bajo peso y 29 (11%) eran pequeños para su edad gestacional. En la mitad de estos casos se aso-ció Tb activa materna. La morbilidad neonatal pre-dominante fue la infecciosa, asociándose con mayor frecuencia a la Tb activa. Similar hallazgo se observó con la morbilidad no infecciosa (Ictericia, Eritema Tóxico, Hidrocele y otros). La tasa de mortalidad pe-rinatal fue 69’por 1,000 nacidos vivos, que compren-de 89 muertes neonatales y 23 óbitos intraútero.

diScuSiÓnEs evidente que la Tb activa ensombrece el pronós-tico del embarazo. Desde el punto de vista materno, incrementa el riesgo de complicaciones obstétricas y médicas durante la gestación e induce a la prematuridad. Sin embargo, no tiene influencia sobre el curso ni vía del parto, aunque incide en la evolución puer-peral; tanto en el período inmediato donde aumentan

COMPLICACIONES EN EL PUERPERIOCUADRO 3

PUERPERIO

INMEDIATONormalSangradoMEDIATONornalAnemiaITURactivaEndometr.Otros

37-

19146645

30.0—

15.411.44.84.83.24.0

815

4837

8465

65.84.0

39.030.06.53.24.84.0

95.84.0

54.441.411.48.18.08.0

Tb.No.

ACTIVAo/o

TOTALES 37 30.1 86 69.9 100o/o

INACTIVAo/o

TOTALo/o

Tb.No.

CUADRO 1RIESGO OBSTETRICO ANTEPARTO

Patología

Tb. pulmonarTb Extrapulm.Expos. a drogaAnemiaMultíparidadAntec. abortoDesnutriciónDist. GenitalPrimigravidezNo. CPNInsuf. venosaAñosa > 35 añosT de parto prematuroAntec. PrematuridadITUMalapresentaciónOTROS

683

6246221510141112

589852

21

**

*

*

**

*

*

55.32.4

50.437.417.812.2

8.111.4

8.99.74.06.57.36.54.01.6

17.0

517

5821162112

79795

15337

31

41.55.7

47.117.013.017.0

9.75.77.35.77.34.0

12.22.44.85.7

25.2

96.88.1

97.554.430.829.217.817.116.215.411.310.519.5

8.98.97.3

42.2

Tb.No.

ACTIVAo/o

TOTALES 64 CASOS 59CASOS 1OOO/oo;

* p < 0.05

INACTIVAo/o

TOTALo/o

Tb.No.

COMPLICACIONES DURANTE LA GESTACION

CUADRO 2

COMPLICACIONES

Reactivación de Tb

Diagn. de Tb en el embarazo

Aborto

Hemorragia

Trabajo de parto prematuroOTROS

NINGUNA

30

12

5

2

94

2

21.9

8.8

3.6

1.5

6.62.9

1.5

10

18

7

4

158

50

7.3

13.1

5.1

2.9

11.05.8

36.5

29.2

21.9

8.8

4.4

17.58.8

38.0

Tb.No.

ACTIVAo/o

TOTALES 43 31.4 94 68.6 100o/o

La distribución de pacientes se basa en el criterio de actividad de laTb al momento de ingresar al hospital.

INACTIVAo/o

TOTALo/o

Tb.No.

19


las alteraciones infecciosas y hemorrágicas, como en el puerperio tardío donde puede complicar la recu-peración de la paciente y llegar a inducir muerte ma-terna hasta varios meses después del parto, sea éste espontáneo o inducido. (5,6). Particular interés debe tomarse en la posible reactivación de la Tb aparente-mente “curada’, durante la gestación y especialmente durante el puerperio, período en el que su evolución es mortalmente peligrosa. Se debe recordar siempre la posibilidad diagnóstica de Tb, en toda puérpera sin control prenatal, con la intención de llevar a cabo los exámenes de rutina para su detección. (2,3,7)A pesar de no estar considerada como causa directa de muerte materna, su prevalencia y significado en nuestro medio, merece atención específica y oportu-na. Esta enfermedad deteriorante, junto a los defectos de nutrición materna que la acompañan, se reflejan en un obvio retardo del crecimiento intrauterino (11%); simultáneamente, se aprecia una alta tasa de prema-turidad (16%), cifras que son más elevadas que las referidas globalmente (1,4,8,). La coincidencia de la prematuridad y del bajo peso ensombrece aún más el pronóstico del recién nacido, el que es lábil a infec-ciones y tiene mayor mortalidad (73 por 1,000 naci-dos vivos), que otros niños provenientes de gestantes con patologías de alto riesgo y de la población global hospitalaria, 39 y 42%, respectivamente (9). Los hallazgos de esta investigación resaltan la ma-yor probabilidad de reactivación de Tb en pacientes aparentemente curadas por un lapso menor de 36 me-ses, lo cual apoya la conducta de que se promocio-ne medidas de anticoncepción temporal durante ese período. En mujeres con Tb, que hubieren completa-do su núcleo familiar o que padezcan de enfermedad rebelde al tratamiento, se sugiere medidas definitivas de control de la fertilidad.

biblioGraFÍa1. 1 Weinberger SE: Pregnancy and the lung. Am. Rev. Resp. Dis. (2010) 21: 568.2. 1 Mehta B R.: Pregnancy and tuberculosis. Am. J. Dis Chest (2011) 39:505.3. Flanagan P , Hensler NM: The course of active tu-berculosis complicated by pregnancy JAMA (2011) 170:783.4. Bjerkedal T., Bahn SL Lehmann EH.: Course and outcome of pregnancy in women with pulmonary tu-berculosis. Scand.J. Resp. Dis. (2009) 52 245.5. Good Jr. J. J., Seman M , Davidson P. J, Laksh-minarayan S., Sahn S. A.: Tuberculosis in associa-tion with pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. (2011) 140:492.6. Bedoya T.: Tuberculosis y Gestación.Tesis de Ba-chiller en Medicina. Univ. Pontif. “Cayetano Here-dia”, 1982.7. Accinelli R: Comunicación personal. Serv. Neu-mología del Hosp. Gen. Base “Cayetano Heredia”. -2013.8. Cortijo R. : Gestación y tuberculosis. Estudio re-trospectivo de 141 casos atendidos en el Hosp. Gen. Base Cayetano Heredia”Tesis de Bachiller en Medi-cina, 2003.9. González del Riego M., Trelies J. Riesgo intraparto de la tuberculosis con detección tardía. Hosp. Gen. Base “Cayetano Heredia”. Rev. Ecuatoriana de Peri-natologia (1983) 3:141.

dirección del autordr. césar lopezemail: [email protected] domingo. republica dominicana

20


reSuMenLos Autores consideran que el embarazo en época de adolescencia es un severo limitante en el desarrollo social y educacional de la mujer, ya que el índice de parejas disfuncionales se eleva mientras mas tempra-na es la edad de la concepción. Los niveles de mor-bilidad extrema y mortalidad materna y perinatal, son igualmente los de mayor prevalencia en esta etapa de la vida humana. Señalan también que es muy ne-cesaria la realización de cursos de cuidados precon-cepcionales y de reproducción humana, que orienten a cambiar conductas de la atención perinatal en las adolescentes. El uso de la Historia Clínica Perinatal, diseñada por el Centro Latinoamericano de Perina-tología (CLAP) y que se aplica en todo el país por parte del Ministerio de Salud Pública, no permite la división etaria que es de uso común en el estudio de adolescentes en dos grandes grupos de 10 a 14 años y de 15 a 19 años, siendo que el cuidado y la capaci-tación de la madre y el niño son totalmente diferentes en estas dos etapas.PALABRAS CLAVES: Embarazo y Adolescencia; Mortalidad Materna y Perinatal.

abStractAuthors believe that teenage pregnancy is a severe limitation in the social and educational development. Ruptured relation couples, increased dysfunctional family rates, high perinatal and maternal morbidity and mortality rates are commonly registered on these groups. Authors state that to perform preconception and human reproduction training programs aiming to guide social behavior changes on perinatal and preconceptional care in adolescents is a real value proceeding to improve human habits of theses cou-ples,. Perinatal Clinical Record outlined by the Latin American Center for Perinatology (CLAP ) promoted and applied throughout the country by the Ministry of

Health does not allow commonly used adolescent age división in two large groups of 10 to 14 and 15 to 19 years old, at spite of mother and child care training are different in these two griups.KEYWORDS: Adolescent pregnancy; Perinatal and Maternal Mortality.

introducciÓnLa atención diferenciada a las adolescentes en Santa Cruz todavía no se ha establecido, a pesar de que en los últimos años los programas implementados por el Servicio Departamental de Salud (SEDES) en la Ma-ternidad “Dr. Percy Boland Rodríguez” (HMMPBR) han ofrecido una gran capacitación y han profundi-zado los conocimientos en esta área. La necesidad de tal atención se inscribe en el marco cada vez más amplio de la Ciencia de la Salud y de la Salud Públi-ca, responsabilidad, en este caso, del Gobierno Mu-nicipal. Es así, que las especificidades propias de ese grupo etario exigían convertir esa atención en parte importante de la estructura orgánica de la Maternidad Pública. Para poner en marcha dicho proyecto, recibí la invi-tación directa del director de esa institución, Dr. Raúl Hevia. Luego de hacer un estudio general in situ de la situación en el área de obstetricia, acepté con el ma-yor gusto esta misión. La primera tarea consistió en el estudio de la Historia Clínica poniendo el énfasis en la concientización de médicos residentes y espe-cialistas, enfermeras y personal del Departamento de Estadística para así poder realizar un trabajo integral en equipo.Recurrimos a las autoridades responsables del Mu-nicipio y mostramos la necesidad de contar con un espacio físico que cumpliese con los requisitos de una atención diferenciada a la población comprendi-da entre los diez y diecinueve años. Tanto la dirección del HMMPBR como las autoridades municipales y

1 Especialista en Obstetricia, Ginecología y Perinatología.. Profesor Extraordinario del Hospital Municipal de la Mujer.2 Licenciada en Psicología. Especializada en Adolescencia.3 Director del Hospital Municipal de la Mujer “Dr. Percy Boland Rodríguez” Santa Cruz, Bolivia

artÍculo oriGinal

Embarazo en la adolescencia.teenage pregnancy.

Dr. Mario Pommier1

Lic. Ana Calvo2

Dr. Raúl Hevia3

embarazo en la adolescencia.

21


patrocinadores privados estuvieron inmediatamente de acuerdo con el plan de trabajo presentado y con la adecuación a los nuevos retos de una ya existente ‘Atención a las Adolescentes’, aunque no enfocada al área de la obstetricia específicamente. No se partía de cero, pues se contaba con la experiencia y capacidad de sicólogas especialistas y médicos en la atención de este sector de la población.Definición de adolescenciaHistóricamente, en los países desarrollados se recono-ce a los adolescentes como un grupo muy bien defini-do de la población. Sin embargo, en países de menor desarrollo relativo, esta etapa de la vida de mujeres y hombres, con sus características propias, es de incor-poración más tardía para su atención y estudio.La adolescencia siempre fue considerada como el tránsito entre la niñez y la edad adulta. Es solo en el siglo XX, con la evolución del mundo moderno y la tecnología, que dicha etapa adquiere más relevancia, lo que visibiliza e involucra a un gran número de la población. Es en ese momento de la vida cuando se producen los procesos de maduración biológica, sí-quica y social hasta que los adolescentes logran su incorporación total en la sociedad como adultos. Desde el punto de vista demográfico, la división en quinquenios es la más común. Así, esta etapa de la vida se agrupa entre los 10 y 19 años y estos, a su vez, se subdividen entre los 10 y 14 y entre los 15 y 19 años. En 1965, la Organización Mundial de la salud (OMS) recomendó a los equipos de salud prestarle a los ado-lescentes una atención diferenciada y definió a la ado-lescencia como la etapa comprendida entre los 10 y 20 años con las siguientes características: Biológica: “El individuo progresa desde la aparición inicial de las características sexuales secundarias has-ta la madurez sexual”. Sicológica: “Los procesos sicológicos del individuo y las formas de identificación evolucionan desde los de un niño a los de un adulto”Social: “Se realiza una transición del estado de de-pendencia socioeconómica total a una relativa inde-pendencia”.De ahí se infiere la determinación de la edad de inicio de la adolescencia por la aparición de los caracteres sexuales secundarios. Sin embargo, la edad de tér-mino es muy variable de una persona a otra, y se ve parcialmente influenciada por la independencia eco-nómica. La edad para este proceso se ha extendido en la medida que la madurez biológica se alcanza en forma más precoz y la social se hace más tardía. En

este sentido, sociológicamente se delimita la juventud entre los 15 y los 24 años, siendo los 24 la edad límite en que la persona debiera incorporarse totalmente a la sociedad con todos sus derechos y obligaciones. Por esta razón, la OPS ha propuesto la nueva expresión de “Gente Joven” que incorpora la edad de 10 a 24 y que incluye a las adolescentes de 10 a 19 y los jóvenes de 15 a 24 años. Existen factores específicos que marcan diferencias entre los adolescentes: sexo, ubicación geográfica, estrato social, diferencias étnicas y culturales, ante-cedentes biográficos y familiares. Empero, no se sabe aún cuál es el mecanismo específico que desencadena el proceso puberal individual; es como si cada indivi-duo trajera programado su propio “reloj despertador”, que en un momento determinado despierta el inicio a la pubertad.Etapas de la adolescenciaAlgunos especialistas en salud mental separan la ado-lescencia en tres etapas, de acuerdo a edades cronoló-gicas y con manifestaciones especiales: adoleScencia teMprana (10 a 13 años)*Menor interés en los padres*Intensa amistad con adolescentes de su mismo sexo *Necesidad de la privacidad *Desafío a la autoridad *Aumento tanto de las habilidades cognitivas como de la fantasía*Impulsividad *Metas vocacionales poco realistas *Preocupación por los cambios físicos adoleScencia Media (14 a 16 años)*Período de máxima participación con sus pares y de compartir sus valores*Período de máximo conflicto con sus padres*Interés en la experimentación sexual*Omnipotencia (se sienten invulnerables, presenta conductas de riesgo)adoleScencia tardÍa (17 a 19 años)*Retorno de la cercanía emocional con sus padres*Prioridad de las relaciones íntimas*Disminución de la importancia del grupo de pares*Desarrollo de su propia escala de valores*Metas de vida y proyectos más reales*Aceptación de su propia imagen corporal*Alcanza su propia identidad, tanto en lo personal como en lo social.características de la población bolivianaSegún la proyección del Instituto Nacional de Esta-dística (INE), la población total de Bolivia en 2009 es de 10.227.299 habitantes. La distribución es la

22


TABLA 1Indicadores comparativos entreSanta Cruz de la Sierra y Bolivia

370.621

2,706.465

307.143

295.867

603.010

26.4%

11.35 %

10.93 %

22.28 %

1.098.581

10.227.299

1.161.669

1.089.169

2.250.838

11.35%

10.65%

22.00%

SANTA CRUZ BOLIVIASuperficie (Km2)

Población total

Adolescentes 10-14

Adolescentes 15-19

Total

TABLA 2Aspectos demográficos de la población de Bolivia

comparada con la de Santa Cruz de la Sierra

La población en Santa Cruz menor de 21 años es mayor al50% y la mayor de 60 años es igual al 4.93%.

SANTA CRUZ

22.08

3.4

28.5/1000

37.8/1000

68 años

7.26%

8.12

BOLIVIA

20.01

3.5

27.7/1000

45.6/1000

65.5 años

13.28%

7.43

Crecimiento natural

Tasa global de fecundidad

Tasa bruta de natalidad

Tasa mortalidad infantil <1 año

Esperanza de vida

Analfabetismo > 15 años

Promedio años estudio

siguiente: en área urbana, 6.748.075 habitantes, el 65.98%, y en área rural, 3.479.224, el 34.02%.La población adolescente en Bolivia es de 2.250.838, el 22.00%; 1,161.669 entre los 10 y 14 años y 1,089.169 entre los 15 y 19 años de edad.indicadores comparativos entre Santa cruz de la Sierra y boliviaPara lograr una visión global es necesario tener en consideración las cifras correspondientes tanto del Departamento de Santa Cruz como las de Bolivia en su totalidad. Como podemos observar las cifras son similares (INE: Datos obtenidos de las proyecciones de población, 2009).(tabla 1y 2)La Tasa global de fecundidad (TGF) es una de las medidas más importantes, aunque no la más útil. La TGF es el promedio de niños/as que nacerían vivos durante la vida de una mujer si todos sus años de re-producción transcurriesen conforme a las tasas de fe-cundidad en un año determinado. La TGF es 3.4 para Santa Cruz y 3.5 para Bolivia. En comparación, en Chile es 2.4; en Colombia es 2.8, en Suecia es 1.6, en Etiopia es 6.3 y en Egipto es 3.4La tasa bruta de natalidad indica en número de naci-dos vivos (NV) por 1.000 habitantes en un año. Se obtiene dividiendo el número de nacimientos entre la

población total multiplicado por 1.000. En Santa Cruz es 28.5/1000 y en Bolivia es 27.7/1000, mientras que en Chile es 18.4/1000, en Guatemala 37/1000 y en Alemania es 9/1000, una de las tasas más bajas.La tasa de mortalidad infantil es un indicador demo-gráfico que señala el número de defunciones de niños

en una población de cada mil nacimientos vivos re-gistrados, durante el primer año de su vida. Se trata de un indicador relacionado directamente con los niveles de pobreza, pues a mayor pobreza mayor índice de mortalidad infantil.En los países con alto desarrollo la mortalidad infantil en menores de un año está por debajo de 9/1000 NV, por ejemplo, en Noruega o Islandia es de 3/1000, y en Chile es 3.7/1000 NV. En los países de mediano desarrollo es de 46/1000 y en los de bajo desarrollo es mayor al 100/1000 NV. Por ejemplo, en países de África(como Nigeria) y en América Latina (como Haití) llega a ser de 80-120/1000 NV. Esperanza de vida es la media de la cantidad de años que vive una cierta población en un cierto periodo de tiempo.Aunque la media mundial en 2005 fue de 66,7 años, existen diferencias considerables entre las distintas zonas del planeta. En Europa y América del Norte la media es de 73 años; en Oceanía es de 71 años; en Latinoamérica es de 70 años; en Asia es de 61 años y en África es de 55 años. En Bolivia es de 65,5 años y en Santa Cruz es de 68 años, según proyecciones, pues el último censo fue el año 2001.Según el informe anual de la ONU, los Estados con menor expectativa de vida son Zambia con 37,5 años, la República Centroafricana con 39,3 años, Malawi con 39,7 años y Sierra Leona con 40,8 años.Los de mayor expectativa son Andorra con 83,51; Ja-pón con 82 años; España con 81 años; la región de Hong Kong con 81,6 años; Islandia con 80,7 años y Suiza con 80,5 años.Las pirámides de población representan información sobre varias generaciones y revelan patrones históri-

GRÁFICO 1Comparación de Piramides de Población

80 y mas

70 - 74

60 - 64

50 - 54

40 - 44

30 - 34

20 - 24

10 - 14

0 - 4

8,0 8,0

Mujeres

Bolivia

Porcentaje

Hombres

6,0 6,04,0 4,02,0 2,00,0

23


cos de fecundidad y mortalidad.En Santa Cruz la población menor de 21 años repre-senta más del 50% y los mayores de 60 años solo el 4,93%. La forma y cambio en las pirámides de po-blación es notoria cuando se las compara con las de países desarrollados. En estos países la pirámide se ensancha de la mitad para arriba, debido a que la ex-pectativa de vida y el envejecimiento de la población aumenta, mientras en poblaciones del mundo en de-sarrollo, como Bolivia, la base es ancha porque la población es muy joven.Cabe destacar la tasa elevada de mortalidad materna (seis) que representa el 64.8/100.000 de los NV, que es menor que la de Bolivia. Según los últimos datos proyectados del INE, esta alcanza valores superio-res a 200/100.000 NV en todo el país. Es necesario

considerar que EL Hospital Municipal Percy Boland (HMMPBR) es un centro de referencia para el tercer nivel y que varias de las pacientes llegaron en estado premortem.

La tasa de cesáreas que se realizan en el HMMPBR, 46,38%, es realmente elevada y superior a la de Boli-via, el 36,80 %, no obstante, el incremento que se ha producido a los largo de estos años se ha dado no solo en Santa Cruz sino en todo el país.La tasa de cesáreas en Bolivia ha aumentado desde 2001 a 2008, deun15.55% a un 26.46%. Las cifras por departamento muestran un incremento mayor del 150% en Santa Cruz, La Paz y Oruro. El incremento menor se observa en Pando y Potosí.Este incremento se ha dado en todo el mundo por lo que actualmente existe un debate, tanto sobre la cesá-rea por demanda de la paciente, como sobre el parto

TABLA 3RESUMEN ESTADÍSTICO DEL HOSPITAL MUNICIPAL

DE LA MUJER 2009

Ingresos Hospitalarios Totales

Partos

Cesáreas

Total nacimientos

Pacientes fallecidas

Masculinos

Femeninos

Nacidos vivos

Mortalidad fetal

Mort neonatal <7días

Mort. neonatal >7días

Prematuridad

15.104

4958

4290

9248

6

4782

4466

9126

122

52

41

764

53.6 %

46.38%

64.87/100.000

51.70%

48.29%

13.19/1000

5.69/1000

4.49/1000

10.70 %


80 y mas70 - 7070 - 7460 - 6060 - 6450 -50

50 - 5440 - 4040 - 4430 - 3030 - 3420 -20

20 - 2410 - 1010 - 14

5 - 0 0 - 4

8,0 8,0

Mujeres

Santa Cruz

Porcentaje

Hombres

6,0 6,04,0 4,02,0 2,00,0


100+95 - 9994 - 9185 - 8984 -81

75 - 7964 - 6155 - 5954 - 5145 - 4944 - 4135 - 3934 - 3125 - 2924 - 2115 - 1914 - 11

5 - 90 - 4

2500 2500

Piramide de edades Francesa,2005

Empleados (molineros)

2000 20001500 15001000 1000500 5000


80+75 - 7970 - 7465 - 6960 - 6455 - 5950 - 5445 - 4940 - 4435 - 3930 - 3425 - 2920 - 2415 - 1910 - 14

5 - 90 - 4

5%

0,6% 1,0%0,7% 0,9%

0,9%1,3%

1,7% 1,9%2,3%

2,8%3,4%

3,8%3,8%3,7%3,6%4,1%4,4%

4,4%

3,9%3,7%

2,1%2,7%

3,4%3,8%

1,2%1,5%

3,8%3,7%3,7%

4,2%4,5%

4,5%

4,1%3,8%

5%

Distribución por edad de la población chilena de 2008 Proyección

4% 4%3% 3%2% 2%1%

Hombre Mujer

1%0

24


vaginal después de una cesárea. En Bolivia, las cifras en el sector privado son aún mayores, llegando en va-rios casos al 90% de los nacimientos. Esta discusión se debe no solamente porque la cesá-rea podría ser de mayor riesgo que un parto vaginal, sino porque las complicaciones que se producen des-pués de cesáreas a repetición en la implantación de la placenta son mayores y de gran riesgo para la pacien-te. La incidencia de placenta previa parcial y total es más elevada, así como el grado de penetración en la pared del útero, desde la placenta adherens hasta la placenta ácreta e increta, que obliga muchas veces a realizar una histerectomía. La mortalidad fetal de 13.19/1000 NV en Santa Cruz es superior a la que se observa en Bolivia, que es de 11/1000 NV, y a la media de América Latina, que es de 8/1000 NV.A pesar de que los informes son incom-pletos sobre eventos vitales, estos varían entre el 4% y el 12%, mientras que en países en vías de desarrollo los registros varían entre el 12% y el 40%. Más del 70% de las muertes fetales ocurren en el em-barazo antes del comienzo del trabajo de parto. Se estima que es durante el trabajo de parto que ocurre el 13% de las muertes. Se desconoce el momento de la muerte del feto en un 15% Esto muestra la necesidad de un registro más preciso y una atención mas eficiente en la atención prenatal y durante el trabajo de parto por parte de los médicos residentes y especialistas para lograr disminuir las muertes intraútero.La mortalidad neonatal es el número de muertes que se producen antes de los 28 días. Esta se subdivide en la Mortalidad Neonatal Precoz (MNP) que es la que ocurre antes de los7 días; la Mortalidad Neona-tal Tardía (MNT) que ocurre entre los 7 y 28 días de nacido y la Mortalidad Neonatal Global (MNG) que es la suma de ambas. En el HMMPBR se produjeron

TABLA 4Número de Partos Institucionales Y Porcentaje De Cesáreas

En Bolivia Y Por Departamento 2001-2008

BOLIVIA

CHUQUISACA

LA PAZ

COCHABAMBA

ORURO

POTOSÍ

TARIJA

SANTA CRUZ

BENI

PANDO

2001 partos

148,161

11,149

32,809

26,527

7,016

11,208

7,977

43,174

7,342

959

%cesáreas

15.55

19.65

10.40

19.65

10.40

7.02

17.99

14.52

20.19

20.59

2008 partos

177,935

11,617

41,236

32,335

9,031

12,416

8,466

50,443

10,524

1,867

%cesáreas

26.46

27.12

25.82

27.12

25.82

9.42

27.78

36.80

25.28

22.44

52 decesos antes de los 7 días, cifra que representa el 5,69/1000 NV, y 41 entre los 7 y 28 días, que re-presenta el 4,49/1000 NV. La suma de ambas da una mortalidad global de 10,70/1000 NV.Tanto la Tasa de MNP, como la MNT y la MNG de Santa Cruz, son menores al promedio de Latinoamé-rica. El estudio de Haroldo Capurro, del Centro La-tino Americano de Perinatología(CLAP), refiere que la MNP fue de 11,5/1000;la MNT fue de 3/1000 y la MNG de 15/1000 NV. Estas cifras, comparadas con las de EE. UU. y Canadá, que tienen una MNG de 6.2/1000,es 2,5 veces menor que la de América La-tina. prematuridadLos nacimientos prematuros son aquellos que se producen antes de las 37 semanas de gestación, y re-presentan entre el 6% y e l12% de los nacimientos en la mayoría de los países. En la HMMPBR fue el 10,70%, en el 2009. Mientras más corto es el período del embarazo, más alto es el riesgo de las complica-ciones. Los RN que nacen en forma prematura tienen un alto riesgo de muerte en sus primeros años de vida. Además, también existe un alto riesgo de desarrollar serios problemas de salud como parálisis cerebral, enfermedades crónicas pulmonares, problemas gas-trointestinales, retraso mental, pérdida de la visión y del oído.Aunque se conocen varios factores que provocan el nacimiento prematuro, en casi la mitad de todos los nacimientos de este tipo se desconoce la causa y, por consiguiente, no se pueden tratar. De ahí que las ci-fras de prematuridad se mantengan constantes y cons-tituyan un gran reto para la medicina. Los tratamien-tos están basados en protocolos que van quitando y agregando medicamentos de acuerdo a las investi-gaciones actuales. in embargo, medicamentos como Progesterona, Nifedipino y Atosiban para prolongar el tiempo del embarazo, y la córtico-terapia para evi-tar las complicaciones pulmonares, son hoy en día los de rigor en los nuevos protocolos de atención a las embarazadas con riesgo de un parto prematuro.En Europa y muchos países desarrollados, la tasa de nacimientos prematuros es generalmente entre el 5 y el 9 %. En los EE. UU. incluso ha aumentado entre el 12 y el 13% en las últimas décadas. En España, en la Encuesta Nacional de Mortalidad Perinatal reali-zada en 1995 por la Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), la incidencia de partos pretérmino era del 6,94% al 7,6 %. En el Hospital Universitario San Vi-cente de Paúl, de Medellín, en Colombia la frecuencia

25


de prematuridad es del 10,6%, cuando se incluye la edad gestacional entre 28 y 36 semanas. Tres eventos obstétricos preceden un parto pretérmi-no: los espontáneos, que varían entre el 40% el 45%; los que son consecuencia de una ruptura prematura de membranas,que corresponden al25-30%; y los inducidos por razones obstétricas, como un deterio-ro del medio intrauterino por infección, retraso del crecimiento intrauterino o peligro significativo de la salud materna en la preclampsia, que corresponden al 30-35% de los casos. Sobre la base de la edad gestacional, el 5% de los nacimientos pretérmino se producen antes de las 28 semanas, considerados como la prematuridad extre-ma; el 15% entre la semana 28 y 31, el prematuro severo;el 20% entre las 32 y 33 semanas, el prematuro moderado; y el 60 al 70% entre las 34 y 36 semanas.

Como se observa, entre los 10 y 13 años -adolescen-cia temprana-se presentaron 64 nacimientos, que re-presentan el 0,70 % del total de 9.126 nacimientos. De estos, 22 fueron partos vaginales y 42 cesáreas, el 65.6 %. Entre los 14 y 16 años -adolescencia me-dia- hubo 765 nacimientos, un 8,38 %. De estos, 383 nacieron por vía vaginal y 382 por cesárea, lo que corresponde al 49,9 %. En la adolescencia tardía -de 17 a 19 años- hubo 2.047 nacimientos, el 22,43% del total. De estos, 1.216 fueron por vía vaginal y 831 por cesárea, es decir el 40,6%.El total de nacimientos de mujeres adolescentes del HMMPBR fue de 2.876, con un total de 1.621 partos vaginales, el 56,23%, y 1.255 cesáreas, el 43,63%. Esta población representa el 31,09 % del total de 9.126 NV en el HMMPBR. El número de nacimien-tos por cesárea es elevado en los tres grupos de ado-lescentes y es sorprendente que el total del 43,63% sea el 3% menor al total de cesáreas de la población general. La tasa de nacimientos en mujeres adolescentes varía desde las máximas, en Níger y Congo -cerca de 200 embarazos por cada 1000 mujeres adolescentes-,a ta-sas de 1 a 3 por 1000 en Corea del Norte, Corea del Sur y Japón.

En América Latina, el 16% de los nacimientos fueron de madres adolescentes, con rangos entre el 12% y el 25%. De los 13 millones de partos registrados en América Latina y el Caribe, dos millones correspon-den a adolescentes, es decir, el 15% del total. Tales cifras no dan cuenta de la magnitud real del embarazo en las adolescentes, puesto que solo consideran los partos de las jóvenes entre 15 y 19 años. El Centro Latinoamericano de Demografía estima que el por-centaje de nacimientos de madres adolescentes es más bien cercano al 20%, mientras que otros organis-mos, como UNICEF, lo establecen entre el 15% y el 26% en Chile, y el 20,5%en Venezuela.La cifra del 31,09 % de nacimientos en adolescentes en el HMMPBR es mayor a la observada en otros paí-ses de América Latina. Sin embargo, es problemático comparar las cifras porque la mayor parte de países utilizan solamente la edad de 15 a 19 años, y no la comprendida de 10 a 19 años.En el análisis del número de consultas médicas que se realizaron en el Departamento de Adolescencia se observa que solamente hubo 2.199 del total de con-sultas prenatales debido a que el Departamento de Adolescencia solo inicia actividades en el segundo trimestre de 2009. Muy pocas adolescentes regresan a la consulta posnatal debido a la distancia entres sus hogares y el HMMPBR a las dificultades familiares. Se derivaron 657 adolescentes de las pacientes aten-didas para que se les realice una Aspiración Manual Endo Uterina (AMEU)y 186 para que se les realice un Legrado Intra Uterino (LIU). Por último, se detec-taron nueve casos de VIH positivos que fueron trata-dos según la norma.

capacitaciÓn en el departaMento de adoleScenciaSe realizaron talleres de capacitación dentro del pro-grama definido en el Departamento. En los 44 talleres realizados participaron 543 adolescentes, aproxima-damente 12 por taller. Para este fin, se habilitó una sala con el material apropiado para cada uno de los talleres. Número de talleres 44 (de 3 a 4 por mes)

TABLA 6

CONSULTAS MÉDICAS, AMEU, LUIY VIH

VIH POR TRIMESTRE:1er = 3 2do = 1 3er = 5

Edad

Prenatal

Post Natal

AMEU

LIU

10-13

84

22

8

4

14-16

902

155

134

25

17-19

1213

247

515

157

Total

2199

424

657

186

TABLA 5ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE ADOLESCENTES EN

EL HOSPITAL MUNICIPAL DE LA MUJER 2009

Edad (años)

Parto vaginal

Cesárea

Total nacimientos.

% de cesáreas

10 - 13

22

42

64

65.6%

14 - 16

383

382

765

49.9%

17 - 19

1216

831

2047

40.6%

TOT

1621

1255

2876

%

56.36%

43.63%

31.09%

26


Número de participantes 543 (~12 por taller)*Planificación familiar y lactancia*Violencia sexualeintrafamiliar: física y sicológica*Dudas, mitos y temores sobre el parto *Enfermedades de transmisión sexual y VIH*Rompiendo el silencio: propuestas de pacientes*Cuidados primarios: dental, controles y vacunas*Nutrición y alimentación saludable *Estimulación temprana, apego y autoestima *Aborto: uso del Misoprostol y consecuencias *Demandas, quejas y sugerenciasLos talleres, dirigidos y realizados por la Licencia-da Ana Calvo, especialista en adolescencia, y por el resto del personal de acuerdo al tema, fueron muy es-pecíficos e instructivos. Es así que se incorporaron dos talleres de gran importancia: Aborto y Demandas, quejas y sugerencias. Se consideró que el taller Aborto era necesario por el abuso que se realiza en el uso de las tabletas de Pros-taglandina como abortivo. A pesar de que este medi-camento se vende con receta controlada, su uso está muy difundido por parte de pacientes y médicos. En caso de no producirse el aborto y, por consiguiente, la continuación del embarazo (lo que ocurrió en el 15% de las pacientes que usaron Misoprostol), puede tener resultados nefastos para los recién nacidos. El otro taller, Demandas, quejas y sugerencias, se concibió como un espacio seguro donde las adoles-centes pudiesen expresar las quejas del mal trato que reciben de parte de los guardias y policías cuando llegan en horas de la madrugada para conseguir una ficha de atención. De la misma manera, se quejaron del trato descortés que recibían de parte del laborato-rio y del personal que realiza los estudios generales del Hospital, como el empleo de palabras deshonestas frente a muchas de ellas, que en gran parte son vícti-mas de un abuso o actos de violencia.La actividad del grupo de sicología fue intensa. Se

TABLA 7CONSULTA PSICOLÓGICA DE ADOLESCENTES

Consulta sicológica Prenatal

Consulta en emergencia

Control sicológica Posnatal

Planificación familiar

Consulta Psicólogica externa

Consulta Psicólogica pacientes internadas

Acompañamiento psicológicodurante el parto

Acompañamiento psicológico en quirófano

14-16

457

40

119

133

220

830

10-13

49

26

22

20

35

61

17-19

658

44

141

226

381

1114

TOTAL

1164

110

282

379

636

2005

256

65

realizaron 1.164 consultas prenatales, 110 consultas en el Servicio de Emergencias, 282 consultas posna-tales, 379 consultas sobre planificación familiar, 636 consultas externa y 2.005 entrevistas a las adolescen-te internadas. También se realizó un acompañamiento durante el parto como parte del apoyo a las adoles-centes, sobretodo precoz y medianas. En el quirófano se asistió en 65 cesáreas de adolescentes.conSulta SicolÓGica prenatalHiStoria clÍnica: Filiación y datos adicionales *Instrumentos utilizados: entrevista, test HTP, Beck*Motivo de la consulta y estructura y dinámica fa-miliar*Comportamiento sobre el proceso *Antecedentes patológicos y orgánicos *Aspectos sociales, intelectivos, afectivos y sexuales *Diagnósticos y caracterización de la personalidad *Pronóstico *Recomendaciones Actualmente, se está realizando una investigación sobre los resultados de su aplicación.El tiempo que demanda una entrevista de esta naturaleza supera la hora, ya que es el tiempo necesario para obtener la confianza y participación por parte de las adolescen-tes.Los hallazgos sicopatológicos encontrados con ma-yor frecuencia fueron: trastornos de ansiedad, fobias, pánico, temor, con un total de 159; trastornos sicó-ticos no especificados, 16;depresiónen sus diferentes fases y tipos,18; transferidas al Hospital Siquiátrico, 31; ambulatorias bajo tratamiento, 17,y pacientes in-ternadas en el Hospital Siquiátrico Benito Menni,13.

FuturoEn el Departamento de adolescencia se han plantea-do varias tareas que deberán ser estudiadas junto a la Dirección del HMMPBR, para lograr una mejor aten-ción a estas mujeres adolescentes.En el campo de la investigación se diseño un estudio en colaboración con la Universidad Domingo Savio en la carrera de Relaciones Públicas. Con este fin, se diseñó la encuesta dirigida a los alumnos de 6º al 8º grado, con jóvenes de 10 a 13 años; de 1º y 2º Medio, con jóvenes de 14 a 16 años; y hasta 4to medio, con jóvenes de 17 a 19 años. La encuesta deberá cubrir cinco colegios con un total de 2.000 participantes. Las encuestas se procesarían con el Programa SPSS 11.5 y se espera tener resultados en un futuro próxi-mo. El uso de la Historia Clínica Perinatal, diseñado por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP)

27


y que se aplica en todo el país por parte del Ministerio de Salud Pública, no permite la división etaria pro-puesta por el Departamento, que es de uso común en el estudio de adolescentes, según los especialistas del ramo. Es así que, en lo sucesivo, se tendrá que reali-zar la división de pacientes en dos grandes grupos de 10 a 14 años y de 15 a 19 años.Otro de los logros que se desea obtener es la habilita-ción de piezas de internación para adolescentes espe-cíficamente separadas de las habitaciones de mujeres adultas. De esta manera se podría hacer realidad una de las sugerencias de las adolescentes que piden la presencia de un médico pediatra para la atención de los recién nacidos y el seguimiento de los mismos, para luego ser derivados a sus centros respectivos de Primer Nivel de Atención.Otra acción, que debe ser periódica, es la realización de cursos de actualización por parte de profesores na-cionales y extranjeros de la especialidad que brinden nuevos conocimientos y permitan cambiar conductas en la atención perinatal de las adolescentes. El 12 de mayo de 2010 se realizó el primer simposio con motivo de la celebración del 1er año de atención del Departamento en el cual participaron dos profe-sores chilenos que trabajan en relación directa, el Dr. Jorge Sandoval y el Dr. Ramiro Molina que es fun-dador del Centro de Medicina Reproductiva y Desa-rrollo del Adolescente (CEMERA) y Presidente de la Federación Internacional de Ginecología Pediátrica y de la Adolescencia (FIGIJ), de la cual es su actual Presidente (2007-2010).

biblioGraFÍa1. Salud Sexual y reproductiva en la Adolescencia: R. Molina, J. Sandoval, E. González. Editorial Medite-rránea 2003.2. Concepto de salud sexual y reproductiva. R. Mo-lina. 3. Características de la adolescencia normal. X. Luen-go

4. Aspectos demográficos de la adolescencia. H. Cor-valan5. Adolescencia y embarazo: Un problema emergente en salud pública R. Molina.6. OMS: Problemas de salud de las adolescentes. Gi-nebra, 1965.7. OMS/OPS: La salud del adolescente y el joven en las Américas. Ginebra, 19858. Etapas de la adolescencia: B. Branin Pediatrics 20089. INE: Instituto nacional de estadística 2007, 2008, 2009 Proyecciones10. Morbilidad obstétrica en adolescentes. J. Sando-val11. Instituto Nacional de Estadística INE, Encuesta Nacional de Demografía y Salud ENDSA – 2003. La Paz, Bolivia, 2005.12. Instituto Nacional de Estadística INE, Fondo de Población de las Naciones Unidas UNFPA y Co-misión Económica para América Latina y el Caribe CEPAL. Bolivia Estimaciones y proyecciones de Po-blación Periodo 1950 – 2050. Instituto Nacional de Estadística INE, La Paz, Bolivia. 2004.13. INE - Encuesta Nacional de Demografía y Salud, ENDSA -2003.14. www.clap.ops-oms.org/web_2005El nacimiento por cesárea en instituciones latinoamericanas Bolivia15. www.clap.ops-oms.org/eb_2005PREMATUREZ.16. Embarazo en la adolescente. Tasas de nacimien-tos en adolescentes en el mundo. Tasas de naci-mientos en adolescentes en el continente americano. es.wikipedia.org.

direccion del autordr. Mario pommier G.email: [email protected] cruz. bolivia

28


reSuMenEl nacimiento no es una tarea fácil, y desde hace millones de años ha requerido la asistencia del ser humano en menor o mayor grado. La participación en el trabajo de parto diferencia el periodo del na-cimiento en nuestra especie. En las últimas décadas la instrumentación obstétrica, como fórceps, extrac-tor de vacío y demás elementos para acortar el pe-riodo expulsivo o de rotación final de la cabeza fetal, han cedido espacio a la búsqueda del mejor y menos dañino instrumento para este propósito. Hay mayor preferencia de uso de estos instrumentos por parte de los profesionales varones, ya que sólo el 7% de las ginecólogas refirieron utilizar fórceps en más del 10% de los partos en comparación con el 22% de los hombres. Sin embargo, en forma general existe una tendencia hacia el abandono del uso de fórceps en Mexico, siendo mayor en médicos no certificados ni federados y en mujeres obstetras sin encontrar dife-rencias por grupos de edad. PALABRAS CLAVES: Forceps. Parto instrumental. Obstetriz. Ginecologo.

abStractBirth is not an easy task and for millions of years de-livery has required the assistance of human beings. Labor assistance during birth period in our species is always necessary. In recent decades obstetric ins-trumentation such as forceps, vacuum extractor and other elements to shorten the second or final rotation of the fetal head period, have given way to the pursuit of better and less harmful instrument for this purpose. There are more preferably use of these instruments by male professionals, as only 7% of gynecologists reported using forceps in more than 10% of births compared with 22% of men. However, in general there is a trend towards misuse the use of forceps in Mexico, being higher in non-certified physicians and

obstetricians or federated women with no differences by age group.KEYWORDS: Forceps. instrumental delivery. Mid-wife. Gynecologist.

antecedenteSEl nacimiento no es una tarea fácil, y desde hace millones de años ha requerido la asistencia del ser humano en menor o mayor grado. La participación en el trabajo de parto diferencia sin lugar a duda a nuestra especie del nacimiento de todas las demás, apareciendo en las últimas décadas la presencia de la instrumentación obstétrica, ya sea como fórceps, extractor de vacío o cesárea. Las nuevas tecnologías, tendencias obstétricas e investigaciones se han dado a la tarea de buscar, en teoría, el mejor instrumento que pudiera resultar menos dañino y más seguro para el nacimiento. Así, la obstetricia moderna da un giro en sus ten-dencias, aumentando la intervención y estableciendo nuevas normas que según estándares establecidos se definen como “procesos normales” o aceptados, dejando en desuso la obstetricia tradicional. Y es en este punto, donde se ha observado una tendencia al desuso del nacimiento con fórceps, ya que el uso del instrumento es percibido como potencialmente dañi-no para la madre y el feto, prefiriendo el nacimiento por cesárea en la gran mayoría de las circunstancias. Por otra parte al no contar con personal entrenado y con las habilidades necesarias estos procedimientos

1 Especialista en Ginecologia y Obstetricia. Profesor Asociado de Postgrado2 Residente de Tercer Año de Ginecologia y Obstetricia3 Residente de Primer Año de Ginecologia y Obstetricia Centro Especializado para la Atencion de la Mujer Hospital Angeles Lomas México DF. México

artÍculo oriGinal

uso y desuso del fórcepsdelivery forceps: use and misuse

Dr. Rodrigo Zamora Escudero1

Dra. Yazmin Copado Mendoza2

Dr. José Alfonso Gutiérrez Frusch3

FIGURA 1

ENTRENAMIENTO EN FÓRCEPS

100%80%60%40%50%

0%Teórico y Practico Practico Ninguno

uso y desuso del forceps

29


han declinado en su práctica. En nuestro país, no se cuenta con estadísticas que muestren las preferencias actuales en el uso de fórceps, ni tampoco con las ra-zones por las que están cayendo en desuso. Se plantea como objetivo de este trabajo conocer la cifras del uso de fórceps en nuestro país, las razones por las que se esta perdiendo su utilización y final-mente saber que tanta enseñanza continúa vigente so-bre las habilidades necesarias para poder utilizarlos.

Material Y MÉtodoSEstudio descriptivo, transversal, prospectivo, en el que se utilizó como herramienta una encuesta de 12 preguntas efectuadas a 250 ginecoobstetras activos, que acudieron al Congreso de la Región 1 de la Fede-ración Mexicana de Colegios de Obstetricia y Gine-cología A.C. en la Ciudad de México del 26 al 29 de junio del 2012.

reSultadoSSe realizaron 250 encuestas a médicos ginecoobstetras titulados que acudieron al XVIII Congreso Regional en el DF. De los cuales 64.4%(161) fueron hombres y 35.6%(89) fueron mujeres. El 69%(170) entre los 40 y 60 años de edad. Con una tendencia al ejercicio pro-fesional distribuida en hospitales privados 41%(104), públicos 33%(81) y ambos 26%(65). La mayoría

ejerce en el DF 57.6%(144). Acudieron médicos de otros estados de la república en menor porcentaje, Es-tado de México 14.8%(37), Jalisco 3.2%(8), Oaxaca 2.4%(6), Veracruz 2.4%(6), Puebla 2.0%(5), Durango 2.0%(5), Guerrero 2.0%(5), Morelos 1.6%(4), Hidal-go 1.6%(4), Monterrey 1.6%(4), Querétaro 1.2%(3), Chiapas 1.2%(3), Michoacán 1.2%(3), Quintana Roo 0.8%(2), Guanajuato 0.8%(2), Nuevo León 0.8%(2), Tabasco 0.8%(2), Tamaulipas 0.4%(1), Aguascalien-tes 0.4%(1) y Sonora 0.4%(1). Además se interroga-ron a dos médicos colombianos que asistieron a este evento, 0.8%. El 82.3%(205) de los médicos encuestados realizaron su residencia en un hospital público y el 17.7%(44) en hospitales privados. El 75.2%(188) de los parti-cipantes consideran que tuvieron un entrenamiento teórico y práctico adecuado en el uso de fórceps du-rante la residencia, mientras que el 13.2%(33), refie-ren que fue solamente un entrenamiento teórico y el 11.6%(29) consideran no contar con un adiestramien-to adecuado en el uso de fórceps (Figura 1). El 48%(120) de los médicos refieren que en su prácti-ca actual no usan fórceps, mientras que el 36%(90) los utilizan entre el 1 y el 10% de sus partos y el 16%(40) los utilizan en más del 10% de ellos (Figura 2). La principal causa por la que no utilizan fórceps fue falta de entrenamiento en su aplicación en un 14.1%(35), la segunda causa fue porque consideran que actual-mente no hay necesidad de utilizar fórceps al contar con otras herramientas en un 11.2%(28), como terce-ra causa se encontró el considerarlos una herramienta peligrosa en un 10.4%(26), el 6.4%(16) no utilizan fórceps porque han tenido o temen a demandas lega-les, asociándolos a problemas con la paciente o pre-juicios de ella misma. El 4.4%(11) no utilizan fórceps debido a que no cuenta con ellos en su medio laboral. (Figura 3)El 85% de los médicos interrogados refieren que se debería de seguir ofreciendo un entrenamiento teóri-co y practico sobre el uso de fórceps en los programas de residencia. Cuando se dividió a los participante por género se ob-servo que las mujeres utilizaban en menos de 10% de sus partos los fórceps, 93.3%(83) mientras que los hombres en un 78.9%(127).

diScuSiÓnHoy en día, existe una presión por parte de la Orga-nización Mundial de la Salud (OMS), y otras institu-ciones no gubernamentales por retomar el nacimiento por parto, considerando que no más del 16% de las

FIGURA 2USO DE FÓRCEPS

11 - 20%

1 - 10%

0%

31 - 40 %

Mas del 40%

21 - 30%

26%

33%

8%

3%

3%

48%

2%

FIGURA 3

Falta deEntrenamiento

No hayNecesidad

HerramientaPeligrosa

Miedo aimplicación

legal

CAUSA DE DESUSO DEL FÓRCEPS

40302010

0

30


gestaciones deben finalizar por vía abdominal. Así, con el aumento en la incidencia del parto, se debe es-perar, un aumento de los riesgos inherentes al mismo, y estar preparados para poder enfrentar todas las po-sibles complicaciones, recordando que finalmente el objetivo del nacimiento por via vaginal es disminuir la morbilidad tanto materna como fetal y para ello es indispensable contar con médicos ginecoobstetras entrenados en la solución de problemas obstétricos y con las habilidades necesarias para responder uti-lizando las herramientas que faciliten el nacimiento por parto. Este estudio demuestra que existe un im-portante número de obstetras que no utilizan los fór-ceps como parte de su arsenal para resolver compli-caciones periparto. En este estudio se encontró que el 48% de los médi-cos encuestados no utilizan fórceps en su práctica actual; sin embargo, si se analiza el grupo de médicos que utiliza fórceps en menos del 10% de sus partos (un uso subóptimo), esta cifra se eleva hasta un 84%. Lo anterior toma relevancia, ya que muchos gineco-obstetras refirieron utilizar los fórceps en casos ex-cepcionales. Llama la atención que la principal razón para no uti-lizarlos fue que los participantes consideran no tener el adiestramiento adecuado para aplicarlos, abriendo la puerta para atacar este campo de trabajo y teniendo la oportunidad de incrementar así el uso de fórceps. Es claro que debido a la baja en el uso de este instru-mento el adiestramiento en su aplicación también ha disminuido, formando un círculo vicioso en donde se entrenan a nuevos obstetras sin capacitación adecua-da en el parto instrumentado, quienes en un futuro serán los profesores de nuevos residentes. Por otra parte, en los últimos años, la aparición de la medicina legal, junto con la presión de la paciente a través de demandas y baja aceptación del médico han sido excusas importantes para el abandono de esta herramienta. La realidad es que hoy existe una medicina defensiva en nuestro país en donde el médi-co selecciona ciertos tratamientos con la finalidad de tratar a la paciente con el menor riesgo de una deman-da. Aunque esta práctica no es tan común en México como en otros países industrializados, es cierto que se ha incrementa en los últimos años. Un punto importante a señalar es el uso de fórceps dependiente de la institución donde se utilizan, se es-peraría que tuvieran una mayor incidencia en los hos-pitales públicos, sin embargo en los datos recabados en esta encuesta, los hospitales privados sobrepasan su uso con un porcentaje de aplicación del 20.3%, a

diferencia de los públicos con un 12.3%, surgiendo la pregunta de ¿por qué?, lo que pudiera explicarse con múltiples teorías como que en las instituciones públi-cas la sobrecarga de trabajo no permite el monitoreo adecuado de las pacientes por lo que su resolución se prefiere por vía abdominal cuando se presenta algún tipo de distocia, la cantidad de demandas por la falta oportuna de atención a las pacientes sugiere otra po-sibilidad, o que en las instituciones privadas se cuenta con una relación médico paciente más estrecha, sin embargo todo queda en hipótesis para futuros traba-jos. Hablando de las cualidades de los médicos, en los datos recabados llama la atención el porcentaje de fórceps aplicados en el grupo de ginecoobstetras federados y certificados siendo el 19.8%, los sólo certificados 14.6% y los no federados, ni certifica-dos 4.1%, donde aparentemente se muestra que los médicos más actualizados tienen mayores opciones para el tratamiento de sus pacientes. Entendiendo como médicos certificados a aquellos ginecoobstetras con vigencia del Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia, A.C., y médico federado aquellos que forman parte de algún colegio o asociación afiliada a la FEMECOG (Federación Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecología, AC).Con todo lo anterior, se pueden formar varias hipóte-sis del por que no se están utilizando fórceps. La edad del ginecoobstetra se podría considerar como una de-terminante para la aplicación del instrumento, secun-dario a los cambios en el formato de las residencias durante los últimos años, pues los médicos de mayor edad en teoría tendrían un mayor uso de los fórceps, sin embargo únicamente existió una diferencia del 2% en el uso de fórceps entre los médicos mayores de 50 años en comparación con lo menores de 50 años. Por otra parte, al analizar el género del ginecoobste-tra, sí se encontró una discrepancia entre las pobla-ciones de hombres y mujeres, ya que sólo el 7% de las mujeres refirieron utilizar fórceps en mas del 10% de los partos en comparación con el 22% de los hom-bres, aunque no se pueden hacer conclusiones preci-sas con respecto a este punto, es importante valorar la razón, partiendo del punto de que la fuerza laboral de ginecoobstetras tiene un predominio del sexo mascu-lino, aunque en los últimos años se observa cada vez más la presencia de mujeres dentro de este medio. Sin poder sacar conclusiones de esta diferencia se dejan puntos suspensivos para la creación de nuevos pro-tocolos. concluSioneSExiste una tendencia hacia el abandono del uso de

31


fórceps en México siendo mayor en médicos no certi-ficados ni federados y en mujeres obstetras sin encon-trar diferencias por grupos de edad.

biblioGraFÍa1. Bahl R, Murphy D, Strachan B. Non-technical skills for obstetricians conducting fórceps and va-cuum deliveries: qualitative analysis by interviews and video recordings. Euro J Ob Gyn Repro Biol (2010)150: 147–151.2. Vayssiere C, Beucher G, Dupuis O, Feraud O, Si-mon-Toulza C, et al. Instrumental delivery: clinical practice guidelines from the french college of gy-naecologists and obstetricians. Euro J Ob Gyn Repro Biol (2011)159: 43–48.3. Gei A, Pacheco L. Operative vaginal deliveries: Practical Aspects. Obstet Gynecol Clin North Am (2011)38: 323–349.

4. Delgado J. Editorial. Ginecol. Obstet. Mex. (2008) 76:701.5. Amador R. Fórceps. Revisión y actualización de su doctrina y su operatoria . Ginecol Obstet Mex (2008)76:755-65.6. Hirsch E, Haney E, Gordon T, Silver R. Reducing high-order perineal laceration during operative vagi-nal delivery. Am J Obstet Gynecol (2008)198: 668.e1-668.e5. 7. Solt I, Jackson S, Moore T, et al. Teaching fórceps: the impact of proactive faculty. Am J Obstet Gynecol (2011)204:448.e1-4.

dirección del autordr. rodrigo zamora escuderoemail: [email protected]éxico dF. México

32


artÍculo oriGinal

efecto de dos drogas uteroinhibidoras sobre la glucemia y el equilibrio acido base materno fetaleffect of two uterus contraction suppressor drugs on blood glucose and ma-ternal fetal acid-base balance.

Dr. Guillermo Gómez Partida1

Dr. Hernando Severiche2

Dr. Miguel Ursua Leos1

Dr. Samuel Karchmer K.1

Efecto de dos drogas uteroinhibidoras sobre la glucemia y el equilibrio acido base materno fetal

Hospital GinecoObstetricia1 IMSS, Mexico2 Hospital Provincial Martin Icaza. Ecuador Guadalajara. México

reSuMenEl efecto de las drogas betaadrenomimeticas sobre la contractilidad uterina al hacer .posible la úteroinhibi-cion en el tratamiento de la amenaza de parto prema-turo y en el sufrimiento fetal agudo intraparto es am-pliamente conocido, sin embargo su uso está limitado debido a los efectos cardiovasculares que presentan. La Terbutalina y el Salbutamol no muestran dife-rencias significativas en la glucemia materna y fetal, Los valores promedio de glucemia tienen tendencia a elevarse con el incremento de la dosis, con ambas drogas. El pH disminuyo levemente durante la admi-nistración de Terbutalina. La presión parcial de Dio-xido de Carbono mostro tendencia a disminuir con ambas drogas.La PO 2 Fetal con dosis de 5 y 10 mcg. Registro mayor tendencia a disminuir. En conclusión, el exceso de base materno fetal presento mayor ten-dencia a disminuir con las diferentes dosis de Ter-butalina.PALABRAS CLAVES: Embarazada. Drogas uteroin-hibidoras. Glucemia. Equilibrio acido base.

abStractThe effect of betamimetic drugs on uterine contrac-tility developing uteroinhibition in the treatment of preterm labor and acute intrapartum fetal distress is widely known, however its use is limited due to car-diovascular effects. Salbutamol and Terbutaline show no significant di-fferences in maternal and fetal blood glucose. Blood glucose average values tend to rise with increasing dose with both drugs. The pH value slightly decrease during terbutaline administration. The partial pressu-re of carbon dioxide showed a tendency to decrease

with both PO2 drogas. Foetal doses of 5 and 10 mcg. register greater tendency to decrease. In conclusion , maternal fetal basis excess register greater tendency to decrease with different Terbutaline doses.KEYWORDS: Pregnancy . Uteroinhibitory drugs. Glicemia. Acid-base balance

introduccÍonAmpliamente conocido es el efecto de las drogas be-ta-Adrenomimetica sobre la contractilidad uterina, al hacer .posible La úteroinhibicion en el tratamiento de la amenaza de parto prematuro como en el sufrimien-to fetal agudo intraparto. Pero debido a los efectos cardiovasculares que presentan su uso esta limitado.En la actualidad, aunque menos conocidos los efectos meta- bólicos que resultan de la estimulación de los receptores beta del organismo por es-tas drogas, tie-nen interés singular la Glucogenósilis y Lipolisis. Ya que en ciertas patologías que complican el embarazo se contraindca su uso (Diabetes Mellitus).Existe controversia en cuanto a las alteraciones del equilibrio acido base producidas por estas substan-cias. Algunos reportes afirman tendencia a la acido-sis, sin embargo otros no observan cambios signifi-cativos, o que mejoran las condiciones metabólicas en el feto.El objetivo del presente estudio es observar los efec-tos sobre la glucemia y el equilibrio acido base Ma-terno Fetal con la administración de sulfate de Ter-butalina y Salbutamol, para luego comparar el efecto entre ambas drogas.

Material y MetodoSSelecciona 24 pacientes embarazadas de la Unidad

33


Tocoquirúrgica del Hospital de GinecoObstetricia No. 1 del I.M.S.S. que reunieron las siguientes carac-terísticas. Durante el año 1978 – 79.-Amenorrea de 38 a 42 semanas.-Presión arterial dentro de las cifras de normalidad-Edad entra 18 y 30 anos.-Paridad de 1 a 4-Trabajo de parto expontaneo.-Dilatación cervical de 3 a 5 cms-Membranas integras.-Ausencia de patología materna o Fetal.A todas las pacientes se les registro la presión amnió-tica con cateter transparietoabdominal (según méto-do de Caldeyro Barcia y Alvarez) o transcervical. La presión arterial se registro introduciendo un Catater a la arteria radial mediante puncion. La frecuencia car-diaca materna se registro s través del E.C.G. filtrando la onda R , la frecuencia cardiaca fetal fue vigilada y registrada durante el periodo de observación utilizan-do el efecto Doppler.Las 24 pacientes en estudio se dividieron en dos gru-pos iguales. Un grupo recibió terbutalina y el segundo recibió salbutamol. Las dosis para ambas drogas osci-lo entre 5 a 20 mcg/min. en cada caso la infusión dsl fármaco se inicio con 5 mcg/min.

MetodoloGiaSe tomaron muestras de sangre arterial materna y micromuestras de sangre capilar de cuera cabelludo para determinar glucosa y los parametros del equili-brio acido base, control y al final de cada periodo de 30 - minutos durante la administracion de la droga.Las drogas diluidas en solución fisiológica fueron ad-ministradas con bomba de infusión continua. La dosis de la droga se incremento en progresión aritmética cada 30 minutos por dos horas.

reSultadoSeFecto Sobre la GluceMiaTanto en el grupo de pacientes que recibió Tarbuta-lina como el que recibió Salbutamol, se observo un incremento progresivo en los niveles de glucosa san-guínea, en relación con las diferentes dosis de una y otra droga; Este incremento fue mas evidente con el Salbutamol observando diferencia significativa con las dosis de 15 y 20 mcg/min. (P= 0.05) con respecto al valor promedio basal. Con las diferentes dosis de Tarbutalina y el promedio basal la diferencia no fue significativa.En la Glucemia fetal se observo el mismo fenómeno que en la madre. Con la Terbutalina se incremento

la glucosa de un promedio basal 61 mg. hasta 102 mg/ 100 ml. con 20 mcg/min. observando diferencia significativa en relación si promedio basal solo con esta dosis.Los fetos de las pacientes que recibieron Salbutamol el promedio basal de 70 mg. /100 ml. se eleva hasta 127 mg/100 ml. Observando diferencia significativa con las dosis de 5, 15 y 20 mcg (P= 0,05} respecto al basal. No. hubo diferencia significativa entre ambas drogas.

eFectoS Sobre el eQuilibrio acido baSe MaternoBajo la influencia de diferentes dosis de Torbutalina el pH materno mostro tendencia a disminuir en rela-ción al valor control. Observando diferencia signifi-cativa a dosis de 20 mcg/min. durante la diferentes dosis de salbutamol no se observaron modificaciones significativas.La PC0 2 con ambas drogas observo tendencia a dis-minuir en relación al promedio basal. El descenso fue significativo con dosis de 5 y 20 meg/min. para Ter-butalina y con 15 mcg/min de Salbutamol.La presión parcial da oxigeno no mostró cambios sig-nificativos durante la administración de ambas dro-gas, respecto el promedio basal.El exceso de bases en la madre, manifesto tendencia al deficit en forma descendente con las diferentes do-sis de Terbutalina, observando diferencia sign ificati-va con dosis de 10 y 20 mcg/min, con el Salbutamol la tendencia fue leva y significativa.

EFECTO DE LA TERBUTALIMA Y DEL SALBUTAHOL SOBRELA GLUCOSA MATERNA Y FETAL

N = 12 TERBUTALINA N = 12 SALBUTAMOLX± 2 DS

160

120

80

40

160

120

80

40

MG/

100

ML.

CONTROL

DOSIS

5 MCG 10 MCG 15 MCG 20 MCG

GRÁFICO 1

34


eFectoS Sobre el eQuilibrio acido baSe FetaLEl pH fetal durante la infusión de las diferentes do-sis de Terbutalina mostro una tendencia a disminuir, pero .no fue significativa en relación al promedio ba-sal. En las fotos de madres qus recibieron Salbutamol el pH descendió de un promedio basal de 7,37 a 7,30 con 5 mcg/rain. para luego recuperar el valor basal con las dosis de 10 y 15 mcg. descendiendo nueva-mente con 20 mcg/rain, a 7,30, Los descensos obser-vados - mostraron diferencia significativa en relación al promedio control.La presión parcial de dióxido de carbono se llevo con 5 mcg. de Terbutalina para luego descender- hasta 23 mmhg. con 20 mcg/min. La diferencia entre este valor y el promedio basal fue significativa, durante las diferentes dosis de salbutamol no se observaron cambios significativos en relación al promedio basal de PS0 30. La presión parcial de oxigeno observo un descenso an relación tal promedio basal con 5 y 10 mcg/min. mostrando diferencia significativa. El pro-medio basal se recupero con el incremento a 20 mcg/rnin. de la droga, en cambio con el Salbutamol se ob-servo una elevación con 1a dosis inicial de 5 mcg. la cual fue significativa en relación al valor control, descendiendo a los niveles, básales con las dosis de 10, 15 y 20 mcg. El exceso base observo una tenden-cia a disminuir con las diferentes dosis de Terbutalina mostrando diferencia significativa con la dosis de 20 mcg en relación al valor control. Con el selbutamol no se observaron cambios significativos.

concluSioneS1.- La Terbutalina y el Salbutamol no muestran dife-rencias significativas en la Glucemia materna y Fetal,- Los valores promedio de glucemia tienen tendencia a elevarse con el incremento de la dosis, con ambas drogas.2.- Sobre el equilibrio acido base. El pH observo du-rante la administración de Terbutalina una tendencia a disminuir, sin embargo la diferencia no fue signifi-cativa. La presión parcial de Dioxido de Carbono mostro tendencia a disminuir con ambas drogas.La PO 2 Fetal con dosis de 5 y 10 mcg. observo ma-yor tendencia a disminuir.El exceso de bases materno fetal presento mayor ten-dencia a disminuir con las diferentes dosis de Ter-butalina.3.- La muestra analizada no permite llegar a conclu-siones estadísticamentes significativas por la gran

EFECTOS DE LA TERBUTALINA Y DEL SALBUTAMOL SOBREEL EQUILIBRIO ACIDO BASE HATERNO

n = 12 TERBUTALINA n = 12 SALBUTAMOLX± 2 DS

8.0

7.0

6.0

40

30

20

10

CONTROL

PH

PCO2

MMHG

PO2

MMHG

Ex

BASES

DOSIS


GRÁFICO 2

100

80

60

40

+10

0

-10

-20

EFECTOS DE LA TERBUTALINA Y DEL SALBUTAMOL SOBREEL EQUILIBRIO ACIDO BASE HATERNO

N = 12 TERBUTALINA N = 12 SALBUTAMOLX± 2 DS

8.0

7.0

6.0

50

40

30

20

CONTROL

PH

PCO2

MMHG

PO2

MMHG

Ex

BASES

DOSIS


GRÁFICO 3

50

40

30

20

+10

0

-10

-20

35


variabilidad de los fenómenos. Pero es evidente la tendencia que sigue la Glicemia a elevarse y la PSS 2 a disminuir cuando se usa Terbutalina o Salbutamol en la uteroinhibicion. (Gráfico 1, 2 y 3).

biblioGraFÍa1. Andersson, K.E., Sangtsson, L.Ph,, Gustafson, I., Ingeraarsson I., The Relaxin Efgect of Terbutaline on the Huraen Uterus During Term Labor.-Am.J. of obs-tetrics and Gynecology 121; 502, 1975.2. Astrup, P. Jorgensen, K., Siggard-Andersen, O, En-gel, K The Acid Base Metabolism. A New Aproach. Lancet, 1:1035, 1960.3. Caldeyro-Barcia, R., Magaña, M.J., Castillo, B.J,, Poseiro, J.J., Mendez-Bahuer, C., Pose, V.S. Escarge-na, L., Casacuberta Bustos, B. J. Giussi, G.,-Nuevo enfoque para el Tratamiento del sufrimiento fetal agudo intraparto.- Arch, de Ginecologia y Obstetri-cia. Montevideo-Uruguay. 24 (1-2): 3-12,1969.4. Caldeyro-Barcia,R., Alvarez,H., -Abnormal Ute-rine Action in Labor.- J.Obstet.Gynec. Brit.Emp, 59:546, 1952,5. Ceritis, S.N.,Morishima, H.0,,Stark, B.I., Daniel,S.S., James, S., Effects of Terbutaline on Pregnant Gaboon and Fetus,- Obstetrics and Gyneco-logy. 50:56, 1977.6. Carlin, B. i Ultrasonics. 2d, Ed.McGraw-Hill Bock Co.Inic. N,Y. Toronto, London, 1960.7. Carlstrom,S., Westling, H,,Metabolic Circulatory and respiratory Effects of New Sympathomimetic B-receptor Stimulating Agent. Terbutaline, Compared with chose of Orciprenuline, Acta Me, Scand. Suppl. 512: 33, 1970.8. Cosmi, E,V., Mazzoni, P., Scarpelli, E.M., Marzetti,L.,Lauri, A., Micelli, E.,Condarelli, S.,-Cl efecto de la Orciprenalina sobre el aparato Cardio-vascular y el Equilibrio Acido Base del Feto de ove-ja.- Simposium sobre drogas uteroinhibidoros y sus efectos sobre la madre, el feto y el recién nacido. Pun-ta del Este, Uruguay, P. 19, 1970.9. Dawson, A.M. Davies, H.J. The Efect of Intrave-nous and oral Salbutamol on Fetus and Mother in Premature labour, Br.J. Obstetrics anti Gynecology. 84:348, 1977.10. Dellenbach, P.st, Vors, J.- Interet du Salbutamol on Obstetrique. Therapeutique. 48:671, 1972,11. Ehrsnkranz, B.A., Walker, A,M. Oakes, G.K.,- Effect of itodrine Infusión on Uterine and Umbilical Blood Flow in Pregnant - Sheep, Ara.Qbstet. Gyne-col, 126:343, 1-76.12. Estedan-Altirriba, J., Efectos secundarios de los

farmacos Beta-miméticos en obstetricia.- Por Este-ban-Altirriha J. P. - Duran Sanchez.- Slavat Editores S,A, p.p. 25-30, 1977.13. Farger, Ph., Dargent, D., Salomon, D.,Dolfus, J.M., Magnin, P. - Notre experience de la Réanima-tion du Foetus In Utero.- J.Gyn Obstet.Biol. Repr. 3: 335, 1974.14. Goldberg, R, Joffe, I,B., Bersohn, I., Van As. M., Krut, L., Seftiel, C.H.,-Metabolic Responses to Se-lective B-Adrenergic, Stimulation in man. Postgra-duate Medical J. 51:53, 197515. Guevara- Rubio G., Castillo- Sosa, M.L., Smith, H.C. Gutierrez H.E., vega Rosales, G., Karchmer, K. S.- Acción de la Orciprenalina sobre el Equilibrio Acido base de la Madre y del Feto.Ginic, Obstet. Méx. 30:697, 1971.16. Gutierrez, H.E., Karchmer K.S.- Aplicacidn del Microanalisis para determinación de glucosa por el método de Ortotoluidina. Rec. Med. del IMSS. 10 (2): 93.98, 197117. Lands,A.M. ,Arnold,A., AcAuliff,J.P.,Luduena,F,P,,Grown,T.G, Diferentiation of Receptor Systems Activated by Sympathometic Amines. Nature 214: 597, 1967.18. Leitch, A.,Clancy, L. J.,Costello, J.F.,Flenley, D.C. Effect of Intratravenous Infusion of Salbutamol on ventilatory response - to carbon dioxide and hype-roxia and heart rate and plasma- potassium in normal men. Sr. Medical J. 1:365, 1976.19. Lipshitz, J., Vinyk,A.I.- The Efects of Hexoprena-lina, a B-2 Sympathomimetic Drug,on Maternal Glu-cose, Insulin, Glucagon - end Free Fatty Acid Levels. Am J.Obstetrics and. Ginecology . 130: 761, 1976.20. Persson, H.,and 01sson,T., Some Pharmacologi-cal Properties of Terbutaline (INN), 1 (2,5.-Dihidro-xyphenyl)-2- (T-Butilaminno)- Ethanol. A new Sym-pathomimetic B-Receptor-Stimulating Agent, Acta Medica Scand. Suppl. 512: 11, 1970.21. Thomas,D.J.B,, Dove,A.F,,Alberti, K.G.M.M.- Metabolic Effects of Salbutamol Infusion During Premature Labour. Dr.J.of Obstetrics and Gynecolo-gy, 64:497, 1977.22. Thomas, D.J., Gill, S,,- Salbutamol-Induced Dia-betic-Ketoaci dosis. Dr. Médical J, 2:438, 1977,23. Vargas Garcia, C., Macedo Garcia J.Ahued, A,R.Lowenberg F.E. Terbutalina, un Nuevo Uteroinhibi-dor. Ginec. Obstet.Mex.: 36 (214): 75, 1974.dirección del autordr. Guillermo Gómez partidaemail: [email protected]. México

36


artÍculo oriGinal

Manejo del dolor de trabajo de parto mediante Hipnosis.Management of labor pain by Hypnosis.

Obst. Ginger Macias Castro1

Dr. Dalton Avila Gamboa2

Dr. Dalton Avila-Stagg3

Manejo del dolor de Trabajo de parto mediante Hipnosis

reSuMenSe reportan los resultados obtenidos mediante el ma-nejo del dolor del trabajo de parto con procedimien-tos de sugestión, hipnosis y programación neurolin-güística, en 40 pacientes nulíparas, con feto vivo, a término, en presentación cefálica encajada, divididas en dos grupos. Todos los casos fueron atendidos por Obstetrices Certificadas (Matronas con carrera uni-versitaria de 5 años y Curso de Especialización de 2 años, que incluyó capacitación en hipnosis y pro-gramación neurolingüística aplicada al manejo de la analgesia del parto): Grupo 1: En 20 pacientes se rea-lizó procedimiento de hipnosis en 3 sesiones de 30 minutos cada una durante las dos últimas semanas previo al parto, dejando un signo guía para restable-cer la analgesia de manera ágil en solo 5 minutos al empezar la actividad uterina dolorosa; 18 pacientes tuvieron su parto vaginal entre 6 a 9 horas de haber iniciado la actividad uterina, en 12 de ellas conducida con ocitocina. Dos embarazadas tuvieron operación cesárea por sospecha de sufrimiento fetal, no corro-borado al nacimiento. La evolución materna y neona-tal fue sin inconvenientes. Grupo 2: En 20 pacientes se realizo el procedimiento de hipnosis por primera ocasión durante el trabajo de parto logrando éxito en 15 embarazadas luego de 40 minutos de inducción, requiriendo las otras 5, tiempos suplementarios de manejo. 16 tuvieron su parto vaginal 6 horas des-pués de haber iniciado la actividad uterina conducida por ocitocina, mientras que las otras 4 requirieron operación cesárea por sospecha de sufrimiento fetal, no corroborado al nacimiento. La evolución mater-na y neonatal fue sin inconvenientes. Se sugiere im-plementar capacitación a los profesionales del área

obstétrica en técnicas de sugestión e hipnosis como recurso útil para el manejo del dolor en el trabajo de parto, señalando la conveniencia de iniciarlo en época previa al inicio del dolor obstétrico, reconociendo la ventaja de que el mismo operador es capaz de inducir el procedimiento, de manera ágil, a nulo costo y sin el apoyo de instrumentos sofisticados.PALABRAS CLAVE: Analgesia del parto; Hipnopar-to; Nacimiento con hipnosis.

abStractWe report the results obtained by managing labor pain with procedures of suggestion, hypnosis and Neurolinguisticprogram (NLP) in 40 nulliparous pa-tients with live at term fetus on cephalic engaged pre-sentation. All cases were asissted by Certified Mid-wives with 5-year college career and a 2 years post graduated Obstetric and Perinatology Specialization Course, which included hypnosis and NLP training applied to avoid or release labor pain: Group 1 : 20 patients underwent three 30 minutes hypnosis proce-dure sessions during the last two weeks before labor delivery; a mental guide sign was posted to restore analgesia after only a five minutes procedure when painful uterine activity begins; 18 patients had their vaginal delivery between 6 to 9 hs of labor; oxytocin infusión was used to adjust irregular uterine activi-ty in 12 cases. Cesarean section was performed in 2 patients by suspected fetal distress, non corrobora-ted at birth. The maternal and neonatal outcome was unevenful. Group 2: 20 patients underwent by first time hypnosis procedure when labor uterine activity was started. 15 women released labor pain only af-ter 40 minutes of hypnosis procedure and 5 patients

Federación Ecuatoriana de Asociaciones de Medicina Perinatal.1 Profesora en Ecografía Obstétrica2 Especialista en Ginecología, Obstetricia y Perinatología (Ecuador) 3 Medico General y Especialista en Investigacion Cientifica Guayaquil. Ecuador

37


required 10 minutes extra hypnosis induction period to release labor pain. 16 women performed vaginal delivery after 6 hs of oxytocin infusion initiation. 4 patients required cesarean section by suspected fetal distress, non corroborated at birth. Maternal and neo-natal outcome was uneventful. Authors suggest that hypnosis techniques to avoid or release labor pain should be teached to all obstetric professionals sin-ce it reveals as a useful procedure in special when it is applied during the two last weeks before delivery because of pain release mental guide could be easily and quickly restored. Undoubtly this procedure pro-vides a best advantage because it is applied by the self obstetric operator without extra cost and non bioelectronic tools or equipment are needed.KEYWORDS: Analgesia for delivery; Hypnobir-thing; Birth with Hypnosis .

introducciÓnLa presencia del dolor durante el trabajo de parto es una manifestación propia del ser humano, sin embar-go, en el proceso intervienen reacciones emocionales y físicas que están ligadas a conceptos que predispo-nen a la embarazada a presentar mayor exacerbación. Diversas técnicas farmacológicas han sido tradicio-nalmente utilizadas, teniendo como principal dificul-tad las complicaciones fetales y maternas al proce-dimiento, por lo que se ha buscado métodos que no incidan en forma ominosa en la fisiología de la madre y el niño, encontrando que la hipnosis a través de téc-nicas de sugestión, logra resultados espectaculares en el manejo de la sensación del dolor en la mayor parte de los seres humanos, empleándose en odontología con evidente éxito. (14,17)Con la intención de utilizar este procedimiento en la abolición de las manifestaciones del dolor durante el trabajo de parto, se aplicaron un conjunto de técni-cas emocionales y mentales a nivel consciente y sub-consciente, que combinadas con las de Programación Neurolinguistica, (PNL), han permitido desarrollar una secuencia sencilla, ágil y sin el requerimiento de equipos bioelectrónicos, ni fármacos o drogas, que puede ser aplicada por el mismo profesional del área de salud que se halla conduciendo la vigilancia y el manejo del trabajo de parto, con la ventaja adicional de que no tiene ninguna repercusión contraria para la madre o el niño y puede ser empleado tanto en cen-tros de nivel primario como en los de alta compleji-dad. (16)El hipnoparto permite que la mujer entre a un esta-do profundo de relajación, cree una mentalidad po-

sitiva y dé a luz de una manera calmada, sin ningún tipo de medicamentos, bajo un esquema de sugestión mental que corresponde a planos de inducción hip-nótica. (1,11,13,21). Aprender esta técnica ayuda a las madres incluso después del parto, generando un nivel de confianza en sí mismas que juega un papel importante en la prevención de la depresión pospar-to. El procedimiento se inicia enseñando a respirar, relajarse, visualizar imágenes agradables y comu-nes para la paciente, generando creencias que a su vez desarrollan comportamientos que inciden en la sensación del dolor. Esta secuencia orienta incluso a cambiar nuestro lenguaje para alcanzar experien-cias que jamás se hubiera pensado que eran posibles, considerando que somos seres lingüísticos y que me-diante esta vía se entienden y logran procedimientos de beneficio inesperados, dejando a un lado el miedo y la ansiedad que hacen que el cuerpo se contraiga y no funcione normalmente, dando la sensación de un sufrimiento intolerable, que la condiciona a una experiencia dolorosa y llena de miedo, a tal grado que una función totalmente natural se vuelve difícil y prolongada, obligando a requerir intervenciones mé-dicas innecesarias y en algunas ocasiones de riesgo. Con estos antecedentes se desarrolló un protocolo de investigación prospectiva para conocer los resultados de la aplicación de esta técnica de abolición del dolor en el trabajo de parto y su repercusión en la inciden-cia de operación cesárea y el estado del recién nacido.

Material Y MetodoSSe incluyen pacientes nuliparas con embarazo de tér-mino, feto vivo, presentación cefálica, encajada, aten-didas por Obstetrices Certificadas (Matronas) con grado universitario luego de carrera profesional de 5 años y posgrado de 2 años en Obstetricia Perinatal, que siguieron en su entrenamiento, capacitación en técnicas de sugestión, hipnosis y programación neu-rolingüística para el manejo del dolor en el trabajo de parto. Las pacientes se dividieron en dos grupos: Grupo 1, mujeres a quienes durante las dos últimas semanas previo al parto o en el periodo de pródro-mos de trabajo de parto se realiza el procedimiento de sugestión e hipnosis, dejando una orden mental que se denomina ancla en PNL, para controlar el dolor cuando exista la presencia de contracciones regulares espontaneas o inducidas con ocitocina; Grupo 2, mu-jeres que habiendo iniciado de forma espontanea su trabajo de parto, se encuentran con borramiento del cérvix igual o superior al 50%, 3 cms o mas de dilata-ción y feto encajado en II a III plano, a quienes se les

38


realiza el procedimiento de sugestión e hipnosis para abolición del dolor del parto, sin que hubieren tenido antecedente de este procedimiento.Se inducen cambios de ciertas terminologías en el proceso de inducción linguistica, tales como, con-tracción por latido, latido uterino u ola uterina; dolor por sensación; pujar por respirar hacia abajo; dilata-ción por apertura; feto por bebé, parir por alumbrar o alumbramiento. Se tranquiliza a la gestante con pala-bras como: este proceso va a demorar el tiempo que usted quiera que tarde; se va a tener toda la paciencia del mundo; tómese el tiempo que crea necesario; no se va a intervenir a menos que se requiera. Se señalan también los beneficios del parto normal: a) Proceso natural, de baja agresividad para la madre; b) Proceso fisiológico de beneficio para el feto y el recién nacido; c) Proceso que permite que el feto expulse los fluidos que de forma natural mantuvo en el canal digestivo y respiratorio durante la gestación, al producirse la compresión de su tórax y abdomen en el paso por el canal pélvico por el mecanismo del parto, permitien-do que las vías respiratorias se encuentren libres para alojar el aire del medio ambiente y procesar el oxige-no externo. La prueba estadística utilizada es t de Student para variables cualitativas y cuantitativas con tamaño de muestra inferior a 30 y se determino el valor de pro-babilidades con el 95% de rango de confianza.

reSultadoS Se estudiaron 40 nuliparas, 18 a 32 años de edad, em-barazo de término, feto vivo, presentación cefálica, encajada, que se dividen en dos grupos: Grupo 1, 20 pacientes a quienes durante las dos últimas semanas previo al parto se realiza el procedimiento de suges-tión e hipnosis, dejando una orden mental que se de-nomina ancla, para controlar el dolor cuando exista la presencia de contracciones regulares, espontaneas o inducidas con ocitocina. El procedimiento siem-pre fue manejado por una Obstetriz Certificada con experiencia en técnica de sugestion, hipnosis y PNL que no necesariamente era la profesional que atende-ría el parto. Se efectuaron 3 sesiones de 30 minutos cada una, con intervalos de 3 dias, antes del inicio del trabajo de parto espontaneo. Al empezar las con-tracciones uterinas dolorosas la Obstetriz y la pacien-te desencadenaron el proceso de abolición del dolor, mediante la estimulación lingüística del ancla esta-blecida en las capacitaciones previas, que no era más que pronunciar por parte de la Obstetriz las palabras acordadas para tal fin y reforzar el proceso de suges-

tión, lo cual llevo un tiempo promedio de 5 minutos y se continuo la atención del parto completamente sin dolor. En 12 pacientes se requirió conducción del trabajo parto para regularizar la actividad uterina me-diante administración de ocitocina a dosis respuesta. 18 pacientes tuvieron su nacimiento por via vaginal entre 6 y 9 horas después de haber establecido la anal-gesia y regularizado las contracciones. Dos pacientes requirieron operación cesarea por sospecha de sufri-miento fetal, lo cual no fue corroborado al nacimien-to. La evolución de las madres y los recién nacidos fue sin inconvenientes. Grupo 2, 20 pacientes que habiendo iniciado su trabajo de parto de manera es-pontánea, con borramiento del cérvix mayor al 50% y dilatación de 3 a 5 cms, contracciones irregulares y medianamente dolorosas, se les realiza previo a la administración de ocitocina para su regularización, el procedimiento de sugestión e hipnosis para abo-lición del dolor del parto, lo cual llevo un tiempo promedio de 40 minutos, logrando analgesia total en 15 pacientes y parcial en 5, principalmente por des-conocimiento y falta de cooperación para el proceso, por lo que en 3 de ellas hubo necesidad de 10 minu-tos más de reforzamiento; en las otras 2 pacientes, el procedimiento necesito dos tiempos adicionales de 10 minutos de apoyo. El trabajo de parto tuvo dura-ción promedio de 6 horas. Cuatro pacientes requirie-ron operación cesárea. Una de ellas por sospecha de desproporción cefalopélvica y 3 por presunción de sufrimiento fetal, no corroborado al nacimiento. La evolución de las madres y los recién nacidos fue sin inconvenientes. Las prueba estadística T de Student se registro en 3.52 al confrontar las variables de ope-ración cesárea vs parto; 2.89 entre la abolición del dolor y satisfacción al procedimiento analgésico y 3.05 al evaluar el estado del recién nacido. En las tres evaluaciones el valor de p fue menor a 0.05

diScuSionEn los últimos 25 años se registra un incremento permanente en la frecuencia de la operación cesárea, principalmente debido a la presencia de dolor en el proceso del trabajo de parto, al mayor tiempo de vi-gilancia por parte del profesional comparado con el requerido en el proceso quirúrgico, a la menor expe-riencia del médico en la atención del parto y a la repe-tición rutinaria de la cirugía en las pacientes con este antecedente (2,3,4). La facilidad de programación de la operación cesárea ubica en alrededor del 50% a los nacimientos por vía abdominal, teniendo en cuenta que a nivel privado su incidencia supera enormemen-

39


te esta cifra. Las Obstetríces son profesionales uni-versitarias especializadas en la atención del parto y durante su entrenamiento, no se las capacita en el pro-ceso quirúrgico, motivo por el cual su dedicación al nacimiento por vía vaginal les permite lograr mejores estándares que los médicos ginecólogos en la aten-ción del parto, tanto más, al recibir la habilidad en el manejo del dolor obstétrico mediante una técnica que ellas pueden aplicar por sí mismas, sin riesgo para la madre y el niño. No existe controversia en la utilidad de la hipnosis como método de abolición del dolor en el trabajo de parto. Pero sin duda, su mayor ventaja es la facilidad de su aplicación por el mismo profesional que atien-de el evento obstétrico. (7-9, 11-13, 15, 18-23). La posibilidad de realizar la información del método, así como los procedimientos de sugestión e inducción antes del inicio del parto, da la ventaja de acortar el tiempo para establecer el proceso hipnótico durante el trabajo de parto, al contar con el apoyo y colabo-ración de la paciente, así como de un signo ancla que facilita y acorta el tiempo de inicio de la analgesia. (5,6,10). En ambas series del estudio actual, se observó que este procedimiento no prolonga la duración del tra-bajo de parto, ni deteriora el estado de la madre y el recién nacido y que sin embargo, se relaciona con in-cidencia más baja que la convencional en la frecuen-cia de operación cesárea. Con estos antecedentes, se concluye que es necesario apoyar la enseñanza del método de hipnoparto a todo profesional del área de obstetricia y que igualmente, se debe incrementar la participación de las Obstetríces en el manejo de los casos de baja y mediana complejidad, como decisión para disminuir los elevados estándares de cesárea que se registran actualmente.

biblioGraFÍa 1. August RV. Obstetrical hypoanesthesia. Am J Obs-tet Gynecol (1960) 79: 1131–8.2. Avila Gamboa D., Torres Carrazco J., Martinez Rosero N.: Incremento de la operación cesárea en los últimos 20 años. Rev. Ecuat. Med. Perinatal (1981) 1:55.3. Avila Gamboa D., Martinez Rosero N, Miranda Za-vala C.: Manejo actual del parto con cesárea previa. Rev. Ecuat. Med. Perinat. (1982) 2:43.4. Avila Gamboa D., Garrido Calderon J., Gomez Partida G., Avila Gamboa C., Karchmer S.: Predicto-res ecográficos para la decisión del parto en pacientes con cesárea previa. En: Obstetricia y Perinatologia.

Libro homenaje al Dr. Samuel Karchmer. Ed. Drs.Dalton Avila, Ricardo Fescina, Roberto Romero. Edit. Ecuasalud. Guayaquil . Primera Edición. (2013) pag. 31-33.5. Brann LR, Guzvica SA. Comparison of hypnosis with conventional relaxation for antenatal and intra-partum use: a feasability study in general practice. J R Coll Gen Pract (1987) 37: 437–40.6. Cyna AM. Hypno-analgesia for a labouring par-turient with contra-indications to central neuraxial block. Anaesthesia (2003) 58: 101–2.7. Cyna A.M., Mc Auliffe G., Andrew M; Hypnosis for pain relief in labour and childbirth: a systematic review. Br.J. Anesth. (2004) 93:505.8. Callan TD. Can hypnosis be used routinely in obs-tetrics. Rocky Mountain Med J (1961) 58: 28–30.9. Davenport-Slack B. A comparative evaluation of obstetrical hypnosis and antenatal childbirth training. Int J Clin Exp Hypn (1975) 23: 266–81.10. Davidson JA. An assessment of the value of hyp-nosis in pregnancy and labour.BMJ (1962) 951–3.11. Flowers CE, Littlejohn TW, Wells HB. Pharma-cologic and hypno analgesia. Obstet Gynecol. (1960) 16: 210–21.12. Freeman RM, Macaulay AJ, Eve L, Chamberlain GV, Bhat AV. Randomised trial of self hypnosis for analgesia in labour. BMJ (1986) 292: 657–8.13. Gross HN, Posner NA. An evaluation of hypno-sis for obstetric delivery. Am J Obst Gynecol (1962) 912–9.14. Harmon TM, Hynan MT, Tyre TE. Improved obs-tetric outcomes using hypnotic analgesia and skill mastery combined with childbirth education. J Con-sult Clin Psychol (1990) 58: 525–30.15. Irving L, Pope S. Is the use of hypnosis during childbirth preparation associated with beneficial obs-tetric and psychological outcomes? Aus J Clin Exp Hypn (2002)30: 24–34.16. Jenkins MW, Pritchard MH. Hypnosis: practical applications and theoretical considerations in normal labour. Br J Obstet Gynaecol (1993) 100: 221–6.17. Martin AA, Schauble PG, Rai SH, Curry RW jr. The effects of hypnosis on the labor processes and birth outcomes of pregnant adolescents. J Fam Pract (2001)50: 441.18. Michael AM. Hypnosis in childbirth. BMJ (1952) 734–7.19. Moya F, James LS. Medical hypnosis for Obste-trics. JAMA (1960) 174: 80–6.20. Pascatto RD, Mead BT. The use of posthypnotic su-ggestion in obstetrics. Am J Clin Hypn (1967) 267–8.

40


21. Perchard SD. Hypnosis in obstetrics. Proc R Soc Med 1960; 53: 458–60.22. Rock NL, Shipley TE, Campbell C. Hypnosis with untrained, nonvolunteer patients in labor. Int J Clin Exp Hypn (1969) 17: 25–36.23. Werner WEF, Schauble PG, Knudsen MS. An ar-

gument for the revival of hypnosis in obstetrics. Am J Clin Hypn (1982) 24: 149–71.dirección de la autoraobst Ginger Maciasemail: [email protected]. ecuador

41


reSuMenLa utilización del método de parto en posición verti-cal plantea una dualidad de informaciones en la forma de atención de las parturientes, con resultados mater-nos y perinatales confusos y poco defendibles cienti-ficamente. Ambas situaciones tienen argumentos to-davia discutidos o poco válidos e insuficientes por la falta de investigaciones prospectivas multicentricas randomizadas para determinar una adecuada reco-mendación de cual seria la mejor posición de la mujer en el momento del parto de bajo riesgo. Nuestra re-comendación es la de mantener la mujer en posición de cuclilla con la ayuda de una adecuada preparación y el uso de una silla obstetrica que facilite la posición en las mujeres que no tienen el habito de utilizar esta posición.. Se llama la atención a los futuros profe-sionales de la salud materno infantil para estimular nuevas investigaciones que permitan una verdadera ayuda a la pareja que esta cursando el perido gravi-dico puerperal ya que existe un direccionamiento de la pareja a utilizar una indicación innecesaria de ce-sarea como forma de no enfrentar partos atendidos en forma convencional (horizontal) y por otro lado un preconcepto negativo para adoptar nuevas y vie-jas formas de enfrentar este problema (resiliencia), dando lugar a una incidencia alarmante de cesáreas innecesarias. PALABRAS CLAVE: Parto humanizado. Parto en cuclillas. Parto en posición horizontal.

abStractThe use of the method of delivery poses a vertically duality of information on how to care for women in labor, with confusing maternal and perinatal outco-mes and little scientifically defensible asserts.. Both situations are still little discussed with invalid and insufficient arguments about the lack of prospective

randomized multicenter studies to determine an ap-propriate recommendation which would be the best position of women at the time of low risk delivery. Our recommendation is to keep women in squatting position with the help of proper preparation and use of an obstetric chair to facilitate position in women who have not the habit of using this position . This report aims to call the attention of the future fetal maternal specialization professionals to stimulate new research to help to the couple who are conduc-ting the gravid puerperal period as there is an address to refuse unnecessary cesarean indication as a way of not confronting births in conventional outcome pro-cedure (horizontal) and a negative to adopt new and old ways to address this problem (resilience), leading to an alarming incidence of unnecessary cesareans prejudice.KEYWORDS: Humanizing delivery. Squatting deli-very. Horizontally delivery.

introducciÓnLas evidencias para correlacionar los princípios de la física convencional en relación al movimento que los cuerpos (feto) tienen, en un ambiente líquido semice-rrado (canal del parto) se plantean de manera didácti-ca y depurando otros hechos, sobre evidencias encon-tradas en la literatura médica, así como realizando un esfuerzo para identificar factores que justifican la rea-lización del parto y consecuentemente el nacimiento con la mujer en posición vertical.Existen bastantes evidencias de que la posición verti-cal fue utilizada por un gran número de civilizaciones, grupos culturales y étnicos, y por tribus de índios, sin contacto con la civilización segun las observaciones de médicos (Paciornil, 1982), y antropólogos (Engel-man 1882; Jarcho,1934; Narroll y Howard, 1961). En la actualidad, son pocas las civilizaciones en que

artÍculoS oriGinaleS

Factores que justifican la posición vertical en el trabajo de parto.asserting factors to support upright position during labor.

Dr. Hugo SabatinoDr. Hugo Fragnito

Factores que justifican la posición vertical en el trabajo de parto

1 Profesor Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Manaus (UEA)2 Profesor Facultad de Física de la Universidad Estatal de Campinas – Estado de San Pablo – Brasil Manaus. Brasil

42


las mujeres adoptan esta posición para el nacimiento, siendo restricta solamente a tribus de índios latino-Americanos, africanas, y en algunas poblaciones consideradas primitivas, sin influencia de la medici-na moderna, los que continuan a utilizar sus métodos primitivos (Kuntner, 1983).La posición materna horizontal (horizontalizada) en el parto, fue sugerida en el siglo XVII por los parteros (Guillemau, 1612) en Londres (Mauriceau, 1668) en Paris. Los argumentos utilizados para justificar esta modificación de la posición materna se fundamentan em que en esa posición se obtiene mejor visualiza-ción del períneo de la parturiente y se puede asi, rea-lizar diagnósticos sobre la evolución del parto. Caso no fuera normal, en esa posición es posíble realizar maniobras correctoras, muy necesarias en esa época debido a que las cesáreas no tenían indicación tan ru-tinaria como en la actualidad, por los riesgos que la misma presentaba. En esa época comenzó a ser uti-lizado el fórceps como forma de término del parto en fetos vivos, situación que obliga a colocar a la mujer en posición horizontal, así como un mejor conoci-miento del mecanismo del parto. (Alaily,1996).Estos argumentos fueron suficientes para que ocurrie-sen otras mudanzas importantes en la forma de aten-dimiento de los partos. La primera modificación esta relacionada al local, pues los partos eran atendidos en el domicilio de la parturiente, pasando entonces a ser realizados en maternidades. La segunda modi-ficación esta relacionada a la persona que atendía el parto, siendo en el domicilio por lo general realizado por partera, y en la maternidad en general realizado por médico. (Alaily, 1996).En la actualidad existen argumentos que no justifican atender partos de bajo riesgo en grandes y complejas maternidades asi como no es necesario acostar (ho-rizontalizar) a la mujer durante el trabajo de parto y parto, cuando tiene los cuidados médicos pertinentes y su evolución es considerada normal. (WHO, 1996).Fue a partir de la década del 50 que Howard,1958), en los Estados Unidos, llama la atención sobre las ven-tajas que las mujeres pueden tener al ser colocadas en la posición vertical permitiendo que fuerzas naturales como la acción de la gravedad colaboren facilitando el nacimiento. Caldeyro Barcia et al., (1974) en Mon-tevidéo y Dunn (1976) en el Reino Unido en la década del 70 sugieren la utilización de la posición vertical durante el parto, en mujeres que no presenten riesgo gestacional, mostrando un esquema simplificado de los riesgos de la posición horizontal cuando la mujer es colocada de esa manera en el parto (Figura 1).

En esa misma década en Brasil con estudios obser-vacionales Galba Araujo, en el Estado de Ceará, Bra-sil, sugiere la utilización de tecnologías simplificadas

para la atención al parto de mujeres sin riesgo, me-diante el auxilio de parteras tradicionales y el empleo de costumbres locales como el uso de bancos primiti-vos en el momento del parto lo que permite a la par-turiente adoptar una posición vertical. (Galba Araujo & Rolim, 1987).En la década del 80 también en el Brasil en la Ciudad de Curitiba, Paciornick,1983, 1987, aconseja utilizar la posición de cuclilla en mujeres como forma de fa-cilitar el parto, sugiriendo también que esta posición puede ofrecer mayor integridad de los músculos pe-rineales. La posición de cuclilla, principalmente en el momento del parto exige que los músculos de los miembros inferiores y del períneo tengan buena to-nicidad, predisponiendo a un esfuerzo mayor que lo observado en otras posiciones como las de pié, senta-da, litotomia, y otras. Estas observaciones provienen de la constatación observacional de mejor tonicidad de estos músculos en las índias de las reservas en el Estado de Paraná,Brasil.. Paciomick constata que las indias tienen mejor tonicidad perineal cuando com-parado con la tonicidad del perineo de las mujeres atendidas en forma convencional. Esto se debe a va-rios motivos: a) El parto de las índias es realizado en posición de cuclilla; b) Las índias utilizan esta posición de cuclillas siempre que se desean sentar ya que no tienen sillas; c) Realizan sus necesidades fisiológicas en posición de cuclillas, ya que no po-seen tazas sanitarias; d) Transportan a sus recién na-cidos a través de un sistema de lienzos apoyados en

FIGURA 1Conseqüèncias da posição decúbito dorsal durante

o parto (Dunn, 1976

Hemorragiaantes e pós

parto

Compressão daveia infer or

cava

Hipotensãomaterna

Sofrimentofetal

Compressãoda

aorta

Perda dagravidade

Progressão+ lenta do

trabalho de parto

PosiÇão dorsal noteabalho de parto

Perda damobilidade

pélvica

Diminuiçãdas contraçċes

uterinas

Canal estreitodo parto

MaiorDesconforto

e dor

43


FIGURA 2Pedestal en Sala de parto para facilitar la Posición

del medico

FIGURA 3Silla de parto fabricada en fibra de vidrio, Para facilitar

la posiciónde cuclilla en el parto

la cabeza, permitiendo con esto forzar continuamente los músculos perineales. Debido a que la posición de cuclilla no es utilizada rutinariamente en mujeres que habitan en las ciudades y sabiendo que, si son adop-tadas por las embarazadas puede generar disconfort, Paciornick postula la utilización de una silla que faci-lita esta posición. En esa misma década Sabatino et al., (1984) en la ciudad de Campinas, Estado de São Paulo en Brasil, modifican el método postulado por Paciornick, sugiriendo una elevación de 50 cm. de al-tura de parte de la sala de parto, creando un “palco o pedestal”, denominado de “palco de la vida” (fig. 2). Esta elevación facilita y permite al obstetra una mejor atención al parto, pues la mujer y consecuentemente

su períneo se coloca en un nivel mas elevado, dife-renciandose del equipo que realiza la atención de su parto (médicos, parteras, enfermeras, etc.). El mismo Sabatino et al (1992). utiliza una silla fabricada en fibra de vidrio que facilita la posición de cuclilla de la parturienta, resaltando que permite a la mujer adoptar cualquier tipo de posición para su parto.FundaMentoS FiSioloGicoS de la po-SiciÓn Vertical (cuclilla)Existe en la literatura especializada considerable nú-mero de trabajos y recomendaciones para que las mu-jeres adopten la posición vertical para tener sus hijos, pero todavía no tenemos evidencia científicas de los reales beneficios con estudios prospectivos randomi-zados, lo que limita su recomendación de utilización. Dundes (1987). Para dilucidar este problema com datos científicos hoy existentes en relación a cual es la posición mas conveniente en el parto tanto para la mujer como para su hijo, se expone a continuación la denominada revisión de Cochrane y posteriormente

otros trabajos encontrados en la literatura médica así como los aportes realizados por nuestro grupo de tra-bajo en en relación a este problema.reViSion de cocHraneEm 2001 fue publicado el estúdio com metodologia de la revisión de Cochrane (Library, Issue 1, 2001. Oxford) realizadas por los investigadores Gupta J.K. y Nikodem V.C (2001). Este trabajo tiene como ob-jetivo evaluar los posibles benefícios y riesgos de la utilización de diferentes posiciones durante el perío-do expulsivo (después del período de dilatación). La estratégia de la investigación fue en identificar los estúdios más relevantes de la librería de Cochrane con los siguientes critérios de selección: Trabajos aleatorizados o casi randomizados; com estúdios de seguimento adecuado; em caso de dudas se invitaba a un tercer autor; se utilizo metaanalisis con software RevMan.Fueron selecionados 18 trabajos con los siguientes resultados comparando las posiciones vertical con horizontal. La posición vertical presento: a) Reduc-ción de 5,4 minutos de media del período expulsivo; b) Reducción de partos assistidos; c) Reducción de episiotomias; d) Aumento de desgarros perineales de segundo grado; e) Aumento de la perdida de sangre (500 ml); f) Disminución del dolor severo; g) Dis-minución de Frecuencia Cardiaca Fetal anormales; h) Utilización de analgesia y de anestesia fue similar.

44


La conclusión de los revisores fue: La posicion ver-tical presenta varias posibles ventajas, con excepción de la perdida de sangre.Estos resultados nos permiten presentar otros trabajos sin la metodología de Co-chrane, pero realizados con rigurosidad científica y observacional.eFecto de la acciÓn de la GraVedadCada vez que una mujer durante el parto adopta la

posición vertical (incluyendo la de cuclilla), el plano de dirección seguido del plano del canal del parto, adopta una dirección paralela facilitando la fuerza de la gravedad, Fig. 3., actuando con mayor intensidad

la fueza de la gravedad sobre el cuerpo fetal, según lo estipulado por Newton en 1687, con su célebre ley de la gravedad universal “todos los cuerpos se atraen mutuamente por la razon directa de sus masas y por la razón inversa del cuadrado de su distancia”. Este princípio permite dar una ayuda extra, natural al pro-ceso de expulsión fetal. Mendez Bauer y col. (1975), midieron estas presiones y encontraron que la madre gana entre 30 a 40mmHg de presión intra-uterina extra, cuando adopta una posición vertical. Howard

FIGURA 6Corte sagital a nível del trajecto de la columna vertebral.

Observamos un evidente alejamiento del útero y sucontenido de la columna vertebral evitando así

naturalmente la imposibilidad de comprimir los vasosmaternos (aorta y vena cava), cuando la mujer adopta

la posición vertical (cuclilla)

Fibras sensitivasdo corpo elundo uterino(simpaticas)

Fibras sensitivasdo colo e partesuperior da vagina(parassimpaticas)

Fibras sensitivaspara a parte inferiorda vagina e perineo(somaticas)

Fibras motoraspara o corpolundo uterino(simpatico)

FIGURA 7Muestras de sangre de vasos umbilicales fetales

mostrando que a pesar de casos con duración de masde 100 minutos de expulsivo el valor del pH no se modifica

7,40

7,35

7,30

7,25

7,20

7,15

7,10

0

PH

PERÍODO EXPULSIVO (min)

N=57

R=0,120

N.S

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

FIGURA 4Esquema que muestra la dirección del canal del parto en ambas posiciones Horizontal y cuclilla. Observamos que

esta última tiene una dirección que favorece a lasFuerzas de la gravedad

FIGURA 5Corte sagital a nível del trajecto de la columna vertebral.

Observamos un evidente acercamiento del útero y sucontenido de la columna vertebral permitiendo laposibilidad de compresión de los vasos maternos

(aorta y vena cava), cuando la mujer adopta la posiciónhorizontal. Esta situación no acontece cuando no hay

gravidez.

ArteriaUterina

ArteriaUterina

ArteriaIliaca

Venas pelvicas

Vena ovarica

VenaUterina

Aorta

Vena cavainferior

Vena cavainferior

Aorta

NO GRAVIDA

GRAVIDA

45


FIGURA 8Esquema simplificado que muestra las fuerzas naturales,ampliando los diametros del canal del parto, en la mujer

al final de la gravidez (acción de la relaxina), cuandoadopta la posición de cuclilla. (ver capitulo)

a

b

(1958), describe que la madre debe realizar un au-mento extra de 35% de la fuerza total del parto, cuan-do la mujer realiza los pujos en posición horizontal, como consecuencia de la falta de acción de la fuerza de la gravedad.coMpreSiÓn de loS GrandeS VaSoS MaternoSCon la mujer en posición horizontal, facilitamos du-rante el parto, la compresión de los grandes vasos maternos entre el útero y la columna vertebral, Bien-iarz et al., (1966), e Abbitol (1977). Esta situación no acontece cuando la mujer adopta la posición vertical porque los vasos maternos permanecen lejos de la columna y por esto son mantenidos los intercam-bios materno-feto-placentários durante mas tiempo diminuyendo el riesgo de sufrimiento en fetos con una buena reserva de oxigeno. En los casos en que el período expulsivo se prolongue, estando la mu-jer en posición vertical no existe posibilidad de una compresión de los grandes vasos maternos. Giraldo & Sabatino (1992), comprueban en muestras de san-gre de vasos umbilicales que el pH de la artéria y de la vena no se modifican con períodos expulsivos con dos horas de duración con la parturiente en posición de cuclilla en los momentos del pujo.. Estos hallazgos sugieren furtemente que la posición vertical (cucli-

lla), no interfiere en la circulación útero placentária normal, situación diferente a las descritas por otros autores cuando la mujer tiene el parto en posición ho-rizontal (litotomia). Eliminando con esto la necesidad de tener que terminar el parto en un período de tiempo determinado, como acontece en los casos de parto s

horizontales. Contrariamente, existen estudios obser-vacionales mostrando que la media de duración del período expulsivo es menor cuando comparada a la duración del período expulsivo de partos en otras po-siciones, Sabatino et al(1992), Paciornick, Caldeyro y Vilela.(1992).diaMetroS del canal del partoEste factor está presente solamente cuando la mujer adopta la posición de cuclilla, según los trabajos de Borell y Fernstrom(1957), los que a través de estu-dios radiológicos realizados en mujeres grávidas de-muestran que se pueden aumentar los diametros de la pelvis osea en 2cm el diametro antero-posterior y en 1cm el transverso. Los estudios de Russell (1969), aseguran que la palanca formada por el fêmur con la pélvis de la madre, con el punto de mayor fuerza en la articulación coxo-femoral, y con la ayuda de las hor-monas que relajan los ligamentos durante la gravidez (Relaxina), principalmente depues del tercer trimes-tre, se consigue aumentar, según este autor, en 28% los diametros del canal del parto. Estas observaciones estan siendo cuestionadas en un trabajo publicado por Gupta et al., (1991) con medidas radiológicas realiza-das en mujeres depues de una operación cesarea, en-contrando solamente, un observador entre cuatro con-sultados, diferencias significativas en las dimensiones de las pélvis entre las posiciones sentada y de cuclilla.Para un feto que está dentro del canal del parto, puede ser de gran ventaja efectuar el pasaje del parto en un canal que tiene 28% de amplitud a mas, disminuyen-do con esto el contacto con las paredes blandas del canal, mejorando la “perfomance” menor duración del parto y trauma fetal (por este motivo la episio-tomia en casos de partos en cuclilla no es necesaria).

FIGURA 9a

46


Para la madre esto representa menor traumatismo pe-rineal, cuando adopta la posición de cuclilla durante los pujos.anGulo de encaJeGold (1950) en los Estados Unidos y posteriormen-te Lajonchere y Castro (1952) en Cuba, demostraron que para un mejor encaje de la presentación fetal al canal del parto y tambien para que exista una pro-gresión facilitada de la presentación, es necesário que exista un angulo adecuado entre el plano de la columna vertebral materna y el plano de la columna vertebral fetal (longitudinal), denominado de “drive angle”. Cuando este angulo se encuentra muy agudo (poco abierto), como acontece cuando la mujer adop-ta la posición de decúbito dorsal o de litotomia, el encaje y la progresión fetal se encuentran dificultada. Al contrário cuando la mujer adopta una posición ver-tical, principalmente en cuclilla este angulo es menos agudo (mas abierto), favoreciendo el encaje y la pro-gresión fetal. La dirección del diâmetro longitudinal del feto se encuentra perjudicada cuando la madre adopta la posición horizontal. Por el contrario, el feto esta favorecido para recorrer el canal del parto, cuan-do la madre adopta una posición vertical.VentilaciÖn pulMonar Y eQuilibrio Ácido-bÁSicoLos trabajos que midieron la ventilación pulmonar y el equilíbrio ácido-básico en relación a la posición materna, son unánimes en demostrar que en la posi-ción vertical se obtienen los mejores resultados, tanto durante el período de dilatación cervical, Rooth et al (1962); Ang et al. (1969); Arbuest et al. (1982); como em el período expulsivo, Gallo (1992).

eFiciencia de laS contraccioneS uterinaSLas contracciones uterinas presentan mayor intensi-dad y menos frecuencia, resultando en menor trabajo del músculo uterino para dilatar el cuello del útero durante el trabajo de parto, y tambien para expulsar al feto en el momento del parto.durante el trabaJo de partoLos registros de la contractilidad uterina por méto-do interno, con ayuda de la telemetria realizados por Mendez Bauer et al., (1975) en mujeres en po-sición vertical y deambulando, demuestran que esas contracciones son menos frecuentes y mas intensas mejorando con esto su eficacia. Esta mejor eficiencia produce mayores benefícios maternos y fetales tales como: a) disminución del número total de contraccio-nes; b) con esto disminuyen dolores; c) también dis-minuyen los “stops” circulatorios útero-placentarios; d) disminuye el tiempo total del período de dilatação. Estas ventajas, junto a las encontradas en los trabajos de De la Fuente (1992), con: a) menos intervenciones obstétricas, porque diminuyen las distocias; b) menor utilización de ocitocina; c) mayor diminución de las alteraciones de los latidos cardíacos fetales; d) y cuan-do estos estan presentes con la parturiente en decubito dorsal, los latidos fetales se normalizan colocandolas en posición vertical. Estas ventajas pueden ser expli-cadas porque con la mujer en posición vertical, según lo demostrado anteriormente obtenemos mejor perfu-sión de sangre placentaria, respetando la integridad de la circulación uterina por no acontecer la oclusión de la arteria aorta o de la vena cava, o de ambas, per-mitiendo que las fibras musculares uterinas cumplan con mayor eficiencia su función contráctil, y con esto permitir un parto mas fisiológico. preSiÓn del puJo Las ventajas encontradas anteriormente sobre la con-tractilidad uterina en mujeres que adoptan la posición vertical durante el trabajo de parto, pueden ser ex-trapoladas para el período expulsivo. En este período se suman las presiones provenientes de los esfuerzos del pujo, que son diferentes segun la posición que adopta la parturiente en ese momento. Sabatino et al., (1984) demuestran con registros internos de presion intrauterina con método de telemetria que, los pujos en posición de cuclilla, producen mayor presión in-trauterina cuando son comparados a los pujos realiza-dos en otras posiciones (sentada y de litotomia). Esto provoca una mayor fuerza de impulso que favorece la expulsión del feto. Este importante factor favore-cedor del parto actua concomitantemente con otro no

FIGURA 9b

47


FIGURA 9Distribución de la medias y DP, de valores de presiones

intrauterinas obtenidas en mujeres en distintas posicionesutilizando un perineometro acoplado a un tranducer de

presión y este a un registrador grafico. Observamos menorpresión intravaginal con la mujer en posición de cuclilla e

inversamente mayor presión cuando esta em posición de pie

Pre

ssão

Int

rava

gina

l (m

mH

g)

Cócoras

Médias

Ginecológica Sentada Deitada Pé

50

40

30

20

10

0

AbdominaisGlúteasIsométricasTodasMédia total

FIGURA 10Representación esquematica de las principales presionesque un feto esta submetido durante el periodo expulsivo

representado por: a) F2, fuerzas superiores (pujos);b) p2 presiones intruterinas; c) A2 la mayor area de corte

superior del feto (nalga); d) F1, fuerzas inferiores(tension perineal); e) p1 presion intravaginal;f) A1 mayor area de corte inferior (cabeza).

F2

F1

F1 F1

P1

P1

P2

P2

A2

UNIDADES UNICAMP(mmHg x cm)

F= P2 A2 - P1 A1

F2

F2

menos importante, como son las presiones intravagi-nales. preSioneS intra VaGinaleSUna vez completada la dilatación del cuello del utero, las paredes vaginales y los músculos que la rodean pasan a formar parte de las paredes internas del tercio inferior del canal del parto. Las fuerzas de las presio-nes internas presentes en ese sector son muy impor-tantes para permitir y facilitar el pasaje del feto. Los

trabajos de Mengert y Murphy (1933), confirmados posteriormente por Sabatino et al. (1994), encuen-tran menores presiones intravaginales cuando la par-turiente adopta la posición de cuclilla. Las medidas obtenidas con mujeres en distintas posiciones sugie-ren que el grado de relajamiento vaginal es directa-mente proporcional al grado de flexión coxo-femoral. Por otro lado cuando la mujer adopta la posición de cuclilla se obtiene um mayor grado de flexión coxo-femoral, y con esto menor presión intravaginal. .Estas dos últimas observaciones: a) mayor presión intra-uterina durante el pujo; b) y de menor presión intravaginal, cuando la parturiente adopta la posición de cuclilla, seran analizadas en conjunto a continua-ción, por la gran importancia que estas observaciones representan para facilitar el mecanismo del parto ob-teniendo de esta forma un nacimiento mas fisiologico. Figura 6UNIDADES UNICAMP (mmHg. x cm2)El canal del parto puede ser entendido como un “sis-tema, cerrado con paredes semi-rígidas (canal del parto) que contienen un cuerpo sólido (el feto) en un ambiente líquido”. Esta característica permite utilizar

el clásico princípio físico que rige el movimiento de los cuerpos sólidos en un ambiente semicerrado con sistema líquido y que puede ser expresado por la si-guiente fórmula: F = * (P x A); adonde F = fuerza y sentido de dirección del cuerpo en movimiento (feto), expresada en mmHg x cm2; P = presiones intervi-nientes, expresada en mmHg; A = área de sección del cuerpo, expresada em cm2. Cuando el feto, que es el móvil fetal, esta sometido a las fuerzas que actúan en varios sentidos, como aquellas que actúan en sentido contrário y que se denominan fuerzas superiores, y que son mayores que las presiones provocadas por las contracciones de los músculos esqueléticos y refor-zadas por el pujo. Tambien se registran las fuerzas inferiores, que son las provocadas por las presiones (resistencia) que las partes blandas (músculos tejido de sustentación) existentes en el canal inferior del parto (vagina), actúan sobre la presentación inferior (cefálica) y superior (pélvica) del feto. Estas fuerzas (presiones) descolocan al movil fetal, en una direc-ción coincidente con la mayor fuerza resultante de ellas, con una “facilidad” determinada por la suma-tória del sentido y de la magnitud de las mismas (F1; F2). Las fuerzas actuando sobre el líquido que rodea al feto, determinan apenas presiones (P1; P2) Fig. 7. La formula expresada puede ser aplicada al feto en el momento del parto: F (mmHg x cm2) = (p2 mmHg x A2 cm2) – (p1mmHg x A1 cm2) =UNIDADES

48


UNICAMP Cuando el feto no ocupa completamente el canal del parto, en forma de “tubo” existe un des-locamiento de la masa líquida hasta que las presiones de ambos lados se igualen (P1 = P2). No habiendo por lo tanto en estos casos progresión del cuerpo (feto). Cuando el feto no ocupa la totalidade del canal del parto las fuerzas (pressiones) existentes se igualan en ambos lados evitando el traslado del feto. Sin em-bargo, cuando el feto ocupa la totalidad de la área, “ocluyendo” el canal del parto en presencia de con-tracciones uterinas, las fuerzas em el interior del ca-nal pueden ser expresadas por la siguiente formula: F1 = P1 x A1; F2 = P2 x A2 ; adonde F1 es igual a las fuerzas existentes abajo de la presentación; P1 es igual a las presiones generadas por esas fuerzas (pre-siones intra-vaginales) expresadas en mmHg.; A1 es la mayor área inferior representada por la parte fetal que se encuentra en la parte inferior del canal del par-to (cabeza) expresada en cm2; F2 es igual a la fuerza existente encima de la presentación superior del feto, responsáble de soportar esas fuerzas y capaz de em-pujar a la presentación en dirección de la salida del canal del parto; P2 representa las presiones generadas por esas fuerzas (presiones intra-uterinas) expresadas en mmHg.; A2 es la mayor área superior del feto que se presenta dentro del útero (pélvis y miembros in-feriores flexionados) capaz de empujar a la presen-tación expresada en cm2.. Cuando el feto ocupa la totalidad del canal del parto, las fuerzas (pressiones) existentes actuan sobre la presentación, deslizando el cuerpo del feto segun las diferentes pressiones.Los diametros de la presentación inferior y superior del feto se sabe que no son iguales. El polo inferior generalmente cefálico, es de 9,5 cm de media; siendo por lo tanto la area, (calculada por la formula, A = d2/4) de 71 cm2. El polo superior pelvico es de 12 cm de media, siendo por lo tanto la area (calculada por la formula, A = d2/4) de 113 cm2. Mayor que el superior, por lo tanto la area en A1 será siempre 42 cm2 menor que A2 , siendo esta por lo tanto casi 100 % mayor, cuando la presentación es cefálica. Esta ca-racteristica coloca al feto en situación priviligiada en la presentación cefalica (97 % de los casos), devido a que las fuerzas de empuje seran mas efectivas (ma-yores). Similar al principio de la flecha. Figura 8Por este motivo la magnitud de la fuerza (F) deslocará al cuerpo fetal según las diferencias de las intensida-des (presiones intrauterinas y vaginales), multiplica-do por las areas del feto (areas de la cabeza y de la pelvis), siendo entonces: F = F2 - F1 = (P2 x A2) - (P1 x A1). Si las presiones en ambas cavidades (superior

e inferior) fueran iguales, existirian fuerzas similares; F = P (A2 - A1). Esta fuerza deslocará al feto en di-rección al local que tenga menor área de sección. Las dos ultimas asociaciones explican en gran parte por-que la naturaleza coloca en la mayoria de los casos, la menor área (cabeza), orientada en dirección mas próxima a la salida (Lei de Pajot), para aprovechar mejor las fuerzas naturales en presencia de contrac-ciones uterinas y pujos (ley de Campinas).Durante el parto es posible distinguir diferencias en-tre fuerzas y presiones intervenientes en este proce-so. Podemos imaginar una presión P2 mayor que P1 durante las contracciones uterinas como consecuen-cia de las fuerzas totales ejercidas em este momento (contracción uterina y pujo versus, resistencia de las paredes vaginales), esta diferencia puede ser medida y puede ser considerada como cantidad “p”: Cuan-to mayor la diferencia de presiones, (P2 - P1) mayor será tambien la facilidad de movimiento o expulsión: P2 = P1 + p; Siendo las superfícies de secciones igua-les (situación no encontrada en el feto) A1 = A2; la fuerza de expulsión es F = (P2 x A2)- (P1 x A1) = (P2 - P1) A = pA .Esta fórmula demuestra como pequeñas diferencias de áreas (en las presentaciones fetales) pueden propiciar grandes diferencias em las fuerzas necesárias para movimentar al feto, siendo este un factor importante en la evolución favorable del parto. Contrariamente tambien puede explicar porque fe-tos con área cefálica grande (macrocefálicos) tienen mayor dificultad em la progresión del parto. Por otro lado existen evidencias de que modificando la posi-ción materna, podemos también modificar las presio-nes dentro del canal del parto, como consecuencia de los cambios en la fisiologia del mecanismo de parto y de los pujos, como ya fue salientado, y repercutiendo estas modificaciones en el proceso evolutivo del parto Fig. 9En la Tabla I estan representados los valores medios de presiones intrauterinas obtenidas por Caldeyro Barcia et al., (1960) con mujeres en posición gine-cológica y sentada y las presiones intrauterinas ob-tenidas por Sabatino et al. (1995), con mujeres en posición de cuclilla, acostada y de pie. Tambien es-tan registrados valores de las áreas de presentación fetal cefálica y pélvica, que no se modifican con la posición de la mujer. Las presiones intrauterinas son de 114mmHg com pujos en posición de cuclilla , 97mmHg. con pujos en posición sentada, 85mmHg. con pujos en posición acostada, 100mmHg con pu-jos en posición de pie, y 86mmHg con pujos en po-sición ginecológica. También están representadas las

49


medias de las presiones intravaginales, obtenidas por Sabatino et al. (1995) con la utilización de un peri-neometro similar al de Kegel, modificado para obte-ner registros contínuos de presión vaginal, siendo de 15 mmHg en posición de cuclilla, de 20mmHg. en posición sentada, de 20mmHg. en posición acostada, de 21 mmHg. en posición de pie, y de 16 mmHg. en posición ginecológica. Observamos que las presio-nes vaginais se modifican, cuando se modifican las posición de la mujer, como ya lo fue expresado. En la Tabla I tambien estan colocados los valores mé-dios de las áreas representativas de las presentaciones fetales tales como la presentación superior (pélvica) indicada como A2 y la presentación inferior (cabeza) indicada como A1; en todas las posiciones maternas tenemos la misma área fetal (esta no se modifica con los cambios de la posición materna), las áreas estan calculadas siguiendo la fórmula A = d2/4; donde d es el diametro. Tenemos entonces dos tipos de areas, el area A2, representa la cabeza del feto, considerando

TABLA 1PRESIONES INTRAUTERINAS (P2), INTRAVAGINALES

(P1) Y AREAS DEL FETO (A1 - A2) DURANTE EL EXPULSIVOSEGUN LA POSICIÓN MATERNA

POSICIÓNMATERNACUCLILLASENTADA

ACOSTADADE PIE

GINECOL

F=(P2xA2)-(P1xA1); CUCLILLA:(114x113)-(15x71)=11817;SENTADA:(97x113)-(20x71)=9541; ACOSTADA:(85x113)-(20x71)=8195; PIE:(100x113)-(21x71)=9.809; GINECOL.:(86x113)-(16x71)=8.562 (tomada de Sabatino et al. 1995)

P. INTRAUTmmHg (P2)

1149785

10086

AREA SUP.cm2 (A2)

113113113113113

P.INTRAV.mmHg (P1)

1520202116

AREA INF.cm2 (A1)

7171717171

FIGURA 11Representación de los valores obtenidos en la tabla 1,

en relación a las presiones intrauterinas, intravaginalesy areas del feto, según la formula F=(P2xA2)-(P1xA1);Observamos que la posición de cuclilla, es la que mayorUnidades Unicamp presenta en función de tener, mejor

desempeño en el momento del parto

UN

IDA

DES

UN

ICA

MP

mm

Hg

x cm

2

Cuclillas

De Pe

Sentada

Ginecol

Horizontal

12.000

10.000

8.000

6.000

4.000

2.000

0

que el diâmetro es de 9,5cm, el area será de 71cm2. Y el area A1 representada por la pélvis del feto que tiene un diametro médio de 12cm, el area será de 113cm2. Tabla 1 Se observa claramente que colocando a las mujeres en posición vertical, principalmente en la po-sición de cuclilla, se obtienen en el período expulsivo fuerzas de mayor efectividad (mmHg x cm2), a las que denominamos “Unidades Unicamp” en homena-je a nuestra Universidad. Esta parece ser la situación mas conveniente para el nacimiento, respetando el proceso fisiologico del parto y favoreciendo su me-canismo.perdida de SanGreExiste mayor perdida de sangre en partos realizados con las mujeres en posición sentada, probablemente estas observaciones fueron el principal motivo por el cual este tipo de parto presenta bastante resistencia para su adopción en forma globalizada. (Stewart et al,1983; Shannahan et al, 1985). El proceso del parto realizado concomitante con la pelvis de la mujer pre-sa a una silla, seguramente es diferente, a la perdida de sangre, cuando la mujer tiene su pelvis totalmente libre. Cuando adopta la posición de cuclillas la perdi-da de sangre probablemente tambien será diferente.En un estudio controlado, sobre perdida de sangre medida indirectamente a través de los índices de he-moglobina (Hb) y del hematócrito (Ht), antes y des-pues del parto Sabatino et al. (1987), encuentran que la perdida de sangre puede ser significativamente di-ferente cuando se modifican tres tipos de posición de la madre en el momento del parto. La posición que tuvo mayor perdida de sangre fue la denominada de “cuclilla”, la siguiente fue la denominada “ginecoló-gica” y la que tuvo menor perdida fue la denominada de “cuclilla supino”. Esta última consiste en colocar

FIGURA 12Representación de los valores medios y EP, de las

diferencias de hemoglobina antes y despues del parto conla madre en posición de cuclilla, ginecologica y cuclillasupina. Se observa que la menor perdida de sangre se

obtiene en esta ultima, siendo las diferencias altamentesignificativas.

HEM

OG

LOB

INA

CU

CLI

LLA

S

(g/100 ml)

3.3±0.31

P<0.001

P<0.001

P<0.02

1.5±0.08

N=15N=25

MEDIA ±2 E.P

CUCLILLASSUPINA

1.0±0.

4

3

2

1

0

50


a las muljeres en posición de cuclillas en el momen-to del expulsivo e inmediatamente despues del naci-miento, la madre adopta la posición supina o leve-mente recostada. Figura 10,eStado de Salud del recien nacidoSabatino et al. (1984); Sabatino y Villarino (1992); Paciernick (1992), este último con 11.100 partos, todos en posición de cuclilla, muestran en estudios observacionales que la puntuación de Apgar al pri-mero y al quinto minuto de vida son excelentes. Por otro lado, las medidas de oxigenación y el equilíbrio ácido-básico de la sangre de los vasos umbilicales analizados inmediatamente al nacimento de partos en posición sentadas y de cuclilla son superiores a los obtenidos en las mismas condiciones de partos en litotomia segun datos publicados por Caldeyro Bar-cia et al. (1987); Giraldo y Sabatino (1992), quienes obtuvieron valores similares, en partos atendidos con mujeres en posición de cuclilla. Estos mismos auto-res tambien en partos con la mujer esta posición en-cuentran que la sangre de los vasos umbilicales, la oxigenación y el equilíbrio acido-base se encuentran en valores considerados normales aun en casos con período expulsivo de mas de100 minutos.En un trabajo de Sabatino et al. (2001), en una po-blación considerada de bajo riesgo, y todos los casos de partos vaginales sin complicaciones, compara el estado de salud de los recien nacidos a traves del in-dice de Apgar al primer minuto de vida, comparando los casos que tuvieron partos en posición de cuclilla (N = 581) y los que tuvieron partos en posición de litotomia (N = 8.810). Tabla 2Estos resultados muestran que la comparación entre ambas posiciones maternas cuando el Apgar se regis-

tra muy deprimido (0 a 3), en el grupo de cuclillas se encuentran solamente 0,2 % de casos, mientras que en el grupo de litotomia sube a 1,5 %. Cuando se compara el Apgar de los medianamente deprimidos (4 a 6), en el grupo de cuclilla se encuentra 1,2 % de casos, mientras que en el grupo de litotomia es de 3,8 %. La suma total de deprimidos (0 a 6) es de 1,5 % en los casos de partos en cuclilla y de 5,3 % en los de li-totomia. A la inversa cuando comparamos el indice de Apgar 10, encuentran 9,8 % en el grupo de cuclillas y solamente 2,8 % en el de litotomia. Estas diferencias son estadisticamente significativas (p>0.001) compa-radas con el test de Kolmogorov Smirnov.Los autores realizan una interesante correlación con datos reportados por la OMS en relación a número de nacimientos en todo el mundo y en paises en vias de desarrollo, separando tambien el porcentage de casos con y sin riesgo gestacional. Considerando solamente los nacimientos de los paises en vias de desarrollo, se encuentra alrededor de 100.000.000 nacimientos, siendo 80 % nacimientos de bajo riesgo, teniendo en-tonces alrededor de 80.000.000 de nacimientos en un año. Los autores tomaron ese número como base para el calculo de las depresiones neonatales al primer mi-nuto de vida en una población de bajo riesgo para rea-lizar la extrapolación, registrándose una significativa cantidad de recien nacidos deprimidos Apgar entre 0 a 6, si el parto es atendido con la madre en posición horizontal de 4.420.000, en cambio si fuera en posi-

ción de cuclilla serian solamente 1.275.000 nacimien-tos. La diferencia encontrada en casos de Apgar muy deprimidos (0 a 3), es todavía mas llamativa, siendo de 1.275.000 si el parto es en posición horizontal, y solamente 170.000 si es en cuclilla. Estos datos que

FIGURA 13Distribución de los nacimientos durante un año em elprimero, segundo, tercer, y todo el mundo. Separadossegún riesgo. Observamos alrededor de 80 millones de

nacimientos de bajo riesgo en el segundo mundo,o paises en vias de desenvolvimiento

NACIMIENTOS EN UN AÑO TOTALES Y DE BAJO RIESGOSEGUN DATOS DE LA OMS (1996)

160.000.000

140.000.000

120.000.000

100.000.000

80.000.000

60.000.000

40.000.000

20.000.000

0primero tercero segundo Todo mundo

TABLA 2DISTRIBUCIÓN DEL APGAR AL PRIMER MINUTO DE VIDADE 581 NACIMIENTOS COM LA MADRE EM POSICIÓN DE

CUCLILLA Y DE 8810 COM LA MADRE EM POSICIÓNDE LITOTOMIA

APGAR

0123456789

10TOTAL

n

0100224

2316632657

581

%

0.00.20.00.00.30.30.74.0

28.656.19.8

100.0

% ac

0.00.20.20.20.50.81.55.5

34.190.2

100.0

n

835464696

120117345

36184135244

8810

%

0.10.40.50.51.11.41.33.9

41.146.92.8

100.0

% ac

0.10.51.01.52.64.05.39.2

50.397.2

100.0

Kolmogorov-Smirnov^ p>0,001

CÓCORAS HORIZONTAL

51


FIGURA 14Nacimientos com índice de Apgar deprimidos (0 a 6) y muydeprimidos (0 a 3). En mujeres con partos en posición de

cuclilla y horizontal. Se observa una significativadisminución en ambos grupos cuando el parto es

en posición de cuclilla

CANTIDAD DE RN DEPRIMIDOS EN 85 MILLONES DE NACIMIENTOSEN UN AÑO, EN GESTACIONES DE BAJO RIESGO, SEGUN

POSICIÓN DE LA MADRE EN EL PARTO

4500000

4000000

3500000

3000000

2500000

2000000

1500000

1000000

500000

0Apgar 0 - 6

4420000Cuclilla

Horizontal

1275000

170.000

1275000

Apgar 0 - 3por su vez son coherentes con los factores enumera-dos anteriormente, deberían ser de gran preocupación para los parteros, neonatologos y administradores de la salud de la población, exigiendo una inmedia-ta modificación de la forma de atender los partos de horizontal para vertical o de cuclilla, para una dis-minución significativa de recién nacidos deprimidos, solamente cambiando la posición de la madre en el momento del parto.FactoreS pSico-aFectiVoS La experiencia acumulada en mas de treinta años de preparación de parejas consideradas de bajo riesgo durante el período gestacional, que deseaban tener sus partos de una manera mas natural, o en posición de cuclilla, permitió identificar factores que deno-minamos sicoafectivos y hoy de resilientes o facto-res positivos, para estimular partos naturales, sin la necesidad de utilización de drogas durante el parto. Algunos de estos factores están colocados a conti-nuación: a) Predisposición afectiva para soportar los dolores del parto (resiliencia); b) Desafio natural y buena aceptación del esfuerzo para tener ese tipo de parto (resiliencia); c) Reyección espontanea para en-frentar intervenciones médicas; d) Procura instuitiva de nuevos métodos, para el parto; e) Posibilidad de menor sensación dolorosa (mayor producción de en-dorfinas); f) Mayor sensación de libertad; g) Mayor satisfacción depues del parto. h) Angustia de la sepa-racion. i) mayor producción de hormonas gastrointes-tinales y ocitocina. La cuantificación de algunos de esos factores, asi como la auto avaliación de la inten-sidad del dolor sentida durante el parto en parejas que

realizaron el método de preparación nos informan que en 90 % de los casos durante el trabajo de parto y en 85% de los casos en el período expulsivo, el dolor vario de soportable, a ausencia de dolor. (Sabatino et al., 1992).

concluSioneSMuchos de los factores anunciados justifican amplia-mente la utilización del método de parto en posición vertical. Entretanto existen argumentos que son des-critos en los capítulos de atención al parto convencio-nal siguiendo las recomendaciones de los principales libros con textos justificando la utilización de aten-ción a partos en posición horizontal, como los argu-mentos utilizados relacionados a una mejor visuali-zación del períneo, lo que permitiria realizar mejores diagnósticos, y maniobras obstétricas correctoras de forma mas efectiva. (Rezende, 1995). Esta dualidad de informaciones estan creando tam-bien dualidad en la forma de atendimiento a las partu-rientes, con resultados maternos y perinatales confu-sos y poco defendibles cientificamente. Ambas situaciones tienen argumentos todavia discu-tidos o poco válidos o son insuficientes (por la falta de investigaciones prospectivas multicentricas rando-mizadas), para determinar uma adecuada recomenda-ción de cual seria la mejor posición de la mujer en el momento del parto de bajo riesgo. Nuestra recomen-dación hasta que estas investigaciones sean realizadas es la de mantener la mujer en posición de cuclilla con la ayuda de una adecuada preparación y el uso de una silla obstetrica que facilite la posición en las mujeres que no tienen el habito de utilizar la posición de cu-clilla. Se concluye llamando la atención a los futuros pro-fesionales de la area de la salud materno infantil para estimular nuevas investigaciones que permitan una verdadera ayuda a la pareja que esta cursando el perido gravidico puerperal y amamentación. Existe en este momento un direccionamiento de la pareja a utilizar una indicación innecesaria de cesarea como forma de no enfrentar partos atendidos en forma con-vencional (horizontal) y por otro lado un preconcep-to negativo para adoptar nuevas y viejas formas de enfrentar este problema (resiliencia). Existe en este momento una incidencia alarmante de cesáreas in-necesarias en especial en algunos paises como Chile y Brasil principalmente en el Estado de São Paulo. Estos altos índices son motivo de críticas por asocia-ciones médicas y por grupos comunitários en general, tanto dentro del Brasil como fuera de el. Esta situa-

52


ción artificial y agresiva para terminar una gestación de bajo riesgo, esta creando en la población general inseguridad y descrédito en la clase médica y en las instituciones que la representan, (Rattner 1996). Son variados los motivos de este aumento de cesáreas inecesareas, pero existe un factor fuertemente ligado al actual sistema de atención al parto en las grandes ciudades, ofreciendo a la población atención de forma inhumana, como ya fue descrito anteriormente. Algu-nos profesionales utilizan el argumento de falta de tiempo o de utilizar la cesarea como forma de elimi-nar los dolores del parto, (Mello y Souza, 1994). Este capitulo tiene como uno de sus objetivos indicar a los administradores de salud, a la población en general y a las mujeres e particular, cual es la mejor forma de tener un parto de bajo riesgo, respetando la fisiologia del mecanismo del parto para dar mayor seguridad a la madre y a su hijo, disminuyendo asi el factor de desconocimiento como causa de cesárea innecesárea.

biblioGraFÍa1. Abbitbol M.M. - Aortic compression and uteri-ne blood flow during pregnancy. Obst.. Gynecol., 50:562-70, 1977.2. Aalaily, A. - The history of the parturition chair. In: The Yearbook of The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Studd J. Ed. Parthenon Publis-hing Group by RCOG press. (23-32), London, 1996.3. Ang C. K.; Tan, T. H.; Walters W. A.; Woods C. - Postural influence on maternal capillary oxygen and carbon dioside. Brit. Med. J., 4, 101-5, 1969.4. Arbues, J.; Solano F.; Llamas C.; Requena F. - Peri-natal effects of vertical position of the mother during labour”, Abstracts. XTH WORLD CONGRESS GY-NEC OBSTET, SAN FRANCISCO, EUA, Outober, 1982. p.17-22.5. Bieniarz J.; Crottogini JJ.; Curuchet, B.; Romero-Salinas, G.; Yoshida, t.; Poseiro JJ.; Caldeyro-Barcia, R. - Aorto-caval compression by the uterus in later human pregnancy. II An arteriographic study”. Am. J. Obst. Gynecol., 100:103-6, 1966.6. Borell, U. & Fernstrom, I. - The movements at the sacro-iliac joints and their importance to changes in the pelvic dimensions during parturition. Acta Obst. Gynecol. Scand., 36:42-57, 1957. 7. Caldeyro-Barcia, R.; Noriega-Guerra, l.; Cibils, l..; Alvarez, H.; Poseiro, JJ; Pose SV.; Sica-Blanco Y.; Méndez-Bauer, C.; Fielitz, C.; Gonzales-Panizza, V.H. - Effects of position changes on the intensity and frequency of uterine contractions during labour. Am. J. Obstet. Gynecol., 80:284-90, 1960.

8. Caldeyro-Barcia, R.; Schwarcz, R.; Belizán JM., Martell, M.; Nieto, F.; Sabatino, JH; Tenzer, SM. - Adverse Perinatal Effects of early amniotomy during labor. In: Gluck, L. (ed.) - Modern perinatal medici-ne. Ed., Year Book Medical Publishers Inc., Chicago, Illinois, 1974. p.431-49, 1974.9. Caldeyro-Barcia R- The Influence of maternal position on time of spontaneous rupture of the mem-branes, progress of labor and fetal head compression. Birth Fam. J. 6:7-16, 1979. 10. Caldeyro-Barcia R. - Parto em Posição Sentada. In: pinotti, j.a. & sabatino, j.h. - Medicina Perinatal . Editora da Unicamp, Campinas, 1987. p.260-74.11. Carneiro, LM.,Vilela ME. - Partos em Posição de Cócoras. In: Ceres-GO. no prelo.12. De la Fuente P. - Deambulação Durante o Trabal-ho de Parto e Tipos de Puxos - sua Influência sobre a evolução do Parto e o Bem Estar Fetal. In: saba-tino, h.; dunn, p.m.; caldeyro-barcia r. (eds.) - Parto Humanizado, Formas Alternativas Editora Unicamp, Campinas, 1992.p.57-90.13. Dunn, P.- Obstetric deliverv today-for better or for worse. Lancet 1:790-3, 1976.14. Engelmann, G.J. - Labor among Primitive Peoples. St. Louis: J.H. Chambers. 1882.15. Fleiss, JL. Tytun, A.. Urg,HK. A simple appro-ximation for calculating sample sizes for comparing independent proportions. Biometrics 36, 343-346, 1980.16. Galba Araujo J., Rolim, J. Parto com assistência simplificada. In: PINOTTI, J.A & SABATINO, J.H. - Medicina Perinatal. Editora da Unicamp, Campinas, 1987. p.326-30. 17. Gallo, M. - Efeitos da postura Materna Durante o Trabalho de Parto no equilíbrio ácido-base e função pulmonar da mãe. In: SABATINO, H.; DUNN, P.M.; CALDEYRO-BARCIA, R. Parto Humanizado, For-mas Alternativas. Editora Unicamp, Campinas, 1992. p.91-111.18. Giraldo, PC, Sabatino, H. - Equilíbrio ácido-base de recém nascidos de partos em posição de cóco-ras. In: Sabatino, H.; Dunn, P.M.; Caldeyro-Barcia, R. Parto Humanizado, Formas Alternativas. Editora Unicamp, Campinas, 1992. p.201-23.19. Gold, E. - Pelvic drive in obstetrics. An X ray stu-dy of 100 cases. -. Am. J. Obstet. Gynecol., 59:890, 1950.20. Guillemeau, J:- Child-Birth or the Happy Deli-very of Women. London: A. Hatfield, 161221. Gupta, JK.; Glanville, JN.; Johnson N.; Lilford, RJ.; Dunham, RJC.; Watters ,J.K. - The effect of

53


squatting on pelvic dimensions. Eur. J. Obst. Gynec. Reprod. Biol., 42:19-22, 1991.22. Gupta, JK, Nikodem VC Woman’s position du-ring second stage of labour. Cochrane Library, issue 1, 2001. Oxford. 23. Howard, FH. - Delivery in the physiologic posi-tion. Obstet. Gynecol., 11:318-22, 1958.24. Jarcho, J:- Postur1e and Pratices during Labor among Primitive Peoples. New York: Paul B. Hoeber, 1934.25. Lajonchere, CA, Castro, PL. - Influencia de los cambios posturales en el encajamiento y descenso de la cabeza fetal- Demostración radiológica. Arch. del Hosp. Univ. La Habana, 4 :75-83, 1952.26. Laurent Dundes MHS. - Development mother po-sition in the delivery. Am. J. Public Health, 77:636-41, 198726. Mauriceau, F:- The diseases of women with child and in child-bed London: John Darby, 1683 (Trans-lated by Hugh Camberlen from the original work pu-blished in French in 1668).27. Mello e Souza, C. C-sections as Ideal Births: The Cultural Construction of Beneficience and Patients’ Rights in Brazil. Cambridge Quarterly of Health Care Rthics:358-66,1994.28. Mendez- Bauer, C.; Arroyo, J.; García-Ramos, C. - Effects of standing position on spontaneous uterine contractility and other aspects of labor. J. Per. Med., 3:89-100, 1975. 29. Narroll, F.; Narroll, R.; Howard, PH.- Position of women in childbirth. Am J Obstet. Gynecol., 82:943-54, 1961.30. Odent, M. - Birht Under Water. Lancet, 24:1476-7, 1983.31. Paciornick, M. - Parto de cócoras. Ed. Brasiliense São Paulo, 197932. Paciornick, M. - Brasilidas, aspectos antropoló-gicos, condutas alternativas do parto. In: Pinotti, J.A .,Sabatino, H.- Medicina perinatal. Editora da Uni-camp, Campinas, 1987. p.243-59.33. Paciornick, C. - Análise perinatal de 11.100 ca-sos de partos de cócoras. In: Sabatin.; Dunn, P.M.; Caldeyro Barcia, R (eds.)- Parto humanizado, formas alternativas. Editora da Unicamp, Campinas, 1992. p.149-70.34. Rattner, D.- Sobre a hipótese de estabilização das taxas de cesáreas do estado de São Paulo, Brasil. Rev. Saúde Pub., 30:19-33, 199635. Rezende J. (org.) Obstetricia, Editora Guanabara Koogan, 7a ed. 1995.36. Roberts. J.; Mendez-Bauer, C.; Wodell, D.A: The

effects os maternal position on uterine contractility and efficiency. Birth 1983; 10:243-49.37. Rooth, G., Sjostedt, S. Arch. Diseases in Child-hood, 37, 366, 1962.38. Russell, J.G.B. -Moulding of the pelvic outlet. J. Obstet. Gynaec. British Comm., 76:817-20, 1969.39. Sabatino, J.H.; Gama, J.C.; Pinto e Silva, J.L.; Faundes, A. - Experiência com o uso de uma ficha obstétrica pré-codificada. Rev. Bras. Ginec. Obstet., 2:5-10, 1980 40. Sabatino, H.; Barini, R.; Giraldo, PC.; Antunes DE; Miranda, F.; Baena, ME - Repercussão perinatal do parto atendido em posição de cócoras. Rev. Bras. Ginecol Obstet., 6:7-14, 1984.41. Sabatino, H.; Narbot, IB.; Fuchtner, C.; campo-mori, m.v.; miranda, r.m.; souza-barros, a.s.; sanchez, J.F. - Analise hematimêtrica de gestantes em partos atendidos em distintas posições. In: Pinotti JA, Sa-batino H. - Medicina perinatal. Editora da Unicamp, Campinas, 1987. p.289-304.42. Sabatino, H - Como simplificar a informatização de uma sala de parto. Editora da Unicamp, Campinas, 1988. 43. Sabatino, H.; Serpa, JF; Dias, A.L: - Análise da região, da intensidade dolorosa e do comportamento, referidos durante o parto. In: Sabatino H.; Dunn P.M.; Caldeyro Barcia R. - Parto humanizado, formas alter-nativas. Editora da Unicamp, Campinas, 1992.p.225-47).44. Sabatino, H. Villarino, J.F. - Avaliação obstétri-ca de Partos em posição de cócoras. In: . sabatino, h.; dunn, p.m.; caldeyro-barcia r. Parto humanizado, formas alternativas. Editora da Unicamp, Campinas, 1992. p.171-85.45. Sabatino, H; Cordeiro, S; Rodrigues, M.; Cal-deyro, L. Avaliação psico-emotiva do casal grávido. Rev. Ginecol. Obstet., 5:208-17, 1994.46. Sabatino, H.; Salinas, M.; Gomes GE.; Nicoletti, MI.; Fragnito, H.L. -Análise quantitativa de pressõas intrauterinas e intravaginais em partos normais (Uni-dades Unicamp). Rev. da FCM da Unicamp, 2:23-32, 1995.47. Sabatino, J. H. - Parto na vertical. RBM-GO, VIII (2):51-64, 1997.48. Sabatino H.; Souzas LR, Martinez EZ.- Histo-rical comparations of Apgar score with in squatting and horizontal mother childbirth in low risk pregnant. Int. J. Gynec. & Obst. V. 70, Sup. 1, pag. 81-82, XVI FIGO, Washington 2000.49. Sabatino, H. E Col J.Perinat.Med. 29 Supl.1; Pag.685; 2001

54


50. Shannahan, M, Cottrell BH. - Effect of the birth chair on duration of second stage labor, fetal outco-me, and maternal blood loss., Nurs. Res., 34:89-92, 1985.51. Stewart, P.; Hillan, E.; Calder, E. -A randomized trial to evaluate the use of a birth chais for delivery. Lancet, I:8337, 1296-8, 1983.

52. WHO - Safe Motherwood, Care in Normal Birth: a practical guide”, Geneva, 1996

dirección del autordr. Hugo Sabatinoemail: [email protected]. brasil

55


reSuMenEl autor describe el incremento que han tenido el abu-so de las drogas y la dependencia farmacológica en los últimos años. La presencia de defectos congénitos y la mayor dependencia neonatal a ciertos medica-mentos y tóxicos, se halla íntimamente relacionada con el empleo de los mismos durante la gestación. La prevención se muestra como la primera y mejor alternativa de la medicina perinatal y el resultado de éste reto, debe ser evaluado en el transcurso de los próximos años.PALABRAS CLAVE: Consumo de drogas. Secuelas perinatales.

abStractAuthor describes the increment in medicine and drug abuse since the last decade. Fetus disorders and neo-natal defects are closely related to mother dependen-ce during pregnancy. Prevention is the first and best alternative of perinatal medicine and the result of this challenge must be evaluated on the next few years.KeYWordS: Drug consuming. Perinatal sequelae

introducciÓnLa satisfacción de instintos primarios como conservar la vida, satisfacer el instinto sexual, perpetuar la espe-cie, saciar el hambre y abolir el dolor, han constituido los pilares del desenvolvimiento humano. Con la sola excepción de los alimentos, no existe otro elemento que esté tan íntimamente vinculado a la vida de los pueblos, en todos los países y en todos los tiempos, como las drogas, concebidas con sentido mágico y de creatividad mística desde la prehistoria de la hu-manidad.Los avances científicos y tecnológicos han provisto de innumerables drogas, que modifican las causas y evolución de las enfermedades y permiten su cura-ción; a la vez, han sido capaces de atenuar el sufri-

miento y la agonía de centenares de pacientes con cáncer terminal, así como de lesiones intensamente dolorosas y, utilizadas apropiadamente y bajo vigi-lancia, han llegado a ser una de las principales bendi-ciones farmacológicas. El advenimiento de sustancias alternativas o medicamentosas, capaces de modificar la actividad cerebral y mental para el tratamiento de algunas enfermedades psiquiátricas primarias ha sido de gran utilidad, al reintegrar al individuo con psico-patología a una vida normal.Pese a estos logros terapéuticos, el hombre persiste en su afán por descubrir nuevas formas de vivencias a través de los psicofármacos. Estos, al eliminar las inhibiciones, facilitan al usuario a escapar a la presión de la realidad, lo alejan de la rutina de su “sufrimien-to” y lo acercan a un paraíso eufórico de placer, que aún cuando artificioso se presenta como nuevo arque-tipo de su comportamiento.El arsenal es inmenso y sin contar aquellas que causan ligeras modificaciones, como el tabaco, el café y el té, las elevadas cifras del alcoholismo que se suman a los que sufren de drogadicción, establecen la enorme magnitud del problema individual y comunitario, de los cuales, se derivan múltiples consecuencias en el terreno psíquico, biológico y social. La existencia de fuerzas inconmensurables que mueven a la sociedad al consumo de drogas y trata de justificar esta acción por la carencia de vivencias y objetivos, está muy le-jos de encontrar la solución en los humos artificiales y más bien, degrada al individuo hasta acabar con la fibra más íntima de la dignidad humana comprome-tiendo la integridad social, hasta convertirla en una maldición. (2, 10, 11, 28, 29, 34).La “vanguardia” de la subcultura ha trascendido, extendiendo la farmacodepencia a personas más jó-venes como son los hijos nacidos de madres droga-dictas. Algunas madres, al darse cuenta del síndro-me de deprivación, ofrecen sin juicio terapéutico la

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

trascendencia perinatal de la farmacodependencia.perinatal sequelae of drug consuming.

1 Médica GinecoObstetra y Perinatóloga 2 Médica General San Francisco de Macoris. República Dominicana

Dra. Lourdes Rivas Pantaleon1

Dra. Lourdes Mena Rivas2

trascendencia perinatal de la farmacodependencia

56


droga a sus propios recién nacidos (15, 19, 23, 36). La preocupación acerca de los posibles efectos de la droga durante la gestación, ha motivado que muchos investigadores hayan enfocado su atención en tratar de establecer los efectos del consumo en la madre, el feto y el recién nacido (11,35). Cualquier embarazada que acepte ser farmacodependiente, debe ser designa-da de alto riesgo materno y perinatal, y de acuerdo a las características propias, remitida a un centro espe-cializado de desintoxicación gradual, a la vez de tener la vigilancia prenatal más adecuada posible.La inquietud por las consecuencias inmediatas y tar-días ha llegado al análisis de los efectos en volunta-rios, consumidores ocasionales y en farmacodepen-dientes conocidos; sin embargo, los resultados no pueden ser documentados con veracidad debido a que la estructura psicobiológica del voluntario es diferen-te a la del farmacodependiente. La pureza y la dosis de las drogas no son posibles de certificar por las in-teracciones con otras substancias y por último, el pro-blema no es sólo de las drogas, sino del usuario y sus relaciones ambientales. Aunque ha sido un problema milenario, no fue sino hasta 1875 cuando se inician los primeros reportes con historia materna de consu-mo de drogas. La farmacodependencia es mucho más frecuente en los hombres que en las mujeres en pro-porción de 20 a 1. La incidencia verdadera de la dro-gadicción en ésta y especialmente en embarazadas, es imposible de establecer, ya que frecuentemente es ne-gada. Se han obtenido cifras por evidencias indirectas y para ciertos núcleos de población. Se considera que aproximadamente el 1 por ciento de las embarazadas son farmacodependientes verdaderas y que 1 a 4 por ciento, lo son ocasionales (35).

FarMacodependencia Y eMbarazoCualquier substancia, que introducida en el organis-mo sea capaz de establecer un estado de intoxicación periódica o crónica, que condiciona la necesidad in-contenible y compulsiva para continuar su uso, ob-tenerla por cualquier medio, establece la farmaco-dependencia. Ello implica la demanda fisiológica o psíquica en la continuación del consumo y establece el fenómeno de tolerancia, que denota la necesidad creciente de incrementar las dosis, que cuando son discontinuadas, producen manifestaciones físicas y psicológicas que han sido englobadas en el síndrome de deprivación como entidad nosológica bien defini-da. Las características de todos estos fenómenos es-tán determinadas por el fármaco y sus efectos tóxicos, aunados a la actitud ambiental de cada individuo (2,9,

22, 25,43). La tolerancia a una droga, se manifiesta por la reducción progresiva de uno o varios de sus efectos farmacológicos. Se ha atribuido éste fenóme-no a los cambios en la absorción, distribución, meta-bolismo y eliminación del fármaco, así como, a las modificaciones funcionales del tejido receptor y la interacción con sustratos químicos derivados del pro-pio metabolismo o por tolerancia cruzada con otros fármacos que comparten características químicas es-tructurales. Es creencia que la tolerancia se desarrolla después de períodos prolongados de administración repetida; sin embargo, la experiencia ha demostrado que este fenómeno puede ocurrir tempranamente. (2). El síndrome de abstinencia, constituido por una se-rie de trastornos físicos y psíquicos sustentados por cambios fisiológicos o patológicos ostensibles, varía desde fenómenos ligeros hasta el estado de choque y muerte por las complicaciones que se derivan.Es indudable que el alcoholismo y el tabaquismo deben ser considerados como hábitos perjudiciales, ya que comparten as propiedades definidas para la farmacodependencia; pero su aceptación social, ha permitido su difusión amplia, considerándolos super-ficialmente como drogas no peligrosas, sin reparar, en la repercusión orgánica y psíquica que se motivan con su uso y que ha sido documentada ampliamente (39).

FÁrMacoS depreSoreSEl análisis de la literatura hace evidente que los opiá-ceos actúan sobre el sistema nervioso central, modi-ficando las tasas de recambio de catecolaminas ce-rebrales disminuyendo la producción de ACTH y de cortisol, con acción bloqueadora de la ovulación, por detrimento en la producción de gonadotrofinas hipo-fisiarias. (30, 40). Gaulden (12) ha demostrado, que el 65 por ciento de las adictas presentan alteraciones menstruales caracterizadas por opsomenorrea e inclu-so amenorrea secundaria, creando en la paciente una falsa garantía de esterilidad. Las implicaciones psico-lógicas de la drogadicción, conducen a la promiscui-dad sexual y por su elevado costo, a la prostitución; ante estos hechos, la interrupción transitoria en el consumo del fármaco por dificultades en su adquisi-ción, hace que el funcionamiento hipotálamo-hipofi-siario se normalice y en consecuencia se produzca un embarazo, frecuentemente no deseado . Concomitan-temente, la incidencia de las enfermedades venéreas especialmente la lúes, alcanza cifras hasta del 25 por ciento. La desnutrición motivada por la necesidad im-periosa de obtener la droga, aunada a padecimientos infecciosos de diversa naturaleza, que van desde la

57


celulitis, tétanos, paludismo, hepatitis, tromboflebitis, hasta el aborto séptico, son representativos del uni-verso que envuelve a la farmacodependiente embara-zada, lo que determina el elevado riesgo de compli-caciones obstétricas y médicas, como consecuencia indirecta de la drogadicción (4, 10,33,41).En términos generales, todos los fármacos en mayor o menor proporción atraviesan la placenta ejercien-do su efecto en el feto, minutos después de su ad-ministración. En relación a las posibles influencias teratogénicas, existen discrepancias; ya que, no se ha podido demostrar un daño cromosómico directo, ni malformaciones congénitas mayores (2). Más del 75 por ciento de las pacientes, no acuden a control prenatal, por lo que, la frecuencia de toxemia graví-dica, ruptura prematura de membranas fetales y parto prematuro es elevada, con cifras 10 veces mayores con relación a la población obstétrica general. El tra-bajo de parto no muestra grandes diferencias, excepto que durante el período de deprivación farmacológica, puede establecerse hipoxia fetal, que se suma a los efectos de la contractilidad uterina siendo causa de sufrimiento fetal agudo, que se sobreagrega a estados de sufrimiento fetal crónico, por lo que, no es raro observar recién nacidos muy deprimidos por hipoxia y acidosis; a más de la depresión circulatoria por la supresión farmacológica neonatal. (2,7, 28, 30, 31). Durante el trabajo de parto es importante evitar el de-sarrollo del síndrome de deprivación, con el uso de drogas substitutivas como la metadona, paraldehido, diazepam y fenotiazinas. Sin embargo, para evitar el uso de analgésicos narcóticos, la anestesia regional conductiva desde etapas tempranas del trabajo de par-to, ha sido señalada de gran utilidad. Por el momento, se ha podido demostrar que los opiáceos, tienen un efecto directo sobre el crecimiento fetal. Los estudios de Naeye (27), demuestran que aproximadamente el 85 por ciento de los recién nacidos son de bajo peso para la edad gestacional; para lo que se ha invocado, la menor producción de la hormona de crecimiento fe-tal y los episodios repetidos de hipoxia por reducción del flujo sanguíneo úteroplacentario. Por otra parte, la desnutrición materna, las enfermedades concomitan-tes, la interacción con otros fármacos y la infección congénita son factores determinantes del retardo en el crecimiento intrauterino.Uno de los efectos más trascendentes de la farmaco-dependencia es su extensión al feto y el recién nacido; la adicción intrauterina es de carácter exclusivamen-te físico y se manifiesta, mediante gran inquietud y movilización fetal, cuando la madre se encuentra en

el período de ansiedad del fármaco y solicita emer-gentemente una nueva dosis. La máxima expresión se obtiene en el recién nacido con el llamado Síndrome de Deprivación, cuyas manifestaciones dependen de la última dosis y del tipo de fármaco aplicados en las semanas previas al parto (25). La sintomatología de la deprivación neonatal puede aparecer entre 8 a 24 ho-ras después del nacimiento en forma aguda y en grado diverso, que va desde el temblor no progresivo, in-quietud, llanto, salivación, bulimia, vómito, diarrea, hasta las convulsiones. Estas manifestaciones clínicas son las que frecuentemente dan lugar a la sospecha de farmacodependencia materna (24,26,27).La mortalidad neonatal es variable, pero es mayor a la población general. En los casos severos, al aso-ciarse el estado de choque e hipoglucemia, se eleva la mortalidad neonatal hasta casi el 100 por ciento. Los recién nacidos que sobreviven los primeros días, pueden mostrar síntomas subagudos de deprivación entre el cuarto y noveno día, lo que determina la pro-longación del tratamiento (15,19, 32). La evaluación del niño durante los primeros seis meses ha demos-trado retardo en el crecimiento y pobre reactividad a los estímulos ambientales; no obstante, los estudios a largo plazo señalan que es posible un buen desarro-llo psicomotor cuando el medio cultural y familiar lo motivan. (23,43,44). Las observaciones recientes han demostrado que a pesar del aumento en la incidencia de parto prematuro en el grupo de las pacientes farma-codependientes, la frecuencia de membrana hialina es menor; se presume, que sea debido a la maduración prematura de los sistemas enzimáticos responsables de la producción de los surfactantes pulmonares por el stres fetal, o a que, durante el síndrome de supre-sión se presenta aumento de la frecuencia respirato-ria, condicionando hipocapnea y elevación del pH en la primera semana de vida. Esta alcalosis respiratoria condiciona un aumento de la perfusión pulmonar y previene la insuficiencia respiratoria.El manejo del síndrome de deprivación del recién nacido puede iniciarse en útero durante el trabajo de parto con sedantes o narcóticos a pequeñas dosis, pre-viniendo algunas complicaciones respiratorias tem-pranas, como la insuficiencia respiratoria idiopática, la membrana hialina, etcétera. La alimentación con leche materna es útil, ya que se ha demostrado au-sencia del narcótico. En la madre la sobredosificación de narcóticos debe ser tratada para evitar el estado de choque, con manejo artificial de la respiración con un fármaco antagónico del tipo de la nalofina (38). El síndrome de supresión materna se desarrolla entre 10

58


y 12 días después de la última administración, requi-riendo dosis sucesivas decrecientes de metadona y de sedante junto a tratamiento psiquiátrico de fondo (9).Los programas con metadona han sido establecidos para ayudar primariamente a la supresión de la far-macodependencia por narcóticos. La aplicación de metadona a dosis creciente hasta el límite de toleran-cia, permite al adicto descontinuar el uso de heroí-na y de esta manera, evitar la aparición de síntomas de deprivación desagradables; al mismo tiempo, da oportunidad de llevar al paciente a programas de re-habilitación psicológica y social, sin embargo, cuan-do existe drogadicción cruzada con otros fármacos no es posible realizar este esquema. La experiencia ha demostrado que alrededor del 40 por ciento de los tratados con metadona vuelven nuevamente al uso de la heroína.Algunos autores (5,6,40) han sugerido que la metado-na se continue durante todo el embarazo, para evitar que la paciente regrese al uso de narcóticos, siendo la atención prenatal lo más adecuado para la profilaxis de las complicaciones obstétricas y fetales; aunque el recién nacido no muestre mayor incidencia de malfor-maciones, puede presentar el síndrome de supresión, que requiere tratamiento específico. La intoxicación crónica con barbitúricos recuerda al alcoholismo cró-nico y la suspensión brusca produce psicosis tóxica y convulsiones en la madre, de mayor peligrosidad que con opiáceos. Estas drogas condicionan dependencia física en el recién nacido y la sobredosificación pro-voca sangrado generalizado y dificultad en la insta-lación de la respiración como factor asociado en la muerte neonatal por hipoxia secundaria. (7).

FÁrMacoS eStiMulanteS Y alucinÓ GenoS.Desde 1963, se ha reportado farmacodependencia a derivados anfetamínicos en embarazadas. A pesar que su uso como anorexígeno es extendido, el número de embarazadas es escaso. El abuso de anfetamina sola o acompañada de barbitúricos, condiciona complica-ciones psiquiátricas del tipo psicótico; la dependencia es de carácter psíquico y físico, por lo que no se de-tectan síndromes de supresión intensos en las madres y sólo es necesario considerar la hipotensión arterial durante las intervenciones quirúrgicas. Poco se cono-ce sobre sus efectos en el feto y recién nacido. (2, 36). La droga de abuso, más extendida, es la mari-huana; aunque se ha insistido que no produce depen-dencia física, se describen diversos efectos tóxicos en el sistema nervioso central y propicia fenómenos de

coagulación intravascular, hipertensión arterial, insu-ficiencia renal, trombocitopenia y leucopenia al ser administrada por vía endovenosa. Sus efectos en el terreno psíquico son importantes, por la modificación de los patrones de conducta y complicaciones profun-das, que pueden llegar hasta el suicidio. (16, 17,20, 21,22,37). Su consumo durante el embarazo no pro-duce complicaciones ostensibles en la madre y recién nacido. Sin embargo propicia la promiscuidad sexual, dando por resultado mayor número de embarazos en adolescentes, incremento de enfermedades venéreas y se elevan las tasas de aborto, parto prematuro e in-fecciones congénitas por contaminación (3).La dietilamida del ácido lisérgico (LSD), utilizada originalmente con buenos resultados en el tratamien-to de padecimientos psiquiátricos, no causa depen-dencia física o psíquica. Por sus efectos alucinóge-nos ha motivado un gran abuso, que en pocos años se ha extendido a una gran proporción de la población; es patente el hecho que dosis ínfimas pueden hacer sumergir al consumidor en los abismos de su propio psiquismo. Su efecto en la embarazada incluye ade-más alteraciones estructurales de los cromosomas de la propia paciente o en el feto, cuando es consumida en etapas tempranas del embarazo; sin embargo, al igual que la marihuana, el LSD no ha demostrado te-ner participación en el desarrollo de malformaciones congénitas mayo es en el humano, aunque a nivel ex-perimental haya sido observado. (42).Por otra parte, se ha corroborado, que las tasas de aborto aumentan considerablemente.

FÁrMacoS tranQuilizanteSEstas drogas representan una adición relativamente reciente; por sus propiedades farmacológicas son re-cetados muy ampliamente para las depresiones pasa-jeras y trastornos neuróticos moderados; no obstante son motivo de controversias sus beneficios terapéu-ticos. Al igual que para algunas drogas el problema no está en su uso, sino en el abuso para el manejo de la ansiedad y el consumo simultáneo con otras dro-gas de efecto cruzado. La experiencia clínica con los tranquilizantes sobre el embarazo y recién nacido, es limitada. La asociación de drogadicción y embarazo en nuestro medio es poco conocida. Cabe mencionar la aportación de Karchmer y cols (20). al analizar al-gunos factores sociológicos, la morbilidad obstétrica y la morbimortalidad perinatal.

coMentarioSAún cuando el uso de drogas antes de 1960 se con-

59


sideraba un fenómeno grave, ahora limitado a usua-rios que trataban de ‘apartarse del mundo infernal” que les rodeaba; la aparición en esa época de nuevos fármacos de síntesis, aunada a la exagerada publici-dad, dio lugar a que el problema que era endémico se convirtiera en epidémico. La moda en favor de las drogas psicodélicas se diferenciaba de los usuarios anteriores, en que no reconocían nivel de educación, aspecto, vecindario o religión, la cual era motivada por el deseo de descubrir en sí mismos algo que no era obvio o asequible en las experiencias cotidianas, por lo que se formaron varios grupos de farmacode-pendientes, a saber: a) Los evasores; b) Los in-vestigadores o «pensionistas de la mente» y, c) Los que sin relación a los efectos farmacológicos de la droga seleccionada se convertían en drogadictos, para rebelarse contra un grupo o persona para llamar la atención, pertenecer a un conjunto, exhibir indepen-dencia, ser liberales y una gran diversidad de otras motivaciones complejas provenientes de la “hipocre-sía social, política y religiosa”, que les rodeaba.La historia del abuso de drogas ha mostrado, que el empleo de fármacos tiene dos aspectos, los efectos agradables y los adversos. La ilusión por conseguir una ampliación de la propia percepción recorriendo el velo de la trivialidad simbólica (amplificado por la publicidad) y que ofrece una solución momentánea a problemas, con esfuerzo ínfimo y de riesgo minimiza-do, basado en que la minoría de las veces, una de cada siete, desencadenan efectos adversos, ha empujado a un núcleo importante de la población a explorar en la experiencia farmacológica. Aún cuando, un número importante se detiene en la práctica limitada u ocasio-nal, la trascendencia sociológica es profunda. Hasta el momento, no existe manera de predecir las conse-cuencias inmediatas y tardías de estas experiencias; además del problema económico en el mantenimiento de la farmacodependencia por incapacidad de mante-ner el trabajo, que induce a la prostitución, el robo y la violencia, el deterioro biológico del farmacodepen-diente, el daño que se realiza en la personalidad y en la estructura social para la consecución de los objeti-vos de la vida. El análisis de los diferentes tratamien-tos, muestra que todos los intentos son incompletos si sólo suprime la droga, ya que al problema no es sólo del drogadicto, sino de la comunidad de su entorno y el medio ambiente.En la búsqueda de la felicidad, existe la libertad de elegir cualquier vía, siempre y cuando no sustraiga al individuo de la estimación a sí mismo y de la digni-dad propia La ruta pasiva constituye un falso intento,

ya que las drogas no poseen modo alguno de estimu-lar el pensamiento, el razonamiento y la actividad mental creadora. Quien quiera llegar a la felicidad ha de trabajar sobre él mismo.El médico al jugar un papel en el manejo de los pro-blemas de la salud, no siempre se sustrae de la posi-bilidad de ser el iniciador de la farmacodependencia. En el proceso de curar una enfermedad es posible que el enfermo quede atrapado a una grave adicción de las drogas. No obstante, estos riesgos pueden verse dis-minuidos, si se establece un programa de prevención a la drogadicción iatrogénica, siendo imperativo que cuando exista la necesidad de tratamiento farmaco-lógico, se evite usar drogas con capacidad de fárma-codependencia y si fuera indispensable, siempre in-sistir en que sea la dosis mínima necesaria y sólo por condiciones suficientemente meditadas incrementar el nivel requerido, interrumpiendo el tratamiento por intervalos, para evitar el fenómeno de tolerancia, al-ternando con medicamentos de soporte, aunque el resultado no sea tan satisfactorio como la paciente lo deseara.Es por ello de gran responsabilidad médica, el co-nocer los efectos farmacológicos de las drogas y las interacciones que se pueden establecer con la polifar-macia. Ante la necesidad de ofrecer consejo genético a una pareja respecto al riesgo que presenta para el embarazo al ser adicto a fármacos, además de señalar la posibilidad de complicaciones obstétricas y feta-les, no es suficiente establecer que hasta el momen-to no se haya descrito malformaciones congénitas al nacimiento con el uso de tal o cual droga y que los problemas obstétricos y médicos pueden ser contro-lados, ya que la trascendencia en el recién nacido no es posible valorar sino en el curso de varias genera-ciones. El médico tiene la responsabilidad de orientar con intensa autocrítica de la pareja, la trascendencia de un medio ambiente familiar vulnerable en que se puede ver envuelto el futuro homigénito. El síndrome del “niño golpeado” aunque escondido, no es infre-cuente entre los farmacodependientes. Dado el caso, debe condicionar un programa de planeación familiar objetivo durante la farmacodependencia activa, espe-cialmente a los que estuviesen en elevado riesgo por ser reincidentes.

biblioGraFÍa1. Becker R, Martin J..C.: Vital effects of chronic ni-cotine absortion and chronic hypoxic stress during pregnancy and nursing period. Am. J. Obstet. Gyne-col. (2001) 100:52

60


2. Beckman H: Pharmacology the nature, action and use of drugs. Philadelphia, W. B. Saunders Co. , 1963. 3. Bensunsan A. D.: Marihuana withdrawal symp-toms. Br. J. Med. (2011) 3: 1124. Blick L. R, Anhalt E J: Malaria in drug addicts . JAMA (2003) 216: 10365.Blinick G., Jerez E., Wallach R: Methadone mainte-nance. Pregnancy and progeny. JAMA (2012)225:4776. Blinick G., Wallach R. Jërez E: Pregnancy in nar-cotics addicts treated by medical withdrawal. Am. J. Obstet. Gynecol. (2006) 105:9977. Desmond M . M., Schwanacke R. P.: Maternal bar-biturate utilization and neonatal withdrawal symp-toms . J. Pediat. (1972) 90:1908. Brazier M. T., David H. G., Goldstein H ., Gol-dberg D. I : Cigarrette smoking and prematurity, A prospective study. Am. J Obstet. Gynecol. (2001) 100: 9889. Fraser H. F. : Treatment of the drug addition. Am. J. Med. (2003) 14:55810. Freedman M . A.: Heroin adicction epidemic of adolescence in New York. V. Congreso Mundial de Psiquiatría, Prensa Médica Mexicana, 1971.11 Friedhoff J. A.: Drug addition. Prevention pro-gram. JAMA (2010) 214: 156412. Gaulden C, Littlefield C. D, Putof E . O, Seivert L. A.: Menstrual abnormalities associated with heroin addiction. Am. J. Obstet. Gynecol. (2004) 90:15513. Glass L Rajegowda B. K, Evans H. É: Absence of respiratory distress syndrome in premature infants of heroin-addicted mothers, Lancet (2011) 2:68514. Glass L., Rajegowda B. K., Kahn E. J.: Effect of heroin withdrawal on respiratory rate and acid base status in the newborn. N. Eng. J. Med (2012) 28:74615. Goodfriend M . J.: The effects of maternal narco-tic addiction of the newborn. Am. J. Obstet. Gynecol. (2012) 111: 2916. Gordon G. : Marihuana in adolescente JAMA (2009)216:120217. Halikas A. J Goodwin W. D., Guze B. S.: Mari-huana effects. JAMA (2011) 218:692, 1971.18. Herriot A., Billewicz Z. W.: Cigarette smoking in pregnancy. Lancet (2012) 2:27719. Hill R. M., Desmond M . M .: Management of the narcotic withdrawal syndrome in the neonate. Pediat. Clin. N. Amer. (2009) 107:67, 1963.20. Karchmer S , Marcushamer B., Plascencia N ., Pérez-García C.: Drogadicción y embarazo. Revisión de la literatura . Análisis de 20 casos. Ginec. Obstet. Méx . (1972) 37: 1321. King B . A , Cowen, L. D.: Effect of intravenous

injection of marihuana. JAMA. (1969) 210:72422. Korhaber A .: Marihuana in adolescents psychia-tric out patient population. JAMA.(1971) 212:198823. Kron R . E- , Litt M ., Finnegan L .P.: Behavior of infants born to narcotic addicted mothers. Pediat Res. 7:64, 1973.24. Kunstadter H. R, Klein I . R, Lundeen C . E , Witz W .: Narcotic withdrawal symptoms in newborn infants. JAMA (2008) 249:100825. Teester D ,W. : The effects on the fetus of drugs given during pregnancy. Birth defects. The National Foundation March of Dimes. 2009.26. Misrahy A. G.,Beran A. V. , Prescott J . E . . Effects of drugs used in pregnancy on availability of fetal cerebral oxygen. Anesthesiology (2007) 24:19827. Naeye R . L ., Blanc W., Leblanc W ., Khatamee M. A.: Fetal complications of maternal heroin addic-tion Abnormal growth, infections and episodes of stress. J Pediat (2009) 83: 105528. Neuberg R .: Drug dependence and pregnancy. A review of the problems and their management. J Obs-tet Gynec. Br. Commonw. (2007) 77:111729. Nichtem S The children of drug users. JL Am. Acad. Child. Psych. (2003) 12: 2430. Northrop G ., Pitzler J., Ryan W. G., Wilbanks G. : Estriol excretion profiles in narcotic addicted preg-nant women Am. J. Obstet. Gynecol. (2012) 112:70431. Perimutter JL F : Drug addiction in pregnant wo-men. Am . J. Obstet Gynecol. (2007) 106:56932. Rementeria JL L, Nunag N. N.: Narcotic with-drawal in pregnancy; stilbirth incidence with a case report. Am. J,Obstet. Gynecol. (2004) 103:115233. Roselle A. H., Merrigan E., Yale E. N : Unusual complication of heroin addiction JAMA. (2003) 244:115234. Smart G. R .: The prevention of drug abuse in young people, a position based on the distribution of consumption. X Congreso Mundial de Psiquiatría, La Prensa Médica Mexicana, México, 200135. Stone L. M ., Salermo J. L. Greene M ., Zelzon C .: Narcotic adiction in pregnancy. Am. J Obstet. Gy-necol (2009)108: 1071.36. Sussman S .: Narcotic and methaphetamine use during pregnancy. Am. .J. Dis Child (2006) 106:32537. Talbott A. J., Teague W. J.: Marihuana psychosis. JAM A (2009) 250 29938. Tausch H . W Carson S . H ., Wong N. S. : Heroin induction of lung maturation and growth retardation in fetal rabbits. J. Pediat. (2002) 82: 86939. Thoen D.D.: Alcoholism. En : Current Theraphy. Conn H. F., Philadelphia , W. B. Saunders Co., 1999

61


40. Wallach C. R„ Järez E , Blinick G.: Pregnancy and menstrual function in narcotis addicts treated with methadone . Am. J. Obstet. Gynecol. (2009) 106: 122641. White A. G .: Medical disorders in drugs addicts. JAMA. (2012) 253:1469 42. Zellweger H , MacDonald J. S.,Abba G .: Is ly-sergic acid diethylamine a teratogen? Lancet (2007) 2:106643. Zelson C ., Rubio E ., Nasserman E.: Neonatal

narcotic addiction: 10 year observation. Pediatrics. (2011) 48:17844. Zelson C.: Infants of the addicted mother. N. Eng. J. Med (2012) 288:1393

dirección de la autoradra. lourdes rivas pantaleonemail: dra_lourdesrivas @hotmail.comSan Francisco de Macoris. rep. dominicana

62


reSuMenSe ha realizado una revisión bibliográfica para aclarar el manejo actual del Lupus Eritematoso Sistémico en el embarazo. Se exponen además las consecuencias de esta enfermedad sobre el desarrollo de la gesta-ción, la influencia de ésta última sobre la clínica y los resultados adversos maternofetales derivados de este trastorno autoinmune.PALABRAS CLAVE: Lupus y embarazo; Anticuer-pos antifosfolipídicos; Manejo

abStractIt has made a literature review to clarify the current management of systemic lupus erythematosus in pregnancy. Also discussed are the consequences of this disease on the development of pregnancy, the influence of the latter on the clinical and maternal-derived adverse results of this autoimmune disorder. KEYWORDS: Lupus and pregnancy; Antiphospholi-pid antibodies; Management

introducciÓnEl Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfer-medad multisistémica y autoinmune, que se presenta con frecuencia en mujeres jóvenes y, por tanto, en su etapa reproductiva (afecta a una de cada 1.000 muje-res en edad reproductiva), estando asociada a un alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. Se engloba en un grupo heterogéneo de entidades que se caracterizan por un mecanismo patogénico común: una reacción inmunológica contra antígenos propios promovida por anticuerpos. Esta adecuada y/o exa-gerada respuesta del sistema inmune origina la for-mación de inmunocomplejos que se depositarán en diferentes tejidos.En la patogenia del LES influyen también factores ge-néticos, ambientales (exposición a la luz solar, virus de Epstein-Barr, tóxicos…) y hormonales. Determi-nados fármacos puede inducir un cuadro clínico simi-

lar al LES o incluso la producción de autoanticuerpos sin repercusión clínica.Las complicaciones más frecuentes son los abortos, la muerte fetal, la prematuridad, el crecimiento intra-uterino retardado y el lupus neonatal. Los anticuerpos potencialmente perjudiciales sobre la gestación son los antifosfolípidos (anticoagulante lúpico y anticar-diolipinas) y anti-Ro y anti-La. Con un correcto asesoramiento preconcepcional y un adecuado seguimiento durante el embarazo y el puer-perio, se puede encarar con una gran probabilidad de éxito la maternidad en estas pacientes.

epideMioloGÍa La enfermedad predomina en la mujer con una re-lación mujer/hombre de 9 a 1, principalmente entre la segunda y cuarta década de vida, siendo su preva-lencia aproximada de 1:1000, con diferencias entre las razas. Es menos frecuente y menos grave en las mujeres blancas que en las de raza negra o asiáticas.La incidencia de LES se estima que es en España del 2,2 por cada 100.000 habitantes/año y la prevalencia es del 34,1 por 100.000 habitantes.Incide en el 85% de los casos en mujeres en edad re-productiva con prevalencia en este período de 1/500 y aparece por primera vez en el embarazo en el 20% de los casos. La incidencia y prevalencia de la enfer-medad han aumentado en las últimas décadas, siendo el incremento más acusado en países como Italia, Es-paña y la población afrocaribeña británica.El síndrome antifosfolipídico se presenta en el 50 % de pacientes afectadas de LES ; sin embargo, tan sólo un porcentaje inferior al 10% de las mujeres con síndrome antifosfolipídico primario acabarán desa-rrollando un LES.

diaGnÓSticoLa enfermedad suele presentarse siguiendo un patrón multisistémico, que será el que se mantendrá sucesi-

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

lupus y embarazo.lupus and pregnancy.

Dra. Nuria Rodríguez Ruiz1

Dr. José Luis Gallo Vallejo2

1 Jefe de Sección. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital UniversitarioVirgen de las Nieves de Granada. Profesor Asociado de la Universidad de Granada.2 Médico Residente. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital UniversitarioVirgen de las Nieves de Granada.Granada. España

lupus y embarazo

63


vamente en los siguientes brotes. El diagnóstico se establece tanto por la clínica como por las pruebas de laboratorio:

clÍnicaLas manifestaciones clínicas son muy variables en el lupus, pudiendo presentarse con uno o varios síntomas: fatiga, fiebre, pérdida de peso, alopecia, artralgias, exantema malar, síntomas neurológicos, inflamación articular, serositis, etc. También debe sospecharse en pacientes que presentan púrpura, ade-nopatías difusas, hepatoesplenomegalia, neuropatías, test de Coombs positivo o abortos de repetición.Los síntomas más frecuentes al diagnóstico son: manifestaciones cutáneas (73%), artritis o artralgias (67%), fatiga (50%) y fiebre (36%).El diagnóstico se establece cuando se cumplen 4 o más de los criterios diagnósticos del Colegio Ame-ricano de Reumatología que se muestran en la tabla 1. La sensibilidad y especificidad de estos criterios alcanza el 96%. Es importante tener en cuenta que las pacientes que no presentan un mínimo de 4 crite-rios para poder ser diagnosticadas de LES deben ser controladas, ya que un porcentaje importante acabará cumpliéndolos en el futuro.

laboratorioUna vez establecido la sospecha clínica, las pruebas de laboratorio son útiles para establecer el diagnósti-co, aunque, en ocasiones, son los hallazgos casuales en la analítica los que llevan a la sospecha del lupus.El laboratorio puede revelar alteraciones hematológi-cas como leucopenia, trombopenia o anemia; altera-

ciones analíticas bioquímicas, como elevación de la creatinina sérica, hipoalbuminemia, elevación de la VSG y PCR; o alteraciones en la orina, como protei-nuria o un sedimento patológico.Otros parámetros son más específicos, como la hi-pocompletemia (CH 50, C3 y C4) o la presencia de autoanticuerpos. Entre los autoanticuerpos, los anti-cuerpos antinucleares (ANA) se encuentran elevados (títulos superiores a 1/160) en prácticamente todas las enfermas de LES, existiendo una relación directa en-tre el título y el valor predictivo positivo de la prueba. La posibilidad de presentar LES en ausencia de ANA se reduce al 0.14%.Los anticuerpos antifosfolípidos (anticardiolipina y anticoagulante lúpico) se encuentran con frecuencia elevados y su presencia se asocia con abortos de repe-tición y fenómenos trombóticos. Otros autoanticuer-pos como los anti-DNA bicatenario (ds-DNA) y los anti-Sm son altamente específicos para el lupus, aun-que no son muy sensibles. La presencia de anticuer-pos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB se asocian con lupus neonatal. Otros autoanticuerpos que pueden estar ele-vados son los anti-RPN y anti- proteína P Ribosomal.

eFecto del leS Sobre el eMbarazoLas mujeres con LES presentan, por regla general, embarazos con complicaciones: un tercio finalizarán mediante cesárea, el 33% tendrá un parto prematuro y más del 20% se complicará con preeclampsia4. El aumento de actividad lúpica, particularmente antes de la concepción y tempranamente en el curso del emba-razo, incrementa de manera significativa los riesgos de estas complicaciones. En la revisión sistemática y metaanálisis llevada a cabo por Un Smyth y cols11 en 2010, sobre los resultados del embarazo en pacientes con LES y nefritis lúpica, hallan que las complica-ciones maternas incluyen: brote de lupus (25,6%), hipertensión (16,3%), nefritis (16,1%), preeclamp-sia (7,6%) y eclampsia (0,8%). Aborto espontáneo (16,0%), muerte fetal (3,6%), muerte neonatal (2,5%) y retraso del crecimiento intrauterino (12,7%), con una tasa de nacimientos prematuros del 39,4%. Desglosemos éstas y otras posibles complicaciones:1. En las mujeres con LES la incidencia de abortos y pérdidas fetales oscila entre el 5 y el 20%, similar al del la población general, llegando a ser sin embargo superior al 50% en gestantes con nefritis lúpica a ex-pensas de muertes fetales durante la segunda mitad de la gestación.La incidencia de pérdidas fetales depende del grado de actividad del LES, de la existencia de afectación

TABLA 1Criterios diagnósticos de LES

Anti-ADN: deoxyribonucleic acid antibody ‘anticuerpos contra el ácidodesoxirribonucleico’; anti-Sm: anticuerpo anti- Smith.Adaptado de Serra Zantop y cols10 (2010)

Eritema malar

Eritema discoide

Fotosensibilidad

Úlceras orales

Artritis que afecte a 2 o más articulaciones periféricas

Pleuropericarditis

Alteraciones renales: proteinuria > 0.5g/24h, cilindros celulares en sedimento

Convulsiones y/o psicosis

Alteraciones hematológicas: anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia o trombocitopenia

Alteraciones inmunológicas: Ac. antifosfolípido, Ac anti- DNA, Ac. Anti- Sm o serología sifilítica falsamente positiva

Presencia de Anticuerpos antinucleares

64


renal o neurológica y de la existencia de determina-dos anticuerpos, especialmente los anti-Ro/SSA y anti-La/SSB, y sobre todo de anticuerpos antifosfo-lípidos.La presencia de proteinuria, trombocitopenia e hi-pertensión durante el primer trimestre del embarazo, pero sobre todo el antecedente de pérdidas gestacio-nales previas, son factores de riesgo independientes de pérdida gestacional. Las pacientes que presenta cualquiera de estos signos tienen un riesgo de pérdida de embarazo de un 30-40%.En pacientes con lupus, la incidencia de abortos, si se compara con su historia reproductiva previa al diagnóstico de LES, aumenta 4.7 veces. Incluso se ha observado una mayor incidencia de resultados pe-rinatales adversos en pacientes que todavía no han desarrollado la enfermedad, pero que terminarán pre-sentándola.2. Además de aborto y muerte fetal, estas pacientes tienen riesgo de manifestaciones trombóticas veno-sas y arteriales. La etiología de una oclusión vascu-lar puede ser difícil de distinguir en una paciente con LES. Las causas de estos fenómenos trombóticos son la vasculitis lúpica o la presencia del síndrome de an-ticuerpos antifosfolípidos (SAAF).Es importante distinguir la causa, ya que el SAAF es tratado con drogas anticoagulantes o antiplaquetarias, mientras que una vasculitis por LES es tratada con inmunosupresores.3. Mayor riesgo de muerte fetal tardía y parto pre-maturo:La incidencia de prematuridad en las pacientes con LES se estima en un 33%, casi siempre espontánea y, en muchas ocasiones, relacionada con una rotura prematura de membranas. Una parte de los partos prematuros son yatrógenos, por el deterioro de la condición materna (agravamiento de la enfermedad, nefritis lúpica…) o por afectación fetal. Al respecto, se sabe que solo una de cada dos pacientes con LES tiene un recién nacido a término y con peso adecuado para la edad gestacional. No existe consenso sobre la incidencia de la enfer-medad sobre el Crecimiento Intrauterino Retardado (CIR).En una paciente con nefritis lúpica preexistente, la aparición de hipertensión (o agravamiento de ella), proteinuria y deterioro de la función renal puede de-berse a una activación del LES o a una preeclampsia sobreañadida. Este estado hipertensivo puede ser una causa importante de muerte fetal tardía y/o parto pre-maturo.

Un gran número de metaanálisis en pacientes con LES que mostraron nefritis lúpica11 asocian la pre-maturidad y la hipertensión durante el embarazo. Además, anticuerpos antifosfolípidos positivos se asociaron con un mayor riesgo de hipertensión en es-tas pacientes. Es de destacar que los trastornos hipertensivos del embarazo son cada vez más factores de riesgo de fu-turas enfermedades cardiovasculares, que es la prin-cipal causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con LES. Por lo tanto, el momento óptimo del emba-razo en pacientes con LES con nefritis lúpica puede tanto disminuir los eventos hipertensivos del embara-zo y tener un impacto a largo plazo sobre los eventos cardiovasculares en el futuro.4. Riesgo de preeclampsia:Es más frecuente en la población americana, con una proporción importante de mujeres afroamericanas y una tasa de preeclampsia en la población general del 5 al 8%. Las pacientes con LES presentan incidencias de esta patología del 13 al 31%, según las series. La preeclampsia es más común en mujeres con nefritis lúpica e insuficiencia renal en el momento de la con-cepción.Otros factores de riesgo que se asocian a la pree-clampsia en estas pacientes son: edad materna ≥ 40 años, primera gestación, historia personal previa de preeclampsia, lupus activo en el momento de la con-cepción, anticuerpos anti ds- DNA, anticuerpos an-tirribonucleoproteína, complemento bajo, obesidad (IMC ≥ 35 kg/m2 ), preexistencia de hipertensión y diabetes.No es fácil de diferenciar la preeclampsia de un brote de nefritis lúpica, ya que la proteinuria, HTA y dete-rioro de la función renal son comunes en las dos enti-dades (Tabla 2). Los datos que ayudan a diferenciar-las son el aumento del ácido úrico sérico que sugiere preeclampsia y, por otro lado, la actividad de lupus, la presencia de hematuria y cilindros, la actividad se-rológica y la disminución del complemento en casos

Hallazgos clínicos y de laboratorio

HipertensiónProteinuriaSedimento urinarioÁcido úrico

Niveles de anticuerpos DNACalcio en orina/24 horasNiveles complemento

Nefritis lúpica activa

Antes de la 20ª semana≥ 300 mg/díaHematuria, cilindros ≤ 5.5 mg/dl

Crecientes≥ 195 mg/díaDescenso ≥ 25%

Preeclampsia

Después de la 20ª semana≥ 300 mg/dlNormal> 5.5 mg/dl

Estables o negativos < 195 mg/díaNormales

TABLA 2Diferenciación de la nefritis lúpica

activa de la preeclampsia

Baer y cols¹³ 2011(modificado)

65


de nefritis lúpica. Ambos procesos pueden coexistir, pues se debe tener en cuenta que la enfermedad renal supone un alto riesgo de complicaciones hipertensi-vas del embarazo.5. Las complicaciones maternas durante el embarazo, como el ictus, la enfermedad trombótica (trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar), infecciones, sangrado, trombocitopenia, necesidad de transfusión e, incluso muerte materna, se encuentran elevadas en las pacientes gestantes con lupus.

eFecto del eMbarazo Sobre el leSLos efectos del embarazo sobre la actividad del LES son difíciles de evaluar, ya que es una enfermedad ca-racterizada por exacerbaciones y remisiones. Si bien numerosos estudios retrospectivos han puesto de ma-nifiesto un empeoramiento del LES con el embarazo, estudios prospectivos recientes con grupos control han aportado datos discordantes.Atendiendo al hecho que alrededor del 50% de mu-jeres presentan actividad lúpica medible durante el embrazo y que entre el 15 y el 30 % presentan una ac-tividad elevada, cabe considerar que el embarazo pro-bablemente aumente la actividad de la enfermedad.Pese a que los brotes durante el embarazo y el pos-tparto en pacientes con LES son frecuentes en cual-quier trimestre de gestación y puerperio, éstos sue-len ser cutáneos, articulares y hematológicos leves. La incidencia de brotes cutáneos varía del 25 al 90% según diferentes series con criterios diagnósticos dis-cordantes, la de trombocitopenia varía del 10 al 40% y la de artritis se cifra en el 20%, si bien la incidencia de dolores articulares es sensiblemente mayor.Es muy importante reconocer un brote lúpico, ya que puede significar un problema grave, tanto para la ges-tante como para el feto. El riesgo de nefritis lúpica oscila entre el 4 y el 30 %, según las series. El 20-30% de las mujeres que han tenido nefritis lúpica previa al embarazo padecerían un nuevo brote durante la gestación. Una cuarta parte de las pacientes que presentan un empeoramiento de la función renal por nefritis lúpica durante el embara-zo presentarán a su vez una persistencia del deterioro después del embarazo, pese al empleo de tratamientos agresivos. Son, por tanto, pacientes con una tasa más elevada de complicaciones maternas.

SÍndroMe de lupuS eriteMatoSo neo-natalEste síndrome puede ser considerado un modelo de enfermedad autoinmune adquirida de forma pasiva

que afecta al feto/ neonato y se caracteriza por la pre-sencia de alguna/s de las siguientes manifestaciones: bloqueo cardíaco congénito (BCC), lesiones cutáneas transitorias (eritema cutáneo, que afecta preferen-temente a la cara y el cuero cabelludo, y que puede llegar a extenderse por todo el cuerpo), citopenia y/o manifestaciones hepáticas y sistémicas en recién na-cidos de madres afectas de lupus u otras enfermeda-des reumáticas con anticuerpos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB.Las manifestaciones fetales/neonatales se deben al paso transplacentario de autoanticuerpos. Su inci-dencia oscila entre el 2 y el 7% de las pacientes con anticuerpos anti-Ro/SSA y el riesgo de tener otro hijo afecto tras un primero con el síndrome se cifra entre el 10 y 19%, y aumenta al 50% con dos hijos enfer-mos.Cabe señalar que las manifestaciones suelen ser le-ves y transitorias. Las lesiones generalmente apare-cen después de las primeras semanas de vida y des-aparecen durante los primeros seis meses de edad, coincidiendo con el aclaramiento de autoanticuerpos maternos de la circulación del niño. Sin embargo, el BCC, una vez establecido, es irreversible y se asocia a una elevada morbimortalidad. Éste puede aparecer intraútero a partir de la 16ª semana de gestación. Más del 50% de los casos se producen entre la 16ª y las 24ª semanas, aunque puede aparecer incluso a término.Las mujeres que presenta hipotiroidismo constituyen un subgrupo de pacientes con especial riesgo de BCC.No hay evidencia de que la terapia fetal (corticoides, plasmaféresis o inmunoglobulinas vía materna) re-vierta el BCC completo (grado 2), aunque, si es in-completo (grado 1), cabe la posibilidad de reversión total o parcialDada la baja incidencia de mujeres con anti-Ro/SSA y anti-La/SSB, es muy poco probable que puedan realizarse estudios prospectivos con corticosteroides fluorados en estas pacientes. Hasta que no se dispon-ga de la evidencia científica de este tipo de estudios, la publicación de numerosos casos de empleo de dexametasona para bloqueos cardíacos incompletos abre la puerta al empleo de esta alternativa terapéu-tica en estos casos.

SÍndroMe antiFoSFolipÍdico (SaaF)Los anticuerpos antifosfolípidos son un grupo hetero-géneo de autoanticuerpos que se unen a los fosfolípi-dos aniónicos de las membranas de las células endo-teliales e inducen así un fenotipo procoagulante. Sólo dos tipos tienen relevancia clínica: el anticoagulante

66


lúpico (AL) y los anticuerpos anticardiolipina (aCL).Su presencia se asocia con episodios de trombosis arterial o venosa y a una importante morbilidad ges-tacional, que culmina en la muerte inexplicable del feto a partir de la 10ª semana de gestación, nacimien-tos prematuros desde la 34ª semana relacionados con preeclampsia o insuficiencia placentaria graves, y abortos de repetición espontáneos sin que se pueda demostrar la presencia de alteraciones maternas mor-fológicas, hormonales o cromosómicas.Los criterios que hacen recomendable la investiga-ción del SAAF son:• 3 o más abortos de primer trimestre consecutivos. • Pérdidas fetales inexplicadas del 2º o 3º trimestre. • Preeclampsia grave de inicio precoz. • Síndrome HELLP. • Prematuridad por preeclampsia grave y/o insufi-ciencia placentaria. • Desprendimiento precoz de placenta de etiología desconocida. • CIR de etiología desconocida. • Serología luética falsamente positiva. • TTPA alargado más de 5 segundos con respecto al plasma control. • Trombosis arterial o venosa en <50 años, con o sin factores de riesgo, o trombosis a-v recurrente a cual-quier edad. Nota: En el último consenso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) sobre abortos de repetición, se considera que si hay dos o más abor-tos se solicite dentro del estudio de estas parejas los aCL y AL.Se llega al diagnóstico cuando, a la existencia de al-gunos de estos cuadros clínicos, se asocia la presencia en sangre de aCL a título medio o alto, y de AL en dos o más determinaciones realizadas con ocho semanas de intervalo.En el tratamiento (Tabla 3) se recomienda, como tera-pia primaria, la heparina a dosis profilácticas (5000-10000 U/día) asociada a bajas dosis de ácido acetilsa-licílico (AAS) (80-100 mg/día). Igual de eficaz es la heparina de bajo peso molecular (HBPM). Para evitar la osteoporosis como efecto secundario derivado de la heparina, se recomienda asociar suplementos de calcio (1000mg/día) y vitamina D (450-800mg/día). La prednisona (40 mg/día), asociada a AAS, es igual-mente eficaz, pero presenta más efectos secundarios. Nunca debe usarse simultáneamente con heparina.El tratamiento debe iniciarse una vez confirmado el embarazo y debe continuarse durante el puerperio (hasta 6 semanas postparto en pacientes sin antece-

dentes o, en caso de mujeres con antecedentes trom-bóticos, se sustituirán en el postparto por anticoagu-lantes orales tan pronto como sea posible).

aSeSoraMiento preGeStacional de la paciente con leSDado que el LES afecta fundamentalmente a mujeres en edad reproductiva y que la fertilidad es normal en fases de remisión de la enfermedad, no resulta infre-cuente la consulta pregestacional de mujeres afectas que se plantean quedarse embarazadas. En este ase-soramiento preconcepcional, cuyo objetivo es estimar el riesgo de complicaciones maternas y fetales y dar información sobre el plan terapéutico, se deberá eva-luar:- La historia obstétrica- La presencia de daño irreversible- La presencia de actividad lúpica- Los medicamentos que recibe la mujer en ese mo-mento- La existencia de otras condiciones médicas cróni-cas, como hipertensión arterial o diabetes mellitusSi bien la fertilidad de las pacientes con LES no sue-le encontrarse disminuida, en algunos casos pueden producirse ciclos anovulatorios durante los episodios de actividad de la enfermedad, sobre todo en relación al tratamiento con altas dosis de corticoides o en caso

CONDICIONES

Mujeres sin antecedentes obstétricos ni médicos desfavorables. Niveles de aCL IgG o IgM inferiores a 20 U GPL o MPL.AL negativo.

Mujeres sin los criterios diagnósticos de SAAF. Niveles de aCL <20 U GPL y/o AL positivo.

Mujeres con antecedentes demás de dos abortos y/o muertesfetales, y/o CIR y/o preeclampsiade inicio precoz o severo y/o trombosis placentaria. Niveles de aCL > 35 U GPL y/o AL positivo.

Mujeres con antecedentesde trombosis placentaria y/o trombosis arterial o venosa. Niveles de aCL > 35 U GPL y/o AL positivo.

Pacientes con fracasos en los dosgrupos anteriores

TRATAMIENTO

No realizar tratamiento.

No debe hacerse tratamientoen principio, aunque puedeaceptarse, en determinadoscasos, la administraciónde AAS a bajas dosis,iniciándola en la 6ª semana.

Heparina a dosis profilácticas + AAS.

Heparina dosis plenas + AAS. Warfarina en el postparto

Heparina dosis plenas + AAS asociado a plasmaféresis o inmunoglobulina(aún experimental)

TABLA 3Esquema de tratamiento de SAAF + gestación

67


de insuficiencia renal. En pacientes tratadas con ci-clofosfamida puede aparecer un fallo ovárico poste-rior de hasta el 59% de las mujeres, sobre todo si han sido tratadas por vía oral. Este aspecto debe tenerse en cuenta en las pacientes que no hayan cumplido su deseo genésico y a las que se plantee el tratamiento con éste fármaco.La gestación no debe aconsejarse hasta pasados de 6 a 12 meses de remisión clínica y ante la evidencia de que no hay repercusión orgánica importante, espe-cialmente renal.Pueden considerarse en remisión renal aquellas pa-cientes que presentan durante 6 meses una estabiliza-ción de su función renal (creatinina <1.5 g/dl, aclara-miento de creatinina > 65ml/min y normalización de la tensión arterial), un sedimento urinario negativo, una proteinuria inferior a 1g/día y una normalización del nivel de C3.Aunque la determinación de los anticuerpos anti-Ro y anti-La no es esencial en el manejo de las pacientes con LES, debido a la relación entre los anticuerpos y su capacidad de provocar un bloqueo cardíaco fetal, se recomienda su evaluación en pacientes que expre-sen el deseo de quedar gestantes para establecer un protocolo de control prenatal que incluya una ecocar-diografía fetal alrededor de las 16 semanas y posterio-res controles seriados.En pacientes sin enfermedad activa, pero con una in-suficiencia renal moderada secundaria a brotes lúpi-cos previos, suele producirse un empeoramiento de la función renal a mayor velocidad de la que se produce en mujeres no gestantes. En más de la mitad de estas pacientes puede aparecer o empeorar una hiperten-sión arterial durante la gestación.El embarazo estará contraindicado en las siguientes situaciones (Tabla 4).

SeGuiMiento de la GeStante con leSa.- control MaternoEl control del LES debe establecerse antes de que la gestación se produzca, ya que está demostrado que el

pronóstico, tanto materno como fetal, es mejor cuan-do la enfermedad está inactiva al menos 6 meses.Se desconoce si el embarazo produce un aumento de brotes, pero sí se sabe que estos pueden ocurrir por igual durante los tres trimestres de gestación y el puerperio.Durante la gestación, los brotes se presentan como enfermedad renal o síntomas constitucionales, der-matológicos o articulares. La identificación y el se-guimiento de estos brotes resulta difícil durante el embarazo debido a las modificaciones fisiológicas que se producen, aunque en la actualidad se dispone de índices de actividad del lupus adaptado a la mujer embarazada.El seguimiento y tratamiento de la paciente debe ser coordinado entre el reumatólogo y el obstetra espe-cializado en gestaciones de alto riesgo. Se debe valo-rar la actividad de la enfermedad, al menos una vez por trimestre o, con mayor frecuencia, si la paciente presenta un lupus activo. Un esquema de control po-dría ser el resumido en la tabla 5. Cabe tener en cuenta que el tratamiento con corticoi-des puede facilitar una reinfección materna por toxo-plasmosis. En estas pacientes habrá que monitorizar los títulos de inmunoglobulinas anti-toxoplasma, in-cluso en mujeres previamente inmunizadas.

b.-control Fetal

- Hipertensión pulmonar grave- Enfermedad pulmonar restrictiva grave (CVF < 1 litro)- Insuficiencia cardíaca- Fracaso renal crónico (Cr > 2,8 mg/dl)- Preeclampsia grave previa o HELLP a pesar de tratamiento con aspirina o heparina- Ictus en los 6 meses previos- Brote grave de lupus en los 6 meses previos

TABLA 4Contraindicaciones de embarazo en mujeres con LES

Cr: creatinina; CVF:capacidad vital forzada

Ugarte y cols (2012).18

Primera visita

Al final de cadatrimestre

Semanalmente a partir de la semana 32

Durante el puerperio

*Examen físico

*Tensión arterial

*Estudio de la función renal

*Hemograma

*Determinación de LAC, aCL, Anti Ro/SSA,

Anti La/SSB, Ac anti-dsDNA

*Estudio de complemento ( CH50 , C3 y C4)


*Determinación de aCL y anti-dsDNA


*Perfil biofísico

*Registro cardiotocográfico

*Sedimento de orina


*Hemograma

*Determinación de Ac anti-dsDNA


TABLA 5Protocolo de seguimiento de la gestante con LES

LAC: anticoagulante lúpico; aCL: anticuerpos anticardiolipina;Ac anti-ds. DNA: anticuerpos antiácido desoxirribonucleicobicatenario.

Adaptado de Serra Zantob B y cols (2010)10

68


Dado el riesgo de aborto espontáneo (20-30%), pér-dida fetal (6-10%), CIR (20-25%) y prematuridad (25%), se recomiendan controles ecográficos fetales mensuales.Las principales complicaciones asociadas al LES con repercusión fetal son los estados hipertensivos del embarazo y la preeclampsia, la pérdida gestacional (aborto y muerte fetal), el parto pretérmino, CIR y el LES neonatal congénito con el bloqueo cardíaco en su mayor grado de expresión.El control fetal va encaminado a anticipar y, si es po-sible, diagnosticar precozmente estas situaciones para adaptar el seguimiento, tratamiento y finalización del embarazo para obtener los mejores resultados mater-nofetales.El riesgo fetal, en la mayoría de estas afecciones, esta directamente relacionado con la insuficiencia placen-taria. Se calcula que el CIR puede estar presente en hasta el 40% de las gestaciones. Esta insuficiencia, a menudo, se asocia con alteraciones hipertensivas y es más frecuente en aquellas pacientes que ya presentan hipertensión crónica e insuficiencia renal antes del embarazo.Aunque en la práctica no existen alternativas de trata-miento fetal antes de la 23-24 semanas, se aconsejan controles ecográficos cada 4 semanas a partir de la 18-20 semanas para detectar los casos con anomalías de crecimiento y oligoamnios.El control mediante registro cardiotocográfico y perfil biofísico modificado se aconseja cada semana a partir de las 32 semanas, dado el riesgo de pérdida fetal (ni-vel de evidencia III).Estas pruebas deben ser interpretadas con cautela en edades gestacionales tempranas, ya que tanto el test no estresante como el perfil biofísico fueron diseña-dos para ser aplicados en fetos a término o cerca del término.En las pacientes con brote lúpico, hipertensión arte-rial (HTA) , proteinuria, CIR o anticuerpos antifos-folípidos, los controles ecográficos se realizarán con mayor frecuencia. No obstante, intervalos entre las ecografías inferiores a dos semanas no se recomien-dan, debido a que pueden causar errores en la estima-ción del peso fetal.En caso de aparecer un CIR, los controles se reali-zarán mediante ecografía y Doppler, planificando la extracción fetal en función de la aparición y progre-sión de una centralización del flujo fetal y de la edad gestacional. La evaluación del Doppler en arteria um-bilical combinada con otras pruebas de bienestar fetal reduce el riesgo de muerte fetal en un 38%.

No existe consenso respecto a la utilidad de la valo-ración mediante Doppler del flujo uterino o umbilical como herramienta de cribado de complicaciones obs-tétricas en las pacientes con lupus. Parece razonable su utilización en casos de alto riesgo, como pacientes con LES y aPL, enfermedad renal, HTA o anteceden-te de preeclampsia o muerte fetal.La azatioprina, único agente citotóxico permitido en el tratamiento de la gestante con LES, se asocia a CIR y alteración de la inmunidad del neonato. No obstan-te, las mujeres que precisan de este fármaco para con-trolar la enfermedad se pueden quedar embarazadas con un control estricto del crecimiento fetal.En pacientes con anticuerpos anti-Ro/SSA o anti-La/SSB, los controles ecográficos cardíacos están enca-minados a detectar anomalías precoces o bloqueo de primer o segundo grado. Aunque el cribado del BCC se puede realizar median-te ecografía, para la detección de bloqueos de primer grado resulta de gran utilidad el empleo del equiva-lente al intervalo PR del electrocardiograma obtenido mediante ecocardiografía con Doppler pulsado. Fren-te a contracciones atriales prematuras, derrame peri-cárdico moderado, disminución de la función ventri-cular izquierda u ondas bifásicas en la vena cava a edades gestacionales muy precoces, cabe considerar el tratamiento intraútero para evitar la aparición de bloqueo completo o su progresión a grados mayores.Los controles ecográficos deberían iniciarse a partir de la 16ª semana para detectar los casos de inicio más precoz, y dado que la progresión de un intervalo PR normal a un bloqueo cardíaco completo puede ocurrir en una semana, el control antenatal de las gestaciones de madres con anticuerpos anti-Ro/SSA o anti-La/SSB debería incluir ecocardiografías semanales o, como mínimo, cada 2 semanas.trataMiento El embarazo en la mujer con LES requiere un segui-miento estrecho por un equipo multidisciplinar que incluya un obstetra especializado en alto riesgo y un facultativo experto en el manejo de esta patología (in-ternista, reumatólogo…), debiendo ser el tratamiento individualizado.Durante la gestación, como consecuencia a la exposi-ción a niveles elevados de estrógenos, y tras el parto, existe un mayor riesgo de que se produzcan exacerba-ciones agudas de la enfermedad. Asimismo, el riesgo fetal es también superior en estas mujeres. Por ello, es importante que el LES permanezca durante este período lo más inactivo posible, para mejorar los re-sultados fetales y disminuir la morbilidad materna.

69


Los 5 puntos fundamentales en el tratamiento del LES durante el embarazo son:- Mantener la enfermedad inactiva durante la gesta-ción- Monitorizar el crecimiento y desarrollo fetal- Intensa monitorización en el momento de detectar distres fetal- Interrupción de la gestación cuando el distres fetal sea muy manifiesto- Tener disponible una unidad de cuidados intensivos neonatalesCabe diferenciar cuatro situaciones:1.) La paciente con LES activo que desea quedarse embarazada: en este caso, debería desaconsejarse la gestación hasta que hayan transcurrido 6-12 meses con la enfermedad inactiva. Aún así, existe el riesgo de presentar brotes durante el embarazo.2.) La paciente con LES inactivo pero que precisa de tratamiento para evitar recaídas y desea quedarse embarazada: en este caso, debería adaptarse el trata-miento y emplear fármacos compatibles con la gesta-ción antes de que la paciente se quede embarazada.3.) La paciente con LES activo en tratamiento con fármacos no contraindicados durante la gestación que se queda embarazada: en este caso, no deberían reali-zase cambios en el tratamiento.4.) La paciente en tratamiento con fármacos terató-genos que se queda embarazada: en este caso, cabe valorar la posibilidad de cambiar el tratamiento y fa-cilitar un adecuado asesoramiento sobre los riesgos de malformación fetal y las posibilidades de diagnós-tico prenatal de las malformaciones relacionadas con el fármaco.El tratamiento farmacológico des LES durante el em-barazo se basa en 4 pilares fundamentales:- AINEs, para manifestaciones menores- Antipalúdicos, principalmente hidroxicloroquina. Se recomienda mantenerlo durante la gestación, ya que previene recaídas. Sobre todo, para síntomas arti-culares y en la piel.- Corticoides, en dosis bajas para manifestaciones menores y en altas dosis para manifestaciones graves (vasculitis, nefritis y afección neuropsiquiátrica)- Inmunosupresores, para manifestaciones graves, añadidos a los corticoides.Los fármacos comúnmente empleados en el trata-miento del LES son los siguientes:

antiinFlaMatorioS no eSteroideoSLos inhibidores de la COX-1 y la COX-2 son con-siderados seguros en cuanto al riesgo de teratogeni-

cidad. Los datos sobre los inhibidores de la COX-2, meloxicam y celecoxib, son limitados, por lo que pa-rece prudente evitar su empleo durante el embarazo.Todos (excepto el AAS a dosis menores de 100mg/día) se deben suspender a partir de la 32ª semana, de-bido al riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso fetal y de hipertensión pulmonar del recién nacido.

corticoSteroideSEl fármaco recomendado para el control de la activi-dad lúpica es la prednisona: 1mg/kg/día (2-3 sema-nas) hasta controlar el brote, volviendo después a la dosis mínima efectiva (15mg/día). Por sus potencia-les efectos secundarios con dosis mayores de 20 mg/día (riesgo de preeclampsia y diabetes gestacional), es por lo que se aconseja mantener la dosis de predni-sona siempre por debajo de los 20 mg/día.En efecto, aunque el potencial teratógeno de la pred-nisona y de la prednisolona es bajo, su empleo duran-te el primer trimestre se asocia a un incremento del riesgo del labio leporino, paladar hendido y retraso del crecimiento intrauterino. A su vez, el tratamiento materno crónico con altas dosis se socia a un riesgo incrementado de HTA, preeclampsia, insomnio, de-presión, osteopenia, supresión adrenal, insuficiencia útero-placentaria, intolerancia a la glucosa y rotura prematura de membranas.En caso de tratamientos prolongados con corticos-teroides, se recomienda administrar suplementación con calcio para prevenir osteopenia.El empleo de dexametasona o betametasona deberá considerarse en casos en los que se pretenda tratar al feto por un bloqueo cardíaco incompleto, o para la maduración pulmonar fetal previa a la extracción fe-tal a edades gestacionales ≤ a 34 semanas.El empleo de deflazacort, a la dosis habitual (6mg/día) no tiene evidencia suficiente acerca de la seguri-dad en mujeres gestantes.Si la paciente ha sido tratada con glucocorticoides durante más de un mes en el último año, debe recibir hidrocortisona 100mg cada 6h en el parto para evitar una crisis addisoniana. Se hará una disminución pro-gresiva de la dosis después del parto en 100mg/24h hasta la dosis previa o hasta suspenderlos (si no reci-bía tratamiento), en los 3-5 días siguientes.

FÁrMacoS inMunoSupreSoreS1.- antiMalÁricoSSi bien la cloroquina atraviesa la placenta y se acumu-la en determinados tejidos fetales, especialmente en el oído interno, su empleo a dosis terapéuticas durante el

70


embarazo no se ha asociado con un incremento de la incidencia de defectos congénitos.La hidroxicloroquina ( Dolquine®: 200mg/día) tiene menor tendencia que la cloroquina a acumularse en los tejidos fetales, y dado que la toxicidad de este fármaco se correlaciona con la acumulación tisular, se aconseja el empleo de hidroxicloroquina frente a cloroquina. No se asocia con un mayor riesgo de defectos congénitos, abortos espontáneos, partos prematuros, muerte fetal o disminución en el número de nacidos vivos.Su uso durante el embarazo se ha asociado a una menor frecuencia de problemas maternofetales con el conse-cuente incremento de neonatos vivos. Ha demostrado que evita las exacerbaciones de la enfermedad. Por todo ello, se considera un fármaco seguro en embarazo y lac-tancia. El tratamiento con antimaláricos no se debe sus-pender durante el embarazo. Es fundamental mantener la hidroxicloroquina durante todo el embarazo, pues se ha visto que, si se suspendiera su administración, dicho hecho conllevaría a una exacerbación de la enfermadad, a la aparición de brotes lúpicos y a una mayor incidencia de partos prematuros., Si la mujer expresa su deseo de iniciar una gestación, es preferible la hidroxicloroquina que la cloroquina.2.- azatioprina ( 50mg/día) La experiencia sobre el tratamiento con azatioprina durante el embarazo proviene fundamentalmente de pacientes trasplantadas, sin que se haya observado un incremento de malformaciones fetales. Es el fármaco in-munosupresor de elección en el embarazo. A dosis altas, puede resultar teratógeno, pero, a dosis habituales, es un fármaco seguro. La FDA lo sigue considerando catego-ría D (potencialmente teratógeno), estableciendo este riesgo en base a estudios con población muy limitada en modelos animales. Sin embargo, en estudios recientes, se demuestra que el riesgo de malformaciones congéni-tas es similar al de la población no expuesta.El fármaco debe ser metabolizado en el hígado a su forma activa, la 6-mercaptopurina. El hecho de que el hígado fetal inmaduro carezca de la enzima inosnato-pirofosforilasa, hace que sea incapaz de transformar la azatioprina en su forma activa y algunos autores consi-deran que este hecho confiere cierta protección al feto.3.- cicloSporinaAunque su uso ha sido asociado a CIR, se han descrito más de 600 embarazos expuestos a tratamientos con ci-closporina sin observarse un incremento de la incidencia de malformaciones ni alteraciones en el desarrollo pos-terior de los hijos de las madres tratadas. Generalmente se suele usar , en combinación con azatioprina, para la la nefritis lúpica activa en el embarazo.

4.- MicoFenolato MoFetilEs un fármaco que ha demostrado ser teratógeno (funda-mentalmente, malformaciones del cuerpo calloso), por lo que debe ser evitado en pacientes que buscan una gestación. Debido a su larga vida media, debe evitarse en el embarazo, por lo menos durante 6 semanas tras suspender el tratamiento.

FÁrMacoS citotÓXicoS1.- MetotreXateEstá contraindicado durante el embarazo y éste debe posponerse, al menos durante tres meses tras cesar el tratamiento.2.- cicloFoSFaMidaEs un teratógeno probado para la especie humana y debe evitarse la gestación hasta transcurridos tres meses des-de la finalización del tratamiento. A veces ha sido nece-sario su uso en el tercer trimestre en varias pacientes con nefritis lúpica grave que no han respondido a altas dosis de corticosteroides y otros fármacos inmunosupresores, con muy malos resultados perinatales (muerte fetal in-traútero).

nueVoS FÁrMacoSLa experiencia con los Inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), el anticuerpo monoclonal Adalimumab y el receptor soluble p75 TNF Etanercept, es todavía de-masiado limitada para aportar datos sobre su seguridad durante el embarazo. Algunos autores abogan por dete-ner su administración al quedar la mujer embarazada, mientras que otros no interrumpen el uso del fármaco durante toda la gestación. Los efectos a largo plazo de la exposición intrauterina a inhibidores del TNF no se conocen. Los datos existentes acerca de los anti-TNF reseñan un número de malformaciones no superior al esperable en la población general, pero se trata de datos en número escaso y obtenidos de forma no controlada.El empleo de Rituximab debe ser detenido antes de la gestación. La escasa experiencia con este fármaco apunta a posibles efectos indeseables sobre los linfoci-tos del recién nacido. Por el contrario, los inhibidores de la calcineurina no aumentan el riesgo de anomalías congénitas. Así, el tratamiento con tacrolimus puede ser continuado durante el embarazo cuando esté indicado, a la mínima dosis efectiva posible.anticoaGulanteS Y antiplaQueta-rioSEl tratamiento se inicia a partir de la primera prueba de embarazo positiva o una vez diagnosticado el em-barazo por ultrasonografía (5-7 semanas):-En pacientes con SAAF secundario y sin historia

71


de tromboembolismo, se emplea el AAS a dosis de 100mg/día, a no ser que requieran de esteroides por indicación materna.-En pacientes con antecedentes de manifestaciones trombóticas y SAAF secundario debe usarse heparina subcutánea (Enoxaparina: Clexane® 40mg/12-24h sc) más AAS a dosis bajas, hasta alcanzar 6-8 sema-nas postparto.La combinación de heparina no fraccionada (HNF) y aspirina puede reducir la pérdida de embarazos en un 54%. Se necesitan ensayos controlados aleatorios (ECA) más amplios, con una ocultación adecuada de la asignación, que exploren las diferencias potencia-les entre la HNF y la HBPM. Algunos autores ensal-zan las ventajas de la HBPM (a pesar de un costo más alto en comparación con la HNF) en relación a tres parámetros básicos: facilidad de administración, ries-go de trombocitopenia y riesgo de osteopenia.Empson y cols (16) afirman que la dosis óptima de heparina para maximizar los beneficios y minimizar el daño es desconocida. También estos autores afir-man que se necesitan más ECA para evaluar los efec-tos adversos de la aspirina y la heparina, y que estos ensayos deben ser grandes y tener un adecuado ocul-tamiento de la asignación. Con respecto al parto:- El AAS debe ser suspendido el día del parto (al-gunos lo suspenden entre 5-6 semanas antes del par-to), debido a su posible efecto negativo asociado a la anestesia epidural. - HBPM puede ser discontinuada la noche previa al parto (o fraccionada la dosis en períodos de 12 horas). - Se suspende durante el trabajo de parto y parto.- La profilaxis debe continuar en el postparto inme-diato (6-8hrs). Si existe hemorragia, el tratamiento se demora 1-2 días. - Riesgos: aumento del sangrado (por falta de con-tracción uterina, laceraciones del tracto genital), he-matomas, etc.- En la primera semana postparto puede pasarse de heparina a warfarina v.o, aunque algunos mantienen la HBPM de 1-12 semanas tras el parto.- En general, el tratamiento debe prolongarse 8-12 semanas después del parto a fin de evitar complica-ciones tromboembólicas en la madre. leS Y lactanciaSe desconoce el efecto de la lactancia sobre la activi-dad de la enfermedad y ésta debe fomentarse, excepto en mujeres que requieran tratamiento con ciclofosfa-mida, azatiprina, ciclosporina A o metotrexate en el período puerperal. Estos son medicamentos que apa-

recen en grandes cantidades en la leche materna, lo que puede provocar daño al lactante. En las pacientes cuya utilización sea indispensable, se debe, pues, su-primir la lactancia materna.Dada la inmadurez del metabolismo neonatal, el AAS debe ser empleado con cautela durante la lactancia y deben evitarse dosis elevadas.Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno, la indometacina o el naproxeno se con-sideran seguros durante la lactancia, si bien deben evitarse en caso de ictericia neonatal.El uso de prednisona, prednisolona e hidroxicloroqui-na son compatibles con la lactancia.Entre otros fármacos compatibles con la lactancia materna podemos citar a los AINES, el AAS (aunque deberán evitarse dosis elevadas) y los corticoides. No existe evidencia clara sobre el uso de la ciclosporina y la azatioprina. El resto se consideran incompatibles.En cuanto a los fármacos antihipertensivos, la alfa-metildopa debe ser suspendida en el postparto inme-diato, por un aumento en la incidencia de depresión postparto. Sí es posible el uso de IECAs para el tra-tamiento de la HTA, así como el labetalol y el nife-dipino.

SeGuiMiento poStpartoEl parto puede ser el desencadenante de nuevos pro-blemas, como el desarrollo de un bote lúpico o de una trombosis. Por ello, estas pacientes deben ser reeva-luadas de forma ambulatoria en el transcurso de las cuatro semanas siguientes, siendo recomendable que en esta visita puerperal se lleva a cabo una valoración clínica que incluya una analítica con complemento, anti_DNA y sedimento urinario, para descartar la pre-sencia de actividad lúpica.

biblioGraFÍa 1. Khamashta MA, Hughes GR. Systemic lupus erythematosus. Lancet 2007;369:587-96.2. Witter FR. Management of the high-risk lupus pa-tient. Rehum Dis Clin Noth Am 2007;33:253-65.3. Mackillop LH, Germain SJ. Systemic lupus erythe-matosus. BMJ 2007; 335:933-6.4. Clowse ME. Lupus activity in pregnancy. Rheum Dis Clin North Am. 2007 May;33(2):237-525. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA. Lupus and pregnancy: ten questions and some answers. Lupus 2008;17:416-20.6. Brucato A. Prevention of congenital heart block in children of SSA-positive mothers. Rheumatology 2008;47: Suppl 3:iii35-7.

72


7. Goldstein LH, Dolinsky G. et al. Pregnancy outco-me of women exposed to azathioprine during preg-nancy. Birth Defects Res A Clin Teratol 2007;79:696-701.8. Østensen M , M Lockshin , Doria A , G Valesini , Meroni P , Gordon C, et al. Update on safety during pregnancy of biological agents and some inmunosup-presive antirheumatic drugs. Rheumatology (Oxford) 2008;47 Suppl 3: iii9-12.9. Valverde Pareja M, López Criado MS, Santalla Hernández AA. Lupus eritematoso sistémico y sín-drome antifosfolipídico: fertilidad y complicaciones obstétricas y fetales de la gestación. Clin InvestGin-Obst 2009;36(5):173–18010. Serra Zantop B, Rodríguez Melcón A, Mis-són G. Asistencia a las complicaciones médicas y quirúrgicas del embarazo. Lupus eritematoso 2010; 409-21.11. Smyth A, Oliveira GH, Lahr BD, Bailey KR, Nor-by SM, Garovic VD. A systematic review and meta-analysis of pregnancy outcomes in patients with sys-temic lupus erythematosus and lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Nov;5(11):2060-812. Andreoli L , M Fredi , Nalli C , R Reggia , Lo-jacono A , M Motta , Tincani A. Pregnancy impli-cations for systemic lupus erythematosus and the antiphospholipid syndrome . J Autoimmun 2012 ;38(2-3):J197-208.13. Baer AN, Witter FR, Petri M. Lupus and

pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2011 Oct; 66(10):639-53.14. Ortel TL. Antiphospholipid syndrome: labo-ratory testing and diagnostic strategies. Am J Hematol 2012 May; 87 Suppl 1:S75-81. 15. Canti V , L Maggio , Ramírez GA , Locatelli A , S Cozzolino , Ramoni V, et al. Hypertension negatively affects the pregnancy outcome in patients with anti-phospholipid syndrome.Lupus 2012 Jun;21(7):810-216. Empson MB, Lassere M, Craig JC, Scott JR. Pre-vention of recurrent miscarriage for women with an-tiphospholipid antibody or lupus anticoagulant. Co-chrane Database of Systematic Reviews 2005.17. Stojan G, Baer AN. Flares of systemic lupus erythematosus during pregnancy and the puerperium: prevention, diagnosis and management. Expert Rev Clin Immunol 2012; 8(5):439-453.18. Ugarte A, Villar I, Ruiz-Irastorza G. Manejo del embarazo en pacientes con lupus eritematoso sistémi-co. Rev Clin Esp 2012;212(10):491-98.19. Osvaldo A. Reyes T. Síndrome Antifosfolípido Obstétrico. Rev Latin Perinat 2012; 15 (3):159-167.

dirección del autordr. José luis Gallo Vallejoe-mail: [email protected]. españa

Documents

Revista Latinoamericana de - Iniciosociedadobstetrasespecializados.com/images/LIBROS_PEPA/Rev.-Latin... · Manejo del Dolor de Trabajo de Parto Mediante Hipnosis. Obst. ... * protocolos