REVISTA CHILENA DE EPILEPSIA · 5 rencia para la atención de la epilepsia pediá-trica, comúnmente conocida como teleneurolo-gía. Se ha demostrado que la videoconferencia se aproxima

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REVISTA CHILENA DE EPILEPSIAPublicación Oficial de la Sociedad de Epileptología de Chile

Capítulo Chileno de la ILAEhttp: //www.epilepsiadechile.com / E-mail: [email protected]

Año 16, Nº 3, Diciembre 2016ISSN 0717-5337

Editorial / Editorial 3

Trabajos Originales / Original Works• Telemedicina y electroencefalografía en Paraguay. Presente y futuro de la atención primaria en epilepsia. Telemedicine and electroencephalography in Paraguay. Present and future of primary care in epilepsy. Carlos Arbo, Miguel Angel Velázquez Blanco, Marta Cabrera, Gualberto Benítez, Silvia Abente, Pedro Galván, Antonio Barrios. 6

• Modelo de atención a las epilepsias orientado a la Atención Primaria de Salud. Una mirada Latinoamericana. Primary Care-oriented model of attention in epilepsy. A latin american look. Lilia María Morales Chacón 15

Actualizaciones / Updates• Inmunología y Epilepsia. Encefalitis autoinmunes mediadas por anticuerpos. Immunology and epilepsy. Antibody-mediated autoimmune encephalitis. Reinaldo Uribe-San Martín, Gino Maguida V., Ethel Ciampi D. 23

Caso Clínico / Clinical Report• Serie de Casos: Fotoestimulación en Pacientes Pediátricos Ambulatorios. Case Report: Photostimulation in Ambulatory Pediatric Patients. Verónica Opazo-Basaur, Claudia Riffo-Allende, Daniela Triviño-Urzúa, Bolívar Valenzuela-Menchaca, Ester Cuevas-Pinto, Irma Herrera-Curin, Jessica Donoso-Berríos. 32

Crónica / Chronicle• Memoria Anual Año 2016 / Memory 2016 43• Nuevos Socios / New Members 47• Declaración de Intereses / Interest declaration 48• Sugerencias para las contribuciones de los autores / Suggestiones to authors of contributions 51

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Revista Chilena de Epilepsia Año 16, Nº 3, Diciembre 2016

Directorio ILAE 2013 - 2017

PresidentEmilio Perucca

Vice PresidentTatsuya Tanaka

Secretary- GeneralHelen Cross

TreasurerSam Wiebe

Past PresidentSalomon Moshé

IBE PresidentAthanasios Covanis

IBE Secretary-GeneralSari Tervonen

IBE TreasurerRobert Cole

Dirección:Av. Providencia 2315, Of. 215Fonos: 2231 0172, 2235 1470, Fax: 2234 0671Providencia, Santiago, Chile.E-Mail: [email protected] ó [email protected]

Diseño Gráfico:Juan Silva / [email protected] / 9 9799 5964

SOCIEDAD DE EPILEPTOLOGÍA DE CHILE

Capítulo Chileno de la Liga Internacional contra la Epi-lepsiaFundada el 13 de Marzo de 1999

Directorio de la Sociedad de Epileptología de Chile

PresidenteDr. Cayetano Napolitano

VicepresidenteDra. Daniela Triviño

Secretaria GeneralDra. Carla Manterola

TesoreroDr. Juan Moya

DirectorDra. Claudia Riffo

Past PresidentDr. Darío Ramírez

Editores de PublicacionesDrs. Perla David, Ledia Troncoso, Marcelo Devilat

Delegados ANLICHEDr. Jorge FörsterDr. Alejandro de Marinis

Comité EditorialDr. Cayetano NapolitanoDr. Juan SalinasDra. Julia SantinDra. Alejandra HernándezDra. Verónica BurónDr. Juan MoyaDra. Francisca LópezDra. Scarlet WittingDra. Loreto Ríos

Comité InternacionalProf. Dr. Roberto Caraballo, ArgentinaProf. Dr. Pedro Serrano, EspañaProf. Dr. Eduardo Barragán, MéxicoProf. Dr. Jaderson Da Costa, BrasilProf. Dra. Magda Lahorges, BrasilProf. Dra. Elza Yacubian, Brasil

Comité Revisión de ParesDra. Ledda AguileraDr. Jaime GodoyDr. Rodrigo Salinas

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EditorialFernando Novoa-SottaServicio Neuropediatría Hospital Van Buren, Valparaíso.E-mail: [email protected]

Editorial

Aporte de la telemedicina en el tratamiento de personas portadoras de epilepsia

La telemedicina es un nuevo recurso que viene a sumarse a los actuales disponibles para las acciones sanitarias cuyo uso deberá ser anali-zado en relación al costo-beneficio y a consi-deraciones morales.

Existen variadas dificultades para prestar una atención adecuada a muchos pacientes que su-fren de algunas enfermedades, entre las que se cuentan aquéllos que sobrellevan una epilep-sia. Entre estos inconvenientes cabe mencionar la particular geografía que tiene nuestro país, que dificulta algunas acciones sanitarias por la lejanía en que se encuentran muchos pacien-tes de las grandes ciudades donde se ubican los centros médicos más avanzados; para sus familias esto significa muchas veces un gasto considerable para trasladarse a dichos lugares.

A la situación geográfica se suma el hecho de que los aún escasos neuropediatras tienden a concentrarse en aquellas ciudades que cuentan con una tecnología avanzada, quedando por este motivo amplios territorios sin ser debida-mente cubiertos por la especialidad.

A esto se agrega también el hecho de que, debi-do al estigma que caracteriza a la epilepsia, los portadores de esa enfermedad que viven en pe-queñas comunidades no siempre están dispues-tos a consultar a profesionales, con quienes van a tener que convivir diariamente en muchas de las actividades de la localidad, incluyendo las reuniones sociales.

Algunos de estos inconvenientes podrían ser

resueltos con el uso de la telemedicina.

¿EN QUÉ CONSISTE LA TELEMEDICINA?

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (1998), telemedicina es el “suministro de servicios de atención sanitaria en los que la distancia constituye un factor crítico, realizado por profesionales que apelan a tecnologías de la información y de la comunicación con obje-to de intercambiar datos para hacer diagnósti-cos, preconizar tratamientos y prevenir enfer-medades y heridas, así como para la formación permanente de los profesionales de atención de salud y en actividades de investigación y eva-luación, con el fin de mejorar la salud de las personas y de las comunidades en que viven”.

Las ventajas de esta tecnología serían mejorar el acceso a la atención sanitaria y el grado de satisfacción de los enfermos, reducir a un me-diano plazo los costos del sistema, mayor faci-lidad y rapidez de comunicación, e intercambio de información sin necesidad de estar pidiendo hora para la atención en las oficinas adminis-trativas respectivas.

Sus desventajas serían que las nuevas tecnolo-gías pueden ser interpretadas como una deshu-manización de la medicina al obviar la relación presencial médico-paciente clásica. Además, aún hay poca penetración de esta tecnología en el global de profesionales sanitarios (aunque sí se observa una tendencia creciente), necesidad de una inversión inicial por parte de la admi-nistración para su implementación en centros sanitarios y reticencia de algunos profesiona-les sanitarios a tener un contacto digital directo con los pacientes.

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Desde hace varias décadas que se ha estado uti-lizando en algunos lugares, como la University of Kansas Center for Telemedicine and Tele-health, con mucho éxito, el sistema de teleme-dicina tipo “video conferencia”. Con la video-conferencia, el proveedor es capaz de conversar con un paciente, así como examinar y observar el comportamiento no verbal en tiempo real, lo que se aproxima a la relación desarrollada in situ en una clínica. Además, la videoconferen-cia permite que otros proveedores, maestros y cuidadores participen en las citas que mejoran la atención.

Pero para asegurar que las clínicas de teleme-dicina coincidan con la experiencia in situ, se deben abordar siete aspectos antes de su im-plementación: necesidad de tecnología, priva-cidad, apoyo administrativo y clínico, acredita-ción y legalidad del proveedor, sostenibilidad, y –lo más importante– que sea adecuada para cada paciente.

ASPECTOS ÉTICOS

La aplicación de toda nueva tecnología, de-bido al gran poder de transformación que ac-tualmente significa, requiere de considerar sus implicancias éticas.

De acuerdo a normativas internacionales, cuan-do se practica la telemedicina el médico debe respetar las normas éticas:

Relación médico-paciente y de confidenciali-dad

La relación médico-paciente debe estar basada en un encuentro personal y conocimiento su-ficiente del historial personal del paciente. La telemedicina debe ser utilizada principalmente en situaciones en las que el médico no puede estar presente físicamente en un tiempo seguro y aceptable, e idealmente debe utilizarse sólo en casos en los que exista una relación personal previa entre el paciente y el médico que orga-niza o proporciona el servicio de telemedicina.

El médico debe buscar asegurarse de que la confidencialidad del paciente y la integridad de la información no estén comprometidas. La información obtenida durante una consul-ta telemédica debe asegurarse por medio de un encriptado y deben tomarse otras medidas de seguridad para evitar el acceso de personas no autorizadas.

Responsabilidades del médico

El médico a quien se le pide su opinión a través de la telemedicina debe mantener un registro detallado de los consejos que entrega, como también de la información recibida en la cual basó su consejo.

Asimismo, debe tratar de asegurarse de que el paciente haya comprendido el consejo y las su-gerencias de tratamiento entregadas y que se garantice la continuidad de la atención.

El médico que pide a otro médico consejo o una segunda opinión es responsable del trata-miento y de otras decisiones y recomendacio-nes dadas al paciente.

El profesional debe estar preparado para reco-mendar un contacto directo médico-paciente cuando estime que la situación lo requiere.

Calidad de atención

Se deben utilizar regularmente medidas de evaluación de la calidad para asegurar el mejor diagnóstico y prácticas de tratamiento posibles en la telemedicina.

CONCLUSIONES

En síntesis, a menudo existen grandes brechas en la atención médica en las zonas rurales, y estas deficiencias hacen más difícil la evalua-ción, el diagnóstico y el cuidado adecuados de la epilepsia pediátrica. La literatura basada en la evidencia actualmente disponible apoya la implementación de servicios de videoconfe-

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rencia para la atención de la epilepsia pediá-trica, comúnmente conocida como teleneurolo-gía. Se ha demostrado que la videoconferencia se aproxima a las clínicas in situ, permitiendo a los pacientes superar la escasez de provee-dores en sus áreas rurales, y otras barreras a la atención como los costos de transporte y el estigma comunitario. No obstante, es necesa-rio considerar ciertas exigencias para que este nuevo procedimiento sea ética y técnicamente

aceptable.

REFERENCIAS

1. Pediatric Teleneurology: A Model of Epi-lepsy Care for Rural Populations. Sarah E. Velasquez, Enrique Chaves-Carballo MD, Eve-Lynn Nelson PhD. Pediatric Neurology. 2016; 64: 32-37.

Editorial Fernando Novoa

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Telemedicina y electroencefalografía en Pa-raguay. Presente y futuro de la atención pri-maria en epilepsia.Carlos Arbo1, 2, Miguel Angel Velázquez Blanco2, Marta Cabrera1, 2, Gualberto Benítez2, Silvia Abente2, Pedro Galván1, 2, Antonio Barrios2.

Trabajos Originales

ABSTRACT

The report on Latin America and the Carib-bean, September 2011 WHO / PAHO, high-lights the lack of specialized care and electro-encephalographic support for diagnosis and treatment of epilepsies in remote communities to urban centers and poor accessibility to the EEG of sectors socioeconomic disadvantaged. Paraguay has a well developed system of digi-tal communication, telemedicine applied to the electroencephalography allows free access to this valuable auxiliary diagnosis method in re-mote communities. Eight electroencephalographs were installed in regional hospitals in the eastern region, which have direct influence on dependent health cen-ters and health posts of each hospital. The se-lection of personnel for training conducting EEG and basic operation of the platform was performed. The paths, patients and clinical data are loaded to the online MSP platform to personal accessing from any location, to then submit report and each case suggestions.

The project was launched in December 2015, from 10 hospitals, all are operational. After the adjustment period, to date we have found trac-es informed in 8,6%, drawn back by technical

faults, pathologicals 21,9%, 62,3% normals and 12,2% with non-specific findings.

We consider these are still preliminary results, however, is remarkable the benefits in terms of health decentralization, reduced spending of patient transportation by accessibility to spe-cialized studies in most isolated populations and the amortization of the equipment costs by using online platforms to access physicians.Key Words: Telemedicine, Electroencephalog-raphy, Epilepsy.

RESUMEN

El reporte sobre Latinoamérica y el Caribe, Se-tiembre 2011 WHO/PAHO, pone en evidencia la carencia de atención especializada y apoyo electroencefalográfico para diagnóstico y tra-tamiento de las epilepsias en las comunidades alejadas de centros urbanos, así como la escasa accesibilidad al EEG de sectores socio-econó-micos menos favorecidos. Paraguay cuenta con un sistema de comunicación digital bastante desarrollado, razón por la cual la telemedicina aplicada a la electroencefalografía ha permiti-do el acceso gratuito a este valioso medio au-xiliar de diagnóstico en comunidades alejadas.

Se instalaron diez electroencefalógrafos en hospitales regionales de la región oriental, los cuales tienen influencia directa sobre cen-tros y puestos de salud dependientes de cada hospital. Se realizó la selección del personal para entrenamiento en la realización de EEG y manejo básico de la plataforma. Los traza-

1 Universidad Nacional de Asunción.2 Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Para-

guay.E-mail: [email protected] autores declaran no tener conflictos de intereses.Recibido 20-11-2016. Aceptado 01-12-16.

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dos, datos filiatorios y clínicos son cargados a la plataforma en línea del MSP a la que accede el profesional desde cualquier lugar físico, para posteriormente remitir informe y sugerencias de cada caso.

El proyecto ha sido puesto en marcha en el mes de diciembre 2015, de 10 hospitales, todos se encuentran operativos. Luego del periodo de ajuste, a la fecha hemos encontrado 90% traza-dos informados, 0,5% de trazados pendientes de informe 8,6 % devueltos por fallas técnicas, de los informados, 21,9 % patológicos, 62,3% normales y 12,2% inespecíficos.

Consideramos estos resultados aún prelimi-nares, sin embargo, es notable el beneficio en materia de descentralización de la salud, reduc-ción del gasto de traslado del paciente median-te la accesibilidad a estudios especializados de las poblaciones más apartadas y la amortiza-ción del costo de equipos mediante la utiliza-ción de las plataformas en línea. Palabras Claves: Telemedicina, Electroence-falografía, Epilepsia.

INTRODUCCION

El plan estratégico de acción en epilepsia de la OMS-OPS en Washington en el mes de Setiem-bre del 2011, reporta que solamente el 34% de los países de América Latina y el Caribe tienen programas nacionales de epilepsia.

El reporte menciona igualmente una tasa de 0,3% de neurólogos por 100.00 habitantes.

La casi totalidad de los neurólogos existentes se agrupan en la capital o en las grandes ciu-dades.

En lo que concierne a los equipos de electroen-cefalograma , el 92% de los mismos se encuen-tran en servicios privados, lo que significa fue-ra del alcance del segmento de la población de escasos recursos o de los pueblos autóctonos.

Si bien, el diagnóstico de la epilepsia en me-dios no especializados puede ser esencialmente clínico, la electroencefalografía continúa sien-do el método auxiliar más eficaz para el diag-nóstico de epilepsia teniendo en cuenta que se trata de un método no invasivo, técnicamente fácil a realizar y puede ser repetido el número de veces que sea necesario sin ningún riesgo para pacientes u operadores.

El sistema de Telemedicina permite a la vez contacto directo con los médicos de atención primaria a través de teleconferencias si es ne-cesario. Siendo factible una orientación más precisa en materia diagnóstica y de tratamien-to, mediante la presencia “virtual” del especia-lista, salvando de esa manera el problema de la distancia y evitando costosos traslados del paciente

OBJETIVOS

Permitir el acceso, libre y gratuito de todos los pacientes que lo necesiten a recursos tecnoló-gicos como la electroencefalografía e iniciar de esa manera el programa de atención primaria en epilepsia.

Respuesta rápida y puntual a pacientes de todas las edades y particularmente en casos graves como estado de mal epiléptico.

Identificar casos de muerte cerebral para even-tual donación de órganos.

Asistencia al paciente lo más cerca posible de su localidad, evitando desplazamientos prolon-gados y costosos.

Interacción, de ser necesario, en tiempo real entre médicos de atención primaria y especia-listas.

En la figura 1 podemos apreciar la distribución actual de los equipos de electroencefalografía.

Telemedicina y electroencefalografía en Paraguay. Presente y futuro de la atención primaria en epilepsia. Carlos Arbo et al.

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RESULTADOS

Desde el mes de diciembre del año 2015 a Octubre 2016 se realizaron 858 estudios elec-troencefalográficos.

Se cuenta en la actualidad con 10 equipos dis-tribuídos en los principales hospitales regiona-les y en otras poblaciones donde la densidad poblacional es alta.

Se han ido poniendo en marcha en forma pro-gresiva, ya que el personal técnico destinado a operar los aparatos debían recibir entrenamien-to en la técnica de colocación de los electrodos según el sistema internacional 10-20 y la rea-lización de un trazado, sino además las herra-mientas de informática básica para la transmi-sión de datos vía internet.

Los especialistas designados tienen días selec-cionados en la semana en que deben revisar el portal del ministerio de salud destinado a tele-medicina, verificar el número de estudios pen-dientes de informe, proceder a abrirlos median-te una herramienta informática especialmente diseñada para ello y que permite la revisión del trazado en montajes referencial, longitudinal y transversal, modificando además parámetros de amplitud, velocidad de lectura, constante de tiempo y filtros de paso bajo y alto (Figura 2).

El informe se realiza en una ficha informáti-ca, que, además del informe permite realizar recomendaciones al médico tratante como por ejemplo la realización de un CT-scan, técnica que también forma parte del programa de te-lemedicina.

Para facilitar la comunicación entre técnicos/as

Figura 1. Distribución geográfica de equipos

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EEG, médicos especialistas, técnicos en infor-mática y redes y responsables del programa de Telemedicina, se cuenta con un grupo cerrado en las redes sociales en el cual se comunican inconvenientes ya sean técnicos o humanos necesidades en cuanto al abastecimiento de material para realización de estudios (electro-dos, pasta conductora) o necesidad de informes urgentes como en el caso de muerte cerebral o diagnóstico de estado de mal epiléptico.

El único requisito para acceder al portal ade-

más del equipo informático en donde se en-cuentra cargado el programa informático es te-ner una conexión a internet, algo actualmente de fácil acceso en la mayor parte del territorio paraguayo.

La tabla 1 muestra la cantidad de estudios rea-lizados en cada centro asistencial que cuenta con un equipo de electroencefalografía.

La diferencia observada en cuanto a la canti-dad de estudios por centro, se explica por lo

Figura 2.

Tabla 1.


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anteriormente expuesto en cuanto a la instala-ción progresiva de los equipos, así podemos observar que el hospital del trauma cuenta con el número más importante, esto debido a que el mismo se encuentra en la capital y fue el centro elegido para desarrollar el plan piloto, es ade-más el centro de referencia para pacientes con traumatismos cráneo encefálicos y por consi-guiente con el mayor número de diagnósticos de muerte cerebral, pasibles de formar parte del programa de trasplantes de órganos.

El Gráfico 1 muestra la distribución de los estudios en las tres categorías que se puede visualizar un informe, la primera “listo para imprimirse”, corresponde a los estudios que han sido revisados, informados y devueltos al hospital o centro de origen para su remisión al médico tratante (90,7% del total).

La segunda, “pendientes”, corresponden a es-tudios aún no revisados e informados, es de esperar que si los especialistas involucrados revisan el portal regularmente en los días de-signados este grupo debe representar un núme-

ro muy pequeño o idealmente inexistente, en este caso corresponde al 0,5% de los estudios realizados.

El tercer grupo “devueltos por estar incomple-tos” correspondes a estudios en los cuales el ar-chivo correspondiente al estudio no fue trans-mitido, ya sea por fluctuaciones en la señal de internet o algún error en el procedimiento de envío, salvo el primer inconveniente, fuera del alcance del personal técnico, el número de estu-dios devueltos va en contínua disminución, en este grupo incluimos también aquellos estudios sin posibilidad de interpretación debido a la contaminación por artefactos biológicos (mio-gramas, pestañeos, movimientos cefálicos) o provenientes de los electrodos, al momento del corte este grupo corresponde al 8,6%.

El Gráfico 2 muestra el número de estudios normales registrados en cada centro, del total de estudios informados el 62,3% corresponden a este grupo.

Esto encuentra su explicación en que al inicio

Gráfico 1.

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muchos de los estudios eran pruebas realizadas por el personal técnico en voluntarios sanos con el objeto de optimizar la correcta realiza-ción, envío y recepción del estudio y una vez puesto el equipo al servicio del cuerpo médi-co regional las indicaciones fueron al inicio inespecíficas, creemos que en la medida que se vaya profundizando en la formación de los médicos de atención primaria el porcentaje irá invirtiéndose.

El gráfico 3 muestra el número de estudios con resultados inespecíficos, o sea aquellos con hallazgos como ondas lentas aisladas, baja amplitud del ritmo de fondo, o hallazgos no re-productibles a lo largo del trazado, representan el 12,2 % de los estudios informados y su dis-tribución es inhomogénea.

La explicación radica en que muchas de los pe-didos de estudios no cuentan con datos clínicos o estos son muy escuetos, o bien el paciente se encuentra medicado pero no constan las dosis o fórmulas de los mismos.

Utilizando el foro disponible en las redes so-

ciales se ha ido remarcando estos detalles y ac-tualmente contamos con más datos clínicos y otros referentes al tratamiento.

El gráfico 4 mustra los estudios patológicos, los cuales corresponden al 21,9% del total, hemos subdivido el grupo en: hallazgos pa-tológicos, en hallazgos focales, generalizados, focales con generalización secundaria y patrón de muerte cerebral, estos resultados hace alu-sión exclusivamente al hallazgo electroencefa-lográfico y no a la patología padecida por el paciente.

La siguiente fase corresponderá a la identifica-ción de los pacientes portadores de epilepsia y sus particularidades. El Gráfico 5 muestra la distribución de los pa-cientes por edad, se pudieron incluir aquellos que tuvieron al menos 1 estudio entre enero y septiembre del 2016.

El rango de edad que consultó con más fre-cuencia va desde neonatos, hasta los 60 años, posteriormente, la frecuencia de estudios por

Gráfico 2.


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Gráfico 3.

Gráfico 4.

edad disminuye progresivamente, probable-mente porque la movilidad de los pacientes también disminuye y por otro lado porque ya

muchos son portadores de diagnósticos cono-cidos y bajo tratamiento.

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Gráfico 5.

En la tabla 2 detallamos el resultado y resalta-mos el hallazgo.

No obstante son solo suposiciones que ameri-tan un estudio más detallado (Gráfico 5).

Tabla 2Meses

Edad 1 3 4 5 6 7 8 9 10

0-9 0 0 6 14 9 8 14 22 20

10-19 0 6 12 19 23 29 43 41 26

20-29 1 12 8 17 24 28 31 42 30

30-39 2 5 8 6 18 14 25 26 15

40-49 1 5 8 9 11 8 20 20 16

50-59 0 8 5 6 12 8 17 17 12

60-69 0 0 1 3 1 7 6 9 6

70-79 0 0 1 0 2 1 6 6 4

80-89 0 0 0 0 0 1 1 1 2

90 - + 0 0 0 0 1 0 0 0 0

El Gráfico 6 es una distribución de los pacien-tes según el sexo. La distribución es ligera-mente superior en pacientes de sexo femenino (52% de los pacientes) aunque el dato es esta-

dísticamente poco significativo.

CONCLUSIONES

Hemos observado una muy buena respuesta al programa de telemedicina y EEG desde su implementación hasta la fecha, el número de estudios solicitados ha ido en aumento progre-sivamente tal como se observa en la Tabla 1.

La disminución de los gastos de traslado de los pacientes y su permanencia, a veces por varios días desde sus localidades a la capital, ha per-mitido evitar gastos innecesarios y disminuir el ausentismo laboral y escolar.

La gratuidad de los estudios ha permitido que un importante número de pacientes se vea fa-vorecido con este importante método auxiliar de diagnóstico, el cual resultaba muy oneroso para un gran porcentaje de la población rural.

La posibilidad de contar con una interconsulta especializada en caso de necesidad, ha estimu-lado a muchos médicos generales y especia-listas no neurólogos a abordar pacientes con historia clínica de episodios paroxísticos y de


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Gráfico 6.

ese modo disminuir el volumen de pacientes derivados a la capital o centros que cuentan con neurólogos.

El siguiente objetivo de este trabajo será iden-tificar a los pacientes epilépticos (conocidos y nuevos), evaluar el tratamiento y resultado del mismo con el objeto de optimizar resultados.

Se encara la posibilidad de implementar jor-nadas de formación en atención primaria en epilepsia para médicos que deseen abordar esta patología con mayor solvencia con modalidad semipresencial.

BIBLIOGRAFIA

1. Estrategia y Plan de acción sobre la Epile-sia. 51º Consejo Directivo, 63ª Sesión del Comité Regional WHO/PAHO Washing-ton, D.C., EUA, del 26 al 30 de Septiembre del 2011.

2. Rev. Salud Pública Parag. 2014; Vol. 4 Nº 2; Julio – Diciembre 2014, págs 9-15. Per-pestivas de un sistema de telemedicina en la Salud Pública del Paraguay. Estudio Piloto.

3. Carlos Arbo Oze de Morvil. Manual de Electroencefalografía. Asunción, Paraguay. Editorial Efacim, 2012.

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Modelo de atención a las epilepsias orien-tado a la Atención Primaria de Salud. Una mirada Latinoamericana. Lilia Morales-Chacón1

Trabajos Originales

ABSTRACT

Although there is significant development in the development of antiepileptic drugs with less adverse effects, as well as in the improve-ment of medical technology, and surgical techniques for some epilepsies drug-resistant, much remains to be done to reduce delays in diagnosis and treatment, optimize referral to more levels of care, improve access to services for neglected and rural patients, viability of congestion between the first level of attention and the secondary and tertiary levels, as well as to improve care for people with drug-resis-tant epilepsy. In this context, one of the chal-lenges in providing of optimal services to peo-ple with this disease, are the problems in the identification, handling and follow-up of cases in the first level of health. This article shows an overview of the care model to people with ep-ilepsy oriented towards Primary Health Care,

and is contextualized to the situation in Latin America.

Key words: Drug-resistant epilepsy: problems in identifying, handling and follow-up of cases on the first level.

RESUMEN

Aun cuando existe un desarrollo significativo en el desarrollo de medicamentos antiepilépti-cos con menos efectos adversos, así como en el perfeccionamiento de la tecnología médica, y las técnicas quirúrgicas para algunas epilepsias farmacorresistentes, queda mucho por hacer para reducir retrasos en el diagnóstico y trata-miento, optimizar la derivación a niveles más avanzados de la atención, mejorar el acceso a los servicios para pacientes desatendidos y ru-rales, viabilizar la congestión entre el primer nivel de atención y los niveles secundario y terciarios, así como para mejorar la atención a las personas con epilepsia farmacorresistente. En este contexto uno de los desafíos en la pres-tación de servicios óptimos a las personas con esta enfermedad, son los problemas en la iden-tificación, manejo y seguimiento de los casos en el primer nivel de salud. En este artículo se muestra una visión general del modelo de aten-ción a las personas con epilepsia orientada a la Atención Primaria de Salud, y se contextualiza a la situación de América Latina.

Palabras claves: Epilepsia farmacoresistente: problemas en la identificación, manejo y segui-miento de los casos en el primer nivel.

1. Médico Especialista de Segundo Grado en Neurofi-siología Clínica. Doctora en Ciencias Médicas. Inves-tigadora y Profesora Titular. Servicio Neurofisiología Clínica. Programa de Cirugía de Epilepsia. Centro In-ternacional de Restauración Neurológica, La Habana, Cuba. Miembro Ejecutivo Comisión de asuntos Lati-noamericano de la Liga Internacional contra la Epi-lepsia. Task force Atención Primaria de Salud (2013-2017).

Autora para correspondencia: Lilia M. Morales Chacón.Centro Internacional de Restauración Neurológica. Ave. 25 No. 15805 e/ 158 y 160. La Habana, Cuba. CP 11300. Teléfono: 7 273 0920E mail: [email protected] autora declara no tener conflictos de intereses.Recibido 02-11-2016. Aceptado 21-11-16.

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INTRODUCCION

En la Estrategia y Plan de Acción sobre Epi-lepsia aprobada en 2011 por la OPS se definen áreas prioritarias para la epilepsia, incluida la necesidad de establecer redes de servicios de salud para las personas con epilepsia, hacien-do énfasis en la Atención Primaria de Salud (APS). Se define la APS como la asistencia sa-nitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participa-ción y a un costo asequible para la comunidad y el país (1). La APS es una estrategia dirigida a todos los sectores sociales sin distinción al-guna, bajo ningún concepto debe considerarse como atención de segunda clase destinada a sectores vulnerables socioeconómicamente.

Uno de los desafíos en la prestación de servi-cios a las personas con epilepsia son los proble-mas en la identificación, manejo y seguimiento de los casos en el primer nivel de salud (PNS).

En este artículo se muestra una visión general del modelo de atención a las personas con epi-lepsia orientada a la APS, y se contextualiza a la situación de América Latina.

Modelo de atención a las personas con epi-lepsia orientado a la APS.

Existen evidencias internacionales de que los sistemas de salud que se fundamentan en una sólida orientación a la APS alcanzan resultados mejores y más equitativos, son más eficientes, tienen menores costos de atención, y logran una mayor satisfacción del usuario en com-paración con los sistemas de salud con escasa orientación a la APS (2-4). La reorientación de los Sistemas de Salud hacia la APS requiere un mayor énfasis en la promoción y la prevención. En este sentido resulta relevante asignar fun-ciones apropiadas a cada nivel de atención, la integración de los servicios de salud pública, la focalización en las familias y las comunida-des, el uso de información precisa en la plani-

Figura 1. Algoritmo de niveles de atención en paciente con crisis epiléptica.

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Modelo de atención a las epilepsias orientado a la Atención Primaria de Salud. Lilia Morales

ficación, la toma de decisiones y la creación de un marco institucional que incentive la calidad de los servicios. Es importante en este punto reconocer que cada nivel de atención tiene su complejidad, y a su vez son complementarios.Resulta plausible considerar un modelo de atención integral de las personas con epilepsia, donde la organización de los servicios de salud posibilite un continuo de servicios de preven-ción, promoción, diagnóstico, tratamiento, y rehabilitación a través de los diferentes niveles de atención del sistema de salud, acorde a las necesidades a lo largo de la vida. Este mode-lo debe considerar además aspectos sociales como protección financiera, atención oportuna y permanente en todos los niveles de comple-jidad, procurando una integración a nivel de la red asistencial para superar la descoordinación y la fragmentación.

Como se muestra en la Figura 1 cuando una persona tiene una crisis la visita médica ini-cial es generalmente al servicio de urgencias o al PNS. Algunos sistemas de salud tienen clínicas para la primera crisis que exploran posibles diagnósticos (5), los pacientes pueden ser referidos a un neurólogo general o a un epi-leptólogo sobre todo si las crisis se repiten con frecuencia; en realidad poco se conoce acerca de los distintos patrones de referencia, a lo que se suma la enorme variabilidad existente.

Aun cuando resulte obvia la variabilidad en los patrones de atención de la epilepsia se re-conocen al menos tres puntos comunes para la atención inicial de las personas con epilepsia: (1) en el departamento de urgencias del hospi-tal, (2) con una referencia a un neurólogo, o (3) durante una visita regular con un proveedor de atención primaria.

Los modelos de acceso a los servicios de aten-ción médica para las personas con epilepsia de-ben garantizar al menos los aspectos siguien-tes:

Promover un enfoque centrado en el pacien-

te, y de colaboración para el manejo de la epi-lepsia

Históricamente, el modelo médico de atención de la salud se ha centrado en los médicos y los hospitales, las políticas y los sistemas nece-sarios para apoyar su correcto funcionamiento. Mientras que la atención centrada en el pacien-te aun cuando requiere de fuertes sistemas de salud, la participación activa de los médicos, enfermeras, y una variedad de otros profesio-nales de la salud, el paciente y la familia son el foco en este modelo, no la enfermedad. En la atención centrada en el paciente, los modelos de toma de decisiones compartidas son posi-bles gracias a una comunicación efectiva entre los pacientes y los proveedores, mediante el respeto de las fortalezas, conocimientos y ex-periencias de cada individuo.

Formación en epilepsia para otros profesio-nales no médicos.

Los tiempos de espera para las citas con es-pecialistas en epilepsia presentan otro desafío para el acceso a la atención especializada en epilepsia. Las limitaciones en el número y la distribución geográfica de epileptólogos y neu-rólogos pediátricos son una de las principales causas de estos retrasos.

Además de aumentar el número de médicos formados en la epilepsia, el aumento del núme-ro de enfermeras, trabajadores sociales y otros profesionales con experiencia también puede mejorar el acceso a la atención. Actualmente, las enfermeras especializadas en epilepsia se encuentran principalmente en los centros de epilepsia, lo que limita la disponibilidad de los cuidados de enfermería para las personas que no tienen acceso a los centros especializados o que no requieren atención especializada epilep-sia. El uso en la comunidad de las enfermeras especialistas o educadores de salud en epilep-sia podría aliviar en alguna medida la presión de la labor de los médicos, y proporcionar una mayor profundidad de los recursos para las

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personas con epilepsia y sus familias. El Reino Unido ha trabajado para fortalecer la prestación de atención de la epilepsia a través del trabajo de la enfermera especialista en epilepsia, esta experiencia del Reino Unido sustenta el hecho de que las enfermeras pueden jugar un rol im-portante en la atención y educación de los pa-cientes y sus familias. En otros países como los Estados Unidos, no existe la certificación en epilepsia para las enfermeras especialistas, aun cuando muchas enfermeras trabajan en centros de epilepsia, y unidades de monitoreo en epi-lepsia. Se necesitan más esfuerzos para definir estos roles, explorar la certificación de los edu-cadores de salud en epilepsia, y extender estas experiencias en los países de LA.

Llegar a las poblaciones rurales y desatendi-das

Asegurar que el acceso a los servicios inclu-ya zonas rurales y desatendidas, es un objetivo crucial de cualquier modelo de atención. La mejora del acceso a la atención de la epilepsia de alta calidad para las poblaciones marginadas implicará la creación de vínculos más fuertes entre los especialistas en epilepsia y los pro-veedores de atención primaria en los centros de salud de la comunidad, y en otros programas locales de salud.

El incremento en el uso de las tecnologías de vídeo ha proporcionado opciones de atención adicionales en las zonas rurales. Los programas de telemedicina resultan alternativas viables y valiosas a las visitas del médico en las zonas rurales y aisladas geográficamente, así como para los pacientes con dificultad para viajar (6;7). Estos enlaces también proporcionan oportunidades para la educación del paciente.Un estudio realizado en Alberta, Canadá, en-contró que los costos de viaje de los pacientes con epilepsia, y el tiempo perdido en el trabajo se redujo significativamente mediante el uso de una clínica de telemedicina, y que el 83 % de los pacientes en programas de telemedicina preferían que su próxima visita fuera también

a través de esta vía (8).

Niveles de Atención, sistema de referencia y contrarreferencia

Se definen los niveles de atención como una forma ordenada y estratificada de organizar los recursos para satisfacer las necesidades de la población (9). Clásicamente se distinguen tres niveles de atención. El primer nivel es el más cercano a la población, o sea, el nivel del pri-mer contacto, es la puerta de entrada al sistema de salud. Se caracteriza por contar con esta-blecimientos de baja complejidad, como con-sultorios, policlínicos, centros de salud, etc. En este nivel se resuelven aproximadamente el 85% de los problemas prevalentes, permite una adecuada accesibilidad a la población, para realizar una atención oportuna y eficaz. (2-4). En el segundo nivel de atención se ubican los hospitales y establecimientos donde se pres-tan servicios relacionados a la atención mé-dica fundamentalmente en medicina interna, pediatría, gineco obstetricia, cirugía general y psiquiatría. Se estima que entre el primer y el segundo nivel se pueden resolver hasta el 95% de los problemas de salud de la población(1-4).

El tercer nivel de atención se reserva para la atención de problemas poco prevalentes, se re-fiere a la atención de patologías complejas que requieren procedimientos especializados y de alta tecnología. Su ámbito de cobertura debe ser la totalidad de un país, o gran parte de él. En este nivel se resuelven aproximadamente 5% de los problemas de salud que se planteen.

Para que los niveles de atención funcionen adecuadamente debe existir un sistema de re-ferencia y contrarreferencia que permita la continencia o capacidad operativa de cada uno de los mismos (9). La referencia consti-tuye un procedimiento administrativo-asis-tencial mediante el cual un establecimiento de salud,(de acuerdo al nivel de resolutividad que le corresponda),transfiere la responsabili-dad del cuidado de la salud de un paciente o

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el procesamiento de una prueba diagnóstica, a otro establecimiento de salud de mayor capaci-dad resolutiva. Por su parte la contrarreferen-cia resulta el procedimiento mediante el cual el establecimiento de salud de referencia, una vez resuelto el problema de salud, devuelve la responsabilidad del cuidado de salud de un pa-ciente o el resultado de una prueba diagnóstica, al establecimiento de salud referente (de menor complejidad) para su control y seguimiento ne-cesario.

Disponibilidad efectiva y regular de los fár-macos antiepilépticos (FAE)

Un elemento esencial para lograr una atención apropiada a las personas con epilepsia es la pre-sencia de los FAE en la lista de medicamentos esenciales del país, especialmente a nivel de la APS. Es importante destacar que la simple do-tación de cuatro FAE básicos particularmente en el PNS puede resultar una medida efectiva, y de bajo costo, si consideramos que la mayo-ría de las personas logran controlar las crisis epilépticas bajo esquemas de monoterapia con estos medicamentos (10-12).

La Estrategia Regional en consonancia con la campaña global ILAE-IBE-WHO insta a los

gobiernos a asegurar la existencia de al feno-barbital, carbamazepina, fenitoína y ácido val-proico en el PNS. (1;13-15).

Existen otras opciones estratégicas para garan-tizar la accesibilidad a los FAE a saber: refor-zar las cadenas de suministro y los sistemas de selección, adquisición y distribución; así como mejorar el acceso a medicamentos controlados.

Se calcula que, si se ampliara la cobertura de tratamiento con FAE al 50% de los casos, la actual carga de epilepsia se reduciría entre un 13% y un 40%. La falta de acceso a los servi-cios ha sido identificada como la mayor barre-ra para que las personas con epilepsia reciban tratamiento, especialmente en países de ingre-sos medios y bajos (14). La principal estrategia para afrontar este problema es mejorar la pri-mera línea de contacto de la población con el sistema de salud.

Tomando en consideración las generalidades planteadas, las evidencias disponibles en la literatura internacional, así como el consenso de expertos se pueden definir las categorías de de Epilepsia abordables preferencialmente en cada a Nivel de Atención de Salud.

Primer Nivel de Atención Epilepsias controladas

Segundo Nivel de Atención Epilepsias en etapa de diagnóstico y de seguimiento previo al alta.

Epilepsia en el niño menor de un año. Epilepsias con comorbilidad importante.

Tercer Nivel de Atención Epilepsias farmacorresistente en evaluación pre quirúrgica. Epilepsias farmacorresistentes en etapa quirúrgica, Epilepsias farmacorresistentes bajo control post quirúrgico.

Planteamos a continuación una propuesta gene-ral de las acciones de salud en el nivel primario de salud dirigidas a las personas con epilepsia. 1. Reconocimiento de la primera crisis epilép-

tica, conocer el diagnóstico y manejo inicial

de un estado epiléptico convulsivo.2. Remisión a consulta especializada en el po-

liclínico u hospital del nivel secundario.3. Seguimiento y control compartidos de los

pacientes con diagnóstico definido de la en-fermedad, realizado por especialistas en el

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nivel secundario. En estas consultas de se-guimiento se atienden los problemas básicos de salud del paciente, como parte de los pro-gramas de salud de la atención primaria. De-berá contar con información signada por el especialista que realiza la contra-referencia que incluya un resumen de la historia clínica que explicite diagnósticos realizados, pau-tas de tratamiento y objetivos del seguimien-to en el PNA.

4. Entrega y control de FAE, observar efectos nocivos de FAE, así como evaluar la adhe-rencia al tratamiento.

5. Atención psicológica de los pacientes y fa-miliares, evaluando la sobrecarga del cuida-dor.

6. Manejo de comorbilidades en estrecha rela-ción con especialistas del nivel secundario.

7. Educar a la familia, y a la comunidad.

…pero cuál es la situación de las epilepsias en el contexto de la APS en los países de América Latina.

Primer contacto, diagnóstico y tratamiento inicial de las personas con epilepsia en países de América Latina

En un cuestionario completado por las juntas directivas de los Capítulos de la ILAE y del IBE de 15 países de LA y /o especialistas de-dicados a la atención de los pacientes con epi-lepsia en el periodo 2014-2015 se precisó solo en el 26, 6 % de los países existen normas para el primer contacto de las personas con epilepsia, sin embargo se declara casi mayo-ritariamente como primer contacto el Médico general o Médico del PNS, lo cual sustenta el reconocimiento de la APS como pilar para la atención de las personas con epilepsia. Se re-portó que en el 71,4 % de los países encues-tados el diagnóstico inicial de las epilepsias lo realiza el médico de APS o médico general in-tegral. En relación con el inicio del tratamien-to con fármacos antiepilépticos más del 60% de los países plantearon que tanto los Médicos generales o Médicos APS, pediatras, internis-

tas, neurólogos, y epileptólogo podían iniciar el tratamiento (16).

En múltiples reportes se reconoce que los pro-veedores de atención primaria resultan el pri-mer contacto de una persona después de una primera crisis epiléptica (17-19). En un estudio basado en la comunidad realizado a personas con epilepsia, el 40 % de los encuestados infor-mó que consultó por primera vez a un médico general o de familia, el 32 % a un neurólogo, un 13 % a un pediatra, un 5 % a un internista, y 5 % un médico de urgencias (20). Este estudio encontró que los médicos de atención prima-ria eran los primeros profesionales de la salud consultados en el 58 % de los encuestados. En datos proporcionados por 4 sistemas de sa-lud (Sistema de Geisinger Health, Henry Ford Health System, Sistema de Vigilancia de la epilepsia Carolina del Sur, y la Administración de Veteranos de la Salud) se reportó que en el 32 al 71% de los casos el primer contacto lo realizaban con los neurólogos, lo que sugiere que las personas con epilepsia de debut recien-te utilizan más los servicios de salud que las personas con epilepsia prevalente. En el artícu-lo de Fisher et al también se precisó que aque-llas personas que no habían tenido crisis en el último año, y habían recibido el diagnóstico de epilepsia desde más de 5 años atrás, general-mente mantenían su atención en este nivel de salud. Se constató adicionalmente que casi to-dos los pacientes (94%) habían consultado a un neurólogo en algún momento durante el curso de la enfermedad, y que un 62 % tenía a un neurólogo como su médico para la APS (20).

Sistemas o mecanismos para la referencia y contrarreferencia de las personas con epilep-sia en países de América Latina

En relación con los sistemas o mecanismos para la referencia de las personas con epilep-sia, el 80 % de los países en el cuestionario realizado en América Latina (16) declararon la existencia de este mecanismo, con tiempo va-riable para su funcionamiento desde menos

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de una semana hasta 3 meses. En tanto el 46,6 % de los países precisan la inexistencia de mecanismos para la contrarreferencia, de-bido en lo fundamental al desconocimiento y la congestión de los servicios en el PNS (16). En una encuesta que involucró a médicos de aten-ción primaria, Moore et al. encontraron que la mayoría de estos médicos refiere al menos la mitad de sus pacientes a un neurólogo, mien-tras que un porcentaje menor se sentía cómodo en el tratamiento de la mayoría de los personas con crisis epilépticas (21).

Como presentamos en el modelo de acceso a los servicios de salud de las personas con epi-lepsia un aspecto relevante es poder estimar el grado de cobertura que alcanzan los servi-cios públicos, y qué grupos poblacionales (es-pecialmente los de bajos recursos) están des-protegidos y sin atención. En este sentido se documenta que solo en Cuba el 100 % de los pacientes inician atención en el sector público, precisándose s diferencias entre áreas urbanas y rurales en la mayoría de los países de LA (16). En diferentes reportes de la ILAE y el IBE se ha planteado que aproximadamente, una tercera parte de los centros o servicios es-tán ubicados en las capitales de los países. Los datos regionales se han logrado gracias a los países más grandes y con estructura federal o a aquellos con sistemas de salud más desarro-llados, donde hay mayor desconcentración. En otros países se observa una distribución des-igual con alta o total concentración de servicios en las capitales (1;15;22-24).

Disponibilidad de FAE en el PNS en países de América Latina

Más del 80 % de los países que participaron en la encuesta en LA declararon la disponibi-lidad de Carbamazepina, Fenobarbital, Fenito-ina, y Acido Valproico en el PNS, en tanto la disponibilidad de otros FAE mostró un amplio rango de variación en los diferentes países de la región (16). Estos resultados plantean la im-portancia de definir las necesidades, y realizar

una planificación apropiada en este campo en todos los países de la región que contribuya a que estos fueran más accesibles y asequibles.

CONSIDERACIONES FINALES

Resulta loable disponer de un modelo de aten-ción integral de las personas con epilepsia donde la organización del sistema de salud garantice la atención integral, atendiendo la promoción y prevención de salud como pilares fundamentales.

En los países de América Latina los recursos humanos, y la formación del personal que se dedican a la atención de las personas con epi-lepsia resultan insuficientes. La capacitación en epilepsia para médicos, enfermeras y otro personal desde el PNS, parece ser la vía más efectiva para fortalecer la atención de las per-sonas con epilepsia con énfasis en la APS.

REFERENCIAS

1. De Boer HM, Moshe SL, Korey SR, Purpura DP. ILAE/IBE/WHO Global Campaign Against Epilepsy: a partner-ship that works. Curr Opin Neurol 2013 Apr;26(2):219-25.

2. Camazine SM. Traditional and Western health care among the Zuni Indians of New Mexico. Soc Sci Med Med Anthropol 1980 Feb;14B(1):73-80.

3. Palmini A. Medical and surgical strategies for epilepsy care in developing countries. Epilepsia 2000;41 Suppl 4:S10-S17.

4. Arunkumar G, Wyllie E, Kotagal P, Ong HT, Gilliam F. Parent- and patient-vali-dated content for pediatric epilepsy qual-ity-of-life assessment. Epilepsia 2000 Nov;41(11):1474-84.

5. Hamiwka LD, Singh N, Niosi J, Wir-rell EC. Diagnostic inaccuracy in chil-dren referred with “first seizure”: role for a first seizure clinic. Epilepsia 2007 Jun;48(6):1062-6.

6. Tsuji S, Akamatsu N, Murai Y, Tobimat-

22


su S, Kato M, Jacobs EC, et al. Remote diagnosis of intractable epilepsy by bidi-rectional telemedicine system between Japan and USA. Electroencephalogra-phy and Clinical Neurophysiology 1997 Jul;103(1):60.

7. Elger CE, Burr W. Advances in telecom-munications concerning epilepsy. Epilep-sia 2000;41 Suppl 5:S9-12.

8. Ahmed SN, Wiebe S, Mann C, Ohinmaa A. Telemedicine and epilepsy care - a Canada wide survey. Can J Neurol Sci 2010 Nov;37(6):814-8.

9. García Salabarría J. Sobrevivirán los Niveles de Atención a la Revolución de la Salud Pública Cubana. Rev Cubana Salud Pública 2006;32 (1):7-15.

10. Ding D, Hong Z, Chen GS, Dai XY, Wu JZ, Wang WZ, et al. Primary care treat-ment of epilepsy with phenobarbital in ru-ral China: cost-outcome analysis from the WHO/ILAE/IBE global campaign against epilepsy demonstration project. Epilepsia 2008 Mar;49(3):535-9.

11. Guinhouya KM, Aboki A, Kombate D, Kumako V, Apetse K, Belo M, et al. [The epilepsy treatment gap in six primary care centres in Togo (2007-2009)]. Sante 2010 Apr;20(2):93-7.

12. Kale R. Global Campaign Against Epilep-sy: the treatment gap. Epilepsia 2002;43 Suppl 6:31-3.:31-3.

13. Mbuba CK, Ngugi AK, Newton CR, Car-ter JA. The epilepsy treatment gap in de-veloping countries: a systematic review of the magnitude, causes, and intervention strategies. Epilepsia 2008 Sep;49(9):1491-503.

14. Covanis A, Guekht A, Li S, Secco M, Sha-kir R, Perucca E. From global campaign to global commitment: The World Health Assembly’s Resolution on epilepsy. Epi-lepsia 2015 Nov;56(11):1651-7.

15. Brundtland GH. Welcome: The WHO view and launch of the second phase of the Global Campaign Against Epilepsy. Epilepsia 2002;43 Suppl 6:5-6.:5-6.

16. Lilia Morales Chacón. Las epilepsias en la Atención Primaria de Salud en Améri-ca Latina. A propósito de un cuestionario. Revista Chilena de Epilepsia 2016 Apr 4;Año 16, Nº 1, Abril 2016:4-11.

17. Holmes GL, Engel J, Jr. Predicting med-ical intractability of epilepsy in children: how certain can we be? Neurology 2001 Jun 12;56(11):1430-1.

18. Mantoan L, Kullmann DM. Evaluating first seizures in adults in primary care. Practitioner 2011 Sep;255(1743):25-3.

19. Reuter D, Brownstein D. Common emer-gent pediatric neurologic problems. Emerg Med Clin North Am 2002 Feb;20(1):155-76.

20. Fisher RS. Epilepsy from the Patient’s Perspective: Review of Results of a Com-munity-Based Survey. Epilepsy Behav 2000 Aug;1(4):S9-S14.

21. Moore JL, McAuley JW, Mott D, Reeves AL, Bussa B. Referral characteristics of primary care physicians for seizure pa-tients. Epilepsia 2000 Jun;41(6):744-8.

22. Sander JW. Global Campaign Against Epilepsy. Overview of the demonstration projects. Epilepsia 2002;43 Suppl 6:34-6.:34-6.

23. Reynolds EH. ILAE/IBE/WHO Global Campaign “out of the shadows”: glob-al and regional developments. Epilepsia 2001 Aug;42(8):1094-100.

24. Dua T, de Boer HM, Prilipko LL, Saxe-na S. Epilepsy Care in the World: results of an ILAE/IBE/WHO Global Campaign Against Epilepsy survey. Epilepsia 2006 Jul;47(7):1225-31.

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Inmunología y Epilepsia. Encefalitis autoin-munes mediadas por anticuerpos.Reinaldo Uribe-San Martín1, 2, Gino Maguida V. 1, Ethel Ciampi D.1, 2

Actualizaciones

ABSTRACT

The epileptogenic mechanisms are complica-ted. They have led several authors to investi-gate increasingly complex ways of ictal phe-nomenology, such as metabolic, genetic or immunological disorders. A good example of the association between immunology and epi-lepsy are the Autoimmune Encephalitis, an ex-tremely attractive area whose knowledge is in active development and growth. This review on the main encephalitis mediated by antibodies, describes their clinical presentation, classifi-cation, differential diagnoses and structured diagnostic approach, hoping to grant the re-ader with the bases of its early treatment and future discoveries.

Key words: Epilepsy, Immunology, Antibodies, Autoimmune Encephalitis.

RESUMEN

Los complejos mecanismos epileptogénicos subyacentes en cada paciente, han llevado a diversos autores a indagar en cada vez más in-trincadas vías de aparición de la fenomenología ictal, como alteraciones metabólicas, genéticas o inmunológicas. Un buen ejemplo de la aso-ciación entre inmunología y epilepsia son las encefalitis autoinmunes, área extremadamente

atractiva y cuyo conocimiento se encuentra en activo desarrollo y crecimiento. La presente corresponde a una revisión sobre las principa-les encefalitis mediadas por anticuerpos, des-cribiendo su clínica, clasificación, diagnósticos diferenciales y aproximación diagnóstica es-tructurada, esperando además otorgar al lector los fundamentos de su tratamiento precoz y fu-turas directrices.

Palabras clave: Epilepsia, Inmunología, Anti-cuerpos, Encefalitis Autoinmune.

1. INTRODUCCIÓN

Tan variadas como las funciones del encéfalo o las manifestaciones de las crisis epilépticas, los mecanismos fisiopatológicos que presenta cada paciente son verdaderamente únicos. Como re-visamos en la Editorial de la presente revista en agosto 2015, “lo complejo del mecanismo epi-leptogénico subyacente ha llevado a diversos autores a indagar en cada vez más complejas vías de aparición de la fenomenología ictal, como alteraciones metabólicas, genéticas o al humilde juicio del autor, la inmunología”. En esta ocasión, presentaremos una revisión actualizada sobre las encefalitis autoinmunes mediadas por anticuerpos y en particular de aquellas que cursan con Epilepsia.

El término encefalitis se refiere a una infla-mación del parénquima encefálico. Posee un amplio diagnóstico diferencial, que a grandes rasgos se clasifica en causas infecciosas y no infecciosas. De las infecciosas, la más impor-tante por su frecuencia, gravedad y oportuni-dad de tratamiento es la encefalitis herpética.

1. Departamento de Neurología, Pontificia Universidad Católica de Chile

2. Servicio de Neurología, Complejo Asistencial Hospital Sótero del Río.

E-mail: [email protected] autores declaran no tener conflictos de intereses.Recibido 18-11-2016. Aceptado 01-12-16.

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Dentro de las causas no infecciosas, un grupo importante y heterogéneo corresponde a las en-cefalitis autoinmunes.

En la década de 1960 se realizaron los prime-ros reportes de la asociación entre cáncer y anticuerpos causantes de encefalitis, afectando principalmente estructuras del sistema límbi-co. En las décadas siguientes se describieron múltiples síndromes neurológicos, los cuales se asociaron a anticuerpos paraneoplásicos es-pecíficos. El blanco de estos anticuerpos son proteínas intracelulares, llamadas p. ej. Yo, Hu, Ri en honor al primer paciente identificado en cada caso. Es así como el concepto de encefali-tis autoinmune se asoció inicialmente al de en-cefalitis límbica y cáncer, siendo un cuadro que determina un mal pronóstico para el paciente por escasa respuesta a tratamientos. Hoy se sabe que estos anticuerpos no son directamente patogénicos sobre el sistema nervioso, sino que son marcadores de enfermedad neoplásica.

Los avances en el conocimiento de las encefa-litis autoinmunes en los últimos años han per-mitido clasificarlas de dos formas: anatómica e inmunológicamente. La división anatómica se refiere al sitio principal de afectación, que puede ser el sistema límbico, diencéfalo, gan-glios de la base, tronco encéfalo o el cerebe-lo, sin ser limitado solo a estas estructuras. La clasificación inmunológica se refiere a los an-ticuerpos involucrados y los divide en aquellos dirigidos a antígenos intracelulares o proteínas sinápticas de superficie. Los anticuerpos contra antígenos intracelulares, como ya se ha men-cionado, corresponden a biomarcadores de la presencia de un tumor que expresa proteínas neuronales (antígenos onconeurales), se piensa que no son directamente patogénicos y en este sentido el daño neurológico parece ser media-do por linfocitos T citotóxicos. Los anticuerpos contra antígenos de superficie se asocian con menos frecuencia a neoplasias, pueden ocurrir en pacientes más jóvenes y con frecuencia pro-ducen cuadros que responden a inmunoterapia.

2. ENCEFALITIS AUTOINMUNES

2.a. Encefalitis límbica

Según las estructuras específicas principalmen-te afectadas, se producirá una combinación de manifestaciones clínicas que incluyen alte-raciones de memoria, cambios conductuales, crisis epilépticas y otras. Se puede presentar como un cuadro que aparenta ser puramente psiquiátrico, como una psicosis, aunque tam-bién como una demencia rápidamente pro-gresiva con crisis epilépticas focales frecuen-temente fármaco-resistente, lo que resalta la importancia de incluirla dentro del diagnóstico diferencial de estos cuadros clínicos.

El diagnóstico diferencial incluye a las otras causas de encefalitis, pero también debe incluir el déficit de tiamina, intoxicación por drogas, enfermedades priónicas y el estatus epiléptico no convulsivo, entre otras. Aunque como ve-remos, complicando el diagnóstico diferencial, se ha reportado la presencia de algunos auto-anticuerpos en suero en casos confirmados de enfermedad priónica o en encefalitis herpéticas ya tratadas.

En cuanto al estudio diagnóstico se pueden rea-lizar los siguientes exámenes:• Neuroimágenes: El 60% de los pacientes

presentan RM con hiperintensidad en T2/FLAIR en los lóbulos temporales mesiales. Aunque otras áreas corticales pueden estar comprometidas. El PET CT con FDG pue-de mostrar hipermetabolismo al inicio de la enfermedad, incluso con RM normal. Pos-teriormente se observa hipometabolismo di-fuso o localizado en los lóbulos temporales mesiales, probablemente por daño citotóxico secundario a la inflamación y/o a descargas epilépticas prolongadas.

• EEG: Lo más frecuente son alteraciones fo-cales temporales, pero según el cuadro espe-cífico puede mostrar alteraciones más carac-terísticas, como el patrón de “extreme delta brush” que es bastante específico para ence-

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Inmunología y Epilepsia. Encefalitis autoinmunes mediadas por anticuerpos. Reinaldo Uribe-San Martín et al.

falitis por anticuerpos anti receptor NMDA.• LCR: Puede ser normal o mostrar alteracio-

nes que sugieran activación inmune (pleoci-tosis leve, proteinorraquia elevada, síntesis de IgG elevada, presencia de bandas oligo-clonales).

Para un diagnóstico más específico, se puede solicitar un panel de anticuerpos, aunque de-bemos recordar que los resultados pueden ser falsos negativos por varias razones: (1) Las pruebas en suero pueden tener menor sensibili-dad que en LCR, (2) los títulos de anticuerpos pueden variar durante el curso de la enferme-dad o (3) pueden reducirse por demoras en su traslado, como puede ocurrir en nuestro país. Además, (4) el paciente puede haber recibido inmunoterapia precozmente, p. ej corticoides o inmunoglobulina antes de su análisis o como nos hemos ido dando cuenta en el tiempo, (5) estar expresando un anticuerpo que no se busca con frecuencia o que aún no ha sido identifi-cado.

En la Tabla 1 presentamos las características de los anticuerpos mayormente descritos en la li-teratura, su asociación con cáncer y la respues-ta a tratamiento inmunomodulador.

La búsqueda de cáncer se recomienda en todos los casos de encefalitis autoinmune. El estudio inicial puede incluir una TAC de tórax, abdo-men y pelvis, asociada a mamografía, antígeno prostático específico y ecografía testicular en hombres. Si estos estudios resultan negativos, se puede aumentar la sensibilidad de detec-ción realizando un PET CT con FDG. Si no se detectan neoplasias, se recomienda control periódico con nuevo estudio cada 6 meses por al menos 2 años, pudiendo ampliar este plazo incluso a 5 años.

El tratamiento se determinará caso a caso, pero conceptualmente incluye dos pilares: 1. La remoción de los anticuerpos involucrados

asociado al tratamiento del cáncer, si existe, y el tratamiento inmunomodulador que de-

penderá de la severidad del cuadro clínico, lo cual detallaremos más adelante según el anticuerpo.

2. Tratamiento sintomático, p.ej de movimien-tos anormales o de las crisis epilépticas.

2.b. Encefalitis del diencéfalo y ganglios de la base En la primera podemos encontrar clínicamente una disfunción hipotalámica, un síndrome de Kleine Levin, narcolepsia/cataplexia o una se-creción inapropiada de hormona antidiurética. Los anticuerpos más frecuentemente encon-trados son: Ma1, Ma2, el complejo VGKC o anticuerpos anti-aquaporina 4 (AQP4). En el caso de la afección de los ganglios basales, se observan movimientos coreicos, distónicos o diskinéticos, encontrándose los anticuerpos asociados los CRMP-5, GAD65, ANNA-1, complejo VGKC y anti-anfifisina.

2.c. Encefalitis de tronco encefálico

El cuadro clínico puede ser muy variado por las múltiples estructuras que se pueden estar afectadas, reconociéndose las romboencefali-tis por anti CRMP-5 o ANNA-1, el Opsoclo-nus Myoclonus por ANNA-2, el síndrome de Stiff-man (hombre rígido) por anti-anfifisina o el PERM (progressive encephalomyelitis with rigity and myoclonus) por anticuerpos con-tra el receptor de glicina alfa (anti-Gly-α). El diagnóstico diferencial también es amplio e incluye, entre otras causas infecciosas la liste-ria, enterovirus 71, tuberculosis o brucelosis; enfermedades inflamatorias/desmielinizantes primarias del SNC, en particular, el espectro de las neuromielitis ópticas que pueden pre-sentarse con clínica diencefálica o de tronco, por lo que se debe considerar el estudio con anti AQP4; la Encefalitis de Bickerstaff que es parte del síndrome anti GQ1b cuya tríada clásica corresponde a ataxia, oftalmoparesia y alteración de conciencia, aunque también en-contramos signos piramidales como Babinski bilateral. La RM suele ser normal en más del

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Tabla 1.

Ubicación del Anticuerpo Frecuencia Cáncer Respuesta aantígeno de cáncer asociado tratamiento

Intracelular ANNA1 (anti Hu) >75% CPCP Mala

Anti CRMP-5 >75% CPCP, timoma Mala (CV2) Anti Ma2 ˜90% Tumor testicular Mejor que de células germi- ANNA1 nales

Anti GAD65 <30% Ninguno Peor en cuanto a crisis comparado con VGKC

Superficie Anti R NMDA ˜40% Teratoma ovárico Muy buena, pero celular lenta

Anti LGI1 0 Ninguno Muy buena Anti R AMPA ˜70% Timoma, mama, Buena pulmón

Anti R GABA-B ˜50% CPCP Buena

Tabla 1: ANNA: antineuronal nuclear antibody, CRMP: collapsin response mediator protein, CPCP: cáncer pulmonar de células pequeñas, GAD: glutamic acid decarboxylase, R NMDA: N-methyl-D-aspartic acid re-ceptor, LGI: Leucine-rich glioma-inactivated, R AMPA: alpha-amino-3-hydroxy-5methyl-4-isoxazolepropio-nic acid receptor, R GABA: gamma-aminobutyric acid receptor, VGKC: voltage-gated potassium channel.

90% de los casos. La recuperación es habi-tualmente espontánea y completa, aunque se apoya también con inmunoterapia como en el síndrome de Guillain Barré. Otras pueden ser enfermedades inflamatorias sistémicas como el Behçet, Lupus, sarcoidosis o neoplasias como el linfoma.

2.d. Encefalitis de cerebelo

Se presenta principalmente como una ataxia asociada a degeneración o atrofia cerebelosa, los anticuerpos encontrados son los PCA-1 o PCA-Tr (Purkinje cell cytoplasmic o también

llamados anti-Yo) que se han asociado a cáncer de ovario, mama, de los conductos de Müller y a linfoma de Hodgkin. El diagnóstico dife-rencial también es amplio e incluye, entre otras a la atrofia por alcohol o drogas (litio, fenitoí-na, carbamazepina, metronidazol, amiodarona, etc.), déficit vitamínico (B1 y E), hipotiroidis-mo, hipoparatiroidismo, enfermedades neuro-degenerativas como la atrofia multisistémica, parainfeccioso, como en la post infección por varicela zoster o epstein barr, enfermedades inmunomediadas como la ataxia asociada a an-tigliadina, aislada o con enfermedad celíaca, entre otras.

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3. SÍNDROMES ASOCIADOS A ANTI-CUERPOS ESPECÍFICOS

3.a. Anticuerpos anti complejo de canales de potasio (VGKC)

Los anticuerpos contra el complejo canales de potasio activados por voltaje se asocian con un espectro de manifestaciones que incluye:• Hiperexcitabilidad de nervios periféricos• Síndrome de Morvan (disautonomía, hipe-

rexcitabilidad de nervios periféricos, insom-nio, alucinaciones, pérdida de memoria)

• Encefalitis límbica• Epilepsia, siendo la más característica las cri-

sis distónicas facio braquiales

Estas manifestaciones no son excluyentes sino que muchas veces se sobreponen. Los anticuer-pos descritos no están dirigidos al canal en sí, sino a proteínas asociadas a éste, siendo 2 los mejor caracterizados y patogénicos (Figura 1.):

• LGI1 (Leucine-rich, glioma-inactivated 1): Se une a proteínas pre y post sinápticas para organizar el VGKC y receptores AMPA. Se encuentra casi exclusivamente en el SNC y se asocia más a encefalitis límbica y epilep-sia.

• CASPR2 (Contactin associated protein 2): Se expresa en los yuxtaparanodos en el SNP y SNC. Se asocia más a hiperexcitabilidad de nervios periféricos y síndrome de Morvan.

Estos síndromes afectan principalmente a pa-cientes mayores de 50 años, con una distribu-ción hombre mujer 3:1 (la cual varía depen-diendo del síndrome específico). Los niveles de anticuerpos difieren entre los distintos sín-dromes siendo mayores en encefalitis límbica y epilepsia, intermedios en síndrome de Mor-van y menores en manifestaciones de SNP.

Con respecto a la asociación entre cáncer y sín-dromes asociados a anticuerpos anti VGKC, se ha descrito la presencia de timoma en relación al síndrome de Morvan (50%), la hiperexci-

tabilidad de nervios periféricos (20%) y muy infrecuentemente en encefalitis límbica. Otros cánceres presentan un riesgo discretamente mayor que la población general. La encefali-tis límbica asociada al VGKC habitualmente se presenta con amnesia, desorientación, tras-tornos psiquiátricos y crisis epilépticas. La presentación es subaguda, en días a semanas. Es algo más frecuente en hombres, con edad promedio de 63 años. La amnesia es habitual-mente profunda en un inicio, y compromete la memoria tanto retrógrada como anterógrada. Una pequeña proporción tiene disautonomía leve (hiperhidrosis y alteraciones intestinales). El 40% presenta disfunción frontal y trastornos psiquiátricos. Hasta el 40% puede tener mio-clonías. El 90% presenta crisis epilépticas, más frecuentemente focales que generalizadas. Lo más frecuente es que las crisis tengan semio-logía del lóbulo temporal mesial. Existen 3 se-miologías de crisis que se asocian fuertemente al VGKC: (1) bradicardia ictal, (2) piloerec-ción ictal y (3) crisis distónicas facio braquia-les, siendo éstas últimas las más específicas.

Las crisis distónicas facio braquiales corres-ponden a episodios breves (< 3 seg) que inclu-yen posturas distónicas de un brazo (100% de las veces), gestos de la cara ipsilateral (80%) y compromiso menos frecuente de la pierna ipsilateral (30%). Se pueden presentar antes o durante el cuadro de encefalitis límbica. El EEG es normal en la mayoría de los pacientes. La RM puede mostrar anormalidades en gan-glios basales y el PET CT hipermetabolismo de igual localización. Responde poco a anticon-vulsivantes, pero sí responde a inmunoterapia, en particular a corticoides. Son muy sugeren-tes de anticuerpos anti LGI1, ya que más de un 95% de los casos se asocian a éstos.

En cuanto al diagnóstico de encefalitis límbica asociada al VGKC, se cuenta con las siguientes herramientas:• Neuroimágenes: Las alteraciones clásicas en

RM corresponden a hiperintensidad hipo-campal en T2/FLAIR. Las alteraciones pue-

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Figura 1. FBDS: faciobrachial dystonic seizures, LE: limbic encephalitis, MoS: Morvan syndro-me, NMT: neuromyotonia.

Irani SR, Vincent A. (2016). Voltage-gated potassium channel-complex autoimmunity and associated clinical syndromes. Handbook of Clinical Neurology. Vol 133. Autoimmune Neurology.

den ser unilaterales y comprometer la amíg-dala. Como se mencionó, en casos de crisis facio braquiales puede haber hiperintensidad en ganglios basales. Una vez que la hiperin-tensidad ha desaparecido, puede haber pérdi-da de volumen la zona temporal mesial.

• EEG: Un 60% de los pacientes presenta len-titud difusa o focal. Destaca que sólo un 15% de las crisis faciobraquiales presenta un pa-trón ictal.

• Sodio plasmático: La hiponatremia es fre-cuente en estos casos.

El tratamiento se basa en estudios observacio-nales y retrospectivos, sin contar con rando-mizados controlados. Sin embargo, la inmu-noterapia precoz parece ser importante para mejorar los outcomes a corto plazo. Un estu-dio retrospectivo con seguimiento a 4 años no mostró diferencias entre (1) corticoides solos, (2) corticoides asociados a inmunoglobulinas y (3) corticoides asociados a inmunoglobuli-

nas y plasmaféresis. El Rituximab parece tener un beneficio a largo plazo y además su efecto es más tardío que el de los corticoides. Rara vez se requiere inmunoterapia de mantención ya que la enfermedad cede después de algunos meses.

3.b. Anticuerpos anti receptores de NMDA

Es la encefalitis autoinmune por anticuerpos contra antígenos extracelulares más frecuente con más de 1000 casos reportados. En la co-horte más grande (> 500 casos) 80% son mu-jeres, 37% menores de 18 años y 35-40% de los pacientes tienen un teratoma ovárico (espe-cialmente mujeres en edad fértil). En cambio, un 5% (44 pacientes) eran mayores de 44 años, la mitad de ellos hombres, y un 23% tenía tu-mores (mama, pulmón, timoma y un teratoma).

La clínica inicia con un prodromo similar al de un estado gripal, incluyendo cefalea, fiebre,

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náuseas, vómitos y síntomas gastrointestina-les y/o respiratorios altos, el cual ocurre en el 55% de niños/adultos jóvenes y en el 26% de los mayores de 44 años. Luego de 1-20 días se presentan los síntomas neurológicos y psiquiá-tricos. Los adultos generalmente inician con cambios conductuales (65%) o crisis epilépti-cas (14%), mientras que en niños la proporción varía encontrando también en primer lugar los cambios conductuales (44%) pero con más fre-cuencia de crisis epilépticas (30%) y trastornos del movimiento (9%). Durante el primer mes de enfermedad, un 1% de los pacientes son mo-nosintomáticos, mientras que un 87% presenta síntomas en 4 ó más de las siguientes catego-rías (1) Psiquiátrico, (2) Memoria, (3) Lengua-je, (4) Crisis epilépticas, (5) Trastornos del mo-vimiento, (6) Compromiso de conciencia, (7) Disautonomía e (8) Hipoventilación central. Cabe destacar que hasta un 75% requiere in-greso a una unidad de paciente crítico.

En cuanto al diagnóstico, se cuenta con las si-guientes herramientas:• Neuroimágenes: Las RM se encuentran alte-

radas en un 35% de los pacientes al inicio de la enfermedad, y en 50% durante toda la evo-lución. La mayoría de las alteraciones son leves e inespecíficas, siendo lo más frecuen-te hiperintensidad en T2/FLAIR en el hipo-campo y a veces en ganglios basales. Se han descrito lesiones de aspecto desmielinizante aunque en su gran mayoría estaría asociada a otros anticuerpos como anti AQP4 o anti MOG (Myelin Oligodendrocyte Glycopro-tein).

• EEG: La gran mayoría muestra lentitud di-fusa. Un 25% presenta crisis electroence-falográficas. En pacientes que ingresan a unidades críticas el 30% presenta el patrón “extreme delta brush” que no se ha descrito en otras condiciones y se asocia a hospitali-zación más prolongada.

• Serología: Los niveles de anticuerpos son más altos en suero que en LCR, pero en ge-neral la detección es más fácil en LCR, esto por la síntesis intratecal que lleva a niveles

relativos más altos y con un menos artefacto en el fondo de la técnica.

Con respecto a la pesquisa de cáncer, la ence-falitis por anticuerpos anti receptor NMDA se asocia con frecuencia a teratoma ovárico en mujeres en edad fértil (aprox. 60%). Tanto la TAC como la RM tienen sensibilidad de apro-ximadamente 95% para el teratoma ovárico y no se recomienda el PET CT para este diagnós-tico por su menor sensibilidad.

La mayor parte de la evidencia del tratamiento de las encefalitis autoinmunes deriva de estu-dios en encefalitis anti receptor NMDA. Como para todos estos cuadros, el tratamiento incluye tratar los síntomas y la remoción de los anti-cuerpos (tratar el cáncer si existe, e inmuno-terapia). No hay duda que la inmunoterapia es beneficiosa, pero el régimen y dosis es aún opi-nión de expertos. En general se puede distinguir la inmunoterapia de primera línea, corticoides asociados a inmunoglobulinas y/o plasmafére-sis, recomendándose esta última por su mayor rapidez en el retiro de los complejos inmunes. La segunda línea, Rituximab y Ciclofosfamida, se reserva para casos con mayor compromiso o en miras al tratamiento a largo plazo, el cual se puede acompañar del uso de Azatioprina, Ta-crolimus o Micofenolato. En casos refractarios o recaídas, el Bortezomib (inhibidor del pro-teasoma) podría ser útil según se ha visto en algunos casos reportados últimamente.

El pronóstico a los 2 años es favorable (con es-cala de Rankin modificada menor o igual a 2) en el 81% de los casos, pero esto puede tomar hasta 18 meses en lograrse. Se ha estimado la mortalidad en un 7%. El inicio precoz de in-munoterapia y no requerir ingreso a unidades críticas son factores de buen pronóstico. El grupo de pacientes mayores de 45 años tuvie-ron una evolución peor con outcome favorable en el 60% de los casos. La mayoría tendrá dé-ficits cognitivos persistentes, principalmente en la atención, memoria de trabajo y memoria episódica. La enfermedad puede recurrir desde

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semanas a años después del primer episodio. Inicialmente se estimó la recurrencia en apro-ximadamente 25%, en especial porque ésta se describía en pacientes no tratados. No obstante, en las grandes cohortes la recurrencia es 12% a 2 años y tienden a ser menos agresivas que el episodio inicial.

Recientemente se han descrito cuadros de en-cefalitis anti receptor NMDA posterior a en-cefalitis herpética. La presentación descrita es corea, en niños, o síntomas conductuales/psi-quiátricos en adolescentes y adultos. La encefa-litis anti receptor NMDA parecen ser una causa común de las antes pensadas recurrencias de encefalitis herpética. El mecanismo que desen-cadena la producción de los anticuerpos en este contexto probablemente sea el daño neuronal y su exposición al sistema inmune, siendo efec-tivo su tratamiento con inmunoterapia, y no así con un segundo ciclo de antivirales.

3.c. Anticuerpos anti receptores AMPA

Descritos en el año 2009, se han reportado su presencia en aproximadamente 40 pacientes con encefalitis autoinmune. Predomina en mu-jeres, con rango de edad entre 23 y 87 años. Se asocia frecuentemente a cáncer en un 65% de los pacientes (timoma, cáncer pulmonar de células pequeñas y mama). La presentación clí-nica es similar a la de otras encefalitis límbicas, siendo las crisis epilépticas menos frecuentes. Puede presentarse como un trastorno aparen-temente psiquiátrico puro. La mayoría en RM muestra alteración de señal en T2/FLAIR en los lóbulos temporales mesiales. No se dispo-ne de mucha información sobre su pronóstico, pero se han reportado déficits de memoria per-sistentes.

3.d. Anticuerpos anti GABA-B

Se han descrito aproximadamente 60 casos desde el 2010. Sin diferencias en la razón hom-bre/mujer. Rango de edad 15-85 años. Aproxi-madamente 50-60% tienen cáncer pulmonar de

células pequeñas. La clínica corresponde a la de encefalitis límbica con crisis refractarias. Aproximadamente 75% presenta respuesta parcial o completa a inmunoterapia.

3.e. Anticuerpos anti GABA-A

Descrito por primera vez en 2014. Se han re-portado dos grupos de pacientes: (1) Encefa-lopatía rápidamente progresiva y crisis refrac-tarias, tienen altos títulos de anticuerpos en suero, los cuales también fueron detectables en LCR. (2) Pacientes con clínica variada (esta-tus epilético, opsoclonus, ataxia, corea) y bajos títulos de anticuerpos en suero e indetectables en LCR.

3.f. Anticuerpos anti mGluR1

Los anticuerpos anti mGluR (metabolic gluta-mate receptor) 1, se describieron por primera vez en el año 2000, en 2 casos de mujeres con ataxia cerebelosa. En total se han descrito 5 casos. Rango de edad 19-65 años, 2 hombres y 3 mujeres. 2 con linfoma de Hodgkin, 2 sin tumor, 1 con adenoma de próstata. Todos reci-bieron inmunoterapia con resultados variables.

3.g. Anticuerpos anti mGluR5

En 1982, Ian Carr reportó la pérdida aguda de memoria y psicosis en su hija de 15 años con diagnóstico de linfoma de Hodgkin; lo llamó síndrome de Ofelia. Se han descrito 3 pacientes con un cuadro similar, 1 mujer y 2 hombres, con anticuerpos anti mGluR5. Además se ha descrito una paciente con clínica similar, pero sin linfoma de Hodgkin y con anticuerpos anti mGluR5. Todos tuvieron respuesta favorable a inmunoterapia.

CONCLUSIONES

Las encefalitis autoinmunes corresponden a un área extremadamente atractiva dentro de la epileptología. Su conocimiento se encuentra en activo desarrollo y crecimiento. Su clínica es

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variada y se intenta organizarla bajo algunos síndromes característicos, aunque probable-mente existirá sobreposición entre ellos. He-mos dejado atrás la idea de que corresponden exclusivamente a síndromes paraneoplásicos y con mala respuesta a tratamiento. Se debe tener un alto nivel de sospecha y una aproximación estructurada, con el fin de hacer el diagnóstico precozmente, guiar el estudio e iniciar el tra-tamiento lo antes posible. Es esperable que en los próximos años se descubran nuevos anti-cuerpos asociados a nuevos síndromes, o a una subclasificación de los cuadros descritos hasta la fecha. En cuanto al tratamiento, actualmente se basa principalmente en opinión de expertos, pero la inmunoterapia precoz parece ser efec-tiva en muchos casos probablemente disminu-yendo las recaídas y mejorando su pronóstico funcional.

REFERENCIAS

1. Irani SR, Vincent A. (2016). Voltage-gated potassium channel-complex autoimmunity and associated clinical syndromes. Hand-book of Clinical Neurology. Vol 133. Auto-immune Neurology.

2. Titulaer MJ, McCracken L, Gabilondo I et al. (2013). Treatment and prognostic factors

for long-term outcome in patients with an-ti-N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor encephalitis: a cohort study. Lancet Neurol 12: 157–165.

3. Titulaer MJ, McCracken L, Gabilondo I et al. (2013). Late- onset anti-NMDA receptor encephalitis. Neurology 81: 1–6.

4. Armangue T, Moris G, Cantarín-Extremera V et al.(2015). Autoimmune post-herpes simplex encephalitis of adults and teenag-ers. Neurology 85: 1736–1743.

5. Corsellis JAN, Goldberg GJ, Norton AR. “Limbic encephalitis” and its association with carcinoma. Brain. 1968 Sep;91(3):481-96.

6. Jammoul A, Yuebing L, Rae-Grant A. Au-toantibody-mediated encephalitis: Not just paraneoplastic, not just limbic, and not untreatable. Cleve Clin J Med. 2016 Jan;83(1):43-53.

7. MA De Bruijn et al. Anti-Nmdar Encephali-tis and Other Glutamate and GABA Recep-tor Antibody Encephalopathies. Handb Clin Neurol 133, 199-217. 2016.

8. Graus F, Titulaer MJ, Balu R, et al. A clinical approach to diagnosis of autoim-mune encephalitis. Lancet Neurol. 2016 Apr;15(4):391-404.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5723018

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/articles/27112679/



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ABSTRACT

Introduction

Intermittent Photic Stimulation or Photostim-ulation is an activation technique, widely used in routine electroencephalograms (EEG), which contributes to the study of suspected epi-lepsy. Photosensitivity is defined as a patholog-ical response induced by the visual stimulus. The Photoparoxystic Response corresponds to epileptiform discharges caused by photostim-ulation. It is the electroencephalographic cor-relate of photosensitivity.

Objective

To describe clinical and electroencephalo-graphic aspects of the photostimulation of out-patients attending the Laboratory of Electro-physiology, according to the usual protocol.

Methods

A descriptive analysis of a series of 20 pediat-ric patients attending video-EEG for one month (August 2016) is performed. The variables of analysis are: age, video-electroencephalo-gram type, reference diagnosis, drugs, ocular symptoms, extraocular symptoms, epileptiform

manifestation, photomyoclonic response, pho-tic driving, photoparoxysmal response.

Results

Twenty patients were recruited, of whom 14 were men, aged 4-14 years. There are 9 stan-dard video-EEG and 11 video-EEG with par-tial sleep deprivation. Seven patients are un-der pharmacological treatment. In response to photostimulation: 62% did not show any obvi-ous modifications, 19% presented photic driv-ing, 9% photomyoclonic response, 5% visual symptoms and 5% photoparoxysmal response (Waltz type 1, asymmetric).

Conclusion

The description of the response to photostimu-lation takes on a lot of importance today, since modern technology has increased the sources of stimulation in daily life. In addition, it is an effective and safe diagnostic resource that al-lows giving keys to certain photosensitive epi-lepsy syndromes, guiding the genetic study.

Keywords: Photosensitivity, photoparoxistic response, photostimulation, genetic epilepsy.

RESUMEN

Introducción

La Estimulación Fótica Intermitente o Fo-toestimulación es una técnica de activación, ampliamente usada en electroencefalogramas (EEG) de rutina, que contribuye al estudio de

Serie de Casos: Fotoestimulación en pacien-tes pediátricos ambulatorios.Verónica Opazo-Basaur, Claudia Riffo-Allende, Daniela Triviño-Urzúa, Bolivar Valenzuela-Menchaca, Ester Cuevas-Pinto, Irma Herrera-Curin, Jessica Donoso-Berríos.Servicio de Neurología Infantil. Laboratorio de Electrofisiología. Hospital de Niños Luis Calvo Mackenna

Conflicto de interesesLos autores declaran que no hay conflicto de interés.

FondosNo hubo apoyo proporcionado para financiamiento.E-mail: [email protected]: 28-11-16. Aceptado: 01-12-16

Serie de Casos Clínicos

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sospecha de epilepsia. Se define Fotosensibi-lidad como una respuesta patológica inducida por el estímulo visual. La Respuesta Fotoparo-xística corresponde a descargas epileptiformes provocadas por fotoestimulación. Es el corre-lato electroencefalográfico de la fotosensibili-dad.

Objetivo

Describir aspectos clínicos y electroencefalo-gráficos de la fotoestimulación de pacientes ambulatorios que concurren a Laboratorio de Electrofisiología, según protocolo habitual.

Métodos

Se realiza un análisis descriptivo de una serie de pacientes pediátricos que concurren a toma de video-EEG durante un mes (agosto 2016). Las variables de análisis son: edad, tipo de video-EEG, diagnóstico de referencia, fárma-cos, síntomas oculares, síntomas extraoculares, manifestación epileptiforme, fotomioclonus, arrastre fótico, respuesta fotoparoxística.

Resultados

Se reclutan 20 pacientes, de los cuales 14 son hombres, con edades entre 4-14 años. Se re-gistran 9 video-EEG estándar y 11 video-EEG con privación parcial de sueño. Se encuentran en tratamiento farmacológico 7 pacientes. En respuesta a la fotoestimulación: 62% no pre-senta modificaciones evidentes, 19% presenta arrastre fótico, 9% fotomioclonus , 5% sínto-mas visuales y 5% respuesta fotoparoxística (tipo 1 de Waltz, asimétrica).

Conclusión

La descripción de la respuesta a la fotoesti-mulación adquiere gran importancia en la ac-tualidad, ya que la tecnología moderna ha in-crementado las fuentes de estímulo en la vida cotidiana. Además, es un recurso diagnóstico efectivo y seguro que permite dar claves para

ciertos sindromes epilépticos fotosensibles, orientando el estudio genético.

Palabras claves: Fotosensibilidad, respuesta fotoparoxística, fotoestimulación, epilepsia genética.

INTRODUCCIÓN

La Estimulación Fótica Intermitente o Fo-toestimulación es una técnica de activación, ampliamente usada en electroencefalogramas (EEG) de rutina, que contribuye al estudio de los síndromes epilépticos (1-4), ya que durante esta maniobra se puede objetivar la presencia de fotosensibilidad, la cual se define como una respuesta electroencefalográfica inducida por estímulo visual (1,2).

Se puede clasificar en respuestas fisiológicas o patológicas (5-9).

Respuestas Fisiológicas:

- El Arrastre Fótico representa la confluencia de los potenciales evocados visuales al es-tímulo sucesivo. Se produce una actividad electroencefalográfica regular a frecuencia del flash, por estimulación de la luz sobre áreas occipitales, con un rango de respues-ta a frecuencias entre 5-30 Hz, siendo más frecuente a 8-13 Hz. El registro obtenido se caracteriza por ser autolimitado al estímulo fótico, simétrico, sincrónico a frecuencias armónicas, de baja amplitud y localizado en regiones posteriores (5,7).

- La Respuesta Fotomioclónica corresponde a la contracción de músculos periorbitarios bilaterales como flutter palpebral, sincrónico al estímulo fótico. Se observa inicialmente en orbicular inferior con irradiación al res-to de los músculos faciales. Se obtiene con mayor frecuencia entre 8-20 Hz, con latencia 50-60 ms, alcanzando el máximo dentro de los primeros segundos (5). En el registro elec-troencefalográfico se observa una actividad rápida de artefacto miogénico en regiones

Serie de Casos: Fotoestimulación en pacientes pediátricos ambulatorios. Verónica Opazo-Basaur et al.

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frontopolares, simétricas y sincrónicas, que se bloquea con aferencia visual (5).

Respuestas Patológicas:

- La Respuesta Fotoparoxística se caracteriza por el registro descargas epileptiformes tipo espiga o espiga onda, que ocurren durante la maniobra de fotoestimulación. Es el correlato electroencefalográfico de la fotosensibilidad (1,2). Se desencadena con mayor frecuencia con flashes a 10-20 Hz (4,6). Presenta máxima penetrancia entre los 5-20 años, con mayor énfasis en púberes y adolescentes entre 11-15 años, decrece después de los 20 años y ocurre principalmente en mujeres (1-7).

En los niños menores de 5 años, más de la mitad de los casos presenta respuesta fotopa-roxística transitoria, incluso en menores de 3 años puede encontrarse respuesta a frecuen-cias bajas (1-3 Hz), pero no debe ser consi-derada específica (6). Por otra parte, sólo el 3% de la población con alguna enfermedad degenerativa es sensible a ésta (5).

En ese mismo grupo etáreo, la persistencia de respuesta fotoparoxística a baja frecuencia se valora como marcador precoz en encefalo-patías epilépticas con predominio de crisis mioclónicas, ya que pueden evolucionar ha-cia epilepsias mioclónicas progresivas como lipofuscinosis neuronal ceroidea de inicio tardío, que presenta una respuesta fotoparo-xística persistente típica, caracterizada por espigas occipitales a 1-2 Hz antes del inicio de las crisis epilépticas (5,6,8).

Además, se ha observado que niños con Sin-drome de Dravet pueden presentar respuesta fotoparoxística a baja frecuencia transitoria, antes de los 3 años (5,6).

Los pacientes sin epilepsia presentan res-puesta fotoparoxística generalizada aproxi-madamente en 3-10% de los casos, con am-plia variabilidad en la literatura (4). Mientras que los pacientes con diagnóstico de epilep-sia tienen una frecuencia de 4-33%, rango que varía según sindrome epiléptico y edad (5). Sin embargo, se reportan crisis clínicas in-

ducidas por fotoestimulación con muy poca frecuencia, estudios recientes reportan una frecuencia de 0,7% en pacientes pediátricos y adultos, de las cuales 0,04% presenta crisis tónico clónico generalizadas (1).

OBJETIVO

Describir aspectos clínicos y electroencefalo-gráficos de la fotoestimulación en una mues-tra de pacientes pediátricos ambulatorios que concurren al Laboratorio de Electrofisiología del Hospital Luis Calvo Mackenna durante un mes.

MÉTODOS

Se realiza análisis descriptivo de una serie de 20 pacientes pediátricos que concurren a tomar un registro electroencefalográfico programa-do según disponibilidad de servicio durante un mes, correspondiente al periodo 01 a 31 de agosto 2016. Se les aplica protocolo de la uni-dad, que consiste en aplicar trenes de luz estro-boscópica a una distancia de 30 cm del nasion, a frecuencias crecientes distribuidas en 3 mi-nutos a 2- 4- 6- 8- 10- 12- 14- 16- 18- 20 Hz. Se aplicaron como criterios de exclusión: niños/as menores de 4 años, trastorno de lenguaje y dé-ficit intelectual. Una vez terminado el registro, se entrevistó personalmente a cada paciente. Se contó con consentimiento del adulto responsa-ble.

Las variables de análisis son: edad, tipo de video-EEG, diagnóstico de referencia, fárma-cos, síntomas oculares, síntomas extraoculares, manifestación epileptiforme, fotomioclonus, arrastre fótico, respuesta fotoparoxística.

RESULTADOS

Se reclutó 20 pacientes ambulatorios, de los cuales 14 son hombres, de edades entre 4-14 años (promedio 9,45 años). Se registran 9 vi-deo-EEG estándar, 11 video-EEG con priva-ción parcial de sueño. A 7 de ellos se les aplica

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fotoestimulación durante el sueño.

Se cuenta con 12 pacientes con diversos síndro-mes epilépticos, siendo incluidos en este grupo pacientes con diagnóstico de eventos paroxísti-cos en estudio, y 8 pacientes otros diagnósticos como trastornos del neurodesarrollo, cefaleas y ataxia. Se registran 7 pacientes en tratamiento farmacológico, de los cuales 3 son usuarios de ácido valproico, 2 de levetiracetam, 1 de carba-mazepina, y 1 de amitriptilina.

Respuestas Fisiológicas:

El arrastre fótico se encontró en 4 pacientes (19%) y fue autolimitado, 2 de ellos se regis-tran durante el sueño; el fotomioclonus palpe-bral se presentó en 2 pacientes (9%).

Respuestas Patológicas:

Se obtiene respuesta fotoparoxística autolimi-tada en 1 paciente (5%), clasificada como tipo 1 de Waltz, asimétrica.

No se obtienen modificaciones evidentes a la fotoestimulación en 13 pacientes (62%).

Sólo un paciente (5%) refirió una respuesta sensorial en la entrevista, caracterizada por vi-sión de cruces rojas.

Ningún paciente reporta síntomas extraocula-res como náuseas, epigastralgia o alucinacio-nes.

No se pesquisan pacientes con crisis epilépti-cas clínicas o crisis psicógenas inducidas por fotoestimulación.

DISCUSIÓN

En este estudio descriptivo de pacientes ambu-latorios se han incorporado las variables como tipo de video-electroencefalograma, fotoesti-mulación registrada durante sueño o vigilia y fármacos, ya que estas variables son capaces

de modificar la respuesta fotoparoxística.

En el caso los video-EEG tomados con priva-ción parcial de sueño, los pacientes ya cuentan con una maniobra de activación, la cual au-menta la probabilidad de encontrar actividad epileptiforme en el registro.

La aplicación de fotoestimulación en sueño, reduce la posibilidad de contar con el repor-te confiable del paciente referente a síntomas oculares como percepción de visión en zig-zag, patrones lineales o colores con el estímulo, o de síntomas extraoculares como dolor epigás-trico, náuseas, dolor ocular, alucinaciones vi-suales. Además, para desencadenar respuestas fisiológicas o patológicas es requerimiento contar con la aferencia visual transmitida hacia la corteza occipital- fronto rolándica.

La administración de fármacos antiepilépticos como el ácido valproico es considerada un fac-tor depresor de fotosensibilidad, activo tanto en modelos animales de monos Papio papio y en humanos (10,11).

En Chile, actualmente no se cuenta con estu-dios descriptivos de fotosensibilidad en series de pacientes pediátricos, por lo cual se estima que este trabajo puede conducir a profundizar en esta área de investigación. En el futuro, se podría llegar a estimar el perfil genético res-ponsable de la fotosensibilidad, permitiendo vislumbrar particularidades en la población chilena.

CONCLUSIÓN

La fotoestimulación es un método de activa-ción electroencefalográfico que permite estu-diar la hiperexcitabilidad neuronal. Se puede obtener una respuesta fisiológica, como foto-mioclonus y arrastre fótico, o una respuesta patológica como la respuesta fotoparoxística, generada por fotosensibilidad.

La fotosensibilidad es una condición que pue-


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de ser objetivada a través del EEG, que con-fiere una estrecha asociación a algún tipo de epilepsia fotosensible. Este mecanismo posee un alto componente genético, siendo más fre-cuente en niños con diagnóstico o antecedente familiar de epilepsia generalizada idiopática, entre las cuales destaca por su gran frecuencia la Epilepsia Mioclónica Juvenil.

El conocimiento de la respuesta fotoparoxísti-ca y sus rangos de frecuencia se puede utilizar como marcador diagnóstico. Un ejemplo se-rían encefalopatías epilépticas con predominio de crisis mioclónicas y menor de 5 años, que puede apoyar la sospecha de Lipofuscinosis Ceroidea Infantil.

Por último, actualmente con el desarrollo de la tecnología moderna, existen diversos gatillan-tes para personas fotosensibles, como video-juegos, televisión, computadores, celulares, en los cuales el estímulo cromático combina-do con patrones geométricos o destellos de luz, particularmente luz roja, podría generar respuestas fotoparoxísticas, lo cual ya ha sido reportado en poblaciones específicas, como el conocido “incidente Pokemon” ocurrido en di-ciembre del año 1997, cuando muchos niños japoneses que observaban el programa “Pocket Monoster” presentaron crisis epilépticas (5). Es de importancia contar con estudios nacionales que permitan conocer y estimar las fotosen-sibilidad en niños chilenos, ya que es funda-mental orientar la intervención médica hacia la prevención de desencadenantes de crisis de epilepsia.

Agradecimientos

Agradecemos a todos los profesionales del La-boratorio de Electrofisiología del Hospital Luis Calvo Mackenna que han ayudado a realizar este trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Whitehead K, Sherratt M et al. Photic stim-ulation during electroencephalography: in an unselected cohort of patients referres to UK departaments. Seizure 2016; 34: 29-34.

2. Grosso S, Pucci L, Bartalini G et al. Pho-toparoxysmal responses in children with chromosomal aberrations. Epilepsy Re-search 2006; 72: 164-170.

3. Strigaro G, Falleta L, Varrasi C et al. Over-active visuomotor connections underlie the photoparoxysmal response. A TMS study. Epilepsia 2015; 56 (11): 1828-1835.

4. Grosso S, Pucci L, Bartalini G et al. Pho-toparoxysmal responses in children with chromosomal aberrations. Epilepsy Re-search 2006; 72: 164-170.

5. Verrotti A, Tocco A et al. Human pho-tosensitivity: from pathophysiology to treatment. European Journal of Neurology 2005; 12: 828-841.

6. Binelli S, Ragona F et al. Electroenceph-alographic (EEG) photoparoxysmal re-sponses under 5 years of age: diagnostic implications and peculiarities. Journal of child Neurology 2015; 1-7.

7. Guellerin J, Hamelin S et al. Low frecuen-cy photoparoxysmal response in adults: an early clue to diagnosis. J Clin Neurophysi-ol 2012; 29: 160-164.

8. Verrotti A, Photosensitivity: epidemiology, genetics, clinical manifestations, assess-ment, and Management. Epileptic Disord 2012; 14 (4): 349-62.

9. Rodríguez Barrio A. Pothosensitive epi-lepsies of children. Rev Neurol 2001; 32 (8): 768-772.

10. David P. Fotosensibilidad y epilepsia: Cla-sificación. Revista Chilena de Epilepsia Julio 2002.

11. Kuester G. Genética de la fotosensibili-dad. Revista Chilena de Epilepsia 2012; 12 (1): 82-89.

37

Tabla de Pacientes

Nº de paciente Género Edad

(años)Tipo EEG FE Diagnóstico

referencial Fcos Síntomas oculares

Sintomas extraoculares

Arrastre Fótico

Foto-mioclonus RFP

1 M 12 ST VDebut

epilepsia. TDAH, dislexia

No No No Si No No

2 M 4 PPS SEpilepsia

generalizada inactiva

No No No Si No No

3 H 13 ST VEpilepsia

generalizada idiopática

LEV No No Si No No

4 H 8 PPS SEpisodio

paroxístico único. Sincope

No No No No No No

5 H 6 PPS S Trastorno de lenguaje mixto No No No No No No

6 H 13 ST V Trastorno de conducta No No No No Si No

7 M 8 ST VDebut epilepsia

de ausencia infantil

No No No No No No

8 H 11 ST VMigraña. Sindrome ansioso

No No No No No No

9 H 11 PPS STrastorno de aprendizaje,

quiste aracnoidal

No No No No No No

10 M 14 PPS V Migrañas con aura AMT No No No No No

11 H 7 PPS S Epilepsia en estudio No Si No No No No

12 H 8 ST VCefalea mixta,

sincope en estudio

No No No No No No

13 H 13 ST V Síncopes No No No No No No

14 H 6 PPS VSindrome

atáxico. Atrofia vermis cerebelo

No No No No No Si

15 H 11 PPS V Epilepsia focal LEV, CBZ No No No Si No

16 M 5 ST V Convulsiones febriles AV No No No No No

17 M 14 PPS V

Epilepsia parcial

sintomática, hidrocefalia con

DVP

CBZ No No No No No

18 H 8 PPS S Epilepsia de ausencia AV No No Si No No

19 H 10 ST VEpilepsia en

estudio. Crisis epiléptica única

AV No No No No No

20 H 7 PPS STrastorno de aprendizaje,

toxoplasmosis en tratamiento

No No No No No No


38


Fig. 1. Gráfico de tipo de respuestas obtenidas a con la maniobra de activación Fotoestimulación, flashes 2-10 Hz.

MUESTRAS EEG DE RESPUESTAS A LA FOTOESTIMULACIÓN

Paciente 1: Arrastre fótico predomina flash 10 Hz, armónico, simétrico y autolimitado al estímu-lo, en regiones posteriores.

H: hombre, M: mujer, EEG: electroencefalograma, ST: estándar, PPS: privación parcial del sueño, S: sueño, V: vigilia, LEV: levetiracetam, CBZ: carbamazepina, AV: ácido valproico, AMT: amitriptilina, RFP: respuesta fotoparoxística.

39

Paciente 2: Arrastre fótico armónico predomina flash 6-8 Hz, armónico, simétrico y autolimitado al estímulo, en regiones posteriores.


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Paciente 3: Arrastre fótico armónico predomina flash 12 Hz, armónico, asimétrico y autolimitado al estímulo, en región occipital izquierda.

Paciente 6: Fotomioclonus. Artefacto miogénico frontopolar.

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Paciente 11: Refiere visión de cruces de color rojo. Se produjo inhibición del ritmo alfa a 14-16 Hz en regiones posteriores.

Paciente 14: Respuesta fotoparoxística tipo 1, caracterizada por ocasional actividad epileptifor-me interictal focal occipital izquierda evidenciable con frecuencia de 4 Hz autolimitada al estímu-lo. No se observan crisis epilépticas clínicas.


42


Paciente 15: Fotomioclonus. Artefacto miogénico frontopolar, inhibido por parpadeo.

Paciente 18: Arrastre fótico armónico predomina flash 10 Hz, armónico, asimétrico y autolimita-do al estímulo, en región occipital izquierda.

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Memoria Anual del Año 2016Crónica

REUNIONES DE TRABAJO Realizadas los segundos sábados de cada mes durante el año 2016.

Reunión de Trabajo Nº 161,Sábado 09 de enero de 2016:“CALIDAD DE VIDA EN EPILEPSIA”.Dr. Juan Luis Moya.Neurólogo Pediátrico, Hospital Luis Calvo Mackenna.

Reunion de Trabajo Nº 162,Sábado 12 de Marzo de 2016:“ASAMBLEA GENERAL 2016 DE LA SO-CIEDAD DE EPILEPTOLOGÍA DE CHILE”.Directorio de la Sociedad.

Reunion de Trabajo Nº 163,Sábado 09 de Abril de 2016:“INTOXICACIÓN POR FENITOÍNA”.Dr. Darío Ramírez.Neurólogo, Hospital Salvador/Clínica Indisa

Reunion de Trabajo Nº 164,Sábado 07 de Mayo de 2016:“EPILEPSIA MIGRATORIA DE LA INFAN-CIA: A PROPÓSITO DE UN CASO”.Dra. Ignacia Schmidt.Neuróloga Pediátrica, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Reunion de Trabajo Nº 165,Sábado 09 de Julio de 2016:“SÍNDROMES EPILÉPTICOS MENOS FRE-CUENTES EN LA INFANCIA”.Dr. Jonathan Velásquez.Residente Neurología Pediátrica, Universidad de Chile/Hospital Luis Calvo Mackenna.

Reunion de Trabajo Nº 166,Sábado 20 de Agosto de 2016:“UTILIDAD DE LA SECUENCIA ASL EN EL DIAGNÓSTICO DE LA EPILEPSIA”.Dr. Francisco Torres.Neurólogo, Fellow de Neurorradiología, Insti-tuto de Neurocirugía Asenjo.

Reunión de Trabajo Nº 167,Sábado 10 de Septiembre de 2016:“EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN EPILEPSIA”.Ps. Macarena Vásquez.Psicóloga, Hospital Clínico Universidad Cató-lica.

Reunion de Trabajo Nº 168,Sábado 22 de Octubre de 2016:“EPILEPSIA UNITEMPORAL VS. EPI-LEPSIA BITEMPORAL: ANÁLISIS DE VI-DEOS”.Dr. Cayetano Napolitano.Neurólogo y Epileptólogo, Hospital Militar.

Reunión de Trabajo Nº 169,Sábado 12 de Noviembre de 2016:“EVOLUCIONES ATÍPICAS DE EPILEPSIA PARCIAL DE LA INFANCIA CON ESPIGAS CENTROTEMPORALES”.Dr. Marcelo Bascur.Residente de Neurología Pediátrica, Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna.

Reunión de Trabajo Nº 170,Sábado 17 de Diciembre de 2016:“CASO CLÍNICO DE ENCEFALITIS POR AN-TICUERPOS ANTI RECEPTOR GABA-A”.Dr. Pablo González.Neurólogo, Hospital La Florida.

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ACTIVIDADES AÑO 2016

• XVI Jornadas Invernales de Epilepsia: “Epilepsia: más que crisis”. 03 y 04 de ju-nio de 2016, Hotel Neruda, Santiago.

• IX Congreso Latinoamericano de Epilep-sia. 20, 21, 22 y 23 de Agosto. Hotel Aloft, Cancún, México,

• LXXI Congreso SONEPSYN y LIX Con-greso de Neurocirugía. 06, 07 y 08 de octu-bre de 2016. Hotel Bahía, Coquimbo.

• XXXIV Congreso SOPNIA: “Entre lagos y volcanes”. 14,15 y 16 de noviembre de 2016, Hotel Patagónico, Puerto Varas.

• Educación Continua en Epilepsia: Entre los meses de septiembre y noviembre de 2016, se llevó a cabo la primera versión de nuestro curso de Educación Médica Conti-nua en formato de e-learning, denominado “Actualizaciones en Epilepsia”. Dicha ins-tancia contó con la participación de más de 100 profesionales de la salud, incluyendo médicos generales, neurólogos, neuropedia-tras y residentes de especialidad, entre otros. El curso constituyó una oportunidad única para revisar temas de interés general relacio-nados con las epilepsias.

CALENDARIO REUNIONES DE TRABAJO AÑO 2017.

• Sábado 13 Enero 9.30 a 11.30 Hrs.

• Sábado 10 Marzo Asamblea General Ordinaria 9.30 a 11.30 Hrs.

• Sábado 11 Abril 9.30 a 11.30 Hrs.

• Sábado 13 Mayo 9.30 a 11.30 Hrs.

• 02 y 03 Junio XVII Jornadas Invernales 8.30 a 18.30 Hrs/9.00 a 13.00 Hrs.

• Sábado 10 Julio 9.30 a 11.30 Hrs.

• Sábado 07 Agosto 9.30 a 11.30 Hrs.

• Sábado 11 Septiembre 9.30 a 11.30 Hrs.

• Sábado 02 Octubre 9.30 a 11.30 Hrs.

• Sábado 13 Noviembre 9.30 a 11.30 Hrs.

• Sábado 16 Diciembre 9.30 a 11.30 Hrs.

REVISTA CHILENA DE EPILEPSIA

La Revista Chilena de Epilepsia, publicación oficial de la Sociedad, cuenta con la Dra. Perla David como editora y co editores Dra. Ledia Troncoso y Dr. Marcelo Devilat. En 2017 se publicará el 17º volumen de esta revista. En ella, se presentan trabajos originales, casos clí-nicos, trabajos de revisión y actualizaciones. Se encuentra actualmente aceptada su postulación a ScIELO, editándose tres números por año. La revista se encuentra online además en un sitio web propio: www.revistachilenadeepilepsia.cl

PÁGINA WEB Nuestra página Web, www.epilepsiadechile.com, está a disposición de los socios y del pú-blico en general. En ella encontramos informa-ción sobre la Sociedad y temas relacionados a la Epilepsia, en las siguientes secciones:1) Inicio2) Presentación de la Sociedad3) Actividades (Jornadas Invernales de Epi-

lepsia, Reuniones de Trabajo, Educación Médica Continua)

4) Apuntes (Actualizaciones en epilepsia, Historia de la epilepsia)

5) Publicaciones (Revista Chilena de Epilep-

http://www.epilepsiadechile.com/

http://www.epilepsiadechile.com/

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sia y Normas Técnicas)6) Noticias7) Directorio8) Socios9) Vínculos web de relevancia (incluyendo

ILAE; IBE; WHO y MINSAL)10) Contacto

El sitio Web ha cumplido un importante labor, principalmente para estudiantes universitarios y profesionales; éstos son los usuarios más fre-cuentes, solicitando referencias e información acerca de las epilepsias. Con el espíritu de ex-pandir los conocimientos en relación a la epi-lepsia, se decidió incluir, previa autorización de los autores, presentaciones realizadas tanto en las Jornadas Invernales como en las Reunio-nes de Trabajo. Además, existe una importante consulta de familiares de pacientes con epilep-sia, con el consiguiente impacto en la difusión de información hacia este grupo.

CONTACTOS NACIONALES

La Sociedad mantiene contactos con la Socie-dad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, con la Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia, la Sociedad Chile-na de Pediatría y la Asociación de Ligas contra la Epilepsia de Chile (ANLICHE).

Miembros de la Sociedad han participado en el Grupo Normativo de Epilepsia, del Ministe-rio de Salud de Chile y en la elaboración de la guía práctica clínica en epilepsia. Así mismo, miembros de nuestra entidad participaron en el XXXII Congreso Anual de la SOPNIA.

CONTACTOS INTERNACIONALES

La Sociedad es miembro de la Comisión de Asuntos Latinoamericanos de la Liga Interna-cional contra la Epilepsia.

CELEBRACIÓN DEL DÍA LATINOAMERI-CANO. LIGA INTERNACIONAL CONTRA LA EPILEPSIA.

El capítulo Chileno de ILAE es la Sociedad de Epileptología de Chile. Esta sociedad citó a reunión de trabajo especial a sus socios el día 9 de septiembre, con presentación de ca-sos clínicos y actualización, con la presencia del Directorio de la Sociedad. Esta reunión fue dirigida por la Dra. Carla Manterola, dis-tinguida neuropediatra y Secretaria General de la Sociedad, en un desayuno compartido con la Directora del Comité Editorial de la Revista Chilena de Epilepsia y se celebró el ingreso de un nuevo socio, Dr. Pablo Gonzalez y Dr. Juan Moya, Tesorero del Capítulo Chileno de ILAE, quienes comenzarán su Felow en Epileptología este año.

Fueron presentados además en esta reunión los candidatos a cargos del directorio, propuestos en forma unánime para la Asamblea de elec-ción oficial del directorio de este Capítulo de ILAE, que se celebrá en marzo del año 2017.

La Revista Chilena de Epilepsia es el órgano oficial de la sociedad, como Capítulo Chileno de ILAE, encargado de educación médica con-tinua en Epilepsia, y está editando actualmente el año 17 en forma especial, con actualidades de encefalopatías epilépticas, epilepsia e in-munidad en su próximo número, en su área de acción como sociedad científica de ILAE en su misión de “sacar a la Epilepsia de las sombras”.

REVISTA EPILEPSIA La Revista Epilepsia, publicación oficial de la ILAE, se recibe desde 1999 hasta la fecha, y se encuentra a disposición de los socios en la sede de la Sociedad de Epileptología de Chile, además de encontrarse online.

Memoria Anual del Año 2016 Crónica

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SECRETARÍA Actualmente es la Sra. Luisa Esparza. Su hora-rio de atención es el siguiente: días lunes, miér-coles y viernes, de 18.30 a 20.30 hrs.Fono: +56222310172Fax: 0222340671E-mail: [email protected]

NUEVOS SOCIOS AÑO 2016 El año 2016 se incorporaron como nuevos so-cios:Dra Ignacia Schmidt (Mayo 2016)Dr. Jonathan Velásquez (Julio 2016)Dr. Francisco Torres (Agosto 2016)Ps. Macarena Vásquez (Septiembre 2016)Dr. Marcelo Bascur (Noviembre 2016)Dr. Pablo González (Diciembre 2016)

BIBLIOTECA

La biblioteca, ubicada en la sede de la Socie-dad, recibe la Revista Epilepsia y la edición de la Revista Chilena de Epilepsia, además de otras publicaciones que se encuentran a dispo-sición de los socios.

ACREDITACIÓN 2016 Les recordamos que el directorio está recibien-do los antecedentes de los socios para la acredi-tación de la Sociedad de Epileptología de Chi-le, de acuerdo a su participación en actividades de la Sociedad, en libros y revistas científicas, en actividades internacionales y electrónicas. Se adjunta formulario y reglamento en curso.

ACTIVIDADES PARA EL 2017

• XVII Jornadas Invernales de Epilepsia: “Epilepsia como marcador de enferme-dad”. Hotel Neruda, Santiago. Los días 02 y 03 de Junio de 2017, se realizarán las XVII Jornadas Invernales de Epilepsia, tituladas: “Epilepsia como marcador de enfermedad”. El Comité Organizador, invita a participar a

los interesados, mediante trabajos originales, que pueden ser enviados al sitio Web de la Sociedad de Epileptología de Chile.

• LXXII Congreso SONEPSYN y XIII Con-greso Hispano-Latinoamericano de la Conducta Alimentaria y Obesidad a tra-vés del Ciclo Vital: “Puentes entre nues-tras especialidades”. 09, 10 y 11 de noviem-bre de 2017, Hotel del Mar, Viña del Mar.

• XXXV Congreso SOPNIA: “Derribando Muros”. 15,16 y 17 de noviembre de 2017, Pucón.

• Educación Continua en Epilepsia: Consi-derando el éxito alcanzado durante la versión de 2016 de nuestro primer curso de e-lear-ning, tenemos la intención de realizar una se-gunda versión durante 2017. La información será actualizada en el transcurso de 2017.

• Congreso SONEPSYN 2017 9-10-11 de noviembre 2017 Hotel del Mar Viña del Mar

AGRADECIMIENTOS

El directorio agradece a la Industria Farma-céutica y Tecnológica la colaboración que han realizado a la Sociedad durante el año 2016: Laboratorios Saval; CFR Pharmaceuticals; Ab-bott Laboratories; Laboratorio Synthon Chile; GlaxoSmithKline Chile; y Grünenthal Chilena Ltda.

Dra. Carla ManterolaSecretaria General

Dr. Cayetano NapolitanoPresidente

mailto:[email protected]

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Nuevos SociosCrónica

Nuevos socios ingresados a nuestra sociedad el año 2016. Les damos la más cordial bienvenida y esperamos seguir contando con su participa-ción en nuestra sociedad:

- Dra. Ignacia Schmidt (Mayo 2016)

- Dr. Jonathan Velásquez (Julio 2016)- Dr. Francisco Torres (Agosto 2016)- Ps. Macarena Vásquez (Septiembre 2016)- Dr. Marcelo Bascur (Noviembre 2016)- Dr. Pablo González (Diciembre 2016)

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Declaración de InteresesCrónica

SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICADIVISIÓN DE PREVENCIÓN Y CONTROL

DE ENFERMEDADES

Las consideraciones de salud pública tienen una importancia primordial en todo el traba-jo técnico del Ministerio de Salud. Es preciso que se adopten medidas para garantizar que se efectúe la mejor evaluación posible de los da-tos científicos, en una atmósfera independiente exenta de presiones directas o indirectas. Por lo tanto, para preservar la integridad técnica y la imparcialidad del trabajo del Ministerio de Salud, es necesario prevenir situaciones en las cuales el resultado de ese trabajo pudiera ver-se afectado por intereses financieros o de otra índole.

Por consiguiente, se pide a cada experto(a) que declare si es parte interesada en algo que, en lo referente a su participación en el trabajo que realiza en el Ministerio de Salud, podría dar lugar a un conflicto real, potencial o aparente de intereses entre (1) entidades comerciales y el participante personalmente o (2) entidades comerciales y la unidad administrativa para la cual trabaja el participante. Por “entidad co-mercial” se entiende cualquier empresa, aso-ciación, organización u otra entidad, sea cual fuere su naturaleza, que tenga intereses comer-ciales.

¿Qué es un conflicto de intereses?

Hay conflicto de intereses si:

1. El experto(a) o su pareja (“por pareja” se entiende un cónyuge u otra persona con la cual el experto mantiene una estrecha relación

personal de naturaleza semejante), o la unidad administrativa para la cual trabaja el experto, tienen un interés financiero o de otra índole que podría afectar indebidamente a la posición del experto, en lo concerniente al asunto que se está considerando.2. Hay conflicto aparente de intereses cuando un interés, que no necesariamente influiría en el experto, podría dar lugar a que otros cuestio-nasen la objetividad de éste.

3. Existe un conflicto potencial de intereses toda vez que una persona razonable se pregun-ta si debe o no informar acerca de un interés.

Se puede prever diferentes tipos de intereses financieros o de otra índole, bien sea perso-nal o relacionado con la unidad administrativa para la cual trabaja el experto, y la siguiente lista, que no es exhaustiva, puede servir de orientación. Por ejemplo, deben declararse los siguientes tipos de situaciones:

a. toda participación patrimonial vigente en una sustancia, una tecnología o un proceso (por ejemplo la propiedad de una patente), que se examinarán en la reunión o en el trabajo o que están relacionados de otra manera con el tema correspondiente;

b. todo interés financiero vigente, por ejemplo la posesión de valores bursátiles tales como ac-ciones u otros títulos de una entidad comercial que sea parte interesada en el asunto por exa-minar en la reunión o el trabajo (Ej.: Industria Farmacéutica);

c. todo empleo, consultoría, cargo de dirección u otra posición, remunerados o no, en el curso

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de los 4 años precedentes en cualquier entidad comercial que sea parte interesada en el tema de la reunión/trabajo, o una negociación en curso sobre un posible empleo u otra asocia-ción con una entidad comercial semejante;

d. todo trabajo o investigación remunerados realizados en el curso de los 4 últimos años por encargo de una entidad comercial que sea par-te interesada en el tema de las reuniones o del trabajo;

e. todo pago u otra forma de apoyo recibidos en el curso de los 4 últimos años, o cualquier expectativa de apoyo futuro de una entidad co-mercial que sea parte interesada en el tema de las reuniones o del trabajo, aunque no beneficie al experto personalmente sino a su puesto o a la Unidad Administrativa para la cual trabaja el experto, por ejemplo una subvención, una beca u otro tipo de pago, por ejemplo para financiar un puesto o una consultoría,

En relación con lo anterior, se debe declarar igualmente si uno es parte interesada en una sustancia, una tecnología o un proceso compe-tidor, o en algún trabajo realizado para, en aso-ciación con o con apoyo de una entidad comer-cial que tenga un interés competidor directo.

Cómo se rellena esta declaración:

Debe declarar cualquier interés financiero o de otra índole que pudiera dar lugar a situaciones de conflicto real, potencial o aparente de inte-reses:

1) En relación con usted mismo o su pareja, así como2) en relación con la unidad administrativa para la cual trabaja usted.

Debe revelar solamente el nombre de la enti-dad comercial y la naturaleza del interés; no es necesario especificar ninguna cantidad (aunque usted lo puede hacer si considera que esa infor-mación es pertinente para evaluar el interés).

En lo concerniente a los puntos 1 y 2 de la lista precedente, el interés sólo se debe declarar si es vigente. Con respecto a los puntos 3, 4 y 5, se debe declarar cualquier interés existente en el curso de los 4 últimos años. Si el interés ya no es vigente, sírvase declarar el año en que dejó de serlo.

Declaración:

¿Tiene usted o tiene su pareja un interés finan-ciero o de otra índole en el tema de la reunión o en el trabajo en el cual usted participará, y pue-de considerarse que ello dará lugar a un con-flicto real, potencial o aparente de intereses?

Sí: No: En caso afirmativo, sírvase especificar.___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Por favor responda las siguientes preguntas, en relación a los últimos 24 meses:

¿Ha recibido usted honorarios por dictar con-ferencias?

Sí: No:En caso afirmativo, sírvase especificar.___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Ha recibido apoyos económicos e invitacio-nes para asistir a congresos y otras activida-des científicas?

Declaración de intereses Crónica

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¿Ha recibido fondos para realizar investiga-ciones?


¿Ha recibido honorarios por consultorías?

Sí: No: En caso afirmativo, sírvase especificar.___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Hay algo más que podría afectar a su objeti-vidad o independencia o en el trabajo que Ud. Realiza en el Ministerio de Salud, o la impre-

sión que otros podrían tener de la objetividad e independencia de usted?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Por la presente, declaro que la información re-velada es correcta y que no tengo conocimien-to de ninguna otra situación de conflicto real, potencial o aparente de intereses. Me compro-meto a notificar cualquier cambio al respecto, o incluso si se plantea una cuestión pertinente durante el curso mismo del trabajo que realizó en el Ministerio de Salud.

Nombre:__________________________________________________________________________

Especialidad:__________________________________________________________________________

Institución:__________________________________________________________________________

Firma:

_____________________________________

Fecha:_____________________________________

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Crónica

Las contribuciones podrán tener la forma de trabajos originales de investigación clínica o experimental, de medicina social y salud pú-blica relacionadas con las epilepsias, revisio-nes de temas, casos clínicos, crónica y cartas al editor.

Las colaboraciones deberán ser enviadas a la secretaría de la Sociedad de Epileptología de Chile y revisadas por el Comité Editorial.

Los artículos se entregarán mecanografiados en papel tamaño carta con doble espacio, con un máximo de 26 líneas por página, con un margen de 2.5 cm en todos sus bordes, escritos con letra Arial nivel 12. La extensión máxima para los artículos originales y de revisión será de 16 páginas, de 8 para los casos clínicos y de 3 para los artículos de crónica y cartas al editor. Se incluirá un original con dos fotocopias y un archivo en CD utilizando programa Word para PC.

Se aceptarán figuras (dibujos y gráficos) envia-dos en forma de copia fotográfica en papel sati-nado blanco y negro de 10 x 15 cm. La lectura de las figuras se hará en hoja separada. En el dorso de cada figura se marcará el número que la identifica y una flecha con su orientación con lápiz de carbón. En el texto se indicará dónde debe ser intercalada.

Las tablas (cuadros o tablas) se enviarán me-canografiados y numerados según orden de aparición en el texto, en el cual se señalará su ubicación.

Se aceptará un máximo de 5 elementos (figuras o tablas) por artículo.

El título deberá ser claro y conciso. Se incluirá el nombre de los autores con el primer apellido, el título profesional de cada uno de ellos y el lugar donde se realizó el trabajo. Las referen-cias bibliográficas deben limitarse a un máxi-mo de 15. Se sugiere referir y citar bibliografía latinoamericana y chilena y al terminar men-cionar el e-mail del autor principal.

Clasificación de las contribuciones:1. Trabajo original. Realizado según el si-

guiente esquema: a) Introducción, donde se plantea la situa-

ción general del problema; b) Objetivos, donde se plantean los antecedentes y los problemas que se quiere resolver; c) Ma-terial o Pacientes y Métodos, en el que se hacen explícitas las características del uni-verso y cómo se instrumentalizó; d) Resul-tados, donde se expone la situación obte-nida; e)Discusión, en la que se comentan los resultados con relación a los problemas planteados o a la información proporciona-da por otros autores; f) Resumen de 200 pa-labras en español e inglés.

2. Trabajos de revisión. Se trata de una revi-sión bibliográfica acerca de un tema espe-cífico, presentado según las instrucciones de longitud y referencias bibliográficas ya señaladas.

3. Casos clínicos. Presentación de casos de in-terés práctico, según el esquema de trabajo original.

4. Actualidades. Revisión de capítulos de in-terés especial, realizadas por profesionales que tengan experiencia en el tema y contri-

Sugerencias para las contribuciones a los autores

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buyan a clarificar conceptos.

5. Crónica. Espacio destinado a noticias de in-terés en el campo de la clínica, neurofisio-logía, imágenes, Salud Pública o adminis-tración. Presentación según instrucciones detalladas más arriba.

6. Cartas al editor, cuyo objetivo es ser una tri-buna abierta de la Revista a sus lectores.

7. Enviar resumen en español e inglés.

8. Debe consignar fecha de envío del trabajo ya que será recibida y enviada a dos reviso-res expertos anónimos, para revisión apro-bación y/o rechazo o modificación.

9. Se debe declarar conflictos de intereses de los autores.

Presentación de las referencias bibliográfi-casDeben enumerarse en el texto en forma con-secutiva, en el mismo orden en que aparecen citadas por primera vez, y acompañarse la lista total de ellas. En caso de haber más de 5 auto-res, se colocará la palabra “et al” para incluir los restantes. Cada referencia de revista debe anotarse en el orden siguiente: Apellido pater-no del autor con la primera inicial del nombre, título del trabajo, revista en que aparece el ar-tículo según “Index Medicus”, año, volumen, página inicial y final del texto. Las referencias de libros se anotarán así: título del libro, ciudad en que fue publicado, editorial, año. Se usarán comas para separar a los autores entre si. Ejem-plos: Pérez J, Santos G. Serotonina humana. Rev Med Chile 1967;45:12-14.

Documents

REVISTA CHILENA DE EPILEPSIA · 5 rencia para la atención de la epilepsia pediá-trica, comúnmente conocida como teleneurolo-gía. Se ha demostrado que la videoconferencia se aproxima