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Edicin nmero 33 / Ao 2015

Que hacer frente a un accidente ofdico?Un manual para el diagnstico y tratamiento de las mordeduras

ocasionadas por serpientes venenosas en Venezuela.Edicin actualizada 2015

La presente obra, es un intento ms para acercarse al grave problema de los accidentes ofdicos en nuestro pas. Quiz una forma de llegar a l, sea el mejor conocimiento de cuanto le rodea y como el hombre, penetrando en el nicho ecolgico de las serpientes, es agredido por ellas.

Con la intencin de tratar de dar normas sencillas y tratamientos totalmente actualizados, as como superar las dificultades que plantea la sntesis de un tema tan denso y complicado, se ha tendido a presentar los gneros, con sus elementos de identificacin ms relevantes y que a nuestro criterio, puedan informar globalmente al lector.

Las serpientes venenosas, con su extraordinaria riqueza de especies y hbitos, han sido desde tiempos muy remotos, objeto de estudio, por civilizaciones tan antiguas, como la china y la egipcia. El paso de los siglos, ha puesto de manifiesto, el inters humano por los ofidios venenosos, abarcando mbitos del pensamiento, que han ido, desde la supersticin, hasta la incorporacin, llenando todo el rigor cientfico, de nuevos avances de investigacin. Ahora bien, no espere el lector, encontrar el problema resuelto, ni mucho menos. Se trata de un tema, tan dinmico, que siempre plantearn nuevas interrogantes.

En los ltimos aos, se han dado lugar descubrimientos rpidamente notables, en cuanto a los aspectos biolgicos y teraputicos de estos accidentes; continuamente se mejoran los esquemas de tratamiento

y recientemente se comienza a investigar sobre mtodos de prevencin, tan revolucionarios, como las vacunas antiofdicas, que de manera pionera, vienen desarrollndose en Venezuela y Japn.

Este trabajo, estara incompleto, si al proceso de adquisicin de conocimientos no se aadieran vivencias propias, enseanzas prcticas, manejos adquiridos por la experiencia cotidiana, en el hospital y el laboratorio.

Quisiramos hacer un reconocimiento, a un mdico venezolano, el Dr. lvaro vila, con quien iniciamos la aventura de proponer este libro, pero su ida a otras reas del que hacer humano, esperamos que momentneamente, impidi que nos acompaara en la coautora, de este trabajo intelectual.

Este trabajo, podr ser llevado en el morral de un explorador o reposar en la biblioteca de un cientfico; siendo til a mdicos, bilogos, militares, estudiantes, bomberos, ganaderos, agricultores, trabajadores de campo, empresas e instituciones como: MPPS, CVG, CORPOELEC, alcaldas, entre otros, quienes eventualmente, podran estar cerca de un accidente ofdico o tener la posibilidad de ayudar a prevenirlo.

Alexis Rodrguez DM DMT MSc PhD

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INTRODUCCIN

Las mordeduras de serpientes representan un grave pro-blema mdico, social y econmico en pases tropicales de Asia, frica y Amrica latina.

Al consultar la literatura mdico-biolgica, se observa la carencia de informacin sobre animales venenosos: inci-dencia, mortalidad, riesgos que representan y la accin de los venenos en el organismo. Cuando se revisan los innumerables trabajos bioqumicos y farmacolgicos de venenos de serpientes, raramente se plantea la accin de estos venenos sobre los tejidos humanos.

El estudio de las serpientes venenosas y sus problemas mdicos en Venezuela, salvo por algunos autores, es es-casa y carece de estudios sistemticos que den informa-cin de distribucin de especies en el territorio nacional, as como de procedimientos clnicos y tcnicas teraputi-cas modernas, para el manejo de estos graves accidentes.

La falta de conocimiento de la fauna ofdica ofensiva al hombre, la accin de sus venenos sobre los tejidos huma-nos, los aspectos clnicos y teraputicos, ms que un des-cuido de nuestra creacin de conocimiento autctono, se ha debido a los escasos investigadores venezolanos dedi-cados a estos temas y por supuesto a los nfimos recursos que dedica el Estado, al referido problema.

Estas son las razones fundamentales, por las cuales, nos propusimos escribir este libro, tratando de actualizar al mximo el conocimiento y los patrones de tratamien-to del accidente ofdico, pero proponiendo actualizar el contenido, en cada nueva edicin en el futuro.

Muchos de los pases de la franja tropical, poseen una amplia variedad de serpientes venenosas, originndose en algunas oportunidades, serios problemas diagnsti-cos, si los pacientes no portan el ejemplar con ellos, en el momento de la consulta. La distribucin geogrfica de las serpientes tienen muchas fallas; los trabajos de sistemti-ca, para mantener exactitud, solo sealan las localidades donde los animales fueron recolectados. Es evidente, que ellos existen en otros lugares, por ejemplo, una especie de Crotalus que existe en Lara y Barinas, tambin debe existir en Portuguesa, que linda con ambos Estados.

Las serpientes venenosas en Venezuela, pertenecen a 6 g-neros: Bothriochis, Bothriopsis, Bothrops, Crtalus, Lachesis y Micrurus. Sus venenos son mezclas complejas de toxinas y enzimas, que muestran diferentes actividades sobre un alto nmero de substratos tisulares, provocando una varie-dad de patologas que incluyen hemorragias, desordenes neuromusculares y destruccin de tejidos. Su distribucin geogrfica en Venezuela, se encuentra ms o menos re-lacionada a su comportamiento bioecolgico: Bothrops y Lachesis, en regiones hmedas del piso tropical y subtropi-cal; mientras que Crtalus y Micrurus, preferiblemente en sabanas, piedemontes y regiones xerfilas.

Los accidentes bothrpicos, representan en el pas, alre-dedor del 70% de los envenenamientos por mordedura

de serpiente, seguido de los accidentes crotlicos y otros.Desde el punto de vista mdico, es de capital importancia, establecer y actualizar normas de diagnstico y tratamien-to, acordes con los modernos hallazgos de la ciencia, en la actividad de los componentes de dichos venenos. Las informaciones que aparecen en este libro provienen de las experiencias de muchos profesionales que han dedicado su tiempo al estudio del ofidismo en Venezuela y el mun-do, principalmente del grupo tcnico (Dr. Alexis Rodr-guez Acosta, Dr. lvaro vila A., Dr. Alejandro Mondolfi, Dr. Rafael Orihuela y Dra. Mara Aguilar) que se reunie-ron en el Primer Curso de Actualizacin en Accidentes por Ofidios Ponzoosos, dictado en la ciudad de Caracas el 30 de noviembre de 1990, bajo los auspicios del Institu-to Nacional de Higiene, el Hospital Leopoldo Manrique T y el Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela. Este grupo tcnico ha asumido la responsabilidad de escribir sus experiencias, actualizadas al ao 1995, en este libro. No se pretende en modo alguno, que termine aqu la discusin, por el contrario, nuevas re-visiones de los conocimientos surgidos de la investigacin mdica y biolgica, mejorarn en sumo grado los concep-tos referentes a diagnsticos, clnica y tratamiento de estos accidentes, en el futuro inmediato.

SERPIENTES DE IMPORTANCIA MEDICA EN VENEZUELA

Los accidentes por mordeduras de serpientes, producen pnico y un miedo atvico con mucha razn. Es por ello, que debemos distinguir entre el peligro potencial y real, que depende de varios factores (Rosenfeld, 1972).

Tomando como ejemplo, la potencia del veneno, las co-rales venenosas, seran las ms peligrosas. Pero ocurre, que la mayora de ellas son poco agresivas, de boca muy pequea, huidizas y es por ello que los accidentes pro-vocados por esta familia son muy raros. Los pocos casos (Pifano et al, 1986), fueron mordidos al manipular la cu-lebra, jugando con ella, por considerarla inofensiva.

Por la actividad del veneno, deberan estar en segundo lugar las cascabeles. En Brasil y Venezuela, la mortalidad por la mordedura de estas serpientes, es muy elevada, cerca del 72% (Rosenfeld, 1972). sin tratamiento y alre-dedor del 10%, an con dosificacin de suero antiofdico polivalente. Afortunadamente, los accidentes, no son tan frecuentes, por su agresividad menor que los Bothrops y el ruido que hacen, con el Crepitaculum corneo (casca-bel), que alerta de su presencia.

En nuestro pas, el mayor nmero de accidentes es cau-sado por serpientes del gnero Bothrops, mapanares y tigras mariposas, con un porcentaje alrededor del 80%.. Estas serpientes tienen un veneno, menos potente que los Micrucus y Crotalus. La mortalidad para los casos sin tra-tamiento, no es tan elevada, llegando al 8% en hospitales de Brasil y 0.7% de los tratados (Rosenfeld, 1972).

En Venezuela, a pesar del subregistro, las cifras parecen coincidir con estos nmeros. Las serpientes del gnero

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Lachesis, cuaimas, concha de pia, son probablemente las serpientes venenosas ms grandes en el mundo, su mor-dedura, generalmente es desgarrante, tal como una mor-dedura canina; las cantidades de veneno que inocula son altas, pero afortunadamente de baja potencia. Su impor-tancia mdica es relativa, desde el punto de vista epide-miolgico, ya que los accidentes son bastante raros y solo ocurren en medio de la floresta tropical hmeda profunda.

En cuanto a agresividad, el comportamiento es esquema-tizado as: Bothrops, Crotalus, Lachesis y Micrurus.

De los seis gneros de serpientes venenosas descritos en Venezuela: Bothriochis, Bothriopsis, Bothrops, Crtalus, Lachesis y Micrurus pertenecen a la familia Viperidae; y el gnero Micrurus pertenece a la familia Elapidae. Cada uno de estos gneros, posee caractersticas propias que facilitan su identificacin. En este sentido, la familia Vi-peridae con sus tres gneros posee como caracterstica comn un rgano termoreceptor o Foseta Loreal. Es un orificio situado entre la narina y el ojo de la serpiente por lo que popularmente recibe el nombre de cuatro nari-ces. La diferencia morfolgica de estas familias, en com-paracin con las serpientes no venenosas, se puede hacer de la siguiente manera:

Elapidae: NO poseen Foseta Loreal. Son serpientes de di-fcil identificacin, las cuales se caracterizan por presen-tar varios colores dispuestos en forma de anillos alternos donde predominan el rojo, el negro y/o amarillo. La me-jor manera de identificar a las corales venenosas, es veri-ficando la presencia de colmillos inoculadores de veneno a nivel de la segunda escama supralabial en el maxilar superior, los cuales son pequeos y no retrctiles.

Crotalidae: SI poseen Foseta Loreal. Son serpientes de colores opacos. Presentan un par de colmillos retrctiles, inoculadores de veneno, hacia la parte anterior del maxilar.

Familia Crotalidae: Clave simplificada de identificacin

Gnero Foseta Loreal Cola

Bothrops (Mapanare) Presente Lisa

Crotalus Cascabel) Presente

Apendice crneo

Lachesis (Cuaimas) Presente Erizada

PREVENCIN DE LOS ACCIDENTES OFDICOS

Existen gran cantidad de factores relacionados con el accidente ofdico, fundamentalmente debidos a la incur-sin del hombre en el nicho ecolgico de las serpientes venenosas. La actitud del humano, frente al ofidio poten-cialmente agresor, en la mayora de los casos, condiciona la gravedad del accidente. Enumerar normas de preven-cin y medidas bsicas puede ser de gran utilidad:

1.- Se debe evitar andar sin calzado. El uso de botas al-tas de goma o cuero evitan entre el 50% al 75% de los accidentes, ya que son los pies y las piernas las regiones anatmicas ms afectadas.

2.- Antes de iniciar labores agrcolas, en reas de alta prevalencia de accidentes ofdicos, se debe alertar al tra-bajador sobre el riesgo; de forma tal, que tome doble cuidado en su trabajo.

3.- Por existir serpientes que habitan en los rboles, se debe prestar mucha atencin, cuando se realizan labores de cosechas de frutos.

4. - El uso de los guantes en la recoleccin de caa, caf, arroz, as como en trabajos de limpieza de terrenos es de mucha importancia, ya que el 20% de los accidentes of-dicos afectan las manos y los antebrazos.

5.- No introducir las manos en huecos de rboles o del terreno. No remover troncos cados o lea apilada, sin to-mar precauciones, ya que son los lugares donde frecuen-temente reposan las serpientes.

6. - La construccin de aceras en torno a las viviendas, tapar grietas de suelo y paredes, colocar pequeos mu-ros que interrumpan el espacio entre la puerta y el piso de la casa pueden evitar accidentes. As tambin es im-portante mantener limpia el rea de vegetacin, alrede-dor de las casas.

7.- Animales como el gato, aves de corral y los rabipela-dos, contribuyen a mantener el rea domstica y perido-mstica libre de serpientes.

8.- En los das de paseo o vacaciones, se debe evitar acam-par en lugares prximos a plantaciones y pastos. La mar-gen de los ros y lagos, son sitios usualmente poblados de serpientes, por ello se debe estar alerta al visitarlos.

9.- Las serpientes venenosas generalmente tienen hbitos vespertinos o nocturnos; por lo cual, en este perodo de tiempo se debe evitar deambular sin tomar las medidas de prevencin necesarias.

10.- Son muchos los enemigos naturales de las serpientes: Zorros, gavilanes, rabipelados y aves nocturnas por citar algunos que deben ser preservados.

ACCIDENTES OFDICOS:CUIDADOS INMEDIATOS

1.- Despus del accidente, el paciente debe ser mantenido en reposo, evitando en lo posible que camine o corra; en caso contrario, la absorcin del veneno puede ser favore-cida. El traslado del paciente a un centro asistencial debe hacerse inmediatamente.

2.- Limpiar con agua y jabn, la zona anatmica afectada.

3.- No utilizar torniquete en ninguna circunstancia, ni

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ESQUEMAS DE LA ESCAMACIN CEFLICA DE SERPIENTES PERTENECIENTES A: A.- FAMILIA CROTALIDAE (VENENOSAS), B.- FAMILIA ELAPIDAE (VENENOSAS), C.- FAMILIA COLUBRIDAE (NO VENENOSAS) D.- FAMILIA BOIDAE (NO VENENOSAS)

TOMADO DE LANCINI (1979)

Diferencias morfolgicas entre serpientes venenosas y no venenosas

Venenosas No venenosas

CaracteresFamiliaViperidae

FamiliaElapidae

Cabeza Triangular Roma u ovalada VariablePupila Vertical Redonda Redonda o

VerticalFoseta loreal Presente Ausente Ausente

Escamasceflicas

Pequeas yaquilladas

Grandes ylisas

Lisas

Denticin Solenoglifa: doscolmillos grandesanteriores,mviles

Proteroglifas: doscolmillos pequeosanterioresfijos.

Aglifa: sin colmillos.Opistoglifa: doscolmillos maxilaresposteriores.

Cola Lisa: Bothrops.Apndice crneo:CrotalusErizada: Lachesis

Corta ypuntiaguda

Variable

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Accidente Bothrpico: caractersticas del edema, segn la gravedad del caso

Clasificacindel caso Edema

Nmero desegmentoscorporalesafectados (a)

Dimetro del miembro afectado=% en cm vsmiembro sano (b)

Limitacin funcional (c)

Asintomtico Ausente opresente

Un segmento < 10% Ausente

Leve Presente Un segmento Del 10-20% Ausente opresente

Moderado Presente De dos a tres segmentos Del 20-30% Presente

Grave Presente Mas de tres segmentos > 32% Severa

(a) Ver Figura 1 (b) Ver Figura 2 (c) Observar capacidad de movimientos

efectuar incisiones en la zona anatmica afectada, ya que estas medidas agravan las lesiones locales y pueden complicar el cuadro clnico, con infecciones sobre-agre-gadas posteriores.

4.- Evitar bebidas como el alcohol ya que lejos de ayudar, complican la evolucin del paciente.

5.- Antes de iniciar la seroterapia se deben tomar muestras sanguneas para los exmenes de laboratorio pertinentes:

a.-) Pruebas de coagulacin: Tiempo Parcial de Tromboplastina (PIT) Tiempo de Protrombina (PT) Tiempo de Coagulacin (TC) Fibringeno

b.-) Hemogramac.-) Urea y Creatininad.-) Electrolitose.-) Creatinfosfokinasa (CPK) y Deshidrogenasa lctica (DHL)f.-) Examen de orinas

6.- Si existiera evidencia clnica o de laboratorio de en-venenamiento, iniciar la seroterapia con suero especfi-co (antibothrpico, anticrotlico o antimicrrico) o en su defecto suero antiofdico polivalente (antibothrpi-co-anticrotlico).

7.- El edema del miembro afectado puede comprome-ter la circulacin del mismo. El movimiento precoz y su elevacin en ngulo de 45 puede ser de gran ayuda. As mismo, la aplicacin de compresas tibias pueden mejo-rar la circulacin.

8.- Administrar analgsicos y tranquilizar al paciente. Evitar el uso de drogas depresoras del sistema nervioso central.

9.- Controlar signos vitales y el volumen urinario del pa-ciente peridicamente.

DIAGNOSTICO DEL ACCIDENTEPOR SERPIENTES VENENOSAS

El diagnstico del accidente ofdico tiene sus fundamen-tos en el conocimiento detallado de las caractersticas del cuadro clnico Y la actividad fisiopatolgica del envene-namiento; las cuales, dependiendo del gnero o familia de la serpiente se pueden resumir de la siguiente manera:

A.-)Aquel donde domina la patologa local y sistmica ( edemas, equmosis, flictenas y trastornos de la coagula-cin): provocados por el veneno de Bothrops y Lachesis.

B.-) Aquel donde domina la patologa sistmica (Neuro-toxicidad, rabdomilisis, insuficiencia renal aguda): pro-vocados por el veneno de Crotalus y Micrurus.

Los datos epidemiolgicos del accidente ofdico nos orientan en forma clara en el diagnstico. Cada espe-cie es ms o menos caracterstica de alguna zona geo-grfica determinada.

A continuacin presentamos una revisin detallada de los accidentes provocados por serpientes de la familia Crota-lidae en sus diferentes gneros: Bothriochis, Bothriopsis, Bothrops, Crtalus, Lachesis y Micrurus, as como tambin aquellos provocados por serpientes de la familia Elapidae representada por los Micrucus o serpientes de coral.

ACCIDENTE BOTHRPICO:

A.-) Epidemiologa:En Venezuela aproximadamente el 80% de los accidentes ofdicos son causados por serpientes del gnero Bothrops. La distribucin geogrfica es amplia en nuestro territorio;

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predominan como zonas endmicas, reas tropicales y subtropicales, principalmente aquellas representadas por bosques hmedos del piso tropical y subtropical, piedemontes, mrgenes de ros y quebradas. Son serpientes agresivas que en muchas oportunidades pueden provocar accidentes graves.

B.-) Diagnstico:Los signos y sntomas encontrados en el paciente, por-tador de un accidente bothrpico, dependen fundamen-talmente de la actividad de los efectos fisiopatolgicos del veneno. As la clnica, est conformada por evidentes alteraciones en la regin anatmica afectada, cuyas ca-ractersticas son las siguientes:

Dolor de aparicin rpida y de variable intensidad.

Edema indurado, calor y rubor que pueden aparecer durante las primeras horas del accidente.

Flictenas, equimosis y necrosis tisular, que pueden provocar limitacin funcional y prdida de regiones anatmicas, de la regin afectada. Muchas de estas manifestaciones, pueden estar ausentes en caso de que el accidente sea provocado por un Bothrops juvenil; en los cuales, la accin del veneno est generalmente res-tringida a provocar alteraciones hemorrgicas.

Por otra parte, el cuadro predominante, desde el punto de vista sistmico, es el trastorno hemorrgico. La mayo-ra de los venenos bothrpicos, reducen su efecto a una accin tipo trombina; se consume fibringeno, para for-mar un monmero de fibrina, poco estable e incapacita-do para polimerizar y formar cogulos.

La hemorragia puede ser evidente y de aparicin tempra-na: gingivorragia, micro y macrohematuria.

Accidente Bothrpico: Trastornos de la coagulacin segn la gravedad del caso

Pruebas de laboratorio

Clasificacin del caso TC (a)

PT(b)PTT(c) Fibringeno (d)

Asintomtico Normal Normal Normal200-400mg/dl

Leve Prolongado o incoagulable

Normal o prolongado

120-160mg/dl

Moderado Incoagulable Prolongado 70-110mg/dl

Grave Incoagulable Prolongado < 70mg/dl

ACCIDENTE BOTHRPICO: FLICTENAS POR EFECTO DE LA FRACCIN NECROSANTE DEL VENENO

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FIGURA 1: SEGMENTOS CORPORALES Y SU CORRECTA MEDICIN

FIGURA 2: EDEMA FORMA CORRECTA DE MEDICIN

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ACCIDENTE BOTHRPICO: PUNTO DE INOCULACIN

ACCIDENTE BOTHRPICO: EQUIMOSIS POR LESIN DEL ENDOTELIO VASCULAR

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(a) TC (Tiempo de coagulacin): Normal, hasta 10 minutos; Prolongado, 10 a 30 minutos; incoagulable, > 30 minutos.

(b) PT (Tiempo de protrombina ): Normal, entre 11 y 13 segundos; prolongado> de 13 segundos.

(c) PTT (Tiempo parcial de protrombina): Normal, entre 35 y 45 segundos; prolongado, > de 45 segundos.

(d) Fibringeno: Normal, entre 200 y 400mg/dl.La oliguria o anuria pueden aparecer en las primeras 24 horas del accidente. Si el accidente bothrpico es grave, el shock suele dominar el cuadro clnico.

Accidente Bothrpico: Trastornos de la coagulacin segn la gravedad del caso

Alternaciones sistmicas

Clasificacin del caso

Hemorragias(a)

Trastornosde la funcinrenal (b)

Shock

Asintomtico Ausentes Ausentes Ausente

Leve Presentes oausentes

Ausentes Ausente

Moderado Presentes Presentes oausentes

Ausente

Grave Presentes Presentes oausentes

Presente oausente

(a): Hemorragias, gingivorragias, epistaxis, hematuria.(b): Funcin renal alterada, oliguria, anuria, retencin azoada.

La identificacin del ejemplar, se hace por la presencia de foseta termoreceptora, pupila vertical, colores grisceos o amarillentos, vientre marfil o cubierto de manchas mora-das (mapanare y tigra mariposa). Ver Fotografa.

C.-) Tratamiento:El tratamiento del accidente bothrpico consiste, adems de las medidas generales, en la utilizacin del antiveneno a dosis adecuadas y por va intravenosa (ver principios de seroterapia).

En este sentido, la correcta identificacin de los signos y sntomas, orienta la teraputica.El control de la eficacia de la neutralizacin del veneno, se puede efectuar indirectamente, por pruebas de laboratorio:

Tiempo parcial de tromboplastina (PIT) Tiempo de protrombina (PT) Tiempo de coagulacin (TC) Fibringeno.

Aproximadamente 6 horas despus de la administracin de dais adecuadas de antiveneno, el 50% de los niveles plasmticos de fibringeno son restaurados, por sntesis heptica. Si a las 12 horas de iniciado el tratamiento, la sangre permanece incoagulable, se debe proceder a la ad-ministracin adicional de suero antiofdico, para neutra-lizar 100mg de veneno.

Si como hemos planteado, la conducta teraputica, tiene como base los datos clnicos, debemos entonces tener pre-sente la posibilidad de la ausencia de los mismos, cuando la atencin del accidentado es precoz o al ser efectuadas maniobras (torniquetes) antes de la atencin mdica. En estos casos, los trastornos de la coagulacin sangunea pueden presentarse tardamente; lo cual, se explica por la deficiente absorcin del veneno. Es fundamental la reali-zacin de nuevas pruebas de coagulacin a intervalos de 2 horas; en estos casos, el tiempo de coagulacin (TC) es el mtodo ms indicado, por lo sencillo de su ejecucin.

La utilizacin de anticoagulantes como la heparina, est contraindicada, ya que sta no inhibe la conversin de fibringeno en fibrina, cuando es provocada por enzi-mas procoagulantes del veneno; estas actan directa-mente sobre el fibringeno, obviando el sitio de inhibi-cin de la heparina. No es comn, la instalacin de una Insuficiencia Renal Aguda (IRA) en el accidente bothrpico: sin embargo, la correccin de los trastornos hidroelectrolticos, con un buen control de los niveles de urea y creatinina, pueden prevenir la IRA en un accidente grave. La oliguria, es un signo de alarma, por lo que el control de la diuresis ho-raria, un manejo hidroelectroltico adecuado y el uso de diurticos osmticos y/o de Asa de Henle, como la furo-semida, estn indicados.

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En lo referente a los trastornos locales, el tratamiento debe ser orientado a limitar el dao tisular y prevenir el sndrome compartimental.

En este sentido, la elevacin del miembro afectado, en ngulo de 45 grados y la movilizacin precoz de las ar-ticulaciones comprometidas, permiten la reduccin de los edemas. Estudios realizados por mtodos de ELISA del lquido contenido en las flictenas, demostraron la presencia de

veneno en las mismas; por lo cual, en presencia de stas, se debe realizar una limpieza quirrgica y lavados con abundante agua y jabn. La zona expuesta se debe cubrir con cremas a base de antibiticos tpicos.

En las lesiones locales, el dolor puede dominar la sinto-matologa; por lo cual, se indica el uso de analgsicos.

Accidente BothrpicoResumen de las manifestaciones clnicas y tratamiento

a seguir segn la gravedad del caso.

Gravedad Manifestaciones ClnicasTratamientoMiligramos deveneno a ser neutralizados

Locales Sistmicas

Evaluacin inicial Principalmenteedema

(1) Hemorragias(2) Trastorno renal(3) Shock(4) Trastornos de la coagulacin(5) Fibringeno

Asintomtico Presente oausente

(1) (2) (3)Ausente(4) Normales(5) 200/400mg /dl.

NOadministrarantiveneno

Leve Presente (1) Presente oausente(2) (3) Ausente(4) Prolongado(5) 120/160mg/dl.

100mg(5 ampollas)Intravenoso.

Moderado Presente (1) Presente(2) Presente oausente(3) Ausente(4) lncoagulable(5) 70/110mg/dl.

200mg(10 ampollas)Intravenoso.

Grave Presente (1) Presente(2)(3) Presente oausente(4) lncoagulable(5) < 70mg/dl

300mg(15 ampollas)Intravenoso.

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Bothrops colombiensisFOTO: OSWALDO FUENTES

Micrurus isozonusFOTO: OSWALDO FUENTES

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ACCIDENTE CROTALICO

A.-) Epidemiologa:Aproximadamente el 15% de los accidentes ofdicos en Venezuela, corresponden a aquellos provocados por ser-pientes de cascabel (Crotalus).

En nuestro pas, estos oficios son encontrados frecuen-temente en zonas geogrficas con bajo ndice pluviom-trico: regiones xerfilas del piso tropical, sabanas, piede-montes de zonas secas, con temperaturas medias anuales alrededor de 28 grados y baja humedad atmosfrica.

Son especies poco agresivas, que al ser sorprendidas o mo-lestadas, denotan su presencia con un ruido caracterstico, emitido por un apndice corneo ubicado en la punta de la cola (cascabel). Cuando mudan la piel, esta serpiente puede perder este apndice, lo cual eventualmente, pudie-ra provocar una confusin en el diagnstico morfolgico; Siendo entonces necesario, recurrir al estudio detallado de las alteraciones clnicas locales, sistmicas y de laboratorio, para establecer el diagnstico del accidente.

B.-) Diagnstico:La clnica, generalmente establece las bases del diagns-tico, por la presencia de una sintomatologa neurolgica predominante; siendo variables los efectos fisiopatol-gicos ocasionados por las toxinas crotlicas, dependien-do del rea geogrfica de donde provenga el accidente en cuestin (especie crotamino positivas o crotamino negativas). La presencia de sntomas inespecficos, tales como malestar general, nuseas y sudoracin que apa-recen precozmente, son el resultado de modificaciones inducidas a nivel de sistemas farmacolgicamente ac-tivos y no por la accin directa de 1as toxinas del ve-neno. A nivel local, por la poca actividad proteoltica del veneno, las alteraciones se reducen a dolor y edema circunscrito al sitio de la inoculacin. Posteriormente, la parestesia y sensacin de adormecimiento sustituyen al dolor en el sitio de la mordedura.

A nivel sistmico los trastornos neurolgicos se hacen evidentes con la instalacin de una facies miastnica, con ptosis palpebral bilateral, oftalmoplejia, diplopia, dificul-tad para la acomodacin con la consecuente visin bo-rrosa. Estos trastornos, son el producto de la actividad neurotxica del veneno crotlico, el cual provoca un blo-queo presinptico de la unin mioneural.

En casos graves, se puede presentar parlisis de los ms-culos respiratorios, comenzando por los msculos in-tercostales y diafragma, que deviene en un cuadro de asfixia, que puede llegar a la muerte. La parlisis de los msculos de la regin velopalatina, deviene en dificul-tades de la deglucin. El veneno de Crotalus posee una actividad miotxica la cual se evidencia por el desarrollo de rabdomiolisis lesionando la musculatura esqueltica y liberando hacia el plasma, enzimas tales como: Crea-tinfosfokinasa (CPK), Deshidrogenasa lctica (DHL) y mioglobina. Esta alteracin se manifiesta con dolores musculares generalizados y armas oscuras, debidas a la presencia de mioglobina en este lquido biolgico. Los hallazgos anatomopatolgicos, de la biopsia muscular, estn dados por la presencia de necrosis extensa del ms-culo, con homogenizacin, floculacin y fragmentacin del sarcoplasma, la elevacin de la CPK y DHL, en ausen-cia de infarto al miocardio o accidente cerebrovascular confirman el diagnstico de rabdomiolisis. El accidente crotlico, puede evolucionar a una insuficiencia renal aguda (IRA). Previa a esta situacin, se describe una ele-vacin de elementos nitrogenados, como urea y creatini-na, as como elevacin del potasio srico; esto se origina por una necrosis tubular aguda hipercatablica, la cual, puede por lo tanto ameritar una dilisis precoz.

Los trastornos hemorrgicos, se presentan en aproxima-damente el 45% de los pacientes, probablemente, casi imperceptibles en los Crotalus, venezolanos, que en los norteamericanos; aunque con discretas manifestaciones clnicas, donde es evidente la presencia de afibrinoge-nemia y alargamiento del tiempo de coagulacin (TC), tiempo parcial de tromboplastina (PTT) y tiempo de

Accidente Crotlico.Clasificacin del caso y tratamiento segn su gravedad.

Manifestaciones Clnicas Tratamiento

Gravedad Fascies miastnica

Mialgias Orinas oscuras

Oliguria Anuria

TCTPPPT

Asintomtico Ausente Ausente Ausente Ausente Normales -0-

Moderado Discreta Ausenteo presente

Ausenteo presente

Ausente Normales o alterados

150mgIntravenoso

Grave Evidente Presente Presente Ausenteo presente

Normales o alterados

300mgIntravenoso

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protrombina (PT), lo cual indica la presencia de una fraccin hemorrgica, en el veneno de cascabeles nacio-nales (Rodrguez-Acosta et al, 1994 ; Aguilar et al., 2007; Guerrero y Rodrguez-Acosta, 2012).

La identificacin del ejemplar se hace por los colores, que van del fondo marrn grisceo, pasando por el franco amarillento, hasta llegar al casi negro (Crotalus ruruima), sobre el cual se pueden observar rombos (Crotalus durissus cumanensis terrificus, Crotalus pifanorum), o un moteado irregular de color blanco (Crotalus vegrandis). Foseta ter-moreceptora, pupila vertical y en la mayora de los ejem-plares un cascabel en la punta de la cola. Ver Fotografa.

C.-) Tratamiento:El tratamiento del accidente crotlico, se debe establecer en base a la clasificacin inicial del caso (Asintomtico, moderado o grave) y a la evolucin del cuadro clnico. En este sentido, el tratamiento de primera eleccin con-siste en la administracin de suero anticrotlico o suero antiofdico polivalente (Antibothrpico-anticrotlico), suficientes para neutralizar 150mg de veneno en casos moderados o 300mg de veneno en casos graves.

Si se evidencian signos de rabdomilisis, con mialgias generalizadas, se indica el uso de antiinflamatorios, no

esteroides (AINE), tales como el Diclofenac sdico, por va parenteral, a dosis de 75mg cada 12 horas. Si se pre-senta la oliguria, a pesar de una correcta hidratacin, el uso de diurticos osmticos (Manitol a1 18 20%) a dosis de 2,4/kg de peso, por va intravenosa, permite reducir la reabsorcin tubular de mioglobina, adems de forzar la diuresis.

Para impedir la disociacin del fragmento de mioglobina hacia un compuesto txico, se indica la administracin de bicarbonato de sodio, a dosis de 88-132 mEq, disuel-tos en un litro de solucin glucosada al 5%, a fin de man-tener el pH urinario, por encima de 6,5.

El accidente crotlico que cursa con insuficiencia respira-toria aguda, requiere asistencia ventilatoria y control car-daco. La seroterapia adicional, est orientada a la neu-tralizacin de 150mg de veneno crotlico y su indicacin, ser dada por la persistencia de valores elevados de CPK y DHL despus de las 24 horas siguientes a la adminis-tracin de dosis inicial de suero antiofdico polivalente o suero anticrotlico.

EDEMA: NTESE LA AUSENCIA DE EQUIMOSIS. DENOTA LA FALTA DE COMPONENTES HEMORRGICOS EN EL VENENO

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Crotalus durissus cumanensis

ACCIDENTE LACHESICO

A.-) Epidemiologa:El nmero de accidentes provocados por serpientes del gnero Lachesis en nuestro pas, es prcticamente desco-nocido. Al igual que en otros pases como Costa Rica, Colombia y Brasil, donde la incidencia es bastante baja.

En Venezuela, solo se ha descrito una especie: la Lachesismuta muta, llamada comnmente Cuaima concha de pia, Daya o Verrugosa.

Se trata de una especie de gran porte (hasta 3,5 metros de longitud) la cual, se encuentra desde el nivel del mar has-ta los 1.800 metros de altura. Su distribucin geogrfica est restringida, a las selvas del oriente y sur de los pisos tropical y sub tropical de nuestro pas.

B.-) Diagnstico:Las bases para establecer el diagnstico del accidente lachsico, estn en el conocimiento de los efectos fisio-patolgicos provocados por la accin de este veneno. Se describe un sndrome localizado y otro sistmico.

A nivel local, el cuadro clnico es poco diferenciable de aquel provocado por serpientes del gnero Bothrops: do-lor, edema, equmosis, flictenas y necrosis; sin embargo, por la cantidad de veneno inyectado, si la evolucin es larga, tienden a ser ms graves y extensas.

A nivel sistmico, las alteraciones hematolgicas, gas-trointestinales, cardiocirculatorias y neurolgicas, do-minan el cuadro clnico estableciendo el diagnstico diferencial con el accidente bothrpico. Los trastornos de la coagulacin se deben al consumo de fibringeno y disminucin de la protrombina provocando incoagulabi-lidad sangunea.

Los trastornos gastrointestinales se manifiestan tem-pranamente con la aparicin de clicos abdominales y diarrea, la cual en la medida que aparecen los trastornos de coagulacin se torna sanguinolenta. Por otro lado, los trastornos cardiocirculatorios se hacen evidentes con la aparicin de hipotensin arterial severa, lipotimias, bra-dicardia y ruidos cardacos hipofonticos. La sintomato-loga neurolgica, se asemeja a la producida por serpien-tes el gnero Crotalus,

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La identificacin de la serpiente se hace por su color de fondo amarillo naranja, cubierto por figuras romboideas, su gran tamao, foseta termoreceptora y pupila vertical. Ver fotografa.

C.-) Tratamiento:En el accidente lachsico, la teraputica debe ser dirigida a la pronta neutralizacin del veneno circulante, correc-cin de la hipovolemia, la hipotensin arterial, la bradi-cardia y los clicos abdominales, en este sentido, la admi-nistracin de suero anti-lachsico para neutralizar entre 150-300mg de veneno.

De persistir la hipotensin arterial, una vez corregidas las prdidas hidroelectrolticas, se indicar Dopamina a dosis de 2-5 g/kg-peso por minuto por va intravenosa.

A dosis menores (1-3 g/kg-peso por minuto), se consi-gue un efecto vasodilatador selectivo sobre las arterio-las renales y mesentricas por acumulacin de los re-ceptores dopaminrgicos mejorando el flujo sanguneo renal y la diuresis.

Al diluir 500mg de Dopamina en 250 ml de solucin, obtenemos una concentracin de 500.000 g/250 ml, de solucin. La Administracin se hace con micro gotero. La tasa de infusin es como sigue: microgotas X minutos = ml por hora; 60 microgotas = 1 ml por minuto.

Ejemplo:

Si deseamos administrar Dopamina a dosis de 5 g/kg por minuto, a un paciente de 75 kg de peso, se plantea el problema como sigue:

1. -)Peso paciente = 75kg Dosis deseada = 5g/kg75 x 5 = 375g

500.000 g 250ml 375g X= 0,18ml

2.-) 1 ml = 60 microgotas0,18 ml = 10,8 microgotas/minuto.

Accidente Lachsico y MicrricoClasificacin del caso y teraputica

Accidente Clasificacindel Caso ClnicaVeneno a

neutralizar Va

Lachsico Grave

Signos localesevidentes

BradicardiaHipotensin

Diarrea

150-300mg I. V.

Micrrico Asintomtico Sin Clnica -0- -0-

Grave

Insuficienciarespiratoria

aguda, Fasciesmiastnica.

CDK y DHLelevadas.

30mg I. V.

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Lachesis muta mutaFOTO: OSWALDO FUENTES

ACCIDENTE MICRRICO

A.-) Epidemiologa:Aproximadamente el 0,5% de los accidentes ofdicos en Venezuela son provocados por Micrurus o serpien-tes de coral.

Estos ofidios generalmente son de cuerpo y cabeza bas-tante pequeos, lo cual sumado a su condicin de pro-teroglifas hacen difcil el envenenamiento. En nuestro pas, son once las especies de corales conocidas de las cuales, el Micrurus isozonus y el Micrurus dissoleucus son las ms comnmente relacionados con el accidente (Pfano et al, 1986).

Estas serpientes son de hbitos diurnos y vespertinos, su distribucin es amplia en el territorio nacional, pudin-dose encontrar desde el nivel del mar hasta los 2.500 mts. de altitud.

B.-) Diagnstico:Los accidentes causados por serpientes de coral, se carac-terizan por la inmediata aparicin de los sntomas de en-venenamiento; lo cual se explica, por la rpida absorcin y el bajo peso molecular de la neurotoxina. Es comn, que aquellos pacientes portadores de accidentes por Mi-crurus, relaten el contacto con este tipo de serpientes las cuales son fcilmente diferenciables de otros ofidios por sus vivos colores.

A los pocos minutos de la mordedura, se presentan los signos y sntomas caractersticos de este envenenamiento, los cuales se pueden resumir como sigue: fascies miast-nica con ptosis palpebral bilateral, oftalmoplejia, parlisis

velopalatina; as como tambin, parlisis de los msculos respiratorios y parlisis flcida de los miembros.

Estos accidentes, se clasificarn como asintomticos en caso de ausencia de signos y sntomas de envenenamien-to o en su defecto, como graves por la gran incidencia de parlisis respiratoria de rpido desarrollo, observada en pacientes con evidencia clnica de envenenamiento.

Algunos accidentes por Micrurus pueden cursar con elevacin de enzimas musculares (CPK, DHL) lo cual, indica lesin de la musculatura esqueltica (Rabdomi-lisis). Otros venenos, como Micrurus isozonus, tienen actividad hemosttica.

La identificacin de los ejemplares, se hace por sus anillos de colores rojo, blanco amarillento y negros, que cruzan el contorno del cuerpo. La presencia, de colmillos meno-res, no retrctiles, rgidamente implantados en el maxilar superior. NO poseen foseta termoreceptora.

C.-) Tratamiento:En la ocasin de iniciar un plan teraputico en el caso de un accidente por Micrurus, el clnico debe tener pre-sente que las neurotoxinas de las corales suramericanas presentan en algunos casos una accin presinptica y en otros una accin post-sinptica o la combinacin de am-bas. En este sentido, el uso de anticolinestersicos revier-te el bloqueo mioneural provocado por la toxina de ac-cin post-sinptica. Evaluado el caso, se aplicarn dosis suficientes de suero antimicrrico para neutralizar 30mg de veneno. Posteriormente, ante la posibilidad de que el cuadro clnico responda o no al uso de anticolinester-sicos, se puede indicar la administracin de Clorhidrato

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de edrofonio a dosis de 10mg intravenosa. Los efectos de este frmaco se manifiestan en forma inmediata, siem-pre y cuando la parlisis muscular sea a expensas de una neurotoxina post-sinptica. De ser as, se debe iniciar inmediatamente la teraputica con anticolinestersicos bajo el siguiente esquema:

1.- Previo a la administracin de neostigmina, debemos siempre usar 0,5mg de Sulfato de Atropina (1 amp = 1 ml/0,5mg) por va intravenosa para obtener un aumento de la frecuencia cardaca en un orden de aproximada-mente 20 latidos por minuto.

2.- Neostigmina (prostigmine: 1 ampolla - 0,5mg): ad-ministrar una ampolla de 0,5mg. por va intravenosa con intervalos de 30 minutos entre cada administracin.

3.- Seguidamente, se contina la administracin de Neostigmina (0,5mg), a intervalos progresivamente ma-yores conforme se obtenga una respuesta clnica. La re-cuperacin total ocurre alrededor de las 24 horas despus de iniciado el tratamiento.

4.- Se completa la teraputica con medidas de sostn y soporte ventilatorio.

COMPLICACIONES DEL ENVENENAMIENTO OFDICO

Las complicaciones del accidente provocado por serpien-tes venenosas, van a depender de la gravedad del envene-namiento, el gnero de serpiente que lo provoca y el tiem-po transcurrido entre el accidente y la atencin mdica.

RECOMENDACIONES GENERALES:

1.- El mdico, al momento de evaluar a un paciente portador de un accidente provocado por una serpiente

venenosa, est en la obligacin de interpretarlo como una emergencia mdica.2.- El correcto diagnstico etiolgico o clnico, permiti-r al mdico enfrentar las posibles complicaciones tanto clnicas como quirrgicas. En tal sentido, la evaluacin inicial de los edemas, flictenas y necrosis local y la ob-servacin de la evolucin de estos trastornos, permite la intervencin oportuna para limitar el dao.

3.- La funcin renal, respiratoria y hemodinmica re-quiere de monitorizacin permanente.

4.- En muchos casos, es necesario la seroterapia adicio-nal; por lo cual la evaluacin peridica de los factores de la coagulacin y la observacin de la evolucin de los trastornos neurolgicos es necesaria.

COMPLICACIONES CLNICAS:

1.- Insuficiencia Renal Aguda: Es comnmente obser-vada en el accidente crotlico; se produce por necrosis del tbulo renal, cada del flujo plasmtico renal y por depsito de mioglobina producto de la rabdomilisis, presente en este tipo de envenenamiento. Es menos co-mn la instalacin de la insuficiencia renal aguda en el accidente bothrpico.

2.- Coagulacin Intravascular Diseminada (CID): Puede presentarse en un accidente bothrpico grave o en un ac-cidente lachsico.

3.- Desprendimiento Prematuro de Placenta:Es la complicacin ms frecuente en una embarazada portadora de un accidente ofdico que curse con trastor-nos de coagulacin.

4.- Insuficiencia Respiratoria Aguda:Puede presentarse en accidentes crotlicos graves o en accidentes micrricos sintomticos.

COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFDICO: INFECCIN LOCAL

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COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFDICO: TRATAMIENTO QUIRRGICO

COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFDICO: NECROSIS MASIVA DEL MIEMBRO AFECTADO

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5.- Hemorragias:a.-) A nivel gastrointestinal: se presentan cuando exis-ten lesiones previas (Ulcus gastroduodenal, Diverticu-litis, etc.)b.-) Accidente cerebrovascular hemorrgico: poco frecuente, pero es necesario tenerlo presente.c.-) Hemorragias en capa, a nivel del mesenterio: pue-den provocar dolor abdominal y evolucionar hacia un shock. El diagnstico diferencial con abdomen agudo quirrgico es importante.

6.- Abscesos: Se presentan como una complicacin tarda del accidente bothrpico y lachsico, en el sitio de la mordedura.

COMPLICACIONES QUIRRGICAS:

Las complicaciones quirrgicas son tpicas de los acci-dentes bothrpicos y lachsicos. El sndrome comparti-mental, la necrosis y la prdida de la irrigacin sangu-nea por xtasis venoso y trombosis a nivel del capilar, as como la limitacin de la funcin del miembro afectado, son comunes en los accidentes graves.

El tratamiento de las complicaciones, se hace en base a las pautas teraputicas indicadas en cada caso. (ver tratamiento).

SEROTERAPIA:

En Venezuela, slo se produce el suero antiofdico po-livalente (antibothrpico-anticrotlico), el cual, se ob-tiene de sueros de caballos hiperinmunizados con ve-nenos provenientes de serpientes del gnero Bothrops y Crotalus. El suero antiofdico polivalente, se presenta en frascos de 10 ml; donde cada ml, tiene la capacidad de

neutralizar 1,5mg de veneno crotlico y 2mg de veneno bothrpico. La conservacin de las ampollas se hace en neveras, evitando la congelacin. Estos antivenenos, tie-nen un plazo aproximado de duracin de tres aos; por lo cual, al trmino del mismo deben ser reemplazados por nuevas unidades.Los sueros antiofdicos pueden ser utilizados an con fecha de vencimiento. En estos casos, se usarn dosis mayores, observando que no existan precipitados en los viales. La va de administracin ser la INTRAVENOSA, nunca subcutnea o intramuscular. El suero debe ser di-luido en 250ml de solucin glucosada al 5% o salina, para su administracin.

Hoy da, las pruebas para detectar hipersensibilidad a sueros hiperinmunes en pacientes portadores de acci-dentes ofdicos, no son utilizadas, ya que las mismas no tienen valor predictivo. Por esta razn el mdico debe es-tar presente al momento de administrarlos, de forma tal que pueda observar el desarrollo de cualquier reaccin de hipersensibilidad y tratarla oportunamente.

Cuando se presentan reacciones de hipersensibilidad a la seroterapia, estas pueden ser de instalacin rpida o de aparicin tarda.

Aquellas REACCIONES DE INSTALACIN RPIDA, ocurren generalmente dentro de las primeras 24 horas posteriores a la administracin del antiveneno. Ellas pue-den ser leves, moderadas o graves.Los mecanismos de produccin son:

1.- ANAFILCTICO: Mediado por la IgE y slo se presen-tan en individuos sensibilizados al suero de caballo; donde dicha sensibilizacin se obtiene por contacto permanente con estos animales o por una seroterapia anterior.

COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFDICO: TRATAMIENTO QUIRRGICO(FASCIOTOMIA)

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2.- REACCIN ANAFILACTOIDE: Donde no est presente la sensibilizacin anterior. En estos casos, la reaccin se pre-senta por activacin del complemento sin la participacin de anticuerpos, se liberan los componentes C3 y C5a, los cuales degranulan mastocitos y basfilos liberando por lo tanto me-diadores farmacolgicos activos que van a desencadenar un cuadro clnico parecido a la reaccin anafilctica.

LAS REACCIONES TARDAS:

Se desarrollan en un plazo de 5 a 24 das posteriores al uso del antiveneno. Se caracterizan por:

Fiebre, Urticaria, Dolores articulares, Proteinuria, Linfa-denopatas y neuropatas.

En estos casos, la IgG o la IgM son los responsables de desencadenar la enfermedad llamada del suero.La utilizacin de esteroides o antihistamnicos para pre-

venir el desarrollo de estas reacciones, son objeto hoy en da de no pocas crticas contrarias a su uso, ya que se ha demostrado, que a pesar de su administracin antes de aplicar el antiveneno, en muchos casos no previenen la aparicin de reacciones de hipersensibilidad.

El tratamiento de las reacciones a la seroterapia se har de la siguiente manera:

1.- Adrenalina: 1:1000: 0,3-0,5 ml va subcutnea. La va endovenosa se reservar para los casos severos y solo pa-cientes jvenes.

2.- Hidrocortisona: Dosis de 500mg. a 1 g va intravenosa(VIV) en 30 segundos; en casos refractarios repetir la do-sis a los 60 minutos despus de la primera dosis.

3.- Antihistamnicos: Tipo Clorofeniramina, dosis: 20mg VIV una sola vez.

Profilaxis del Ttano en caso de heridas

Tipo de herida Historia de inmunizacinMenos de tres dosis ignorada Toxoide tetnicoTres mas dosis

Herida leve nocontaminada (Micrucus oserpiente no venenosa)

Aplicar Toxoide:

1) Menor de 7 aos:DPT, 3 dosis conintervalos de 2 meses.2) Mayor de 7 aos:Aplicar toxoidetetnico o doble (DT)3 dosis con intervalosde 2 meses.No aplicar sueroantitetnico.

Aplicar (1) dosis deToxoide, si hantranscurrido ms de5 aos, de la ltimadosis.No aplicar sueroantitetnico.

Toda herida, inclusivepuntiforme (originada)por Bothrops, Crtalus yLachesis )

Aplicar Toxoidetetnico:

1) Menor de 7 aos:DPT, 3 dosis conintervalos de 2 meses.

2) Mayor de 7 aos:Toxoide doble (01)3 dosis con intervalosde 2 meses.APLICAR sueroantitetnico:Administrar 5000 uva intramuscular (I. M.) inmunoglobulinaantitetnica (250 u), va I. M.

Solo aplicar toxoidetetnico, si hantranscurrido ms de5 aos, de la ltimaNo aplicar sueroantitetnico.

Adaptado de: Centers for Diseases Control, Ann. Int. Medicine, 103: 896905 (1985).

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4.- Aminofilina: En caso de presentarse broncoespasmo: Dosis de 5 mg/kg/peso.

En las reacciones tardas, se indica el uso de Prednisolona.

ANTIBIOTICOTERAPIA:

En ningn caso, el uso de antibiticos, se indicar como profilctica.

En caso de infecciones locales se indica amoxicilina con cido clavulanico a dosis teraputicas

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