Órgano de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría

Abril - Julio 2018

Mortalidad a los 3 meses según fragilidad en pacientes ancianos sometidos a cirugía abdominal electivaAssociation between frailty and postoperative complication in patients undergoing abdominal surgery

Insuficiencia cardíaca en el adulto mayorHeart failure in the elderly

Metástasis vesical de melanoma ocularMetastasis of ocular melanoma to urinary bladder

Valoración Gerontológica Integral Ampliada (VGIA): Nuevo paradigma de abordaje para personas mayores inmigrantesExtended Comprehensive Gerontological Assessment (ECGA): A new approach paradigm for immigrant senior citizens

TOMO XXXIII - AÑO 32 - Nº 1ISSN 2525-1279

CONSEJO EDITORIAL

Editor en Jefe

Adriana M. A. AlfanoDoctora en Medicina, UBA.

Miembro del Consorcio Electrónico del Consejo de Certificación de Profesionales Médicos de la Academia Nacional de Medicina

José Ricardo JaureguiDoctor en Medicina. Profesor Adjunto Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de La Matanza.

Director y Fundador de la Unidad de Investigación en Biología del Envejecimiento (UIBE) del Hospital Italiano de San Justo Agustín Rocca. Director de Gestión Asistencial Nuevo Hogar Ledor Vador, Bs. As., Argentina

Matias ManzottiProfesor Adjunto en la Maestría en Gestión de Servicios de Gerontología de la Universidad Isalud.

Médico Coordinador del Área de Geriatría del Servicio de Clínica Médica del Hospital Alemán, Bs. As., Argentina

Margarita R. MurgieriDoctora en Medicina-Magíster en Gerontología Social Aplicada (Universidad de Barcelona).

Subgerente Operativa, Hogar Martín Rodríguez, dependiente de la DGSD de la Secretaría de Tercera Edad, Ministerio de Hábitat y Desarrollo Humano de CABA, Bs. As., Argentina

Comité Editorial

Objetivos, alcance y misión

La Revista Argentina de Gerontología y Geriatría (R.A.G.G.) es el Órgano Oficial

de difusión de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría (S.A.G.G.),

dedicada al estudio y actualización de la Especialidad.

La Revista se fundó en el año 1981 y su edición en papel continuó hasta el año

2016, momento en el cual se decidió seguir editándola electrónicamente en la

página web de la S.A.G.G.; se publica en los meses de abril, agosto y diciembre

de cada año, en idioma castellano y con sus respectivos resúmenes en idioma

inglés y portugués.

Esta publicación está dirigida a geriatras y gerontólogos y su objetivo es conseguir la difusión y actualización

de los conocimientos propios de la Especialidad, buscando un intercambio académico y científico con

profesionales de diversos países; otro de sus propósitos es permitir que el trabajo de los geriatras y

gerontólogos de toda la Región Latinoamericana puedan dar a conocer sus producciones científicas a nivel

internacional.

La Revista permite el acceso libre inmediato a su contenido (Acceso Abierto) con el fin de poner gratuitamente a

disposición de los profesionales información actualizada sobre la geriatría y gerontología nacional e internacional.

La R.A.G.G. adhiere a las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas y cumple los

Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas (documento disponible en:

www.icmje.org); en la actualidad es financiada por la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría.

Órgano de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría

Abril - Julio 2018

Mortalidad a los 3 meses según fragilidad en pacientes ancianos sometidos a cirugía abdominal electivaAssociation between frailty and posoperative complication in patients undergoing abdominal surgery

Insuficiencia cardíaca en el adulto mayorHeart failure in the elderly

Metástasis vesical de melanoma ocularMetastasis of ocular melanoma to urinary bladder

Valoración Gerontológica Integral Ampliada (VGIA): Nuevo paradigma de abordaje para personas mayores inmigrantesExtended Comprehensive Gerontological Assessment (ECGA): A new approach paradigm for immigrant senior citizens

TOMO XXXIII - AÑO 32 - Nº 1ISSN 2525-1279

Julio BerretaProfesor Regular Adjunto De Fisiología y Biofísica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.

Jefe de Terapia Intensiva del Hospital Dr. Carlos Bonorino Udaondo, Bs. As., Argentina

María Inés PassananteDoctora en Sociología. Asesora del Instituto para el matrimonio y familia

de la Pontificia Universidad Católica Argentina (UCA) Bs. As., Argentina

Dr. José Luis AmoroneMédico especialista en Urología - Consultor de la Sociedad Argentina de Urología

Jefe del Servicio de Urología. Hospital Aeronáutico CentralMáster en Gestión Sanitaria. Universidad de Barcelona

Director del Programa de Actualización en Urología Oncológica, Departamento de Graduados, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.

Dra. Dorina StefaniDoctora de la Universidad de Buenos Aires (área Salud Mental), Facultad de Medicina. Licenciada en Sociología (UBA).

Investigadora Principal del CONICET. Jefa del Laboratorio de Psicología Social y Salud del ININCA/CONICET-UBA. Directora del Equipo de Investigación en Psicología Social y Salud del ININCA/CONICET-UBA

Dra. Paula Daniela HermidaLicenciada en Psicología, Facultad de Psicología, UBA. Doctora en Humanidades Médicas, Facultad de Medicina, UBA.

Investigadora Asistente del CONICET - Instituto de Investigaciones Cardiológicas ININCA-UBA-CONICET Jefa de Trabajos Prácticos en la Facultad de Psicología, UBA.

Edgar Aguilera GaonaMedico Geriatra en Instituto de Previsión Social, IPS, Paraguay

Ricardo AllegriDoctor en Ciencias Médicas y Profesor de Neurología (UBA), Jefe de Neurología Cognitiva, Neuropsiquiatría y Neuropsicología (Fleni) Buenos Aires, Argentina

Haydeé AndrésPsicogeriatra. Profesora Consulta Adjunta del Dpto. de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la UBA, Buenos Aires, Argentina

Antonio A. Burgueño TorijanoMédico especialista en Medicina Preventiva, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, España

Luis Manuel Cornejo AlemánProfesor Asociado. Departamento de Salud Pública y Medicina Comunitaria. Tufts University School of Medicine, Boston Massachussetts. Médico especialista, Servicio de Geriatría, Hospital Irma de Lourdes Tzanetatos, Caja de Seguro Social, Panamá.

Carmen Lucía Curcio BorreroDoctora en Gerontología. Grupo de Investigaciones en Gerontología y Geriatría, Facultad de Ciencias para la Salud, Universidad de Caldas, Colombia

Gustavo DuqueDoctor en Medicina, Jefe Departamento de Medicina Interna y Director del Instituto Australiano de Ciencias Músculo-esqueléticas Universidad de Melbourne y Western Health, Australia

Fernando Gómez MontesProfesor Titular Sección de Geriatría Clínica, División de Medicina Interna. Departamento Clínico Quirúrgico. Programa de Medicina. Facultad de Ciencias para la Salud, Universidad de Caldas. Director grupo de Investigación en Gerontología y Geriatría, Grupo A Colciencias. Universidad de Caldas, Colombia

Luis Gutiérrez RobledoDoctor en Ciencias Médicas por la Univ. de Burdeos, Especialista en Geriatría por la Univ.de Grenoble y Director General Instituto Nacional de Geriatría de los Institutos Nacionales de Salud de México, México

Marianela F. de Hekman Médica Geriatra. Centro do Envelhecimento Hosp. Moinhos de Vento, Hospital São Lucas - PUC - RS, Brasil

Roberto KaplanDirector de la Carrera de Especialista en Geriatría, UBA - Médico Consultor, Clínica Médica, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina

Rafael KohanoffDirector Técnico INTI - Centro de Salud y Discapacidad, Bs. As., Argentina

Roberto LourencoDoctorado, Instituto de Medicina Social, Universidad do Estado do Rio de Janeiro Academia Latinoamericana de Medicina del Adulto Mayor (ALMA), Miembro del Comité Ejecutivo, Brasil

Juan Florencio Macías NuñezProfesor Director de la Cátedra Hipertensión y Riesgo Cardiovascular. Geriatría. Fundación Iberoamericana para la Prevención de las Enfermedades Renales y Cardiovasculares (FIIPERVA) Facultad de Medicina, Universidad de Salamanca, España

Carlos MussoDoctor en Medicina, Prof. de Fisiología Humana de Instituto Universitario del Hospital Italiano de Bs. As., Jefe de las áreas de diálisis peritoneal y fisiología clínica del Servicio de Nefrología del Hospital Italiano de Bs. As., Argentina

Clever R. Nieto FerreiraMédico geriatra. Miembro fiscalizador de la Soc. Uruguaya de Gerontología y Geriatría, Uruguay - Council Member IAGG

M. Julieta OddoneProfesora Titular de Sociología de la Vejez, Facultad de Ciencias Sociales de la UBA y de la Carrera de Relaciones del Trabajo. Investigadora Principal del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas de la Nación Argentina (CONICET) Buenos Aires, Argentina

Federico M. PérgolaProfesor consulto adj. de la Facultad de Medicina de Bs As, Argentina

Leocadio Rodríguez MañasDoctor por la Universidad Autónoma de Madrid Profesor Titular de Geriatría en la Universidad Europea de Madrid Jefe de Servicio de Geriatría, Hospital Universitario de Getafe, España

Comité Asesor Científico

Susana RubinsteinLicenciada en Terapia Ocupacional. Directora Nacional de Políticas para Adultos Mayores. Secretaría Nacional de Niñez, Adolescencia y Familia. Ministerio de Desarrollo Social de la Nación, Buenos Aires, Argentina.

Marcelo SchapiraDirector Carrera de Especialista en Geriatría, UBA. Jefe de la Unidad de Evaluación Funcional de Anciano - Sección Geriatría, Hospital Italiano, Bs As, Argentina

Enrique Vega GarcíaMáster en Salud Pública y Envejecimiento. Institución académica: Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Asesor regional de Envejecimiento y Salud, Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud, Cuba

José Manuel Ribera Casado

Catedrático Emérito de Geriatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. Académico de Número de la Real Academia Nacional de Medicina, España

Dra. María Florencia TartagliniDoctora de la UBA, Facultad de Medicina, en el área de Humanidades Médicas. Investigadora Adjunta CONICET. Coordinadora del Programa Acompañando al Cuidador, Fundación Ineba. Instituto de Neurociencias Buenos Aires – INEBA

Dra. Carolina FeldbergLic. en Psicología Facultad de Psicología, UBA. Especialista en Neuropsicología Clínica. Facultad de Psicología, UBA. Doctora en Humanidades Médicas, Facultad de Medicina, UBA. Investigadora CONICET.Docente Facultad de Psicología, UBA

Lic. Paulina CzyzykLic. en Kinesiología y Fisiatría, UBA. Profesora titular Cátedra de Psicomotricidad y Neurodesarrollo, Carrera de Kinesiología, Facultad de Medicina, UBA

Prof. Dr. Néstor Rubén LagoMédico Patólogo Profesor Titular Regular Departamento de Patología

Prof. Dr. Hugo Norberto CatalanoJefe del Servicio de Clínica Médica, Hospital Alemán. Centro Afiliado Red Cochrane IberoAmericana. National partner of the MacGRADE Centre. Miembro Grupo GRADE. Profesor Adjunto de Medicina Interna. SubDirector de la Carrera de Médico Especialista Universitario en Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Facultad de Medicina, UBA

Acad. Dr. Jorge Alberto NeiraMédico intensivista. Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina. Fellow del American College of Critical Care Medicine. Fellow de

la American Association for the Surgery of Trauma. Consultor de la Unidad de Cuidados Intensivos, Sanatorio de la Trinidad Palermo. Presidente de la Fundación Trauma. Presidente del Consejo de Certificación de Profesionales Médicos de la Academia Nacional de Medicina

Lic. Mónica GottschalkLicenciada en Fonoaudiología (Univ. del Museo Social Argentino). Doctorado cursado (Universidad del Museo Social Argentino). A cargo del Servicio de Fonoaudiología y Clínica Fonodeglutoria en Centro “Hirsch” Internación - Rehabilitación Adultos y Adultos Mayores. Coordinadora Grupo Estudio y Capacitación “Trastornos Fono-respiratorio-deglutorios en Adultos”.

Prof. Dra. María Isolina DaboveInvestigadora del CONICET en la Facultad de Derecho, UBA. Profesora Titular de Derecho de la Vejez en la UBA, UNR y UNC. Directora de la Maestría en Derecho de la Vejez de la UNC. Titular de Derecho de la Vejez en la UBA, UNR y UNC. Directora de la Maestría en Derecho de la Vejez de la UNC

Dra. Diana Olga CristalliDra. en Medicina Especialista Consultor en Neurología. Docente Investigador de la Cátedra de Neurología de la Facultad de Ciencias Médicas U.N.L.P. Profesor Adjunto de la Cátedra de Neurología de la Facultad de Ciencias Médicas U.N.L.P. Miembro del Grupo de Trabajo de Neurología del Comportamiento y Neurociencias Cognitivas de la Sociedad Neurológica Argentina.

Dra. Cynthia MariñanskyMédica Geriatra de Planta de la Unidad de Geriatría del Hospital Durand. Directora Ejecutiva de International Longevity Center, Argentina. Directora de la Especialización en Geriatría de la Universidad Maimónides. Docente adscripta a la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires

Lic. Victoria TirroPsicogerontóloga. Máster en Neurociencias. Profesora Universitaria Pre y Postgrado. Docente Investigadora. Instituto de Psicología. UCV-Caracas- Venezuela

Dra. Teresa Martínez RodríguezDoctora, Universidad de Oviedo. Licenciada en Psicología, Universidad Complutense de Madrid. Diplomada en Gerontología Social por la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Miembro del grupo de investigación Evaluación Psicométrica de la Universidad de Oviedo.

Lic. Magalí RisigaLic. en Terapia Ocupacional. Especialista en Psicogerontología. Coordinadora Programas Preventivo Terapeúticos y Asistenciales de Estimulación de la Memoria. Docente de posgrado en Universidad Maimónides y Untref.

La Revista Argentina de Gerontología y Geriatría se distribuye exclusivamente entre los profesionales de la medicina y será editada tres veces por año (Abril - Julio; Agosto - Noviembre; Diciembre - Marzo).Registro Nacional de Derecho de Autor Nº 247.102.Propiedad Intelectual perteneciente a la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría© 2018 Sociedad Argentina de Gerontología y GeriatríaReservados todos los derechos.Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones u otros sistemas de reproducción de información sin la autorización por escrito del titular del copyright.ISSN 2525-1279

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Propietarios y editores responsables:

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Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría

Comisión Directiva 2018 - 2020

Presidente Prof. Dra. Margarita Rosa Murgieri

Vicepresidente Prof. Dra. Natalia Soengas

Vicepresidente Gerontológico Prof. Dra. María Julieta Oddone

Secretario General Dr. Julio Leonardo Nemerovsky

Prosecretaria Dra. Romina Karin Rubin

Secretaria de Actas Dra. Patricia Carmen Casanova

Tesorero Dr. Mariano Alejandro Quezel

Protesorero Dr. Moisés Schapira

Dr. Hugo A. Schifis

Dr. Roberto Daniel Gavazzi

Dr. Ricardo Alejandro Blanco

Dr. Matías Edgardo Manzotti

Dra. Fabiana Noemí Giber

Dra. María Clara Perret

Dr. Miguel Angel Ciorciari

Dr. Pablo Jorge Landi

Dra. Graciana Alessandrini

Lic. Alejandro David Sneibrum

Lic. Héctor Larrea

Vocales Titulares

Vocales Suplentes

M.T. María Reina Guillemi

Dra. Mayra Giselle Villalba Nuñez

Dra. Wanda Gisbert

Consejo de Ex Presidentes

Prof. Dr. Federico Pérgola

Prof. Dr. Roberto Kaplan

Dr. Isidoro Fainstein

Dr. Hugo A. Schifis

Comisión de Ética 2018

Dra. Sara Iajnuk

Prof. Dr. Julio Alberto Berreta

Dr. Isidoro Fainstein

Prof. Dra. Adriana M. A. Alfano

EDITORIAL Desafíos para el Tercer Milenio Challenges for the Third Millennium Desafios para o Terceiro MilênioNatalia Soengas 1 TRABAJO ORIGINAL Mortalidad a los 3 meses según fragilidad en pacientes ancianos sometidos a cirugía abdominal electivaAssociation between frailty and postoperative complication in patients undergoing abdominal surgeryMortalidade aos três meses de acordo com a fragilidade em pacientes idosos submetidos a cirurgia abdominal eletivaRiggi M., Smietniansky M., Gonzalez E., Boietti B., Ardiles V., Cal M., Camera L., De Santibañes E.

Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 32(1):3-8 3

ARTÍCULO DE REVISIÓN Insuficiencia cardíaca en el adulto mayor heart failure in the elderlyInsuficiência cardíaca no adulto idoso Julio A. Berreta

Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 32(1):9-22 9

CASO CLÍNICO Metástasis vesical de melanoma ocular Metastasis of ocular melanoma to urinary bladderPuscinski S.A., Puscinski A.J., Caballero González C., Agüero D.M., Amorone J.L.

Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 32(1):23-25 23 COMUNICACIÓN Valoración Gerontológica Integral Ampliada (VGIA): nuevo paradigma de abordaje para personas mayores inmigrantesExtended Comprehensive Gerontological Assessment (ECGA): a new approach paradigm for immigrant senior citizens Avaliação Gerontológica Integral Ampliada (AGIA): novo paradigma de abordagem para pessoas idosas imigrantes Bronstein Perla, Sinjovich Maya

Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 32(1):26-32 26

ContenidosTomo XXXIII - Vol. 32 - 1ra. Edición. Abril - Julio 2018

1Abril - Julio 2018

La Educación Continua, la formación de recursos hu-

manos y la incorporación de nuevas tecnologías a la

enseñanza, son los desafíos que se presentan en el esce-

nario de la medicina actual y a los que es necesario en-

frentar. La Gerontología y la Geriatría no escapan a ellos.

Aún persisten deficiencias y escaso contenido cu-

rricular en la enseñanza de grado de la Especialidad

y a esto se suma la escasez de vacantes para realizar

Residencias. Esto no es un problema exclusivo de la

Geriatría, ya que también quedan muchas en las Resi-

dencias de otras especialidades debido, por un lado, a

sueldos menos atractivos que los del ámbito privado y,

por el otro, al escaso reconocimiento económico de los

logros académicos que mina las expectativas de los jó-

venes egresados.

Estas diferencias se profundizan al alejarse de las

grandes urbes, seguramente como consecuencia de

una menor oferta educativa y la dificultad tecnológica

para acceder, no sólo a la formación, sino también para

el ejercicio de la actividad asistencial diaria.

Quizás, la combinación de estos factores sea la res-

ponsable del alto porcentaje de médicos matriculados

que no poseen ninguna especialidad. Seguramente se

encuentren defectos en las distintas modalidades for-

mativas actuales, pero nada supera el no tener acceso

a ninguna. Asimismo, el aprendizaje con supervisión de

los médicos jóvenes y también durante la vida profe-

sional, no sólo obliga a continuar la formación, sino que

facilita el intercambio de experiencias con otros colegas

con realidades diferentes.

Los Congresos permiten contactar a profesionales

de distintos lugares y áreas de la salud y compartir ex-

periencias; todo eso da origen a nuevas ideas y a tra-

bajos colaborativos, incentivando el crecimiento pro-

fesional.

La ardua tarea asistencial diaria y el escaso recono-

cimiento de los avances formativos, desalientan la es-

peranza, pero siempre existen lugares donde las per-

sonas trabajan para contrarrestar este sentimiento. La

revista de la SAGG es uno de esos núcleos que reúne,

no sólo a destacados profesionales, sino que además

difunde trabajos que motivan a aquellos que, desde

el lugar donde se encuentren, reciben el germen de la

superación.

EDITORIAL

Desafíos para el Tercer MilenioChallenges for the Third Millennium

Desafios para o Terceiro Milênio

Prof. Dra. Natalia Soengas*

* Vicepresidente SAGG CD 2018- 2020. Directora Curso Superior Bienal de Especialista en Medicina Geriátrica SAGG-AMA.

3Abril - Julio 2018

Mortalidad a los 3 meses según fragilidad en pacientes ancianos sometidos a cirugía abdominal electiva

Riggi M.1, Smietniansky M.1, Gonzalez E.2, Boietti B.1, Ardiles V.2, Cal M.1, Camera L.1, De Santibañes E.2

1 Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires. Buenos Aires (HIBA), Argentina, 2 Servicio de Cirugía General, Hospital Italiano de Buenos Aires. Buenos Aires (HIBA), Argentina

Correo electrónico: maria.riggi@hospitalitaliano.org.ar

RESUMEN

Objetivos: Evaluar la asociación entre fragilidad y mortalidad a los 3 meses y complicaciones al mes del postoperatorio.

Materiales y Métodos: Estudio analítico de cohorte prospectivo. Se incluyeron pacientes mayores de 70 años en plan de realizarse cirugía abdominal programada entre Junio 2014 y Febrero 2017. Los pacientes fueron evaluados en la sección de Geriatría del Hospital Italiano de Buenos Aires mediante la Escala de Fragilidad de Edmonton. Se comparó el riesgo para mortalidad y complicaciones. Se calcula OR con 95% de intervalo de confianza. Se realizó control de confundidores con análisis multivariado de regresión logística.

Resultados: Se realizó un análisis preeliminar, se incluyeron 85 pacientes, 18% (15) cumplían criterios de fragilidad, edad media 80.3 años. La mortalidad a los 3 meses fue 20% (3) para los frágiles y 1,4% (1) para los robustos OR 17.2 (IC95% 1.65-179.9, p 0.02). Luego de ajustar por confundidores, la relación persiste estadísticamente significativa, OR 36.8 (IC95% 2.4-543.9, p0.01). Complicaciones al mes postoperatorio, presentó el 53.3% (8) de los frágiles y 17.1% (12) de los robustos OR 5.5 (IC 95 % 1.6-18, p 0.01) y luego de ajustar por confundidores, la asociación persiste estadísticamente significativa, OR 5.71 (1.43-22.7, p 0.01).

Conclusiones: En pacientes con cirugía abdominal programada, la presencia de fragilidad se asoció en forma significativa con aumento de mortalidad y complicaciones postoperatorias.

Palabras clave: Fragilidad. Complicaciones postoperatorias. Mortalidad. Cirugía electiva.

Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 32(1):3-8

TRABAJO ORIGINAL

Conflictos de interés: Los autores niegan cualquier conflicto de interés.

Recibido el 8 de febrero de 2018. Aceptado el 7 de marzo de 2018

Association between frailty and postoperative complication in patients undergoing abdominal surgery.

ABSTRACT

Objectives: To evaluate the association between frailty and 1 month postoperative complications, and 3 months mortality.

Materials and Methods: Observational, descriptive and analytical study of a prospective cohort. Patients older than 70 years who underwent elective surgery were evaluated in the preoperative area of Italian Hospital from Buenos Aires, with the Edmonton Frail Scale. Data were collected between June 4, 2014 and February 1, 2017. We estimated mortality risk and complication risk with a logistic regression. We reported OR and 95% confidence intervals. A multivariate logistic regression analysis was performed to control confounding

Results: We included 85 patients, 18% (15) were frail, mean age 80.3 years old (SD 7.1). The non-frail group was younger 76.4 (SD 5.5). Overall 3 months mortality was 20% (3) for frail and 1.4% (1) for non-frail patients, OR 17.2 (IC95% 1.65-179.9, p 0.02). After adjusting for sex, age, comorbidity and oncologic surgery this association persisted statistically significant, OR 36.8 (IC95% 2.4-543.9, p 0.01). 53.3% (8) of frail patients and 17.1% (12) of non-frail patients had complications within 1 month postoperatively, OR 5.5 (IC95 % 1.6-18, p 0.01) and after adjusting for confounders this association persisted statistically significant OR 5.71 (1.43-22.7, p 0.01).

Conclusion: In this population, the presence of frailty was associated with a significant increase in overall postoperative complications and death.

Keywords: Fragility. Postoperative complications. Mortality. Elective surgery.

GERI

ATRÍ

A

4

M. Riggi y cols.

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 32, Nº 1

Introducción

La fragilidad se entiende como un estado de dis-

minución de la reserva fisiológica del paciente que lo

ubica en un estado de vulnerabilidad y menor capaci-

dad de adaptación a los estresores1. La fragilidad se ha

asociado en múltiples cohortes prospectivas a muer-

te, discapacidad, caídas y hospitalización1-3. Hallazgos

similares se han encontrado en cohortes quirúrgicas,

donde el síndrome de fragilidad se asoció con mayor

frecuencia a complicaciones quirúrgicas, muerte, pro-

longación del tiempo de internación y alta a un tercer

nivel3-8. Si bien existen diversos estudios que relacio-

nan la fragilidad con un aumento de la frecuencia de

malos resultados postoperatorios, existen escasas pu-

blicaciones a la fecha en población argentina o latinoa-

mericana. Entendemos que las variables demográficas

que incluyen nivel de desarrollo económico, red social

y otros factores, son determinantes fundamentales

que influyen en el impacto del síndrome de fragilidad

en nuestra población. 9-11

El ciclo de fragilidad constituye un continuo hacia

la sarcopenia, disminución de la actividad metabólica

basal y desnutrición crónica, entre otros, que llevan a

un deterioro de la capacidad homeostática frente a es-

tresores1. Es probable entonces, que los pacientes frá-

giles, dadas sus características basales, tengan menos

capacidad de recuperación cuando se someten a ciru-

gías 5,7. Esta reserva biológica es de capital importancia

en la evolución postoperatoria exitosa de pacientes so-

metidos a cirugías abdominales, no ambulatorias, bajo

anestesia general.

Se propone evaluar el impacto del nivel de fragilidad

en la frecuencia de complicaciones en el postopera-

torio inmediato y a largo plazo, ya que se asume que

los pacientes que cumplen más criterios de fragilidad

tienen mayor riesgo de desarrollar malos resultados

postoperatorios.

Objetivo

El objetivo de este trabajo es evaluar la asociación

entre fragilidad y mortalidad a los 3 meses y complica-

ciones postoperatorias al mes en pacientes sometidos

a cirugía abdominal electiva.

Materiales y métodos

Se trata de un estudio analítico de cohorte prospec-

tivo. Se incluyeron pacientes mayores de 70 años en

Mortalidade aos três meses de acordo com a fragilidade em pacientes idosos submetidos a cirurgia abdominal eletiva

RESUMO

Objetivos: Avaliar a associação entre fragilidade e mortalidade nos três meses pós-operatórios e complicações no mês pós-operatório.

Materiais e métodos: Estudo analítico de coorte prospectivo. Foram incluídos pacientes maiores de 70 anos com planos de realização de cirurgia abdominal programada entre junho de 2014 e fevereiro de 2017. Os pacientes foram avaliados na seção de Geriatria do Hospital Italiano de Buenos Aires mediante a Escala de Fragilidade de Edmonton. Foram comparados o risco para mortalidade e complicações. Calculou-se OR e 95% intervalo de confiança. Realizou-se controle de confundidores com análise multivariada de regressão logística.

Resultados: Foi realizada uma análise interina; foram incluídos 85 pacientes, 18% (15) cumpriam com os critérios de fragilidade, idade média 80,3 anos. A mortalidade nos 3 meses foi de 20% (3) para os frágeis e 1,4% (1) para os robustos OR 17.2 (IC 95% 1.65-179.9, p 0.02). Depois de ajustar por confundidores, a relação persiste estatisticamente significativa, OR 36.8 (IC95% 2.4-543.9, p0.01). Complicações no mês pós-operatório, 53,3% (8) dos frágeis e 17,1% (12) dos robustos OR 5.5 (IC 95% 1.6-18, p 0.01) e, depois de ajustar por confundidores, a associação persiste estatisticamente significativa OR 5.71 (1.43-22.7, p 0.01).

Conclusões: Em pacientes com cirurgia abdominal programada, a presença de fragilidade se associou de forma significativa com o aumento da mortalidade e complicações pós-operatórias

Palavras-chave: Fragilidade. Complicações pós-operatórias. Mortalidade. Cirurgia eletiva.

5Abril - Julio 2018

Mortalidad a los 3 meses según fragilidad en pacientes ancianos sometidos a cirugía abdominal electiva

plan de realizarse cirugía abdominal programada, en-

tre junio 2014 y febrero 2017. Se descartaron pacien-

tes sometidos a cirugías de pared abdominal, drenajes

percutáneos, cirugías ginecológicas, urológicas y am-

bulatorias. Los criterios de exclusión fueron: pacientes

con barreras idiomáticas o dificultad para la inclusión

o seguimiento, pacientes analfabetos y aquellos que

se negaron al proceso de consentimiento oral. Los pa-

cientes fueron evaluados en la sección de Geriatría del

Hospital Italiano de Buenos Aires mediante una eva-

luación integral del anciano que incluía la Escala de

Fragilidad de Edmonton.

Dentro del programa de Medicina Geriátrica, existe

un área llamada Determinación de Riesgos para Prác-

ticas y Procedimientos (DRIPP); en este área se realiza

una Evaluación Geriátrica Integral, donde son evalua-

dos adultos mayores que serán sometidos a proce-

dimientos quirúrgicos de mediano o alto riesgo, así

como a tratamiento oncológicos.

Los objetivos de la evaluación de DRIPP consiste en

detectar pacientes de mayor riesgo para determinado

procedimiento, cuantificar y gestionar este riesgo con

el fin de optimizar los cuidados postquirúrgicos12. Esta

evaluación es realizada por médicos geriatras del Hos-

pital Italiano de Buenos Aires quienes, además, traba-

jan en forma interdisciplinaria con otros especialistas

en la toma de decisiones.

En el consultorio de DRIPP se exploran diferentes

áreas clínico-geriátricas: funcionalidad, con las esca-

las de medición de actividades básicas e instrumenta-

les de la vida diarias (ABVD y AVDI, respectivamente);

comorbilidad, con Score de Charlson; polimedicación

(cinco o más fármacos); trastornos de la marcha, para

lo cual se utilizó la Test de la Silla (pararse y sentarse

5 veces sin apoyo); depresión, con la Escala de PHQ2;

riesgo nutricional mediante Body Mass Index (BMI) y

cálculo de disminución de peso (sin intención) de más

del 5% de peso corporal en los últimos 6 meses.

La fragilidad se evaluó con la Escala de Edmonton.

El seguimiento se realizó por relevamiento de las

complicaciones en forma presencial y registro y con-

tacto telefónico a los 3 meses. Se comparó el riesgo de

mortalidad y complicaciones según Escala Clavien-Din-

do13. Se realizó control de confundidores con análisis

multivariado de regresión logística.

Análisis estadístico

Se describieron las variables categóricas como fre-

cuencia absoluta y porcentaje y las variables numéri-

cas como media y desvío estándar (DE) o mediana e

intervalo intercuartilo (IQ según distribución).

Se evaluó la asociación entre covariables numéri-

cas mediante t test o Mann Withney, según distribu-

ción observada, y entre las variables categóricas con

test de Chi cuadrado o test exacto de Fischer, según

supuestos.

Mediante análisis multivariado por regresión logísti-

ca se ajustó por potenciales confundidores. Se consi-

deraron variables confundidoras aquellas que fueron

en el análisis bivariado estadísticamente significativas

y aquellas que los investigadores consideraron clíni-

camente significativas. Se presentaron los resultados

como Odds Ratio (OR) crudo y ajustado con sus inter-

valos de confianza 95% (IC95). Se consideró estadísti-

camente significativa una p <0.05. Se utilizó el software

estadístico STATA v14.

Muestreo y cálculo de tamaño muestral

Mediante un muestreo consecutivo, todos los pa-

cientes que se realizaron cirugía abdominal que cum-

plieran con todos los criterios de inclusión fueron

derivados a la evaluación pre-quirúrgica para ser eva-

luados por un grupo de especialistas en adultos ma-

yores. Para el cálculo muestral se utilizó la prevalencia

de complicaciones en la cohorte del HIBA que es del

15% para población total y alcanza entre del 30-40%

en pacientes frágiles según la literatura7,14. Se esperaba

obtener una prevalencia global de 30% (IC95% 25-35)

con la inclusión de 240 pacientes en total.

Consideraciones éticas

El estudio no incluyó ningún tipo de intervención que

pudiera llegar a generar eventos adversos, molestias o

gastos al paciente como así tampoco al sistema de sa-

lud. Por tal motivo se ha optado por un mecanismo de

consentimiento oral, y la entrega al paciente y eventual

acompañante de una página de información que inclu-

ye la descripción del estudio y objetivos. El estudio se

6

M. Riggi y cols.

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 32, Nº 1

llevó a cabo en total acuerdo con la normativa nacional

e internacional vigente: Declaración de Helsinki de la

Asociación Médica Mundial, Disposición 6677/10 de AN-

MAT y las Normas de Buenas Prácticas Clínicas ICH E6.

Resultados

En el primer análisis se incluyeron 85 pacientes,

con una media de edad de 77.1 años de los cuales 36

(42,3%) eran mujeres. Se detectó fragilidad en 15 pa-

cientes (18%). El 17% (15) de los pacientes fue someti-

do a cirugía oncológica.

Los pacientes frágiles eran mayores que los no frági-

les (80,3 y 76,4 años, respectivamente) (p 0,02); tenían

mayor compromiso funcional, con una media calcula-

da para el AVDI de 7,7 para los no frágiles y 4,1 para los

frágiles y con respecto a las AVD, la media fue de 5,7 y

4,3 para los robustos y frágiles respectivamente, con

una diferencia estadísticamente significativa en ambos

casos (p 0,01).

Los pacientes frágiles utilizaban mayor cantidad de

fármacos, (mediana de 5 para los frágiles y 3 para los

robustos) (p 0,01) y tenían menor índice de masa cor-

poral, (22 y 25, para los frágiles y no frágiles, respecti-

vamente) (p 0,01).

El rendimiento en el Test del Reloj fue menor en los

frágiles, con una mediana de 7 para los no frágiles y 5

para los frágiles (p 0,01). El 66,6% (10) de los pacientes

con diagnóstico de fragilidad sufría depresión, contra

el 27,1% (19) de los no frágiles evaluados con el test de

PHQ2 (p 0,01).

Con respecto al test de la silla, la diferencia entre los

pacientes con fragilidad y los no frágiles también re-

sultó estadísticamente significativa; la media calculada

fue de 18,5 segundos para los pacientes frágiles vs 13

segundos para los robustos. (p 0,01) (Tabla1).

La mortalidad a los 3 meses y las complicaciones al

mes fueron mayores en los pacientes frágiles, siendo

la diferencia estadísticamente significativa al compa-

rarlos con los robustos, OR 17,3 (1,65-179,9) y OR 1,6

(1,6-18) respectivamente y manteniendo esta relación

estadísticamente significativa cuando se lo ajusta por

edad, sexo, comorbilidad y cirugía oncológica, OR 36,8

(2,4-543,9) para mortalidad a los 3 meses y OR 5,71

(1,43-22,7) para complicaciones al mes. (Tabla 2).

Discusión

El envejecimiento poblacional es un proceso rele-

vante y global, siendo los mayores de 80 años la franja

etaria que crece más rápidamente. Este cambio demo-

gráfico impone un gran desafío a la hora de evaluar

adultos mayores para procedimientos de mediano y

alto riesgo.

Los adultos mayores presentan mayor frecuencia de

enfermedades crónicas, complicaciones quirúrgicas,

prolongación de estadía hospitalaria y gastos directos

e indirectos.

El otro problema que surge a la hora de evaluar la

población de adultos mayores es la heterogeneidad,

en términos de estado de salud, desempeño funcional,

expectativa y calidad de vida, reserva cognitiva, bioló-

gica, organoespecífica, estado anímico y tolerancia a

diferentes tratamientos.11

Características Total No Frágil Frágil p

Edad# 77,1 (6) 76,4 (5,5) 80,3 (7,1) 0,02

Femenino 42,3% (36) 54.3% (38) 73,3% (11) 0,17

S. Charlson > o igual a 2

68,2% (58) 64,2% (45) 86,6% (13) 0.09

Cx oncológica 17% (15) 9,1% (3) 23% (12) 0,09

N° fármacos + 3 (2-5) 3 (2-5) 5 (5-6) 0,01

BMI 25 (22-29) 25 (23-29) 22 (20-24) 0,01

Test del Reloj 7 (5-7) 7 (6-7) 5 (3-6) 0,01

Depresión 34,1% (29) 27,1% (19) 66,6% (10) 0,01

AVD# 7,1 (1,9) 7,7 (1) 4,1 (2,6) 0,01

AVDI# 5,4 (1,2) 5,7 (0,9) 4,3 (1,9) 0,01

Prueba de la silla# 14 (12-17) 13 (11-15) 18,5 (16-100) 0,01

OR crudo (IC 95%)

p OR ajustado (IC95%)

p

Mortalidad 17,2 (1,65-179,9)

0,02 36,8 (2,4-543,9)

menor a 0,01

Complicaciones 5,5 (1,6-18)

menor a 0,01

5,71 (1,43-22,7)

0,01

Tabla 1. Comparación entre población frágiles y no frágiles

Tabla 2. Comparación de mortalidad y complicaciones entre pacientes frágiles y no frágiles (OR crudos y OR ajustados.

# media (DE), %(n), + mediana (Rango intercuartil)

7Abril - Julio 2018

Mortalidad a los 3 meses según fragilidad en pacientes ancianos sometidos a cirugía abdominal electiva

En varios estudios se ha demostrado que la fragili-

dad es un factor de riesgo independiente para compli-

caciones postoperatorias, prolongación de la estadía

hospitalaria, mortalidad y alta a tercer nivel. En el pre-

sente estudio, donde evaluamos una población some-

tida únicamente a procedimientos intraabdominales y

en el ámbito de Latinoamérica, hallamos que la morta-

lidad medida a los 3 meses y las complicaciones al mes

del procedimiento quirúrgico fueron mayores para el

grupo de pacientes frágiles respecto de los no frágiles,

aun cuando se ajuste por edad, sexo, comorbilidad y

cirugía oncológica.

En un meta-análisis que incluyó una revisión de 35

estudios (más de 1.000.000 de pacientes) publicado

recientemente por Sandini y col., que evaluó pacien-

tes sometidos a cirugía mayor abdominal electiva (gas-

trointestinal, urológica y ginecológica), se halló que

los pacientes frágiles tuvieron un aumento de más

del doble del riesgo de complicaciones mayores con

respecto a los no frágiles (OR-2.56). En cuanto a mor-

talidad, se encontró una asociación con fragilidad en

todos los tipos de cirugía, tanto a corto plazo (dentro

de los 90 días) como a largo plazo (hasta el año luego

de la cirugía) con un incremento del riesgo de 6 y 3

veces, respectivamente. Una limitación de este estudio

está dada por la alta heterogeneidad de los procedi-

mientos, sin embargo, en el análisis de subgrupos, la

fragilidad permanecía siendo un factor de riesgo para

eventos adversos en los diferentes tipos de cirugía. Los

autores concluyen que, en la evaluación preoperatoria

para cirugía mayor abdominal electiva, siempre debe

evaluarse la presencia de fragilidad para la toma de

decisiones y que la fragilidad es un marcador de “edad

biológica” que supera a la edad cronológica.15

En otra revisión sistemática de la literatura se inclu-

yeron 23 estudios que evaluaron fragilidad y resulta-

dos postoperatorios en ancianos (rango de edad 75-87

años) sometidos a distintas cirugías (cardíaca, oncoló-

gica [predominantemente cáncer colorrectal], cirugía

general, fractura de cadera y cirugía vascular). De los

10 trabajos que evaluaron la relación entre fragilidad

y mortalidad a 12 meses, en todos se halló una asocia-

ción significativa, con un OR entre 1.1 y 4.97 para los

frágiles comparados con los no frágiles. Esta asocia-

ción fue independiente de los instrumentos utilizados

para medir fragilidad y del tipo de cirugía. También se

halló una asociación significativa con mortalidad a 30

días, con un OR entre 1.4 y 8.33, y con estadía hospita-

laria prolongada.16

Se realizó una revisión sistemática que incluyó 5 es-

tudios. Se analizó el impacto de la fragilidad en resulta-

dos postoperatorios en ancianos mayores de 65 años

sometidos a cirugía por cáncer colorrectal. Se encontró

que los ancianos frágiles tenían un riesgo significativa-

mente más elevado de desarrollar complicaciones ma-

yores que los no frágiles (OR 4.08). Uno de los estudios

evaluados consideró sobrevida a 1 y 5 años luego de

la cirugía, encontrando relación significativa con la fra-

gilidad y, al analizar los factores pronósticos más re-

levantes, éstos fueron la dependencia en las activida-

des instrumentales de la vida diaria y la comorbilidad.

Los ancianos frágiles tenían mayor estadía hospitala-

ria y mayor número de readmisiones a 30 días. Ni la

edad, ni el estadio tumoral, ni el ASA (American Society

of Anaesthesiologists Score), Charlson Score, índice de

masa corporal o albúmina sérica, fueron factores de

riesgo estadísticamente significativos para desarrollo

de complicaciones mayores.

Los autores señalan que un mayor riesgo no implica

una contraindicación para la cirugía, la cual general-

mente es el tratamiento primario del cáncer colorrec-

tal, ya sea con fin curativo o paliativo, pero es impor-

tante conocer el status de fragilidad de los pacientes,

a los fines de realizar un monitoreo más cercano en el

perioperatorio.17

En otro meta-análisis, (44 estudios que incluyeron

12.281 pacientes), en el que se estudiaron complicacio-

nes y mortalidad postoperatorias, tiempo de estadía

hospitalaria, pérdida de la funcionalidad y destino al

alta hospitalaria en pacientes adultos mayores some-

tidos a cirugías electivas, se identificó a la fragilidad,

depresión y el tabaquismo como factores de riesgo

modificables, asociados con complicaciones postqui-

rúrgicas; pero no se halló asociación entre complica-

ciones postoperatorias y edad cronológica o Score ASA

(American Society of Anesthesiologist Score)18

Existen, en la literatura internacional, múltiples estu-

dios que asocian fragilidad con resultados adversos en

pacientes adultos mayores sometidos a cirugías, pero

hay pocos estudios realizados en Latinoamérica y es-

8

M. Riggi y cols.

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 32, Nº 1

pecialmente en Argentina. Las variables demográficas

(sociales, culturales, económicas), influyen en los re-

sultados de los trabajos, razón por la cual, se resalta la

importancia de conocer nuestra población y sus carac-

terísticas, con el objetivo de mejorar la atención perio-

peratoria en los pacientes adultos mayores. La impor-

tancia en la detección de la fragilidad en la evaluación

preoperatoria, radica en que la fragilidad es un proceso

dinámico y la implementación de ciertas medidas como

rehabilitación prequirúrgica y la mejoría del estado nu-

tricional pueden impactar positivamente en ella.19

Si bien en el presente estudio, sólo se incluyeron pa-

cientes evaluados en el Hospital Italiano de Bs As, éste

constituye un centro de derivación a nivel nacional y

recibe pacientes de todo el país y de diversas cobertu-

ras de salud privadas y estatales, con lo cual la pobla-

ción atendida se puede considerar demográficamente

representativa de nuestro país.

Con respecto al tamaño muestral, al inicio del estudio,

se contaba con de 240 pacientes, pero evidentemente

se subestimaron los índices de mortalidad y complica-

ciones ya que, con la muestra actual de 85 pacientes,

obtuvimos datos estadísticamente significativos.

El presente trabajo es un análisis preeliminar y aún

faltan los resultados finales de la población total inclui-

da (150 pacientes) y de los seguimientos de funcionali-

dad a los 3 meses (“outcomes”).

Conclusión

En el presente trabajo, se encontró una asociación

estadísticamente significativa entre fragilidad y compli-

caciones y mortalidad, en pacientes adultos mayores

sometidos a cirugía abdominal electiva, aún luego de

ajustar las variables por los diferentes confundidores.

La evaluación de la fragilidad en el ámbito prequirúr-

gico es de utilidad para estratificar el riesgo preopera-

torio y detectar factores de riesgo modificables cuyo

manejo, previo a la cirugía, optimice el estado del pa-

ciente20, como así también aporte información relevan-

te al paciente, a la familia y al cirujano para la toma de

decisiones y el consecuente proceso de consentimien-

to informado.

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9Abril - Julio 2018

Insuficiencia cardíaca en el adulto mayorProf. Dr. Julio Alberto Berreta

1 Profesor Regular Adjunto del Departamento de Ciencias Fisiológicas. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Unidad Académica

Correo electrónico: julioberreta@googlemail.com

Conflictos de interés: el autor no refiere conflictos de interés.

Recibido el 15 de enero de 2018 – Aceptado el 19 de febrero de 2018

ARTÍCULO DE REVISIÓN

RESUMEN

La insuficiencia cardíaca como causal de muerte en adultos mayores supera al cáncer de cualquier origen y al accidente cerebrovascular (ACV). La causa mecánica del fallo ventricular puede ser un déficit en la contracción sistólica o en el llenado diastólico. Las causas más frecuentes de insuficiencia cardíaca son la cardiopatía coronaria y la hipertensiva. El mayor progreso logrado en las últimas tres décadas ha sido conocer el deletéreo efecto de la activación neurohumoral en esta enfermedad y oponérsele mediante b bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora (IECA), antialdosterónicos, inhibición de la degradación de péptidos natriuréticos, y dispositivos mecánicos que mejoran la contracción ventricular y revierten arritmias graves en casos seleccionados. Los resultados de esta terapéutica no fueron iguales en ambos tipos de disfunción ventricular, aquellos con disfunción sistólica tuvieron mejor respuesta a las drogas mencionadas. Los únicos fármacos que tienen similar efecto favorable en ambas disfunciones son los diuréticos. Con todo, los pacientes con disfunción de la contracción sistólica no tienen mejor pronóstico que los que los que tienen disfunción diastólica. Se efectúa una amplia y actual revisión del tema.

Palabras clave: Adulto mayor. Insuficiencia cardíaca. Disfunción sistólica. Disfunción diastólica. Activación neurohumoral

Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 32(1):9-22

Heart failure in the elderly

ABSTRACT

Heart failure, as a cause of death in older adults, outweighs cancer of any origin and stroke. The ventricular mechanical claudication may be due to deficiency in systolic contraction or in diastolic filling. The two more frequent etiologies of heart failure are coronary and hypertensive heart disease. The most important progress achieved in the last three decades was to know the deleterious effect of neurohumoral activation in this disease and to opossite it by the use of beta-blockers, ACE inhibitors, aldosterone-blockers, inhibition of the degradation of natriuretic peptides, and mechanical devices that improve ventricular contraction and reverse serious arrhythmias in selected cases. The outcomes of this therapy were not the same in both disfunctions, those with systolic dysfunction had better response to these drugs. Just the diuretics have similar favorable effect in both, systolic and diastolic dysfunction. However, patients with cardiac failure because of systolic dysfunction have no better prognosis than those with diastolic dysfunction. A broad and current review of the subject is made.

Keywords: Physical Restraints. Quality of life. Nursing homes.

Insuficiência cardíaca no adulto idoso

RESUMO

A insuficiência cardíaca como causa de morte em adultos idosos supera o câncer de qualquer origem e o acidente vascular cerebral (AVC). A causa mecânica da falha ventricular pode ser um déficit na contração sistólica ou no enchimento diastólico. As causas mais frequentes da insuficiência cardíaca são a cardiopatia coronária e a hipertensiva. O maior avanço atingido nas últimas três décadas foi conhecer o efeito deletério da ativação neuro-humoral nessa doença e se opor a ele mediante b bloqueadores,

GERI

ATRÍ

A

10

inibidores da enzima de conversão (IECA), antagonistas da aldosterona, inibição da degradação de péptideos natriuréticos, e dispositivos mecânicos que melhoram a contração ventricular e revertem arritmias graves em casos selecionados. Os resultados desta terapêutica não foram iguais em ambos tipos de disfunção ventricular: aqueles com disfunção sistólica tiveram melhor resposta às drogas mencionadas. Os únicos fármacos que têm efeito favorável similar em ambas disfunções são os diuréticos. Contudo, os pacientes com disfunção de contração sistólica não têm melhor prognóstico do que aqueles que têm disfunção diastólica. Efetua-se uma ampla e atual revisão do assunto.

Palavras-chave: Contenções. Qualidade de vida. Residências.

Julio Alberto Berreta

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 32, Nº 1

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) es una enfermedad de

alta prevalencia en geriatría y, como causa de muer-

te en adultos mayores, supera al ACV y al cáncer de

cualquier origen. Diagnosticarla en fase temprana no

es frecuente porque el geronte desarrolla menor acti-

vidad física y la disnea puede adscribirse inicialmente

al envejecimiento. En ocasiones, la consulta se efectúa

muy tardíamente por síntomas próximos a la ortop-

nea. Un signo tardío, el edema en miembros inferiores,

puede atribuirse erróneamente a que el paciente pasa

mucho tiempo sentado.

La prevalencia de IC en adultos mayores es cercana

al 4% en la población de 65 a 75 años de edad, y al 6%

en los mayores de 75 años. La incidencia es cercana

a 10 cada 1000 personas por año en el grupo etario

de 65 a 69 años, incrementándose 4 veces en mayores

de 80 años y no hay tendencia a que esto cambie en

los años venideros. La mortalidad es cercana al 50%

a 5 años del diagnóstico, poco mayor en la disfunción

sistólica que en la disfunción diastólica1-8, hecho atri-

buido a la mayor prevalencia de cardiopatía isquémi-

co-necrótica como causa de insuficiencia cardíaca por

disfunción sistólica1.

Clasificación de la insuficiencia cardíaca según la función contráctil. Insuficiencia con contractili-dad ventricular deteriorada y conservada

El término “insuficiencia cardíaca”, salvo que se espe-

cifique el origen, corresponde al fracaso del ventrículo

izquierdo (VI). Aún afectado inicialmente, el VI se sobre-

carga luego al ventrículo derecho (VD). Si comienza ini-

cialmente como disfunción del VD, el bajo volumen mi-

nuto cardiaco (VMC) de éste afectará por igual al del VI.

La disfunción es sistólica si la fracción de eyección

(Fey) del VI está disminuida y hay cardiomegalia. En la

disfunción diastólica la Fey está preservada y no hay

cardiomegalia. Aunque con diferente mecánica ven-

tricular, ambas tienen en común lo que se deriva de

la presión de fin de diástole ventricular elevada y de

la claudicación para elevar el VMC; por eso ambas se

manifiestan por disnea y signos congestivos. En cuan-

to al enfoque terapéutico, a excepción de los diuréti-

cos, muchas drogas útiles en la disfunción sistólica no

tienen igual resultado en la disfunción diastólica. No

obstante, la sobrevida de los pacientes con disfunción

sistólica no es mejor9. En ambos tipos de insuficiencia

suele aumentar la masa sarcomérica, disponiéndose

los sarcómeros incrementados en número en paralelo

en la hipertrofia (hipertrofia concéntrica) con dificultad

de llenado diastólico, y en serie en la hipertrofia excén-

trica (dilatación) con depresión contráctil.

Insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica

• Alteración en la función contráctil ventricular con Fey

del VI disminuida (< 40%) y VI dilatado, evidenciable

por clínica e imágenes (radiología, ecocardiografía,

etc). Las etiologías convergen en la pérdida de car-

diomiocitos funcionantes y miocardiopatía dilatada

(hipertrofia ventricular excéntrica). En la miocardio-

patía isquémico-necrótica se observa, miocarditis,

sobrecarga crónica de tensión de precarga (insu-

ficiencias valvulares), elevaciones de postcarga de

muy larga data (miocardiopatía hipertensiva y obs-

trucciones mecánicas a la eyección del VI) en esta-

díos avanzados que evolucionan de la hipertrofia a la

11

Insuficiencia cardíaca en el adulto mayor

Abril - Julio 2018

dilatación ventricular, y en miocardiopatías hipertró-

ficas primarias que cursan hacia la dilatación. Todas

evolucionan con marcada apoptosis y necrosis de

cardiomiocitos hacia una creciente depresión de la

función contráctil y dilatación ventricular.

Insuficiencia cardíaca por disfunción diastólica

• Alteración primaria en el llenado diastólico ven-

tricular por depresión de la función de relaja-

ción diastólica del VI y distensibilidad disminui-

da de su pared, sin alteración primaria de la

contractilidad, con Fey > 40% y sin signos clínicos

de cardiomegalia ni evidencia de dilatación cardía-

ca en imágenes (radiografía, ecocardiograma, etc).

La máxima prevalencia de disfunción diastólica ocurre

en adultos mayores y mujeres. Es frecuente el antece-

dente de diabetes e hipertensión arterial con hiper-

trofia concéntrica, sin déficit de contractilidad ni dila-

tación de la cavidad ventricular. La masa de miocitos

está conservada o aumentada por su mayor diáme-

tro; a esto se asocia incremento de tejido conectivo.

La prevalencia de IC por disfunción diastólica es alta

en pacientes geriátricos; la forma más sencilla de

evaluar la Fey es el ecocardiograma. La mitad de los

pacientes adultos mayores que presentan IC, lo son

por disfunción diastólica1, 10-12.

La fracción de eyección ventricular disminuye en am-

bas disfunciones cuando se pierde el ritmo sinusal por

fibrilación auricular. Esto puede desenmascarar una

insuficiencia hasta entonces asintomática o agravar la

ya sintomática.

La IC progresa a mayor deterioro funcional no sólo

por progresión de la enfermedad causal sino también

por una activación neurohumoral que conduce a in-

crementos mayores de la pre y postcarga ventricular,

necrosis y apoptosis de los cardiomiocitos, incremen-

to del tejido conectivo de la pared ventricular y mayor

depresión de la función sistólica contráctil y de la rela-

jación diastólica. El diagnóstico temprano permite inhi-

bir farmacológicamente esta deletérea activación y ha

sido el mayor avance terapéutico en esta enfermedad.

El retardo en el diagnóstico condiciona retardo en el

inicio de la terapéutica, menor calidad de vida y menor

sobrevida.

Es destacable la deficiente prevención en ambas for-

mas de insuficiencia cardíaca por retraso diagnóstico

y/o falta de control de enfermedades que terminan en

IC. Tal es el caso de la falta de control de factores de

riesgo de aterosclerosis que evoluciona a cardiopatía

isquémico-necrótica y el de permitir presiones eleva-

das durante el tratamiento de la hipertensión arterial y

evolución hacia la miocardiopatía hipertensiva.

El 75% de las internaciones y el 85% de las muer-

tes por insuficiencia cardíaca ocurren en los adultos

mayores1, 13-14.

En la disfunción sistólica la alteración primaria es un

defecto en la contractilidad que eleva la presión de fin

de diástole del VI con bajo VMC y congestión sanguínea

retrógrada pulmonar, ulteriormente la claudicación

del VD lleva a la congestión sistémica. En la disfunción

diastólica la alteración primaria es la elevada rigidez de

las paredes del VI durante el llenado diastólico, sea por

alteración en la propiedad lusitropa (relajación) o por

disminución de la distensibilidad de las paredes ven-

triculares y, frecuentemente, por la combinación de

ambas. Esto también conduce a elevación de la pre-

sión de fin de diástole del VI, caída del VMC, conges-

tión pulmonar, y cuando ulteriormente claudica el VD

a congestión sistémica.

En Argentina y en EE.UU. las causas más frecuentes

de IC, tanto por disfunción sistólica como diastólica,

son la cardiopatía isquémico-necrótica y la hipertensi-

va, más frecuente la primera que la segunda.14-15.

Activación neurohumoral en la insuficiencia cardíaca

Se activa una regulación neurohumoral que tiende

a compensar el bajo gasto cardiaco y mantener la pre-

sión de perfusión tisular. Pero esta activación eleva las

tensiones de pre y postcarga del VI, el consumo de O2

del miocardio (MVO2), favorece el remodelado ventricu-

lar (hipertrofia y dilatación) y acelera la evolución hacia

la muerte de cardiomiocitos con agravamiento de la

función cardíaca.

Gran parte del tratamiento actual de la insuficiencia

cardíaca se centra en inhibir esta activación y evitar

sus efectos deletéreos en el mediano y largo plazo.

El primero en activarse es el aumento del tono sim-

12

Julio Alberto Berreta

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 32, Nº 1

pático. Este tiende a mantener un volumen minuto

adecuado pero eleva el consumo de O2 del miocardio

(MVO2). El estímulo del sistema renina-angiotensina-

aldosterona y arginina-vasopresina ocurren ulterior-

mente elevando la volemia y produciendo vasocons-

tricción con incremento de la pre y postcarga. Se activa

también la mayor síntesis de péptidos natriuréticos,

cuyos efectos quedan enmascarados por la potencia

de los otros. Ocurre vasoconstricción, remodelado

ventricular izquierdo con hipertrofia y alteraciones en

la biología del cardiomiocito que llevan a su necrosis

y apoptosis.

Es posible trabajar en prevención de la insuficiencia

cardíaca abordando tempranamente sus factores de

riesgo.

Instalada ya la IC debe prevenirse la activación neu-

rohumoral que deteriora la calidad de vida y acelera la

muerte.

Activación simpática. Noradrenalina. Vasopresina

La reducción del gasto cardíaco activa mecanismos

que inicialmente tienden a mantenerlo. Uno de ellos es

el aumento de la actividad simpática y de la concentra-

ción de noradrenalina (NA) circulante por mayor libera-

ción de esta desde las terminales simpáticas al plasma.

El aumento de la actividad simpática y concentración

de noradrenalina aumenta la contractilidad y tiende a

mantener el VMC, pero eleva la excitabilidad del mio-

cardio con mayor tendencia a arritmias y muerte súbi-

ta y eleva el consumo de O2 del miocardio (MVO2) que,

sumado al remodelado ventricular, genera una isque-

mia miocárdica relativa y progresiva. El aumento del

tono simpático estimula la secreción de vasopresina

y la secreción de renina elevando la angiotensina y la

aldosterona. El neuropépitido Y se libera en las termi-

nales simpáticas con la NA, es vasoconstricor, potencia

el efecto de la Angiotensina II y de los agonistas α adre-

nérgicos, e inhibe la liberación de acetilcolina17-18.

Activación del sistema renina – angiotensina –

aldosterona (SRAA)

La producción de renina esta aumentada en la insu-

ficiencia cardíaca por disminución del volumen minuto

sanguíneo renal, por descenso de la concentración de

Na+ en la mácula densa, y por el tono simpático au-

mentado. El descenso de Na+ en la mácula densa es

secundario a disminución del filtrado glomerular por

bajo VMC.

La angiotensina II (AII) actuando sobre receptores

AT1 ejerce un efecto vasoconstrictor, media la libera-

ción de catecolaminas, induce crecimiento celular e hi-

pertrofia y estimula la secreción de aldosterona. El es-

tímulo sostenido de angiotensina II conduce a fibrosis

cardíaca y renal y empeora la activación neurohumoral

al aumentar la liberación de noradrenalina en las ter-

minaciones simpáticas y disminuir su recaptación, au-

mentando su concentración extracelular y plasmática.

Estimula además la producción y liberación de aldoste-

rona aumentando la volemia y precarga19.

La expresión sostenida de angiotensina II conduce a

hipertrofia y fibrosis vascular y miocárdica, con mayor

rigidez de las paredes vasculares y ventriculares.

Hormonas y moléculas contra-reguladoras

Existe también aumento de hormonas y moléculas

contra-reguladoras con efecto opuesto a las previas:

los péptidos natriuréticos. Inhibir al simpático y al

SRAA libera el efecto favorable de estos. Los péptidos

natriuréticos atrial (ANP) como cerebral (BNP) produ-

cen natriuresis, vasodilatación, inhibición de la renina

y aldosterona, y de la proliferación del tejido conectivo.

El ANP se secreta ante una distensión de las paredes

auriculares y el BNP ante aumentos sostenidos de la

presión auricular y ventricular. El uso de nesiretide,

análogo del BNP, en infusión es más seguro que la

dobutamina para el tratamiento de la IC descompen-

sada20, y recibió la aprobación de la FDA para el trata-

miento de la IC en este estado.

Los péptidos natriuréticos son degradados por una

metaloproteasa, la neprilisina (NEP), cuya inhibición

potencia sus efectos, disminuye la noradrenalina plas-

mática, y reduce la vasopresina21.

El mayor tono simpático, la AII, la aldosterona, la va-

sopresina, y la menor respuesta renal a los péptidos

natriuréticos elevan la volemia y agravan la congestión

pulmonar y sistémica por retención de Na y H2O.

Disfunción endotelial en la insuficiencia cardíaca

En la IC se reduce la función vasodilatadora y anti-

trombótica mediada por el endotelio, la secreción de

13

Insuficiencia cardíaca en el adulto mayor

Abril - Julio 2018

endotelina domina sobre la de ON y PGI2. De todos mo-

dos, los efectos del antagonismo continuo de la ET no

dieron buenos resultados en la IC22.

Hipertrofia y remodelado ventricular

La hipertrofia ventricular secundaria a elevaciones

crónicas de la tensión parietal ventricular es disarmó-

nica dado que el aumento del número de sarcómeros

en cada cardiomiocito no se acompaña de un incre-

mento proporcional en la vasculatura, generándose

una isquemia relativa ante demandas de O2 aumenta-

das23-24. La hipertrofia del atleta no presenta esta disar-

monía entre masa contráctil y vasculatura.

Según sea la sobrecarga hemodinámica será el tipo

de hipertrofia. Cuando la sobrecarga se debe a un

aumento de presión o postcarga, se produce adición

de sarcómeros en paralelo y ensanchamiento de los

cardiomiocitos (ejemplo: hipertensión arterial, este-

nosis aórtica). Cuando la sobrecarga es de volumen

(elevación de precarga), el aumento de sarcómeros

en el cardiomiocito se produce en serie y da lugar a

dilatación ventricular o hipertrofia excéntrica. Los me-

canismos patológicos que estimulan la hipertrofia de

los cardiomiocitos por aumento de sarcómeros tam-

bién estimulan la proliferación de tejido conectivo, de

menor distensibilidad que el tejido muscular24-25. La no-

radrenalina, la angiotensina II y la endotelina inducen

remodelado e hipertrofia concéntrica.

Los pacientes con disfunción sistólica presentan un

ventrículo izquierdo dilatado, con masa miocárdica

ventricular aumentada y paredes de grosor habitual-

mente normal, raramente adelgazadas a pesar de la

hipertrofia, o aún engrosadas.

El cambo fenotípico puede evolucionar a través de

ambos tipos de hipertrofia en forma sucesiva, a par-

tir de una hipertrofia concéntrica hacia una hipertrofia

excéntrica o dilatación; en este caso el cardiomioicito

sufre una modificación en la disposición de sus incre-

mentados sarcómeros dispuestos en paralelo hacia la

disposición en serie26.

La remodelación ventricular en la IC es precedida

por una remodelación génica del cardiomiocito27-28.

La hipertrofia o remodelado conduce a necrosis y

a apoptosis acelerada de cardiomiocitos, dado que la

masa sarcomérica aumenta en mayor proporción que

la masa vascular con déficit crónico relativo del apor-

te sanguíneo en relación a la masa de sarcómeros, y

al permanente aumento del tono simpático y demás

resultantes de la activación neurohumoral que incre-

mentan sostenidamente la demanda de O2 del miocar-

dio en actividades habituales con pérdida progresiva

de masa miocárdica. En la necrosis se produce disrup-

ción de la membrana sarcolémica e ingreso masivo de

Ca++ a la célula que media la muerte celular con des-

trucción de sus componentes ante aumentos del MVO2

en actividades habituales. En la apoptosis se mantiene

la membrana plasmática, lo que da origen a una reduc-

ción del tamaño celular y no al balonamiento que lleva

a la necrosis. Al permanecer intacta la membrana ce-

lular los restos de miocitos que mueren por apoptosis

no son fagocitados por los macrófagos del intersticio

miocárdico29-30.

La necrosis y la acelerada apoptosis del cardiomio-

cito en la IC se mantienen por el remodelado ventri-

cular llevando a un progresivo deterioro de la función

cardíaca.

El tejido colágeno cicatriza necrosis producidas por

el remodelado y ocupa el lugar de los cardiomioci-

tos muertos por necrosis y apoptosis. De hecho, la

proliferación colágena forma parte del remodelado

ventricular.

Un aumento del tejido colágeno en la pared ventri-

cular, con pérdida de entrecruzamiento y conectividad

con los cardiomiocitos, implica cambios desfavorables

en la función del VI. El cúmulo de colágeno puede ro-

dear a las coronarias intramurales y disponerse en el

intersticio de la pared del VI.

Esta fibrosis reemplaza a la pérdida de miocardio y

disminuye el llenado diastólico ventricular con menor

acortamiento sistólico por ley de Starling, sumando a

la menor masa miocárdica viva, con deterioro contrác-

til y rigidez de la pared ventricular.

La actividad de las hormonas AII, aldosterona y NA,

el aumento de tono simpático, y el incremento de AII

estimulan la formación de tejido conectivo per se

que reemplaza moicitos muertos. De hecho, el uso

de inhibidores de la ECA, β bloqueantes y antagonis-

tas de receptores de aldosterona, al bloquear la ac-

tivación neurohumoral y reducir el remodelado ven-

tricular, mejoran la evolución y retrasan la muerte31.

14

Julio Alberto Berreta

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 32, Nº 1

En la miocardiopatía con clase funcional muy pobre

la espironolactona logró cambios en el remodelado

colágeno.

En la reversión parcial de la remodelación ventricular

con β bloqueantes se demostró mediación génica32 y

también revertieron parcialmente la remodelación el

uso de bloqueantes de la ECA, y otros dispositivos de

apoyo clínico.

El progreso más grande que se ha logrado en las úl-

timas tres décadas en el tratamiento farmacológico de

la IC fue inhibir la activación neurohumoral, causal de

la aceleración de su gravedad y muerte.

Tratamiento no farmacológico de la insuficiencia cardíaca

Restricción salina en la dieta

Toda modificación del peso corporal que supere los

700 g en 24 hs, se debe a retención o descarga hidrosa-

lina corporal, de allí la recomendación de pesar diaria-

mente al paciente con IC antes del desayuno33-35.

En pacientes con insuficiencia cardíaca, la ingesta

de agua no debe exceder 2 litros diarios. Respecto del

alcohol, a excepción de su eliminación en la miocar-

diopatía dilatada de etiología alcohólica, no hay con-

senso respecto a una ingesta moderada. La falta de

adherencia a la dieta hiposódica es causa de pseudo-

resistencia al tratamiento con diuréticos; restringir la

ingesta de Na a 3 o 4 gr/día puede lograrse eliminando

los alimentos salados (fiambres, embutidos, quesos

salados), evitando agregar sal durante la preparación

de los alimentos y evitando comidas conservadas en

sal o enlatadas36.

Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica

La presente revisión hace referencia a diferentes

drogas utilizadas en el tratamiento. Las drogas anali-

zadas lo fueron bajo un tratamiento conjunto, donde

se combinan varias de ellas. Esto es: cuando se estudió

cada nueva droga en el tratamiento de la IC los pacien-

tes ya estaban recibiendo otras drogas, y esta nueva se

agrega a aquellas evaluando sus efectos, generalmen-

te, contra placebo.

En algún caso se hará referencia a alguna asociación

de drogas en particular, caso de la asociación de β blo-

queantes con IECA, por la existencia de alguna conno-

tación particular al combinarlos.

Diuréticos natriuréticos

De los dos grupos de natriuréticos de uso habitual,

diuréticos de asa y tiazidas, los más utilizados por su

mayor poder natriurético son los de asa. A peor capa-

cidad funcional (CF) mayor el beneficio al utilizarlos.

No existen estudios clínicos aleatorizados que de-

muestren su utilidad y, dado el peso de la prolongada

experiencia con su uso, la sobrevida y calidad de vida

de los pacientes con IC antes y después de haberse

introducido éstos al tratamiento y de las vidas que

salvaron en cuadros de extrema gravedad y edema

agudo de pulmón, no parece posible que se programe

un estudio clínico de diurético versus placebo en la IC

de gravedad moderada a severa.

Además, todos los fármacos que demostraron mejo-

rar la sobrevida o la calidad de vida en la IC se usaron

en pacientes que ya habían mejorado o aún resuelto su

cuadro congestivo utilizando diuréticos. Nadie podría

pensar en iniciar una terapéutica con β bloqueantes,

IECA, o bloqueantes de aldosterona si los pacientes es-

tuviesen descompensados con congestión pulmonar o

sistémica, sin utilizar previa o simultáneamente diuré-

ticos natriuréticos.

Diuréticos de asa

El más utilizado es la furosemida. El beneficio en me-

jorar la disnea, la retención hidrosalina, y el alivio sin-

tomático es más impactante a mayor gravedad, siendo

el descenso de las presiones de llenado del VI y de la

resistencia periférica los efectos más rápidamente lo-

grados37-38. Cuando se los utilizó combinados con IECA

su uso fue más útil por tiempos más prolongados39.

El efecto natriurético de los diuréticos de asa dismi-

nuye cuando se ingieren antinflamatorios no esteroi-

des (AINE) que reducen el filtrado glomerular al inhibir

la síntesis de prostaglandinas. La falta de adherencia

a la dieta hiposódica y la ingesta de AINE son la causa

más frecuente de resistencia a los diuréticos (referida

como tal cuando el paciente requiere 80 mg diarios o

más de furosemida).

15

Insuficiencia cardíaca en el adulto mayor

Abril - Julio 2018

Tiazidas

El uso prolongado de diuréticos de asa puede oca-

sionar cambios en la zona distal de la nefrona con re-

absorción de Na y H2O en ella y resistencia a los diu-

réticos de asa. En este caso, y siempre que no se trate

de falta de cumplimiento en la restricción dietética de

Na40, la asociación de tiazidas a los diuréticos de asa

puede superar esta resistencia41.

Entre los efectos indeseables de los diuréticos la hi-

potensión arterial puede ser causa de resistencia a los

mismos diuréticos y debe evitarse con controles segu-

ros, teniendo presente que los pacientes también sue-

len estar tratados con IECA o inhibidores de receptores

de Angiotensina II y con β bloqueantes42. La hipokale-

mia, cuando no se aportan suplementos de potasio,

puede ser más grave si el paciente toma digitálicos.

Evitar siempre la deshidratación. La mejor dosis de

diuréticos es la menor con la que se mantiene al pa-

ciente libre de síntomas de congestión pulmonar y sis-

témica, sin efectos indeseables.

Los diuréticos natriuréticos en la insuficiencia car-

díaca con retención hidrosalina tienen recomendación

clase 1 y evidencia A.

Hidruréticos

El bloqueante de los receptores V2 de hormona anti-

diurética Tolvaptan no mostró beneficio en morbilidad

ni mortalidad43.

Antagonistas de la aldosterona

La espironolactona 25 mg/día en el estudio RALES

efectuado en pacientes con IC severa CF III y IV y Fey

del VI ≤ 35%, redujo la mortalidad por progresión de la

IC y por disminución de muerte súbita y además dismi-

nuyó las internaciones44.

El congénere de la espironolactona, eplerenona 25 a

50 mg/día: redujo la mortalidad y también las interna-

ciones en pacientes con IC luego de haber presentado

IAM45-48, y también lo hizo en pacientes con IC por dis-

función sistólica y QRS ensanchado internados en los 6

meses previos49-52.

Los efectos colaterales observados con el uso de

espironolactona fueron la ginecomastia y, con menos

frecuencia, la hiperkalemia grave al asociarse con IECA.

De todos modos, en el estudio RALES se excluyeron a

los pacientes con creatininemia > 2.5 mg/dl. En los es-

tudios donde se usó Eplerenona también se observó

hiperkalemia severa pero no ginecomastia.

Los antagonistas de la aldosterona en la IC por dis-

función sistólica tienen recomendación clase I con ni-

vel de evidencia B.

Péptidos natriuréticos

Los péptidos natriuréticos atrial y cerebral son segre-

gados ante un aumento sostenido de la tensión auricular

y ventricular, respectivamente21, 53, y, siendo parte de la

activación neurohumoral, ejercen efectos opuestos a la

activación simpática, a la NA, a la A II, a la aldosterona, a

la vasopresina, y al neuropéptido Y, asumiendo por esto

un rol contra-regulador en esta activación. De todos mo-

dos, su acción en la IC está muy superada por los agen-

tes a los que se opone (simpático, NA, A II, Aldosterona).

Su síntesis, liberación y concentración plasmática

están elevados en portadores de IC. Aumentan la eli-

minación de sodio a través de la orina y son vasodila-

tadores, y por ello contra-reguladores en la activación

neurohumoral.

La degradación de los péptidos natriuréticos se pro-

duce por el receptor donde actúa y por una proteasa

conocida como NEPRILISINA (NEP). La inhibición de

esta última es una atractiva opción en el tratamiento

de la IC54-55.

No obstante, la inhibición de la NEP con omaprilat

no fue superior al enalapril para reducir el punto final

combinado de muerte e internaciones en portadores

de IC por disfunción sistólica del VI56, agregándose an-

gioedema como efecto indeseable. Pero la inhibición

de la NEP con sacubitrilo asociado al inhibidor del re-

ceptor de A II valsartán, sí fue superior al enalapril (PA-

RADIGM-HF) para disminuir ese punto final combinado

en pacientes con IC por disfunción sistólica57.

Los adultos mayores con esta enfermedad evalua-

dos en el PARADIGM-HF también se beneficiaron con

uso de sacubitrilo combinado con valsartan. La hipo-

tensión como efecto colateral fue más frecuente entre

los tratados con esta combinación, y la hiperkalemia

y emperomiento de la función renal se observó más

entre los que recibieron enalapril58. La introducción del

valsartán asociado al inhibidor de la NEP también evitó

el angioedema observado en el OVERTURE.

16

Julio Alberto Berreta

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 32, Nº 1

Esta combinación puede ser un avance relevante en

el tratamiento de la IC por disfunción sistólica.

En pacientes con IC por disfunción sistólica en clase

funcional II y III tratados con un IECA o bloqueante del

receptor de A II, el reemplazo del IECA por la asocia-

ción sacubitrilo/valsartán tiene recomendación clase

I con nivel de evidencia B para reducir el punto final

combinado muerte e internaciones. No deber hacerse

este cambio antes de las 36 horas de la última dosis del

IECA, (recomendación clase III evidencia C). Si se hace

el cambio de IECA por sacubitril/valsartán a un pacien-

te que recibe diuréticos, se debe titular la reducción de

las dosis de estos según tolerancia.

Es más sencillo iniciar el tratamiento con esta combi-

nación que reemplazarla en casos ya tratados con diu-

réticos, β bloqueantes y/o IECA. Se debe tener mucha

precaución en clases funcionales más pobres por el

riesgo de titular la reducción de diuréticos para incor-

porar sacubitril/valsartan.

Agentes inotrópicos

A excepción de la digoxina, se desaconseja el uso

de otro agente inotrópico. Respecto a ésta, un estudio

que incluyó adultos mayores y menores con IC por dis-

función sistólica encontró utilidad para disminuir las

internaciones, pero no la mortalidad. No se disponen

estudios que hayan sido efectuados sólo en adultos

mayores, pero el análisis en este grupo etario en aquel

estudio no mostró diferencias en este beneficio entre

adultos jóvenes y adultos mayores. La dosis en el an-

ciano debe disminuirse de acuerdo a la menor masa

sarcómerica global y a la disminución fisiológica o pa-

tológica del filtrado glomerular59.

Un meta-análisis encontró que los digitálicos son úti-

les en pacientes con IC y ritmo sinusal; de hecho, en

este meta-análisis se excluyeron aquellos estudios en

los que la prevalencia de fibrilación auricular fue 2% o

mayor60.

Hoy en dia, con la utilización de drogas de probada

eficacia como los β bloqueantes, IECA y antialdosteró-

nicos, su uso podría restringirse a los pacientes más

graves que continúan sintomáticos a pesar del trata-

miento completo con estos fármacos61.

La recomendación para el uso de digoxina en pacien-

tes con IC por disfunción sistólica con el fin de dismi-

nuir las internaciones es corresponde a clase IIa con

nivel de evidencia B.

El meta análisis referido al subgrupo con ritmo si-

nusal plantea un campo a dilucidar.

Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina

(IECA)

Desde la aparición de los trabajos fundacionales,

que demostraron que su uso reducía la mortalidad y

morbilidad en pacientes portadores de IC por disfun-

ción sistólica62-63, numerosos trabajos han confirmado

su utilidad, y dos meta-análisis efectuados en pacien-

tes con IC por disfunción sistólica de variada etiología

incluyendo adultos mayores y ambos sexos, mostra-

ron una significativa reducción del riesgo de muer-

te y también de internaciones, con más beneficio en

pacientes más graves. El descenso en la mortalidad se

debió a menor progresión de la disfunción. El beneficio

es atribuible a la familia de drogas y no a alguna en

particular64-65.

Se señaló que los resultados con IECA son menos

efectivos a mayor edad en los pacientes que presen-

tan IC con disfunción sistólica por miocardiopatía

isquémico-necrótica66.

En pacientes que reciben IECA no deben disminuirse

y menos aún suspender los diuréticos sin titular pre-

viamente la dosis que deba sostenerse39,67.

Los IECA son también útiles para reducir el punto

combinado mortalidad e internaciones en pacientes

con IC por disfunción sistólica y enfermedad renal cró-

nica, adultos en todo rango etario hasta 80 años con

valores de creatinina menores que 2.5 mg/dL68, y aún,

en adultos mayores con insuficiencia renal crónica se-

vera e IC por disfunción sistólica, reducen la mortali-

dad significativamente69.

El uso de IECA en la IC por disfunción sistólica es re-

comendación clase I con nivel de evidencia A.

Bloqueantes de los receptores de A II

Dos estudios de gran dimensión compararon

captopril con losartán en portadores de IC por

disfunción sistólica. El estudio ELITE I, realizado en

adultos mayores de 65 años, no mostró cambios en

el punto final combinado de muerte e internaciones

ni en la función renal70, y el estudio ELITE II realizado

17

Insuficiencia cardíaca en el adulto mayor

Abril - Julio 2018

en un rango etario donde la mayoría fueron adultos

mayores no encontró diferencias en mortalidad71. En

ambos estudios el diseño no autoriza a decir que las

dos drogas tengan igual resultado.

En el estudio con candesartán, la rama “Charm al-

ternative” del “Charm” refirió pacientes tratados con

candesartán por intolerancia a los IECA mostrando

una reducción del punto final combinado mortalidad

e internaciones con tendencia a menor mortalidad, lo

que no debe interpretarse como si los bloqueantes de

receptores de A II fueran tan buenos como los IECA;

sí pueden ser usados cuando los IECA no son tolera-

dos. Esto mismo aplica a los grupos etarios de adultos

mayores72.

En adultos mayores, los bloqueantes de receptores

de A II no son superiores a los IECA para tratar la IC por

disfunción sistólica.

IECA asociados a bloqueantes de receptores de A II

En otra de las ramas del estudio recientemente re-

ferido, cuando se asociaron IECA y candesartán (blo-

queantes de receptores de A II), el efecto que se adicio-

nó fue una menor tasa de internaciones por IC aunque

la mortalidad total no se modificó72.

β bloqueantes

El agregado de bisoprolol a pacientes con IC por

disfunción sistólica bajo tratamiento habitual (CIBIS

II) redujo la mortalidad y obligó a suspender el estu-

dio prematuramente luego de 1.3 años73. Este estudio

comprendió un amplio rango etario, pero un análisis

post hoc mostró que el beneficio de reducción de muer-

te era extensivo a adultos de 70 años o mayores74.

El Nevibolol, que tiene además efecto vasodilatador,

suministrado a adultos mayores con IC por disfunción

sistólica, disminuyó el punto final combinado morta-

lidad e internaciones, disminuyendo la mortalidad en

aquellos de hasta 75 años. La dosis ideal prevista en

este caso fue de 10 mg/día, que pudo alcanzarse en el

68% de los pacientes; la dosis inicial fue de 1.25 mg/día

e incrementada según tolerancia75.

El carvedilol versus placebo en pacientes con IC se-

vera por disfunción sistólica con Fey < 25%, mostró un

descenso en la mortalidad en pacientes de menos de

65 años y también en el rango etario de 65 años o más.

También disminuyó el punto final combinado de mor-

talidad e internaciones en ambos grupos etarios76-77.

Los adultos mayores toleran el bisoprolol y el carve-

dilol, aunque se observó mayor incidencia de bradicar-

dia que limitó la posibilidad de progresar la dosificación

con bisoprolol y más efectos secundarios pulmonares

con carvedilol. Estos últimos incluyeron variaciones ≥

20% en el valor de FEV1, disnea, y trastornos obstruc-

tivos. En pacientes con bajas frecuencias cardíacas

en reposo es recomendable el uso de carvedilol, y en

aquellos con enfermedad pulmonar no sintomática lo

es el bisoprolol78. En adultos mayores, el tratamiento

con β bloqueantes en pacientes previamente hospita-

lizados por insuficiencia cardíaca por disfunción sistó-

lica, todos bajo tratamiento habitual con combinación

de fármacos, fue efectivo y se asoció con menor riesgo

de muerte y hospitalización79.

Combinación de β bloqueante e IECA

De hecho, es una combinación muy frecuentemen-

te utilizada cuando el paciente la tolera. Esto ocurre

también con los diuréticos y con los antagonistas de

la aldosterona.

Respecto del hecho puntual de la combinación de

bisoprolol y enalapril en adultos mayores con IC por

disfunción sistólica existe una experiencia destacable,

y resultó útil para reducir la mortalidad y hospitaliza-

ciones. Un subanálisis del CIBIS III en pacientes con

IC por disfunción sistólica, edad > 65 años y con Fey

< 35 %, tratados inicialmente con bisoprolol (dosis ini-

cial 1.25 mg e intención de alcanzar 10 mg/día) o con

enalapril (dosis inicial 2.5 mg e intención de alcanzar

10 mg 2 veces al día) por 6 meses, y cuando la toleran-

cia lo permitió combinando ambas drogas por 6 a 24

meses, evidenció mejor evolución (menor mortalidad,

o mortalidad e internaciones) en aquellos en los que

se pudo alcanzar mayor dosis en monoterapia, y más

aún en aquellos en que se pudo alcanzar tratamiento

combinado. Los que no lograron la dosis ≥ 50% con

una sola droga no pudieron acceder a terapia combi-

nada. El tipo de droga que recibían inicialmente no fue

predictor de resultados. En caso de poder arribar al

tratamiento con ambas drogas combinadas, una signi-

ficativa proporción de pacientes alcanzó la dosis final ≥

50% de la óptima prevista para una de ambas cuando

18

Julio Alberto Berreta

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 32, Nº 1

ésta fue la primera utilizada. A mayor dosis posible de

alcanzar respecto de la prevista como ideal para am-

bas drogas mejores resultados, aunque todos se bene-

ficiaron de la asociación aún a menores dosis80.

Ivabradina

La ivabradina reduce la frecuencia cardíaca sin ser

un β bloqueante. En pacientes con IC, Fey ≤ 35% y fre-

cuencia cardíaca ≥ 70/min reduce la mortalidad e inter-

naciones a expensas de disminuir las internaciones81.

Otras drogas

Las estatinas no mejoran la sobrevida en la insufi-

ciencia cardíaca de causa isquémica y no isquémica.

No deben usarse drogas antiarrítmicas de clase I

(procainamida, tocainida, encaidina, flecainida, difelhi-

dantoína).Tampoco mostró utilidad el inhibidor directo

de la renina aliskiren82.

La ingesta de 1 gr/día de ácidos grasos poli-insatu-

rados n-3 durante 3.9 años redujo el punto final com-

binado de muerte y hospitalización en pacientes con

insuficiencia cardíaca crónica, la muerte por toda cau-

sa, la muerte cardiovascular y las internaciones en pa-

cientes con insuficiencia cardíaca de causa isquémica y

no isquémica83. El antagonista del receptor de endotelina bosentan84,

y los bloqueantes cálcicos85 no modificaron favorable-

mente la evolución de la IC por disfunción sistólica.

Cirugía

• Cirugía de reducción y reconstrucción ventricular: en la insuficiencia cardíaca por miocardiopatía isqué-

mica con miocardio viable están indicados los proce-

dimientos de revascularización que correspondan

según la anatomía coronaria y el riesgo global del

paciente, pero aún si fuera a efectuarse una cirugía

de revascularización miocárdica, no debe agregarse

una cirugía de reducción ventricular ni resección de

zonas disquinéticas. Los resultados de esta no fue-

ron favorables en rangos etarios amplios y se infiere

que no lo serán tampoco en adultos mayores86.

• Procedimientos de revascularización: indicados en

toda miocardiopatía isquémica con signos de via-

bilidad miocárdica en la zona de influencia de una

coronaria severamente obstruida u ocluida, sea por

intervencionismo o cirugía de revascularización.

Trasplante cardíaco

Los escasos pacientes de más de 65 años trasplan-

tados, rigurosamente seleccionados, tuvieron relativa-

mente menos rechazo, sobrevida ponderada similar a

los menores y más morbimortalidad postperatoria87.

Asistencia mecánica ventricular

Puede tenerse en cuenta como puente al transplan-

te o en enfermedades que puedan revertir, aunque la

experiencia en mayores de 65 años no está estableci-

da; los trabajos publicados hacen referencia a pacien-

tes con edades de 65 años o más88-89.

Tratamiento con cardio-desfibrilador implantable

(CDI)

Fue utilizado en pacientes con Fey del VI < 30% que

habían padecido un infarto de miocardio. Se objetivó

una reducción en la mortalidad en un seguimiento de

20 meses. La edad media de la población fue de 64

años, pero este beneficio también se objetivó en aque-

llos de 70 o más años de edad90.

En cardiopatía dilatada no isquémica no tenemos

datos en adultos de más de 65 años.

Tratamiento de resincronización y cardiodesfibrila-

dor implantable

La presencia de un QRS ancho > 120 mseg con re-

traso en la activación del VI genera una contracción de

esta cámara, con tal desincronía que reduce la eficien-

cia al contraer su volumen durante la sístole.

El tratamiento con marcapaseo auriculo-biventri-

cular (resincronizador de la contracción del VI) en pa-

cientes con IC por disfunción sistólica del ventrículo

izquierdo, en CF III y IV, con Fey ≤ 35% y QRS de 120 a

149 mseg con 2 de 3 criterios ecocardiográficos pre-

seleccionados de desincronización, redujo el punto

final combinado de mortalidad y hospitalización, y la

mortalidad en un seguimiento de 29 meses. La edad

media de estos pacientes fue de 67 años. Más de la

mitad de los pacientes eran adultos mayores de 65

años91.

19

Insuficiencia cardíaca en el adulto mayor

Abril - Julio 2018

En otro estudio en pacientes con IC y Fey < 30%, con

QRS ≥ 120 mseg espontáneo o marcapaseados con

QRS del ritmo de marcapasos ≥ 200 mseg, el agregado

del implante de un resincronizador a un cardiodesfi-

brilador implantable (CDI) disminuyó el punto final

combinado de mortalidad y hospitalizaciones. Esto re-

forzó la utilidad de agregar un resincronizador al CDI.

La edad media de estos pacientes fue de 66,1 años. El

agregado del resincronizador al CDI redujo las muer-

tes y las rehospitalizaciones combinadas, y las muertes

cuando se comparó con el CDI como única interven-

ción. Todos los pacientes estaban bajo tratamiento

médico óptimo92.

Todo esto apoya la indicación de dispositivos implan-

tables de marcapaseo aurículo-biventricular y CDI en

pacientes adultos mayores con IC y Fey < 35% en clase

funcional II y III con QRS ensanchado y patente de blo-

queo de rama izquierda.

Insuficiencia cardíaca con función sistólica conservada

Tratamiento farmacológico

• Diuréticos: son eficaces en reducir la severidad de

los síntomas en especial la disnea, y los signos de

congestión y sobrehidratación93-96.

• IECA: en insuficiencia cardíaca con función sistólica

conservada no hubo beneficio para los IECA en mor-

talidad ni en internaciones en un seguimiento de

26.2 meses. Solamente hubo disminución de las in-

ternaciones sólo en el primer año de seguimiento97.

• Antagonistas de receptores de angiotensina: en

la rama “preserved” del estudio CHARM, en pacientes

con IC y función sistólica conservada se observó un

descenso del punto final combinado mortalidad e

internaciones cuando se los trató con candesartán98.

Estas evidencias deben usarse según criterio clínico

en cada paciente, monitoreando dosis y resultados.

• Βeta bloqueantes: en pacientes previamente inter-

nados por IC, portadores de IC con función sistólica

conservada, no se observó beneficio con el trata-

miento con β bloqueantes evaluados por mortalidad

y reinternaciones13.

En el estudio seniors utilizando nebivolol, los pacien-

tes adultos mayores con fey ≤ 35% se beneficiaron en

el punto final combinado internaciones y mortalidad;

sin embargo, aquellos con fey > 35% no tuvieron este

beneficio99.

En el registro OPTIMIzE-HF no hubo ventaja en re-

lación a la sobrevida en pacientes con IC por disfun-

ción diastólica que recibieron β bloqueantes; sí la hubo

para los portadores de IC por disfunción sistólica13.

Los mismos β bloqueantes que resultaron útiles

en adultos mayores con IC por disfunción sistólica,

no fueron útiles en aquellos con IC y función sistólica

preservada100.

Un meta-análisis abarcó 12 estudios sobre el tema

concluyendo que los pacientes con IC por disfunción

diastólica se benefician en mortalidad con el uso de β

bloqueantes, sin beneficio en cuanto a incidencia de

internaciones101.

No parece haber aún una recomendación definitiva

respecto al uso de β bloqueantes en la IC por disfun-

ción diastólica.

• Digoxina: el estudio DIG, que habia mejorado el

punto final mortalidad e internaciones a expensas

de disminuir las internaciones en pacientes con IC

por disfunción sistólica, no observó tal beneficio en

aquellos con disfunción diastólica59. Otros grupos

tampoco observaron beneficios para el uso de la di-

gital en la disfunción diastólica102.

• Antagonistas de la aldosterona: no fueron útiles

en pacientes ancianos con IC y fracción de eyección

conservada103.

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23Abril - Julio 2018

Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 32(1):23-25

Metástasis vesical de melanoma ocular Puscinski S.A.1, Puscinski A.J.2, Caballero González C.3, Agüero D.M.3, Amorone J.L.3

1 Hospital Argerich; 2 Hospital Aeronáutico Central; 3 Hospital Mariano y Luciano de la Vega.

Correo electrónico: joseluis@amorone.com

Conflictos de interés: Los autores no presentan conflictos de interés.

Recibido el 15 de febrero de 2018; aceptado el 7 de marzo de 2018.

CASO CLÍNICO

RESUMEN

La metástasis vesical de melanoma ocular es raramente descripta en la literatura. El objetivo de este artículo es la presentación de un caso de esta entidad en un adulto mayor.

Material y método: Paciente masculino de 67 años, con antecedente de melanoma coroideo de ojo izquierdo que se le efectuó enucleación hace cuatro años, consulta por hematuria. Se le realiza tomografía computada (TAC), cistoscopía y resección transuretral de una lesión polipoidea de vejiga.

Resultados: El examen histológico e inmunoquímico confirma la presencia de melanoma metastásico que compromete la mucosa vesical. Al mes del postoperatorio TAC demuestra metástasis pulmonares y el paciente fallece a los 3 meses.

Conclusiones: Este caso ilustra la importancia de incluir al melanoma en el diagnóstico diferencial de neoplasias de vejiga de alto grado.

Palabras Clave: Melanoma. Metástasis. Ocular. Vejiga.

Metastasis of ocular melanoma to urinary bladder

ABSTRACT

Metastatic ocular melanoma of the urinary bladder is rarely reported. We present a case of this rare entity.

Material and Methods: A 67-year-old male with a history of choroidal melanoma of the left eye, excised four years ago, presented with hematuria. He underwent computed tomography (CT), cystoscopy and transurethral resection of a polypoid lesion.

Results: Histologic and immunohistochemical examination revealed metastatic melanoma involving bladder mucosa. CT scans revealed metastatic lung disease one month postoperatively and the patient died within 3 months of his resection.

Conclusions: This case illustrates the importance of including melanoma in the differential diagnosis of high grade neoplasms of bladder.

Keywords: Metastasis. Melanoma. Ocular. Bladder.

GERI

ATRÍ

A

Introducción

El melanoma ocular es el tumor intraocular pri-mario más común en los adultos y la segunda loca-lización más frecuente para el melanoma primario después de la piel.

Las metástasis de melanoma ocular en vejiga son extremadamente infrecuentes en la práctica clínica con no más de 10 casos descritos en la literatura y habitualmente asintomáticas, aunque en un 15% de los casos pueden presentar síntomas, siendo el más frecuente la hematuria1,2.

24

S.A. Puscinski y cols.

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 32, Nº 1

Objetivo

Presentar un caso de metástasis vesical de mela-noma ocular en un adulto mayor.

Material y Método

Paciente de sexo masculino de 67 años que con-sulta por hematuria de 2 meses de evolución con urocultivos negativos. Antecedente de melanoma coroideo de ojo izquierdo sin extensión extraocular hace cuatro años que se le efectúa enucleación. Se realizan ecografía y TAC que muestran una lesión polipoide en pared lateral izquierda, sin extensión extravesical ni adenopatías retroperitoneales. Se reseca a plano la formación vegetante de tinte os-curo por vía endoscópica transuretral.

Resultados

Se reciben múltiples fragmentos, que agrupados medían 3 × 3,5 cm de coloración ocre. Los cortes histológicos muestran pared vesical infiltrada por una proliferación neoplásica atípica constituida por células fusiformes y epiteliodes con núcleos pleo-mórficos con cromatina laxa, nucléolo eosinófilo evidente y citoplasma con abundante pigmento melánico. Se realizan técnicas de inmunohistoquí-mica: citoqueratina AE1-AE3 (-), HMB45 (+), Melan A (+), Proteína S100 (+) y Vimentina (+) que confirman la presencia de MTTS de melanoma.

Al mes se detectan múltiples nódulos pulmona-res (estadio IV), y el paciente recibe tratamiento pa-liativo, falleciendo 2 meses después.

Discusión

Los melanomas son neoplasias malignas que derivan de los melanocitos dendríticos que se encuentran en la piel, ojo, epitelio mucoso y lep-tomeninges. El melanoma ocular es el tumor in-traocular primario más común en los adultos y la segunda localización más frecuente para el mela-noma primario después de la piel. La mayoría son coroideos3.

Las lesiones secundarias más frecuentes en la ve-jiga son por extensión directa de órganos vecinos (colon, próstata y aparato genital femenino)4. Las MTTS de órganos alejados, en la mayoría de los ca-sos, corresponden a carcinoma de mama y riñón5. Aunque el melanoma maligno rara vez metastatiza a la vejiga, debe considerarse en el diagnóstico di-ferencial de procesos que ocasionan hematuria. El patrón metastático del melanoma en la vía urinaria puede manifestarse como una lesión única y local-mente infiltrante o como una cantidad variable de pequeños nódulos que se dispersan por el urote-lio. La mayor parte de las metástasis de melanoma tienen una coloración oscura que puede sugerir su diagnóstico. Microscópicamente, la mayoría presen-tan características de melanoma maligno: núcleos

Figura 1. Células tumorales con grado moderado de pleomorfismo nuclear (hematoxilina-eosina, 400x).

Figura 2. Células tumorales en vejiga positivas para Hmb-45.

25

Metástasis vesical de melanoma ocular

Abril - Julio 2018

pleomórficos, citoplasmas fusiformes y poligonales y pigmento de melanina. La producción de pigmen-to es variable y puede estar ausente6. Inmunohisto-químicamente, se observa positividad con proteína S-100 y con HMB-457. La microscopía electrónica muestra melanosomas en algunas células. El curso natural es agresivo y el pronóstico muy malo. Aun-que se considera que los pacientes con metástasis única son potencialmente curables tras cistectomía radical, dos tercios de los pacientes mueren en los tres primeros años tras el diagnóstico. El melano-ma maligno es un tumor de curso impredecible que potencialmente puede metastatizar a todos los órganos del cuerpo humano. Las metástasis en la vejiga son raras y debe realizarse el diagnóstico diferencial con melanoma primario. Se acepta que los criterios que determinan que un melanoma es primario son: ausencia de historia previa de lesión cutánea, patrón de extensión compatible con un origen primario vesical, imposibilidad de encontrar un melanoma cutáneo al examinarlo con lámpara de Wood e incapacidad de encontrar un origen vis-ceral. Histológicamente, no difieren de los melano-mas cutáneos malignos. La patogénesis no es clara8. Es posible que existan melanocitos en las vejigas de ciertos individuos o bien que, la diferenciación me-lanocítica ocurra de forma infrecuente en vejigas que, por otra parte, son normales.

Las metástasis de melanoma maligno en vejiga pueden ser asintomáticas debido al pequeño ta-maño de las lesiones aunque, en aproximadamen-te un 15% de los casos producen síntomas, siendo la hematuria la forma más frecuente de presenta-ción. En pacientes con historia previa de melanoma

maligno que desarrollan síndrome miccional irrita-tivo y/o hematuria debe realizarse una cistoscopía con objeto de excluir metástasis de melanoma ma-ligno en vejiga. En la literatura, existen publicados únicamente casos aislados de melanoma maligno con metástasis en vejiga.9,10

En pacientes con metástasis solitaria de melano-ma, la sobrevida no supera los 3 años; confirmando que la MTS de melanoma en vejiga representa un signo de mal pronóstico en la historia natural de esta neoplasia.

Este caso ilustra la importancia de incluir el me-lanoma en el diagnóstico diferencial de neoplasias vesicales de alto grado.

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26 Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 32, Nº 1

RESUMEN

Objetivo: Crear un abordaje gerontológico para personas mayores inmigrantes atendidas en los consultorios externos de Geriatría y Psicogerontología de los hospitales Durand y Ramos Mejía dependientes del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (GCABA), para dar respuesta a la demanda recibida.

Metodología: Se realizó una Valoración Gerontológica Integral utilizando Mini Mental State Examination (MMSE), Índice de Katz, Índice de Lawton Brody, Escala de Depresión de Yessavage y Escala de Recursos Sociales (OARS). Además, se implementó una encuesta para ampliar la Valoración Geriátrica Integral (VGI) y lograr una valoración centrada en las personas mayores inmigrantes, creándose la Valoración Gerontológica Integral Ampliada (VGIA). Esta evaluación fue realizada durante una semana por profesionales de ambos hospitales a sus pacientes inmigrantes en forma personalizada.Se interpretaron los datos de la encuesta creada para la esfera cultural, los cuales fueron correlacionados con los resultados de las otras técnicas.

Resultados: Del total de 48 personas mayores atendidas, 18 eran inmigrantes (37,5%) con una estancia promedio en la Argentina de 28,6 años. El 89% de la muestra estudiada pertenecía al sexo femenino. El 70% vivía solo. El 100% estaba alfabetizado y era independiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) y las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD). Se detectó un caso de depresión. Patologías prevalentes: hipertensión arterial, hipotiroidismo, artrosis y dislipemia. El 27,7% provenía de Paraguay y el resto de Perú, Chile, España y Venezuela. El 61% llegó solo. El 44% refirió haber sido bien recibido. El 50% señaló como bueno vivir en la Argentina. El 50% dijo que envejecer en la Argentina, lejos de la tierra natal, es bueno y, para el resto, triste, difícil, natural. El 66% destacó que elige vivir en la Argentina. Conclusión: Ante esta realidad creciente y compleja, se sugiere realizar una VGIA sumando a la cuadri-valoración, la dimensión cultural, ampliando el contexto de su realidad psicosocial, habitacional y económica.

Palabras clave: Inmigrantes. Salud. Envejecimiento. Gerontología. Interculturalidad.

Extended Comprehensive Gerontological Assessment (ECGA): A new approach paradigm for immigrant senior citizens

ABSTRACT

Objective: To create a gerontological approach to immigrant elderly people assisted in the outpatient clinics of Geriatrics and Psychogerontology of the General Hospitals Carlos G. Durand and J. M. Ramos Mejía (dependent on the Ministry of Health of the Government of the Autonomous City of Buenos Aires) to respond to the demand received.

Methodology: An Integral Gerontological Assessment was performed using MMSE, Katz Index, Lawton Brody Index, Yessavage Scale and OARS; it was implemented a survey to expand the IGA and achieve an assessment focused on immigrant elderly people, creating the Extended Comprehensive Gerontological Assessment (ECGA).This evaluation was performed during a week by professionals of both hospitals to their immigrant patients in a personalized way.The survey data collected about the cultural sphere were interpreted and correlated with the results of the other techniques.

Valoración Gerontológica Integral Ampliada (VGIA): Nuevo paradigma de abordaje para personas mayores inmigrantes

Lic. Psi. Bronstein Perla1; Dra. Sinjovich Maya2 1 Unidad de Geriatría Hosp. Gral. De Agudos Carlos G. Durand. 2 Unidad de Geriatría Hosp. Gral. De Agudos J.M. Ramos Mejía

Correo electrónico: perlabronstein@yahoo.com.ar - sinjovich_maya@hotmail.com

Conflictos de interés: Se declara que no hay conflicto de intereses.

Recibido el 19 de enero de 2018; aceptado el 19 de febrero de 2018.

Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 32(1):26-32

COMUNICACIÓN

GERO

NTOL

OGÍA

27

Results: From a total of 48 adults seen in consult, 18 were immigrants (37.5%) with an average stay in Argentina of 28.6 years. 89% of the population were female.70% lived alone. 100% was literate and independent for ABVD and AIVD. One case of depression was detected. Prevalent pathologies: hypertension, hypothyroidism, arthrosis and dyslipidemia. 27,7% came from Paraguay, and the rest from Peru, Chile, Spain and Venezuela. 61% came on their own. 44% claimed to have been well received. 50% found living in Argentina positive. 50% stated that ageing in Argentina -away from the homeland- is good, whereas the rest found it sad, difficult, natural. 66% highlighted choosing to live in Argentina.

Conclusion: Faced with this growing and complex reality, it was suggested to perform an Extended Comprehensive Gerontological Assessment (ECGA), adding the cultural dimension to the quadrivaloration, widening the context of their psychosocial, housing and economic reality.

Keywords: Person centered care. Nursing homes. Gerontology service assessment. Long term care.

Avaliação Gerontológica Integral Ampliada (AGIA): Novo paradigma de abordagem para pessoas idosas imigrantes

RESUMO

Objetivo: Criar uma abordagem gerontológica para pessoas idosas imigrantes atendidas nos ambulatórios de Geriatria e Psicogerontologia dos hospitais Durand e Ramos Mejía, dependentes do Ministério de Saúde do Governo da Cidade Autônoma de Buenos Aires, para dar resposta à demanda recebida.

Metodologia: Realizou-se uma Avaliação Gerontológica Integral utilizando Minimental State Examination (MMSE), Índice de Katz, Índice de Lawton Brody, Escala de Depressão de Yessavage e Escala de Recursos Sociais (OARS). Além disso, implementou-se um questionário para ampliar a Avaliação Geriátrica Integral (AGI) e atingir uma avaliação centrada nas pessoas idosas imigrantes, criando-se assim a Avaliação Gerontológica Integral Ampliada (AGIA).Esta avaliação foi realizada durante uma semana por profissionais de ambos hospitais com seus pacientes imigrantes de forma personalizada.Os dados do questionário criado para a esfera cultural foram interpretados e correlacionados com os resultados das outras técnicas.

Resultados: Do total de 48 pessoas idosas atendidas, 18 eram imigrantes (37,5%), com permanência média de 28,6 anos na Argentina. 89% da amostra estudada era do sexo feminino. 70% vivia só. 100% estava alfabetizada e era independente para as Atividades Básicas da Vida Diária (ABVD) e para as Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVD). Detectou-se um caso de depressão. Patologias prevalentes: hipertensão arterial, hipotiroidismo, artrose e dislipidemia. 27,7% provinha do Paraguai e o restante do Peru, Chile, Espanha e Venezuela. 61% chegou só. 44% mencionou ter sido bem recebido. 50% assinalou ser bom viver na Argentina. 50% disse que envelhecer na Argentina, longe da terra natal, é bom e para o restante, triste, difícil, natural. 66% destacou que escolhe viver na Argentina.

Conclusão: Diante desta realidade crescente e complexa, sugere-se a realização de uma AGIA, somando-se a quadri-avaliação, a dimensão cultural, ampliando o contexto de sua realidade psicossocial, habitacional e econômica.

Palavras-chave: Imigrantes. Saúde. Envelhecimento. Gerontologia. Interculturalidade.

Valoración Gerontológica Integral Ampliada (VGIA)

Abril - Julio 2018

Introducción

Frente a la creciente demanda de consultas de personas mayores inmigrantes en los consultorios externos de Geriatría y de Psicogerontología de los Hospitales Generales de Agudos Carlos G. Durand y J. M. Ramos Mejía dependientes del Ministerio de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires se plantean algunas preguntas: ¿Cómo es envejecer lejos de la tierra natal? ¿Existirán algunas diferen-

cias en el envejecimiento de estos sujetos? ¿Cómo juegan los temas del envejecer (jubilación, viudez, posicionamiento frente a las pérdidas y a la finitud) en personas mayores inmigrantes? ¿El envejeci-miento es diferente entre inmigrantes y los que no lo son?

Si los conceptos interculturalidad, salud y enve-jecimiento se representaran en círculos concéntri-cos, su intersección daría como resultado brindar el abordaje profesional adecuado. (Fig.1)

28

P. Bronstein y M. Sinjovich

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 32, Nº 1

Según la Organización de las Naciones Unidas (ONU) Argentina es el país de América Latina con mayor cantidad de inmigrantes: el 4.6% de la po-blación que es extranjera, es decir, casi dos millo-nes de personas. En primer lugar, figura Paraguay (550.713 inmigrantes), luego Bolivia (345.272 inmi-grantes), seguido por Chile (191.147); y por último Perú (157.514). Según el último censo del INDEC(1), 3 de cada 10 extranjeros llegaron al país entre los años 2002 y 2010, marcando el crecimiento sostenido de población más prolongado de la historia argentina. Esto se vio favorecido por la nueva Ley de Migracio-nes.(2) Con respecto a la demografía de la inmigración en Argentina, hay mayor cantidad de mujeres (56,9%) que varones (46,1%). Según el grupo etario el rango de 0-14 años representa el 7.8%; el de 15 a 64 años el 71,4% y el de 65 años y más un 20,8%.(1) Resulta interesante observar que los adultos mayores de 60 años representan el 14% de la población argentina.

La interculturalidad en Salud es el conjunto de ac-ciones, estrategias y políticas que buscan incorpo-rar la cultura del paciente al proceso de atención de salud. Esto supone el respeto y la valoración mutua de diferentes culturas e implica el diálogo e inter-cambio de conocimientos y prácticas beneficiosas de salud. Involucra la participación de la comunidad para adecuar los Servicios de Salud y es un derecho de los usuarios contar con servicios culturalmente apropiados.

La migración está contemplada en la Declaración Universal de los Derechos Humanos y la Argentina

es un país de puertas abiertas. A nivel nacional y de la CABA, la normativa es clara: inclusiva y garantista. Los derechos de los migrantes están amparados en la “Ley Nacional de Migraciones 25.871”. (2)

Según el INADI, los adultos mayores inmigrantes viven en una situación de exclusión múltiple: no cuentan con obra social; no cuentan con jubilación o pensión (a menos que demuestren 30 años de residencia); dependen de la asistencia de organiza-ciones sociales y/o redes socio-familiares. Además, existen algunos adultos mayores en situación de ca-lle debido a la exclusión que sufren y entre las que se destaca la barrera lingüística.(3) Vale mencionar aquí que en muchas ocasiones esta exclusión se refuerza en los casos de Síndrome del Inmigrante con Estrés Crónico y Múltiple (SIECM). (4) Es sabido que existe una relación directa e inequívoca entre el grado de estrés límite que viven estos inmigran-tes y la aparición de su sintomatología. El SIECM se caracteriza por una serie de estresores que la per-sona inmigrante padece por la dificultad de acceder a la salud y la lucha por la supervivencia en cuanto a vivienda y alimentación. estresores que conllevan la aparición de un amplio conjunto de síntomas, psí-quicos y somáticos, que se enmarcan en el área de la Salud Mental.

El Síndrome del Inmigrante con Estrés Crónico y Múltiple cuenta con 3 áreas: un área depresiva (tris-teza, llanto), un área de ansiedad (tensión, nerviosis-mo, preocupación excesiva, irritabilidad) y un área de somatizaciones (cefaleas, fatiga y accidentes). El Dr. Joseba Achotegui afirma que el SIECM no es una patología sino una manifestación específica de in-tenso estrés crónico y múltiple por lo que no hay que patologizarlo ni medicalizarlo, sino que hay buscar la manera de proporcionar apoyo emocional, psico-educativo y hasta asesoramiento jurídico, si fuera necesario, en pos de generar un abordaje psicoso-cial para evitar que se convierta en patología.

Ahora bien, teniendo en cuenta que toda inter-vención en salud es intercultural y nos confronta con la práctica de tener que ponernos en el lugar del otro, el objetivo de este trabajo consiste en crear un abordaje gerontológico de las personas mayores inmigrantes que se atienden en los consul-

Figura 1. Intersección entre salud, interculturalidad y envejecimiento..

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Valoración Gerontológica Integral Ampliada (VGIA)

Abril - Julio 2018

torios externos de Geriatría y Psicogerontología de los hospitales Carlos G. Durand y J. M. Ramos Mejía dependientes del Ministerio de Salud del Gobierno Autónomo de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (G.C.A.B.A.), con el fin de dar respuesta al alto por-centaje de demanda recibida.

Metodología

Se realizó una Valoración Gerontológica Integral con las siguientes técnicas: MMSE, Índice de Katz, Índice de Lawton Brody, Escala de Yessavage, Es-cala OARS y, además, se implementó una encuesta diseñada por las autoras (Fig. 2), para ampliar la clásica VGI y convertirla en una valoración centra-da en las personas mayores inmigrantes; así sur-gió la Valoración Gerontológica Integral Ampliada (VGIA). Dicha valoración se realizó a todas las per-sonas mayores inmigrantes atendidas en los con-sultorios externos de ambas Unidades de Geriatría, durante el período del 8/08/2017 al 11/08/2017. Se interpretaron en términos porcentuales los datos de la encuesta creada para la esfera cultural y se correlacionaron dichos datos con los arrojados por las otras técnicas implementadas en las esferas bio-psico-socio-funcional.

Resultados

El porcentaje de personas mayores inmigrantes atendidas en consultorios externos de ambos hos-

pitales en el período de la semana elegida al azar, fue del 37,5% (de 48 personas atendidas, 18 eran inmigrantes) (Fig. 3). El 89% correspondía al sexo femenino, con una edad promedio de 71 años y con una estancia media de 28,6 años en la Argentina.

El 27,7% provenía de Paraguay, el 22,2% de Boli-via, el 16,6% de Perú, 11% de Uruguay, 11% de Chi-le,5,5% de España y 5,5% de Venezuela. (Fig. 4). El 61% llegó solo. El 44% refiere haber sido bien reci-bido; el 22%, muy bien recibido; el 16%, excelente-mente y el 16%, mal recibido.

El 66% considera que la salud es lo más impor-tante; el 22% que la salud es estar bien y el 11% dice que “la salud es todo” (Figs. 5 y 6). El 50% refiere que envejecer en la Argentina es bueno, el 22% que es triste, el 11% que es difícil, el 5% natural y el 5% que

Figura 2. Encuesta realizada en consultorios externos de ambos hospitales. Figura 4. Lugares de procedencia.

Figura 3. Porcentaje de personas mayores inmigrantes atendidas en los consultorios externos de ambos hospitales.

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P. Bronstein y M. Sinjovich

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 32, Nº 1

le da lo mismo. El 66% elige vivir en la Argentina, el 22% no lo eligiría y el 11% duda. (Fig. 7).

En cuanto a los resultados de la clásica cuadriva-loración se señalan los siguientes ítems: a) Esfera física: las patologías prevalentes en esta

muestra son hipertensión arterial, hipotiroidis-mo, artrosis y dislipemia. Consumen 1,4 fárma-cos por persona.

b) Esfera psicológica: en cuanto a lo cognitivo, el MMSE arrojó un promedio de 26 y, respecto de lo emocional, un solo caso cumplió con los cri-terios de depresión y se encuentra bajo trata-miento psiquiátrico y psicogerontológico.

c) Esfera social: con respecto al estado civil, el 16% está casado; el 12%, soltero; el 45%, separado y 27% refiere viudez. El 70% vive solo, el 20% con hijos y el 10% con cónyuge, hijos y nietos. El 100% de la muestra está alfabetizado. En cuan-to al nivel educativo, el 66% completó la esco-laridad primaria, el 12% no la completó, el 16% completó estudios universitarios y el 6 % conta-ba con estudios universitarios incompletos.

d) Esfera funcional: El 100% de los casos eran inde-pendientes para ABVD y AIVD.

Es importante enfatizar aquí que, cuando se les preguntó cómo era vivir en la Argentina, el 22,2% respondió “muy bueno”. Se destaca mayor satisfac-ción entre las personas mayores inmigrantes con más tiempo de permanencia en el país que entre

los recién llegados, ya que lograron tener su vivien-da, escolarizar a sus hijos e incluso, en algunos ca-sos, han finalizado la universidad. De esto se dedu-ce que hubo una movilidad social ascendente.

Se transcriben algunas frases significativas mani-festadas durante las entrevistas: “vinimos con una mano atrás y otra adelante y trabajamos con mucho esfuerzo en Argentina para lograr nuestra casita y darles una mejor vida a nuestros hijos”; “Si bien vivo en el mismo lugar con mi esposo, mis dos hijos, mi nuera y mi nieto, apretaditos, acá no nos falta nada”; “La Argentina es mejor que nuestros pagos porque me dio muchas oportunidades”.

El 66% que elige vivir en la Argentina como país propio refiere haber logrado echar raíces con es-fuerzo y trabajo y que, de jóvenes, pudieron tam-bién “remesar”.

El motivo de esta investigación se basó, por un lado, en cómo es envejecer lejos de la tierra natal, si existen diferencias en el envejecimiento de es-tas personas mayores y cómo juegan los temas del envejecer en las personas mayores inmigrantes; por otro lado, en articular los conceptos de salud, envejecimiento e interculturalidad a través de un abordaje gerontológico.

En relación al envejecer lejos de la tierra natal, el 50% de los entrevistados lo calificó como bueno y el 22% como triste porque la extraña.

Debe admitirse que no se cuenta aún con datos suficientes para saber si existen o no diferencias

Figura 5. ¿Cómo fueron recibidos y cómo es vivir en la Argentina? Figura 6. ¿Qué es la salud para Ud. y como se acercó al sistema de salud?.

31

Valoración Gerontológica Integral Ampliada (VGIA)

Abril - Julio 2018

entre el envejecimiento de los inmigrantes y el de los nativos. Se acuerda con el Dr. Salvarezza que “cada cultura produce su propio tipo de envejecimien-to y dentro de cada una de ellas cada viejo es el pro-ducto de sus propias series complementarias”. Esta formulación muestra la importancia de contemplar que cada proceso de envejecimiento tiene sus pro-pias particularidades.

Los temas del envejecimiento no juegan en forma diferencial por ser inmigrantes o nativos, sino que va más allá de sus nacionalidades; los temas de en-vejecer jugarían de acuerdo con el posicionamiento subjetivo de cada uno respecto del propio enveje-cer y sus historias de vida.

En pos de poder articular los conceptos de sa-lud, envejecimiento e interculturalidad a través de un abordaje gerontológico, la VGI tradicional excluye la dimensión cultural y por esta razón se diseñó la encuesta como posible instrumento de valoración.

Discusión

A partir de esta situación surge la pregunta: ¿Al-canza la Valoración Gerontológica Integral para abordar esta problemática? Resulta evidente que no, porque involucra sólo las dimensiones bio-psi-co-socio-funcional para atender la demanda de las personas mayores inmigrantes. Es necesario incluir una nueva esfera: la cultural.

Considerando que esta muestra es escasa, resul-ta ineludible seguir investigando la temática para aplicar lo transcultural en la recolección de datos comparativos de culturas diferentes, a fin de com-probar la existencia de rasgos diferenciales de en-vejecimiento por colectividades.

Conclusión

La atención al inmigrante es una problemática so-cial compleja en el escenario asistencial del hospital público.

Para optimizar la atención gerontológica de los adultos mayores inmigrantes, se debe adoptar un nuevo paradigma de abordaje a partir de la diver-sidad. Es por ello que se propone incorporar el nuevo paradigma de abordaje como Valoración Gerontológica Integral Ampliada (VGIA).

Se define a la VGIA como una valoración geron-tológica multidimensional e interdisciplinaria que agrega, a la cuadrivaloración, la cuestión cultural desde la atención centrada en la persona mayor inmigrante, entendiendo el contexto de su realidad psicosocial, habitacional y económica. (Fig. 8)

Esta nueva dimensión cultural considera el respe-to a la diversidad, la aceptación de las diferencias y el acercamiento entre culturas.

De este modo, se propone como instrumento de valoración para evaluar la dimensión cultural de la VGIA la encuesta anteriormente presentada (Fig. 9).

Figura 7. ¿Cómo es envejecer lejos de la tierra natal?.

Figura 8. Valoración Gerontológica Integral Ampliada

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P. Bronstein y M. Sinjovich

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 32, Nº 1

A partir de ahora el desafío es doble. Por un lado, hay que trabajar la discriminación existente entre los mismos profesionales a fin de que cualquier ge-rontólogo sea un buen facilitador cultural para, de este modo, lograr una buena comunicación en salud contemplando la lengua nativa de la persona mayor inmigrante y la posibilidad de poder interpretarlo. Por el otro, adentrarse en el estudio del envejeci-miento por colectividades para pesquisar si existen

rasgos diferenciales de envejecimiento entre las dis-tintas colectividades que viven en la Argentina.

Referencias Bibliográficas

(1) INDEC. Censo Nacional de población 2010.(2) Nueva Ley de Migraciones Argentina: Ley 25.871(3) www.inadi.gob.ar(4) Dr. Joseba Achotegui: Estrés límite y Salud Mental: el síndrome del inmigrante estrés

crónico y múltiple Revista de SM de la Soc. Española de Neuropsiquiatría 2005:39-53.

Figura 9: Nuevo paradigma: VGIA e instrumento de valoración cultura

Suplemento nutricional completo y equilibrado.

BENEFICIO SIMBIÓTICO1

PREBIÓTICOS + PROBIÓTICOS

Favorecen el crecimiento de una microbiota intestinal saludable,estimulan las defensas.

Facilitan la digestión y la absorción de calcio.

Normalizan el tránsito intestinal.

1. Probióticos y Prebióticos. Guías prácticas de la Organización Mundial de Gastroenterología. Mayo de 2008.

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 32, Nº 134

La Revista Argentina de Gerontología y Geriatría (RAGG) es el órgano de difusión de la Sociedad Ar-gentina de Gerontología y Geriatría (SAGG).

Desde el año 2016, la RAGG adoptó el formato digital y publica contribuciones originales que se relacionan con el ámbito de la Medicina Geriátrica, la Gerontología y temas relacionados. Acepta trabajos redactados en español y, eventualmente, en inglés o portugués. La edición electrónica de la Revista Argentina de Geronto-logía y Geriatría se encuentra en la siguiente dirección: www.sagg.org.ar/ragg

Para información más detallada, consultar el REGLA-MENTO DE PUBLICACIONES DE LA S.A.G.G. en la si-guiente dirección: www.sagg.org.ar/ragg

Notas Preliminares

Ética Editorial

La decisión de aceptar o rechazar un trabajo se basa estrictamente en un proceso de revisión por pares o colegas (peer review), árbitros (referees) o revisores (re-viewers). La revista adhiere a las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas y cumple los Requisitos de Uniformidad para Manus-critos enviados a Revistas Biomédicas (documento dis-ponible en: www.icmje.org).

Responsabilidades del autor

1. Carta de Presentación

Todo manuscrito deberá estar acompañado por una carta de presentación firmada por todos los autores en la que se especifique a qué categoría pertenece el ar-tículo.

Si alguna parte del manuscrito ha sido publicada o remitida a otro medio (por ejemplo, tablas o ilustra-ciones), esta información deberá ser consignada y los autores tendrán que presentar los permisos de publi-cación correspondientes.

2. Financiación y Conflicto de Intereses

Los autores deben indicar cualquier interés finan-ciero directo o indirecto que puedan tener relación

con el manuscrito presentado, debiendo autorizar a la Revista Argentina de Gerontología y Geriatría la pu-blicación de dicha información si así lo consideran los editores. A los autores que declaren algún interés fi-nanciero se les pedirá que firmen una Declaración de Conflicto de Intereses.

3. Bioética

Los autores deben garantizar que toda investigación experimental realizada con humanos en el trabajo se haya obtenido con consentimiento informado y que se hayan respetado las pautas éticas de la institución a la que pertenecen y de la Declaración de Helsinki de 1975, con la revisión de octubre del 2000 (disponible en: http://www.wma.net/e/policy/b3.htm - versión en inglés y español). En caso de ensayos clínicos contro-lados, deberá seguirse la normativa CONSORT, dispo-nible en: http://www.consortstatement.org; mientras que, si se trata de una evaluación de performance diag-nóstica, hay que seguir la normativa STARD, disponible en: http://www.stard-statement.org/. Si se presentan trabajos de experimentación con animales, deberán explicitarse las condiciones de trabajos con los mismos y la autorización o pautas de manejo de los animales emanados por una institución oficial o privada, o bien las pautas de leyes internacionales o del país/estado de origen del trabajo.

4. Originalidad

El envío de un trabajo a la RAGG para su evaluación implica: a) que dicho trabajo no haya sido publicado pre-viamente (excepto en forma de resumen o como parte de una tesis); b) que dicho trabajo no se encuentre bajo consideración de publicación en ninguna otra revista o medio de divulgación científica; y c) que su publicación haya sido aprobada por todos los autores y coautores del trabajo, así como también por la institución en la que se ha desarrollado.

5. Plagio

Todos los manuscritos recibidos en la RAGG se pro-cesan de forma automática a través de un programa ad hoc antes de someterse a la revisión por pares.

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES DE LAREVISTA ARGENTINA DE GERONTOLOGÍA Y GERIATRÍA

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Reglamento de Publicaciones

Requisitos para la publicación

6. Copyright

Una vez aceptado el artículo, se solicitará al autor responsable que complete un «Acuerdo de publicación en la revista. Se le enviará un mensaje de correo elec-trónico confirmando la recepción del manuscrito y ad-juntando el documento de dicho Acuerdo. La Revista Argentina de Gerontología y Geriatría es de acceso libre (Open Access).

El autor transferirá el copyright a la Sociedad. Si se incluyen pasajes de otros trabajos con copyright,

el/los autor/es debe/n obtener la autorización por es-crito de los titulares del mismo y mencionar la/s fuente/s del artículo.

Preparación

7. Envío de manuscritos

Los manuscritos deben enviarse por e-mail a ragg@sagg.org.ar en formato Word.

8. Normas específicas para cada Sección

El Comité Editorial de la RAGG considerará para su publicación trabajos relacionados con Medicina Ge-riátrica, Gerontología y temas afines a la Especialidad. Los autores deberán adecuar los trabajos remitidos, de acuerdo con sus objetivos, a las siguientes categorías:

a) Originalesb) Revisión de temac) Comunicaciones d) Monografíase) Informe de Caso o Serie de casosf) Carta Científicag) Cartas al Editor y Respuesta

a) OriginalesLos trabajos deberán presentar nueva información

relevante basada en la descripción y/o evaluación es-tadística de casos propios a partir de investigaciones originales. El cuerpo del trabajo no debe superar las 4500 palabras, no puede contener más de 20 figuras y el número máximo de autores será de 6 gerontólogos y/o geriatras.

La organización del manuscrito es la siguiente:I. Resumen:Debe ser lo suficientemente claro e informativo para

permitir la comprensión del trabajo; ser estructurado,

con un máximo de 250 palabras y estar dividido en 5 partes: Objetivo; Materiales y Métodos; Resultados; Discusión y Conclusión; presentar de 3 a 5 palabras clave; y no utilizar abreviaturas ni citas bibliográficas. En todos los casos deberá elaborarse un resumen en inglés (abstract) de similar extensión e idéntica segmen-tación a la versión en español. Es decir, debe dividirse en: Objective (Purpose); Materials and Methods; Results; Discussion y Conclusion; y presentar de 3 a 5 keywords.

II. Introducción:Consta de tres partes. La primera define el problema,

la segunda hace un breve recuento de lo que se conoce respecto del problema y en la tercera parte se exponen los objetivos del trabajo, teniendo en cuenta lo desarro-llado en los párrafos anteriores.

III. Materiales y Métodos:Se indican claramente los criterios de selección de los

sujetos incluidos en el trabajo. El protocolo debe ser ex-puesto claramente, teniendo en cuenta los datos que son útiles para el trabajo. Si se trata de un trabajo no clínico, deben describirse las características completas de los sujetos en estudio, ya que la experiencia debe poder ser reproducida en su totalidad.

IV. Resultados:Todos los resultados en relación con el trabajo se

exponen de manera clara y lógica, comprendiendo también los resultados negativos. Si se utilizan tablas, éstas y el texto no deben repetir la información. Se utiliza el tiempo pasado. En esta Sección deberán in-cluirse las ilustraciones pertinentes a la casuística ana-lizada/estudiada.

V. Discusión:Se discuten tanto los materiales como los métodos, y

se examina la validez de los resultados. VI. Conclusión:Se resumen brevemente los resultados del estudio y

sus consecuencias. Estos deben desprenderse riguro-samente de la casuística analizada.

VII. Bibliografía:No puede superar las 50 citas bibliográficas. (Con-

sultar apartado Citas Bibliográficas)

b) Revisión de TemaActualización de un tema o técnica que abarque los

últimos conceptos referentes a aspectos clínicos o ge-rontológicos. Es un artículo basado en la descripción de la experiencia del autor en un tema determinado, fundamentado en una sólida revisión bibliográfica. Además, integran esta categoría los trabajos sobre temas anexos (legislación, ejercicio profesional, etc.). El resumen no debe estar estructurado y no puede su-perar las 250 palabras. En él se plantean el objetivo y

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 32, Nº 136

Reglamento de Publicaciones

las partes esenciales. Es necesaria la elaboración de un resumen en inglés (abstract). Deben presentarse hasta 5 palabras clave (keywords) y el cuerpo del trabajo no debe superar las 3000 palabras.

Las citas bibliográficas no excederán las 70 y sólo se podrán incluir hasta 15 figuras. El número máximo de autores será de 6 geriatras y/o gerontólogos.

c) Comunicaciones Hallazgos diagnósticos, observaciones epidemioló-

gicas, resultados terapéuticos, efectos adversos, tra-bajos preliminares o cualquier otro evento que por su importancia ameriten ser comunicados. El material debe organizarse de la siguiente manera: resumen no estructurado o estructurado (máximo: 250 palabras), y entre 3 y 5 palabras clave (en castellano e inglés), in-troducción, descripción sintética de las observaciones y discusión breve. No es necesaria una conclusión. Las figuras no deben superar las 6. Las referencias biblio-gráficas no deben ser más de 15. El cuerpo del artículo no debe superar las 2000 palabras y el número máximo de autores será de 6 geriatras y/o gerontólogos.

d) Monografías Descripción y tratamiento especial de determinada

parte de la Medicina Geriátrica y/o de la Gerontología y/o de algún tema en particular, referido a la Especia-lidad. Las referencias bibliográficas y los textos deben ser relativamente breves. Hay que elaborar un resumen no estructurado en castellano e inglés de hasta 250 palabras, y se deben incluir de 3 a 5 palabras clave/ke-ywords. El cuerpo del trabajo no debe superar las 3000 palabras y no puede contener más de 15 figuras. Se per-miten hasta 50 citas bibliográficas y el número máximo de autores será de 6 geriatras y/o gerontólogos.

e) Informe de caso o serie de casosContendrán título (en español e inglés, en los que no

se indicará el diagnóstico final), autores, resúmenes (no más de 150 palabras) en español e inglés, palabras clave en ambas lenguas y estarán compuestos por presen-tación del caso, discusión clínica, justificando la pre-sentación del mismo por infrecuencia, valor etiológico, pronóstico, diagnóstico, terapéutico, por la importancia del diagnóstico diferencial. No podrán superar las 2.000 palabras, hasta dos tablas o figuras y no más de 15 refe-rencias. Resumen no estructurado.

f) Carta CientíficaNarración no estructurada de un caso clínico o ge-

rontogeriátrico, dirigida al Editor. Debe contener una introducción donde conste el objetivo, un desarrollo

corto y la evolución del caso. No incluirá resumen, conclusión o tablas, ni tampoco palabras clave. La ex-tensión del manuscrito no podrá superar las 1000 pa-labras. Se aceptarán hasta 4 figuras y las citas biblio-gráficas no deberán superar las 10. El número máximo de autores será de 6 geriatras y/o gerontólogos. Ante la recepción de un caso clínico, el Editor podrá reco-mendar esta modalidad de presentación cuando lo considere oportuno.

g) Cartas al Editor y RespuestaTrabajo relativamente breve que expresa el juicio

personal del/los autor/es sobre un determinado tópico controvertido, o bien críticas o discrepancias con artí-culos publicados en la RAGG, elaboradas de manera constructiva, objetiva y educativa. Las cartas deberán aclarar, en el marco del derecho a réplica, los puntos controvertidos del artículo o tema en cuestión. Este tipo de artículo no lleva resumen ni palabras clave y el cuerpo del texto no puede superar las 700 palabras. Puede contener hasta 2 figuras y 5 citas bibliográficas. El número máximo de autores será de 3 geriatras y/o gerontólogos.

• Presentación de Caso (Case Report): relatos de casos raros por su forma de presentación, escasa frecuencia o asociación inusual con otra entidad.

9. Estructura de los Trabajos

I. Página de Título (Primera Página)Esta página debe incluir el título del artículo (en cas-

tellano y en inglés), los nombres de los autores y la dirección (incluyendo código postal) de la institución donde se desarrolló el trabajo. A su vez, deberá identi-ficarse al autor para el envío de correspondencia indi-cando dirección, teléfono y e-mail. En este documento deberá incluirse el texto relativo a la Contribución de Autoría y especificar si existe Conflicto de Intereses y/o Financiación. Los Reconocimientos a personas, por colaboración en el estudio o la preparación del manuscrito, así como a Centros o Entidades que hayan apoyado la elaboración del trabajo, podrán incluirse en esta página.

II. Página de Título “Ciega” (Segunda Página)El texto del manuscrito deberá comenzar por el

nombre de la sección a la que corresponde y el título del trabajo sin el nombre de los autores, a fin de ser usada en el proceso de revisión por pares (peer review).

El texto del manuscrito deberá organizarse de acuerdo a la categoría a la que este corresponda.

Abril - Julio 2018 37

Reglamento de Publicaciones

III. Resumen – AbstractExcepto la Carta al Editor y la Carta Científica, todos

los artículos deberán incluir un resumen/abstract. En el caso de los originales, dicho resumen deberá segmen-tarse acorde con lo expuesto anteriormente en este Reglamento, en el apartado de Originales. En las otras categorías, el resumen/abstract correspondientes no requieren segmentación (es decir, no habría que divi-dirlo en Objetivo, Materiales y Métodos, etc.).

IV. Palabras Claves – KeywordsExcepto en la Carta al Editor y la Carta Científica todos

los artículos deben incluir entre 3 y 5 palabras clave, en español e inglés, e incluirse en la Página de Título “Ciega”.

V. Citas BibliográficasLas citas deben escribirse a doble espacio comen-

zando en página separada y tienen que estar numeradas consecutivamente de acuerdo con el orden en que apa-recen en el texto. Todas las citas que aparezcan listadas en las citas bibliográficas deben indefectiblemente estar incluidas como referencia en el texto. Dichas citas deberán escribirse en superíndice (por ejemplo,21) y apa-recerán al final de la frase que contenga información a referenciar. En caso de citarse los nombres de los au-tores, la cita deberá incluirse inmediatamente después de estos (por ejemplo, Fustinoni, O. et al.4).

Las referencias deben numerarse en forma con-secutiva, en el mismo orden en que son citadas por primera vez en el texto. En las referencias donde se citan seis o menos autores, deben figurar todos ellos con apellido e inicial del nombre. En caso de ser siete o más autores, sólo los seis primeros deben identifi-carse y luego deben ir seguidos de et al. El título de las revistas citadas deberá abreviarse acorde al Index Me-dicus MEDLINE (disponible en: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed. A manera de ejemplo, suministramos las maneras correctas de citar:

• Artículo de RevistaJosé Gutiérrez Rodríguez, Marta Alonso Álvarez,

Carmen Varela Suárez, Juan José Solano Jaurrieta. Fac-tores de riesgo asociados a deterioro funcional en el an-ciano tras su consulta en un servicio de urgencias. Rev Mult Gerontol 1999; 9:139-146.

• Capítulo de LibroHenrich, WL. Diálisis. México McGraw-Hill Intera-

mericana; 2001. P94 Chamoles N, García Erro, M. Los errores congénitos del metabolismo. En Sica REP, Mu-chnik S. Clínica Neurológica. Buenos Aires: La Prensa Médica; 2003. p 173-202.

• Libro CompletoRisgven MK, Bond D. Gerontology and leadership

skills for nurses. 20 ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996.

• Las citas de resúmenes bibliográficos, editoriales y cartas al editor deben aclarar su origen: Spargo PM, Manners JM. DDVAP and open heart surgery (letter). Anaesthesia. 1989; 44:363-4. Fuhrman SA, Joiner KA. Binding of the third component of complement 3 by To-xoplasma gondii (abstract). Clin Res. 1987;35:475ª

• Cita de Revista OnlineFriedman SA. Preclamsia: a review of the role of pos-

taglandins. Obstet Gynecol (serial online). January 1988; 71:22-37. Available from: BRS Information Technologies, McLean VA. [consultado Dec 1990]

• Cita de Base de DatosEARSS: the European Antimicrobial Resistance Sur-

veillance System [Internet].Bilthoven (Netherlands): RIVM. 2001 - 2005 [cited 2007 Feb 1]. Available from: http://www.rivm.nl/earss/

• Cita de Página WebGostin LO. Drug use and HIV/AIDS (JAMA HIV/AIDS we-

bsite) June 1, 1996. Updated (Actualizado): june 26, 1997. Para más información en relación con otras fuentes

citables (por ejemplo: actas de conferencia, artículo presentado en conferencia, etc.), se recomienda con-sultar las Normas de Vancouver (pueden consultarse en http://www.icmje.org)

VI. TablasDeben asociarse con un breve título descriptivo y nu-

merarse en el orden en el que aparecen en el texto.Las abreviaturas deben aclararse en una nota al pie.

Deben ser “autoexplicativas” y no duplicar datos suminis-trados en el texto o las figuras. Las referencias bibliográ-ficas deben numerarse en secuencia con las del texto. Si se utilizan datos procedentes de otra fuente, publicada o inédita, hay que solicitar la autorización por escrito a la revista o editorial fuente y reconocer su origen.

VII. Figuras o IlustracionesSe aceptarán las figuras o ilustraciones indicadas en

cada categoría. El número de la figura debe coincidir con el número asignado en el texto y se asigna de forma correlativa.

Las fotos, figuras o ilustraciones deben ser enviadas mediante soporte digital. Las mismas tendrán que contar con una resolución igual o mayor a 800x600

Revista Argentina de Gerontología y Geriatría, Vol. 32, Nº 138

Reglamento de Publicaciones

píxeles (300 dpi), en formato JPG. La medida mínima de ancho es de 8.5 cm y el máximo de 17.5 cm.

Dentro del Word se pueden incluir las imágenes para ver la ubicación en el trabajo, pero tendrán que ser enviadas también por separado ser de excelente reso-lución y uniformes en tamaño.

VIII. EpígrafesCada figura deberá acompañarse de su respectivo

epígrafe, deben escribirse en la misma hoja del manus-crito, a doble espacio como el resto del texto. En caso de referencias bibliográficas en las leyendas de las fi-guras, deben numerarse en secuencia con las del texto.

IX. EstadísticaDescribir los métodos estadísticos con detalle su-

ficiente para que el lector, versado en el tema y que tenga acceso a los datos originales, pueda verificar los resultados presentados. En lo posible, cuantificar los hallazgos y presentarlos con indicadores apropiados de error o incertidumbre de la medición. Analizar la elegi-bilidad de los sujetos de experimentación y dar los de-talles del proceso de aleatorización.

Presentación de los trabajos

I. TextoEl texto debe estar escrito a doble espacio (incluidas

las citas bibliográficas, tablas/gráficos, pies de figuras y

comentarios a pie de página). Si se utilizan abreviaturas o iniciales, estas deben estar previamente explicadas en el texto. Las páginas deben numerarse desde la portada. El nombre de los autores debe aparecer sólo en la primera página.

Las drogas y sustancias químicas deben referirse por su nombre genérico y no por su nombre comercial.

II. Abreviaturas y AcrónimosDefina las abreviaturas y acrónimos al comienzo del

texto, empleando primero la palabra completa seguida de la abreviatura entre paréntesis: por ejemplo, Valo-ración Geriátrica Integral (VGI).

Después de aceptado el trabajo

Pruebas de autor Se enviará un conjunto de pruebas de página (en ar-

chivos PDF) por correo electrónico al autor encargado de la correspondencia. Si no desea utilizar la función de anotaciones en PDF, puede enumerar las correcciones (incluidas las respuestas del formulario de dudas) y en-viarlas a la RAGG por correo electrónico. En esta fase solamente se considerarán cambios significativos en el artículo que fue aceptado para su publicación con el permiso del Director. Es importante asegurarse de que todas las correcciones se nos envían de vuelta en una comunicación: compruébelo minuciosamente antes de responder.