LAPORAN JOURNAL

PRIMARY SCLEROSING CHOLANGITIS

Diajukan untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Dokter UmumFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :dr. Iswadi, Sp.B-(K)BD

Oleh :Anggita Rizki Kusuma, S.KedJ 500 100 088

PROGRAM STUDI PROFESI KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014

PRIMARY SCLEROSING CHOLANGITIS Flavia D. Mendes, MD, Keith D. Lindor, MD*Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic and Foundation, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, USALatar Belakang :Primary sclerosing cholangitis (PSC) adalah penyakit kolestasis hati kronik yang ditandai dengan peradangan dan fibrosis dari saluran-saluran empedu, mengakibatkan penyakit hati stadium akhir dan harapan hidup berkurang. PSC terutama mempengaruhi laki-laki muda dan setengah baya, seringkali berhubungan dengan penyakit radang usus. Etiologi PSC termasuk komponen yang berkaitan dengan sistem imun dan hal yang belum teridentifikasi. Gambaran kolestasis dari biokimia hati dengan kenaikan serum alkali fosfat, autoantibodi nonspesifik seperti antibodi antineutrophilic perinuklear, antibodi antinuklear dan antibodi otot polos, dan diffuse striktur bilier multifokal. Pada penelitian radografi beaded appereance adalah tanda khas dari penyakit ini. Tidak ada terapi medis yang efektif tersedia saat ini, meskipun studi klinis sedang berlangsung. Ursodeoxycholic asam pada dosis tinggi (28 mg / kg / hari untuk 30 mg / kg / hari) adalah agen yang paling menjanjikan tapi tidak terbukti sejauh ini. Transplantasi hati saat satu-satunya terapi untuk memperpanjang hidup pasien dengan penyakit stadium akhir, meskipun penyakit berulang dapat diamati pada transplantasi liver. Berbagai komplikasi PSC meliputi pruritus, kelelahan, kekurangan vitamin , penyakit tulang metabolik, varises peristomal, bakteri kolangitis, striktur bilier yang dominan, batu kandung empedu dan polip, dan keganasan, khususnya cholangiocarcinoma, komplikasi yang paling mematikan dari PSC.

1. Definisi Primary sclerosing cholangitis (PSC) adalah penyakit hati kronis kolestasis yang tidak diketahui penyebabnya dan sangat terkait dengan penyakit inflamasi usus (IBD). Hal ini ditandai dengan kerusakan progresif saluran empedu, yang dapat berkembang menjadi sirosis biliary. Awalnya dianggap sebagai kelainan langka, PSC saat ini salah satu indikasi yang lebih umum untuk transplantasi hati.

2. Epidemiologi Sekitar dua dari tiga pasien PSC adalah laki-laki, dan individu yang terkena masih muda (usia rata-rata saat diagnosis adalah sekitar 40 tahun). Sebagian besar pasien dengan PSC telah dikaitkan IBD, kejadian lebih tinggi pada pasien ras Eropa Utara. Perkiraan berdasarkan populasi insiden dan prevalensi PSC yang dilakukan di Amerika Serikat mengungkapkan tingkat 0.90% per 100.000 orang per tahun dan 13,6% per 100.000 orang.

3. Etiologi dan PatogenesisBeberapa mekanisme penyebab telah diusulkan untuk menjelaskan patogenesis PSC, namun masih tetap kurang dipahami. Tampaknya mekanisme immunologi sama dengan faktor nonimmunologic (misalnya, infeksi, racun, dan iskemia) dapat bertanggung jawab untuk perkembangan individual yang secara genetik rentan terhadap penyakit ini. Obstruksi Saluran Bilier Walaupun mekanismenya belum jelas, diyakinkan bahwa bakteri memperoleh akses menuju saluran bilier secara retrogad melalui duodenum atau melalui darah dari vena porta menuju ductus hepaticus sehingga terjadi Infeksi berat. Peningkatan tekenan bilier akan mendorong infeksi menuju kanalikuli bilier, vena hepatica dan saluran limfatik perihepatik yang akan menimbulkan bakteriemia. Infeksi dapat bersifat supuratif pada saluran bilier.Dalam keadaan normal saluran bilier bersifat steril, keberadaan batu pada kandung empedu dapat meningkatkan insidensi bactibilia. Saluran empedu hepatik bersifat steril dan empedu pada saluran empedu tetap steril karena terdapat aliran empedu yang kontinu dan keberadaan substansi antibakteri dan immunoglobulin. Hambatan mekanik terhadap aliran empedu memfasilitasi kontaminasi bakteri namun keadaan ini tidak menimbulkan cholangitis secara klinis. Kombinasi dari kontaminasi bakteri signifikan dan obstruksi bilier diperlukan sehingga dapat terjadi cholangitis. Predisposisi genetikKonsep kerentanan genetik untuk PSC didukung oleh laporan dari keluarga yang mengalami gangguan ini, maupun oleh asosiasi HLA (Human Leucocyte Antigen).Studi awal dijelaskan terjadi peningkatan frekuensi HLA B8 dan DR3 pada pasien dengan PSC. Antigen ini diketahui terkait dengan beberapa penyakit autoimun. Penelitian selanjutnya juga menunjukkan kerentanan terhadap HLA DRw52a, HLA DR2, dan HLA DR4, yang mungkin sebagai penanda progesi penyakit yang cepat.Data terbaru menunjukkan bahwa kerentanan genetik untuk PSC mungkin berhubungan dengan polimorfisme dari gen tumor necrosis factor (TNF), juga ditemukan dalam kromosom 6, dekat gen HLA. Gen non-MHC juga dapat terlibat.Untuk memahami mekanisme kompleks yang lebih lanjut pada kerentanan genetik dalam PSC.

Faktor Immunologi Beberapa perubahan imunologi humoral dan seluler telah dijelaskan dalam pasien dengan PSC, menunjukkan bahwa mekanisme imun memainkan peran yang signifikan dalam patogenesis gangguan ini.Sebuah penelitian di Swedia menemukan peningkatan frekuensi gangguan autoimun antara pasien PSC dibandingkan dengan pasien IBD tanpa penyakit hati. Pasien dengan PSC memiliki penurunan jumlah dari sirkulasi sel T, dan peningkatan jumlah sel T dalam infiltrat hepar komplek sirkulasi imun yang meningkat dan aktivasi komplemen, namun perubahan ini belum menunjukkan hubungan dengan patogenesis penyakit.Angulo, et al melaporkan bahwa 97% pasien dengan PSC yang dinyatakan positifi sekurang-kurangnya satu autoantibodi, dimana 81% dinyatakan positif untuk tiga atau lebih autoantibodi. Antineutrophil antibodi sitoplasma (ANCA) telah terdeteksi di sekitar 85% dari pasien PSC. Namun, antibodi ini tidak memainkan peran pada patogen. Kehadiran antibodi ANCA berkorelasi dengan keterlibatan yang luas dari pohon bilier tetapi tidak dengan parameter klinis lain. upaya untuk mengidentifikasi apakah spesifikasi antigen dari ANCA berkorelasi dengan gambaran klinis yang nyata. Antibodi untuk bakterisida atau peningkatan permeabilitas protein dan cathepsin G dikaitkan dengan kehadiran sirosis, sedangkan antibodi anti-laktoferin lebih sering pada pasien dengan kolitis ulserative. Autoantibodi yang bereaksi melawan common epitop shared oleh colon dan sel epitel bilier yang telah disebutkan. Autoantibodi terhadap sel-sel epitel empedu yang menyebabkan ekspresi CD44 dan interleukin 6 telah ditemukan, menunjukkan bahwa mereka mungkin memiliki peran dalam proses inflamasi.

Faktor lain Sejumlah potensial lainnya untuk PSC telah diusulkan. hubungan antara PSC dan kolitis ulserativa menyebabkan hipotesis bahwa bakteri usus atau zat beracun yang mungkin bertransmigrasi dari peradangan mukosa kolon, menyebabkan peradangan kronis dan kolangitis. Satu studi menunjukkan immunostaining untuk endotoksin dalam sel epitel empedu pada pasien PSC.Infeksi bakteri atau virus dari pohon bilier juga telah terlibat sebagai penyebab PSC; Namun, tidak ada bukti langsung untuk mendukung hipotesis ini. Sebuah penelitian yang dilakukan di explanted liver menunjukkan tingkat positif yang tinggi untuk isolasi bakteri pada pasien dengan PSC, tapi temuan ini terlihat ada hubungan dengan dilakukan Endoscopic Retrogade Cholangiopancreatography (ERCP). Ponsioen, et al menemukan peningkatan prevalensi dari antibodi lipopolisakarida pada klamidia pada pasien PSC.Kerusakan iskemik pada saluran empedu dilaporkan karena temuan serupa ditemui pada PSC dan kelainan setelah injeksi intra-arteri floxuridine yang merupakan agen kemoterapi. Cedera vaskular berpotensi menjadi immuno-mediated, karena banyak antibodi terdapat dalam PSC merupakan penanda kerusakan vaskuler pada penyakit lain.

4. Manifestasi KlinisMeskipun banyak pasien dengan PSC tidak menunjukkan gejala pada saat di diagnosis, gejala klasik seperti penyakit kuning, sakit perut, kelelahan dan gatal-gatal sering dilaporkan. Beberapa dengan hepatomegali atau splenomegali, tetapi dalam proposi yang kecil (