Upload
deliu-loredana
View
17
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
dff
Citation preview
Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, [email protected]
redaciaActualiti Stomatologice / Noiembrie 2008
www.actualitatistomatologice.ro
EDITOR EFProf. Dr. Adi A. GarfunkelMedicin\ Oral\Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel
COLEGIUL TIINIFIC NAIONALPre[edinte Prof. Dr. Nicolae G\nu]\Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[tiClinica de Chirurgie OMFSpitalul Universitar de Stomatologie Prof. Dr. Dan Theodorescu, Bucure[tiMembru al Academiei de {tiin]e Medicale
MembriProf. Dr. Dorin Borzea, ClujProf. Dr. Dorin Bratu, Timi[oaraProf. Dr. Vasile Burlui, Ia[iProf. Dr. Alexandru Monea, Tg. Mure[Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu, Craiova
COMITET EDITORIAL Conf. Dr. Lidia BobocDr. Alexandru BrezoescuConf. Dr. Ion CanaveaDr. Lucian Chiril\Conf. Dr. M. V. ConstantinescuConf. Dr. Bogdan DimitriuProf. Dr. Horia DumitriuProf. Dr. Norina Forna, DecanProf. Dr. Emilian HutuDr. Doron HaimProf. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e MedicaleProf. Dr. Rodica LucaDr. Ion NicolescuConf. Dr. Victor NimigeanProf. Dr. Ion P\tra[cuProf. Dr. Drago[ Stanciu, DecanConf. Dr. {erban }ovaruConf. Dr. Constantin VrlanDr. Anca Vereanu
Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti
DECAN: Prof. Dr. Drago[ Stanciu
COLEGIUL TIINIFIC INTERNAIONALPre[edinte: Prof. Dr. D. Walter CohenPre[edinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania, SUADecan-Emerit Universitatea Pennsylvania, SUAEditor {ef Emerit: Compendium, SUA
MembriProf. Dr. Morton Amsterdam, SUAProf. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]aProf. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUAProf. Dr. Dan Nathanson, SUAProf. Dr. Hideo Ogura, JaponiaProf. Dr. Louis Rose, Editor {ef: Compendium, SUAProf. Dr. Harold W. Preiskel, AngliaProf. Dr. Andr P. Saadoun, Fran]a
COORDONATOR de EDIIEDr. Ana-Maria Her]a, medic [email protected]
TRADUCERE I REDACTAREDr. Lumini]a Badale, medic specialist
Redacie i secretariat: CP.CE-CP.16, Bucure[ti Secretar de redacie: Mihaela Ionescu Tel: [email protected] Publicitate: 0723.640.333, [email protected]
Marketing: Dental NewsConsultan Marketing: Generic AV
Financial Manager: Ec. Lili [email protected]
COORDONATOR TIINIFICDr. Tiberiu Gh. Silaghi Medic primar Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie Prof. Dr. D. Theodorescu Bucure[ti
EDITOR EXECUTIVDr. Bianca ZahariaMedic specialist Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie Prof. Dr. D. Theodorescu Bucure[ti
Revista se distribuie GRATUIT.
Dac\ dori]i s\ primi]i revista Actualit\]i Stomatologice, dac\ v-a]i schimbat adresasau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i nregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i: [email protected] 359 753.
OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 FTel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59
CONSTAN}A, Jude]ul Constan]aStr.I.C.Br\tianu nr.131Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948Str. Sabinelor nr.3Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590E-mail: [email protected]
ISSN: 1583-6010
Tipar:
4
6n cuprinsNoiembrie 2008
educaie continu
dental update
practical applicationeditorial
dental feature
management
update in brief
28
38
70
80
86
20
50
62
Variante de protezare provizorie mobilizabil sau fix la pacienii care urmeaz un tratament prin implante
O nou perspectiv a contrariilor asupra morfologiei dinilor frontali: patru aspecte critice
Sistemul de management al disfunciei ocluzale: procesul de diagnostic
Hiposalivaia indus medicamentos: etiologie, diagnostic i tratament
Influena designului implantelor asupra sntii orale i generale
Managementul estetic al unui defect parodontal izolat sever din zona frontal maxilar
Polivinil siloxanii ca materiale de amprent pentru protezele mobilizabile. Partea a 3-a: Amprentarea pentru restaurarri pe implante
Tehnicile adezive n practica de zi cu zi: aspecte eseniale
Rspunsurile corecte la articolele de educaie continu publicate n numrul trecut:
Conservarea alveolei post-extracionale n vederea inserrii de implante.
1d, 2c, 3d, 4b, 5b, 6b, 7a, 8b, 9c, 10a; Instrumentarea i obturarea
treimii apicale radiculare. 1d, 2b, 3d, 4b, 5b, 6c, 7a, 8c, 9d, 10d.
48 Parodontologie
Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine
firmelor produc\toare, importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.
Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe
marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-mail a redac]iei nso]ite de coordonatele voastre:
advertorial8
16
6
Igiena minilor n practica stomatologic.
De ce? Cnd? Cum?
Cum putei comunica mai bine n cabinet
Interpretarea CRITIC a articolelor de specialitate
1 x 1 = Charisma
Creeaz restaurri excepionale, practic invizibile, intr-o manier simpl i eficace.
sistem compact de nuantepotrivire facil, de excelen, a nuanelorefecte de culoare intrinsec naturale sering nou, ergonomic cu identificare uoar a nuanei
Informatii suplimentare de produs: Dr. Claudiu Eremia local Product Specialist, Tel.: (+4)0731123033, [email protected]
Prezentare:
Noul compozit hibrid cu particule submicronice
din familia Charisma:
Charisma OPAL.
Noul Charisma OPAL.Simplicity + Usability = Beauty
E D I T O R I A L
Interpretarea CRITIC a articolelor de specialitate
Indicaiile par oarecum clare, ansele de re-
uit sunt analizate, sunt punctate statistici
care s ne ajute n luarea deciziei corecte.
Dar, situaia este att de simpl sau mai
exist i alte puncte de vedere?
Succesul n timp al structurilor monoim-
plantare i al dinilor tratai endodontic
i restaurai cu coroane a fost dovedit ca
fiind similar. Introducerea microchirurgiei
endodontice i utilizarea de mineral tioxide
aggregate (MTA) n cazurile de perforaii
i resorbii radiculare nclin balana ctre
alegerea terapiei endodontice. Argumen-
tele reuitei implantelor, expuse poate prea
agresiv, egalizeaz scorul.
n lumina celor prezentate, cum procedm,
de exemplu, n cazul unui incisiv lateral
maxilar, obturat radicular, cu o leziune
periapical de 2-5mm? Autorii recomand
extracia urmat de inserarea unui implant.
Ar trebui ns luat n considerare reinter-
venia endodontic?
i totui, cnd pstrm i cnd extragem
un dinte din zona estetic? V invit s v
exprimai prerile...
NUMRUL DE FA al revistei abordeaz
subiecte actuale ale practicii curente:
tehnici adezive, modaliti de amprentare
i de protezare provizorie n cazul terapiei
restaurative prin implante, etapele procesu-
lui de diagnostic al disfunciei ocluzale.
n Insist asupra disfunciei ocluzale, fiind un subiect cu modificri majore de-a
lungul anilor. Metodele de diagnostic
solicit clinicianului un nivel de cunotiine
specific i avansat. ntrebarea sincer este
daca ntr-adevr, noi, clinicienii, acordm
atenia necesar acestui subiect. Opiniile
exprimate n literatur difer de la o inter-
venie minim, conservativ pn la lefuiri
Prof. Adi A. GARFUNKELEditor ef
Actualiti Stomatologice
Medicin Oral Universitatea Ebraic i Hadassah,
Ierusalim, [email protected]
selective, sau chiar intervenii chirurgicale
n patologia articular. Suntem n msur
s recomandm pacienilor intervenii
extreme? Suntem suficient de pregtii
profesional pentru a decide?
n Planificarea interdisciplinar este indis-pensabil unui raionament serios ce st la
baza managementului unui altfel de caz:
un defect parodontal izolat, sever, n zona
frontal maxilar. Am fi ales aceai opiune
de tratament?
n Studiile regretatului Prof. Lenny Abrams, un nume de referin n stomatologie, stau
la baza unei analize a morfologiei dinilor
frontali. Patru aspecte critice ale morfolo-
giei frontale, adesea trecute cu vederea
n etapa restaurativ dar eseniale pentru
o estetic natural, sunt argumentate
dintr-o nou perspectiv. Sunt ntr-adevr
contrarii?
n Prevenirea infiltrrii bacteriene peri-implantare ar putea reduce posibilitatea
infectrii locale i, indirect, a complicaiilor
sistemice. Cum influeneaz designul
implantelor echilibrul oral i sistemic?
n Pluralismul medicamentos, aflat n continu cretere, va necesita din ce n ce
mai mult un management farmacologic
complex al multiplelor stri patologice.
O consecin hiposalivaia necesit
tratament adecvat. Pe ce ne bazm decizia
terapeutic?
Devine clar necesitatea unui diagnostic
corect, n urma cruia desigur c exist mai
multe posibiliti de tratament. Numai o
atitudine CRITIC a articolelor de specialita-
te ne va permite s adoptm o prere cu o
baz solid. Experiena clinic nu e de ne-
glijat dar trebuie s fie bazat pe literatura
de specialitate. Suntei de acord?
Numrul uria de articole de specialitate disponibile n jurnalele de profil conduce la imposibilitatea practic de a urmri n
mod curent toate noutile i schimb-
rile de profil. Situaia devine cu att mai
dificil cu ct necesitatea de a adopta o
atitudine critic fa de datele publicate
este mai accentuat.
Cu toate c articolele publicate n revis-
tele de renume sunt analizate, selectate
i revizuite de un corp editorial, res-
ponsabilitatea ultimativ ne revine
nou, clinicienilor. i ca un exemplu, n
numarul din iulie al revistei am publicat
articolul intitulat Cnd pstrm i cnd
extragem un dinte din zona estetic?.
8
10
Igiena minilor n practica stomatologic. De ce? Cnd? Cum?
Bibliografie:1. Myers R, Larson E, Cheng B, Schwartz A, Da Silva K,
Kunzel C. Hand hygiene among general practice dentists a survey of knowledge, attitudes and practices. J Am Dent
Assoc 2008;139:948957.
2. Reingold AL et al. Failure of gloves and other protective devices to prevent transmission of hepatitis B virus to oral
surgeons. JAMA, 1988, 259:2558-2560.
3. Pessoa-Silva CL, Richtmann R, Calil et al. Dynamics of bacterial hand contamination during routine neonatal
care. Infect Control and Hosp Epidemiol. 2004;25:192-197.
4. Francis DP, Favero MS, Maynard JE. Transmission of hepatitis B virus [Review]. Semin Liver Dis 1981;1:27-32.
5. H . Pietsch Hand antiseptics: rubs versus scrubs, alcoholic solutions versus alcoholic gels. J Hosp Infect.
2001; 33 36
6. Huber MA, Holton RH, Terezhalmy GT Cost Analysis of Hand Hygiene Using Antimicrobial Soap and Water Versus
an Alcohol-Based Hand Rub. J Contemp Dent Pract 2006 May;(7)2:037-045
RezumatNecesitatea unui astfel de articol ntr-o revist de actualiti din
domeniul stomatologic deriv din faptul c, pentru muli medici
stomatologi, igiena minilor reprezint o problematic desuet si care nu suscit interes, i asta n condiiile
unei prevalene extrem de ridicate a infeciilor nozocomiale. Chiar i n Statele Unite, unde exist nc din
2003 un Guideline pentru Prevenia Infeciilor n Practica Stomatologic, studiile au demonstrat o complian
sczut fa de recomandrile ce privesc igiena minilor1. Printre
principalele cauze ale complianei reduse au fost menionate: lipsa
timpului, uscarea sau iritaia minilor, percepia sczut a riscului
de transmitere a infeciilor precum i credina c utilizarea mnuilor
asigur suficient protecie.
Dr. Bogdan Ggiu-Topan Product Manager BODE Division TRIDENT MEDICAL COMPANY
Advertorial Compania Medimex
De ce?Probabil c fiecare dintre noi tie de ce este
necesar meninerea unei igiene adecvate
a minilor.
Cu toate acestea, ci dintre noi renun la a
se spla i dezinfecta pe mini spunndu-i
c se protejeaz suficient prin utilizarea
mnuilor?
Reingold i colab. n 1988 i Pessoa-Silva i
colab. n 2004 au artat c minile perso-
nalului medical pot fi contaminate, chiar
purtnd mnui, cu germeni precum Sta-
philococcus aureus, Enterobacteriacae, virusul
hepatitic B sau herpes simplex2,3.
Cel mai probabil, contaminarea s-a produs
ca urmare a unor mici defecte la nivelul m-
nuilor sau n urma procedurii de scoatere a
acestora.
Foarte interesant este, n cazul infeciilor cu
HVB, c marea majoritate a personalului me-
dical nu i amintete existena unei leziuni
percutanate. Persistena ndelungat a HVB
n mediul nconjurtor este cea care permite
inocularea ulterioar la nivelul altor leziuni
tegumentare sau ale mucoaselor4.
Putem, deci, afirma c exist suficiente do-
vezi care atest c mnuile trebuie schim-
bate dup fiecare pacient i c dezinfecia
minilor este o msur de precauie absolut
necesar dup scoaterea mnuilor.
Cnd?Deoarece pn n acest moment nu a ajuns
la cunotina noastr un ghid autohton de
practici recomandate pentru igiena minilor,
poate nu ar fi ru s ne ndreptm atenia
spre colegii notri cu mai mult experien.
Conform aceluiai Guideline pentru Prevenia
Infeciilor n Practica Stomatologic elaborat
de CDC, igiena minilor trebuie realizat n
urmtoarele situaii:
Cum?n acest moment, exist dou categorii de
produse dezinfectante pentru mini: spu-
nurile antimicrobiene i antisepticele pe
baz de alcool. Dei rmne la latitudinea
dumneavoastr ce tip de produs preferai
s utilizai, toate recomandrile actuale
indic folosirea de preferin a preparatelor
alcoolice. Argumentele n favoarea acestora
sunt att de natur tiinific, ct i de
natur economic5,6: eficacitate antimicro-
bian superioar, toleran dermatologic
superioar, nu necesit existena unei surse
de ap (steril n cazul dezinfeciei chirurgi-
cale), economie de timp alocat procedurii.
Concluziimbuntirea complianei fa de igiena
minilor trebuie s devin un deziderat
pentru orice furnizor de servicii medicale.
Numai prin educaie i prin contientizarea
importanei unei proceduri att de banale,
se va putea crete calitatea serviciilor oferite
clienilor dumneavoastr. i nu uitai, un
client mulumit va reveni cu plcere n
cabinetul dumneavoastr!
A D V E R T O R I A L
Tabelul 1
Procedur Produs Indicaii
Splarea minilor
Ap i spun normal
Cnd minile sunt vizibil murdare
Dezinfecia igienic a minilor
Ap i spun antimicrobian
Antiseptic pe baz de alcool
nainte i dup fiecare pacient sau dup atingerea fr mnui a suprafeelor sau obiectelor posibil contaminate cu snge sau saliv
Dezinfecia chirurgical a minilor
Ap i spun antimicrobianAntiseptic pe baz de alcool
naintea mbrcrii mnuilor sterile an-terior unei intervenii chirurgicale
Surs: Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings CDC 2003
Reclama DENTA
20 noiembrie Sala Iorga, pavilionul 18
NEW YORK DENTAL orele 11,00 12,00Simpozion: Tehnici moderne de realizare a protezelor dentare - tehnica turn\rii - sistemul VERTEX
20 noiembrie Sala Iorga, pavilionul 18
BREDENT TIM orele 13,00 14,00Simpozion: SKY PLAN Program de Planificare al Implantelor
DENTA, expozi]ie-fanion dedicat\ speciali[tilor din medicina dentar\
Dedicat\ speciali[tilor din domeniul medicinei dentare, expozi]ia interna]ional\ pentru echipamente, instrumentar, accesorii, materiale [i produse chimico-farmaceutice pentru medicina dentar\ [i produse pentru igiena oral\, DENTA [i-a c[tigat, n decursul anilor, un binemeritat loc de frunte pe pia]a de profil. Organizat\ de dou\ ori pe an, DENTA a dovedit de fiecare dat\ c\ reprezint\ cel mai important eveniment expozi- ]ional care se adreseaz\ n egal\ m\sur\ medicilor denti[ti, tehnicienilor dentari, produc\torilor [i dealerilor din domeniu, speciali[tilor [i cadrelor didactice universitare.
Edi]ia de toamn\ a DENTA 2008 se va desf\[ura in perioada 19 22 noiembrie 2008 la Romexpo - Trgul Interna]ional Bucure[ti, n pavilionele 14, 15, 16, 17, 18.
Manifestarea DENTA a devenit deja tradi]ional\ att pentru firmele importatoare romne[ti, ct [i pentru produc\torii de materiale, aparatur\ si instrumentar de specialitate din diverse ]\ri ale lumii, care doresc s\ p\trund\ pe pia]a din Romnia sau care activeaz\ deja pe pia]a din ]ara noastr\. La aceast\ edi]ie [i-au anuntat participarea 154 de firme din 10 ]\ri: Austria, Belgia, Elve]ia, Germania, Israel, Italia, Marea Britanie, Pakistan, Ungaria [i Romnia.
Ca [i la edi]iile anterioare, DENTA va asigura cadrul adecvat n care latura comercial\ se va mbina cu cea [tiin]ific\, prin intermediul manifest\rilor conexe organizate (simpozioane, demonstra]ii practice, cursuri de educa]ie continu\). Dac\ ]inem cont de faptul c\ edi]iile anterioare au captat interesul unui num\r important de speciali[ti, putem s\ fim ncrez\tori c\ [i aceast\ edi]ie va fi ncununat\ de acela[i succes. De altfel, [i sondajele de opinie realizate n rndul expozan]ilor la edi]ia corespunz\toare din toamna anului 2007 au relevat faptul c\ peste 82% au lansat noi produse, n timp ce aproape 75% au ini]iat noi contacte de afaceri. Avem convingerea c\ DENTA 2008 va aduce cu sine [i o diversificare a ofertei, dat fiind num\rul mare de companii participante, din ]ar\ [i din str\in\tate, precum [i suprafa]a mare de expunere.
Echipa de Proiect
21 noiembrie Sala Madgearu
Asocia]ia Medicilor Stomatologi cu Practic\ Privat\ din Romnia (A.M.S.P.P.R.) Filiala MUNTENIA 1 Curs de medicin\ oral\ orele 9,00 18,00Implantele dentare la pacien]ii cu afec]iuni sistemice: o solu]ie viabil\?Lector: Prof. Dr. Adi A. Garfunkel, Israel
20-21 noiembrie Sala B\lcescu, pavilion 18
SOCIETATEA ROMN| DE IMPLANTOLOGIE ORAL| {I BIOMATERIALEConferin]a Na]ional\ de Medicin\ Dentar\ Tehnici [i metode moderne `n implantologia oral\
Programul manifest\rilor conexe:
DENTA 2008 Edi]ia de toamn\, 19 - 22 noiembrie 2008, edi]ia a XX-a
ROMEXPO v\ invit\ s\ vizita]i:
D E N T A 2 0 0 8
15
I N F O
Lector: Prof. ADI A. GARFUNKELHadassah-Hebrew University Faculty of Dental Medicine founded by the Alpha Omega Fraternity, Jerusalem, Israel
n INTRODUCERE
n IMPLANTELE DENTARE LA PACIEN}II DIABETICI
- Management-ul situa]iilor de urgen]\.
n IMPLANTELE DENTARE LA PACIEN}II HIPERTENSIVI
- Hipertensiunea ortostatic\; - Xerostomia;
- Hipertrofia gingival\; - Reac]ii lichenoide;
- Sindromul de gur\ ars\ - Interac]iunile medica]iei antihipertensive [i pierderea gustului; cu adrenalina;
- Management-ul situa]iilor de urgen]\; - Seda]ia n cazul pacien]ilor hipertensivi.
n UTILIZAREA ADRENALINEI LA PACIEN}II SISTEMICI
- Management-ul situa]iilor de urgen]\.
n TRATAMENTE CHIRURGICALE ORALE LA PACIEN}II CU TENDIN}E DE SNGERARE
- Agen]i anticoagulan]i orali; Agen]i antiplachetari.
n ATITUDINEA TERAPEUTIC| N CAZUL PACIEN}ILOR TRATA}I CU BIFOSFONA}I - PROTOCOL
n OSTEOINTEGRAREA IMPLANTELOR DENTARE N CAZUL PACIEN}ILOR IRADIA}I [i POST - CHIMIOTERAPIE
Taxa de participare 700 Ron. Plata se poate face: contul AMSPPR Muntenia 1, cod fiscal 9422939 IBAN: RO74BREL070001984RO11001, Libra Bank- sucursala {tefan cel Mare sau direct la sediul AMSPPR Muntenia 1 (Bucure[ti, Str. Drumul Taberei nr. 22, bl. T8, ap. 2, Parter).
Pentru mai multe informa]ii aveti la dispozi]ie tel. 0722.61.93.61 sau 021.413.07.68
Ofer spre NCHIRIERE CABINET STOMATOLOGIC dotat func]ional [i modern pentru 1-2 ture n BUCURETI, zona Pia]a Victoriei. Informa]ii la: 0729 933 313 sau 021 230 74 14.
Num\r maxim de participan]i: 100 de medici
Curs AMSPPR - Filiala Muntenia 1
Mica PUBLICITATE
IMPLANTELE DENTARE LA PACIEN}II CU AFEC}IUNI SISTEMICE: O SOLU}IE VIABIL|?
Curs organizat `n cadrul DENTA de toamn\, sala Madgearu Complexul ROMEXPO, 21 Noiembrie 2008, 9.00 - 18.00
16
Cum putei comunica mai bine n cabinet
Pentru valorificarea ntregului po-tenial al cabinetului este necesar s se dezvolte o bun comunica-re. Comunicarea afecteaz fiecare aspect
al experienei unui pacient, de la pro-
gramarea unui consult de specialitate la
acceptarea unui anumit tratament.
Levin Group v recomand 10 sfaturi de urmat pentru o mai bun comunicare:
1. Fii pozitiv
O atitudine pozitiv este contagioas.
V poate influena echipa s trateze
provocrile ntr-o manier entuziast.
De asemenea, pacienii au mai mult
ncredere n oamenii pozitivi, iar ncrede-
rea este un factor esenial att pentru a
putea furniza cel mai bun tratament, ct
i pentru a convinge pacienii s accepte
modalitatea terapeutic propus.
2. Vorbii clar
Pare destul de simplu. Accentuai fiecare
cuvnt pe care l spunei. Unii oameni
au tendina de a-i sfri propoziiile fr
for, vocea stingndu-li-se treptat. Unii
vorbesc ncet de felul lor, alii pronun
cuvintele extrem de rapid, iar alii le
contopesc involuntar. Oricare ar fi stilul
dumneavoastr de a vorbi, dac echipa
v nelege cu dificultate, nu putei fi
sigur c mesajul dumneavoastr este bine
recepionat.
3. Stabilii contactul vizual
Privii-i pe oameni n ochi atunci cnd
le vorbii. Aceasta subliniaz att faptul
M A N A G E M E N T P R A C T I C
Roger P. Levin, DDS: How to improve practice
communication. Compendium,
27(10):536-538, October 2006
RezumatFelicitrile, ntlnirile,
marketing-ul, motivarea, informarea, prezentrile
de caz, training-ul, corespondena, comentariile,
relaiile cu clienii, convorbirile telefonice,
interaciunea cu pacienii toate acestea reprezint
forme de comunicare.
c, credei n ceea ce spunei, ct i c v
intereseaz interlocutorul. Dac evitai
contactul vizual, le vei oferi membrilor
personalului senzaia de neatenie.
4. Adresai-v tuturor pe nume
Fiecrui om i place s-i aud numele
pronunat. Cnd avei o conversaie
direct cu un membru al personalului,
folosii-i numele n timpul conversaiei.
Cnd vorbii cu 2 sau 3 persoane odat,
ncercai s menionai numele tuturor.
Cel mai bun mijloc de a capta atenia
cuiva este de a-i rosti numele. De cte
ori n decursul unei zile spunei cuiva din
echip Poi s faci asta, te rog? fr s-i
pronunai i numele?
5. Fii un asculttor activ
Ascultarea implic dou aspecte s
auzii ce se spune, dar mai ales ce nu se
spune. Adeseori, cel mai important mesaj
este comunicat tocmai prin ceea ce a fost
omis.
Ca lider al cabinetului, trebuie s v
deprindei s ascultai printre rnduri. Aa
cum spunea odat cunoscutul specialist
n afaceri Peter Drucker, cel mai important
lucru ntr-o conversaie este s auzi ceea ce
nu este rostit.
6. Nu v pierdei concentrarea
Mediul agitat din cabinetele medicale
dentare v poate sustrage atenia atunci
cnd vorbii cu membrii echipei.
Concentrai-v asupra subiectului con-
versaiei. Amintii-v c nimic nu este mai
important dect persoana cu care stai de
vorb n acest moment!
18
7. Artai empatie
Empatia este abilitatea de a te pune n
locul altei persoane. Privind anumite eve-
nimente din perspectiva unei alte persoa-
ne putei obine o mai bun nelegere a
membrilor personalului i a lucrurilor care
i preocup.
8. Adoptai politica uilor deschise
Comunicarea este ca o osea cu dou
sensuri. Echipa dumneavoastr trebuie
s simt c este firesc s v vorbeasc
despre provocrile ntlnite n cabinet i
despre orice problem aprut n viaa
personal care le poate afecta performan-
ele la locul de munc.
9. Avei simul umorului
Un element distractiv este esenial pentru
orice mediu de lucru. Rsul este adesea
cel mai bun antidot al stresului. Capacita-
tea de a rde din inim i relaxeaz pe cei
din jur. Simul umorului ajut la destin-
derea atmosferei, n special n perioadele
extrem de tensionate.
10. Respectai-v promisiunile
Daca spunei c vei face ceva, facei-o!
Bunii lideri se in de cuvnt. Pur i simplu.
mbuntii comunicarea din cabinet
Ce putei face pentru a spori abilitile de
comunicare ale echipei? Urmtorii pai v
vor ajuta s mbuntii comunicarea din
cabinetul dumneavoastr:
1. Creai o Declaraie de Viziune
Declaraia de viziune descrie calea pe care
cabinetul trebuie s o parcurg n urm-
torii 3-5 ani. Aceast informaie i ajut pe
membrii echipei s-i neleag mai bine
rolul n obinerea succesului pe termen
lung al cabinetului.
Declaraia de viziune trebuie s fie comu-
nicat n timpul edinelor de personal i
prin alte ci, incluznd scrisorile infor-
mative sau afiarea la avizierul destinat
angajailor.
2. Organizai edine matinale
Organizarea de edine matinale este
esenial pentru a avea un cabinet
productiv. Aceste ntlniri au scopul de a
pregti personalul pentru activitile zilni-
ce i de a asigura cea mai bun calitate a
ngrijirii oferite pacienilor. edinele mati-
nale sunt de asemenea o ocazie perfect
de a discuta orice problem ntlnit de
membrii echipei in decursul activitii lor.
3. Antrenai-v echipa
Training-ul echipei este o responsabilitate
major a oricrui lider. Pentru ca echipa s
se dezvolte, este necesar s fie antrenat.
Este esenial ca stomatologul s nelea-
g c echipa sa are nevoie de feedback
pentru a continua s-i mbunteasc
abilitile. Liderii eficieni i responsabili se
concentreaz asupra feedback-ului pozitiv,
specific i practic, care i ajut pe membrii
personalului s nvee, s se dezvolte i
s exceleze n ndeplinirea sarcinilor de
serviciu.
4. Creai scenarii pentru orice
interaciune cu pacienii
Poate cea mai important tehnic de
comunicare este crearea de scenarii, de-
oarece nu doar mbuntete abilitile
de comunicare ale echipei cabinetului,
dar ajut i la asigurarea unei mai bune
informri a pacienilor. Pe msur ce
membrii personalului i joac rolul i i
nva scenariile, echipa devine din ce n
ce mai contient de serviciile oferite de
cabinet.
Crearea de scenarii asigur, de asemenea,
coeziunea fundamental ntre membrii
echipei. Cnd pacienii sunt ngrijorai sau
pun diverse ntrebri, membrii echipei
le pot furniza rspunsuri consistente
i precise. Dac pacienii primesc de la
personal informaii medicale contradic-
torii, devin frustrai i muli au tendina s
refuze tratamentul recomandat. Atunci
cnd membrii echipei sunt bine antrenai,
acetia ntresc recomandrile medicului,
ceea ce are ca rezultat creterea numru-
lui de tratamente acceptate.
Trebuie s creai scenarii pentru orice
conversaie de rutin din cabinet. Nu le
spunei niciodat pacienilor de ce dorii
ca ei s fac ceva, ci de ce ar trebui s
doreasc ei nii s fac acel lucru. Iat
mai jos un exemplu:
Doamn Smith, dup ncheierea trata-
mentului de albire a dinilor, nu vei mai fi
preocupat s v ascundei zmbetul. Vei
putea zmbi atunci cnd vei simi nevoia.
Vei arta minunat i v vei simi mai bine.
Cuvintele-for trebuie ncorporate
obligatoriu n scenariile conversaiilor
cu pacienii n special la prezentarea
tratamentelor. Cteva exemple de cuvin-
te-for: minunat, extraordinar, fantastic,
fenomenal, genial.
5. nmnai fie ale postului
O fi a postului clar redactat elimi-
n incertitudinile privind ateptrile i
ndatoririle fiecruia. Atunci cnd membrii
echipei tiu ce se ateapt de la ei, se
descurc mai bine. Fiele postului repre-
zint cea mai bun cale de a comunica
limpede rolul fiecruia n activitatea
cabinetului.
Urmnd sfaturile prezentate n acest
articol, dumneavoastr i echipa ce v
secondeaz putei mbunti calitatea
comunicrii din cadrul cabinetului.
Tot ceea ce facei, n calitate de lider
al cabinetului, implic i comunicarea
cu echipa, pacienii i comunitatea, n
general. mbuntindu-v abilitile de
comunicare, putei deveni un lider mai
bun i v putei conduce echipa ctre un
nivel superior de eficien. Dezvoltnd
abilitile de comunicare ale personalu-
lui, vei ajuta cabinetul s-i sporeasc
potenialul i s ating un nivel mai mare
de succes. n
20
MANAGEMENT PRACTIC / Cum putei comunica mai bine n cabinet
i competen!
Anestezice Locale
UbistesinTM
UbistesinTM Forte
MepivastesinTM
Experien
Ne face o deosebit plcere s v informm c ncepnd cu data de 1 Septembrie 2008, ca urmare a fina-lizrii procesului de re-nregistrare la Agenia Naional a Medicamentului a anestezicelor locale produse de firma 3M ESPE n Germania i n conformitate cu legislaia romneasc n vigoare, binecunoscutele produse UbistesinTM, UbistesinTM Forte i MepivastesinTM au acum etichete i instruciuni de utilizare n limba romn.
Sperm c aceast modificare a etichetei, coroborat cu ambalajul deja cunoscut al carpulelor cu capete colorate (fiecare tip de anestezic are o culoare distinct) s fac mai rapid identificarea anestezicului pe care dorii s l utilizai i s v uureze munca n cabinet.
V mulumim pentru c preferai produsele 3M ESPE!
3M Romania SRL, 3M ESPE Dental Products, Bucharest Business Park, Str. Menuetului Nr.12, Corp D, Etaj 3, Sector 1, BucuretiTel. 021 202 80 00; 021 202 80 53; Fax +4 021 317 31 84
Nou!ncepnd cu data de1 Septembrie 2008 toate anestezicele
3M ESPE, produse n Germania, au etichete i
intruciuni de utilizare n limba romn!
22
Managementul estetic al unui defect parodontal izolat sever din zona frontal maxilar
D E N T A L F E A T U R E
Spear FM, Kokich V.G., Matthews D.P.: The esthetic management of a severe isolated
periodontal defect in the maxillary anterior. Compendium, 29(5): 281-287, June 2008
Rezumat
O pacient, n vrst de 30 ani, s-a prezentat la medicul specialist parodontolog datorit aspectului inestetic generat de spaiul ntunecat dintre incisivii central i lateral din cadranul maxilar drept (fig. 1). n urm cu mai muli ani, stomatologul generalist remarcase evoluia nefavorabil a unei pungi parodontale n aceast zon, ndrumnd pacienta ctre specialist. n urma consultului, acesta a optat pentru o procedur de grefare a situsului n vederea mbuntirii situaiei att la nivelul osului, ct i la nivelul prilor moi. Pacienta a afirmat c, dup prima intervenie, situaia s-a nrutit semnificativ, prin pierderea unei cantiti nsemnate de esut gingival. A consultat un al doilea medic parodontolog, care, dup examinare, a optat la rndul su pentru grefarea de os i de pri moi, soldat din nou cu accentuarea defectului. Pentru a minimiza aspectul inestetic al defectului, pacienta introducea zilnic un fragment de cear roz n spaiul liber deschis.
23
limitat de mai muli perei. n cazul de fa,
opinia parodontologilor a fost unanim:
a treia grefare de os nu este o opiune
viabil, putnd fi considerat varianta de
grefare de pri moi. Din nou ns, nu au
fost raportate metodologii de augmentare
a papilei interproximale care s permit
meninerea dimensiunii acesteia pe
termen lung. Au fost raportate doar cazuri
izolate n care s-a obinut pentru cteva
luni o augmentare a nlimii papilei prin
diferite tehnici chirurgicale.
24
DENTAL FEATURE / Managementul estetic al unui defect parodontal izolat sever din zona frontal maxilar
Dup evaluarea statusului paci-entei, medicul parodontolog a prezentat cazul ntr-o edin de lucru, n vederea stabilirii diagnosticului
interdisciplinar i a planului de tratament.
n primul rnd, s-a ncercat stabilirea etio-
logiei defectului. Att incisivul central ct i
cel lateral erau vitali, aspectul parodoniu-
lui era clinic n limite normale cu excepia
zonei afectate, astfel nct s-a presupus
c, la un moment dat, n antecedente,
pacienta a suferit o parodontit acut de
etiologie necunoscut, localizat la acest
nivel.
Principalul obiectiv al echipei interdisci-
plinare a devenit modul de rezolvare al
defectului, att sub aspect biologic, ct i
estetic, avnd n vedere existena i a unei
linii a sursului foarte nalt.
Raionament
Pentru a nelege raiunea ce se afl n
spatele procesului decizional privind pla-
nul de tratament, vor fi trecute n revist
caracteristicile biologice de baz ale zonei
papilei interproximale.
Cel mai important element al raiona-
mentului este reprezentat de aprecierea
cantitii de esut gingival care poate fi
susinut predictibil de osul interproximal,
fiind evaluat n medie la 4,5mm (fig. 2).
De aceea, n prezena dinilor adiaceni,
nlimea papilei (presupunnd c ambra-
zura gingival are dimensiuni normale)
se va situa ntre 4-4,5mm deasupra osului
interproximal. Pacienta din cazul de fa
prezenta o reducere a osului interproximal
de 5mm (fig. 3); n consecin, n cadrul
edinei interdisciplinare, au fost trecute n
revist variantele terapeutice posibile.
Dac osul interproximal ar fi fost cauza
real, soluia evident ar fi fost o grefare
de os de 5mm, care, mpreun cu o
regenerare posibil de 4,5mm de pri
moi supra-osoase, ar fi reprezentat soluia
ideal. Este ns demonstrat c o cretere a
dimensiunii verticale a osului dintre dinii
adiaceni este virtual imposibil, cu excep-
ia situaiei de augmentare a unui defect
Figura 2 ntre dinii naturali adiaceni organismul este capabil s susin supraosos o gingie interproximal de 4,5mm nlime.
Figura 3 Pe Rx se observ c problema fundamental este dat de pierderea a 5mm din osul interproximal dintre 1.1. i 1.2.
Figura 4 Dac se inser un implant singular adiacent unui dinte natural, nlimea gingival se pstreaz la 4,5mm deasupra crestei osoase interproximale a dintelui natural restant.
Figura 1 Principala problem acuzat de pacient era prezena unui defect parodontal sever ntre 1.1. i 1.2.
Dimensiunea festonului osos
(3mm)
Dimensiunea festonului osos (cel mult 3mm)
Dimensiunea festonului gingi-val (4,5mm)
Dimensiunea festonului gingival (cel mult 4,5mm)
Dar, prin augmentarea esutului gingival
interproximal, se face rabat de la principiul
de baz al dimensiunii esutului moale
care poate fi meninut deasupra osului
interproximal; dac defectul s-ar umple
cu esut moale, ar fi vorba de 9,5mm de
gingie deasupra osului crestal. Deoarece
adeziunea biologic n aceast zon este
poate de 2mm, va rezulta o pung paro-
dontal de 7,5mm ntre central i incisivul
lateral. Astfel, a fost respins i ideea de
grefare de pri moi.
S-a luat apoi n considerare varianta extrac-
iei incisivului lateral. Pentru a nelege
raionamentul acestei opiuni, este necesa-
r considerarea biologiei esutului gingival
dintre dini i implante i a celui dintre
dini i puni. n cazul unui implant singu-
lar adiacent unui dinte natural, nlimea
crestei osoase a dintelui natural dicteaz
i nlimea papilei. De asemenea, sunt
necesari 4,5mm de gingie care s acopere
osul interproximal dintre implant i dinii
adiaceni (fig. 4). Cnd sunt inserate mai
multe implante alturate, valoarea medie a
nlimii esuturilor moi ce pot fi meninu-
te deasupra crestei interproximale osoase
se ncadreaz ntre 3-3,5mm. Cnd un corp
de punte se fixeaz de un dinte natural
sau de un implant, s-a constatat c, dup
grefarea de esut conjunctiv, esutul moale
poate fi meninut la o dimensiune de
6-9mm deasupra crestei osoase din zona
corpului de punte. Avnd la dispoziie
toate aceste date, se impune reexaminarea
opiunilor de tratament existente pentru
cazul de fa.
Opiuni de tratament considerate
(1) n primul rnd s-a considerat nlocu-
irea incisivului lateral cu un implant
unidentar. Din nou, a fost apreciat ca
fiind critic valoarea de 4,5mm ce s-ar fi
putut obine pentru dimensiunea papilei
supracrestale adiacente dintelui natural.
Esenial, dac incisivul lateral ar fi fost nlo-
cuit cu un implant, papila ar fi rmas exact
n aceeai locaie ca n prezent, la 4,5mm
coronal de osul restant, distal de incisivul
central drept. De aceea, s-a renunat la ide-
ea de extracie a incisivului lateral, urmat
de inserarea unui implant unidentar.
(2) A doua variant de tratament discutat
a fost extragerea ambilor incisivi (lateral
i central) i nlocuirea lor cu dou
implante adiacente. Prin aceast metod
s-ar fi obinut un maxim de 3-3,5mm de
gingie deasupra osului dintre implantele
adiacente. Dar, prin aceast variant,
chiar fr rezorbia osului interproximal
Figura 6 Dup extruzia ortodontic, nivelul marginii gingivale din vecintatea 1.2. este mbuntit, dar ambrazura interproximal a rmas destul de larg.
Figura 7 Pe Rx se constat o nclinare distal a rdcinii incisivului lateral.
Figura 8 S-a redus din suprafaa mezial a 1.2. pentru a i se permite rdcinii acestuia s se apropie mai mult de 1.1.
Figura 5 Designul ortodontic iniial al configuraiei bracketurilor necesare erupiei forate a 1.1. i 1.2.
DENTAL FEATURE / Managementul estetic al unui defect parodontal izolat sever din zona frontal maxilar
25
7-8mm. Aceast tehnic, totui, prezint
cel mai nalt grad de predictibilitate n ce
privete mbuntirea nivelului papilei,
deoarece augmentarea crestal prin esut
conjunctiv este o procedur cu predictibi-
litate mare.
n cele din urm, dup evaluarea tuturor
opiunilor de tratament enumerate, s-a de-
cis n cadrul echipei, translatarea osoas
ca fiind soluia ideal. Era evident c osul
ridica cele mai multe probleme i, dac se
reuea corectarea nivelului osos, dificulta-
tea tratamentului ar putea fi minimizat.
Translatarea osului este cunoscut ca
erupie ortodontic. Este important de
subliniat c erupia ortodontic doar a
incisivului lateral drept nu ar fi rezolvat
problema la nivel interproximal deoarece
s-ar fi obinut o translatare a esutului ves-
tibular i a osului spre coronar, dar, dup
extracia dintelui, nivelul osos al centralului
ar fi fost cel care ar fi dictat nlimea
gingiei interproximale.
curent, s-ar pierde cel puin 1-1,5mm din
nlimea prezent a papilei.
(3) Alt posibilitate discutat a fost extrac-
ia incisivilor, central i lateral, urmat
de augmentarea osoas vertical i de
inserarea a dou implante adiacente.
nlimea prilor moi dintre cele dou
implante s-ar fi ncadrat totui ntre
3-3,5mm. Cu toate acestea, dac interven-
ia de grefare osoas ar fi reuit, cantitatea
de os suplimentat vertical ar fi putut s
ridice nlimea papilei peste nivelul iniial.
Evalund realist creterea vertical de
os ce s-ar fi putut obine dup extracia
incisivilor lateral i central, parodontologul
a fost de prere c, n cel mai bun caz, ar
fi fost vorba de o cretere osoas vertical
de 2, maxim 3mm. Dac s-ar fi obinut o
cretere vertical de os de 3mm, ce ar fi
susinut ali 3,5mm de pri moi suprao-
soase, este clar c, dei aspectul papilei
s-ar fi mbuntit, ar fi rmas nc mult
sub nivelul celor din zonele nvecinate.
Datorit imprevizibilitii rezultatului
grefrii, a fost abandonat i aceast
variant de tratament, care presupunea
extracia ambilor incisivi i grefarea osoas
consecutiv.
(4) innd seama de cantitatea de pri
moi care pot fi meninute deasupra
crestei osoase sub o punte, urmtoarea
opiune ar consta n extracia incisivului
lateral i nlocuirea printr-un corp de
punte, suplimentat cu o intervenie
de grefare de esut conjunctiv pentru
a crete nivelul gingival. Prin grefarea de
esut conjunctiv s-ar fi putut obine astfel
semnificativ mai mult gingie deasupra
osului fa de oricare dintre tehnicile de
implantare descrise. Totui, dac grefarea
de esut conjunctiv ar fi reuit i s-ar fi
meninut o nlime tisular supraosoas
de 6-9mm, distal de incisivul central
drept ar fi rmas o pung parodontal de
26
DENTAL FEATURE / Managementul estetic al unui defect parodontal izolat sever din zona frontal maxilar
Figura 9 - Dup finalizarea tratamentului ortodontic i inserarea coroanei provizorii, anul gingival al 1.2. este de numai 4mm.
Figura 10 - (A) Finalizarea tratamentului ortodontic i inserarea unei coroane provizorii. (B) Rezultatul obinut, un an mai trziu. Se observ uoara retracie.
Figura 11 - n momentul inserrii coroanei definitive, esutul era sntos i adncimea anului era mai mic de 4mm.
Figura 12 - S-a adugat la reconstituirea final o papil minim de porelan pentru a nlocui poriunea de papil ce nu a putut fi refcut.
Figura 13 - Prin examinarea comparativ a Rx preoperatorii i a celor de la 6 ani dup tratament se constat pstrarea sntii parodoniului i a osului adiacent.
9
11
13
12
10 A 10 B
Preoperatoriu Dup 6 ani
28
De aceea, dac este necesar s se transla-
teze spre coronar osul interproximal dintre
cei doi incisivi trebuie ca ambii dini s
erup coronar. Prin translatarea lent spre
coronar a incisivilor, esuturile vestibulare i
osul, inclusiv cel interproximal, i vor urma.
S-a decis ncercarea de erupie ortodontic
a dinilor, att ct este posibil.
Tratamentul pacientei a nceput cu fixarea
bracketurilor ortodontice astfel nct s se
permit erupia incisivilor lateral i central
de pe hemiarcada dreapt maxilar.
S-a ncercat intenionat o erupie mai
pronunat a lateralului dect a frontalului
(fig. 5). Iniial, s-a urmrit translatarea
incisivului lateral drept spre coronar pn
cnd marginea gingival vestibular va
ajunge la un nivel comparabil cu cel al
gingiei contralaterale. n tot acest timp,
pe msur ce dintele cobora, s-a inut sub
observaie esutul gingival interproximal
i osul. Pentru ca esuturile moi i osul s
urmeze micarea dintelui, este recoman-
dat un proces de erupie lent. n general,
ortodontul a impus o erupie de 0,5-1mm
pe lun, urmat de pstrarea poziiei timp
de nc o lun dup fiecare milimetru de
translatare coronar. Pe msur ce dinii
au cobort, nivelul gingiei vestibulare a
incisivului lateral drept a cobort pn
aproape de cel ideal, comparabil cu cel de
pe arcada contralateral (fig. 6).
n acest punct al tratamentului, totui,
ambrazura interproximal era nc
destul de larg. Examinnd radiografia,
s-a observat c rdcina incisivului lateral
era nclinat spre distal, formndu-se o
ambrazur gingival foarte larg (fig. 7).
S-a considerat c este necesar s se reduc
mezial dimensiunea coronar a incisivului
lateral pentru a se permite o repoziionare
mezial a rdcinii i pentru a se reduce
dimensiunea ambrazurii gingivale (fig. 8).
Deoarece incisivul lateral a devenit sensibil,
s-a practicat pulpectomie, urmat de un
tratament endodontic complet.
Pasul urmtor al tratamentului ortodontic
a fost deplasarea mezial a coroanei i
rdcinii incisivului lateral spre incisivul
central. Odat realizat aceast deplasare,
dimensiunea ambrazurii gingivale s-a
redus, contactul interdentar s-a mutat spre
apical i papila a avansat coronar. n acest
moment, s-a finalizat etapa de tratament
ortodontic.
Apoi s-au reevaluat variantele de trata-
ment. Papila nu era ideal i imaginea
radiologic a dintelui nc sugera un pro-
gnostic rezervat, dar toi membrii echipei
au fost de acord c orice tratament care ar
implica extracia nu va oferi rezultate supe-
rioare celor ce s-ar obine prin pstrarea
lateralului.
Pentru moment s-a decis temporizarea in-
terveniei asupra lateralului i imobilizarea
acestuia de caninul drept printr-un fir de
srm palatinal, pn la dispariia mobilit-
ii. S-a evideniat mezial de lateralul drept
o adncime a anului gingival de 4mm
(fig. 9). Sistemul provizoriu de imobilizare
a fost meninut un an, timp n care s-a
nregistrat o oarecare retracie a papilei
interproximale dintre incisivul central i cel
lateral drept (fig. 10A-B). Totui, incisivul
lateral nu mai prezenta mobilitate i nu se
nregistra sngerare la palparea cu sonda,
iar adncimea anului s-a pstrat sub
4mm (fig. 11).
S-a realizat apoi o coroan definitiv
metalo-ceramic cu un adaos minim de
ceramic roz pentru a masca spaiul redus
rmas pn la nivelul prilor moi (fig. 12).
Iniial s-a utilizat un sistem de imobilizare
cu srm palatinal fixat pe suprafaa
coroanei ceramice i pe canin. Srma a fost
meninut pentru aproximativ 6 ani; nu
a fost necesar nlocuirea acesteia nici n
urmtorii 4 ani (fig. 13). Att mobilitatea,
ct i adncimea anului s-au pstrat
neschimbate pe parcursul celor zece ani
care au trecut de la tratament. Practic nu
s-a nregistrat niciun fel de modificare a
nivelului prilor moi adiacente dintelui
tratat (fig. 14, 15).
Concluzii
Scopul acestui articol a fost de a descrie
modul n care a fost tratat cazul unei
paciente care s-a prezentat cu un defect
parodontal izolat sever din zona frontal.
Sunt evidente avantajele abordrii interdis-
ciplinare a tratamentului unui astfel de caz.
n pofida progreselor tehnicilor regenera-
tive i a implantelor, pacienii care prezint
situaii similare cu cea descris anterior
sunt dificil de tratat dac incisivul lateral
este extras la nceputul tratamentului. n
DENTAL FEATURE / Managementul estetic al unui defect parodontal izolat sever din zona frontal maxilar
Figura 14Zmbetul pacientei PREOPERATOR, fr adaosul de cear roz.
Figura 15Zmbetul pacientei POSTOPERATOR, la 6 ani dup finalizarea tratamentului.
Variante de protezare provizorie mobilizabil sau fixla pacienii care urmeaz un tratament prin implante
Restaurrile supraimplantare s-au dovedit a fi un tratament protetic predictibil cu rat mare de succes pentru reabilitarea pacienilor cu edentaii
pariale sau totale. Brnemark i colabora-
torii recomandau o perioad de vindecare
de 4-6 luni n cazul unui protocol etapizat.
Restaurrile provizorii se impun pentru
refacerea funcionalitii, foneticii i este-
ticii (fig. 1). Ideal, restaurarea provizorie l
va ajuta pe pacient s se obinuiasc cu
forma restaurrii finale protejnd n acelai
timp situsul chirurgical prin evitarea ncr-
crii transmucozale.
Printre tehnicile de restaurare provizorie se
numr: restaurrile mobilizabile (flipper,
Essix provizorie) sau restaurrile pariale
fixate (puni cimentate adeziv, restaurri
fixe cu sau fr utilizarea unor implante de
tranziie).
Aceste variante au fost descrise pe larg n
literatura de specialitate.
Totui, dac sprijinul protezei provizorii
mobilizabile este oferit de esutul moale
subiacent, este posibil ca n zona situsului
chirurgical vindecarea s fie perturbat
de presiunile nedorite. Dac presiunea se
transmite n zona de vindecare, aceasta ar
putea fi n detrimentul supravieuirii finale
a implantului, indiferent dac acesta a
fost inserat ntr-o singur etap sau n doi
timpi.
Mai mult dect att, o protez provizorie
mobilizabil nu este uor acceptat de
majoritatea pacienilor, datorit naturii sale
specifice. Restaurrile provizorii cu proteze
pariale fixate (PPF) sunt preferate deoare-
ce se elimin ncrcarea transmucozal i
nu sunt mobilizabile. Totui, dinii adiaceni
trebuie s fie preparai pentru acoperire
total sau parial pentru a susine restau-
rarea provizorie fix.
Pentru a ntruni cerinele de vindecare
neperturbat i de restaurare provizorie
fix, au fost utilizate restaurri provizorii
pe implante de tranziie cu diametru
mic. Acestea permit vindecarea n bune
condiii a situsului implantar i/sau a grefei
de creast osoas i, n acelai timp, refac
funcionalitatea i estetica pe toat peri-
oada n care este nevoie de o restaurare
provizorie.
Scopul urmrit prin trecerea n revist a
acestor date din literatur este de a discuta
diferitele tipuri de restaurri provizorii
folosite curent n timpul tratamentului
prin implante i de a sublinia indicaiile,
contraindicaiile, avantajele i dezavantaje-
le fiecreia n parte.
Materiale i metod
Articolul de fa a rezumat 118 articole pe
aceast tem din jurnalele de specialitate
publicate n limba englez ntre ianuarie
1986 i februarie 2007. Cuvintele-cheie
utilizate au fost:
(1) restaurare provizorie n tratamentul
prin implante (57 articole);
(2) restaurri provizorii fixe (19 articole);
(3) implante de tranziie (2 articole);
(4) protez mobilizabil interimar pentru
implante (40 de articole).
Sang-Choon Cho et al: Fixed and removable provisional options
for patients undergoing implant treatment. Compendium, 28(12): 604-609, Nov 2007
RezumatProtezarea provizorie poate fi cea mai
problematic etap a tratamentului prin implante. Alegerea modalitii
de protezare provizorie (restaurri mobilizabile cu sprijin dentar sau cu
sprijin implantar) se va face n funcie de cerinele estetice i funcionale, de perioada de timp pentru care se face restaurarea i de uurina realizrii.
Articolul de fa sintetizeaz informaiile din 118 articole publicate pe aceast tem
n limba englez din ianuarie 1986 pn n februarie 2007. Vor fi de asemenea puse n discuie indicaiile, avantajele
i dezavantajele diferitelor tipuri de restaurri provizorii.
Obiectivele urmritediscutarea avantajelor i
dezavantajelor diferitelor tipuri de restaurri provizorii utilizate n
timpul tratamentului prin implante;
explicarea situaiilor cnd se recomand utilizarea restaurrilor
provizorii fixe, respectiv a celor mobilizabile, la pacienii care
urmeaz un tratament prin implante;
descrierea restaurrilor provizorii utilizate curent, a indicaiilor
i contraindicaiilor acestora la pacienii care urmeaz un tratament
prin implante.
30
E D U C A I E C O N T I N U
Proteza parial mobilizabil interimar
O protez parial mobilizabil (PPM) inte-
rimar este adesea utilizat ca restaurare
provizorie nainte de a se finaliza tratamen-
tul printr-o protez supraimplantar (fig. 2).
Simplitatea realizrii, costul redus i uurin-
a aplicrii sunt cele mai evidente avantaje
ale acestui tip de restaurare provizorie. Un
alt avantaj este posibilitatea de a interveni
asupra PPM interimare din rin acrilic
pentru a o adapta la modificrile aduse
anatomiei crestale n cazul pacienilor care
necesit mai multe proceduri de extracie,
de amprentare a prilor moi sau dure i
de inserare de implante. Utilizarea unei
PPM este mai puin apreciat n tratamen-
tul unor edentaii pariale, deoarece aceas-
ta este masiv, interfereaz cu vorbirea i
poate declana un rspuns inflamator al
prilor moi. Pacienii cu reflex de vom
puternic sunt adesea incapabili s poarte
o protez mobilizabil care acoper parial
palatul. Pe parcursul perioadei iniiale a
osteointegrrii i dup augmentarea de
esuturi moi sau dure, proteza mobilizabil
trebuie s rmn pasiv fa de situsul
implantar. Pentru a realiza acest deziderat
ar putea fi necesar s se realizeze un spaiu
discret ntre creast i coletul dinilor
artificiali (fig. 3).
Alt dezavantaj al PPM interimar este
imposibilitatea sa de a contribui la contu-
rarea prilor moi cu excepia unui singur
caz descris n care pentru a se realiza acest
deziderat s-a utilizat o PPM cu un corp de
punte ovat. n raportul respectiv s-a ales
un dinte acrilic de protez, s-a adaptat n
concavitatea ovat i s-a fixat pe model
cu ajutorul unei rini acrilice preparate
extemporaneu. PPM a fost ajustat astfel
nct s nu vin n contact cu bontul de
vindecare, dar n acelai timp s ofere
sprijin i s permit igienizarea arhitecturii
esutului moale. Totui, tehnica punii
ovate este de obicei asociat cu restau-
rrile pariale fixate, deoarece acestea au
32
EDUCAIE CONTINU / Variante de protezare provizorie mobilizabil sau fix
Figura 1Bre edentat n zona estetic.
Figura 3Reducerea punii dup augmentarea crestei.
Figura 5Restaurare provizorie fixat adeziv cu rin. Rezultatul estetic a fost compromis datorit masivitii compozitului i a discrepanei ntre dimensiunea dinilor.
Figura 2Protez parial mobilizabil provizorie cu sprijin tisular.
Figura 4Essix provizorie acoper dinii adiaceni utilizai ca sprijin.
Figura 6Protez parial fixat cimentat adeziv cu rin.
1
3
5
2
4
6
sprijin dentar i ofer stabilitatea dorit pe
parcursul remodelrii esuturilor moi.
Essix provizorie
Essix provizorie se confecioneaz, fie n ca-
binet, fie n laborator, dintr-o folie termo-
plastic transparent ce va susine corpul
de punte corespunztor dinilor lips (fig.
4). Puntea se confecioneaz prin aplicarea
foliei, care, sub presiune mare, la cldur i
n vacuum, acoper dinii protezei. Tehnica
este relativ rapid i ieftin, fiind de aceea
convenabil de pus n practic. Presiunea
pe situsul chirurgical este uor de evitat,
deoarece are sprijin dentar. Acest tip de
restaurare nlocuiete dinii lips i evit
ncrcarea transmucozal pe parcursul
vindecrii situsului post-extracional, a
transformrii acestuia sau a chirurgiei
implantare.
Totui Essix provizorie ar putea s nu fie o
soluie potrivit de restaurare pe termen
lung, deoarece estetic este inacceptabi-
l pentru pacient. Mai mult dect att,
sprijinul se realizeaz pe dinii adiaceni ai
arcadei i astfel masticaia devine dificil.
n plus, prin abraziunea ocluzal, durabili-
tatea ei este limitat.
Restaurri provizorii fixate
Printre metodele de protezare provizorie
fix se numr fixarea prin adeziune a din-
ilor naturali extrai, a dinilor de protez
sau a protezelor pariale ranforsate cu me-
tal. Dinii acrilici sau dinii naturali extrai
pot fi fixai adeziv la suprafeele dentare
adiacente demineralizate n prealabil,
aceast procedur fiind de obicei indicat
pe termen scurt. Rezultatele estetice sunt
n unele cazuri inacceptabile datorit
masivitii rinii compozite (imposibil de
evitat deoarece este important pentru
meninerea corpului de punte) din spaiile
proximale (fig. 5). O protez parial fixat
rinic adeziv (PPFRA) este meninut i se
sprijin pe dinii adiaceni i astfel rmne
pasiv fa de situsul chirurgical (fig. 6).
PPFRA ranforsate cu metal turnat au fost
iniial dezvoltate ca variant conservativ
de nlocuire a dinilor, dar sunt n prezent
utilizate ca proteze provizorii la pacienii
cu implante. Totui, obinerea unei estetici
optime poate fi o problem la acest tip de
protez, deoarece dinii subiri sau trans-
pareni sunt adesea incapabili s masche-
ze culoarea gri a sistemelor de meninere
palatinale. n plus, o PPFRA este relativ
scump pentru o protez pe termen scurt
i poate necesita preparaii pe dinii adia-
ceni. Mai mult dect att, retenia protezei
nu este predictibil, deoarece se poate
dezlipi frecvent.
n cazurile n care dinii adiaceni situsului
chirurgical necesit coroane de nveli, PPF
sunt o opiune convenabil i predictibil
ce nu compromite situsul operator. Perel a
propus modificarea secvenei de trata-
ment prin pstrarea unor dini irecupe-
rabili compromii parodontal pentru a
menine PPF n timpul fazei de vindecare;
aceasta va putea fi apoi transformat n
protez cu sprijin supraimplantar prin
cptuire intraoral cu rin autopolime-
rizabil, fr s mai fie necesar realizarea
unei alte proteze mobilizabile de tranziie
(extracie seriat).
Restaurrile provizorii se pot consti-
tui ntr-o adevrat provocare pentru
practician, deoarece adesea trebuie s fie
utilizate pe o perioad de timp mai lung.
Astfel, au fost descrise diferite tehnici de
cretere a rezistenei restaurrilor provizorii
33
prin adugarea unor structuri metalice
de ranforsare (fig. 7). Aceste proteze, la fel
ca alte restaurri provizorii dentare, pot
funciona fr s exercite presiuni asupra
esutului gingival. Este necesar un efort
minim pentru a ndeprta protezele acrili-
ce atunci cnd acestea trebuie modificate.
n plus, PPF contribuie, de asemenea, la
conturarea esuturilor moi. Din nefericire,
se pot fractura sau desprinde, pot provoca
sensibilitate radicular sau carii recurente.
Implantele de tranziie
Faza de vindecare pentru procedurile de
augmentare de pri moi i dure necesit
evitarea total a excesului de presiune
asupra esuturilor crestei grefate i/sau
regenerate i asupra implantelor n sine.
Pentru a rezolva problema, mai muli
autori au descris o tehnic de evitare
a suprasolicitrii transmucozale prin
utilizarea de implante de tranziie (IT)
ncrcate imediat n vederea susinerii unei
restaurri fixe provizorii. Aceste implante i
permit pacientului s utilizeze o restaurare
provizorie fix cu form i funcionalitate
asemntoare cu cea a protezei definitive.
Protezele provizorii cu sprijin pe IT sunt
bine acceptate i n cazul cnd sprijinul
este total supraimplantar (fig. 8).
Implantele de tranziie pot fi inserate n
situsurile implantare preconizate, nainte
de executarea procedurii de augmentare
a crestei, sau n vecintatea situsurilor
implantelor finale. Aceste implante sunt
ncrcate imediat dup cptuirea n
cabinet cu rin autopolimerizabil a
protezei pariale mobilizabile interimare
sau a coroanelor policarbonate. Cercet-
rile, att pe oameni, ct i pe animale, au
demonstrat c ncrcarea timpurie poate
determina o integrare de succes, mrind
n acelai timp cantitatea de os care vine
n contact direct cu suprafaa implantului.
Dup ncrcarea imediat s-a raportat obi-
nerea unor cantiti mari de os ntre spirele
implantelor, precum i n jurul apexului
acestora. Utilizarea IT permite o vindecare
neperturbat a situsului implantar i/sau
grefat, eliminndu-se necesitatea realizrii
unei proteze mobilizabile, permind, de
asemenea, o conturare corespunztoare
a prilor moi pentru un rezultat final mai
bun (fig. 9, 10). Dei aceste implante au
fost utilizate cu bune rezultate, ncrcarea
excesiv a IT poate duce la fracturare. Mai
mult dect att, inserarea IT prea aproape
de situsul implantului final poate perturba
integrarea complet a acestuia i a esutu-
rilor dure adiacente.
Concluzii
Realizarea restaurrii provizorii poate fi cea
mai problematic etap a tratamentului
prin implante. Printre tehnicile disponi-
bile azi se numr restaurrile provizorii
mobilizabile, cu sprijin dentar sau cu sprijin
implantar. Alegerea tipului de protez pro-
vizorie ar trebui s in cont de cerinele
estetice i funcionale, de considerentele
financiare, de durata perioadei de provi-
zorat i de dificultatea realizrii. Trebuie
analizate cu grij avantajele i dezavan-
tajele fiecrei tehnici n parte (tabelul 1)
n lumina necesitilor specifice fiecrui
pacient (tabelul 2).
34
Figura 7Restaurare provizorie cu armtur metalic cu sprijin pe dinii adiaceni.
Figura 9Restaurarea provizorie fixat pe implante de tranziie permite o conturare postoperatorie a prilor moi.
Figura 8Transformarea unei proteze mobilizabile ntr-o protez cu sprijin pe implante de tranziie.
Figura 10Implante de tranziie utilizate ca sprijin pentru o restaurare provizorie fixat.
EDUCAIE CONTINU / Variante de protezare provizorie mobilizabil sau fix
7
9
8
10
Tabelul 1 - Avantaje, dezavantaje i recomandri pentru alegerea variantei de restaurare provizorie
Tipul de restaurare provizorie
Avantaje Dezavantaje Contraindicaii Recomandare
Flipper (protez)
Uor de:n Fabricat n Inserat n Modificat
n Iniiaz inflamaia prilor moin Interfereaz cu fonaian Implic o ncrcare transmucozal
n Regenerare osoas ghidatn Reflex de vom
n Pacienii la care sunt necesare mai multe proceduri
Essix provizorie n Rapid i necostisitorn Nu implic ncrcare transmucozal
n Nu este durabiln Inestetic
n Perioad lung de provizorat n Provizorat de scurt durat
Restaurare provizorie fixat
Dinte fixat adeziv
n Se execut n cabinet n Se poate dezlipi n Perioad lung de provizorat n Provizorat de scurt durat
Restaurare fixat adeziv
n Nu implic ncrcare transmucozal
Restaurare cu sprijin dentar
n Esteticn Nu implic ncrcare transmucozaln Permite conturarea prilor moi
n Costuri de laborator marin Necesit prepararea dinilor adiaceni
n Dini adiaceni care nu necesit acoperire total
n Perioad lung de provizoratn Imobilizarea dinilor compromii parodontaln Extracii seriate
Restaurare cu sprijin pe implante de tranziie (IT)
n Esteticn Nu implic ncrcare transmucozaln Permite conturarea prilor moi
n Risc de fracturare a implantelor de tranziien Poate perturba integrarea protezei finale
n Bre unidentar n Perioad lung de provizorat
EDUCAIE CONTINU / Variante de protezare provizorie mobilizabil sau fix
EDUCAIE CONTINU / Variante de protezare provizorie mobilizabil sau fix
Tabelul 2 - Repere pentru alegerea tipului de restaurare provizorie
Flipper (protez) Essix provizorie Dinte fixat adeziv Punte fixat adeziv Punte cu sprijin dentar
Implante de tranziie
Estetic + - 0 0 + +
Funcionalitate - - 0 0 + +
Fonetic - - + + + +
Sprijin - - + + + +
Confort - - + + + +
ncrcare transmucozal
Da Nu Nu Nu Nu Nu
Conturarea prilor moi
Nu Da Nu Da Da Da
Dimensiunea breei 1-6 elem. 1-4 elem. 1 1-6 elem. ntreaga arcad ntreaga arcad
Durat 6 luni 1 lun 1 lun Pn la restaurarea final Pn la restaurarea final Pn la restaurarea final+ Bun, - Slab, 0 Moderat
Pe baza rezultatelor acestui studiu se
poate concluziona:
(1) Restaurrile fixe cu sprijin dentar sau
pe IT, comparativ cu protezele provizorii
mobilizabile, sunt mai uor acceptate
de pacieni i sunt calitativ superioare
din punct de vedere funcional, estetic,
fonetic, al sprijinului, al confortului i al
conturrii esuturilor moi.
(2) Utilizarea restaurrilor provizorii cu spri-
jin pe IT poate fi o abordare mai conserva-
tiv dect utilizarea PPF cu sprijin dentar,
nemaifiind necesar prepararea dinilor
adiaceni.
(3) Tipul de lucrare provizorie trebuie s
fie stabilit inndu-se seama de avantajele
i dezavantajele fiecrei tehnici n parte,
de condiiile locale ale zonei edentate, de
necesitile protetice ale dinilor adiaceni
situsului edentat i de dorinele i nevoile
pacientului. n
1. Pentru perioada de vindecare, pacienii aflai n tratament cu implante au nevoie de restaurare provizorie pentru: a. funcionalitate; b. fonetic; c. estetic; d. toate cele de mai sus.
2. Dac sprijinul protezei provizorii mobilizabile este asigurat de esuturile moi subiacente pot aprea: a. presiune pe situsul chirurgical n perioada de vindecare;
b. prelungirea duratei tratamentului; c. interfereaz cu vorbirea; d. dificulti la masticaie.
3. Care sunt avantajele utilizrii protezelor pariale mobilizabile (PPM) interimare pentru restaurarea provizorie pe perioada tratamentului prin implante? a. nu interfereaz cu vorbirea; b. nu implic o ncrcare transmucozal; c. sunt simplu de fabricat, costurile sunt reduse, pot fi uor inserate i modificate;
d. sunt recomandate la pacienii cu un puternic reflex de vom.
4. Ce dezavantaje prezint utilizarea PPM interimare? a. sunt restaurri masive care interfereaz cu vorbirea; b. nu au capacitatea de a facilita conturarea esuturilor moi; c. sunt restaurri masive care pot iniia un rspuns inflamator al prilor moi; d. toate cele de mai sus.
5. Essix provizorii nu sunt neaprat potrivite pentru restaurarea provizorie de lung durat deoarece:
a. sunt inacceptabile estetic pentru pacieni; b. implic ncrcarea transmucozal; c. exercit presiuni asupra situsului chirurgical; d. sunt cronofage i scumpe.
6. Protezele provizorii fixate utilizate n tratamentul prin implante sunt: a. PPM interimare; b. proteze Essix; c. dini extrai sau dini de protez fixai adeziv i proteze pariale ranforsate metalic fixate adeziv (PPFRA); d. PPM interimare i Essix provizorii.
7. PPFRA sunt relativ scumpe pentru o restaurare de scurt durat i pot necesita: a. prepararea dinilor adiaceni; b. utilizarea rinii autopolimerizabile; c. exercitarea de presiuni pe situsul chirurgical; d. ncrcare transmucozal.
8. Implantele de tranziie: a. pot fi inserate numai dup augmentarea crestei; b. pot fi inserate nainte de augmentarea crestei; c. nu pot fi inserate imediat dup cptuirea n cabinet; d. nu pot fi inserate n imediata vecintate a situsurilor implantelor definitive.
9. ncrcarea excesiv a IT: a. poate duce la fracturarea acestora; b. este recomandabil; c. poate determina fracturarea osului; d. poate duce la apariia unor infecii.
10. Alegerea variantei de restaurare provizorie trebuie s in seama de: a. condiiile locale ale zonei edentate; b. necesitile protetice ale dinilor adiaceni situsului edentat; c. dorinele i nevoile pacientului; d. toate cele de mai sus.
Chestionar 1E D U C A I E C O N T I N U
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Variante de
protezare
provizorie
mobilizabil sau
fix la pacienii
care urmeaz un
tratament prin
implante.
educaie continu
a b c d
Rspunsurile corecte se vor publica n numrul
urmtor al revistei.
CHESTIONAR 1 / nr. 40 / Noiembrie 2008
37
O nou perspectiv a contrariilor asupra morfologiei dinilor frontali: patru aspecte critice
SStudiul este mprit n trei segmen-te interdependente:(1) re-examinarea aspectului diferi-telor elemente ale frontului dentar;
(2) sublinierea modului n care fiecare
dintre componente contribuie la aspectul
general;
(3) analiza perspectivei observatorului
(poate cea mai important, dar mult prea
adesea neglijat).
Studiile recent publicate demonstreaz c
diferitele considerente fizionomice sunt
eseniale pentru ramura estetic a sto-
matologiei i c lucrarea executat trebuie
s respecte standardele impuse de profesie
pentru refacerea formei i culorii n armonie
cu ntreaga dentiie i cu caracteristicile faci-
ale i gingivale. Aceiai autori atenioneaz
c, dei adesea este considerat sufici-
ent aprecierea profesionistului privind
ntrunirea cerinelor de sntate oral, n
stomatologia estetic, judecata pacientului
este singura n msur s stabileasc dac
rezultatul este corespunztor.
Pe baza datelor obinute printr-un studiu
al American Academy of Esthetic Dentistry,
R. Goldstein afirm c elementul psihologic
reprezentat de experiena traumatizant a
re-tratrii unui pacient se constituie ntr-un
obstacol suplimentar pentru medicul dentist,
deoarece de multe ori n astfel de situaii,
pacientul poate fi tentat s adopte o soluie
estetic stereotip care s contravin formei,
coloristicii i armoniei naturale. De aceea,
este esenial ca medicul dentist i echipa
sa s acioneze clar i precis n vederea
prezentrii, refacerii i, dac se impune,
chiar protejrii anatomiei dentare naturale,
a armoniei compoziionale i dento-faciale,
respectndu-i obligaiile ce decurg din
calitatea lor de profesioniti ce acioneaz
pentru binele pacientului. Articolul de
fa intenioneaz s sprijine echipele de
medicin dentar care urmresc s ating
un astfel de el.
Dinii frontali maxilari i mandibulari
prezint caracteristici complet contrarii
sub aspectul a patru factori estetici
eseniali. Cum aa?
Conform cu primul compendiu de stoma-
tologie estetic, acceptarea tratamentului
de ctre pacient este considerabil mai uor de
obinut dac restaurarea protetic rspunde
la dou necesiti estetice de baz: respect
normele fiziologice i reprezint o mbunt-
ire a atractivitii zmbetului i a expresiilor
faciale asociate. Este esenial pentru
medicul dentist estetician s sublinieze
fa de pacient importana analizrii inter-
relaiilor dintre dini, esuturile gingivale
vizibile, buze i particularitile faciale, att
n timpul edinei de diagnostic, ct i n
momentul stabilirii planului de tratament.
Printr-o astfel de atitudine se creeaz o
relaie bun cu pacientul care va avea un
alt nivel de ateptare, reducndu-se riscul
de apariie a unor viitoare nenelegeri.
Interaciunea social este de fapt adevra-
tul test al reuitei iluziei restaurrii dentare.
Distana dintre vorbitori poate fi variabil,
dar, de obicei, nu se ajunge la o distan
Greenberg JR: Can they really be opposite? A new look at four critical
aspects of anterior dental morphology. Compendium, 29(7): 378-386, Sept 2008
Rezumatnc se pot observa restaurri dentare al cror
design nu respect caracteristici ale dinilor naturali considerate a fi de baz. Ceea ce
presupune c, dei informaia a fost corect transmis ca parte a pregtirii de specialitate,
nu a fost corect aplicat clinic.
Articolul de fa va trece n revist 4 aspecte eseniale ale morfologiei dentare frontale
(adesea trecute cu vederea n etapa de restaurare), prezentate ntr-un format uor de
inut minte: al contrariilor.
Obiectivele urmriterecunoaterea importanei
proporionalitii limilor/nlimilor, a simetriei bilaterale,
a formei muchiei incizale i a ambrazurilor incizale asupra
aspectului general;
utilizarea formulei contrariilor ca instrument didactic pentru a facilita restaurarea predictibil i cu aspect
natural a dinilor frontali;
nelegerea perspectivei observatorului asupra esteticului dentar i
nsuirea modului de exploatare a particularitilor acestuia.
40
E D U C A I E C O N T I N U
la baz parametrii de anatomie dentar
publicai n literatura de specialitate, cei 30
ani de practic clinic a autorului i studiile
publicate de regretatul Dr. Leonard Abrams.
Cercetrile recente arat c unele dintre
vechile concepte, cum ar fi raportul de aur,
nu sunt confirmate tiinific i nici nu sunt
bine apreciate de ochiul stomatologului
sau al omului obinuit. Studiile tiinifice
continu s sprijine necesitatea pstrrii
proporionalitii i a simetriei faciale,
precum i recunoaterea formei naturale.
Limea/nlimea dinilor frontali
Valorile medii ale limii i nlimii dinilor
frontali maxilari sunt prezentate n tabelul
1. Diferena medie ntre nlimea inci-
sivilor, lateral i central, este de 2mm. O
restaurare frontal maxilar plcut estetic
trebuie s respecte aceste date. Se prefer
ca raportul ntre limea i nlimea incisi-
vilor maxilari s fie n jur de 78%, pentru a
se crea un aspect plcut.
Limea dinilor frontali mandibulari se
regsete n tabelul 2. La mandibul, dife-
rena medie de lime ntre incisivii centrali
i laterali este de numai 0,5mm, prea mic
pentru a putea fi observat n relaiile
sociale normale.
Experii n anatomie dentar recomand s
nu se ncerce realizarea diferit a incisivilor
centrali i laterali mandibulari. De fapt,
afirm chiar c o astfel de ncercare ar
compromite frumuseea natural a ansam-
blului dentar.
Prima regul a contrariilor:
Subliniai diferenele de dimensiune
dintre incisivii maxilari (n limitele impu-
se de parametrii anatomici standard) i
reducei diferenele de lime/nlime
dintre incisivii mandibulari (fig. 1-6).
Simetria bilateral
Dintele care respect cel mai bine simetria
bilateral este, n dentiia uman, incisivul
central mandibular.
Caninul mandibular respect simetria n
mai mare msur dect cel maxilar.
Incisivii i caninii maxilari naturali, tineri i
atractivi nu respect n general simetria
bilateral, chiar dac stomatologii i tehni-
cienii ar putea s i considere simetrici i s
i restaureze n consecin.
Excepie ar putea face dinii cu abraziune
avansat a muchiei incizale. Abrazarea
muchiilor determin apariia unei simetrii
bilaterale mai pronunate la toi incisivii.
A doua regul a contrariilor:
Accentuai simetria bilateral la realiza-
rea dinilor frontali mandibulari i redu-
cei cu bun-tiin simetria bilateral a
compoziiei frontului maxilar (fig. 7).
mai mic de 30cm ntre observator i
statusul dentar. De asemenea, trebuie s
i amintim pacientului c dentiia sa este
vizibil numai att ct o dezgolesc buzele
n momentul unui zmbet larg. Sunetul i
poate fi utilizat ca test pentru a face dife-
rena ntre ceea ce poate fi vzut i ceea
ce se afl n culise, dincolo de cortina
buzelor. Din nou, medicii dentiti trebuie
s clarifice acest aspect cu pacientul, nc
de la prima edin de consultaie.
Anumite aspecte ale anatomiei naturale
dentare sunt accentuate de perspectiva
observatorului, n vreme ce altele sunt
ascunse. Aceste elemente anatomice vizi-
bile trebuie s fie redate corect i cu grij.
Absena integrrii oricruia dintre aceste
elemente vizibile ale complexului dento-
gingival poate fi extrem de evident. Att
stomatologul, ct i tehnicianul dentar
trebuie s neleag acest principiu i s
testeze restaurrile din aceast perspectiv
att n timpul procesului de fabricaie, ct
i la proba intraoral.
Cei patru factori estetici eseniali sunt:
(1) proporionalitatea ntre valorile limii/
nlimii dinilor frontali;
(2) simetria bilateral;
(3) muchiile incizale;
(4) ambrazurile incizale.
Informaiile prezentate n continuare au
42
EDUCAIE CONTINU / O nou perspectiv a contrariilor asupra morfologiei dinilor frontali: patru aspecte critice
Tabelul 1 - Valori dimensionale ale dinilor frontali maxilari
nlimea coroanei, dimensiunea cervico-incizal (mm)
Lungimea rdcinii (mm) Diametrul mezio-distal coronar (mm)
Diametrul mezio-distal (mm) la nivel cervical
Incisiv central 10,5 13 8,5 7
Incisiv lateral 9 13 6,5 5
Canin 10 17 7,5 5,5
Tabelul 2 - Valori dimensionale ale dinilor frontali mandibulari
nlimea coroanei, dimensiunea cervico-incizal (mm)
Lungimea rdcinii (mm) Diametrul mezio-distal coronar (mm)
Diametrul mezio-distal (mm) la nivel cervical
Incisiv central 9 12,5 5 3,5
Incisiv lateral 9,5 14 5,5 4
Canin 11 16 7 5,5
Premolar 1 8,5 14 7 5
43
Figura 1 - n urma unui tratament ortodontic, pacientul s-a prezentat pentru reataurarea edentaiei 3.1.-4.1.Figura 2 - Pentru restaurare s-a utilizat o punte fixat adeziv cu rin. Efectul vizual este reuit datorit pstrrii caracteristicilor de baz ale limii i nlimii dinilor din grupul frontal mandibular. Atenie: nu este vorba despre un dinte care pare ct doi, ci sunt cinci dini care par a fi ase!
Figura 3 - Pacient cu o restaurare protetic fix necorespunztoare, realizat prin acoperirea cu coroane de nveli a 1.3.-2.3. Limea lateralilor este foarte apropiat de cea a incisivilor centrali adiaceni. Efectul de ansamblu este unul nenatural. Se observ i diferene inestetice ale nivelului marginii gingivale.Figura 4 - Zmbetul larg al pacientului descoper doar segmentul coronar al acestor dini, astfel nct planul de tratament s-a axat pe corectarea discrepanelor coronare sub raportul limii i nlimii i nu pe incorecta conturare a marginilor gingivale sau pe expunerea radicular.Figura 5 - Planul de tratament a cuprins modificarea diametrelor mezio-distale ale centralilor (mrirea) i lateralilor (reducerea) astfel nct s se restabileasc proporia armonioas lime-nlime (cu o diferen de lime ntre centrali i laterali de 1,5-2mm).Figura 6 - Aspectul postoperator al zmbetului.
EDUCAIE CONTINU / O nou perspectiv a contrariilor asupra morfologiei dinilor frontali: patru aspecte critice
1
3
5
2
4
6
incizal devine invizibil pentru obser-
vatorul cu care individul interacioneaz
social. Restaurrile frontale maxilare la care
muchia incizal este vizibil sunt nenatu-
rale i neatractive. La mandibul, unghiul
dintre axul dintelui i planul vertical este
de 22 la incisivul central, de 23 la incisivul
lateral i de 12 la canin.
Muchiile incizale
La maxilar, unghiul dintre axul dintelui i
planul vertical este, n medie, de 28 la
incisivul central, de 26 la incisivul lateral i
de 16 la canin. La toi aceti dini, profilul
coronar se ncurbeaz palatinal din trei-
mea medie spre incizal, astfel nct muchia
44
EDUCAIE CONTINU / O nou perspectiv a contrariilor asupra morfologiei dinilor frontali: patru aspecte critice
Figura 8 - Dini naturali frontali poziionai corespunztor cu unghiurile de emergen fiziologice.Figura 9 - Diagram ce simuleaz perspectiva observatorului asupra dinilor frontali maxilari i mandibulari.Figura 10 - Diagram ilustrnd aspectul natural al muchiilor incisivilor mandibulari din perspectiva observatorului.
Figura 7 - Simetria bilateral a incisivului central mandibular.
Figura 14-15 - Restaurare frontal mandibular cu crearea incorect a unor ambrazuri incizale, genernd un aspect de gard. Dup ndeprtarea buzelor, se observ restaurarea supraimplantar din dou elemente, realizat cu mare grij din multe alte puncte de vedere.
Figura 11 - Diagram reprezentnd ambrazurile incizale corecte anatomic pentru 3.3.-4.3.. Este o perspectiv de laborator i nu una funcional.Figura 12 - Pacientul prezint perspectiva observatorului, orientat funcional, cunoscut sub numele de imagine. Aparentele spaii i neregulariti sunt de fapt elemente ale anatomiei feei linguale i nu ale celei vestibulare.Figura 13 - Dac elementele anatomice linguale nu mai pot fi vizualizate, se dovedete absena ambrazurilor incizale din perspectiva vestibular.
8
11
14 15
12 13
9 10
46
EDUCAIE CONTINU / O nou perspectiv a contrariilor asupra morfologiei dinilor frontali: patru aspecte critice
Toi aceti dini pot fi poteniali susintori
ai contactului dento-dentar funcional,
glisnd pe planul nclinat spre palatinal al
frontalilor maxilari, n timpul micrii de
propulsie a mandibulei. n ocluzia norma-
l i respectnd majoritatea conceptelor
de tratament ocluzal, acest contact implic
un aspect exterior funcional similar cu cel
din zona lateral. Acest model funcional
implic vizibilitatea direct a muchiei
incizale la dinii frontali mandibulari. Chiar
dac prin atriie/abraziune forma muchiei
incizale se modific, ea rmne constant
vizibil de ctre observator. Vizibilitatea
muchiei incizale a frontalilor mandibu-
lari n timpul vorbirii i a altor activiti
funcionale este o component esenial
a perspectivei observatorului orientat
funcional, numit de Abrams the view
(imaginea).
A treia regul a contrariilor:
La o compoziie dentar frontal atrac-
tiv, normal anatomic, muchia incizal
a dinilor maxilari nu este niciodat
vizibil, n vreme ce muchia incizal a
dinilor mandibulari este ntotdeauna la
vedere (fig. 8-10).
Ambrazurile incizale
Caracteristic pentru incisivii mandibulari
este prezena a trei mici protuberane inci-
zale n momentul erupiei. Acestea dispar
ns rapid prin atriie de ndat ce dintele
devine funcional.
Figura 16Pacientul s-a prezentat cu compromiterea suportului radicular la nivelul jonciunii smal-cement a 3.1 i 3.2. Planul de tratament includea coroane de nveli solidarizate.
Figura 17Preparaiile finale.
Figura 18 - Ansamblul metalo-acrilic provizoriu. Aceast restaurare a fost modelat cu uurin, realizndu-se forme simetrice, cu limi egale. Nu s-au creionat ambrazuri incizale din perspectiva vestibular. S-a acordat o atenie special muchiilor incizale, astfel nct s se armonizeze cu dinii adiaceni. Figura 19 - Aspectul zmbetului cu restaurarea provizorie.
Figura 20 - Diagram ilustrnd poziia natural i variaiile nivelului ambrazurilor incizale la frontalii maxilari tineri, integri. Figura 21 - Aspectul dentiiei n timpul zmbetului larg la un pacient cu un tipar inversat al ambrazurilor incizale i o linie concav, neatractiv, a muchiilor incizale maxilare. Planul de tratament a presupus refacerea coronar a 1.2., faete ceramice laminate pentru 1.3. i pentru ceilali incisivi i o faet ceramic laminat pentru a acoperi coroana de nveli metalo-ceramic preexistent de pe 2.3.Figura 21 - Restaurrile finale au fost astfel proiectate nct s recreeze forma i direcia ambrazurilor similar cu diagrama din fig. 20. S-a creat o linie convex a muchiilor incizale.
16
18
20 21 22
17
19
ncepnd cu acest moment, limea ma-
xim a incisivilor mandibulari se regsete
la nivelul muchiei incizale. De aceea nu
se poate vorbi de existena unor ambra-
zuri gingivale cnd se analizeaz dinspre
vestibular incisivii inferiori. Neregularitile
i particularitile individuale observate la
incisivii mandibulari reprezint elemente
ale anatomiei linguale i nu a celei vestibu-
lare (fig. 11-13).
Aceast caracteristic anatomic este
adesea neglijat la realizarea restaurrilor
dentare din zona frontal mandibular.
Rezultatul este de multe ori un aspect
neatractiv de gard (fig. 14-15). Restau-
rrile care respect principiile anatomice
corecte sunt mai simplu de realizat i se
armonizeaz mai bine cu dinii naturali
(fig. 16-19). La dinii frontali maxilari tineri
se observ dinspre vestibular ambrazurile
incizale. Aceste ambrazuri sunt definite de
limita incizal a punctului de contact inter-
proximal i se deplaseaz spre gingival pe
msur ce ne deprtm de linia median
nspre distal. Astfel, ambrazura incizal din-
tre incisivii centrali este localizat mai spre
incizal fa de ambrazura dintre central
i lateral, care la rndul ei este localizat
mai incizal dect cea dintre lateral i canin
(fig. 20). La o dentiie sntoas, aceste
raporturi relaioneaz n oglind cu nivelul
jonciunii smal-cement i cu poziia osului
crestal.
Apariia unei abraziuni incizale severe
modific adesea aceste relaii, astfel nct
toate ambrazurile incizale adiacente ajung
s se situeze la acelai nivel. Stomatologul
i tehnicianul trebuie s decid, n conse-
cin, dac urmeaz s creeze un aspect
mai tineresc sau nu cnd poziioneaz am-
brazurile incizale din compoziia frontului
dentar maxilar (fig. 21-22).
A patra regul a contrariilor:
Nu se regsesc ambrazuri incizale pe
faa vestibular a frontalilor mandibu-
lari; ambrazurile incizale pronunate i
variate sunt o caracteristic natural
vizibil la incisivii maxilari.
Concluzii
Adesea, stomatologii i tehnicienii tind
s aplice aceeai formul cnd proiec-
teaz i realizeaz dinii frontali maxilari i
mandibulari. Articolul de fa a ncercat
s argumenteze ideea c incisivii maxilari
i cei mandibulari prezint caracteristici
anatomice cheie pentru aspectul estetic
natural al compoziiei. Au fost prezentate
date morfologice i de perspectiv privind
patru aspecte: limea i nlimea dinilor
frontali; simetria bilateral; muchiile inciza-
le; ambrazurile incizale. n
EDUCAIE CONTINU / O nou perspectiv a contrariilor asupra morfologiei dinilor frontali: patru aspecte critice
1. Cercetrile recente confirm veridicitatea vechilor concepte: a. raportul de aur; b. asimetria proporiilor faciale; c. recunoaterea formei naturale; d. toate cele de mai sus.
2. n medie, la maxilar, diferena ntre limea incisivului central i cea a lateralului este de: a. 0,5mm; b. 1mm; c. 2mm; d. 3mm.
3. n medie, la mandibul, diferena ntre limea incisivului central i cea a lateralului este de: a. 0,5mm; b. 1mm; c. 2mm; d. 3mm.
4. Dintele cel mai simetric bilateral din dentiia uman este: a. incisivul lateral maxilar;
b. incisivul central maxilar; c. caninul mandibular; d. incisivul central mandibular.
5. Simetria bilateral trebuie s fie cu bun-tiin ignorat la realizarea:
a. unei structuri frontale maxilare; b. doar a incisivilor maxilari; c. doar a caninilor maxilari; d. unei structuri frontale mandibulare.
6. La maxilar, la incisivi i canin, profilul coronar este astfel conturat pornind din treimea medie spre incizal nct muchia incizal devine invizibil pentru observatorul cu care individul interacioneaz social astfel: a. se continu drept n jos; b. se ncurbeaz spre posterior n direcie palatinal; c. se ncurbeaz uor nspre vestibular; d. se rot