REUNIÓN CON HOSPITALES E INSTITUTOS NACIONALES DE … · (de la RM Nº 240-2007/MINSA) Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones Dra. Lizet Aliaga Sihuas ... RECUPERATIVO*

REUNIÓN CON HOSPITALES E INSTITUTOS NACIONALES DE LA

JURISDICCIÓN DE LA DISA V LIMA CIUDAD

"EL SIS EN EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD,

REGISTRO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN, COBERTURA A LOS ASEGURADOS"

GERENCIA DE RIESGOS Y EVALUACIÓN DE LAS PRESTACIONES

Dra. Lizet Aliaga Sihuas

LEY Nº 29344LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD – AUS

Artículo 7º, considera al SIS como una IAFAS

Artículo 3° Del Aseguramiento Universal en Salud .- Proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad sobre la base del PEAS

Dra. Lizet Aliaga SihuasGerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones

Toda población residente en el país en condición de pobreza o extrema pobreza que no cuenten con un seguro de salud. Tienen derecho al conjunto de prestaciones incluidas en el PEAS con un subsidio de 100%.

Art. 80° Afiliado al Régimen Subsidiado


Trabajadores y conductores de microempresas y sus derechohabientes. Personas afiliadas al SIS dentro del Componente Semisubsidiado.

Art. 81° Afiliado al Régimen Semicontributivo


La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud

Todas las acciones relacionadas con las prestaciones a cargo del SIS constituyen materia auditable de manera integral por el SIS.

El SIS, como IAFA, está en la obligación de controlar el eficiente y racional uso de sus fondos, mediante la verificación de las prestaciones financiadas, las que deben ser brindadas de acuerdo a las normas vigentes.


FISSAL FISSAL FISSAL FISSAL ----

ENFERMEDADES ENFERMEDADES ENFERMEDADES ENFERMEDADES

DE ALTO COSTODE ALTO COSTODE ALTO COSTODE ALTO COSTO

EXCLUSI

ONES

PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS


Referencia: D.S. Nº 016-2009-SA

Plan Esencial de Aseguramientoen Salud (PEAS): DS Nº 016-2009-SALista priorizada de condicionesasegurables e intervenciones que comomínimo serán financiadas a todos losasegurados por las IAFAS, sean éstaspúblicas, privadas o mixtas y contienegarantías explícitas de oportunidad ycalidad para todos los beneficiarios.

LEY Nº 29344 LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD – AUS


• Población sana: 5• Condiciones obstétricas: 28• Condiciones ginecológicas: 5• Condiciones pediátricas: 23• Condiciones tumorales: 7• Condiciones transmisibles: 31• Condiciones no transmisibles: 41

Total: 140 condiciones.

DS Nº 016-2009-SA

El PEAS cuenta con una Lista de Condiciones divididas en:


2. NIÑA/NIÑO SANO

• Z00.1 Control de salud de rutina del niño

3. ADOLESCENTE SANO

• Z00.3 Examen del Estado de Desarrollo del Adolescente

4. JOVEN Y ADULTO SANO

• Z00.0 Examen médico general

5. ADULTO MAYOR SANO

• Z00.0 Examen médico general

LISTA DE CONDICIONES PEAS

3. EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO NORMAL• Z32.1 Embarazo confirmado.• Z34.0 Supervisión del primer embarazo normal.• Z34.8 Supervisión de otros embarazos normales.• Z34.9 Supervisión de embarazo normal.• O80.0 Parto Único espontáneo, presentación cefálica de vértice.• O80.9 Parto Único espontáneo, sin otra especificación.• Z39.0 Atención y examen una vez después del parto.• Z39.2 Seguimiento post parto.


31. Caries, pulpitis y gingivitis

Diagnóstico CIE-10 comprendidos:

• K02.0 Caries limitada al esmalte.• K02.1 Caries de la dentina.• K02.2 Caries del cemento.• K02.3 Caries dentaria detenida.• K02.8 Otras caries dentales• K02.9 Caries dental no especificada• K04 Enfermedades de la pulpa y de los tejidos periapicales• K05 Gingivitis y enfermedades periodontales

LISTA DE CONDICIONES DEL PEAS - ODONTOLÓGICAS


Manejo clínico específico:

• Según la Guía de Practica Clínica Estomatológica, aprobada con R.M. Nº 453-2005/MINSA.

Prestaciones a financiar:

• Las IAFAS (público o privado) cubrirán financieramente las siguientes intervenciones:• 1. Diagnóstico• 2. Tratamiento• 3. Seguimiento


Plan Complementario aprobado con Resolución Jefatural N° 133-2010/SIS

Aprueba la Directiva Nº 05-2010-SIS/GO “Directiva que regulala Cobertura Prestacional del Régimen de FinanciamientoSubsidiado en el marco del Aseguramiento Universal enSalud, el Plan Complementario al PEAS y las ExclusionesEspecíficas”.


Condiciones crónicas

Afecciones odontoestomatológicas:

• K00.6; K00.7 Alteraciones en la erupción dentaria.• K08.3 Raíz dental retenida.• K08.8 Afecciones especificadas de los dientes y de sus

estructuras de sostén.• K12.0 - K12.2 Estomatitis.

LISTA DE CONDICIONES DEL PLAN COMPLEMENTARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO - ODONTOLÓGICAS


1. Cirugía profiláctica, estética o cosmética o procedimientos parapropósitos que no sean mejorar el estado de salud.

2. Atenciones con otro financiamiento:

SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de AltoCosto FISSAL.

3. Atención fuera del territorio nacional.

Exclusiones específicas de la RJ N° 133-2010/SIS


Cobertura Extraordinaria aprobada con Resolución Jefatural N° 134-2010/SIS

Aprueba la Directiva Nº 01-2010-SIS/J, “Directiva que establece disposiciones sobre el Plan Complementario al PEAS, denominado Cobertura Extraordinaria de Enfermedades para el Régimen Subsidiado del Seguro Integral de Salud en el ámbito del Aseguramiento Universal en Salud y sus Anexos”.


DISPOSICIÓN TRANSITORIA DIRECTIVA Nº 05-2010-SIS/GO (AUS)

En tanto los EESS no cuenten con los medios necesarios para

brindar las atenciones PEAS, aquellas prestaciones a

financiar para las que se ha determinado como nivel resolutivo

a los EESS del I y II nivel, podrán ser otorgadas por cualquier

EESS mediante REFERENCIA.


RESOLUCION MINISTERIAL Nº 226-2011/MINSA

Sustituir el Anexo Nº 01 - Tarifario del Seguro Integral de Salud, para los componente Subsidiados y Semisubsidiados,

Sustituir el Anexo Nº 02 – Definiciones Operacionales. (de la RM Nº 240-2007/MINSA)


LPIS CÓDIGO PRESTACIÓN

PREV

ENTI

VOPR

EVEN

TIVO

PREV

ENTI

VOPR

EVEN

TIVO 020 Salud Bucal

021 Prevención de caries

REC

UPE

RAT

IVO

*R

ECU

PER

ATIV

O*

REC

UPE

RAT

IVO

*R

ECU

PER

ATIV

O* 057 Restauración dental simple

058 Restauración dental compuesta

059 Extracción Dental (exodoncia)

070 Atención Odontológica Especializada

Prestaciones Odontológicas- Tarifario RM N° 226-2010/MINSA

*También incluye las consultas externas realizadas por odontólogo.


LPIS CODIGO PRESTACIONETAPA DE

VIDA

TARIFA

NIVEL I NIVEL II NIVEL III

PREV

ENTI

VOPR

EVEN

TIVO

PREV

ENTI

VOPR

EVEN

TIVO

001 Control de CRED en menores de 12 años 0-11 años 6,00 6,00

017 Atención Integral del Adolescente12-17 años 6,00 6,00

020 Salud BucalTodas las Edades 6,00 6,00

021 Prevención de caries 2 años a + 6,00 6,00

REC

UPE

RAT

IVO

REC

UPE

RAT

IVO

REC

UPE

RAT

IVO

REC

UPE

RAT

IVO

056 Consulta Externa

Todas las Edades

8,5 4,00 +PC 5,50 + PC

057 Restauración dental simple 9,00 9,00

058 Restauración dental compuesta 11,00 11,00

059 Extracción Dental (exodoncia) 9,00 9,00

071 Apoyo al Diagnóstico 1,00+PC 1,00+PC 1,00+PC

070 Atención Odontológica Especializada 30,00 30,00 5,50+PC

RM Nº 226RM Nº 226RM Nº 226RM Nº 226----2011/SIS2011/SIS2011/SIS2011/SIS

ANEXO Nº 1 TARIFARIO SIS (EN NUEVOS SOLES) SON 53 PRESTACIONES, ENTRE ELLAS

* 070 Valido solo en establecimientos nivel I-3, I-4 Dra. Lizet Aliaga Sihuas

ANEXO Nº 2 DEFINICIONES OPERACIONALES PARA EL TARIFARIO SIS

INTERVENCIONES PREVENTIVAS

RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº226

DENOMINACIÓN DEFINICIÓN

Salud BucalSalud BucalSalud BucalSalud Bucal

Código 020ATENCIÓN ODONTOLÓGICA BÁSICA

02 Atenciones Odontológicas por año

Consta de 2 procedimientos

1. Examen odontológico

2. Fisioterapia Bucal:

a) Detección y eliminación de placa bacteriana

b) Enseñanza de técnica de higiene oral y entrega de kit

higiene oral.

c) Orientación nutricional

Aplica para todas las etapas de vida.




INTERVENCIONES PREVENTIVAS


Prevención de Caries

Código 021

Comprende 7 procedimientos:

2 Profilaxis Dental - Aplica desde los 2 años de vida

3 Aplicación de barniz fluorado - Desde los 6 meses hasta los 5

años de edad, a partir de los 6 años se aplica en caso de riesgo

estomatológico

2 Destartraje - Se aplica desde los 12 años de edad

4 Inactivación con inómero Desde los 0 días hasta los 12 años

2 Aplicación de flúor gel - desde los 6 años con riesgo

estomatológico

4 Aplicación de Sellantes - Desde los 2 años

4 Práctica de restauración atraumática - Desde los 2 años de vida



Restauración dental simple

Código 057Código 057Código 057Código 057Intervenciones recuperativas en una sola superficie dentaria

Restauración dental compuesta

Código 058Código 058Código 058Código 058Intervenciones recuperativas de dos o más superficies dentarias

Extracción dentalCódigo 059Código 059Código 059Código 059Intervención recuperativa, realizada con la finalidad de eliminar focos sépticos

Atención odontológica especializada

Código 070Código 070Código 070Código 070Intervenciones recuperativas realizadas en la consulta externacon la finalidad de restituir la salud bucal, comprende:Pulpotomía, Pulpectomía, apertura cameral, recubrimiento pulpar directo e indirecto, fijación o ferulización, Gingiveptomíalocalizada, extracción de pieza retenida enucleación o MarzupializaciónSe realiza 3 atenciones odontológicas al año por aseguradoVálido solo en establecimientos nivel I-3 , I-4.



PRESTACIONES RECUPERATIVAS Y DE REHABILITACIÓN


TIPO DE TIPO DE TIPO DE TIPO DE INTERVEINTERVEINTERVEINTERVE

NCIÓNNCIÓNNCIÓNNCIÓN

COD. COD. COD. COD. PREST. RM PREST. RM PREST. RM PREST. RM

226226226226----2011/MINSA2011/MINSA2011/MINSA2011/MINSA

PRESTACIONESPRESTACIONESPRESTACIONESPRESTACIONES

ETAPA DE VIDA (Referencia)

EDAD MINIMA

EDAD MAXIM

A

SEXO(A:

ambos, F:

femenino,M:

masculino)

HOSPITALIZACIÓN

(SI: S; NO: N)

GESTANTE (S/N)

PUERPERA(S/N)

No Gestante

ni Puerpera(S/N)

ComponenteS:

Subsidiado;SS:

Semisubsidiado;

A: Ambos.

PREVENTIVO

020 Salud BucalTodas las

edades0 días 110a A N S S S A

021 Prevención de Caries2 años a

+

06 meses

(*)110 a A N S S S A

R

E

C

U

P

E

R

A

T

I

V

O

056 Consulta externa

Todas las edades

0 días 110a A N S S S A

057Obturación y curación dental simple


058Obturación y curación dental compuesta


059Extracción dental (exodoncia)


070Atención odontológica especializada


071 Apoyo al diagnóstico 0 días 110a A N S S S A

(*) Se considera 6 meses dada la definición operacional señalada en el anexo 02 de la RM Nº 226-2011/MINSA en relación a la aplicación de barniz fluorado.

REGLA DE CONSISTENCIA RJ Nº 056-2011/SISREGLA Nº 01.- PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD, SEXO, HOSPITALIZACIÓN Y SI ES GESTANTE O PUERPERA

TIPO DE INTERVENCIÓN

COD. PREST. RM 226-2011/MINSA

PRESTACIONES

D.S 004-2007-SA LEY Nº 29344

SUBSIDIADO SEMISUBSIDIADO SUBSIDIADO SEMICONTRIBUTIVO

PREVENTIVO020 Salud Bucal X X X X

021 Prevención de Caries X X X X

R

E

C

U

P

E

R

A

T

I

V

O

056 Consulta externa X X X X


X X X X


X X X X

059Extracción dental (exodoncia)

X X X X


X X X X

071 Apoyo al diagnóstico X X X X

REGLA DE CONSISTENCIA RJ Nº 056-2011/SISREGLA Nº 02.-PRESTACIONES SEGÚN COMPONENTE O REGIMEM DE FINANCIAMIENTO


Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones

LLENADO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

• Datos de Afiliación.- serán los mismos que la ficha de afiliación, y llenados en la oficina de admisión.

• Datos de la Atención y prescripción.- serán registrados por el profesional de salud que brinda la atención, además de la firma y/o huella digital del afiliado o apoderado.


LLENADO DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN

1.-

• Solo registra una sola prestación por FUA, salvo indicación expresa en contrato

2.-

• El FUA tendrá registrado el código pre impreso, el cual estará bajo el control de la DISA o DIRESA, o la que haga sus veces.

3.-

• En los espacios para llenar escribir con letra de imprenta y mayúscula.

4.-

• En los recuadros con alternativa colocar una X, o el número que corresponda.



5.-

• En lo posible usar un solo color de tinta, pero no debe tener borrones ni correcciones.

6.-• Los datos registrados deben ser claros y legibles.

7.-

• Registrar la firma y sello del responsable de la atención

8.-

• Registrar la firma y huella digital del asegurado como señal de conformidad



9.-

• El FUA se hará por duplicado, el original se enviará al punto de digitación y la copia se incluirá en la Historia clínica del usuario, lo que permitirá realizar las intervenciones de control que el SIS realice.

10.-

• Los puntos de digitación entregarán la data electrónica con la producción mensual de las prestaciones, y el equipo de la ODSIS evaluará los mismos para dar su conformidad.



• datos del afiliado (nombre, código de afiliación)

• firma y sello del responsable de la atención,

• firma y sello del responsable de farmacia laboratorio y/o diagnóstico por imágenes

• firma y huella digital del afiliado o apoderado en el anverso y reverso del FUA; serán invalidados para efecto de pago de la prestación

Todo FUA con error en el

registro por omisión de algún

dato, ilegible, con borrones o enmendaduras, principalmente:

11.-










PRESTACIÓN 020- SALUD BUCAL

PRESTACION 021- PREVENCIÓN DE CARIES

1 41705

41711

CODIGO DE DIG.FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICO

PROCEDIMIENTOS

EXAMEN BUCAL

41701

41710

PROCEDIMIENTOS

PROFILAXIS DENTAL

APLICACIÓN TOPICA DE FLORURO ( GEL )

X

NºDIAGNOSTICO DX INGRESODESCRIPCION TIPO DE DX CIE - 10

1 CONTROL DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z00.1

2 EXAMEN ODONTOLOGICO P D R Z01.2

X

X


1

EXM. DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P D R Z00.3

2 OTRASMEDIDAS PROFILACTICAS P D R Z29.8

X

X


PRESTACIÓN 057 - RESTAURACIÓN DENTAL SIMPLE

X

41720

41722OTROS TRATAMIENTOS RESTAURADORES

TRATAMIENTOS RESTAURADORES

TRATAMIENTOS RESTAURADORES (CON AMALGAMA, SILICATO OTROS MATERIALES)

PRESTACION 058 - RESTAURACION DENTAL COMPUESTA


1 CARIES DE LA DENTINA P D R K02.1X


1 CARIES DE LA DENTINA P D R K02.1X

41720

41722OTROS TRATAMIENTOS RESTAURADORES

TRATAMIENTOS RESTAURADORES

TRATAMIENTOS RESTAURADORES (CON AMALGAMA, SILICATO OTROS MATERIALES)


PRESTACIÓN 059 - EXTRACCIÓN DENTAL

41708

CODIGO DE DIG.

PROCEDIMIENTOS

EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE

PRESTACION 070 - ATENCION ODONTOLOGICA ESPECIALIZADA

41730

CODIGO DE DIG.TRATAM DE CONDUCTOS/PULPECTOMIA

PROCEDIMIENTOS


1 NECROSIS DE LA PULPA P D R K02.1X

NºDIAGNÓSTICO DX INGRESODESCRIPCION TIPO DE DX CIE - 10

1 PULPITIS P D R K04.5X


41821

CODIGO DE DIG.

PROCEDIMIENTOS

OPERCULECTOMÍA

PRESTACIÓN 064 - INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

PRESTACION 056 – CONSULTA EXTERNA

41740

CODIGO DE DIG.

PROCEDIMIENTOS

PERIODONCIAS, CURETAJE GINGIVAL Y/O RELLENO OSEO


1 ALTERACION EN LA FORMACION DENTARIA P D R K00.4

P D R

X


1 GINGIVITIS AGUDA P D R K05.0

P D R

X


REGLA DE CONSISTENCIA RJ Nº 056-2011/SISREGLA Nº 01.- PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD, SEXO, HOSPITALIZACIÓN Y SI ES GESTANTE O PUERPERA

TIPO DE INTERVEN

CIÓN

COD. PREST. RM 226-

2011/MINSAPRESTACIONES

ETAPA DE VIDA

(Referencia)

EDAD MINIMA

EDAD MAXIMA

SEXO(A:

ambos, F:

femenino,M:

masculino)

HOSPITALIZACIÓN (SI: S; NO: N)

GESTANTE (S/N)

PUERPERA(S/N)

No Gestante

ni Puerper

a(S/N)

ComponenteS:

Subsidiado;SS:

Semisubsidiado;

A: Ambos.

PREVENTIVO

020 Salud BucalTodas las

edades0 días 110a A N S S S A

021 Prevención de Caries 2 años a +06

meses (*)

110 a A N S S S A

R

E

C

U

P

E

R

A

T

I

V

O

056 Consulta externa

Todas las edades






059 Extracción dental (exodoncia) 0 días 110a A N S S S A



071 Apoyo al diagnóstico 0 días 110a A N S S S A

(*) Se considera 6 mese dada la definición operacional señalada en el anexo 02 de la RM Nº 226-2011/MINSA en relación a la aplicación de barniz fluorado.


REGLA DE CONSISTENCIA Nº 02:

PRESTACIONES SEGÚN COMPONENTE O RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO

TIPO DE INTERVENCIÓN

COD. PREST. RM 226-2011/MINSA

PRESTACIONES

D.S 004-2007-SA LEY Nº 29344

SUBSIDIADO SEMISUBSIDIADO SUBSIDIADO SEMICONTRIBUTIVO

PREVENTIVO

020 Salud Bucal X X X X

021 Prevención de Caries X X X X

R

E

C

U

P

E

R

A

T

I

V

O

056 Consulta externa X X X X

057 Obturación y curación dental simple X X X X


X X X X

059 Extracción dental (exodoncia) X X X X

070 Atención odontológica especializada X X X X

071 Apoyo al diagnóstico X X X X


REGLA DE CONSISTENCIA 08

Es un “maestro” de tipos de responsable de atención.

Señala la necesidad de contar con colegiatura y especialidad para el llenado del FUA en caso de marcar algún tipo de responsable en particular.

SOBRE EL PROCESO DE VALIDACIÓN DE PRESTACIONES


LÓGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 17

N° FUA ya existe en el SIASIS.

No permite el ingreso al SIASIS de N° FUA que ya existe.

REGLAS DE CONSISTENCIA:

Un FUA que no pasa las RC es equivalente a no haber digitado el FUA.

De modificarse en un período posterior, para fines de aplicación de laRV 01, la fecha de digitación será aquella fecha en que se hayamodificado por última vez.

FUA duplicada como tal, no podrá ser ingresada.


VISÍTANOSCalle Intisuyo Nº215, Urb Maranga, San Miguel(Alt. Metro de la Marina, espalda de Edelnor)INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita) Dra. Lizet Aliaga Sihuas

Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones

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REUNIÓN CON HOSPITALES E INSTITUTOS NACIONALES DE … · (de la RM Nº 240-2007/MINSA) Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones Dra. Lizet Aliaga Sihuas ... RECUPERATIVO*