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Aus der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Universitätsspital Basel
(Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. h.c. H.-F. Zeilhofer)
Retrospektive Aktenstudie über manualtherapeutische Interventionen an der Halswirbelsäule zur Beeinflussung der Augenruhestellung bei lange
bestehenden Nackenschmerzen oder WAD (whiplash-associated-dissorders) / Schleudertrauma um somit eine Brillenversorgung zu optimieren
MASTERARBEIT
zur Erlangung des akademischen Grades
Master of Advanced Studies (MAS) in Cranio Facial Kinetic Science
vorgelegt der
Medizinischen Fakultät der Universität Basel
von
Dominik Barell
Wahlen bei Laufen
unter der Leitung von
Prof. Dr. Anja Palmowski-Wolfe &
Prof. Dr. Dr. Dr. h.c. H.-F. Zeilhofer
betreut von
Dr. Dr. Britt-Isabelle Berg
2
Inhaltsverzeichnis:
1. Einleitung ............................................................................................................. 6 Fragestellungen .................................................................................................................. 6 Suchstrategien ................................................................................................................... 7 Hintergrund ......................................................................................................................... 8
1.3.1 Das posturale System ........................................................................................... 8 1.3.2 Die zentrale Sensibilisierung und der Nucleus Trigeminocervicalis .................... 12 1.3.3 Die Wirkungsweise der Physiotherapie/der Manuellen Therapie ....................... 16 1.3.4 Schielen und asthenope Beschwerden ............................................................... 19 1.3.5 Die funktionelle Optometrie ................................................................................. 20
1.3.5.1 Die binokulare Vollkorrektion nach der Mess- und Korrektionsmethodik von H.-J. Haase – MKH oder auch Polatest benannt .............................................................................. 21
2. Methode und Messungen ................................................................................. 24
2.1 Untersuchung und – Studiendesign ...................................................................... 24 2.2 Patienten .................................................................................................................. 25 2.3 Optometrie / Untersuchungsdurchführung .......................................................... 26 2.4 Manualtherapeutische Messungen: Beweglichkeit der Halswirbelsäule ........... 27
2.4.1 Die VAS (Visual Analogue Scale/Visuelle Analogskala) als Messinstrument für Schmerzintensität ........................................................................................................... 28 2.4.2 Myofasziale Triggerpunkte .................................................................................. 29
2.5 Interventionen .......................................................................................................... 31
3. Ergebnisse ......................................................................................................... 34 3.1 Patienten ..................................................................................................................... 34 3.2 Patientensubgruppen ................................................................................................ 35 3.3 Manualtherapeutische Messdaten ............................................................................ 36 3.4 Optometrische Messdaten ........................................................................................ 38
4. Diskussion ......................................................................................................... 42 4.1 Schlussfolgerungen und Ausblick ........................................................................ 49
5. Literaturverzeichnis .......................................................................................... 51
6. Lebenslauf ......................................................................................................... 55
7. Danksagung ....................................................................................................... 57
8. Anhang ............................................................................................................... 58 8.1 Tabelle 1, Manualtherapeutische Behandlungsinterventionen .......................... 58 8.2 Tabelle 2, Manualtherapeutische Messdaten ....................................................... 61 8.3 Tabelle 3, Optometrische Messdaten .................................................................... 62
9. Selbständigkeitserklärung ............................................................................... 63
3
Abkürzungsverzeichnis:
ACTH: Adreno Corticotropes Hormon
CCR: Cervico-Collic Reflex/Cervico-Spinaler Reflex
CMD: Craniomandibuläre Dysfunktion
COR: Cervico-Okulärer Reflex
CROM: Cervical-range-of-motion / spezieller Goniometer für die HWS
CVI: Cerebrovaskulärer Insult
CRF: Corticotropin-Releasing-Factor
EMG: Elektro Myographische Untersuchung
FHNW: Fachhochschule Nordwestschweiz
GABA: Gamma-Aminobuttersäure
HPA-Achse: Hypothalamus-Hypophyse-Nebennierenrinde-Achse
5-HT: Hydroxyltryptamin / Serotonin
HWS: Halswirbelsäule
IFOMT: International Federation of Orthopaedic Manipulative Therapists
JPE: Cervical joint position error / Koordinations- Propriozeptionstest
MKH-Methode: Mess- und Korrektionsmethodik von H.-J. Haase / Polatest
MM: Manuelle Medizin
NDI: Neck Disability Index / Fragebogen
OKR: Opto-Kinetischer Reflex
OMT: Orthopädische Manuelle Therapie
SHT: Schädelhirn-Trauma
SNS: Sympathisches Nervensystem
SPNT: Smooth pursuit neck torsion test / Koordinationstest
ST: Schleudertrauma
SVOMP: Schweizerischer Verband Orthopädisch Manipulativer Therapie
TNR: Tonischer Nackenreflex
TrP: Triggerpunkt
VAS: Visual Analog Skala
VCR: Vestibulo-Cervikaler Reflex
VOR: Vestibulo-Okulärer Reflex
VSR: Vestibulo-Spinaler Reflex
WAD: whiplash-associated-dissorders
4
Abbildungs- und Tabellenverzeichnis: Abb. 1 (Seite 10): In Anlehnung an: Von Piekartz-Doppelhofer D., von
Piekartz H., Hengeveld E., Okuläre Dysfunktionen in
WAD: Behandlungsmöglichkeiten und Effekte
neuromuskulo-skelettaler Therapie: Systematischer
Review. Manuelle Therapie 2012; 16: 42-51, S. 43
Abb. 2 (Seite 12): In Anlehnung an: Trelaeven J., Sensorimotor disturbances
in neck disorders affecting postural stability, head and eye
movement control. Manual Therapy 13 (2008): 2-11, S. 3
Abb. 3 (Seite 13): In Anlehnung an: Bridenbaugh St. A., Das
Vestibularsystem. Skript zum Modul Nr.9, 16.-18. Mai
2014 in MAS Cranio Facial Kinetic Science, S. 6
Abb. 4 (Seite 15): In Anlehnung an: Van Dam B., Pruimboom L., Schmerz
als Kompensation. In Angewandte Physiologie 4
Schmerzen verstehen und beeinflussen. Van den Berg F.
Thieme 2003; 185-215, S. 193
Abb. 5 (Seite 17): In Anlehnung an: Schmid A., Wie beeinflusst Manuelle
Therapie den Schmerz? Manuelle Therapie 2013; 17: 162-
167, S. 163
Abb. 6a & 6b (Seite 23): In Anlehnung an: Schroth V. MKH in Theorie und Praxis 2.
Auflage 2011; DOZ Verlag ISBN:978-3-942873-04-8, S. 6
Abb. 7 (Seite 27): In Anlehnung an:
www.user.medunigraz.at/helmut.hinghofer-
szalkay/roll_pitch_yaw.jpg (2015),
Abb. 8 (Seite 29): Hersteller Gymna-Uniphy, Visual Analogue Scale für
Erwachsene
Abb. 9a (Seite 30): In Anlehnung an: www.fbz-klagenfurt.at/index.php?id=134
(2015)
Abb. 9b (Seite 31): In Anlehnung an: Mönch-Tegeder I., von Piekartz H.,
Haben Kinder mit Migräne veränderte kraniozervikale-
vestibuläre Qualitäten im Vergleich zu Kindern ohne
Kopfschmerzen? Querschnittstudie. Manuelle Therapie
2013; 17: 223-232, S. 227
5
Abb. 10 (Seite 33): In Anlehnung an: Falla D. Schlüsselprinzipien für das
Training von Patienten mit Nackenschmerzen. Manuelle
Therapie 2013; 17: 7-13, S. 11
Abb. 11 (Seite 35): Art der Begleitsymptome welche bei lange bestehenden
Nackenschmerzen auftreten können, Excel Diagramm
Abb.12a & 12b (Seite 36): Manualtherapeutische Messdaten der HWS-Beweglichkeit
für alle Patienten (n=12) und für sämtliche
Bewegungsrichtungen bei Eintritt und beim Austritt, Excel
Diagramm
Abb. 13 (Seite 38): Veränderungen der horizontalen und vertikalen Prismen
vor und nach den manualtherapeutischen Interventionen
für (n=12)
Abb. 14 (Seite 39): Veränderungen der VAS vor und nach den
manualtherapeutischen Interventionen für (n=12)
Abb. 15 (Seite 39): Veränderungen auf der VAS-Skala im Vergleich zur
Reduktion der Prismen bei sämtlichen Patienten (n=12),
Excel Diagramm
Abb. 16 (Seite 40): Abnahme der Schmerzen gemessen mit der VAS im
Verhältnis zur Veränderung der Prismen bei der
Patienten-Subgruppe Schleudertrauma, Excel Diagramm
Abb. 17 (Seite 40): Zeigt die Veränderungen der VAS und der Prismen bei der
Patientensubgruppe mit seit langem bestehenden
Nackenschmerzen, Excel Diagramm
Tabellenverzeichnis: Tab. 1 (Seite 58-60): Tabelle 1, Manualtherapeutische Behandlungsinter-
ventionen
Tab. 2 (Seite 61): Manualtherapeutische Messdaten, Excel Tabelle
Tab. 3 (Seite 62): Optometrische Messdaten, Excel Tabelle
6
1. Einleitung
Bei dieser Masterarbeit handelt es sich um eine retrospektive Aktenanalyse mit
Patienten (n=12), welche aus der interdisziplinären Zusammenarbeit der
Manualtherapie Praxis des Masterstudenten (Dominik Barell) mit einem Optiker der
Region (Herr Raphael Bloch) entstanden ist.
Anlass dazu war die klinische Beobachtung des Optikers, dass bei Patienten mit
lange bestehenden Nackenbeschwerden oder auch nach Schleudertrauma (whiplash
associated dissorders) begleitend Sehstörungen bei der optometrischen Messung
festzustellen sind. Solche Augensymptome werden als asthenope Beschwerden
bezeichnet und äussern sich in Doppelbildern, Schwindel oder
Fokuswechselprobleme. Beim dekompensierten, persistierenden latenten Schielen
können mit einer prismatischen Brille die Schielwinkel korrigiert, und so asthenope
Beschwerden gelindert werden.
Aufgefallen ist dem Optiker, dass sich nach manualtherapeutischen Behandlungen
am Nacken die Schielwinkel bei einer darauffolgenden optometrischen Messung
verändert zeigten. Diese Variabilität der Schielwinkel durch therapeutische
Interventionen am Nacken führt zu folgenden Fragestellungen:
Fragestellungen
Können durch manualtherapeutische Interventionen am Nacken die
Schielwinkel der Augen beeinflusst werden?
Kann die funktionelle Optometrie als Messparameter für Interventionen am
Nacken verwendet werden?
Wenn die Manualtherapie am Nacken die Augenruhestellung beeinflusst,
asthenope Beschwerden und latente Schielwinkel mindert, könnte damit eine
Brillenversorgung optimiert werden?
7
Suchstrategien
Zur Beantwortung der Fragestellungen wurden Beiträge in Fachzeitschriften mit
thematisch passenden Artikeln und deren Literaturverzeichnisse verwendet.
Zusätzlich wurden die elektronischen Datenbanken von medline und pubmed mit den
folgenden Begriffen durchsucht:
„manual therapy“, “cervical“, “neck“, “neck pain“, “whiplash associated disorders“,
„ocular dysfunction“, “eye movement“, “postural system“, “optometric“, “chronic neck
pain“, “ eye movement disorders“
Die Suche erfolgte mit diesen Einzelbegriffen, aber auch mit den sich daraus
ergebenden Wortkombinationen:
„cervical and manual therapy and eyes disorders“, “eye movement and postural
system“, “eye movement and cervical disorders“, “eye movement and whiplash
associated disorders“, “eye movement disorders and optometric“, “eye movement
disorders and neck problem“, “eye movement and neck disorders“, “whiplash
associated disorders and ocular dysfunction“, “chronic neck pain and eye movement
disorders“, “asthenopia and whiplash associated disorders“, “chiropractic and eye
disorders.“
Die Suche in den elektronischen Datenbanken von medline und pubmed fand an den
folgenden Tagen statt:
22.09.2013, 04.05.2014, 22.06.2014, 02.11.2014
8
Hintergrund
1.3.1 Das posturale System Schleuder- oder Beschleunigungstraumen sind in unserer modernen Welt, in der
eine gewisse Mobilität erforderlich ist, eine relativ häufige Verletzung der
Halswirbelsäule. Sie betreffen meist einen Symptomenkomplex der sich klinisch bei
den Patienten durch Nackenschmerzen, Nackensteifigkeit, Kopfschmerzen,
Benommenheit, ausstrahlenden Schmerzen in die Arme und Hände, visuellen
Störungen, Doppelbildern, Schwindel oder auch mit Tinnitus äussern kann (von
Piekartz-Doppelhofer et al., 2012). Gemäss Kabisch (2008) entwickeln 19%-60% der
Schleudertrauma Verunfallten chronische Beschwerden. Von Piekartz-Doppelhofer
et al. haben in einem systematischen Literaturreview, welcher 2012 in der Zeitschrift
Manuelle Therapie erschienen ist festgestellt, dass bei den 22 gefundenen Artikeln,
welche die erforderlichen Einschlusskriterien erfüllten, Patienten nach einem
Beschleunigungstrauma (whiplash-associated-dissorders) okuläre Dysfunktionen
aufwiesen.
Folgende Einschlusskriterien mussten dabei erfüllt sein: Artikel in deutscher,
englischer oder niederländischer Sprache ab 1985, da zur Vergleichbarkeit der
Studien seit diesem Jahr Autos mit 3-Punktegurtsystem und Airbags ausgerüstet
wurden, Personen älter als 18 Jahre die einen Autounfall hatten und in der Folge an
okulomotorischen Störungen litten.
Als okuläre Dysfunktionen werden in diesen 22 untersuchten Studien
Augenbewegungsstörungen, Akkomodationsstörungen, Probleme beim Lesen und
Defekt der okulären Konvergenz beschrieben.
Gimse et al. (1996) vergleichen in ihrer Studie die Augenbewegungen von Patienten
nach einem Beschleunigungstrauma mit der einer gesunden Vergleichsgruppe, des
gleichen Bildungsniveaus. Dabei stellten sie bei der Gruppe mit einem
Schleudertrauma fest, dass diese beim Lesetest in Neutralstellung des Rumpfes und
in 45° Rotation links und rechts viel mehr Mühe bekundete und in der
Lesegeschwindigkeit nur noch das Leseniveau von Grundschülern erreichten,
währen dessen die Kontrollgruppe Hochschulniveau erzielte. Bei der
Schleudertraumagruppe wurde während diesem Test eine veränderte Sakkadenzahl
der Augen gemessen.
9
Anhand von Elektro-Myographischen-Untersuchungen (EMG) stellten Bexander und
Hodges (2012) bei Patienten mit whiplash-associated-dissorders (WAD) fest, dass es
posttraumatisch in der oberflächlichen Nackenmuskulatur (M.
sternocleidomastoideus und M. splenius capitis) zu einer Muskeltonuserhöhung
kommt und dadurch zu einem Verlust an koordinativen Fähigkeiten in der
Bewegungskontrolle zwischen den Augen, dem Kopf und dem Nacken. Die tiefe
Nackenmuskulatur (M. obliquus capitis inferior und M. multifidus) erfährt dagegen
einen segmentalen Kontrollverlust das heisst einen Verlust an segmentaler Stabilität.
Die Autoren erklären diese Strategie des Körpers als Schutzfunktion der
Halswirbelsäule mit dem Resultat einer verminderten Koordination/Steuerung
zwischen der Nackenkontrolle und den Augenbewegungen.
Durch mechanisch erzeugte Vibrationen von 70 Hz auf der Nackenmuskulatur (M.
splenius capitis, M. sternocleidomastoideus) gesunder Probanden konnte
Lennerstrand (1995) ebenfalls nachweisen, dass zwischen dem Nacken und den
Augenbewegungen eine Reflexverbindung besteht, das ist der cervico-okuläre Reflex
(COR). Anhand dieser Erkenntnisse argumentierte er, dass bei Patienten mit
Symptomen wie latentem Schielen und Doppelbildern, Störungen im
Steuerungsmechanismus der Propriozeption zwischen dem Nacken und den Augen
vorhanden sein können. Reker (1985) spricht in seiner Publikation vom
„propriozeptiven Sinnesorgan Halswirbelsäule“ und dessen Einfluss auf die Augen
über den cervico-okulären Reflex.
Jull et al. (2013) bewiesen bei einer Patientengruppe von WAD mittels EMG
Untersuchungen, dass posttraumatisch in der Scalenii Muskulatur, dem
Sternocleidomastoideus, den Nackenextensoren und im oberen Anteil des Trapezius
eine gesteigerte Muskelaktivität, eine gesteigerte Sensitivität der Muskelspindeln und
damit verbundene Schmerzen und Bewegungssteuerungsdefizite der
Halswirbelsäule bei Gleichgewichtsreaktionen auftraten.
Telaeven (2006) beschreibt, dass es infolge anhaltendem sensomotorischem Input
aus der Halswirbelsäule und den damit verbundenen gesteigerten Kontrollreflexen
zwischen den Augen und dem Rückenmark, zu Störungen der Augenmotorik
kommen kann.
Die nachfolgende Abbildung 1 zeigt schematisch wie es durch anhaltenden
nozizeptiven Reiz, ausgelöst durch ein Trauma oder eine sonstige morphologische
Veränderungen (z.B. durch degenerative Prozesse an den Wirbelsäulengelenken) zu
10
einer gesteigerten Muskelspindelaktivität und zu einer gesteigerten Aktivität der
Mechanorezeptoren kommen kann. Solche gesteigerte cervicale, afferente Inputs
führen ihrerseits zu gesteigerten Reflexen und beeinflussen so das visuelle und das
vestibuläre System (von Piekartz-Doppelhofer et al., 2012). Dieser Mechanismus
kann vorübergehend sein, kann aber auch unter dem Einfluss des sympathischen
Nervensystem, durch Stress- und Schmerzfaktoren unterhalten werden und dann
über mehrere Monate und Jahre anhalten und zu einer Chronifizierung der
Schmerzen führen.
Veränderte muskuläre Kontrolle und eine verminderte Aktivität der tiefen
segmentalen Nackenmuskulatur zeigt sich nicht nur nach WAD Traumen, sondern ist
auch die Folge von chronischen Nackenschmerzen und wird von Bexander und
Hodges (2012) als Störung der Feinsteuerung /„Fine Tuning“ bezeichnet.
Laut Falla (2013) sind vor allem die Nackenmuskeln mit einem hohen Anteil an Typ I
Muskelfasern betroffen, das sind langsam, aerob arbeitende Muskeln mit einem
hohen Vorkommen an Muskelspindeln. Dazu gehören die tiefen segmentalen
Nackenmuskeln wie der M. longus colli und capitis aber auch der suboccipitale M.
multifidus.
Abb.1 In Anlehnung an: Von Piekartz-Doppelhofer D., von Piekartz H., Hengeveld E. Okuläre Dysfunktionen in WAD: Behandlungsmöglichkeiten und Effekte neuromuskuloskelettaler Therapie: Systematischer Review. Manuelle Therapie 2012; 16:42-51, S.43
11
Occulomotorische Dysfunktionen haben Wengren et al. (1998) bei rheumatoiden
Patienten durch einen gesteigerten sensorischen Input aus den Muskelspindeln und
den Propriozeptoren des Nackens, infolge degenerativer Gelenkstrukturen an der
oberen Halswirbelsäule, feststellen können. Vermehrter somatosensorischer Input
aus den cervicalen Propriozeptoren und den Muskelspindeln führt zu einer
veränderten, gesteigerten Interaktion zwischen neuronalen Reizen aus dem Nacken
und den Verarbeitungsmechanismen im vestibulären System. Diese
Reflexänderungen haben laut Wengren et al. (1998) einen direkten Einfluss auf die
Medulla und den Hirnstamm und erklären die occulomotorischen Dysfunktionen.
Diese Interaktion zwischen der Augenmotilität und der Muskelaktivität des Nackens
ist über muskuläre, propriozeptive und neuronale Verschaltungen zwischen dem
vestibulären System, dem Nacken und mit den Augen gesteuert. Zu diesen Reflexen
gehören der COR (cerviko-okuläre Reflex), der VOR (vestibulo-okuläre Reflex) und
der OKR (opto-kinetische Reflex)(Trelaeven, 2008).
Gemeinsam bilden sie das posturale Kontrollsystem und stabilisieren die Augen
während den Kopfbewegungen und bei Gleichgewichtsreaktionen (Bärtschi, 2009;
Trelaeven, 2005).
So beeinflusst eine Fehlhaltung der Halswirbelsäule und des Kopfes die visuelle
Wahrnehmung, und deren Verarbeitung im Nervensystem (Codoni, 2014). Diese
komplexen, neuronalen und reflexogenen Verschaltungen der Augen mit der
Halswirbelsäule, dem Gleichgewichtsorgan und mit dem Nacken werden in der Abb.
2 aus Trelaeven (2008) übersichtlich dargestellt.
12
1.3.2 Die zentrale Sensibilisierung und der Nucleus Trigeminocervicalis Bei Patienten mit lange bestehenden Nackenschmerzen oder WAD kann es infolge
eines anhaltenden nozizeptiven Inputs über periphere afferente Nervenfasern auf
Rückenmarksebene zu einer Ausschüttung von Entzündungsmediatoren und
dadurch zu einer Überempfindlichkeitsschaltung (Zentrale Sensibilisierung) der
schmerzleitenden Bahnen kommen (Trojan und Diers, 2013); (Sterling et al., 2003).
Als verursachende Entzündungsmediatoren werden unter anderen die Substanz P
und Glutamat beschrieben (Zusmann, 2009). Durch diese Modulierung werden die
zentralen Schmerzneurone empfindlicher, sensitiver gesteuert und reagieren auf
ansonsten schwache Reize rascher und stärker. Diese Veränderungen an den
Synapsen bei der zentralen Sensibilisierung betreffen nicht nur die
Rückenmarksebene sondern werden auch in den Schmerzleitungsbahnen des
gesamten zentralen Nervensystems, Gehirnstamm, Thalamus, Amygdala und Insula
beschrieben (Zusmann, 2009).
Abb. 2 In Anlehnung an: Treleaven J., Sensorimotor disturbances in neck disorders affecting postural stability, head and eye movement control. Manual Therapy 13 (2008): 2-11, S. 3
COR cervico-okuläre Reflex, OKR opto-kinetischer Reflex, VOR vestibulo-okulärer Reflex, VCR vestibulo-cervikaler Reflex, SNS Sympathisches Nervensystem, CCR Cervico-collic Reflex/cervico-spinaler-Reflex, TNR tonischer Nackenreflex, VSR vestibulo-spinaler Reflex
13
Der trigeminocervikale Komplex ist im Hirnstamm in der Medulla oblongata lokalisiert
(Bartsch und Goadsby, 2003) und erstreckt sich bis auf die Höhe der
Zervikalsegmente C2/C3 der Halswirbelsäule. Hier liegen die Kerne der vier
Hirnnerven (N. trigeminus V, N. facialis VII, N. glossopharyngeus IX und N. vagus X)
sehr nahe beieinander.
In Abbildung 3 wird ersichtlich, dass anhaltender somatosensorischer Input aus der
Okzipitalregion, aus dem Gesicht oder über die Spinalnerven der oberen
Halswirbelsäule eine zentrale Sensibilisierung des Hinterhorns und der
schmerzleitenden Bahnen verursachen kann (Zusmann, 2009). Durch
Aufrechterhalten dieses Inputs und das damit verbundene Freisetzen von
Entzündungsmediatoren im Rückenmark und im Hirnstamm werden auch die Kerne
der Hirnnerven empfindlich geschaltet. Von Piekartz (2014) zeigte, dass in der pars
caudalis des N. trigeminus vorwiegend Fasern des N. ophtalmicus vertreten sind.
Cervicaler afferenter Input aus den oberen drei Spinalnerven vereinigt sich in der
pars caudalis mit den afferenten Fasern des N. trigeminus. So können reflektorische
Schmerzen im Innervationsgebiet des N. ophtalmicus entstehen.
Abb.3 In Anlehnung an: Bridenbaugh St. A., Das Vestibularsystem, Skript zum Modul Nr.9, 16.-18. Mai 2014 in MAS Cranio Facial Kinetic Science, S. 6
14
Über sympathische Fasern steht der N. trigeminus V, pars ophtalmicus mit der Orbita
und dem N. occulomotorius in Verbindung. Irritationen der Kopfgelenke der
Halswirbelsäule und der Kiefergelenke können über diese neuronale Verschaltung
zwischen dem N. trigeminus mit dem N. occulomotorius einen Einfluss auf die
Augenmotorik haben (Kiontke et al., 2007). Das bestätigen auch (Monaco et al.,
2002). Sie haben nachgewiesen, dass von den in ihrer Studie untersuchten 48
Patienten mit Kiefergelenksproblemen 75% Augendysfunktionen wie
Konvergenzstörungen aufwiesen und nur 25 % eine normale Konvergenz der Augen
hatten. Das konnten Monaco et al. (2002) durch Messen des Konvergenz –
Nahpunktes der Augen und über die Testanwendung mittels Berens-Prismen
bestimmen.
Verstärkende und/oder beitragende Faktoren einer zentralen Sensibilisierung, die
mithelfen dass ein Schmerz aufrecht erhalten wird, sind laut Hengeveld (2003)
Angst, Katastrophisieren = Übertreibungsreaktionen, negative Erwartungen, Zorn,
Depressionen und deren Verarbeitung im zentralen Nervensystem.
Schmerzkatastrophisierung ist auch laut Courtney (2013) der Hauptfaktor einer
zentralen Sensibilisierung. Zu den schmerzverarbeitenden Zentren gehören der
präfrontale Kortex, der anteriore Gyrus cinguli, die Insula, Amygdala und der
Thalamus (Trojan und Diers, 2013).
Bauer (2012) beschreibt in seinem Buch „Das Gedächtnis des Körpers“ die
sogenannte „Stressachse“. Über Hypothalamus – Hypophyse – Nebennierenrinde
wird bei Dauerbelastungen (Bsp: negative Gedanken) in der Nebennierenrinde
vermehrt körpereigenes Cortison produziert. Eine erhöhte Konzentration an
körpereigenem Cortison kann verantwortlich sein an einer schlechteren, verzögerten
Wundheilung und am Entstehen von chronischen Schmerzen. Gemäss van Dam und
Pruimboom (2003) scheint eine Hyperfunktion der HPA-Achse (Hypothalamus-
Hypophyse-Nebennierenrinde) ursächlich an einer Chronifizierung von Schmerzen
beteiligt zu sein. Die Steuerungsmechanismen der HPA-Achse werden in Abb. 4
dargestellt.
15
Legende: CRF: Corticotropin-Releasing-Factor ACTH: Adrenocorticotropeshormon 5-HT: Hydoxyltryptamin/Serotonin GABA: Gamma-Aminobuttersäure
Über Aufklärung der Patienten und Informationen zu ihrem Krankheitsgeschehen
kann Stress abgebaut, die Sensitivität in den schmerzverarbeitenden Zentren
gesenkt werden und sich Schmerzen verringern. Diese Mechanismen werden durch
kognitive, verhaltenstherapeutische Massnahmen beeinflusst.
Die Studie von Schwenkglenks et al. (2014) kommt zum Ergebnis, dass Patienten
vor allem gut über ihre Krankheit informiert, und in Entscheidungen über ihre
Schmerztherapien mit einbezogen werden sollten.
Patienten in die Entscheidungsprozesse der klinischen Untersuchung und
Behandlung miteinzubeziehen hilft auch laut Zusmann (2009) Schmerzen zu lindern
und Schmerzerinnerungen zu löschen.
Abb. 4 In Anlehnung an: Van Dam B., Pruimboom L., Schmerz als Kompensation. In Angewandte Physiologie 4 Schmerzen verstehen und beeinflussen. Van der Berg F. Thieme 2003; 185-215, S. 193
16
1.3.3 Die Wirkungsweise der Physiotherapie/der Manuellen Therapie Definition:
„Die Manuelle Medizin (MM) ist die medizinische Disziplin, in der unter Nutzung der
theoretischen Grundlagen, Kenntnisse und Verfahren weiterer medizinischer Gebiete
die Befundaufnahme am Bewegungssystem, dem Kopf, viszeralen und
bindegewebigen Strukturen sowie die Behandlung ihrer Funktionsstörungen mit der
Hand unter präventiver, kurativer und rehabilitativer Zielsetzung erfolgt. Diagnostik
und Therapie beruhen auf biomechanischen und neurophysiologischen Prinzipien.“
(Frisch, 2009)
Die Manuelle Therapie wird als eine Zusatzausbildung/Spezialisierung nach dem
Bachelor Studium in Physiotherapie erlernt. Bestandteile des manuellen
Therapiekonzeptes umfassen nach (Frisch, 2009):
- eine differenzierte Gewebestrukturierte Anamnese und Untersuchung
- eine neuro-muskulo-skelettale Befunderhebung
- Ausschluss und Erkennen von Kontraindikationen und deren
Gefahrenzeichen
- Untersuchungstechniken zur Differentialdiagnostik von
Funktionsstörungen an Gelenken und Weichteilen
- Anwenden von manuellen Behandlungstechniken (Mobilisationen,
Manipulationen, neurale-, neuromuskuläre Techniken und Weichteil-
techniken
- eine erneute Befunderhebung (Wiederbefund) vor und nach jeder
Intervention dient der Beurteilung des Therapieresultates
- eine exakte Verlaufsdokumentation
Die Wirkmechanismen der Manuellen Therapie werden in Abb.5 aus Schmid (2013)
graphisch dargestellt.
17
* Zu den biomechanischen Wirkungsweisen gehören:
- eine sofortige Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit (Schmid, 2013)
* Neurophysiologische Wirkungsweisen sind:
- periphere neurophysiologische Mechanismen:
über Mechanozeptoren in den Muskeln, der Haut, den Sehnen und dem
faszialem Gewebe kann eine Entspannung der Muskulatur, eine
Schmerzlinderung und eine darauffolgende Beweglichkeits-
verbesserung erzielt werden (Schmid, 2013).
Nach Flynn et al. (2012) senkt eine manipulative Therapie Muskel-
spasmen reflektorisch.
Spinale Manipulationen verändern den Spiegel an
Entzündungsmediatoren (Zytokininen, Serotonin und Beta-
Endorphinen) im Gewebe (Flynn et al., 2012)
- zentrale neurophysiologische Mechanismen
Abb. 5 In Anlehnung an: Schmid A., Wie beeinflusst Manuelle Therapie den Schmerz? Manuelle Therapie 2013; 17: 162-167, S. 163
18
- Wirkungsweise über Veränderungen des Sympathischen
Nervensystems:
Nach manuellen Therapien kann ein erhöhter Blutdruck, eine erhöhte
Herzfrequenz und erhöhte Hautleitfähigkeit beobachtet werden
(Schmid, 2013; Flynn et al., 2012; Vincenzino, 1998).
* Kognitive Mechanismen:
- Sind vermutlich mitbeteiligt und in Abhängigkeit von der Erwartungs-
haltung der Patienten, der Empathie und des Plazeboeffektes (Schmid,
2013).
Anhand der Studie von Schmid (2013) kann die Evidenz der manuellen Therapie für
einen sofortigen schmerzlindernden Effekt als sehr gut bezeichnet werden. Flynn et
al. (2012) motivierten anhand dieser neueren Erkenntnisse die Manualtherapeuten
zu einem Paradigmenwechsel, indem sie ihren Patienten die spinale Manipulation
wie folgt erklären sollten:
“ Ich bewege ihre Wirbelsäule, um ihr Nervensystem so zu stimulieren, dass
es die Schmerzen lindert und dafür sorgt, dass ihre Muskeln besser arbeiten
können.“
So soll ein Transfer im Denken der Therapeuten stattfinden weniger gelenkspezifisch
zu argumentieren als sich mehr auf das ganze Bewegungssystem und deren
neuronale Integration und Steuerung zu fokussieren. Courtney (2013) sieht die
Wirkungsweise der manualtheapeutischen Gelenkstherapie in der Reduktion von
Schmerzen und Steifigkeitsempfinden der Patienten. Dies erfolgt vor allem
reflektorisch über nozizeptive Verarbeitungsmechanismen, und weniger in der durch
passive Mobilisationen verbesserten Dehnbarkeit und Gewinn an Mobilität in den
Gelenken. So erklärt sich die Schmerzlinderung der Manualtherapie durch den Input
von mechano-sensitiver, neuronal geleiteten Reizen in die afferenten
Schmerzbahnen und in die Schmerz verarbeitenden Zentren (Pérez et al., 2014).
19
1.3.4 Schielen und asthenope Beschwerden
Unter dem Begriff Schielen/Strabismus versteht man die Abweichung eines Auges
von der Sollblickrichtung wenn beim fixieren eines Objektes das eine Auge den
Gegenstand ansieht und dieses Objekt hier auf der Stelle des schärfsten Sehens,
der Fovea abgebildet wird, während das Objekt im anderen abweichenden Auge auf
eine nicht der Fovea entsprechenden Netzhautstelle abgebildet wird, das andere
Auge somit quasi „vorbeischaut“ (Grehn, 2008).
Das Schielen kann anhand der Abweichungsrichtung, der Ursache, dem Zeitpunkt
des Auftretens und/oder dem Verhalten der Schielwinkel eingeteilt werden.
Bei Stellungsanomalien der Augen kann zwischen einem manifesten versus einem
latentem Schielen unterschieden werden (Grehn, 2008).
Manifestes Schielen oder Heterotropie ist daran zu erkennen, wenn im einseitigen
Abdecktest bei abdecken des Führungsauges das andere nicht abgedeckte Auge
eine Einstellbewegung macht.
Von latentem Schielen spricht man wenn beim einseitigen Abdecktest das jeweils
unbedeckte Auge keine Einstellbewegung macht weil bei beidäugigem Sehen das
fixierte Objekt in beiden Augen auf der Stelle des schärfsten Sehens abgebildet wird.
Wird im wechselseitigen Abdecktest die Fusion unterbrochen, weicht das abgedeckte
Auge in die Ruhelage ab und muss beim Aufdecken dann eine Einstellbewegung
machen, um die Fixation wieder aufzunehmen. Somit macht beim wechselseitigen
Abdecktest jeweils das nicht bedeckte Auge eine Einstellbewegung. Werden beide
Augen freigegeben lässt sich beim soeben abgedeckten Auge eine
Fusionsbewegung feststellen (Grehn, 2008).
Ein latentes Schielen kann je nach Richtungen der Einstellbewegung unterschieden
werden in Esophorie (nach innen) und Exophorie (nach aussen). Hypo- und
Hyperphorie (für unten und oben).
Bei ungefähr 70-80% der Bevölkerung stehen die Augen nicht genau parallel
sondern in einem kleineren oder grösseren Winkel/Heterophorie zueinander. Das
heisst, dass 70% der Bevölkerung ein latentes Schielen haben. Normalerweise
werden solche geringen Winkelabweichungen ohne Beschwerden kompensiert =
fusioniert (Schroth, 2011).
Man kann sich die Grundsatzfrage stellen:“ Ist ein latentes Schielen eine
Anomalie/Pathologie oder einfach die Ruhelage der Augen in der Orbita?“
20
In Situationen von Übermüdung, Erschöpfung oder bei übermässigem
Alkoholkonsum kann die Fusionsfähigkeit der Augen vermindert sein und dadurch
die Heterophorie nicht mehr ausgeglichen werden, so dass Doppelbilder
wahrgenommen werden (Grehn, 2008).
Ein solches dekompensiertes, latentes Schielen/Heterophorie kann von den
unterschiedlichsten Beschwerden begleitet sein: unter visuellen Belastungen können
ziehende Kopfschmerzen, Augenrötungen, Augenbrennen, Fokuswechselprobleme,
Doppelbilder und Schwindel als sogenannte asthenope Beschwerden auftreten
(Grehn, 2008).
Asthenopie kann nach Schleudertraumen oder durch erhebliche Belastungen des
Sehorgans durch eine nicht adäquate zentrale Koordination in der Wahrnehmung
und Steuerung/Sensomotorik entstehen (Brückner, 1989).
Schroth (2011) und Brückner (1989) bezeichnen Asthenopie, asthenope
Beschwerden auch als Ursache von Sehstress. Brückner (1989) empfiehlt nach einer
umfassenden Untersuchung zur Verbesserung der Sehfunktion und zur Linderung
der Beschwerden bei der Brillenanpassung eine Prismenkorrektur.
Nach Grehn (2008) werden ¾ aller symptomatischen Heterophorien schon durch
eine exakte Refraktionsbestimmung bei der Brillenanpassung beschwerdefrei.
In einer Doppelblindstudie konnten Niesel und Stieger (2008) an 12 Patienten mit
asthenopen Beschwerden nachweisen, dass eine Prismenbehandlung für diese
Patientengruppe Symptomverbesserungen bringt.
1.3.5 Die funktionelle Optometrie
Augenoptiker können nach der Grundausbildung durch eine Weiterbildung (drei-
jähriger Studiengang an der Fachhochschule Nordwestschweiz / FHNW) zum Titel
Optometrist gelangen. Das ist die höchste Berufsstufe die Augenoptiker erreichen
können.
Optometristen erkennen Anhand von anamnestischen Screening-Verfahren
Augenerkrankungen, die vom Augenarzt behandelt werden müssen. Mit Hilfe
verschiedenster Sehtests können Optometristen das Sehvermögen messen, die
Korrektionswerte bestimmen und in der Folge eine passende Brille oder
Kontaktlinsen an ihre Kunden abgeben (Schweizer Optikerverband, 2015).
21
Schroth (2011) fügt an, dass bei der Augenoptik/Optometrie vor allem
Augenmessungen und Sehprüfungen durchgeführt werden, während dessen in der
Augenheilkunde die Behandlung von Augenkrankheiten im Vordergrund stehen.
Beide Berufe sollten nach Schroth interdisziplinär zusammenarbeiten und sich zum
Wohl der Patienten ergänzen.
1.3.5.1 Die binokulare Vollkorrektion nach der Mess- und Korrektionsmethodik von H.-J. Haase – MKH oder auch Polatest benannt
Diese Messmethode hat Hans-Joachim Haase vor mehr als 50 Jahren entwickelt um
Heterophorien zu korrigieren und damit asthenope Beschwerden zu lindern (Schroth,
2011). Vorwiegend wird die MKH-Methode von Augenoptikern und Optometristen
angewendet. Sie sind von der Methodik vor allem durch ihre eigenen
Erfahrungswerte und anhand zufriedener Patientenresultaten überzeugt (Schroth,
2011). Die MKH Messmethode hat jedoch schon von den Anfängen an bis heute ihre
Gegnerschaft. Wegen ihrer theoretischen Modellvorstellungen ist sie umstritten
(Schroth, 2011). So schreiben Pieh und Lagrèze (2008), dass die Messmethode
MKH auf zu wenig wissenschaftlich gesicherten Grundlagen aufgebaut ist und nur
wenige kontrollierte Studien vorliegen. Pieh und Lagrèze (2008) sehen sogar eine
Gefahr darin, dass im Verlauf von Monaten und Jahren die Prismen in den
Brillengläsern infolge einer Anpassung des Gehirns verstärkt werden müssen. Auch
Brautaset und Jennings (2001) warnen davor, dass eine Prismenkorrektion infolge
einer Anpassung zu höheren Werten führt, mit der Konsequenz einer folgenden
Augenmuskeloperation. Schroth (2011) hält dieser Aussage entgegen, dass es sich
bei der MKH-Methode in 78% der Fälle um kleine Korrektionswerte bis 4,0 pdpt
(Dioptrien) handelt. Grosse Werte ab 12 pdpt sind nur bei 2,4% aller Patienten
anzutreffen. Weiter schreibt Schroth dass es in 50 Jahren Praxiserfahrung mit MKH
bei normalem Binokularsehen immer möglich sei stabile Korrektionen zu messen um
so die Patienten auch in einer stabilen Fusion einstellen zu können. Brückner (1989)
ergänzt, dass es nicht möglich sei bei normal binokular Veranlagten durch schwache
22
oder unnötige Prismenkorrekturen irreparable Schäden zuzufügen. Eine geringe
Disparität ist jedoch physiologisch und dient als Fusionsreiz und sollte deshalb auch
nicht korrigiert werden, da ansonsten erneut ein latentes Schielen hervorgerufen
wird, welches dann korrigiert werden sollte/werden muss. Lorch (1992) hat 54
Stichproben, mit dem Humphrey Lensanalyzer kontrolliert und festgestellt dass, 39%
der angefertigten Prismenbrillen nicht korrekt angepasst waren. So sind gemäss
Crelier (1987) sämtliche Heterophorie-Korrektionen individuell sehr unterschiedlich
und keine „Routinefälle“.
Schroth und Jaschinski (2007) sind anhand ihrer durchgeführten Studie an 19
Probanden der Überzeugung, dass viele der Patienten, bei der mündlichen
Schilderung im Valenztest und mit den exakten Angaben für die Zentrierung in
Prismenschritten überfordert sind. Dadurch entstehen Fehlerquoten.
Der MKH-Messmethode soll eine genaue Anamnese vorangehen. Dabei soll nach
asthenopen Beschwerden gefragt werden, welche im Zusammenhang mit einer
Heterophorie stehen könnten (Crelier, 1987). Das sind:
- erhöhte Lichtempfindlichkeit
- Kopfschmerzen
- Nacken und Rückenschmerzen
- Verspannungen
- rasche Ermüdbarkeit der Augen beim Autofahren und beim Lesen
- Doppelbilder
Nach der Anamnese erfolgen die Augen Funktionstests. Dazu gehören der
Abdecktest (Cover Test) um Heterophorien und Strabismus auszuschliessen und der
Pupillenreaktionstest (Crelier, 1987).
Bei der Binokularprüfung sollen sämtliche MKH-Tests angewandt werden. Die
nachfolgenden Abbildungen (6a und 6b) aus Schroth (2011) zeigen die Testbilder mit
welchen die Probanden getestet werden. Dabei soll auf eine angenehme und
aufrechte Sitzhaltung während des Testens geachtet werden.
23
Eine komplette Binokularkorrektion umfasst nach Schroth (2011) die Prüfung
sämtlicher oben dargestellter Testbilder.
Kreuztest, Zeigertest, Doppelzeigertest, Hakentest, Stereo-Dreiecktest, Valenztest,
differenzierter Stereotest und Cowentest werden im Buch von Schroth (2011), „MKH
in Theorie und Praxis“ auf den Seiten 51-110 in allen Einzelheiten erklärt. Auf
mögliche, bei den Patienten zu erwartende Wahrnehmungen, wird in diesen
beschriebenen Ferntests mittels zahlreichen Beispielen darauf hingewiesen. Die
Durchführung dieser Tests erfordert Übung, eine entsprechende Ausbildung vom
behandelnden Optometristen und dauert ungefähr 30-45 Minuten.
Abb. 6a In Anlehnung an: Schroth V. MKH in Theorie und Praxis 2. Auflage 2011; DOZ Verlag ISBN:978-3-942873-04-8, S. 6
Abb. 6b In Anlehnung an: Schroth V. MKH in Theorie und Praxis 2. Auflage 2011; DOZ Verlag ISBN:978-3-942873-04-8, S. 6
24
2. Methode und Messungen
2.1 Untersuchung und – Studiendesign
Als Studiendesign wurde eine retrospektive Aktenstudie gewählt. Die für die Studie
verwendeten Messresultate wurden den Patientendokumentationen der
optometrischen Messungen des Optikers Herrn Raphael Bloch und den
manualtherapeutischen Untersuchungsprotokollen des Masterstudenten entnommen.
Die Bewilligung für die Durchführung der retrospektiven Studie und das Verwenden
von Patientendaten zu Studienzwecken, wurde von der Ethikkommission Nordwest-
und Zentralschweiz EKNZ erteilt. Die Patienten erklärten ihr Einverständnis
schriftlich, damit ihre optometrischen und manualtherapeutischen Messdaten zu
Studienzwecken verwendet werden durften. Jeder Studienteilnehmer wurde zu
Beginn (Eingangsmessung) und am Ende der manualtherapeutischen Interventionen
(Austrittsmessung) optometrisch mit der Messmethode nach H.-J. Haase / MKH
(Polatest) gemessen. Dabei wurden ihnen die von Schroth (2011) beschriebenen
Testbilder gezeigt. Ergänzend zu den Messdaten der Optometrie wurden auch zu
Beginn der Manualtherapie Messungen durchgeführt. Die manualtherapeutischen
Messdaten wurden bei der Anamnese vor Beginn der Interventionen und zum
Behandlungsende erhoben. Bei diesen Messdaten handelte es sich um das ermitteln
der Beweglichkeit der Halswirbelsäule, die palpatorische Prüfung von Triggerpunkten
und die Beurteilung der subjektiven Schmerzwahrnehmung mittels VAS (Visual
Analog Skala).
25
2.2 Patienten
Die Rekrutierung der Teilnehmer wurde durch den Optiker durchgeführt.
Anamnestisch mussten folgende Einschlusskriterien erfüllt sein:
- Erwachsene
- Lange bestehende Kopfschmerzen oder WAD
- Nacken- und Rückenschmerzen
- Verspannungen cervical
- Asthenope Beschwerden wie Doppelbilder, Schwindel, rasche
Ermüdbarkeit der Augen beim Autofahren und beim Lesen oder
Fokuswechselprobleme
- Bei der Optometriemessung festgestellte latente und auffällige
Schielwinkel
Als Ausschlusskriterien galten:
- Kinder
- Hinweise auf Tumorerkrankungen
- Neurologische Beschwerden wie beim Cerebrovaskulären Insult (CVI)
oder bei Schädelhirnverletzungen (SHT)
- Hinweise auf Augennervenentzündungen
- Vorausgegangene oder bereits durchgeführte Augenoperationen
Zwischen 2011 und 2015 trafen diese Kriterien auf 12 Teilnehmer zu, so dass diese
retrospektiv ausgewertet wurden. Davon waren 10 Patienten Frauen und 2 Männer.
Das Durchnittsalter der Männer betrug 46 Jahre und das der Frauen 44 Jahre. Der
Altersdurchschnitt aller Studienteilnehmer lag bei 44,6 Jahren.
26
2.3 Optometrie / Untersuchungsdurchführung
Die optometrische Untersuchung, der Polatest fand an einem optischen Messgerät
der Marke Zeiss POLATEST E TYP 1571 mit der Seriennummer 216634-0000 statt
und wurde bei allen Teilnehmern vom Augenoptiker selber nach einem
standardisierten Ablauf durchgeführt wie von Schroth (2011) beschrieben. Bei dieser
Binokularprüfung wurden sämtliche MKH-Teste gemäss der Empfehlung von Schroth
(2011) angewandt. Das sind die gleichen Testbilder wie schon vorher bei der
MKH/Polatestmethode illustrierten (Schroth, 2011). Die Messdaten wurden sowohl
für das linke als auch für das rechte Auge ermittelt. Die Normabweichungen wurden
unterschieden in sphärisch, cylindrisch, axe (für Achse), und die Prismen in temporal,
nasal, oben und unten. Sämtliche Daten wurden tabellarisch in einer Excel-Tabelle
erfasst. Zu Beginn als Eintrittsmessung und nach erfolgter manualtherapeutischer
Interventionen als Austrittsmessungen. Da die Messungen jeweils von derselben
Person (Optiker) vorgenommen wurden und nach dem gleichen Ablauf durchgeführt
wurden, konnten die ermittelten Messdaten miteinander verglichen werden.
Nachdem durch die Optometriemessung mit dem Polatest latente oder sonst
auffällige Schielwinkel festgestellt wurden und die vordefinierten Ein- und
Ausschlusskriterien erfüllt waren, wurden die Patienten zur Intervention in die
manualtherapeutisch spezialisierte Physiotherapiepraxis des Masterstudenten
überwiesen.
Die Patienten durchliefen wie von Frisch (2009) und Maitland (1991) beschrieben ein
manualtherapeutisches „Screeningverfahren“ mit einer differenzierten Anamnese,
einer Eingangsuntersuchung mit einer gewebespezifischen neuro-muskulo-
skelettalen Differentialdiagnostik. Dazu gehörten Untersuchungs- und Messtechniken
um Funktionsstörungen an den Gelenken und den Weichteilen zu erkennen und
differenzieren zu können. Gemäss den internationalen Standards und Fähigkeiten
welche vom Dachverband der International Federation of Orthopaedic Manipulative
Therapists (IFOMT) definiert wurden und denen der Schweizerische Verband
Orthopädischer Manipulativer Physiotherapie (Svomp), als Vertretung und Ausbilder
in der Manuellen Therapie der Schweiz, beigetreten ist. Ausbildungscurriculum zum
Manualtherapeuten OMT-Svomp (2000).
27
Abb. 7: In Anlehnung an: http://user.medunigraz.at/helmut.hinghofer-szalkay/roll_pitch_yaw.jpg (2015)
2.4 Manualtherapeutische Messungen: Beweglichkeit der Halswirbelsäule
Zur Beurteilung der Beweglichkeit der Halswirbelsäule wurden
Beweglichkeitsmessungen in sämtliche möglichen Richtungen (Flexion, Extension,
Rotation, Lateral Flexion) vom Patienten ausgeführt und die Richtungen die von der
Norm abwichen protokolliert. Diese Bewegungen sind standardisiert und das
Bewegungsausmass kann mit dem Goniometer (Winkelmesser) gemessen und in
Winkelgraden quantifiziert werden. Der Patient führte die Bewegungen aktiv und vom
Therapeuten assistiv unterstützt aus bis in die maximal zulässigen, aktuellen
Endstellungen bei sämtlichen Bewegungsrichtungen.
Bei der Flexion und Extension wurden die gesamten Bewegungen der
Halswirbelsäule gemessen ohne zwischen den hochzervicalen und den in der
unteren HWS erfolgten Bewegungen zu unterscheiden. Als Zeiger wurde die
Frontalebene des Gesichts zur Frontalebene des Thorax ins Verhältnis gesetzt. Die
Drehachse verläuft bei dieser Bewegung als Transversalachse (y) durch den 7.
Halswirbel. Bei der Rotation wurden als Zeiger zur Bewegungsmessung der
frontotransversale Thoraxdurchmesser auf Höhe des 7. Brustwirbels im Verhältnis zu
einer frontotransversalen Gerade welche vor beiden Ohren durch den Kopf verläuft,
verwendet. Gedreht wird um eine Longitudinalachse (z) durch den 7. Halswirbel. Bei
der Lateralflexion nach rechts und links dienten als Zeiger eine frontosagittal
verlaufende Gerade in Längsrichtung zur Halswirbelsäule und einer frontosagittalen
Geraden in Längsrichtung der Brustwirbelsäule. Die Drehachse verläuft als
Sagittalachse (x) durch den 7. Halswirbel (Spirig-Gantert und Suppé, 2007).
Veranschaulicht in Abb. 7.
28
Diese aktiven, assistiv unterstützten Bewegungstests wurden im Sitzen in aufrechter
Haltung durchgeführt wie sie von Maitland (1979) beschrieben wurden. Youdas et al.
(1991) hatten die Messmethoden des CROM (Cervical-range-of-motion) und die
Messung mittels eines universellen Goniometers bei der aktiven Bewegung am
Nacken miteinander verglichen. Wenn die Messungen jeweils vom gleichen
Physiotherapeuten durchgeführt wurden zeigten beide Messmethoden eine gute bis
hohe Reliabilität. Wenn verschiedene Therapeuten den gleichen Patienten testeten
war die Reproduzierbarkeit mit dem CROM besser als die mittels eines universellen
Goniometers. Wichtig war jedoch dabei, dass vor dem Testen auf eine stets gleiche,
aufrechte Ausgangsstellung im Sitzen geachtet wurde.
Abschliessend wurden zur Differentialdiagnostik noch die Beweglichkeitstests für die
obere (C0-C3), beziehungsweise die untere Halswirbelsäule (C4-C7) durchgeführt
(Maitland, 1979). Diese helfen mit zur Symptomlokalisation und zur Bestimmung der
Segmenthöhe und leiten zum weiteren klinischen Untersuch der Halswirbelsäule
über.
2.4.1 Die VAS (Visual Analogue Scale/Visuelle Analogskala) als Messinstrument für Schmerzintensität
Als zusätzliches Messinstrument wurde die VAS-Skala verwendet um die
Schmerzintensität aber insbesondere die Veränderbarkeit des Schmerzes über den
Behandlungszeitraum nachzuweisen. Bei der VAS steht auf der linken Seite des
Messinstruments „kein Schmerz“ und auf der rechten Seite „ maximaler vorstellbarer
Schmerz.“ Die Skalierung dazwischen und somit die Angabe der Schmerzintensität
reicht von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximaler vorstellbarer Schmerz) (van den Berg,
2003). Die VAS gilt als valides und reliables Messinstrument. Vor allem liegt die
Stärke der Aussagekraft dieses Messinstruments in der Objektivierung der
Schmerzveränderung für welche ihre Sensitivität mit „hoch bezeichnet wird
(Schomacher, 2008). Die VAS-Skala ist einfach anzuwenden und kostengünstig. Da
die VAS besonders für Schmerzveränderungen sensibel ist, konnte sie als
Verlaufsparameter zur Dokumentation und zur Beurteilung des Behandlungsverlaufs
eingesetzt werden.
29
In Abbildung 8 wird das VAS Messgerät dargestellt wie es auch in der vorliegenden
Studie angewandt wurde. Die auf dem Bild eingestellte Skala entspräche einer
Schmerzintensität zwischen 5 und 6. Patienten stellen die Skalierung nach ihrem
Schmerzempfinden ein. Der Zahlenwert kann durch den Therapeuten abgelesen und
notiert werden.
2.4.2 Myofasziale Triggerpunkte
Myofasziale Triggerpunkte sind definiert durch einen palpablen Hartspannstrang (taut
band), durch Symptomreproduzierbarkeit des bekannten Schmerzes und durch das
Provozieren von ausstrahlenden Schmerzen (reffered pain) (Gürtler, 2015; Bianchi et
al., 2015).
Gross (2007) hatte in einer Untersuchung bei 20 Teilnehmer mit CMD (Cranio-
Mandibulärer- Dysfunktion) die myofaszialen Triggerpunkte in den Mm. masseter und
Mm. temporales als Kontrollparameter verwendet um den Einfluss von manuellen
Techniken am oberen Nacken auf die Schmerzschwelle an den erwähnten
Triggerpunkten (TrP) festzustellen. Dabei konnte er zeigen, dass sich die
Schmerzschwelle an den Triggerpunkten nach Anwendung von manuellen
Techniken erhöhte und sich gleichzeitig die subjektive Schmerzwahrnehmung
entsprechend verringerte. So schlussfolgerte er, „dass die manuelle Behandlung am
oberen Nacken einen günstigen Einfluss auf die Schmerzempfindung in der
Kaumuskulatur bei CMD hatte.“
Abb. 8: Hersteller Gymna-Uniphy: Visual Analogue Scale für Erwachsene
30
Gemäss einer Studie von Timmermans (2014) haben myofasziale Triggerpunkte
einen Einfluss auf das Bewegungsausmass, die Kraft und die Koordination.
Myofasziale Triggerpunkte können laut Mönch-Tegeder und von Piekartz (2013) in
die Gesichts-, Kiefer- und Nackenregion ausstrahlen und in diesen Bereichen
entsprechende Symptome wie zum Beispiel Kopfschmerzen generieren.
Deshalb gehörte zu der Eingangsuntersuchung die palpatorische Prüfung von
aktiven myofaszialen Triggerpunkten in den Mm. trapezii pars descendens, Mm.
temporales, Mm. masseter und Mm. sternocleidomastoideii da bei diesen Muskeln
als Schmerzausstrahlungsgebiet (reffered pain) die faziale und orbitale Region
beschrieben wird (Gürtler, 2015). Bei den Patienten erfolgte die Palpation dieser
Triggerpunkte in Rückenlage liegend und in entspannter Position. Ausgehend vom
Hartspannstrang wurde in den entsprechenden Muskeln nach aktiven Triggerpunkten
gesucht.
Die nachfolgenden Abbildungen 9a und 9b illustrieren die genaue Lage der
Triggerpunkte in den zu diagnostizierenden Muskeln und ihr Ausstrahlungsgebiet in
die entsprechenden Areale des Kopfes (Mönch-Tegeder und von Piekartz, 2013).
Dabei mussten die Kriterien der Reproduzierbarkeit bekannter Symptome und
ausstrahlender Schmerz vorhanden sein um als aktiver Triggerpunkt notiert zu
werden. Dokumentiert wurde der entsprechende Muskel und aktiver Triggerpunkt
vorhanden. Wenn kein aktiver Triggerpunkt palpatorisch auffindbar war, wurde auch
nichts in den Unterlagen dokumentiert. Die Abbildung 9a zeigt die Triggerpunkte im
M. sternocleidomastoideus. Abbildung 9b illustriert von links nach rechts der Reihe
nach die Triggerpunkte im M. trapezius, im M. temporalis und ganz rechts den
Triggerpunkt im M. masseter.
Abb. 9a In Anlehnung an: www.fbz-klagenfurt.at/index.php?id=134 (2015)
31
2.5 Interventionen Sämtliche Interventionen die ausgeführt wurden sind durch den Masterstudenten
selber erfolgt, da eine Spezialisierung in Manualtherapie Voraussetzung war. Bei den
durchgeführten Interventionen handelte es sich um manualtherapeutische
Behandlungstechniken aus den verschiedensten Behandlungskonzepten von
Maitland, Kaltenborn-Evienth, und der Neurodynamik (Ausbildungslehrgang zum
Manualtherapeuten, 2001-2003). Aber auch um manuelle Techniken in der
Triggerpunkttherapie und um Entspannungs- und Koordinationsübungen für den
Nacken und die Augenmuskulatur (Treleaven, 2007). Lluch et al. (2013) hatten in
einer randomisierten kontrollierten Studie passive versus aktive Mobilisationen der
Halswirbelsäule und deren Wirksamkeit in Bezug auf Schmerzen und das
Bewegungsausmass miteinander verglichen. Die Resultate bestätigten die Annahme
dass sowohl aktive als auch passive Mobilisationstechniken zu einer
Schmerzreduktion führten. Die motorische Kontrolle hatte sich jedoch nur durch
aktive Interventionen verbessert. Sie konnten so die Wichtigkeit von aktiven
Mobilisationen für die HWS bei chronischen Nackenschmerzen bestätigen. Luka und
von Piekartz (2012) empfahlen in einer Fallstudie okulomotorisches Training bei
einer Patientin nach HWS Beschleunigungstraumen (WAD) zur Verbesserung der
Koordination der Augen, der Propriozeption und zur Schmerzreduktion.
Koordinationsübungen für die Augenmotorik sollten in die Behandlung eingebaut
Abb. 9b In Anlehnung an: Mönch-Tegeder I., von Piekartz H., Haben Kinder mit Migräne veränderte kraniozervikale - vestibuläre Qualitäten im Vergleich zu Kindern ohne Kopfschmerzen? Querschnittstudie. Manuelle Therapie 2013; 17: 223-232, S. 227
32
werden. Einen multimodalen Therapieansatz mit Übungen zur Verbesserung des
Gleichgewichts, der posturalen Kontrolle und zur Förderung der Koordination
zwischen dem Nacken und den Augen wird auch von Treleaven (2007)
vorgeschlagen. Falla (2013) sprach sich ebenfalls für das Wiedererlernen der
neuromuskulären Kontrolle aus und betitelte es als wichtiges Element in der
Nachversorgung von Patienten mit Nackenschmerzen. Gleichzeitig fügte sie der
Kombination von manualtherapeutischen Behandlungstechniken mit Übungen die
grösste Bedeutung zu. Dies erstaunt nicht, da mit den manuellen
Mobilisationstechniken einerseits die Beweglichkeit verbessert wird, die Muskulatur
und das Gewebe sich entspannt und andererseits durch das Übungsprogramm die
Muskulatur wieder gezielt angesteuert wird. Dabei wird vor allem am Anfang ein
Training mit niedriger Intensität empfohlen (Falla, 2013).
In die Interventionen umgesetzt bedeutet dies, dass die Patienten für ihr individuelles
Problem eine angepasste spezifische Behandlung erhalten sollten. Entsprechend der
Anamnese welche gewebespezifisch war, wurden die für die Problemstellung
notwendigen Behandlungstechniken angewandt. Diese waren für jeden Patienten der
Masterstudie unterschiedlich und entsprechend seinem Symptomkomplex
angepasst.
Wie individuell verschieden die durchgeführten Behandlungsmassnahmen waren,
wird in der Tabelle 1 im Anhang aufgezeigt.
Die Mobilisationstechniken betrafen je nach Diagnostik die obere, die mittlere, die
untere Halswirbelsäule oder sofern notwendig, auch den cervico-thoracalen
Übergang und die Brustwirbelsäule. Neben passiven Mobilisations- und
Manipulationstechniken erhielten die Patienten auch aktive Übungen zur
Verbesserung der Koordination zwischen dem Nacken und den Augenbewegungen.
Zudem auch Übungen zur posturalen Aufrichtung und Kräftigung der tiefen
segmentalen Muskulatur wie zum Beispiel für den M. longus colli. So sind die tiefen
cervikalen Flexoren bei Patienten mit Schleudertraumen und/oder chronischen
Nackenschmerzen in ihrer Koordination und in der Ansteuerung oftmals gestört
(Falla, 2013). Die craniocervicale Flexion („Ja-Nickbewegung), dargestellt in der
Abbildung 10, und damit das Ansteuern der tiefen Nackenflexoren führte laut Falla
(2013) zu einer Zunahme der Druckschmerzschwelle und so zu einer Abnahme der
33
Schmerzempfindlichkeit über dem betroffenen HWS Segment nach der
Übungssequenz von drei Minuten.
So helfen aktive Bewegungsübungen normales Bewegungsverhalten wieder neu zu
erlernen, den Fokus auf „angenehme“ Aktivitäten und nicht auf den Schmerz zu
konzentrieren, damit die Schmerzintensität zu verringern und so das
Aktivitätenniveau Schritt um Schritt zu erhöhen (Trojan und Diers, 2013).
Die Interventionen umfassten eine Dauer von 9 - maximal 18 Behandlungen und
erfolgten in einer Frequenz von 1-2 Mal wöchentlich. Durch die zu Beginn der
manualtherapeutischen Behandlung erhobenen Messdaten, welche auch der
Verlaufsdokumentation dienten, konnten die Behandlungsreaktionen vor und nach
der angewandten Technik, aber auch von Behandlung zu Behandlung kontrolliert
werden und mit zunehmender Symptomveränderung die Interventionen dem
Behandlungsverlauf angepasst werden. Dadurch konnte der Progression während
den Behandlungen Rechnung getragen werden. Die Therapie wurde abgeschlossen
sobald sich die Verlaufsparameter der klinischen Tests normalisierten und sich
ebenfalls die Messparameter für die Bewegung der Halswirbelsäule und die
Schmerzen verbessert hatten. Die in der letzten Behandlung erhobenen
Messresultate (Beweglichkeit der Halswirbelsäule, VAS und Palpation der
Triggerpunkte) dienten der Austrittsmessung nach Abschluss der Interventionen. Erst
dann wurden die Patienten zur optometrischen Austrittsmessung nochmals an den
Optiker überwiesen. Bei ihm erfolgte eine erneute Messung und Bestimmung der
Refraktion, respektive der Schielwinkel nach der manualtherapeutischen
Behandlung. Die so erhaltenen Daten der optometrischen Austrittsmessung und die
Abb. 10 In Anlehnung an: Falla D. Schlüsselprinzipien für das Training von Patienten mit Nackenschmerzen. Manuelle Therapie 2013; 17: 7-13, S. 11
34
Messdaten nach Abschluss der manualtherapeutischen Interventionen konnten mit
denen bei der Eintrittsmessung gesammelten Messresultaten verglichen und
ausgewertet werden.
3. Ergebnisse
3.1 Patienten
Die Patienten, welche zur Studie eingeschlossen wurden, konnten anhand ihrer
Ursachen in verschiedene Gruppen unterteilt werden. So hatten 5 von 12 Patienten
lange bestehende Nackenschmerzen ohne Trauma, 6 von 12 Patienten hatten ein
Schleudertrauma (ST) erlitten mit anhaltenden Beschwerden im Nacken und bei
einem Patienten ereignete sich ein Kopftrauma bei welchem er seinen Kopf so heftig
angestossen hatte, dass er in der Folge eine Hirnerschütterung aufwies. Daraufhin
entwickelte dieser Patient anhaltende chronische Beschwerden im Nacken. Er nimmt
eine Sonderstellung bezüglich der Ursache, jedoch nicht seiner Beschwerden ein,
denn auch dieser Patient wurde mit asthenopen Beschwerden zur Studie
eingeschlossen.
Neben den vorausgesetzten Einschlusskriterien (asthenope Beschwerden und bei
der Optometriemessung festgestellte latente und auffällige Schielwinkel) beschrieben
die Patienten noch verschiedene andere Symptome und Beschwerden.
Die gemeinsam mit den asthenopen Beschwerden begleiteten Symptome reichten
bei den Patientengruppen von ausstrahlenden Schmerzen in die Arme und Hände,
über Kiefergelenksbeschwerden, Nackenschmerzen, Kopfschmerzen, Migräne,
Übelkeit bis hin zu Schwindelsymptomatik, Hörstörungen und okulären Störungen.
Abbildung 11 zeigt grafisch dargestellt die Häufigkeiten der Begleitsymptome unter
welchen die Patienten in dieser retrospektiven Aktenstudie gelitten hatten und die
daraus resultierenden Patientensubgruppen. Dabei waren die am meisten erwähnten
Symptome Kopfschmerzen und Nackenschmerzen, welche 10 von 12 Patienten
angaben, gefolgt von Schwindel und okulären Störungen welche bei 7 von 12
vorkamen. Aber auch Übelkeit und Kiefergelenksbeschwerden wurden noch von der
Hälfte aller Patienten in der Anamnese erwähnt. Seltener waren emotionale,
kognitive Beschwerden (3 von 12) und am wenigsten häufig traten Hörstörungen wie
35
zum Beispiel Tinnitus und Ausstrahlungen in die Arme und/oder die Hände als
Begleitphänomen langer bestehender Nackenschmerzen auf.
3.2 Patientensubgruppen
Abb. 11: Art der Begleitsymptome welche bei lange bestehenden Nackenschmerzen auftreten können
Legende: KS Kopfschmerzen, Migräne
NS Nackenschmerzen
Ü Übelkeit
OS Okuläre Störungen, Doppelbilder und Fokuswechselprobleme
D Dizziness/Schwindel
HS Hörstörungen, Tinnitus
TMJ Kiefergelenksstörungen
E Emotionale, kognitive Beschwerden
A Ausstrahlungen in die Arme und/oder die Hände
Die Grafik zeigt auch, dass anhand der Beschwerden nicht zu unterscheiden ist ob
ein Patient als Ursache seiner Beschwerden ein Trauma hatte oder nicht. So traten
sowohl bei der Gruppe mit lange bestehenden Nackenschmerzen als auch bei den
beiden Traumagruppen gemischte Beschwerdebilder mit den unterschiedlichsten
Kombinationen und verschiedenster Anzahl der erwähnten Symptomen auf. So
waren die Gruppen bezüglich ihrer Beschwerdebilder einander sehr ähnlich.
36
3.3 Manualtherapeutische Messdaten Bei den Abbildungen 12a und 12b werden die in der manualtherapeutischen
Untersuchung gemessenen Daten für die Beweglichkeit der Halswirbelsäule bei allen
beteiligten Patienten (n=12) zum Vergleich nebeneinander in einem Diagramm
dargestellt.
Abbildungen 12a & 12b: Manualtherapeutische Messdaten der HWS- Beweglichkeit für alle Patienten
(n=12) und für sämtliche Bewegungsrichtungen bei Eintritt und beim Austritt.
Legende: F: Flexion E: Extension Rot.L / Rot.R: Rotation LF L / LF R: Lateral Flexion
37
Eine statistisch, mathematische Bewertung des Bewegungsausmasses ist nicht
möglich und unter den Patienten kaum vergleichbar, da die Grösse des
Bewegungsausmasses einerseits von der Pathologie, vom Alter, vom Geschlecht
und den bei der Bewegung begleiteten Schmerzen abhängig ist. Ausserdem kann
ein Patient, der schon mit einer recht guten Beweglichkeit eingetreten ist, prozentual
weniger Fortschritte machen als ein Patient dessen Ausgangswerte noch gering
waren. So können die Verbesserungen nicht in Prozenten berechnet werden.
Trotzdem ist anhand der erstellten Grafiken gut ersichtlich wie sich die
Balkendiagramme zwischen der Eintritt- und der Austrittsmessung aufgefüllt haben
und sich einer „normalen Beweglichkeit“ angenähert hatten. Als Verlaufsparameter
und zur Dokumentation der Behandlungsresultate sind diese erhobenen Messungen
hilfreich aber zu einer statistischen Quantifizierung von zu vielen Faktoren abhängig
die letztendlich die Statistik verfälschen würden.
Das gleiche gilt auch für die Daten der VAS (Visual Analog Skala). Diese sind
einerseits sehr subjektiver Art. So ist ein Schmerz quantifiziert auf der Skala mit 7
nicht für jeden Patienten subjektiv gleich intensiv. Auch eine Verbesserung auf der
Skala um 3 Einheiten kann unterschiedliches aussagen.
Sämtliche Messdaten welche den Abbildungen 12a & 12b (manualtherapeutische
Messdaten) aber auch bei den nachfolgenden Abbildungen 13, 14, 15 und 16
(optometrische Messdaten) als Grundlage dienten, sind detailliert im Anhang unter
Tabelle 2 und Tabelle 3 aufgeführt. Unterschieden wird dabei bei jedem Patienten
zwischen den Eintritts- und Austrittsmessungen.
38
3.4 Optometrische Messdaten
Bei 2/3 aller gemessenen Werte hatten sich die Prismen nach den
manualtherapeutischen Behandlungen verbessert. Bei 1/3 aller erhobenen
Prismenwerte blieben sie gleich. Gemessen wurden sowohl die Prismen des rechten
Auges (horizontale Prismen) als auch die des linken Auges (vertikale Prismen).
Dargestellt in Abb. 13. Deshalb ergab sich als Total aller durchgeführten
Prismenwerte (links und rechts) 24, davon waren 18 Werte besser und 6 Messungen
gleich. Verschlechterungen gab es keine.
Die nächste Abb. 14 zeigt die Veränderungen der VAS vor und nach den
manualtherapeutischen Interventionen für alle Patienten (n=12).
Abb. 13: Veränderungen der horizontalen und vertikalen Prismen vor und nach den manualtherapeutischen Interventionen für (n=12)
39
Die nachfolgenden Abbildungen zeigen die Veränderungen der Werte auf der VAS-
Skala in Relation zur Reduktion der Prismen. Abb. 15 bei allen Patienten (n=12),
Abb. 16 bei der Schleudertrauma Gruppe und Abb. 17 bei den Patienten mit seit
langem bestehenden Nackenschmerzen.
Abb. 14: Veränderung der VAS vor und nach den manualtherapeutischen Interventionen für (n=12)
Abb. 15: Veränderungen auf der VAS-Skala in Relation zur Reduktion der Prismen bei sämtlichen Patienten (n=12)
40
Abb.16: Abnahme der Schmerzen gemessen mit der VAS im Verhältnis zur Veränderung der Prismen bei der Patientensubgruppe Schleudertrauma
Abb. 17: Zeigt die Veränderungen der VAS und der Prismen bei der Patientensubgruppe mit seit langem bestehenden Nackenschmerzen
41
In der Abbildung 15 sind nebeneinander die Werte der VAS Messungen und die
Prismenwerte vor und nach den Interventionen für jeden Patienten einzeln in einem
Balkendiagramm dargestellt. Auffallend dabei ist, dass wenn die Werte auf der
Schmerzskala abnahmen sich auch die Prismenwerte verbesserten. Es gibt jedoch
auch Ausnahmen:
In der Gruppe der Schleudertrauma-Patienten bei Abbildung 16 fallen zwei Patienten
auf Nummer: 10 und 11, bei welchen die Interventionen wohl eine Reduktion auf der
Schmerzskala VAS bewirkten, sich jedoch keine Verbesserungen bei ihren
Messwerten der Prismen ergeben hatte (rot eigekreist).
Patient 10 hatte 7 von 9 Begleitsymptomen wie Kopfschmerzen, Nackenschmerzen,
Schwindel, Übelkeit, okuläre Störungen, Dopelbilder, Kiefergelenksstörungen aber
auch deutliche Zeichen von kognitiv-emotionalem Distress nach dem erlebten
Schleudertrauma. Sämtliche zu palpierenden Triggerpunkte waren aktiviert. Der
Verkehrsunfall lag bei Therapiebeginn erst ein halbes Jahr zurück.
Patient 11 hatte zwei Traumen erlitten. Das Erste vor 3 Jahren bei einer
Auffahrtskollission und das Zweite zwei Jahre später bei einem Skiunfall mit
Kontusion des Nackens. Bei diesem Patienten deuteten die Reduktionen auf der
Schmerzskala und die Verbesserungen in der Beweglichkeit des Nackens auf einen
günstigen Verlauf hin. Bei der anschliessenden optometrischen Messung konnten
jedoch keine Veränderungen in der Phorie bestimmt werden.
Ebenfalls auffällig ist der Patient 3. (Abb. 17) in der Gruppe der Patienten mit seit
langen bestehenden Nackenschmerzen. Bei ihm waren die Prismen für das rechte
Auge beim Eintritt bei 18^ und bei der Austrittsmessung noch bei 4^. Dieser Patient
hatte eine relativ kurze, akute, der Intervention vorausgegangene Beschwerdezeit,
mit vielen Begleitsymptomen wie Hörstörungen, Tinnitus, Übelkeit, Nacken- und
Kopfschmerzen und sehr hohem emotionalen Stress und Angst.
42
4. Diskussion
Für diese Studie wurden als Mess- und Vergleichsparameter die Beweglichkeit der
Halswirbelsäule, die Schmerzskala und die Palpation der Triggerpunkte angewendet.
Die gleichen Messparameter wurden auch schon in anderen Studien bei
Beschwerden im Bereich des Kopfes, des Kiefers, Nackens und der Augen
verwendet (Bianchi et al., 2015; Gross, 2009; Schomacher, 2008; Mönch-Tegeder
und von Piekartz, 2013). Diese Messmethoden hatten sich als valide und reliabel
erwiesen (Schomacher, 2008). Die Veränderungen konnten statistisch Anhand der
Anzahl Patienten, welche sich durch die Interventionen verbessert hatten
nachgewiesen werden. Ein Vergleichstest, welcher für sämtliche Patienten,
unabhängig der Patientensubgruppen, als Messparameter für eine veränderte
Propriozeption und Koordination zwischen dem Nacken und den Augen noch hätte
verwendet werden können, ist der JPE (cervical joint position error). Dieser
Relokationstest wurde von Treleaven (2006) beschrieben. Der JPE ist ein Test
welcher Propriozeptionsstörungen der HWS relativ sicher erkennt, einfach in der
Praxis durchführbar ist und eine gute Signifikanz hat. Diesen Test hatte Treleaven
(2006) an 140 Probanden getestet: 100 dieser Probanden waren von einem
Schleudertrauma Grad II (Klassifikation nach Quebec-Task-Force) betroffen mit
anhaltenden Schmerzen über drei Monate und 40 dieser Probanden waren gesunde
Mitarbeiter des Gesundheitswesens, welche sich für die Studie zur Verfügung
gestellt hatten. Bei diesem Test sass der Proband 90 Zentimeter von einer Wand
entfernt, ausgestattet mit einem Laserpointer auf dem Kopf, der an einem Haarband
befestigt war. Die Aufgabe des Patienten bestand darin mit geschlossenen Augen
aktive Bewegungen der HWS (Flexion, Extension und Rotation) durchzuführen und
nach der Bewegung möglichst nahe an den Ausgangspunkt zurückzukehren. Die
Abweichungen vom Ausgangspunkt konnten gemessen und quantifiziert werden.
Abweichungen von mehr als 3-4°(4-5 cm.) deuteten nach Treleaven (2008) bereits
auf koordinative, propriozeptive Veränderungen in den Kontrollbewegungen der
HWS. Auch Bärtschi (2009) bezeichnete den JPE als geeignetes Messinstrument um
Koordinationsstörungen zwischen den Augen und den Kopfbewegungen nachweisen
und messen zu können.
Als technisch aufwendiger und somit für die Praxis weniger geeignet ist der von
Treleaven (2005) beschriebene SPNT (smooth pursuit neck torsion test) bei welchem
43
die Anzahl Augenbewegungen (Sakkaden) in Neutralstellung und in 45°
Rumpfrotation links und rechts gemessen werden, während die Augen einem
Lichtpunkt folgen. Die Augenbewegungen werden mittels EOG (Electro-occulo-
graphie) aufgezeichnet und über ein angeschlossenes Computerprogramm
ausgewertet. Dieser Test zeigte eine hohe Sensitivität (72%) und Spezifität (91%) um
Schleudertraumapatienten von nicht betroffenen Probanden zu unterscheiden.
Dieser Test erfordert jedoch eine entsprechende teure und aufwendige Einrichtung
und ist deshalb weniger „praxistauglich.“
Treleaven et al. (2006) kamen durch ihre Studie zum Ergebnis, dass der JPE-Test
bei Patienten mit einem persistierenden Schleudertrauma alleine nicht genügend
aussagekräftig ist um sämtliche Störungen im posturalen Kontroll- und
Steuerungssystem aufzudecken. Zu verschieden sind die Symptome und
Einschränkungen der Betroffenen. Bei persistierenden Schleudertraumen können die
Beschwerden mannigfaltig sein. Zu den beschriebenen Symptomen zählen
Schwindel (Dizziness), Defizite in der Koordination zwischen dem Nacken und den
Augen aber auch Veränderungen im Gleichgewicht der Patienten. Sie empfahlen
deshalb gleich drei Tests durchzuführen. Den SPNT, den JPE und ergänzend noch
sechs Gleichgewichtstests.
Der Einsatz eines standardisierten Fragebogens wie der von Treleaven et al. (2005)
beschriebene NDI (Neck Disability Index) hätte zur Erfassung des subjektiv
empfundenen Behinderungsgrades auch in dieser Masterarbeit angewandt werden
können. Anhand eines 50 Punkte Fragebogens wird der subjektive Grad der
Behinderung quantifiziert. Die Auswertung hätte als zusätzliches Messinstrument
verwendet werden können um Veränderungen statistisch zu erfassen.
Die manuelle Therapie gilt als Therapiekonzept und umfasst eine exakte Anamnese
welche differenzialdiagnostisch ist, Behandlungstechniken für die Gelenke, Muskeln
und die diversen Bindegewebsstrukturen (Faszien, Bänder und Kapseln). Ebenfalls
fliessen Erkenntnisse aus der Neurophysiologie und der modernen
Schmerzforschung sowie verhaltenstherapeutische Massnahmen in die
Behandlungsstrategien mit ein (Frisch, 2009; Ausbildungscurriculum OMT-Svomp,
2000). Die Komplexität der Symptome und Beschwerden der in dieser Studie
behandelten Patienten zeigt ebenfalls wie differenziert die Behandlungen sein
sollten. Kabisch (2008) beschrieb in ihrer Literaturstudie bei chronischen
Schleudertraumapatienten anhand 15 Studien, welche die Einschlusskriterien
44
erfüllten, als körperliche Symptome: Schmerzen im Kopf und im Nacken, in der Brust
und in der Lendenwirbelsäule, Kiefergelenkssymptomatiken wie Knacken und
Bruxismus, neurologische Zeichen mit Ausstrahlungen in die Arme und Hände,
Muskelverspannungen bis hin zu kognitiven Verhaltensstörungen. Beim
systematischen Literaturreview von D. von Piekartz (2011) wiesen 20 von den 22
untersuchten Studien zusätzlich zu den schon erwähnten Beschwerden noch
Augensymptome und okuläre Funktionsstörungen als Folge von Schleudertrauma
Verletzungen nach.
Konvergenzstörungen der Augen hatten auch Monaco et al. (2003) als
Begleitsymptom bei Kiefergelenksstörungen beschrieben. Die Studie zeigte dass
Patienten mit Kopf, Nacken oder Schulterschmerzen eine höhere Prävalenz zu
Augen- Konvergenzstörungen aufwiesen. Auch diese vorliegende retrospektive
Studie zeigt dass fast die Hälfte (5/12) aller Patienten zu den Augendysfunktionen
begleitende Kiefergelenksstörungen hatten. So scheinen gewisse Zusammenhänge
zwischen Kiefergelenksstörungen und Augendysfunktionen zu bestehen.
Weiterhin fanden sich bei den Patienten die retrospektiv ausgewertet wurden
Wechselwirkungen zwischen Fehlhaltungen des Kopfes, des Kiefers, des Nackens
und der Wirbelsäule mit begleitenden Augenfunktionsstörungen, Hörstörungen und
Schmerzen im craniomandibulären System. Wechselwirkungen und
Beeinträchtigungen zwischen Fehlhaltungen des ganzen Körpers und dem
orofazialem System beschreibt auch (Codoni, 2014).
Es stellt sich die Frage inwieweit solche Symptomenkomplexe und damit
eingeschlossen auch die okulären Dysfunktionen von einer veränderten
Propriozeption der Muskelspindeln im Nacken oder von nozizeptiven Faktoren durch
Chronifizierungsprozesse unterhalten werden, oder von einer Mischform beider
Faktoren beeinflusst sind (Treleaven et al., 2005). Laut Trojan und Diers (2013) sind
die häufigsten, chronifizierenden Schmerzen Kopf- und Rückenschmerzen. Aufgrund
dieser Evidenzlage wurden die Patienten in dieser Masterstudie individuell und
multimodal behandelt wie von Treleaven (2007) und Kabisch (2008) empfohlen. Aus
diesem Grund kann auch nicht zwischen der Wirksamkeit der einzelnen
Behandlungsmethoden unterschieden werden, sondern die Verbesserungen der
Patienten sind konzeptionell dem manualtherapeutischen Behandlungsprinzip
entsprechend, zu interpretieren. Anhand der nachgewiesenen Verbesserungen in der
Schmerzwahrnehmung, der HWS-Beweglichkeit und der verbesserten Phorie kann
45
die erste Fragestellung / Hypothese: „Können durch manualtherapeutische
Interventionen am Nacken die Schielwinkel der Augen beeinflusst werden?“ teilweise
bestätigt werden.
Die in dieser Studie gemachten Beobachtungen und die Messresultate welche durch
den Optiker mit der Messmethode nach H.-J. Haase gemacht wurden sprechen
dafür, dass die Phorie der Augen durch manualtherapeutische Interventionen am
Nacken abnimmt.
Dem anzufügen ist, dass sich die Interventionen in dieser Studie nicht nur auf
manualtherapeutische Gelenkmobilisationen und Manipulationen der Halswirbelsäule
reduzierten, sondern sämtliche, dem manualtherapeutischen Gesamtkonzept
zugrundeliegenden Behandlungsstrategien angewandt wurden. Damit wurden den
neuen Erkenntnissen (evidence based) der Schmerzforschung Rechnung getragen
und auch kognitive verhaltenstherapeutische Massnahmen in die Behandlungen
integriert (Trojan und Diers, 2013).
Die optometrische Messmethode MKH nach H.-J. Haase ist aus der Praxis für die
Praxis entstanden und deren Anwendung sollte demnach auch als Arbeitsmodell
angeschaut werden (Schroth, 2011). Die theoretischen Grundlagen der MKH werden
durch neue Forschungsresultate teilweise wiederlegt. Darum sollten auch die
Erklärungsmodelle der MKH den neueren wissenschaftlichen Erkenntnissen
angepasst werden. Auch beruht die MKH Messmethode auf keinen patho-
physiologischen Grundlagen (Pieh und Lagrèze, 2008). Um die spezifische
Wirksamkeit der Messmethode beweisen zu können empfehlen Pieh und Lagrèze
(2008) aber auch Schroth (2011) weitere Grundlagenforschung zu betreiben.
Die Betrachtung der Prismen und ihre Veränderbarkeit durch die
manualtherapeutischen Interventionen ist der Kern dieser retrospektiven Aktenstudie.
Deshalb lohnt es sich da noch etwas genauer hinzuschauen. Interessant ist es die
Abnahme der Prismen mit der Reduktion auf der VAS-Skala zu vergleichen. Kann
eine Abnahme auf der Schmerzskala mit der gleichzeitigen Reduktion der Prismen
korrelieren? Gibt es Unterschiede bei den Patientensubgruppen? Existieren
Unterschiede zwischen der Gruppe, welche schon seit langem bestehende
Nackenschmerzen hat und der Gruppe der Schleudertraumaverletzten, bezüglich
Remission und Reduktion der Prismen? Zeigen sich Unterschiede zwischen den
46
einzelnen Patienten und deren Zuordnungen in die entsprechenden
patientenspezifischen Subgruppen.
Bei dieser retrospektiven Studie zeigte sich, dass wenn sich die
Schmerzwahrnehmung der Patienten reduzierte (sichtbar auf der VAS-Skala), dies
ebenfalls einhergegangen ist mit einer bei der Optometrie gemessenen Reduktion
der Prismen. Dadurch könnte hypothetisch ein Zusammenhang zwischen der
subjektiven Schmerzwahrnehmung der Patienten und ihrem persistierendem
latentem Schielen bestehen. Da die manualtherapeutischen Messungen unabhängig
von den Messungen der Optometrie durchgeführt wurden und zum Zeitpunkt am
Ende der Interventionen nur die Abnahme auf der VAS-Skala, die Druckdolenz der
Triggerpunkte und die Verbesserungen der HWS Mobilität messbare Zeichen waren
und den optometrischen Messungen vorhergegangen waren, konnte in diesem
Moment noch keine Aussage betreffend den optometrischen Messdaten gemacht
werden. Umso erfreulicher, dass bei 2/3 aller gemessenen Prismenwerte in der
Folge eine Übereinstimmung mit den manualtherapeutischen Verlaufszeichen
bestand.
Ausnahmen sind die Patienten 10 und 11 bei welchen sich die
Schmerzwahrnehmung wohl verbesserte aber bei der Prismenmessung sich keine
Änderungen zeigten. Bei Patient 10 lagen deutliche, klinische Hinweise einer
zentralen Schmerzmodulation vor. Bei ihm war psychischer Dis-Stress festzustellen.
Die Nozizeptoren waren entsprechend sensitiv geschaltet.
Anhaltende nozizeptive Reize führen zu einer neuronalen Überempfindlichkeit der
schmerzverarbeitenden Zentren im Hirn und Rückenmark. Diese Mechanismen
können bei gewissen Patienten zu psychischen Belastungen (Dis-Stress) führen
welcher Schuld daran ist, dass nach einem milden bis schweren Schleudertrauma
sich 6 Monate posttraumatisch Schmerzen zu chronifizieren beginnen (Sterling et al.
2003).
Schmerzwahrnehmung ist sehr subjektiv und wird von Mensch zu Mensch sehr
unterschiedlich empfunden und verarbeitet. Eine Veränderung des Schmerzes von
VAS 6 auf 3 ist sicher nicht das gleiche wie eine Verbesserung auf der VAS-Skala
von 3 auf 0. Zweiter ist in der glücklichen Lage keine Schmerzen mehr zu spüren wo
hingegen der Erste immer noch Schmerzen hat. Jedoch nicht mehr so heftige wie
anfangs. Bezüglich der Nozizeption und des Einflusses auf die schmerzleitenden
47
Bahnen und der schmerzverarbeitenden Hirnareale können bei diesen beiden
erwähnten Schmerz Beispielen doch noch Unterschiede bestehen.
Erklärungsmodelle dafür könnten neuere Erkenntnisse aus der Schmerzforschung
liefern. Trojan und Diers (2013) sprechen im Zusammenhang anhaltender
nozizeptiver Reize und einer leichteren Erregbarkeit der Nerven auf
Rückenmarksebene (Modulation) von einer sekundären Hyperalgesie. Ausserdem
schreiben sie, dass auch wenn keine Gewebeschädigung mehr vorliegt, über die
schmerzverarbeitenden Zentren im Hirn, begünstigt durch Vermeidungsverhalten,
Lernprozessen und Schmerzerinnerungen es zu einer Generalisierung des
Schmerzverhaltens kommen kann. Solche Schmerzverhaltensänderungen seien
sehr Therapie resistent und benötigen entsprechend Zeit für Veränderungen.
Hengeveld (2003) schrieb dass emotionale und kognitive Faktoren zu einer
Chronifizierung beitragen können und erwähnt unter anderen, als mögliche
verstärkende Faktoren: „Angst, Besorgtheit, Hilflosigkeit, Zorn, Verletzlichkeit,
Schuldgefühle, und/oder falsche zu hohe Erwartungen.“
Auch beim Patienten 11 waren emotionale Einflüsse wie Angst und Besorgtheit an
hohem Dis-Stress mitbeteiligt. Durch Informationen und Erklärungsmodelle über das
Krankheitsgeschehen und die Reflexverbindungen zwischen den Augen, dem
Gleichgewichtsorgan und der Halswirbelsäule konnte schon viel Angst abgebaut
werden. Dadurch wird weniger Cortisol von der Nebennierenrinde ausgeschüttet, die
Durchblutung der Gewebe verbessert, das Nervensystem kann sich beruhigen und
ist dadurch weniger empfindlich (sensitiv) geschalten. Das hatte sich in der Abnahme
der subjektiven Schmerzwahrnehmung und einer verbesserten HWS-Beweglichkeit
gezeigt. Da die Änderungen jedoch erst unmittelbar vor der zweiten optometrischen
Messung begannen (16/18 Behandlungen), könnte es sein, dass deshalb bei der
folgenden Phoriebestimmung noch keine Veränderungen zu erkennen waren.
Ob zwischen VAS und Reduktion der Phorie (Prismen) eine ursächliche Kausalgie
besteht oder eine Zufälligkeit kann mit dieser Arbeit nicht bewiesen werden. Auch die
gemessenen Prismenwerte bewegten sich mit Ausnahme eines Patienten, welcher
18^ (Dioptrien) hatte, bei allen Anderen in deutlich kleineren Dimensionen. Bekannt
ist, dass man sich an kleine Prismenkorrekturen in recht kurzer Zeit gewöhnen kann.
48
Damit hat sich die zweite Fragestellung / Hypothese: „Kann die funktionelle
Optometrie als Messparameter für Interventionen am Nacken verwendet werden?“
teilweise bestätigt.
Anhand dieser interessanten Beobachtungen erscheint es sinnvoll, um zusätzliche
Erkenntnisse zu erlangen, diesbezüglich eine weitergehende Studie vorzunehmen.
Bei 2/3 aller optometrischen Messdaten hatten sich die Prismenwerte verbessert.
Gleich sind sie bei 1/3 geblieben und zu einer Verschlechterung kam es in keinem
der Fälle. Das hatte insofern Auswirkungen bei der nachfolgenden Brillenanpassung,
dass dadurch eine
- sensiblere Anpassung vorgenommen werden konnte
- bessere Verträglichkeit einherging, da weniger starke Korrekturen
eingebaut werden mussten
Zusammenfassend zeigen die aus dieser Studie gemachten Resultate dass bei
insgesamt 5 Patienten nach den manualtherapeutischen Interventionen keine
Prismen mehr bei der Brillenglasversorgung eingebaut werden mussten. Bei
weiteren 5 Patienten konnten die Prismen um 58% reduziert werden und nur bei 2
von 12 Patienten konnte nichts an den Brillengläsern geändert werden. Das sind die
gleichen, schon vorher erwähnten Patienten 10 und 11.
Für den Optiker waren die Kriterien welche eine Reduktion der Prismen erlaubten:
- der Visus / Sehleistung
- die Fusion
- ein stabiles Sehen ohne zu supprimieren
Da die Höhenwinkel von den Patienten nicht oder kaum kompensiert werden können,
aber mitverantwortlich sind für Doppelbilder und Schwindel, mussten diese
Prismenkorrekturen teilweise belassen werden. Somit war nicht nur die Grösse des
Prismenwertes entscheidend um sie weglassen zu können, sondern auch die
Richtung der Schielwinkel.
Aus diesen genannten Gründen hat sich die dritte Fragestellung / Hypothese:
„Wenn die Manualtherapie am Nacken die Augenruhestellung beeinflusst, asthenope
Beschwerden und latente Schielwinkel mindert, könnte damit eine Brillenversorgung
optimiert werden?“ teilweise bestätigt.
49
4.1 Schlussfolgerungen und Ausblick
Die Eingangs gestellten Fragen/Hypothesen haben sich teilweise bestätigt, so dass
angenommen werden kann, dass mit Hilfe der Manualtherapie asthenope
Beschwerden und latente Schielwinkel gebessert werden können. Für die
Patientengruppen mit langen bestehenden Nackenschmerzen und/oder nach
Schleudertraumen kann das bedeuten, dass sich ihre Symptome lindern lassen und
eine Brillenanpassung sensibler, verträglicher und ihren Bedürfnissen besser
entsprechend, angepasst werden könnte.
Zweifel bleiben selbstverständlich bestehen, da es sich in dieser Pilotstudie um eine
kleine Anzahl Patienten handelte und sich die hier gemachten positiven Resultate
nicht einfach auf eine grössere Patientenzahl transferieren lassen. Solange noch
keine Signifikanz, betreffend der Wirksamkeit nachgewiesen ist, kann es höchstens
bei Empfehlungen für die betroffenen Patienten bleiben. Um signifikante Werte zu
erreichen sollte die Studie mit einer grösseren Anzahl Patienten durchgeführt
werden. Um genügend Patienten rekrutieren zu können, müssten die Behandlungen
in mehreren Manualtherapien gleichzeitig durchgeführt werden und auch die
optometrischen Messungen von verschiedenen Optikern mit der Zusatzausbildung
Optometrist oder von strabologisch ausgebildeten Orthoptisten/innen erfolgen. So
könnte in kürzerer Zeit eine grössere Anzahl von Patienten behandelt und kontrolliert
werden. Mit der Verteilung der Behandlungsinterventionen in andere
manualtherapeutisch arbeitende Praxen und durch das Einbeziehen weiterer
Optometristen stiege auch die Aussagekraft der Resultate an. Ausserdem wäre eine
Verblindung der beteiligten Behandler vorstellbar.
Zusätzlich mit den verwendeten Messparametern, Beweglichkeitsprüfung der HWS,
des Gebrauchs der Schmerzskala (VAS) und der Palpationsbefunde für die
myofaszialen Triggerpunkten (TrP), sollten anhand den aus dieser Pilotstudie
gewonnenen Erfahrungen, noch zusätzlich ein Fragebogen wie zum Beispiel der NDI
(Neck Disability Index) Treleaven (2005) zur Erfassung des subjektiven
Behinderungsgrades, sowie auch der Relokationstest (JPE) um
Propriozeptionsstörungen des Nackens messen und quantifizieren zu können
Treleaven (2006), angewendet werden. Eine vorneweg objektive Brillenkorrektur,
angepasst mit Hilfe des Cover-Test welcher wissenschaftlich geprüft und evident ist,
50
könnte Vergleichswerte zu den in dieser Masterarbeit mit dem Messverfahren von
H.-J. Haase erhobenen Daten liefern.
Diese Pilotstudie ist ein Beispiel für eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit
zweier Berufsgattungen die ansonsten nicht so nahe miteinander arbeiten. Sie steht
als Beispiel dafür, wie es durch aufmerksames Beobachten in der Klinik, der
Kommunikation mit anderen professionellen Disziplinen zum Informationsaustausch
kommt und sich plötzlich Wege für neue Therapieansätze öffnen können. Ob sich
diese gewonnenen Erkenntnisse weiter verbreiten werden und noch andere
Berufskollegen begeistern vermag, hängt davon ab wie sich die interdisziplinäre
Betreuung der Patienten in den nächsten Jahren entwickeln wird. Im
Gesundheitswesen sind sehr viele hochqualifizierte Fachspezialisten ausgebildet um
die Patienten möglichst kompetent und Evidenz basiert behandeln zu können. Dies
könnte dazu führen, dass jeder nur einen Teil des Ganzen betrachtet, den, welcher in
seinem spezifischen Fachbereich liegt. Um die vorhandenen Ressourcen optimal für
die Betreuung unserer Patienten nutzen zu können, werden wir in Zukunft gefordert
sein mehr miteinander zu kommunizieren und gemeinsame Therapielösungen
auszuarbeiten. Nur so wird es möglich sein den Patienten als Ganzes zu sehen, ihn
ganzheitlich zu behandeln und die Therapien und Interventionen anzuwenden, die
einerseits ihm Nutzen bringen, mit denen er sich identifizieren kann, und andererseits
ihm ein Maximum an Qualität bringen. Dadurch liessen sich Kosten im
Gesundheitswesen sparen und die Zufriedenheit aller Beteiligten verbessern.
Dieser Studiengang in Cranio- Facial- Kinetic- Science hat auf eindrückliche Art und
Weise gezeigt, wie wichtig die Interdisziplinarität bei Pathologien im Bereich des
Gesichts, des Kiefers, des Mundes und des Nackens ist und eine Verständigung der
verschiedenen Berufe untereinander essentiell. Die dafür notwendigen Ressourcen
sind vorhanden nur die Kommunikation sollte in der Zukunft noch verbessert werden.
51
5. Literaturverzeichnis 1 Ausbildungscurriculum OMT-Svomp 30.12.2000
2 Bartsch T., Goadsby P.J. The Trigeminocervical Complex and Migraine: Current Concepts
and Synthesis. Current Pain and Headache Reports 2003, 7: 371-376
3 Bärtschi E. Propriozeption der HWS: Ist ein koordinatives Training bei Nackenbeschwerden
sinnvoll? Manuelle Therapie 2009; 13: 14-22
4 Bexander C.S.M., Hodges P.W. Cervico-ocular coordination during neck rotation is distorted
in people with whiplash-associated disorders. Exp Brain Res (2012) 217: 67-77
5 Bianchi C., Meichtry A., Tänzer L., Ritter U., Ernst M.J. Ist die manuelle Untersuchung von
aktiven myofaszialen Triggerpunkten bei Patienten mit Spannungskopfschmerzen zu-
verlässig. Interrater-Reliabilitätsstudie. Manuelle Therapie 2015; 19: 31-37
6 Brautaset R.L., Jennings J.A.M. Associated phoria and the Measuring and Correcting
Methodology after H.-J. Haase (MKH). Strabismus-2001, Vol. 9, No. 3, pp. 165- 176
7 Bridenbaugh St. A. Das Vestibularsystem. Skript zum Modul Nr.9, 16.-18. Mai 2014 in
MAS Cranio Facial Kinetic Science
8 Brückner R. Können Prismen schaden? Neues Optikerjournal 7/1989 aus Kursskript von
Maidowsky W. Institut profi: 8-10
9 Codoni S. Vielfältige Wechselwirkungen zwischen orofazialem System und dem ganzen
Körper. Zeitschrift physioactive 3. 2014: 33-40
10 Courtney CA. Manualtherapeutische Wirkmechanismen: Ein bekanntes Konzept neu
betrachtet. Manuelle Therapie 2013; 17: 68-72
11 Crelier R. Eine Hilfestellung bei der Korrektion von Heterophorien mit dem Polatest.
Neues Optikerjournal 12/1987 aus dem Kursskript von Maidowsky W. Institut profi : 71-77
12 Falla D. Schlüsselprinzipien für das Training von Patienten mit Nackenschmerzen. Manuelle
Therapie 2013; 17: 7-13
13 Flynn T.W., Koppenhaver S., Cleland J., Hebert J. Spinale Manipulation funktioniert-nur wie?
Manuelle Therapie 2012; 16: 163-169
52
14 Frisch H. Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates. 9. Auflage Springer Verlag
ISBN- 13 978-3-540-72854-2: 741-746
15 Gimse R., Tjell C., Bjorgen I. A., Saunte C. Disturbed Eye Movements after whiplash Due
to Injuries tot he Posture Control System. Journal of Clinical and Experimental Neuro-
psychology 1996. Vol. 18. No. 2. pp. 178-186
16 Grehn F. Schielen. Augenheilkunde 2008; 359-375
17 Gross H. Einfluss Manueller Therapie an der oberen HWS auf die Schmerzempfindlichkeit der
Kaumuskulatur bei CMD. Manuelle Therapie 2009; 13: 141-146
18 Gürtler A. Myofasziale Triggerpunkte. Studiengang MAS CFKSc Modul 16; 07.12.2015
19 Hengeveld E. Biopsychosoziales Modell. In Angewandte Physiologie 4 Schmerzen verstehen
und beeinflussen. Van den Berg F. Thieme 2003; 45-61
20 Juul-Kristensen B., Clausen B., Ris I., Jensen R.V., Steffensen R.F., Chreiteh S.S., Jorgensen
M.B., Sogaard K. Increased neck muscle activity and impaired balance among females with
whiplash-related chronic neck pain: A cross-sectional study. J Rehabil Med 2013; 45: 376-384
21 Kabisch N. Vergleich der Wirkungen physiotherapeutischer und alternativer Behandlungs-
ansätze bei durch Schleudertrauma bedingten chronischen Problemen. Manuelle Therapie
2008; 12: 216-225
22 Kiontke S., Rex-Najuch M., Horn H. Betriebstemperatur 37° Celsius. Die faszinierenden
Wechselwirkungen menschlicher Körpersysteme 2007: 284-287
23 Lennerstrand G., Han Y., Velay J.-L. Properties of eye movements induced by activation
of neck muscle proprioceptors. Graef`s Arch Clin Exp Ophthalmol (1996) 234: 703-709
24 Lluch E., Schomacher J., Gizzi L. et. al. Sofortige Wirkungen aktiver kraniozervikaler Flexions-
übungen im Vergleich zu passiver Mobilisation der oberen HWS auf Schmerzen und Leistung
beim kraniozervikalen Flexionstest. Manuelle Therapie 2013; 17: 151-152
25 Lorch F. Prismenaufbau, Verlauf und Erfolg in der Praxis eines Augenarztes. Neues
Optikerjournal 7-8/1992 aus dem Kursskript von Maidowsky W. Institut profi: 91-94
26 Luka K., von Piekartz H. Okulomotorisches Training bei Whiplash-Associated Disorders.
Manuelle Therapie 2012; 16: 81-89
53
27 Maitland G.D. Examination oft the Cervical Spine. Aust. J. Physiother., 25, 2, April, 1979:
49-57
28 Maitland G.D. Manipulation der Wirbelsäule. Springer Verlag 1991; ISBN 3-540-52882-2
29 Monaco A., Streni O., Marci M.C., Sabetti L., Giannoni M. Convergence Defects in Patients
with Temperomandibular Disorders. The Journal of Craniomandibular Practice July 2003, Vol.
21, No.3: 190-195
30 Mönch-Tegeder I., von Piekartz H. Haben Kinder mit Migräne veränderte kraniozervikale-
vestibuläre Qualitäten im Vergleich zu Kindern ohne Kopfschmerzen? Querschnittstudie.
Manuelle Therapie 2013; 17: 223-232
31 Pérez HI., Perez JLA., Martinez AG. et. al. Ist eine (Technik) besser als die andere? Eine
randomisierte klinische Studie über Manuelle Therapie bei Patienten mit chronischem
Nackenschmerz. Manual Therapy 2014; 19: 215-221
32 Pieh Ch., Lagrèze W.A. Kritische Betrachtung alternativer Behandlungsmethoden bei
Verdacht auf visuelle Beschwerden. Ophtalmologe 2008; 105: 281-284
33 Reker U. Leistung der Propriozeptoren der Halswirbelsäule beim zerviko-okulären Reflex.
HNO Springer-Verlag (1985) 33: 426-429
34 Schmid A. Wie beeinflusst Manuelle Therapie den Schmerz? Manuelle Therapie 2013; 17:
162-167
35 Schomacher J. Gütekriterien der visuellen Analogskala zur Schmerzbewertung. physioscience
2008; 4: 125-133
36 Schroth V. MKH in Theorie und Praxis. 2. Auflage 2011; DOZ Verlag ISBN:978-3-942873-04-8
37 Schweizer Optiker Verband SOV,
http://www.sov.ch/dynasite.cfm?dsmid=77731&dsrandom=938587&dsreciever= eingesehen
27.Feb.2015
38 Schwenkglenks M., Gerbershagen HJ., Taylor RS., Pogatzki-Zahn E., Komann M., Rothaug J.
Volk T., Yahiaoui-Doktor M., Zaslansky R., Brill S., Ullrich K., Gordon DB., Meissner W.
Correlates of satisfaction with pain treatment in the acute postoperative period: results from
the international PAIN OUT registry. PAIN 2014; 155; http://www.unibas.ch 01.05.14
54
39 Spirgi-Gantert I., Suppé B. FBL Klein-Vogelbach Functional Kinetics. 6. Auflage Springer
Verlag; ISBN-13 978-3-540-29874-8
40 Timmermans F. Myofascial Pain: An Update. physioscience 2014; 10: 106-114
41 Treleaven J.,Jull G., LowChoy N. Smooth pursuit neck torsion test in whiplash-associated-
disorders: Relationship to self-reports of neck pain and disability, dizziness and anxiety.
J Rehabil Med (2005); 37: 219-223
42 Treleaven J., Jull G., LowChoy N. The relationship of cervical joint position error to balance
and eye movement disturbances in persistent whiplash. Manual Therapy 11 (2006): 99-106
43 Trelaeven J. Sensorimotor disturbances in neck disorders affecting postural stability, head
and eye movement control. Manual Therapy 13 (2008): 2-11
44 Treleaven J. Sensorimotor disturbances in neck disorders affecting postural stability, head and
eye movement control-Part 2: Case studies. Manual Therapy 13 (2008): 266-275
45 Trojan J. und Diers M. Update: Physiologie und Psychologie des Schmerzes. Manuelle
Therapie 2013; 17: 153-161
46 Van Dam B., Pruimboom L. Schmerz als Kompensation. In Angewandte Physiologie 4
Schmerzen verstehen und beeinflussen. Van den Berg F. Thieme 2003; 185-215
47 Von Piekartz-Doppelhofer D., von Piekartz H., Hengeveld E. Okuläre Dysfunktionen in WAD:
Behandlungsmöglichkeiten und Effekte neuromuskuloskelettaler Therapie: Systematischer
Review. Manuelle Therapie 2012; 16: 42-51
48 Vincenzino B., Cartwright T., Collins D., Wright A. Cardiovascular and respiratory changes
produced by lateral glide mobilization of the spine. Manual Therapy (1998) 3(2), 67-71
49 Wenngren B.-I., Toolanen G., Hildingsson C. Oculomotor Dysfunction in Rheumatoid
Patients with Upper Cervical Dislocation. Acta Otolaryngol (Stockh) 1998; 118: 609-612
50 www.fbz-klagenfurt.at/index.php?id=134 M. sternocleidomastoideus eingesehen 17.05.2015
51 Youdas J.W., Carey J.R., Garrett T.R. Reliability of Measurements of Cervical Spine Range
of Motion-Comparison of Three Methods. Phys Ther. 1991; 71: 98-104
52 Zusmann M. Übersicht über Schmerzmechanismen: Implikationen für Diagnose und physio-
therapeutische Behandlung „problematischer“ Schmerzpatienten. Manuelle Therapie 2009;
13: 167-172
55
6. Lebenslauf
Persönliche Daten: Name: Dominik Barell
Physiotherapeut und Manualtherapeut
Adresse: In den Zweigen 7, 4246 Wahlen
Geburtsdatum: 20.04.1962 in Ndanda Tanzania
Staatsangehörigkeit: CH
Zivilstand: verheiratet mit Gabriela Barell-Neyerlin
Tochter Vivienne
Hobbies: Familie, Menschen, Natur und Sport
(Skifahren Mountainbike, Wandern, Tischtennis)
Berufliche Erfahrungen:
2006 - heute Moderator Qualitätszirkel physioswiss
1991 - heute Selbständiger Physiotherapeut in Laufen
2011 - heute Mitglied Fachkommission Muskuloskelettal von physioswiss
1990 Praxistätigkeit in einer Gemeinschaftspraxis in Laufen
1988 - 1990 Berufsausübung am Bezirksspital Thierstein in Breitenbach
1987 Anstellung im Bezirksspital Meyriez/Murten
Spezielle Fähigkeiten:
Ausdauernd, fleissig, zuverlässig, freundlich, ausgeglichen, zufrieden, Freude am
lernen.
Fähigkeiten im „clinical Reasoning“.
Gute manuelle Fertigkeiten in Mobilisationen und Manipulationen
56
Ausbildung:
2013 - 2015 Masterstudiengang of Advanced Studies in CFKSc der Universität
Basel
06/2012 Svomp Refresher-Kurs: Manipulationen (Thoracic/Lumbar/ Pelvic
Region)
01/2011 nachträglicher Erwerb des Fachhochschultitels „dipl. Physio-
therapeut FH“
2008 - 2010 „Bobath meets Manuelle“, Verbindung zweier Behandlungskonzepte
bei neurologischen Patienten, untere Extremität. Aufbaukurs
2007 - 2008 Viszerale Osteopathie - Aufbaukurs
04/2006 Schulung zum Moderator Qualitäts-zirkel physioswiss
09/2004 Cervicogener Kopfschmerz
2003 Forschungsvorschlag:“Beeinflussung des Belästigungsgrades beim
somato-sensorischen Tinnitus durch manuelle Behandlung.“
2002 Literaturstudie:“Tinnitus als Symptom eines Ursachenkomplexes.“
2001 - 2003 OMT-Svomp Ausbildung zum Manualtherapeuten (IFOMP
anerkannt)
03/1998 Komplexe physikalische Entstauungstherapie
05/1990 SAMT (Schweiz. Arbeitsgruppe für Manuelle Therapie, Rumpfkurs
III)
01/1990 SAMT (Rumpfkurs II)
02/1989 SAMT (Rumpfkurs I)
1989 Fortbildungszyklus in Osteopathie
1984 - 1987 Physiotherapieausbildung am Bethesda-Spital in Basel
1983 Vorpraktikum im Altersheim (Bethesda in Küssnacht / ZH)
1979 - 1983 Regionales Gymnasium Laufental-Thierstein
1975 - 1979 Progymnasium Laufental-Thierstein
1969 - 1975 Primarschule Breitenbach
Sprachen: Deutsch: Muttersprache
Englisch, Französisch und Italienisch: in Sprache und Schrift
57
7. Danksagung
Am Ende dieser Arbeit möchte ich meinen Dank all denen aussprechen die mich
während der Studienzeit und beim Verfassen dieser Masterarbeit unterstützt haben
und mir ihr Vertrauen geschenkt haben.
Insbesondere gilt mein Dank der Studienleitung Herrn Prof. Dr. med. Dr. med. dent.
Dr. h. c. H.-F. Zeilhofer und Frau Dr. h. c. Susanne Codoni die es bei diesem
Studiengang MAS in Cranio Facial Kinetic Science (MCFKSc) geschafft haben
unterschiedliche Professionen zusammenzubringen und interdisziplinär auszubilden.
Ausserdem gebührt mein Dank Frau Prof. Dr. Anja Palmowski-Wolfe die mich bei
meiner Masterarbeit fachlich in der Thematik der Augenheilkunde unterstützt hat und
mir interessante und kritische Denkanstösse gab.
Herzlichsten Dank auch an Frau Dr. Dr. Britt-Isabelle Berg die mir als Mentorin in
meiner Masterarbeit den Rücken gestärkt hat und mir mit Ihrem unermüdlichen,
raschen und kompetenten Einsatz stets zur Seite stand.
Auch bei Herrn Raphael Bloch möchte ich mich bedanken. Durch seine
aufmerksamen und klinischen Beobachtungen hatte er den „Stein“ zu dieser Studie
ins rollen gebracht. Mit seinem Engagement und Interesse am Beruf hat er sämtliche
optometrische Messungen in Eigenregie durchgeführt.
Die grafischen Darstellungen hat freundlicherweise mein Tischtenniskollege Thomas
Boillat bewerkstelligt.
Meiner lieben Frau Gabriela und Tochter Vivienne danke ich für ihre Geduld der
Entbehrungen während des Kontaktuntericht und den Stunden die ich vor dem
Computer bei Schreibarbeiten verbrachte. Während dieser Zeit haben sie mich von
den anstehenden häuslichen Pflichten entlastet und mich immer wieder motiviert und
Mut zugesprochen.
58
8. Anhang
8.1 Tabelle 1, Manualtherapeutische Behandlungsinterventionen
Patient Geschlecht Beschwerden
seit Anzahl Jahren
Trauma Anzahl der
Interventionen
Haupt- Symptomatische
Gelenkdysfunktion Art der Interventionen
1 w >10 nein 18 C2/C3 links
TMJ links
Mobilisationen und Manipulationen C2/C3
links
Mobilisationen TMJ links
TrP-Behandlung: M. masseter bds.
Heimübungen zur Mobilisation der HWS
in Rotation und hochzervikaler Flexion
Koordinationsübungen zwischen der BWS
und der HWS
Feinmotorische Übungen für die
Mundöffnung und die Zungenruhelage
2 w 1 nein 18 C2/C3 rechts
Mobilisationen und Manipulationen C2/C3
rechts und Mobilisationen des
Cervicothorakalen Übergangs rechts
TrP-Behandlung M.trapezius p.d.
Heimübungen zur Mobilisation der HWS
in Rotation und hochzervikaler Flexion
Koordinationsübungen zwischen der BWS
und der HWS
Schulterblattstabilisation
3 w 1/2 nein 8
Th4
Neurodynamik
Passive
Nackenflexion +
Slump-Test +
Manipulationen Th4
Neurale Mobilisationen
TrP-Behandlung: M. trapezius p.d. bds.
Heimübungen zur thoracalen Mobilisation
in Rotation und Flexion
Neurodynamische Übungen im
vegetativen Slump
Kognitive, Verhaltens-therapeutische
Massnahmen: Informationen über das
Krankheitsgeschehen
4 w 4 ja 18 C2/C3 rechts
Mobilisationen und Manipulationen C2/C3
rechts
Manipulationen Th3/Th4
Koordinationsübungen zwischen der HWS
und der BWS
Heimübungen / Koordinationsübungen
hochcervical in Flexion und in Rotation
59
Patient Geschlecht
Beschwerden
seit Anzahl Jahren
Trauma Anzahl der
Interventionen
Haupt-
Symptomatische Gelenkdysfunktion
Art der Interventionen
5 w 3 nein 18 C1/C2 rechts
Mobilisationen und Manipulationen C1/C2
rechts
TrP-Behandlungen: M. sternocleido-
Mastoideus links und M. trapezius p.d.
links
Koordinationsübungen für die Nacken-
und Augenbewegungen
Fokussier-Übungen für die Augen
Heimübungen zur Koordinations-
verbesserung zwischen der HWS und den
Augen.
Kognitive Verhaltenstherapeutische
Massnahmen
6 m 8 nein 9 C2/C3 rechts
Mobilisationen und Manipulationen C2/C3
rechts
TrP-Behandlungen: M. masseter rechts
und M. sternocleidomastoideus rechts
Koordinationsübungen zwischen der HWS
und der BWS
Bewegungsübungen für die HWS in
Flexion und Rotation
Kräftigung der tiefen, ventralen,
segmentalen HWS-Stabilisatoren M.
longus colli und Dehntechniken
7 w 9 ja 9 C2/C3 rechts
Mobilisationen und Manipulationen der
meist symptomatischen Gelenke C2/C3
rechts
TrP-Behandlung: M.masseter rechts und
M. temporalis rechts
Mobilisationen TMJ rechts
Koordinationsübungen zwischen den
Augen und der HWS und zwischen der
HWS und der BWS
Entspannungsübungen für die
Kiefergelenke und erlernen der Zungen-
Ruhelage
8 w 6 nein 18 C2/C3 rechts
Mobilisationen und Manipulationen C2/C3
rechts
TrP-Behandlung: M. trapezius p.d. links u.
M. sternocleidomastoideus links
Koordinationsübungen zwischen dem
Nacken und den Augen
Beweglichkeitsfördernde Übungen für den
Nacken und die BWS
Haltungskontrolle
Kräftigung der HWS-Flexoren: M. longus
colli
9 m 4 ja 13 C2/C3 rechts
Mobilisationen und Manipulationen C2/C3
rechts
Übungen zur Verbesserung der
Koordination und der Beweglichkeit Hoch-
cervical in Flexion und Rotation
Kräftigung der tiefen Nackenflexoren
TrP-Therapie: M. trapezius p.d. bds.
60
Patient Geschlecht
Beschwerden
seit Anzahl Jahren
Trauma Anzahl der
Interventionen
Haupt-
Symptomatische Gelenkdysfunktion
Art der Interventionen
10 w 1/2 ja 18 Chronifizierende
Schmerzen
Kognitive Verhaltenstherapeutische
Massnahmen: Informationen über die
Schmerzmechanismen
Koordinative Übungen zwischen der HWS
und der BWS. Haltungskontrolle für die
gesamte Wirbelsäule und Gleichgewichts-
übungen
11 w 3 ja 18 C3/C4 rechts
Mobilisationen und Manipulationen C3/C4
rechts
TrP-Behandlungen: M. sternocleido-
Mastoideus bds und M. trapezius p.d. bds.
Beweglichkeits- und Koordinations-
fördernde Massnahmen
Übungen zur Augenkontrolle:
Fokusierübungen und gleichzeitiger HWS
Bewegungskontrolle
12 w 10 ja 18 C2/C3 rechts
C1/C2 rechts
Mobilisationen der meist
symptomatischen Gelenke C1/C2 und
C2/C3
TrP-Behandlung: M. masseter bds.
Stabilisationsübungen für die gesamte
Wirbelsäule
Kräftigung der tiefen Nackenflexoren
M. longus colli
Haltungskorrektur und
Wahrnehmungsschulung
Legende:
BWS: Brustwirbelsäule
C: Cervical
HWS: Halswirbelsäule
Th: Thoracal
TMJ: Temperomandibuläres Gelenk
TrP: Triggerpunkt
61
8.2 Tabelle 2, Manualtherapeutische Messdaten
Tab. 2: Manualtherapeutische Messdaten
Beweglichkeit
Halswirbelsäule Triggerpunkte VAS
F E Rot. LF M ST Trap. Temp.
L R L R L R L R L R L R Patient 1 (54 J.) Eintritt 85° 80° 75° 85° 30° 30° x x 7
Patient 1 Austritt 85° 80° 85° 85° 35° 35° 2
Patient 2 (52 J.) Eintritt 65° 45° 80° 75° 35° 35° x 6
Patient 2 Austritt 80° 50° 85° 85° 35° 35° 2
Patient 3 (47 J.) Eintritt 80° 80° 80° 85° 25° 35° x x 9
Patient 3 Austritt 85° 80° 85° 85° 35° 35° 2
Patient 4 (45 J.) Eintritt 85° 45° 80° 85° 25° 25° 6
Patient 4 Austritt 85° 75° 85° 85° 35° 35° 0
Patient 5 (43 J.) Eintritt 85° 70° 80° 85° 35° 35° x x 7
Patient 5 Austritt 85° 85° 85° 85° 35° 35° 3
Patient 6 (39 J.) Eintritt 85° 80° 85° 85° 35° 35° x x 4
Patient 6 Austritt 85° 80° 85° 85° 35° 35° 0
Patient 7 (30 J.) Eintritt 85° 80° 90° 85° 30° 35° x x 4
Patient 7 Austritt 85° 85° 90° 90° 45° 45° 1
Patient 8 (26 J.) Eintritt 85° 80° 85° 85° 35° 40° x x 6
Patient 8 Austritt 85° 80° 85° 85° 40° 40° 3
Patient 9 (53 J.) Eintritt 85° 80° 85° 80° 35° 35° x x 6
Patient 9 Austritt 85° 80° 85° 85° 35° 35° 1
Patient 10 (43 J.) Eintritt 70° 70° 80° 75° 35° 30° x x x x x x x x 9
Patient 10 Austritt 85° 70° 80° 80° 35° 35° x x x x x x x x 7
Patient 11 (47 J.) Eintritt 45° 45° 70° 75° 25° 25° x x x x 9
Patient 11 Austritt 70° 70° 85° 80° 35° 35° 3
Patient 12 (52 J.) Eintritt 85° 80° 90° 85° 30° 35° x x 7
Patient 12 Austritt 85° 80° 90° 90° 40° 40° 3
Legende: Beweglichkeit: F: Flexion, E: Extension, Rot. L & R: Rotation, LF L & R: Lateralflexion
Triggerpunkte: M: M.Masseter; ST: M.Sternocleidomastoideus; Trap.: M.Trapezius;
Temp: M.Temporalis
VAS: Visual Analog Skala
62
8.3 Tabelle 3, Optometrische Messdaten
Tab. 3: Optometrische Messdaten SPH CYL AXE Prismen Nahzusatz
L R L R L R L R Patient 1 (54 J.)
Eintritt -2,25 -1,75 0,00 -0,50 0° 15° 1.0 ^ Unten 5.75 ^ Nasal Add. R+L: +2,0
Patient 1 Austritt -2,00 -1,75 -0,25 -0,25 175° 15° 0.0 0.0 Add. R+L: +1,75
Patient 2 (52 J.) Eintritt -4,75 -5,50 -0,75 -0,75 165° 15° 1.5 ^ Oben 4.5 ^ Nasal Add.
R+L: +1,0
Patient 2 Austritt -4,75 -5,50 -0,75 -0,75 165° 15° 1.0 ^ Oben 2.0 ^ Nasal Add. R+L: +1,0
Patient 3 (47 J.) Eintritt +1,00 +1,00 -0,75 -0,75 165° 170° 1.0 ^ Unten 18.0 ^
Temporal Add. R+L: +0,75
Patient 3 Austritt +1,00 +1,00 -0,75 -0,75 165° 170° 1.0 ^ Unten 4.0 ^ Temporal
Add. R+L: +0,75
Patient 4 (45 J.) Eintritt +0,00 +0,25 -0,25 -0,50 10° 160° 1.5 ^ Unten 11.0 ^
Temporal Add. R+L: 0
Patient 4 Austritt +0,00 +0,25 -0,25 -0,50 10° 165° 0.0 0.0 Add. R+L: +0,75
Patient 5 (43 J.) Eintritt +0,50 +0,50 -0,25 -0,25 0° 180° 1.0 ^ Unten 3.0 ^
Temporal Add. R+L: 0
Patient 5 Austritt +0,75 +0,75 -0,50 -0,25 0° 180° 0.0 1.0 ^ Temporal
Add. R+L: 0
Patient 6 (39 J.) Eintritt +0,75 +0,50 -0,50 -0,50 105° 65° 0.5 ^ Oben 3.0 ^ Nasal Add.
R+L: 0
Patient 6 Austritt +0,75 +0,50 -0,50 -0,50 105° 65° 0.5 ^ Oben 1.5 ^ Nasal Add. R+L: 0
Patient 7 (30 J.) Eintritt +0,25 +0,25 -0,50 -0,25 165° 165° 0.0 4.0 ^
Temporal Add. R+L: 0
Patient 7 Austritt +0,00 +0,00 -0,50 -0,25 175° 0° 0.0 0.0 Add. R+L: 0
Patient 8 (26 J.) Eintritt -1,75 -1,25 -0,75 -0,50 75° 110° 1.0 ^ Unten 2.0 ^
Temporal Add. R+L: 0
Patient 8 Austritt -2,25 -1,50 -0,75 -0,50 55° 120° 0.5 ^ Unten 0.0 Add. R+L: 0
Patient 9 (53 J.) Eintritt -0,50 +0,25 -0,50 -0,75 155° 5° 1.5 ^ Oben 7.5 ^
Temporal Add. R+L: +1,75
Patient 9 Austritt -0,50 +0,25 -0,50 -0,75 155° 5° 0.5 ^ Oben 0.0 Add. R+L: +1,75
Patient 10 (43 J.) Eintritt -1,75 -1,25 -0,25 -0,50 160° 115° 1.5 ^ Unten 3.0 ^
Temporal Add. R+L: +1,0
Patient 10 Austritt -1,75 -1,25 -0,25 -0,50 160° 115° 1.5 ^ Unten 3.0 ^
Temporal Add. R+L: +1,0
Patient 11 (47 J.) Eintritt -0,75 -1,00 -1,00 -0,50 110° 40° 1.0 ^ Unten 2.0 ^ Nasal Add.
R+L: +1,0
Patient 11 Austritt -0,75 -1,00 -1,00 -0,50 110° 40° 1.0 ^ Unten 2.0 ^ Nasal Add.
R+L: +1,0
Patient 12 (52 J.) Eintritt -3,25 -2,75 -0,75 -0,50 155° 45° 1.0 ^ Oben 3.0 ^
Temporal Add. R+L: +1,25
Patient 12 Austritt -2,75 -2,75 0,00 0,00 0° 0° 0.0 0.0 Add.
R+L: +1,5
Legende: SPH: sphärisch; CYL: cylindrisch; AXE: Achse;
Nasal: innen; Temporal: aussen; Add: Zusatz
63
9. Selbständigkeitserklärung Ich bestätige, dass ich diese Arbeit selbstständig durchgeführt habe. Fremdbeiträge
sind als solche klar bezeichnet. Verwendete Hilfsmittel und Quellen sind nach den
Regeln des wissenschaftlichen Arbeitens in den angefügten Verzeichnissen
aufgelistet.
Wahlen im September 2015 Dominik Barell