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Rete Regionale delle Malattie Rare: il
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Regione Piemonte - Assessorato Tutela alla Salute e Sanità – Direzione e programmazione Sanitaria – Settore Emergenza Sanitaria
Simone Baldovino – Maria Maspoli – Dario Roccatello
per la Rete Regionale delle Malattie Rare della Regione Piemonte
Rete Regionale delle Malattie Rare:
il modello Piemonte
Rete Regionale delle Malattie Rare:
il modello Piemonte
Centro Universitario di Ricerche di Immunopatologia e Documentazione su Malattie Rare (CMID) Coordinamento Regionale Malattie Rare ASL 4 -Torino
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1. Sommario 1. Sommario .................................................................................................................................................. 2 2. Introduzione............................................................................................................................................... 3
2.1. Definizione di malattia rara ............................................................................................................ 3 2.2. Malattie rare e società civile........................................................................................................... 5
2.2.1. Sviluppo di conoscenza ............................................................................................................. 5 2.2.2. Disagio dei pazienti, delle famiglie e ruolo delle associazioni .................................................. 6 2.2.3. Sviluppo di approcci metodologici utili per tutti gli ambiti della medicina............................... 7
2.3. Problemi connessi con le malattie rare ........................................................................................... 8 2.3.1. Difficoltà diagnostiche .............................................................................................................. 8 2.3.2. Carenza di informazione............................................................................................................ 8 2.3.3. Carenza di opzioni terapeutiche................................................................................................. 8 2.3.4. Carenza di percorsi assistenziali ................................................................................................ 9 2.3.5. Andamento cronico e invalidante .............................................................................................. 9 2.3.6. Impatto emotivo e vissuto di isolamento ................................................................................... 9
2.4. La medicina delle reti ................................................................................................................... 10 2.5. Le malattie rare negli ambiti sovranazionali ................................................................................ 12 2.6. Il substrato legislativo Europeo .................................................................................................... 13
2.6.1. Piani di azione comunitaria ..................................................................................................... 13 2.6.2. Farmaci orfani ......................................................................................................................... 14
2.7. Il substrato legislativo Italiano ..................................................................................................... 17 2.7.1. La legislazione nazionale......................................................................................................... 17 2.7.2. La legislazione Regionale........................................................................................................ 25
3. Il modello Piemonte ................................................................................................................................ 27 3.1. Indagini epidemiologiche preliminari .......................................................................................... 27
3.1.1. Indagine su SDO e flussi informativi ambulatoriali ................................................................ 29 3.2. Il registro regionale delle malattie rare......................................................................................... 36
3.2.1. La raccolta dei dati .................................................................................................................. 36 3.2.2. Il dataset utilizzato................................................................................................................... 40 3.2.3. Operatori coinvolti................................................................................................................... 41 3.2.4. Tipi di scheda raccolti.............................................................................................................. 41 3.2.5. Risultati ................................................................................................................................... 42
3.3. Disegno della rete assistenziale delle malattie rare nel modello Piemonte................................... 49 3.4. Modalità d’accesso alla terapia per le malattie rare...................................................................... 51 3.5. L’informazione e la formazione ................................................................................................... 54
3.5.1. Il portale delle Malattie Rare della Regione Piemonte ............................................................ 54 3.5.2. Il master Universitario sulle Malattie Rare.............................................................................. 56 3.5.3. I corsi regionali rivolti agli operatori....................................................................................... 58 3.5.4. Convegni dedicati .................................................................................................................... 59
3.6. La ricerca...................................................................................................................................... 60 4. Risultati e discussione ..................................................................... Errore. Il segnalibro non è definito.
Il registro regionale delle malattie rare................................................ Errore. Il segnalibro non è definito. 4.1. Disegno della rete assistenziale diffusa per le malattie rare . Errore. Il segnalibro non è definito. 4.2. Modalità di accesso alla terapia per le malattie rare............. Errore. Il segnalibro non è definito. 4.3. L’informazione e la formazione ........................................... Errore. Il segnalibro non è definito.
4.3.1. Il master Universitario sulle Malattie Rare...................... Errore. Il segnalibro non è definito. 4.3.2. I corsi regionali rivolti agli operatori............................... Errore. Il segnalibro non è definito. 4.3.3. Convegni dedicati ............................................................ Errore. Il segnalibro non è definito.
4.4. La ricerca.............................................................................. Errore. Il segnalibro non è definito. 5. Conclusioni.............................................................................................................................................. 64 6. Riassunto ......................................................................................... Errore. Il segnalibro non è definito. 7. BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................... 66 8. Legenda ................................................................................................................................................... 69
Rete Regionale delle Malattie Rare: il
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2. Introduzione
2.1. Definizione di malattia rara Al fine di meglio comprendere quale sia l'ambito di applicazione del progetto per la
realizzazione della Rete Regionale Piemontese per le Malattie Rare occorre
fornire una definizione dell'oggetto del progetto stesso.
Attualmente non esiste una definizione di malattia rara universalmente accettata.
Il criterio adottato negli USA considera rara una malattia che colpisce meno di
200.000 individui negli Stati Uniti (2). Una tale definizione non si riferisce quindi
alle misure di incidenza e prevalenza ma al valore assoluto di soggetti affetti.
Nell'Unione Europea (UE) si adotta invece una definizione che tiene conto della
prevalenza e si considera rara una malattia che colpisca meno di 5 persone su
10.000 (3). La definizione di malattia rara adottata dall’UE contiene, oltre a criteri
di tipo epidemiologico, anche dei riferimenti alla cronicità e gravità delle malattie
considerate e all'impegno necessario per affrontarle (cfr. capitolo “Substrato
legislativo europeo).
Il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 si riferisce a patologie la cui frequenza è
variabile da 1:20.000 a 1:200.000 (4). Questa definizione, oltre a non essere
epidemiologicamente corretta in quanto non specifica se si tratti di prevalenza o di
incidenza, è stata successivamente sostituita, al comma 3.2.8 del Piano Sanitario
Nazionale 2003-2005, da una definizione che si riferisce esplicitamente al
Programma di Azione Comunitaria per le Malattie Rare già citato (5).
Il principale regolamento Italiano sulle malattie rare, il Decreto del Ministero della
Sanità 279 del 18 maggio 2001 (DMS 279/2001), non presenta riferimenti espliciti
alle caratteristiche epidemiologiche peculiari delle malattie rare (6); tuttavia la
Circolare n° 13 del 13 dicembre 2001 che reca le "Indicazioni per l'applicazione
dei Regolamenti relativi all'esenzione per malattie croniche e rare" specifica che il
criterio adottato per la scelta delle patologie rare citate nel DMS 279/2001 è
analoga a quella del piano di azione comunitaria (7).
4
Si stima che 5000-6000 malattie siano da considerare rare. Tale numero
aumenterà ulteriormente con l'aumentare delle conoscenze relative ai meccanismi
fisiopatologici e genetici sottostanti le diverse patologie con la conseguente
identificazione di sottogruppi meglio definiti e più ristretti. Si potrà quindi giungere
all'apparente paradosso che patologie oggi considerate comuni, come ad esempio
l'ipertensione arteriosa, potranno in futuro essere suddivise in singole malattie, con
diverse eziologie e terapie, alcune delle quali saranno considerate rare (8).
È certo che tutti gli ambiti della medicina sono coinvolti nella diagnosi e nella presa
in carico di qualche patologia rara.
Inoltre, pur essendo singolarmente poco frequenti, le patologie rare colpiscono
nell’insieme una notevole percentuale della popolazione. Si stima, infatti, che circa
30 milioni di europei e 25 milioni di statunitensi siano colpiti da qualche malattia
rara (8).
Occorre infine sottolineare che la definizione di "malattia rara" non è del tutto
sovrapponibile a quella di malattia orfana. Infatti le patologie orfane, pur
comprendendo anche le malattie rare, includono molte cosiddette "malattie
trascurate". Ad esempio, malattie infettive con un'elevata prevalenza nei paesi
sottosviluppati che, però non rappresentando una priorità di salute pubblica nei
paesi industrializzati sono oggetto di scarse ricerche per lo sviluppo di farmaci.
Inoltre sono trascurate dalle industrie farmaceutiche poiché il mercato è
considerato poco proficuo.
La caratteristica comune che riguarda sia le malattie trascurate che le malattie
rare è che entrambe risultane “orfane” di attenzione da parte della ricerca, delle
industrie farmaceutiche, della politica sanitaria (9).
5
2.2. Malattie rare e società civile
2.2.1. Sviluppo di conoscenza
In passato l'attenzione per le malattie rare ha permesso di sviluppare le principali
conoscenze mediche (10) e ancora oggi le patologie rare rappresentano una fonte
di informazione importantissima sia per la ricerca di base che applicata.
Un esempio è rappresentato dall’anemia aplastica il cui studio ha favorito le
conoscenze riguardanti il normale funzionamento del midollo osseo e delle cellule
staminali. Inoltre gli studi su questa patologia hanno permesso di sviluppare le
moderne tecniche di trapianto di midollo.
Nel caso le malattie rare siano causate da difetti genetici il loro studio può fornire
utili informazioni sulle funzioni dei singoli geni. Un tipico esempio è rappresentato
dagli studi sulla sindrome di Bloom, una malattia autosomica recessiva
caratterizzata da bassa statura, fotosensibilità, ridotta fertilità e aumentata
suscettibilità ai tumori. Questi studi hanno permesso di scoprire che il gene
coinvolto in questa sindrome svolge un ruolo cruciale nella riparazione del DNA
(11).
Infine, le ricerche di base riguardanti patologie rare possono portare allo sviluppo
di farmaci utili per patologie più frequenti. Ad esempio gli studi effettuati per
chiarire i difetti molecolari sottostanti una rara e grave immunodeficienza
congenita, la Severe Combined Immuno Deficiency da deficit di adenosina
deaminasi (ADA-SCID), ha permesso di sviluppare un nuovo chemioterapico, la 2-
clorodesossiadenosina attualmente utilizzata per la cura di neoplasie
ematologiche fra cui leucemie e linfomi (12).
6
2.2.2. Disagio dei pazienti, delle famiglie e
ruolo delle associazioni
Indipendentemente dall’eterogeneità delle malattie rare, i pazienti
colpiti e i loro familiari devono affrontare numerose difficoltà a causa
delle peculiarità che derivano direttamente dalla rarità di queste
patologie.
…
La prima sfida che devono affrontare i pazienti e le famiglie è
giungere alla diagnosi; è spesso la battaglia più disarmante. Questa
lotta si ripete ad ogni nuovo stadio di evoluzione della malattia rara
degenerativa. La carenza di conoscenza sulla loro malattia spesso
mette in pericolo la vita dei pazienti e conduce ad enormi perdite:
ritardi e ricoveri inutili, infinite consulenze specialistiche e
prescrizione di farmaci e trattamenti inadeguati o persino dannosi.
Poiché si sa così poco sulla maggior parte delle malattie rare, una
diagnosi accurata è solitamente tardiva, quando il paziente già stato
curato -per molti mesi o perfino anni- per un altro disturbo più
comune.
La lunga citazione sopra riportata, tratta da un documento redatto per la
Federazione Europea delle Malattie Rare (EURORDIS) da un paziente affetto da
una malattia rara (13), rappresenta un’efficace descrizione del disagio provato dai
pazienti affetti da una malattia rara.
Proprio la presenza di questo tipo di disagio ha spinto i pazienti affetti da malattia
rara e le loro famiglie a riunirsi in associazioni e in federazioni di associazioni al
fine di sollecitare una maggior attenzione da parte dell’opinione pubblica, dei
politici e del mondo medico e socio-assistenziale.
7
2.2.3. Sviluppo di approcci metodologici utili
per tutti gli ambiti della medicina
L’affrontare le problematiche connesse con le malattie rare rappresenta
certamente uno stimolo per lo sviluppo di nuovi approcci metodologici e di sanità
pubblica che potranno poi essere utilizzati per affrontare altri problemi sanitari. Un
tipico esempio di approccio sanitario che, seppur sviluppatosi in ambito oncologico
e dei trapianti d’organo, ha trovato un notevole impulso di sviluppo nell’affrontare
le malattie rare è la cosiddetta medicina delle reti. Questo modello è basato
sull’idea che il miglior modo per poter fornire un adeguato servizio assistenziale ai
pazienti è creare delle reti che coinvolgano gli operatori sanitari e non sanitari
nello sviluppo e nella condivisione di protocolli diagnostici e terapeutici che siano
basati sulle evidenze scientifiche disponibili ma che siano anche applicabili con le
risorse presenti sul territorio. Le malattie rare, in virtù del fatto che spesso i
pazienti affetti sono ampiamente dispersi sul territorio, hanno rappresentato un
valido stimolo a sviluppare reti assistenziali diffuse (11).
8
2.3. Problemi connessi con le malattie rare
2.3.1. Difficoltà diagnostiche
La Commissione USA istituita nel 1985 ha documentato che per un terzo dei
cittadini affetti da malattie rare sono stati necessari da 1 a 5 anni per ottenere la
diagnosi corretta e che nel 15% dei casi la diagnosi è stata posta dopo 6 anni. I
dati europei confermano questa difficoltà di riconoscere gli eventi rari da parte
degli operatori sanitari (15). I ritardi diagnostici possono anche portare ad
aggravamenti della patologia di base altrimenti evitabili. Un altro rischio è quello di
diagnosi scorrette che comportano l’erogazione di cure inappropriate.
In particolare i percorsi diagnostico-assistenziali sono complicati dalla rarità e dalla
disomogenea distribuzione sul territorio di presidi sanitari di riferimento in cui siano
disponibili prestazioni multidisciplinari e multispecialistiche intese come una rete di
attività integrate e dedicate alla specifica patologia.
2.3.2. Carenza di informazione
Spesso nell’ambito delle malattie rare mancano informazioni sia sulla malattia che
sulle sedi in cui sia possibile ricevere aiuto, anche per la mancanza di figure
professionali qualificate che possano fungere da riferimento. Inoltre le informazioni
disponibili, in maniera particolare quelle presenti su internet, sono spesso non
validate e prive di fondamento.
2.3.3. Carenza di opzioni terapeutiche
Molti farmaci per la terapia delle malattie rare non sono disponibili sul mercato o
sono difficilmente reperibili in quanto le case farmaceutiche non investono nella
produzione e commercializzazione di questi medicinali, i quali, essendo di uso
molto limitato, non sono remunerativi dal punto di vista economico. La mancanza
di un ritorno economico rappresenta inoltre un ostacolo allo sviluppo di ricerche
nel campo delle malattie rare in generale ed in particolare alla sperimentazione di
nuovi farmaci. E’ questa condizione a rendere effettivamente “orfani” tali farmaci
(8).
9
La scarsa numerosità dei malati crea inoltre difficoltà nella ricerca e nella
realizzazione di sperimentazioni cliniche (11).
2.3.4. Carenza di percorsi assistenziali
La diffusione disomogenea sul territorio di conoscenze e competenze in tema di
malattie rare unitamente a ragioni storiche, sociali e culturali hanno determinato
disuguaglianze anche marcate nello sviluppo e nell’applicazione dei percorsi
assistenziali delle malattie rare. Accanto a patologie per le quali il legislatore ha
provveduto alla creazione di Registri nazionali, come l’ipotiroidismo congenito, o di
Centri di riferimento Regionali come la fibrosi cistica, od altre che, pur non
essendo oggetto di normativa specifica, hanno suscitato particolare attenzione
come la talassemia, la maggior parte delle malattie rare sono orfane anche di
percorsi assistenziali riconosciuti e condivisi con rilevanti disparità di trattamento
dei pazienti.
2.3.5. Andamento cronico e invalidante
L’andamento cronico e invalidante delle malattie rare richiede spesso
l’interessamento di una serie di operatori socio-sanitari (3). Le numerose malattie
rare che esordiscono in età infantile richiedono un coordinamento, nelle età
successive e spesso per tutta la vita, tra gli interventi di prevenzione, diagnosi,
trattamento, assistenza psicologica, riabilitativa e sociale.
2.3.6. Impatto emotivo e vissuto di
isolamento
I pazienti e le loro famiglie vivono un’esperienza di solitudine doppiamente
dolorosa, per la malattia e per la sua rarità, che la porta ad essere poco
conosciuta e poco riconosciuta. Quasi inconsapevolmente la famiglia e il paziente
vivono la malattia come una colpa e una condanna.
10
2.4. La medicina delle reti Uno degli approcci più attuali per affrontare problematiche patologiche complesse
che richiedono un approccio multidisciplinare e che presentano caratteri di
cronicità (come le malattie rare) è rappresentato dalla cosiddetta medicina delle
reti.
Una rete medica ottimale dovrebbe essere composta da un’insieme di presidi
presenti in maniera capillare sul territorio capaci di lavorare insieme per la
costruzione di percorsi assistenziali (diagnostici, terapeutici e riabilitativi) condivisi
fra i centri che compongono la rete.
Le principali caratteristiche di una rete assistenziale sono l’interscambio di
informazioni ed il confronto fra i diversi nodi che la compongono. Queste due
caratteristiche favoriscono una crescita culturale più rapida.
Per evitare che una rete assistenziale imploda occorre però una gestione tecnica
centralizzata che favorisca e stimoli le interazioni fra i nodi che la compongono
pilotando e seguendo in modo omogeneo la crescita, la gestione ed il
consolidamento della rete.
Conseguenza di un lavoro in rete è che chi vi partecipa è “confrontabile” e,
pertanto, valutabile. Il lavoro in rete consente di uniformare l’attività, di rendere i
percorsi diagnostico-terapeutici omogeneamente applicabili e condivisi, e di
sviluppare un linguaggio comune indispensabile per ottenere risultati confrontabili.
La realtà regionale piemontese già si avvale di diverse reti tecnologiche (il 118, la
rete Patatrac) di reti logistico-organizzativo-procedurali (quella interna
all’amministrazione regionale), di reti epidemiologico-assistenziali (rete oncologica,
rete di Neuropsichiatria infantile), di reti epidemiologiche (Registro delle
Malformazioni congenite) e di reti aziendali o regionali di raccolta dati quali la
Certificazione assistenza al parto o i flussi sulle prestazioni ambulatoriali.
11
Una delle Reti Assistenziali efficacemente sviluppate in Piemonte, la Rete per l’Assistenza Respiratoria Domiciliare in età infantile, è nata da un progetto condiviso di istituzioni, servizi e associazioni di pazienti. Estremamente innovativa, è un riuscitissimo esempio di trasferimento di attività assistenziali anche sofisticate dall’ospedale al territorio.
12
2.5. Le malattie rare negli ambiti sovranazionali
La presa di coscienza relativamente ai problemi presentati dalle malattie rare è
iniziata negli anni ’80 del secolo scorso negli USA.
Nel 1983 si sviluppo un’attività di “lobby” da parte di diverse associazioni
volontarie che si occupavano di malattie rare al fine di affrontare il problema dei
farmaci orfani, cioè dei prodotti medicinali destinati alla diagnosi, alla prevenzione
e al trattamento delle malattie rare. Questi farmaci sono definiti “orfani” perché,
normalmente, non è proficuo per le industrie farmaceutiche sviluppare e
commercializzare prodotti destinati al trattamento di un piccolo numero di pazienti
affetti da malattie rare. Tale situazione spinse le diverse associazioni a coalizzarsi
in una federazione senza fini di lucro, la National Organization for Rare Disorders
(NORD) allo scopo di indurre il governo a promulgare un legge federale che
prevedesse degli incentivi per lo sviluppo di farmaci orfani (15).
In seguito alle sollecitazioni da parte della NORD venne quindi promulgata la
prima legge al mondo relativa alle malattie rare, Orphan Drug Act che prevede fra
gli incentivi concessi per le industrie che sviluppano un farmaco per la cura di una
malattia rara, l’esclusività di vendita, relativamente all’utilizzo per la malattia rara,
riduzioni sulle tasse da pagare, e fondi da dedicare alla ricerca (2).
Successivamente leggi analoghe all’Orphan Drug Act sono state promulgate in
Giappone (Orphan Drug Legislation del 1993), a Singapore (Orphan Legislation
del 1997) e in Australia (Orphan Legislation del 1998)
A livello Europeo l’attenzione per le malattie rare in quanto tali si è sviluppata solo
successivamente e le prime decisioni dell’UE e dello Stato Italiano riguardanti le
malattie rare risalgono agli anni ’90 del secolo scorso (cfr. i paragrafi substrato
legislativo Europeo e substrato legislativo italiano).
13
2.6. Il substrato legislativo Europeo
2.6.1. Piani di azione comunitaria
L’attenzione dell’Unione Europea nei confronti delle malattie rare è iniziata con il
già citato Programma di Azione Comunitaria per le Malattie Rare (3) che definisce
le malattie rare come:
…le malattie rare, comprese quelle di origine genetica, sono
malattie che minacciano la vita o cronicamente debilitanti, che
presentano una tale ridotta prevalenza da richiedere un particolare
impegno congiunto per combatterle al fine di prevenire una
morbilità significativa o una mortalità prematura, ovvero una
rilevante riduzione della qualità della vita o del potenziale socio-
economico delle persone.
A titolo orientativo, per bassa prevalenza si intende una
prevalenza generalmente riconosciuta inferiore a 5 per 10.000
nella Comunità.
Il programma di azione comunitaria citato prevede diversi obiettivi da raggiungersi
con un budget di 6.5 milioni di euro:
la creazione di una rete europea di informazioni coerente e complementare
sulle malattie rare e la semplificazione dell’accesso alle informazioni su tali
malattie, specialmente da parte dei professionisti della sanità, dei ricercatori
e delle persone direttamente o indirettamente colpite da tali malattie;
la collaborazione transnazionale tra organizzazioni di volontariato e
professionali impegnate nell'assistenza alle persone affette da malattie rare;
la gestione adeguata dei raggruppamenti e la sorveglianza delle
malattie rare.
Tali obiettivi dovrebbero essere raggiunti in maniera coerente con altri programmi
ed azioni comunitari, in particolare nel settore della sanità pubblica, da una parte e
delle iniziative in materia di medicinali orfani e di ricerca medica, dall'altra anche in
collaborazione con i diversi stati membri.
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Le principali azioni volte al raggiungimento degli obiettivi previsti sono:
istituzione di una rete europea di informazioni sulle malattie rare,
accessibile anche via web che utilizzi tra l'altro le banche dati esistenti;
formazione e aggiornamento delle conoscenze dei professionisti nel campo
della sanità al fine di migliorare, nel campo delle malattie rare, la diagnosi
precoce, l'identificazione, l'intervento e la prevenzione;
promozione della collaborazione transnazionale e del collegamento in rete
di gruppi di persone direttamente o indirettamente colpite dalle stesse
malattie rare o di volontari e di professionisti della sanità coinvolti, nonché
del coordinamento a livello comunitario al fine di favorire la continuità del
lavoro e la cooperazione transnazionale;
monitoraggio delle malattie rare negli Stati membri e realizzazione di
sistemi di allarme tempestivo relativi ai cluster nonché promozione del
collegamento in rete e della formazione di esperti interessati alla gestione di
tali malattie e alla rapida risposta al fenomeno dei cluster.
2.6.2. Farmaci orfani
In merito alla problematica dei farmaci orfani il Parlamento Europeo ed il Consiglio
dell'Unione hanno dapprima promulgato una disposizione (CE n. 141 del 2000)
che indica i criteri necessari affinché un farmaco possa essere definito orfano e
successivamente istituito, con il regolamento CE n. 847/2000 il Committee for
Orphan Medicinal Products (COMP) che è preposto alla designazione dei farmaci
orfani. Il COMP, che fa parte dell’Agenzia Europea per la valutazione dei
medicinali (EMEA) è composto da un membro nominato da ciascuno Stato
comunitario, tre membri che rappresentano le organizzazioni dei pazienti e tre
membri nominati in base alle raccomandazioni dell’EMEA.
Il COMP esamina le domande di assegnazione della qualifica di farmaco orfano
inoltrate da persone o aziende (sponsor) interessate. La designazione di farmaco
orfano può essere ottenuta gratuitamente a qualunque stadio dello sviluppo del
prodotto, purché venga presentata un’appropriata giustificazione scientifica
dell’uso previsto. Nel caso il farmaco riceva la qualifica di medicinale orfano può
accedere ad alcuni incentivi:
15
esclusiva di mercato: ottenuta l’autorizzazione all’immissione sul mercato
(permesso di vendita), il medicinale orfano beneficia dell’esclusiva di
mercato nell’UE per 10 anni relativamente alle patologie rare per cui è stato
approvato;
assistenza per l’elaborazione di protocolli: l’EMEA può fornire pareri
scientifici per ottimizzare lo sviluppo e assistenza per la preparazione di un
fascicolo conforme ai requisiti normativi europei;
accesso alla procedura centralizzata: i medicinali orfani godono di un
accesso diretto alla procedura centralizzata dell’EMEA per le domande di
autorizzazione all’immissione in commercio;
riduzione delle quote di pagamento: per la concessione della riduzione delle
quote di pagamento, l’EMEA si avvale di un fondo speciale della
Commissione europea, approvato di anno in anno dal Parlamento europeo;
ricerca finanziata dall’UE: le organizzazioni che sviluppano medicinali orfani
possono essere ammesse a beneficiare di sovvenzioni nel quadro di
programmi e iniziative comunitarie e nazionali a sostegno della ricerca e
sviluppo, tra cui i programmi quadro comunitari.
Occorre tuttavia sottolineare che la qualifica di medicinale orfano non costituisce
un’approvazione dell’uso del medicinale per l’indicazione designata, in quanto non
indica che il medicinale abbia dimostrato di soddisfare i requisiti di qualità,
sicurezza ed efficacia necessari per la concessione dell’autorizzazione
all’immissione in commercio. Come per qualsiasi altro medicinale, tali requisiti
possono essere valutati solo dopo l’esecuzione dei trial necessari e la
presentazione di una domanda di autorizzazione all’immissione in commercio.
16
Procedura di assegnazione della qualifica di medicinale orfano da parte del
COMP.
17
2.7. Il substrato legislativo Italiano
2.7.1. La legislazione nazionale
2.7.1.1. Farmaci orfani e legislazione italiana
In Italia, in attesa di una normativa che affronti in maniera globale la definizione
giuridica e soprattutto le modalità di dispensazione dei farmaci orfani, si deve fare
riferimento a due impianti legislativi:
Legge n. 648/1996 seguita dal Provvedimento del 20 Luglio 2000 in cui si
istituisce un elenco di medicinali erogabili, qualora non esista una valida
alternativa terapeutica, a totale carico del Servizio sanitario nazionale. In
tale elenco, predisposto e periodicamente aggiornato dalla Commissione
Unica del Farmaco, possono essere inseriti, previo parere favorevole
formulato dalla Commissione stessa:
o medicinali innovativi la cui commercializzazione è autorizzata in altri
Stati ma non sul territorio nazionale;
o medicinali non ancora autorizzati ma sottoposti a sperimentazione
clinica di cui siano “già disponibili risultati di studi clinici di fase
seconda”;
o medicinali da impiegare per una indicazione terapeutica diversa da
quella autorizzata.
In particolare, i medicinali possono essere inseriti, oltre che su iniziativa
della Commissione, su proposta di:
o associazioni di malati
o società scientifiche
o organismi sanitari pubblici o privati
I medicinali inseriti in elenco possono essere prescritti da strutture
specializzate ospedaliere od universitarie o da istituti di ricovero e cura a
carattere scientifico. La dispensazione di questi medicinali, erogabili a
carico del Sistema sanitario nazionale, può essere effettuata dal servizio
farmaceutico delle strutture prescrittrici oppure dal servizio farmaceutico
18
della azienda sanitaria locale di residenza dei pazienti. In ogni caso, la
spesa è a carico dell’azienda sanitaria locale di residenza.
Attualmente in questo elenco sono stati inseriti una ventina di medicinali
“orfani”.
Decreto 11 febbraio 1997 (GU del 27.03.97) seguito da art. 27 f) della legge
*526/1999 in cui si regolamenta l’importazione di specialità medicinali
registrate all’estero.
Nel preambolo a tale decreto il Ministro della Sanità inserisce il parere del
Consiglio Superiore di Sanità il quale testualmente “ ha fatto voti affinché
venga adeguatamente regolamentato anche l’uso terapeutico di medicinali
non ancora approvati ma già sottoposti ad avanzata sperimentazione clinica
sul territorio italiano o in Paesi esteri”, prendendo così atto della enorme
problematica dei farmaci e delle malattie orfane.
Nella attuale farmacopea italiana, i farmaci per la terapia delle malattie rare
possono avere quindi le più svariate collocazioni:
elenco previsto dalla legge 648/1996;
fascia C, quindi a totale carico del paziente
fascia H, quindi con difficoltà di dispensazione
note AIFA
nessuna collocazione
2.7.1.2. Il DMS 279/2001
Attualmente in Italia, il substrato legislativo relativo alle Malattie Rare è
rappresentato dal DMS n. 279 del maggio 2001, “Regolamento di istituzione della
Rete Nazionale delle malattie rare e di esenzione dalla partecipazione al costo
delle relative prestazioni sanitarie" (6).
Il DMS 279/2001 contiene i principi attuativi del decreto legislativo 29 aprile 1998,
n.124 (DL 29/1998), avente come oggetto la ridefinizione del sistema di
partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie e del regime delle esenzioni (16)
ed è ispirato al Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 (4).
Il DL 29/1998 ridefinisce il sistema di partecipazione al costo delle prestazioni
sanitarie e del regime delle esenzioni in relazione alla condizione economica del
19
nucleo familiare e a particolari condizioni di malattia. Le malattie considerate sono
le malattie croniche e invalidanti e le malattie rare che dovranno essere individuate
con 2 distinti regolamenti del Ministro della Sanità.
Il Piano Sanitario Nazionale (PSN) del 1998-2000 individuava, nell’ambito
dell’Obiettivo V “Portare la sanità in Europa ”, l’avvio della sorveglianza delle
patologie rare tra le azioni da compiere con i seguenti obiettivi:
ottenere una diagnosi appropriata e tempestiva;
facilitare l ’accesso a programmi terapeutici presso centri specialistici;
avviare l ’attività di prevenzione;
sostenere la ricerca scientifica nello sviluppo di nuove terapie.
Il DMS 279/2001 è suddiviso in diversi punti e:
individua l’elenco delle patologie rare aventi diritto all’esenzione dalla
partecipazione alla spesa sanitaria e le modalità di esenzione.
prevede la realizzazione di una rete clinico epidemiologica, costituita da
presidi accreditati individuati dalle regioni, la Rete Nazionale delle Malattie
Rare
istituisce il Registro Nazionale delle malattie rare che ha lo scopo di
migliorare la qualità dell'assistenza e di realizzare la raccolta dei dati utili.
Elenco delle patologie rare esentate Le malattie rare ritenute meritevoli di godere dell’esenzione dalla partecipazione
alle spese sanitarie sono state individuate secondo i seguenti criteri:
gravità clinica, grado di invalidità ad esse associato, onerosità della quota di
partecipazione al costo del trattamento
prevalenza inferiore a 5 ogni 10000 abitanti
Sono state individuate 284 malattie e 47 gruppi di malattie rare. Sono stati inoltre
previsti aggiornamenti successivi.
Il sistema di classificazione utilizzato per individuare le patologie è il sistema di
classificazione internazionale ICD 9-CM. I capitoli in cui si articola la
classificazione riflettono i due assi principali dell’ICD 9-CM, l’asse eziologico (che
determina i cosiddetti capitoli "speciali”, ad esempio malattie infettive, traumi) e
l’asse anatomico (che determina i capitoli cosiddetti "locali", ovvero riferiti ad una
20
specifica sede anatomica). In generale,il criterio eziologico prevale su quello
anatomico, per cui le condizioni morbose sono in via prioritaria classificate in uno
dei capitoli speciali. Basandosi su questa classificazione le malattie rare sono
state divise in 13 raggruppamenti ICDM-CM:
1. malattie infettive e parassitarie (ICD 001-139)
2. tumori (ICD 140-239)
3. malattie delle ghiandole endocrine, della nutrizione , del metabolismo e
disturbi immunitari (ICD 240-279)
4. malattie del sangue e degli organi emopoietici (ICD 280-289)
6. malattie del sistema nervoso e degli organi di senso (ICD 320-389)
7. malattie del sistema circolatorio (ICD 390-459)
9. malattie dell’apparato digerente (ICD 520-579)
10. malattie dell’apparato genito-urinario (ICD 580-629)
12. malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo (ICD 680-709)
13. malattie del sistema osteoarticolare e del tessuto connettivo (ICD 710-739)
14. malformazioni congenite (ICD740-759)
15. alcune condizioni morbose di origine perinatale (ICD 760-779)
16. sintomi, segni e stati morbosi mal definiti (ICD 780-799)
Non sono state quindi considerate le patologie psichiatriche (gruppo V), le
patologie dell’apparato respiratorio (gruppo VIII) e le complicazioni della
gravidanza e del puerpuerio (gruppo XI).
L’elenco delle patologie è stato strutturato in 4 colonne:
nella prima a sinistra è riportato il codice di esenzione che è costituito da
lettere e numeri; la prima lettera è R (rara), la seconda è riferita al
raggruppamento ICD 9-CM (a per 1, b per 2, c per 3 …), la terza lettera è
presente solo nel caso di famiglia di patologie ed è la lettera G; seguono i
numeri (3 nel caso di famiglia e 4 negli altri casi);
nella seconda colonna è riportata la definizione di malattia e/o gruppo;
nella terza colonna sono riportati alcuni esempi (non esaustivi) di malattie
afferenti ai gruppo;
nella quarta sono riportati alcuni sinonimi (non esaustivi).
21
Pur non essendo un elenco completo delle malattie rare, l’uso attento delle
famiglie di malattie permette di includere un numero di patologie decisamente
superiore al numero di codici di esenzione.
L’esenzione riguarda tutte le prestazioni, incluse nei livelli di assistenza,
appropriate ai fini del monitoraggio ed efficaci nella prevenzione degli ulteriori
aggravamenti e quelle volte all’accertamento della malattia rara a condizione che
vi sia un sospetto diagnostico formulato da uno specialista del Servizio Sanitario
Nazionale. Sono esenti inoltre le indagini genetiche dei familiari dell’assistito,
qualora si rendano necessarie per la diagnosi di malattia rara di origine ereditaria,
eseguite dai presidi della rete. In ogni caso, l’accertamento deve essere effettuato
presso presidi della Rete qualificati per la diagnosi della specifica malattia o del
gruppo di malattie cui la stessa afferisce. In mancanza di centri di riferimento
pubblici in Italia può essere effettuata in regime di esenzione presso Centri
pubblici dell’Unione Europea. La selezione delle prestazioni erogabili in regime di
esenzione per ciascuna delle specifiche malattie è affidata al medico specialista,
in collaborazione con il presidio competente della Rete, secondo protocolli clinici
definiti e condivisi. La prescrizione delle prestazioni erogabili in regime di
esenzione dalla partecipazione al costo deve riportare il codice della malattia rara
per la quale è prevista l’esenzione, oppure del gruppo di malattie alla quale la
malattia appartiene.
La rete nazionale per le malattie rare La rete nazionale disegnata dal decreto è costituita da presidi accreditati,
appositamente individuati dalle regioni quali centri abilitati ad erogare prestazioni
finalizzate alla diagnosi e al trattamento delle malattie rare. Tra di essi è previsto
che il Ministro della Sanità, d’intesa con la Conferenza permanente per i rapporti
tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome, individui i Centri interregionali di
riferimento, che a tutt’oggi non sono stati ancora individuati. Il regolamento
definisce i criteri per l’individuazione dei presidi della rete:
la documentata esperienza di attività diagnostica o terapeutica specifica per
i gruppi di malattie o per le singole malattie rare;
22
l’idonea dotazione di strutture di supporto e di servizi complementari, ivi
inclusi, per le malattie che lo richiedano, servizi per l ’emergenza e per la
diagnostica biochimica e genetico-molecolare.
Anche le funzioni dei presidi sono delineate nel regolamento e consistono in
attività di assistenza sanitaria secondo protocolli clinici concordati ed in attività di
collaborazione con i medici di famiglia ed i servizi territoriali.
L’organizzazione della Rete Nazionale delle Malattie Rare, risulta molto
disomogenea nelle diverse realtà regionali e causa della grande diversità di
interpretazione del regolamento.
Alcune Regioni (Regione Veneto e Regione Lombardia) hanno rapidamente
avviato una ricognizione delle strutture che operano nel loro territorio nell’ambito
delle malattie rare. Coinvolgendo le Aziende ASL in questa ricognizione, in tempi
relativamente brevi hanno potuto rilevare quale tipo di assistenza viene
effettivamente erogata nell’ambito territoriale di competenza e, a questo punto,
hanno formalizzato con una Delibera di Giunta Regionale le competenze che le
strutture già avevano. Questo modo di procedere parte dal presupposto che,
anche nel nostro Paese, vi sia una ricchezza di conoscenze e di attività nell’ambito
delle malattie rare che si scontra con la carenza di organizzazione e di
comunicazione impedendo di fatto la collaborazione tra diverse figure di
professionisti e tra le diverse strutture. Il significato della rete nazionale è la
riorganizzazione e la razionalizzazione dell’esistente, senza creare nuove
competenze.
Altre Regioni, invece, hanno individuato poche strutture nel loro territorio e vi
hanno accentrato tutte le competenze per le malattie rare (Regione Marche).
La Regione Piemonte ha invece preferito adottare una struttura di tipo rete
assistenziale diffusa che sarà meglio illustrata nel capitolo relativo alla legislazione
regionale.
Registro Nazionale delle malattie rare Il Registro Nazionale delle Malattie Rare è stato istituito presso il Centro Nazionale
Malattie Rare (CNMR) delll’Istituto Superiore dI Sanità (ISS) a Roma
23
Il Registro Nazionale MR ha lo scopo di ottenere informazioni epidemiologiche (in
primo luogo il numero di casi di una determinata malattia e relativa distribuzione
sul territorio) utili a definire le dimensioni del problema.
Il Registro è uno strumento per definire la prevalenza/incidenza delle MR,
identificare i possibili fattori di rischio, supportare la ricerca clinica e promuovere il
confronto tra operatori sanitari per la definizione di criteri diagnostici. Fornirà,
inoltre, elementi utili all’identificazione delle priorità relative agli interventi di sanità
pubblica volti al miglioramento della qualità dell'assistenza ai pazienti.
Attualmente il registro che nei 5 anni trascorsi dalla sua istituzione ha reclutato
circa 6000 casi è in fase di revisione per permettere l’accesso diretto via web e
l’invio di dati in forma massiva da parte delle regioni, come il Piemonte, la
Lombardia, la Toscana, il Veneto e l’Emilia Romagna) che hanno istituito un
proprio registro informatizzato.
Ulteriori compiti del CNMR sono:
progetto per la standardizzazione e l’assicurazione di qualità dei test
genetici che si propone, su base volontaria dei laboratori partecipanti, di
garantire la verifica dei controlli per assicurare la validità, l’accuratezza, la
precisione, la riproducibilità dei test genetici già in uso sul territorio
nazionale;
diffusione via web di informazioni sui farmaci orfani in Italia e sulle
patologie rare;
realizzazione di corsi, convegni, congressi e workshop per la formazione e
la sensibilizzazione degli operatori;
attività di studio e documentazione finalizzata a rispondere ai quesiti dei
cittadini.
progetto NEPHIRD, coordinato dall'ISS e finanziato dalla Commissione
Europea nell'ambito delle azioni di sanità pubblica intraprese a favore delle
malattie rare. NEPHIRD rappresenta un network a cui collaborano 15
Paesi europei, il cui scopo principale è di realizzare modelli per la raccolta
di dati epidemiologici sulle MR, mediante il confronto di esperienze e
iniziative tra le istituzioni di sanità pubblica dei Paesi partecipanti. Come
prima fase, è in corso uno studio conoscitivo sulle iniziative di sanità
24
pubblica intraprese nei Paesi partecipanti; il risultato finale sarà
l’elaborazione di raccomandazioni e/o linee guida a livello europeo.
2.7.1.3. L’accordo Stato-Regioni
In seguito alla riforma dell’articolo V della costituzione, avvenuta nel 2001, molte
delle scelte in campo sanitario sono state demandate alle Regioni.
Le Regioni hanno tuttavia ritenuto utile mantenere una gestione integrata dei
diversi aspetti che interessano le malattie rare mediante l ’Accordo Stato Regioni
siglato l ’11 luglio 2002. In particolare, in tale accordo, le Regioni convengono sulla
necessità di:
garantire il coordinamento e l’operatività in rete dei presidi individuati dalle
regioni per la diagnosi e il trattamento delle malattie rare;
sviluppare, in collegamento con le sedi istituzionali scientifiche nazionali e
internazionali, percorsi diagnostici e terapeutici condivisi;
dare attuazione alla sorveglianza epidemiologica delle malattie rare e di
assicurare la diffusione delle informazioni relative alle caratteristiche e alla
dislocazione dei presidi individuati dalle Regioni;
assicurare la collaborazione con le associazioni dei malati.
A questo scopo, l’accordo prevede “l’istituzione di un gruppo tecnico interregionale
permanente, cui partecipano il Ministero della Salute e l’Istituto Superiore di
Sanità, che assicura il monitoraggio delle attività assistenziali, e i rappresentanti
delle Regioni. Il fine del tavolo permanente è l’ottimizzazione del funzionamento
delle reti regionali e la salvaguardia del principio di equità dell’assistenza per tutti i
cittadini ”.
Allo stato attuale il tavolo tecnico-specialistico si è riunito in svariate occasioni per
redigere un elenco di nuove patologie rare giudicate meritevoli di esenzione da
aggiungere a quelle già presenti nell’allegato al DMS 279/2001. Il tavolo, dopo
un’ampia discussione che ha coinvolto molti specialisti a livello nazionale ha
approvato circa 100 proposte su circa 300. Le proposte sono ora in corso di
valutazione presso il tavolo del Ministero della Salute sui livelli essenziali di
assistenza (LEA).
25
2.7.2. La legislazione Regionale La Giunta regionale piemontese ha recepito la legislazione nazionale dapprima
con una Circolare e successivamente con due delibere:
Circolare prot. 18796/29 del 5.12.2001 che ha provveduto a dare disposizioni
affinché le Aziende Sanitarie Regionali garantiscano l’erogazione in regime di
esenzione dalla partecipazione al costo delle prestazioni finalizzate alla
diagnosi, ivi comprese le indagini genetiche sui familiari dell’assistito, nonché
delle altre prestazioni sanitarie di cui all’art.6 del D.M. 279. L’attestato di
esenzione deve essere rilasciato dall’Asl di appartenenza del cittadino sulla
base della certificazione rilasciata da specialisti di struttura pubblica o dagli
istituti ed enti di cui all’art. 4, comma 12, del decreto legislativo 502/92 o da
istituzioni sanitarie pubbliche di paesi appartenenti all’Unione europea. Tutte le
certificazioni devono riportare la diagnosi. I soggetti riconosciuti esenti hanno
diritto all’erogazione gratuita di tutti i farmaci necessari (compresi quelli in
fascia C) attraverso la fornitura diretta da parte dei servizi farmaceutici pubblici
(cioè con erogazione diretta da parte delle Aziende Sanitarie Regionali).
Delibera della Giunta Regionale del 2 marzo 2004, n.22 - 11870 con la quale si
istituisce la Rete Regionale per la prevenzione, sorveglianza, diagnosi e
terapia delle Malattie Rare, composta da presidi sanitari regionali, e si
costituisce presso la ASL 4 di Torino il Centro Regionale di Coordinamento di
tale rete. La nostra Regione differentemente da altre, ha voluto coinvolgere
tutte le ASL e le ASO presenti sul territorio, dando così a tutti gli specialisti la
possibilità di occuparsi delle malattie rare e permettendo un'assistenza diffusa
ed omogenea in tutta la Regione Piemonte ai pazienti affetti da malattia rara.
La delibera ha inoltre inserito l’obbligo di segnalazione delle malattie osservate
al registro regionale informatizzato legando la stampa del certificato di richiesta
di esenzione alla segnalazione del caso.
Delibera della Giunta Regionale del 12 aprile 2005, n.38 - 15326 che ha
istituito un tavolo tecnico- specialistico, formato dai referenti delle Aziende
Sanitarie Ospedaliere, per supportare il Centro Regionale di coordinamento nel
26
lavoro di monitoraggio delle Malattie Rare sul territorio piemontese, per un
corretto ed aggiornato sviluppo del Registro Regionale. Inoltre la stessa
delibera ha esteso il beneficio dell'esenzione a 40 nuove patologie rare di
notevole gravità clinica individuate da un gruppo di lavoro di esperti regionali.
La circolare protocollata 1577/U.C./SAN dell’11 ottobre 2005 chiarisce infine quali
farmaci siano erogabili in regime di esenzione ai pazienti affetti da malattie rare e
quali siano le modalità per permetterne l’erogazione.
Rete Regionale delle Malattie Rare: il
27
3. Il modello Piemonte
3.1. Indagini epidemiologiche preliminari Il D.M. prevede che i presidi della rete siano individuati tra quelli in possesso di
documentata esperienza diagnostica o terapeutica specifica, nonché di idonea
dotazione di strutture di supporto e di servizi complementari.
Alla luce di queste indicazioni normative, si è ritenuto di avviare un’indagine
sistematica tra i presidi regionali al fine di individuare e documentare l’esperienza
esistente in materia. L’indagine si è avvalsa di due rilevazioni successive che
hanno preso in considerazione il quinquennio 1998-2002. Le patologie prese in
esame sono state quelle contenute nell’allegato al DMS 279/2001.
La prima rilevazione è relativa alle attività di ricovero in ambito regionale tanto in
regime ordinario quanto in regime di day hospital, ed è riferita alle schede di
dimissione ospedaliera (SDO) compilate nelle singole aziende sanitarie e che
avessero una relazione con le singole patologie comprese nel D.M. 279/2001. I
dati raccolti in ogni azienda sono stati successivamente resi anonimi, per
rispondere alle normative vigenti in fatto di privacy e successivamente aggregate a
livello regionale.
Il metodo utilizzato per questa indagine ha richiesto l’utilizzo di particolari filtri per
l’estrazione dei dati dalle SDO in quanto la “granularità” della codifica ICD 9-CM
utilizzata per la compilazione delle SDO non risulta in molti casi sufficiente a
separare le patologie rare da altre più comuni.
Un tipico esempio è rappresentato dal nefroblastoma o tumore di Wilms, un tipico
tumore raro dell’infanzia. Il codice adottato per il tumore di Wilms nell’elenco delle
malattie rare ammesse al beneficio dell’esenzione (allegato A del DMS 279/2001)
è RB0010. Il codice presente nelle SDO è invece 1890 che corrisponde alla
definizione “tumori maligni del rene, eccetto la pelvi”, definizione che include oltre
al nefroblastoma molti tumori maligni del rene più comuni come, ad esempio il
carcinoma renale a cellule chiare. Per raccogliere dei dati che permettessero una
stima del numero di pazienti affetti da nefroblastoma il più possibile rispondente
28
alla realtà è stato quindi necessario restringere la ricerca limitando l’età dei
pazienti presi in considerazione a quelli minori di 16 anni.
Poiché i dati sono stati raccolti e immediatamente resi anonimi a livello delle
singole aziende non è stato invece possibile evitare la duplicazione dei dati nel
caso il paziente sia stato ricoverato più volte in aziende diverse. I risultati ottenuti
mostrano quindi non tanto il numero di pazienti affetti da malattie rare seguiti
presso i diversi Centri, quanto il numero totale di ricoveri relativi a questi pazienti.
La seconda rilevazione è invece relativa alle prestazioni ambulatoriali svolte a
favore di pazienti affetti da malattia rara nelle singole aziende sanitarie. Tale
indagine si è avvalsa del coinvolgimento attivo di un referente per le malattie rare
nominato in ciascuna azienda. Il compito assegnato ai referenti è stato quello di
richiedere ai medici specialisti dell’azienda il numero di pazienti affetti da patologia
rara che erano seguiti presso ogni ambulatorio. Pur essendo meno obiettiva
rispetto alla precedente questa indagine è risultata altrettanto utile in quanto ha
permesso di evidenziare numerosi pazienti che, pur essendo affetti da una
malattia rara non avevano richiesto nel quinquennio analizzato alcun ricovero.
Un’ultima indagine ha infine preso in considerazione le esenzioni per malattia rara
erogate da ciascuna Azienda Sanitaria Locale (ASL). Tale indagine si è avvalsa
dei dati provenienti dagli uffici esenzione delle aziende e ha permesso di avere
una chiara idea della distribuzione territoriale dei pazienti affetti da malattia rara.
29
3.1.1. Indagine su SDO e flussi informativi
ambulatoriali
I risultati delle due indagini sui ricoveri ospedalieri e sull’attività ambulatoriali sono
stati aggregati per permettere di cogliere la problematica delle malattie rare nel
suo insieme.
888610456
Adulti
Etàevolutiva
Suddivisione dei pazienti affetti da malattie rare censiti nelle indagini preliminari
suddivisi in base all’età Il numero totale di passaggi ospedalieri (ricoveri o passaggi ambulatoriali) dei
pazienti affetti da una malattia rara diagnosticati o curati presso un’Azienda
Sanitaria Regionale nel quinquennio 1998-2002 risultava pari a 19432. Di questi il
54% era ascrivibile a pazienti in età evolutiva (0-16 anni), mentre il 46%
apparteneva all’età adulta.
30
Risultati delle indagini preliminari relative all'età evolutiva (0-16 anni)
TOTALE PASSAGGI ASL Diagnostici Assistenziali TotaleASO OIRM S. ANNA 5121 3578 8699ASL3 18 336 354ASO Alessandria 18 231 249ASL2 77 153 230ASL17 3 170 173ASL11 46 86 132ASO S. LUIGI 57 56 113ASL10 24 81 105Istituto auxologico italiano 18 79 97ASO S. CROCE 34 32 66ASL16 21 31 52ASL1 33 12 45ASL22 16 23 39ASL15 0 33 33ASL14 0 30 30ASL5 6 9 15ASL13 1 11 12ASL21 1 10 11ASL9 0 1 1ALTRE AZIENDE SANITARIE REGIONALI 0 0 0 5494 4962 10456
Nella tabella sono riportati i passaggi (ricovero o attività ambulatoriale) relativi
all’età. I dati sono stati ulteriormente suddivisi per permettere di distinguere le
attività diagnostiche da quelle assistenziali e di presa in carico. La netta
maggioranza dei casi (83%) diagnosticati nel quinquennio 1998-2002 è risultata a
carico dell’ASO OIRM-Sant’Anna di Torino specializzato nelle malattie infantili.
Questa percentuale si riduceva al 72% in ambito assistenziale Di questi circa un
terzo dei pazienti era totalmente preso in carico dall’ASO OIRM-Sant’Anna. I due
terzi restanti si recavano presso l’OIRM-Sant’Anna solo in occasioni di particolare
gravità o che richiedevano specifiche competenze, mentre per l’assistenza
routinaria erano seguiti dalle Aziende Sanitarie Locali di Residenza.
31
Risultati delle indagini preliminari relative all'età adulta
TOTALE PASSAGGI ASL Diagnostici Assistenziali TuttiASO MOLINETTE 1666 1605 3271
OSPEDALE MAGGIORE NOVARA 0 1113 1113ASO MAURIZIANO 106 693 799CMID ASL4 1 634 635ASO S. CROCE 0 595 595Valdese Torino 0 555 555ASO S. LUIGI 0 413 413ASO Alessandria 0 291 291Istituto auxologico italiano 70 115 185ASO CTO 13 127 140Veruno 28 112 140ASL3 71 60 131ASL19 65 50 115ASL9 39 65 104ASL13 10 82 92ASL10 0 55 55Ospedale Gradenigo 0 47 47ASL22 19 26 45ASL11 6 37 43ASL1 30 0 30ASL17 0 28 28ASL21 2 18 20ASL18 10 6 16Valdese Torre Pellice 0 13 13ASL16 0 5 5ASL14 0 5 5ALTRE AZIENDE SANITARIE REGIONALI 0 0 0ASO OIRM S. ANNA 0 0 0 2136 6750 8886
Diversa è la distribuzione dei casi diagnosticati in Regione nello stesso
quinquennio nell’età adulta. Accanto ad una concentrazione di diagnosi presso
l’ASO Molinette (37%), è emersa una più estesa distribuzione di casistica nel
territorio regionale con prevalenza nelle ASO (con percentuali variabili dal 5 al
32
14%) e IRCCS, ma con una notevole incidenza anche in piccoli presidi ospedalieri
con consolidata esperienza di attività assistenziali regolate, all’epoca dell’indagine,
da percorsi diagnostico-terapeutici definiti, come l’Ospedale Evangelico Valdese di
Torino (6,5%) e, ove esistono strutture dedicate, anche in Aziende Sanitarie Locali
come l’ASL TO-4 (10%), dove ha sede il Centro di Ricerche di Immunopatologia e
Documentazione su Malattie Rare dell’Università di Torino.
Numero di segnalazioni di passaggi per segnalati nelle due indagini preliminari per alcune patologie campione. Si noti che l’ASO Molinette, l’ASO OIRM-Sant’Anna, l’ASO Mauriziano e l’ASO CTO si trovino sul territorio dell’ASL -1 di Torino; l’ASO S. Luigi è localizzato nell’ASL-5.Altre 3 Aziende Sanitarie Ospedaliere sono invece localizzate nei territori dell’ASL-15, dell’ASL13 e dell’ASL-21.
33
L’analisi dettagliata delle singole patologie prese in esame nelle due indagini ha
permesso di evidenziare come alcune patologie a bassissima prevalenza, come la
sindrome di Seckel fossero maggiormente seguite in pochi centri ad alta
specializzazione (ASO OIRM-Sant’Anna e ASO di Novara nel caso in esempio),
altre patologie più frequenti, come la granulomatosi di Wegener erano invece
seguite in un numero maggiore di centri. Un caso a sè è rappresentato dalla
sindrome del Cri du Chat, una rarissima patologia congenita, che ha mostrato
un’incredibile concentrazione di casi seguiti presso l’ASL-11 di Vercelli. Presso
questa azienda operava il referente dell’Associazione Nazionale dei famigliari di
pazienti affetti da questa sindrome.
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150
200
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Prevalenza di esenzioni per malattia rara / 100000 abitanti nel biennio 2001-2003. Sono indicati media (*) mediana, range e range interquartili.
Numero di esenzioni per malattia rara /100000 abitanti (prevalenza di esenzioni) nel biennio 2001/2003. La distribuzione è calcolata in base all'ASL di residenza dei soggetti esentati. Le ASL indicate in bianco non hanno inviato dati.
34
L’indagine effettuata sul numero di esenzioni erogate nel biennio 2001-2003 ha
permesso di valutare un numero di esenzioni pari a 5928. Quattro ASL (ASL 3,
ASL 10, ASL 15 e ASL 20) non hanno risposto all’indagine.
La “prevalenza di esenzioni”, indicata come numero di esenzioni per malattia rara
su 100000 abitanti ha permesso di evidenziare una relativa omogeneità su tutto il
territorio regionale (Mediana: 176,84; Range interquartile: 130,30-191,95).
Numero di esenzioni per alcune malattie rare erogate nel biennio 2001-2003 e corrispondenti possibili esenzioni alternative
Malattia (o gruppo di malattie rare) esente
# esenzioni Esenzione alternativa # esenzioni
Malformazioni congenite 505 Soggetti nati con condizioni di gravi deficit fisici, sensoriali e neuropsichici
1435
Poliposi familiare 12 Soggetti affetti da patologie neoplastiche maligne e da tumori di comportamento incerto
77545
Alterazioni congenite del metabolismo delle lipoproteine
73 ipercolesterolemia familiare eterozigote tipo IIA e IIB; ipercolesterolemia primitiva poligenica; ipercolesterolemia familiare combinata; iperlipoproteinemia di tipo III
9190
Patologie rare diverse Invalidità civile del 100% 66567
Anemie ereditarie 288
L’indagine ha certamente sottostimato il numero di pazienti affetti da patologie rare
residenti in Piemonte nel biennio osservato per diversi motivi:
È probabile che molti pazienti affetti da rare malformazioni congenite (codici
di esenzione RNXXXX) abbiano ricevuto l’esenzione 051 (soggetti nati con
condizioni di gravi deficit fisici, sensoriali e neuropsichici) facente parte
delle esenzioni per patologie cronico-degenerative e non di quelle per
malattie rare. È interessante notare che nello stesso biennio sono state
erogate solo 41 esenzioni per sindrome di Down.
35
Il numero totale di esenzioni per poliposi familiare (cod. RB0050 ) erogate
nel biennio analizzato è pari a 12. È probabile che molti pazienti affetti da
poliposi familiare non siano stati segnalati in quanto la possibilità di erogare
l’esenzione a tali soggetti non era conosciuta da parte degli oncologi
oppure che i pazienti siano stati esentati con un codice per patologie
cronico-degenerative relativa a “soggetti affetti da neoplasie maligne e da
tumori di comportamento incerto” (cod. 048). Il numero totale di tali
esenzioni è pari a 77545 ed è impossibile valutare quante di queste
esenzioni siano correlabili a tumori rari e quante siano invece ascrivibili a
esenzioni per tumori frequenti. Sarebbe tuttavia possibile valutare con
maggior precisione quale sia la reale prevalenza dei tumori rari, ad
includere la poliposi familiare ricavando i dati relativi dal Registro
Piemontese dei Tumori.
In alcuni casi, come ad esempio per le alterazioni congenite del
metabolismo delle lipoproteine esiste una doppia possibilità di esenzione
[per malattia rara (codice RCG070) e per malattia cronico-degenerativa
(codice 025)]. In questi casi spesso il paziente è stato esentato prima
dell’entrata in vigore del 279/2001 e l’esenzione ottenuta non è stata poi
riconvertita.
È probabile che molti pazienti affetti da malattia rara, come ad esempio le
talassemie, non siano stati esentati per la patologia stessa in quanto
presentavano un’invalidità civile del 100%.
36
3.2. Il registro regionale delle malattie rare
3.2.1. La raccolta dei dati
La realizzazione del Registro Regionale delle malattie rare ha richiesto la
collaborazione con il Centro Servizi Informatici (CSI Piemonte).
Il sistema informatizzato è stato realizzato in due fasi.
Schema del flusso di dati del Registro Piemontese delle Malattie Rare (fase sperimentale)
37
La prima fase ha visto la realizzazione di un applicativo sperimentale basato su un
database Access. Il database è stato installato all’interno di alcune Unità
Operative che hanno partecipato alla fase sperimentale durata 6 mesi e volta
principalmente alla valutazione del set di dati da utilizzare per il Registro
Regionale delle Malattie Rare. I dati inseriti dalle diverse unità operative (832 casi
totali) sono stati raccolti a livello del Centro di Coordinamento, valutati dal tavolo
tecnico-specialistico per le malattie rare e attualmente sono in fase di
trasferimento all’interno del database definitivo e verranno successivamente inviati
al Registro Nazionale per le Malattie Rare (17)
Unit of NationalHealth service
DBaseOracle
Co-ordination(CMID – ASL4)
Certification department
Medico-legalboard
Italian NIH
Scientific board
Schema del flusso di dati del Registro Piemontese delle Malattie Rare (fase di consolidamento).
38
Architettura generale del sistema informatico alla base del Registro Piemontese delle Malattie Rare La seconda fase, iniziata nel gennaio 2006, vede il coinvolgimento degli operatori
di tutte le Aziende Sanitarie Regionali. L’applicativo attualmente utilizzato sfrutta
un Database Oracle accessibile tramite la Rete Regionale delle Pubbliche
Amministrazioni (RUPAR) agli operatori che vengono autenticati tramite username
e password. Un tale sistema garantisce un adeguata sicurezza dei dati personali e
sanitari contenuti nel database stesso. Per ottemperare alle richieste di legge
relative al trattamento dei dati sensibili i dati vengono resi anonimi e la
visualizzazione dei dati anagrafici dei pazienti è possibile solo da parte degli
operatori che li hanno inseriti e dai funzionari degli uffici esenzione e delle
farmacie ospedaliere delle ASL in cui risiedono i pazienti stessi.
Nella fase attuale l’invio dei dati al Registro Regionale risulta obbligatoria e non è
possibile erogare esenzioni per malattia rara se il paziente non è segnalato.
I dati raccolti nel Registro Regionale sono quindi validati e inviati regolarmente al
Registro Nazionale delle Malattie Rare gestito dall’Istituto Superiore di Sanità (18)
39
Esempi di scheda di segnalazione di un paziente affetto da malattia rara e di una scheda contenente i criteri diagnostici utilizzati per la diagnosi
40
3.2.2. Il dataset utilizzato
Il set di dati raccolti nel Registro Regionale delle Malattie Rare è stato elaborato a
partire dai dati richiesti nella prima versione del Registro Nazionale. Il dataset è
stato quindi sottoposto ad una fase sperimentale (vedi sopra) e successivamente
adottato in maniera definitiva.
Scheda malattia paziente o Dati anagrafici del paziente: nel caso il paziente sia residente in
Piemonte i dati anagrafici vengono ricavati:
dalla Banca dati Assistibili Regionali (BAR), cioè dalla banca dati
in cui sono inseriti i riferimenti di tutti i soggetti che abbiano scelto
un medico di base o un pediatra di libera scelta nella Regione;
dal Passaporto delle Abilità (PABI), un registro in cui sono inseriti
tutti i dati relativi alle invalidità e all’assistenza protesica, nel caso
i pazienti abbiano una qualche forma di invalidità.
o Dati sociali: scolarità, tipo di attività lavorativa.
o Dati relativi alla patologia: data di insorgenza, data di diagnosi, dati
identificativi del medico che ha diagnosticato la malattia, nome della
malattia, codice di esenzione.
o Dati relativi all’operatore che sta segnalando il paziente: nominativo e
struttura di appartenenza. È importante notare che l’operatore può
anche non coincidere con il medico che ha fatto la diagnosi.
o Criteri che hanno portato alla diagnosi nel paziente segnalato: criteri
clinici, di laboratorio e strumentali.
Scheda criteri diagnostici o Criteri diagnostici adottati presso la stuttura che ha segnalato il paziente
per fare diagnosi della malattia rara osservata. Occorre notare come
non necessariamente tutti i criteri indicati debbano essere osservati nel
soggetto segnalato.
Piano terapeutico o Dati relativi ai farmaci erogati per la malattia rara, alla posologia, alla
durata del trattamento, modifiche, eventuali effetti avversi.
41
3.2.3. Operatori coinvolti
Gli operatori coinvolti nell’inserimento, nella visualizzazione e nell’analisi dei dati
raccolti nel registro regionale delle malattie rare sono molteplici.
Operatori che compilano le schede di segnalazione Sono gli operatori principalmente coinvolti nella raccolta dei dati contenuti nel
registro.
Referente di Reparto per le malattie rare
Medico specialista
Coadiutore
Operatori che visualizzano i dati Sono operatori che a vario titolo accedono ai dati contenuti nel registro ma che
non possono, ad oggi, inserirne.
Referente aziendale per le malattie rare
Operatore dell'ufficio esenzioni
Farmacista ospedaliero
Medico di base / pediatra di libera scelta
3.2.4. Tipi di scheda raccolti
Il Registro Regionale delle malattie rare prevede la possibile compilazione di tre
tipi diversi di scheda di segnalazione:
Scheda definitiva: è il tipo di scheda che contiene il maggior numero di dati.
Viene compilata nel caso si sia giunti ad una diagnosi definitiva di malattia
rara. È legata ad un esenzione per la malattia stessa.
Scheda temporanea: viene compilata nel caso si sospetti che il paziente sia
affetto da una malattia rara. È legata ad un esenzione temporanea (di
durata massima di un anno) che permette di svolgere gratuitamente tutti gli
esami necessari all’accertamento delle malattia.
Sheda storica: viene compilata per segnalare i casi di soggetti affetti da
malattia rara che già usufruiscano di esenzione per la stessa.
42
3.2.5. Risultati
Distribuzione delle segnalazioni di malattia rara avvenute durante la fase sperimentale suddivise per Unità Operativa partecipante. Le schede sono state ulteriormente suddivise in "validabili", contenenti tutte le informazioni richieste, e "non validabili”, mancanti di alcune informazioni ritenute indispensabili.
La fase sperimentale, durata 6 mesi (giugno 2004-ottobre 2004) ha portato alla
raccolta di 953 schede di segnalazione. Di queste 740 risultavano complete di tutti
i dati richiesti, mentre 213 erano mancanti di alcuni dati (principalmente dei dati
relativi ai criteri clinici, strumentali e di laboratorio che avevano portato alla
diagnosi nel paziente segnalato).
Come evidenziato nella figura 11 la maggior parte delle segnalazioni provenivano
dall’ASO OIRM-S. Anna e dall’ASL 4 di Torino, sede del Centro di Coordinamento
della Rete Regionale per le Malattie Rare.
43
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Ospedale M
auriziano Umberto I - Torino
OSP.S. G
IOV.BATTISTA M
OLINETTE
ASL 19O
SP. INFANT. R
EGINA M
ARGHERITA
ASL 4
OSP. DERM
ATOLO
GICO
S. LAZZARO
ASL 9 O
SP. INFANTILE C.ARRIG
O
ASL 3 ASL 17 ASL 1
OSP. O
STETR. G
INEC
OLO
G. SAN
T'ANNA
OSP.CIVILE SS.AN
TONIO
E BIAGIO
Distribuzione delle segnalazioni di malattia rara avvenute durante i primi 10 mesi della fase definitiva suddivise per struttura segnalante.
I risultati relativi ai primi 10 mesi di segnalazione sul registro informatizzato delle
malattie rare, pur richiedendo un’ulteriore validazione, mostrano delle differenze
sostanziali notevoli rispetto ai dati raccolti nella fase sperimentale. In particolare la
maggior parte dei 767 casi segnalati riguardano casi dell’adulto mentre nella fase
sperimentale sono stati segnalati soprattutto casi relativi all’età infantile. Inoltre il
numero di segnalazioni vede un maggior coinvolgimento delle ASL e un minor
coinvolgimento delle ASO. Certamente un tale risultato è legato ai problemi di
attivazione delle postazioni di segnalazione che si sono avuti nelle ASO. Infatti
mentre presso la maggior parte delle ASL si è scelto un modello di segnalazione
centralizzato a livello della direzione sanitaria con una conseguente facilitazione
44
nell’addestramento degli operatori coinvolti e nel reperimento dei computer adatti,
presso la maggior parte delle ASO si è optato per un modello più decentrato che
prevede la presenza di postazioni di segnalazione presso la maggior parte delle
unità operative. Una tale scelta, pur essendo certamente più adatta nel lungo
periodo alla situazione delle ASO in cui è prevedibile, anche in base ai risultati
delle indagini preliminari, che si osservi un numero nettamente superiore di
pazienti affetti da malattia rara, presenta delle difficoltà nelle fasi iniziali di
implementazione.
A) box plot che illustra le età dei pazienti presi in esame nella fase sperimentale e
nella fase definitiva del registro regionale delle malattie rare. Sono indicati la
media (*), la mediana, i range interquartili ed i range B) distribuzione di frequenza
delle età osservate.
45
Segnalazioni di malattia rara effettuate nella fase sperimentale e nei primi 10 mesi della fase definitiva del Registro Regionale delle malattie rare. In rosso sono indicate le patologie più numerose.
Patologia # casi fase sperimentale
# casi fase definitiva
totale
AARSKOG SINDROME DI 1 1ACRODISOSTOSI 1 1ADAMS-OLIVER SINDROME DI 1 1ADRENOLEUCODISTROFIA 1 1AGAMMAGLOBULINEMIA 7 7ALPERS MALATTIA DI 1 1ALPORT SINDROME DI 19 19ALSTROM SINDROME DI 1 1ALTERAZIONI CONGENITE DEL METABOLISMO DEL FERRO
2 2
ALTERAZIONI CONGENITE DEL METABOLISMO DELLE LIPOPROTEINE
6 6
ALTRE ANOMALIE CONGENITE MULTIPLE RITARDO MENTALE
3 2 5
AMILOIDOSI PRIMARIE E FAMILIARI 7 1 8ANEMIA APLASTICA 1 1ANEMIA REFRATTARIA 1 1ANEMIE EREDITARIE 84 16 100ANGIOEDEMA EREDITARIO 1 1ANO IMPERFORATO 4 4ANOMALIE CONGENITE DEL CRANIO E/O DELLE OSSA DELLA FACCIA
3 5 8
ARTERITE A CELLULE GIGANTI 1 7 8ARTROGRIPOSI MULTIPLE CONGENITE 1 1ASSENZA DATI MALATTIA 52 52ATRESIA ESOFAGEA E/O FISTOLA TRACHEOESOFAGEA
8 8
ATRESIA O STENOSI DUODENALE 1 1 2ATROFIA OTTICA DI LEBER 1 1ATROFIE MUSCOLARI SPINALI 1 1BECKWITH-WIEDEMANN SINDROME DI 4 3 7BEHÇET MALATTIA DI 8 18 26CAMPTODATTILIA FAMILIARE 2 2CARDIOPATIE ARITMOGENE GENETICHE 1 1CHARGE ASSOCIAZIONE 1 1 2CHERATOCONO 8 8CHURG-STRAUSS SINDROME DI 1 3 4CISTITE INTERSTIZIALE 2 2COCKAYNE SINDROME DI 1 1COLANGITE PRIMITIVA SCLEROSANTE 2 2COLOBOMA CONGENITO DEL DISCO OTTICO 1 1CONDRODISTROFIE CONGENITE 7 3 10CONNETTIVITE MISTA 12 12
46
Patologia # casi fase sperimentale
# casi fase definitiva
totale
CONNETTIVITI INDIFFERENZIATE 17 83 100COREA DI HUNTINGTON 1 1CRIOGLOBULINEMIA MISTA 48 11 59DE MORSIER SINDROME DI 3 3DENYS-DRASH SINDROME DI 1 2 3DERMATITE ERPETIFORME 2 2DERMATOMIOSITE 3 1 4DIABETE INSIPIDO NEFROGENICO 6 1 7DIFETTI EREDITARI DELLA COAGULAZIONE 15 66 93DISCHERATOSI CONGENITA 1 1DISORDINI DEL METABOLISMO DELLE PURINE E DELLE PIRIMIDINE
2 1 3
DISSINOSTOSI CRANIOFACCIALE 1 1DISTROFIE MIOTONICHE 11 11DISTROFIE MUSCOLARI 13 13DISTROFIE RETINICHE EREDITARIE 2 5 7DISTURBI DA ACCUMULO DI LIPIDI 2 2 4DISTURBI DEL METABOLISMO E DEL TRASPORTO DEGLI AMINOACIDI
75 2 77
DISTURBI DEL METABOLISMO E DEL TRASPORTO DEI CARBOIDRATI ESCLUSO: DIABETE MELLITO
2 2
DOWN SINDROME DI 50 3 53ECHINOCOCCOSI 1 1EHLERS-DANLOS SINDROME DI 1 1ENDOCARDITE REUMATICA 5 5EPIDERMOLISI BOLLOSA 1 1FIBROSI EPATICA CONGENITA 1 1FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA 2 5 7FIBROSI RETROPERITONEALE 8 3 11GARDNER SINDROME DI 4 4GASTROENTERITE EOSINOFILA 1 1GASTROSCHISI 1 1GOLDENHAR SINDROME DI 1 1GRANULOMATOSI DI WEGENER 14 15 29GRAVI ANOMALIE CONGENITE SENZA RITARDO MENTALE
16 16
HANSEN MALATTIA DI 4 4HIRSCHSPRUNG MALATTIA DI 1 1IMMUNODEFICIENZE PRIMARIE 24 14 38INCONTINENTIA PIGMENTI 1 1INSUFFICIENZA INTESTINALE CRONICA BENIGNA
3 3
IPERALDOSTERONISMI PRIMITIVI 4 4IPOGAMMAGLOBULINEMIA COMUNE VARIABILE 3 3IPOGAMMAGLOBULINEMIA CON IPER IGM 2 2IPOGAMMAGLOBULINEMIA CON LINFOCITI B 1 1
47
Patologia # casi fase sperimentale
# casi fase definitiva
totale
IPOGAMMAGLOBULINEMIA IGG 4 4ISAACS SINDROME DI 1 1ISTIOCITOSI CRONICHE 4 2 6JOUBERT SINDROME DI 3 3KALLMANN SINDROME DI 7 4 11KAWASAKI SINDROME DI 3 3KLINEFELTER SINDROME DI 12 4 16KOSTMAN 1 1LARON 1 1LINFANGECTASIA INTESTINALE 1 1LINFOANGIOLEIOMIOMATOSI 1 1LISSENCEFALIA 1 1MALATTIA GRANULOMATOSA CRONICA 3 1 4MALATTIE PRIONICHE 2 2MALATTIE SPINOCEREBELLARI 2 2 4MARFAN SINDROME DI 1 1MECKEL SINDROME DI 1 1MELAS SINDROME 3 2 5MELOREOSTOSI 1 1MEN 2 4 4MIASTENIE DISIMMUNI E CONGENITE 4 4MICROANGIOPATIE TROMBOTICHE 1 1 2MICROCEFALIA 1 1 2MIOPATIE CONGENITE EREDITARIE 3 3NEUROFIBROMATOSI 85 37 122NEUROPATIE EREDITARIE 13 13NEUTROPENIA IDIOPATICA CRONICA GRAVE 4 4NOONAN SINDROME DI 6 4 10OLOPROSENCEFALIA 1 1OSTEODISTROFIA DI ALBRIGHT 2 2OSTEODISTROFIE CONGENITE 2 11 13OSTEOGENESI IMPERFECTA 4 1 5PARALISI NORMOKALIEMICHE / IPOKALIEMICHE 3 3PEARSON SINDROME DI 1 1PEMFIGO 13 20 33PEMFIGOIDE BENIGNO DELLE MUCOSE 11 11PEMFIGOIDE BOLLOSO 1 4 5PEMFIGO FAMILIARE BENIGNO DI HAILEY-HAILEY
2 2
PIASTRINOPATIE EREDITARIE 3 3PIODERMA GANGRENOSO 1 1POLIANGIOITE MICROSCOPICA 12 3 15POLIARTERITE NODOSA 2 1 3POLICONDRITE 1 5 6POLIENDOCRINOPATIE AUTOIMMUNI 29 23 52POLIMIOSITE 3 5 8
48
Patologia # casi fase sperimentale
# casi fase definitiva
totale
POLINEUROPATIA CRONICA INFIAMMATORIA DEMIELINIZZANTE
1 1
PORFIRIE 1 1PORPORA DI HENOCH-SCHONLEIN RICORRENTE
2 2 4
PORPORA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA CRONICA
16 16
PRADER-WILLI SINDROME DI 14 3 17PSEUDOERMAFRODITISMI 4 4 8PSEUDOIPOALDOSTERONISMO 6 6PUBERTA' PRECOCE IDIOPATICA 11 11RACHITISMO IPOFOSFATEMICO VITAMINA D RESISTENTE
5 4 9
SARCOIDOSI POLMONARE PERSISTENTE O EXTRAPOLMONARE
16 16
SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA 4 4SCLEROSI SISTEMICA PROGRESSIVA 2 80 82SCLEROSI TUBEROSA 10 4 14SINDROME BRANCHIO-OCULO-FACCIALE 1 1SINDROME CEREBRO-OCULO-FACIO-SCHELETRICA
1 1
SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI 7 54 61SINDROME DI GORLIN 1 1SINDROME DI MCCUNE ALBRIGHT 17 17SINDROME DI REFETOFF 1 1SINDROME DI SOTOS 1 2 3SINDROME DI WISKOTT ALDRICH 3 3SINDROME EMOLITICO UREMICA 7 7SINDROMI ADRENOGENITALI CONGENITE 17 8 25SINDROMI DA DUPLICAZIONE/DEFICIENZA CROMOSOMICA
3 2 5
SIRINGOMIELIA E SIRINGOBULBIA 2 2SMITH-MAGENIS SINDROME DI 1 1SPRUE CELIACA 2 27 29STURGE-WEBER SINDROME DI 1 1TAKAYASU MALATTIA DI 1 1TOWNES-BROCKS SINDROME DI 1 1TROMBOCITOPENIE PRIMARIE EREDITARIE 4 1 5TUBULOPATIE RENALI CONGENITE 3 3TURNER SINDROME DI 49 4 53VACTERL ASSOCIAZIONE 1 1VASCULITE ALLERGICA IPOCOMPLEMENTEMICA
1 1
VON HIPPEL-LINDAU SINDROME DI 9 6 15WHIPPLE MALATTIA DI 2 2WILLIAMS SINDROME DI 2 1 3WILMS TUMORE DI 1 1 2WILSON MALATTIA DI 2 2
49
Patologia # casi fase sperimentale
# casi fase definitiva
totale
XERODERMA PIGMENTOSO 1 1ZELLWEGER SINDROME DI 1 1Totale complessivo 953 767 1720
Dall’analisi preliminare dei dati relativi alle patologie segnalate ad oggi nel registro
delle malattie rare si può osservare come un gran numero di pazienti sia affetto da
patologie esentate solo nella Regione Piemonte (sclerosi sistemica progressiva,
sindrome da anticorpi antifosfolipidi) rendendo evidente come l’inclusione di
queste patologie fra quelle meritevoli di esenzione rispondesse ad un reale
problema sanitario.
3.3. Disegno della rete assistenziale delle malattie rare nel modello Piemonte
Oltre ad essere una struttura epidemiologica, la Rete Regionale delle Malattie
Rare ha anche, e soprattutto, una valenza di tipo assistenziale. È stata quindi
disegnata una diffusa che coinvolge tutte le Aziende Sanitarie Regionali, le ASO
principalmente con compiti diagnostici e di impostazione terapeutica, le ASL con
compiti maggiormente caratterizzati nel senso di un’assistenza sul territorio e al
domicilio del paziente. Il disegno prevede peraltro una libera sovrapposizione di
ruoli e consente ai Presidi Ospedalieri delle ASL di competere attivamente anche
sotto il profilo diagnostico e terapeutico con le strutture ospedaliere più
tradizionalmente coinvolte nella gestione del paziente affetto da malattia rara.
La struttura che la Regione Piemonte ha deciso di adottare è quella di una rete
assistenziale volta a coniugare il diritto dei pazienti a prestazioni sempre più
appropriate con un’organizzazione dei servizi sanitari che sia comunque vicina ai
cittadini, soprattutto a quelli colpiti da patologie croniche per cui la necessità delle
cure non è un fatto episodico (19).
Partecipano quindi alla rete tutte quelle strutture che a vario titolo entrano nel
percorso assistenziale del paziente e sono unite dalla condivisione di protocolli
clinici definiti e condivisi e da una comune attività di sorveglianza. Ogni punto della
rete avrà funzioni che si definiscono all’interno di un determinato protocollo. Le
50
regole per partecipare alla rete sono quindi la condivisione di informazioni e di
formazione.
Essenziale per il buon funzionamento della rete è il riconoscimento di un punto di
riferimento che abbia il compito di interfacciarsi con i diversi nodi della rete per:
raccogliere le schede di diagnosi e percorso (gestione del Registro
Regionale);
facilitare la disponibilità di informazioni e la stesura di protocolli;
connettere la rete con altre realtà nazionali ed internazionali (ad esempio
l’Istituto Superiore di Sanità);
proporre la formazione;
fornire consulenza e supporto;
indirizzare verso altri centri malattie che non trovano risposta in Regione;
Si è quindi realizzata, attraverso la delibera n°.22 – 11870 del marzo 2004, una
rete assistenziale per le malattie rare (Rete Regionale delle Malattie Rare).
Le regole adottate per la partecipazione alla rete sono:
condivisione di informazioni: le strutture partecipanti alla rete condividono
informazioni sia inviando le schede di segnalazione di malattia rara al
Registro Regionale delle Malattie Rare sia attraverso la diffusione, tramite il
portale web regionale e pubblicazioni ad hoc, di informazioni sui protocolli
adottati e sulle novità della letteratura relative alle malattie rare;
protocolli diagnostico-terapeutici: la realizzazione di protocolli diagnostico-
terapeutici condivisi, realizzata a partire dall’analisi dei dati di letteratura,
ma anche della realtà regionale contingente è una “conditio sine qua non”
per la rete assistenziale diffusa;
formazione: la formazione avviene sia mediante convegni, dedicati o alle
problematiche generali delle malattie rare o a singole patologie, corsi
regionali dedicati e corsi universitari.
Le strutture partecipanti alla rete sono:
8 aziende ospedaliere di rilievo nazionale (ASO), tre delle quali sono sede
di facoltà universitarie di Medicina e Chirurgia;
51
22 aziende sanitarie locali (ASL) che, con due sole eccezioni ( ASL 1 e 15),
svolgono sia attività ospedaliera, con la presenza di numerose specialità
mediche e chirurgiche, sia attività territoriale e di tutela;
alcuni presidi assimilati alla rete pubblica ed inseriti a vario titolo nel
percorso assistenziale;
2 Istituti di Ricerca e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) e da una
comune attività di sorveglianza. Ogni punto della rete ha funzioni che si
definiscono all’interno di un determinato protocollo.
Le funzioni di coordinamento della Rete sono state accentrate dalla Regione che
ha delegato a svolgerle l’ASL 4 di Torino, ed in particolare il Centro Universitario di
Ricerche di Immunopatologia e Documentazione sulle Malattie Rare (CMID). Tale
scelta è stata fatta anche in virtù dell’esperienza maturata dal Centro stesso.
Proprio in virtù del notevole vantaggio presente nella regione Piemonte che può
contare su un’organizzazione sanitaria costituita da presidi prevalentemente
pubblici, presenti in modo capillare e capaci di lavorare insieme per la costruzione
dei percorsi assistenziali è stata fatta la scelta di distinguere tra prestazioni diffuse
che devono rimanere tali (per es. la dialisi o la riabilitazione) e prestazioni
altamente specialistiche (per es. i trapianti) che necessariamente vanno effettuate
in pochi centri selezionati. Un tale tipo di assetto, oltre a non stravolgere l’attuale
situazione regionale, permette di riconoscere e valorizzare le competenze medico-
scientifiche presenti e di far crescere culturalmente tutti i nodi della rete.
3.4. Modalità d’accesso alla terapia per le malattie rare
In ottemperanza con i principi generali del DL 29/1998 in materia di garanzie
assistenzialii la Regione Piemonte ha stilato una circolare che favorisce l’accesso
a tutti i farmaci necessari da parte dei pazienti affetti da malattia rara e, nel
contempo, permettesse un adeguato monitoraggio degli stessi.
La circolare assessorile 1577/U.C./SAN dell’11 ottobre 2005 chiarendo gli ambiti di
attuazione di un precedente circolare del 5.12.2001 specifica che:
52
“per quanto concerne l’assistenza farmaceutica, in considerazione delle
peculiarità e delle atipicità dei trattamenti terapeutici per le malattie rare,
è riconosciuta, nella regione Piemonte, l’erogazione in regime di
esenzione di tutti i farmaci (esclusi parafarmaci o altri prodotti)
necessari, compresi quelli in fascia C, dei medicinali innovativi la cui
commercializzazione è autorizzata in altri Stati, ma non ancora nel
territorio nazionale, dei farmaci impiegabili per un'indicazione
terapeutica diversa da quella autorizzata, nonché di farmaci utilizzati a
dosaggi non convenzionali ( in entrambi i casi previa acquisizione del
consenso informato) e dei preparati galenici con caratteristiche
salvavita per determinate patologie”.
In questo modo viene garantito per i pazienti affetti da malattie rare, l’accesso a
tutti i farmaci necessari. Vengono tuttavia esclusi i cosiddetti parafarmaci, cioè tutti
i prodotti che non abbiano ottenuto la necessaria approvazione ministeriale.
Occorre tuttavia sottolineare che alcuni prodotti necessari per la cura di
determinate malattie rare, soprattutto malattie dermatologiche (ad esempio
l’ittiosi), ma anche urologiche (ad esempio la cistite interstiziale) o nefrologiche
(tubulopatie) appartengono proprio alla classe dei parafarmaci. La valutazione
dell’inserimento nell’elenco dei prodotti erogabili in regime di esenzione per le
malattie rare di alcuni parafarmaci utili in questi casi particolari è attualmente al
vaglio del tavolo tecnico-specialistico.
Inoltre non sono incluse fra le prestazioni terapeutiche erogabili in regime di
esenzione le terapie fisiche e gli ausili protesici non presenti nei LEA e le terapie di
supporto psicologico che, spesso potrebbero migliorare la qualità di vita dei
pazienti affetti da malattia rara a fronte di una spesa sanitaria ridotta.
Al fine di permettere il controllo dei farmaci somministrati ai pazienti affetti da
malattia rara la loro erogazione gratuita è vincolata alla stesura di un piano
terapeutico informatizzato, di validità massima di 12 mesi. Il piano terapeutico è
collegato alla scheda di segnalazione di malattia al Registro regionale delle
malattie rare (vedi sopra), e può essere connesso anche a schede di segnalazione
di diagnosi temporanea, cioè di diagnosi soggetta a successiva verifica o
53
conferma (in tal caso il piano terapeutico avrà scadenza sovrapponibile a quella
della scheda di diagnosi interlocutoria).
I farmaci indicati nel piano terapeutico possono essere erogati:
dalle farmacie pubbliche previa prescrizione su ricettario SSN da parte del
medico di famiglia: in questo caso il paziente è tenuto al pagamento della
quota ridotta di compartecipazione alla spesa farmaceutica regionale
(esenzione per patologia cronica), fatti salvi gli altri eventuali diritti
all’esenzione attualmente previsti ( invalidità, età e reddito,…). Non è
tuttavia consentita alle farmacie al pubblico l’erogazione a carico del SSN
dei farmaci per malattia rara classificati in fascia C, anche se prescritti su
ricettario SSN. Ai fini dell’erogazione sono considerati farmaci di fascia C
anche i farmaci classificati in fascia A, ma prescritti per indicazioni non
registrate o non comprese nelle “Note AIFA” o prescritti a dosaggi non
convenzionali.
dal Servizio Farmaceutico dell’Azienda sanitaria dove è ubicato il centro
che ha fatto la diagnosi e che ha in cura il paziente oppure dal Servizio
Farmaceutico dell’ Azienda sanitaria di residenza dell’assistito. In questo
caso il paziente potrà ottenere tutti i farmaci prescritti per la malattia rara,
compresi quelli di fascia C, indicati nel piano terapeutico senza pagamento
di ticket.
È stato comunque deciso dalla Regione che la prima dose od il primo ciclo di
terapia sia sempre erogato direttamente dal Centro specialistico prescrittore (o dal
suo Servizio di Farmacia), allo scopo di fornire le dovute informazioni sul
trattamento ed accordare all’ASL di residenza i tempi tecnici di
approvvigionamento dei farmaci.
I piani terapeutici inseriti sul Registro Regionale delle Malattie Rare sono
sottoposti a verifiche periodiche per controllare:
i costi: la regione ha necessità di valutare i costi connessi all’assistenza dei
pazienti affetti da malattia rara per permettere le adeguate decisioni di
politica sanitaria;
valutare quali siano i principali schemi terapeutici adottati per le diverse
patologie rare al fine di realizzare protocolli terapeutici condivisi;
54
valutare eventuali abusi.
3.5. L’informazione e la formazione
3.5.1. Il portale delle Malattie Rare della
Regione Piemonte
Uno dei punti fondanti della Rete Regionale per le Malattie Rare è la diffusione di
informazioni relative alle malattie rare. I beneficiari sono:
Pazienti
Familiari di pazienti
Associazioni di pazienti
Operatori sanitari (medici specialisti, medici generici e pediatri di libera
scelta, infermieri, farmacisti, ecc.)
Operatori socio-assistenziali
Funzionari delle Aziende Sanitarie, delle Regioni e delle Istituzioni Centrali
Altri utenti
Al fine di diffondere le informazioni a tutti i possibili utenti è stato realizzato un
portale web (www.malattierarepiemonte.it) dedicato.
Il portale è stato realizzato utilizzando un database MySql interrogato con
linguaggio PHP e gestibile direttamente via web attraverso un’interfaccia privata.
Le pagine web (sia statiche che dinamiche) sono realizzate in modo da rispondere
ai requisiti di accessibilità richiesti dalla Legge Stanca del 9 gennaio 2004 e dagli
standard W3C-WAI.
55
Pagina del portale web della Regione Piemonte dedicato alle malattie rare
Il portale è stato suddiviso in diverse sezioni dedicate ai principali argomenti
correlati con le malattie rare:
Schede descrittive relative alle patologie rare esentate (a norma del DM
279/2001 e del DGR 38/1536) contenenti informazioni sull’epidemiologia
delle malattie, una breve descrizione delle stesse, i codici di esenzione e
ICD-9 CM relativi;
Sezione relativa alla legislazione europea, regionale e nazionale sulle
malattie rare e sui farmaci orfani;
Sezione relativa alla legislazione socio-assistenziale nazionale di interesse
per i pazienti affetti fa malattie rare;
56
Sezione dedicata ai report trimestrali del Registro Regionale delle Malattie
Rare e annuali del Registro Nazionale delle Malattie Rare;
Offerte assistenziali delle Aziende Sanitarie Regionali per le malattie rare,
ad includere informazioni sugli uffici esenzione e sulle farmacie
ospedaliere;
Sezione dedicata alle associazioni di pazienti a comprendere l’elenco di
tutte le associazioni dedicate alle malattie rare che siano iscritte nei Registri
Provinciali o che abbiano uno status di Onlus;
Sezione contatti per permettere la richiesta diretta di ulteriori informazioni
relative alle malattie rare;
Glossario e “Frequently Asked Question” (FAQ). Queste due sezioni sono
dedicate alla spiegazione dei termini tecnici presenti nel sito e alla raccolta
delle risposte alle principali domande poste dagli utenti del sito;
Link utili, ad includere un link dedicato alla segnalazione dei trial terapeutici
in corso e di nuova proposizione.
È inoltre prevista in futuro la realizzazione di una sezione del sito dedicata agli
operatori sanitari in cui inserire i diversi percorsi diagnostico-terapeutici condivisi
che verranno realizzati.
3.5.2. Il master Universitario sulle Malattie
Rare
Al fine di formare degli operatori esperti delle tematiche amministrative, mediche,
socio assistenziali e psicologiche delle malattie rare è stato istituito presso la
facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Torino un master specialistico
biennale in Malattie Rare organizzato dal Dipartimento di Medicina ed Oncologia
Sperimentale. Esso affronta 48 differenti tematiche organizzate in 6 corsi integrati.
Il master biennale di secondo livello in Malattie Rare è stato avviato nel novembre
del 2005 presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia di Torino in collaborazione con:
ASL 4 - Torino, Centro di Coordinamento Regionale delle Malattie Rare
CMID;
57
Istituto Superiore di Sanità – Centro Nazionale Malattie Rare;
Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri – Centro di Informazione
sulle Malattie Rare di Bergamo;
Regione Piemonte – Assessorato alla Sanità;
Consorzio Servizi Informatici Piemonte (CSI Piemonte),
ASO-OIRM S.Anna di Torino;
ASO San Giovanni Battista e della Città di Torino;
ASO San Luigi di Orbassano;
Ospedale Mauriziano di Torino
Sono stati realizzati appositi accordi di convenzione con le diverse istituzioni
indicate al fine di permettere lo svolgimento delle attività formative necessarie per
il tirocinio pratico presso le stesse. In particolare gli iscritti al master svolgono tali
attività sotto la diretta responsabilità di un tutor.
Gli obiettivi del corso consistono in:
Approfondimento e diffusione della cultura relativa alle patologie rare;
Qualificazione professionale post-specialistica in tema di
diagnosi,trattamento, prevenzione e riabilitazione delle patologie rare;
Sviluppo delle competenze necessarie alla diffusione e comunicazione di
informazioni relative alle malattie rare e ai farmaci orfani;
Acquisizione di capacità gestionali all’interno della rete delle malattie rare.
Gli sbocchi previsti sono stati individuati nell’ambito della Rete Regionale per la
Diagnosi e il Trattamento delle Malattie Rare sia a livello di programmazione e
management sanitario sia a livello dell’assistenza specialistica e della erogazione
dei trattamenti orfani.
L’iscrizione al master richiede una laurea in Medicina e Chirurgia, Odontoiatria e
protesi dentaria, Scienze Biologiche, Farmacia, Chimica e Tecnologie
Farmaceutiche, Psicologia.
Gli iscritti al master sono attualmente 8. Il primo anno di corso si è concluso nel
mese di novembre 2006 e ha visto la partecipazione, in veste di docenti di
numerosi esperti regionali e nazionali.
Seminari dedicati alla problematica delle malattie rare e alla Rete Regionale delle
Malattie rare sono inoltre inseriti all’interno degli insegnamenti del corso di laurea
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in medicina e chirurgia, del corso di laurea per odontoiatri e del corso di laurea per
infermieri della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Torino.
3.5.3. I corsi regionali rivolti agli operatori
La formazione degli operatori coinvolti nell’assistenza e nella diagnosi dei pazienti
affetti da malattia rara è realizzata attraverso due tipi diversi di attività:
Corsi dedicati alla formazione degli operatori coinvolti nella compilazione
delle schede di segnalazione al registro regionale delle malattie rare
(medici specialisti e coadiutori), nell’erogazione delle esenzioni e dei
farmaci prescritti attraverso i piani terapeutici informatizzati (operatori degli
uffici esenzione, farmacisti ospedalieri). Sette corsi dedicati sono stati
realizzati nei mesi di giugno, settembre e dicembre 2005 e di gennaio 2006.
Il numero di partecipanti è stato di circa 130. Sono in via di realizzazione
per il mese di dicembre 2006 e di gennaio 2007 altri 2 corsi.
Corsi dedicati a singole patologie rare o a gruppi uniformi di patologie rare
con l’intervento di operatori esperti dei diversi settori in collaborazione con il
Centro di Ricerche di Immunopatologia e Documentazione su Malattie Rare
ed il tavolo tecnico-specialistico per le malattie rare.
Il primo corso è in calendario per la primavera 2007 e sarà dedicato
dedicato alle malattie rare neurologiche dell’adulto. Sarà rivolto a neurologi,
geriatri, fisiatri, audiologi/foniatri, pneumologi, infermieri professionali,
fisioterapisti, logopedisti. Il corso prevede approfondimenti relativi a:
o Aspetti legislativi e amministrativi
o Problematiche etiche nelle malattie neurologiche rare
o Miopatie
o Neuropatie genetiche ed acquisite
o Sclerosi laterale amiotrofica e malattie del motoneurone
o Sindromi atassiche e paraparesi spastiche ereditarie
o Narcolessia
o Malattie prioniche
o Malattie cerebrovascolari e demenze da cause rare
o Malattie paraneoplastiche del sistema nervoso centrale e periferico
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o Problematiche nutrizionali respiratorie nel paziente con malattie
neurologiche rare
o Malattie extrapiramidali rare
o Mitocondriopatie e malattie metaboliche del SNC
3.5.4. Convegni dedicati
Annualmente viene realizzato dal Centro di Coordinamento delle Rete Regionale
delle Malattie Rare un convegno dedicato alle Malattie autoimmuni e alle patologie
orfane che si tiene nel mese di gennaio.
Figura 1: 10° Convegno su Patologia Immune e Malattie Orfane che si terrà a Torino dal 25 al 27 gennaio 2007
Ormai da 10 anni il Centro Multidisciplinare di Immunopatologia e
Documentazione su Malattie Rare organizza nel mese di gennaio un convegno
dedicato alle malattie rare. I temi che nell’edizione del 2007 sono:
Crioglobulinemia e sindrome HCV;
Vasculiti sistemiche e lupus eritematoso;
60
Amiloidosi sistemiche;
Malattie da accumulo lisosomale;
Malattie da difetto dei canali ionici muscolari;
L’errore in Medicina
L’analisi prospettica del registro Regionale Piemontese delle Malattie Rare
La partecipazione delle associazioni alle scelte sanitarie sulle malattie rare
La Sindrome da Anticorpi Antifosfolipidi
I “patients’ files”
3.6. La ricerca Il problema della ricerca applicata alle malattie rare è stato sentito fin dagli albori
della Rete Regionale per le Malattie Rare. La soluzione proposta per permettere lo
sviluppo di attività di ricerca che fossero da un lato integrate con le esigenze del
sistema sanitario regionale nell’ambito delle malattie rare e favorissero dall’altro la
collaborazione multidisciplinare di gruppi appartenenti a diverse Aziende Sanitarie
Regionali è stata quella di favorire la costituzione di attività consortili di ricerca
dedicate a singole patologie rare o a gruppi affini di patologie. Una tale soluzione
appare del tutto sovrapponibile a quella recentemente proposta dall’NIH negli USA
(11).
I requisiti richiesti per la formazione di tali attività consortili sono:
Focalizzazione su patologie rare ed invalidanti ad alto impatto economico e
sociale (prevalentemente ma non solo le patologie incluse nell’elenco
Ministeriale e Regionale) che presentino un problema sanitario reale nella
Regione Piemonte(mobilità passiva, patologie emergenti, carenze
assistenziali, atteggiamenti diagnostici e terapeutici difformi);
Presenza di uno stato dell’arte documentato dalla letteratura che evidenzi
carenza di dati epidemiologici in presenza o assenza di linee guida o
consensus statement sulla diagnosi e terapia della malattia / gruppo di
malattie;
Interazione multisciplinare (con il coinvolgimento di ricercatori di base,
operatori della diagnosrica, clinici)
61
Impegno a realizzare, diffondere, condividere ed applicare linee guida o di
individuare percorsi condivisi nel contesto delle strutture sanitarie regionali.
In particolare i percorsi condivisi dovrebbero ottimizzare le risorse
disponibili in Regione evitando un aggravio dei costi;
Impegno a creare un network tra specialisti per garantire accuratezza
diagnostica ed omogeneità di gestione clinica dalla definizione di caso alla
diagnosi alla terapia (ad includere il razionale utilizzo di farmaci ad alto
costo).
La valutazione delle proposte di formazione di nuove attività consortili viene
vagliata dal tavolo tecnico-specialistico e, se ritenuta di interesse per il sistema
sanitario regionale riceve il patrocinio della Regione.
I consorzi sono formati da:
“chairman/men”
“steering committee” avente la funzione di coordinare l’iniziativa da un
punto di vista scientifico ed organizzativo in base alle specifiche
competenze ed alle conoscenze relative alla patologia ed alle metodologie
richieste per il programma proposto.
referenti / partecipanti al gruppo di studio: di tale gruppo fanno parte medici
o gruppi di medici “esperti” del problema e ad esso interessati con
esperienza specifica ai cui centri afferiscono pazienti rappresentativi di una
significativa area territoriale in grado di sensibilizzare gli altri Colleghi al
problema.
I partecipanti in qualità di referenti avranno inoltre il compito di proporre allo
steering committee che poi li sottoporrà al tavolo scientifico per
l’approvazione eventuali sub-progetti di studio relativi all’argomento di cui
saranno responsabili con lo scopo di raccogliere dati o applicare metodiche
non incluse nel programma di base.
Attualmente sono stati attivati due consorzi di ricerca dedicati il primo
all’applicazione delle linee guida internazionali sull’ipertensione polmonare e il
secondo allo studio della Sindrome da Anticorpi Antifosfolipidi.
Il consorzio dedicato all’ipertensione polmonare è stato realizzato al fine di:
62
valutare l’entità del problema “ipertensione polmonare” nella popolazione
piemontese per ottimizzare l’impiego delle risorse esistenti ed il reperimento
di nuove per la diagnosi e la terapia della ipertensione polmonare idiopatica
e secondaria a malattie rare;
costituire un network regionale che permetta di studiare in maniera
omogenea nella popolazione di pazienti affetti da ipertensione polmonare i
parametri demografici e clinico-strumentali e di valutare la possibile
efficacia di protocolli di trattamento in gruppi omogenei e selezionati;
pianificare ed eseguire studi biologici potenzialmente utili al fine di
identificare nei soggetti appartenenti ai vari gruppi di rischio particolari;
istituire una banca di sieri / materiale biologico per successive indagini;
interagire con un nascente network nazionale sulla ipertensione polmonare
per garantire, nel contesto delle linee guida internazionali, l’omogeneità dei
criteri diagnostici e terapeutici anche a livello nazionale;
creare un registro regionale sulla PAH;
sensibilizzare l’ambiente medico e sanitario al problema dell’ipertensione
polmonare;
attivare una più stretta collaborazione tra altri specialisti e pneumologo per
la gestione del coinvolgimento polmonare in corso di malattie del tessuto
connettivo;
organizzare una giornata regionale sull’ipertensione polmonare;
Il consorzio dedicato alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi è stato invece
realizzato per:
censire i pazienti affetti dalla sindrome mediante l’analisi delle schede
presenti nel registro delle Malattie Rare;
standardizzare ed uniformare le tecniche diagnostiche di laboratorio da
utilizzare;
razionalizzare ed uniformare il Referto di laboratorio;
razionalizzare la richiesta di accertamenti di laboratorio e radiologici,
finalizzata anche al contenimento dei costi (protocolli diagnostici);
confrontarsi con i Medici di Medicina Generale anche attraverso
l’allestimento di corsi ed la realizzazione di pubblicazioni informative;
63
definizione di protocolli terapeutici e di prevenzione;
promozione della ricerca clinica e di laboratorio
Attualmente il consorzio ha già realizzato una Verifica Esterna di Qualità (VEQ) su
18 laboratori piemontesi che svolgono gli esami utilizzati per la diagnosi della
sindrome ed un manuale informativo sulle manifestazioni cliniche della stessa
rivolto ai medici specialisti e di base.
Sono infine in valutazione da parte del tavolo tecnico-specialistico altri consorzi
dedicati alle malattie da accumulo lisosomale, alle amiloidosi ereditarie e
sistemiche, alla pubertà precoce idiopatica, alle vasculiti primitive sistemiche, alle
sindromi da difetto dei canali ionici muscolari e alle sindromi sclerodermiche.
Quello Piemontese è un modello diffuso caratterizzato da un’estrema libertà di
azione degli specialisti di qualsiasi disciplina al fine di portare al domicilio del
paziente le maggiori opportunità - sia diagnostiche che terapeutiche – offerte da
un mercato assistenziale ormai globalizzato ed accessibile anche per i trattamenti
più sofisticati, purchè scientificamente validati.
Un simile modello vanifica la necessità dei “viaggi della speranza” almeno per i
trattamenti medici ed il ricorso personale al farmaco estero. Impone
contestualmente la promozione di gruppi di lavoro impegnati nell’elaborazione di
algoritmi diagnostici e terapeutici che da un lato possano uniformare la qualità
dell’assistenza sul territorio regionale, dall’altro individuino – almeno su gruppi di
patologie identificate dal tavolo tecnico-specialistico come critiche per il governo
della spesa farmaceutica e la congruità del trattamento – atteggiamenti
assistenziali non personalizzati, coerenti con le linee di condotta prodotte dalle
Società Scientifiche e dai gruppi di ricerca più avanzati.
64
4. Conclusioni La realizzazione di una Rete Regionale per le Malattie Rare ha rappresentato e
rappresenta una sfida notevole per tutti gli operatori coinvolti.
Certamente un ruolo chiave per la sua realizzazione è stata la presenza nella
Regione Piemonte di un gruppo di pressione formato specialisti di diverse
discipline, i cosiddetti “autoconvocati”, che ha fondato nel 2002 la Società per lo
studio delle malattie rare. Scopo delle società è, oltre quello di favorire, attraverso
iniziative scientifiche, culturali e professionali, i contatti fra quanti sono interessati
alle problematiche relative alle malattie rare, proprio il proporre l’adozione agli
organi competenti di provvedimenti legislativi e normativi a favore dei pazienti
affetti da malattie rare.
Le fasi preliminari della rete hanno visto l’impegno congiunto dei referenti aziendali
per le malattie rare nella raccolta dei dati relativi ai passaggi ambulatoriali e dei
ricoveri dei pazienti affetti da malattia rara. L’analisi dei dati ha tuttavia permesso
di comprendere che tali dati non sarebbero stati sufficienti per una corretta
valutazione epidemiologica delle malattie rare in quanto non era possibile
identificare in maniera univoca i pazienti e inoltre la “granularità dei dati codificati
mediante l’ICD 9-CM non permette una precisa identificazione delle singole
patologie. Tuttavia nonostante queste limitazioni le indagini preliminari hanno
permesso di rilevare una diffusione della competenza diagnostica ed assistenziale
per le malattie rare a maggior prevalenza, e una concentrazione delle competenze
a livello delle ASO, e in particolare dell’OIRM S. Anna e dell’ASO Molinette per le
malattie rare a minor diffusione e a maggior complessità diagnostica ed
assistenziale. Pertanto, anche per le malattie rare, emerge una risposta sanitaria
diffusa laddove è presente una competenza specifica, mentre, in assenza di
questa o in presenza di una particolare complessità diagnostica ed assistenziale, i
riferimenti attivati sono in generale le ASO. Questa situazione appare compatibile
con la natura dell’elenco fornito dal decreto 279/2001 che, di fatto, include malattie
che presentano prevalenze molto diverse fra loro. Inoltre rispecchia
65
l’organizzazione sanitaria regionale che prevede una presa in carico del paziente
nel punto a lui più vicino e successivamente un eventuale invio ad aziende
ospedaliere di eccellenza per la diagnosi o l’eventuale avvio di un trattamento
specifico, ma prevede altresì, in tutte le situazioni in cui è possibile, il rientro del
paziente alla sua ASL.
Rete Regionale delle Malattie Rare: il
66
5. BIBLIOGRAFIA 1. Piemonte. Deliberazione della Giunta Regionale 2 marzo 2004, n. 22-
11870, Bollettino Ufficiale della Regione Piemonte n. 13 del 1 / 04 / 2004
2. USA. Public Law 97-414. The Orphan Drugs Act. Washington DC, January
4, 1983
3. Comunità Europea. Dec. n. 1295/1999/CE del 29 aprile 1999. Programma
d’azione comunitaria sulle malattie rare nel quadro dell’azione nel settore
della sanità pubblica (1999-2003). Gazzetta Ufficiale delle Comunità
Europee n. L 155, 22 giugno 1999
4. Italia. Decreto del Presidente della Repubblica 23 luglio 1998.
Approvazione del Piano Sanitario Nazionale per il triennio 1998-2000.
Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana - Supplemento Ordinario n. 288,
10 dicembre 1998
5. Italia. Italia. Decreto del Presidente della Repubblica 23 maggio 2003.
Approvazione del Piano Sanitario Nazionale 2003-2005. Gazzetta Ufficiale -
Supplemento Ordinario n. 139, 18 giugno 2003
6. Italia. Decreto Ministeriale 18 maggio 2001 n. 279. Regolamento di
istituzione della rete nazionale delle malattie rare e di esenzione dalla
partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie, ai sensi
dell’articolo 5, comma 1, lettera b), del Decreto legislativo 29 aprile 1998, n.
124. Gazzetta Ufficiale - Supplemento Ordinario n. 160, 12 luglio 2001
7. Italia. Circolare del Ministero della Salute n° 13 del 13 dicembre 2001
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8. Wastfelt M, Fadeel B, Henter J. A journey of hope: lessons learned from
studies on rare diseases and orphan drugs. Journal of Internal Medicine.
2006, 260: 1–10
9. van Weely S, Leufkens HGM. Orphan Diseases da Priority Medicines for
Europe and the World A Public Health Approach to Innovation -
Background Paper, 7 October 2004 - Disponibile all’indirizzo:
http://www.who.org
10. Haffner ME, Whitley J, Moses M. Two decades of orphan product
development. Nat Rev Drug Discov 2002;1(10):821-825
11. Hampton T. Rare Disease Research Gets Boost. JAMA 2006;
295(24):2836-2838
12. Fischer A, Le Deist F, Hacein-Bey-Abina S et al. Severe combined
immunodeficiency. A model disease for molecular immunology and therapy.
Immunol Rev 2005; 203: 98–109
13. Rode J. Malattie rare: Capire questa Priorità della Salute Pubblica.
Traduzione Italiana a cura di Marcello Cabianca / Simone Baldovino
Disponibile all’indirizzo: http://www.eurordis.org
14. Kroneman M. EurordisCare2: patients loose confidence in health care
systems. Atti del Convegno European Conference on Rare Diseases –
Luxembourg 21-22 giugno 2005; 39-41
15. Krammer MG. The National Organization for Rare Disorders and the
experiences of the rare disorder community. January 14, 2003. Disponibile
all’indirizzo: http://www.rarediseases.org
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16. Italia. Decreto Legislativo 29 aprile 1998, n. 124 "Ridefinizione del sistema
di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie e del regime delle
esenzioni, a norma dell'articolo 59, comma 50, della legge 27 dicembre
1997, n. 449" Gazzetta Ufficiale n. 99 del 30 aprile 1998.
17. Baldovino S, Costanzo P, Maspoli M, Taruscio D, Daina E, Lala R, Albera
C, Bertero T, Modena M, Restagno G, Naretto C, Rossi D, Alpa M,
Roccatello D. North-West Italy Network of Rare Diseases: the Piedmont
experience – Atti del Convegno Eurordis 2005 – Luxembourg 20-21 giugno
2005
18. Taruscio D, Daina E, Roccatello D. National and Regional Registries:
Italian experiences – Atti del Convegno Rare diseases and Orphan Drugs,
Roma, Istituto Superiore di Sanità, 18-23 settembre 2006
19. Roccatello D, Maspoli M. Regione Piemonte: la Rete Regionale per le
Malattie Rare – Atti del Convegno: Malattie Rare: dal sospetto diagnostico
agli aspetti socio-sanitari – Roma, Istituto Superiore di Sanità, 12-13
dicembre 2003
5.1. Altri riferimenti
Lala R, Andreo M, Fenocchio G. Le malattie rare in Piemonte: una piccola
guida (anche scaricabile dal sito http://www.malattie-rare.org)
Annuario Orphanet-Italia delle malattie rare 2006
Malattie Rare con Centri Regionali di Riferimento – Edizioni Ippocrate 2005
Rete Regionale delle Malattie Rare: il
69
6. Legenda • ASL: Azienda Sanitaria Locale
• APS: Sindrome da Anticorpi Antifosfolipidi
• ASO: Azienda Sanitaria Ospedaliera
• AIFA: Agenzia Italiana per i Farmaci
• BAR: Banca dati Assistibili Regionali
• CSI: Cantro Servizi Informatici
• CMID: Centro Multidisciplinare di Immunopatologia e Documentazione su
Malattie Rare
• COMP: Committee for Orphan Medicinal Products
• DGR: Delibera della Giunta Regionale
• EMEA: Agenzia Europea per la Valutazione dei Medicinali
• EURORDIS: European Organization for Rare Diseases
• DMS: Decreto del Ministero della Sanità
• LEA: Livelli Essenziali di Assistenza
• NORD: National Organization for Rare Disorders
• OMS: Organizzazione Mondiale della Sanità
• PABI: Passaporto delle Abilità
• RUPAR: Rete Unitaria Pubbliche Amministrazioni Regionali
• SDO: Scheda di Dimissione Ospedaliera
• SSN: Servizio Sanitario Nazionale
• UE: Unione Europea
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• USA: Stati Uniti d'America
