PLANES MEDICARE ADVANTAGE

Resumen de Beneficios 2018: Presbyterian MediCare PPO Plan 1, Plan 2 con Rx

Este es un resumen de los servicios de salud y medicamentos cubiertos por el Presbyterian MediCare PPO de Enero 1, 2018 a Diciembre 31, 2018.

Para inscribirse en el Presbyterian MediCare PPO: • Usted debe tener derecho a Medicare Parte A, y estar inscrito en Medicare Parte B.• Usted no puede tener una falla de riñón permanente. Aplican excepciones.• Usted debe vivir en Nuevo México.

Este plan cubre servicios de proveedores ya sea dentro de la red o fuera de la red, en tanto los servicios sean beneficios cubiertos y sean médicamente necesarios. Si usted elige recibir atención de proveedores fuera de la red, existe la posibilidad de un costo de desembolso mayor para usted.

Algunos servicios pueden requerir autorización previa.

Y0055_MPC071712_SPAN_Aceptado_08282017 082117

PLANES MEDICARE ADVANTAGE

Plan 1 Dentro de la red

Plan 2 Dentro de la red

Fuera de la red

Prima de Plan Mensual

(Usted también debe continuar

pagando su prima Medicare Parte B.)

$95 $163

No incluye cobertura de medicamento

con receta

Incluye cobertura de medicamento

con receta

Deducible $0 $0 $0

Responsabilidad de desembolso anual máxima (Esto es lo máximo que usted paga en un año calendario por servicios hospitalarios y médicos cubiertos. No incluye medicamentos con receta.)

$6,700

$6,700

$10,000 Máximo dentro y

fuera de la red

combinado

Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados (por admisión) • Días 1 - 5 • Días adicionales

$320 por día por admisión

$0

$320 por día por admisión

$0

$500 por día por admisión

$0

Cirugía ambulatoria $320 $320

20%

Consultas con el Doctor • Atención primaria • Especialistas • Video consultas

$15 $50 $0

$15 $50 $0

$35 $60 $35

Atención Preventiva $0 $0 $35

Atención de emergencia (en todo el mundo) (Este copago no aplica si es admitido al hospital.)

$80

$80

$80

Servicios urgencias • Dentro de la red • Fuera de los Estados Unidos

$15 $80

$15 $80

$65 $80

Resumen de beneficios Presbyterian MediCare

PLANES MEDICARE ADVANTAGE

Plan 1 Dentro de la red

Plan 2 Dentro de la red

Fuera de la red

Servicios de Diagnóstico/Laboratorios/

Imágenes

(Autorización previa

puede ser requerida.)

• Servicios de laboratorio $0 $0 20% • Pruebas y procedimientos de

diagnóstico $0 $0 20%

• Rayos X ambulatorios $0 $0 20% • Servicios de radiología de

diagnóstico $300 $300 20%

(Tales como CT, MRA, MRI,

escaneos PET)

Servicios de audición • Examen de audición • Aparatos auditivos

$50

Sin cobertura

$50

Sin cobertura

$60

Sin cobertura

Servicios Dentales • Cubierto por Medicare • De rutina

$50

Sin cobertura

$50

Sin cobertura

$60

Sin cobertura

Servicios de la vista (examen de rutina anual y de diagnóstico y tratamiento de padecimientos y condiciones del ojo) • Anteojos o lentes de

contacto después de cirugía de catarata

$0 por la primera visita del año; copago a especialista en lo sucesivo

$60

20% 20%

25%

Servicios de Salud Mental

$320 por día $320 por día $500 por día • Consulta de paciente

hospitalizado ( Días 1 - 5 ) por admisión por admisión por admisión

- Días adicionales $0 $0 $0 • Consulta ambulatoria de

terapia de grupo $40 $40 50%

• Individual de paciente ambulatorio $40 $40 50% consulta de terapia

Centro de Enfermería Especializada (SNF) • Días 1 - 20 • Días 21 - 100 (Nuestro plan cubre

hasta 100 días en un SNF.)

$0 por día $95 por día

$0 por día $95 por día

$0 por día

$150 por día

Resumen de beneficios Presbyterian MediCare

PLANES MEDICARE ADVANTAGE

Plan 1Dentro de la red

Plan 2 Dentro de la red

Fuera de la red

Rehabilitación Pediátrica

• Rehabilitación pulmonar y cardíaca $0 $0 $35 • ocupacional, física, y $25 $25 $35

Del habla y lenguaje

consultas de terapia

Ambulancia (terrestre y aérea) $200 $200 $200

Transporte de rutina Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Cuidado de los pies (servicios de podiatría) • Exámenes y tratamiento de los pies

(Cubierto por Medicare) • Atención de rutina para pies

$0

Sin cobertura

$0

Sin cobertura

$60

Sin cobertura

Equipo/suministros médicos

• Equipo médico duradero 20% 20% 25% (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno)

• Prótesis 20% 20% 25% (por ejemplo, soportes, miembros artificiales)

Programas de Bienestar (por ejemplo, gimnasio)

$0 Programa de gimnasio Silver

Sneakers Fitness para las ubicaciones participantes, visite

www.silversneakers.com Acupuntura (limitado a 20 consultas/año)

$20 $20

$60

Quiropráctica (Para corregir subluxación)

$20 $20 $60

Atención médica a domicilio $0 $0 $0

Medicare Medicamentos Parte B:

• Medicamentos de quimioterapia y otros 15% 15% 20% Medicamentos administrados por

un médico profesional

• Comprado en una farmacia al menudeo

$10 $10 20%

Resumen de beneficios Presbyterian MediCare

44% genéricos

35%

de marca

aplica a todos los niveles

PLANES MEDICARE ADVANTAGE

La cobertura de medicamento con receta es una parte del Plan 2.

Deducibles de medicamento con receta

Todos los

niveles

Plan 2 $375

Cobertura Inicial Límite de cobertura inicial

de $3,750; Incluye tanto lo que usted y

su plan pagan

Brecha de cobertura "agujero de Dona"

Cobertura Catastrófica

Plan 2

$3.35 o 5% por genéricos

(lo que sea

mayor)

Usted permane

ce en esta

etapa el resto del

año.

$8.35 o 5% de

marca (lo que sea mayor)

La cobertura catastrófica comienza después sus costos de desembolso = $5,000

Resumen de beneficios Presbyterian MediCare

Plan 2

Medicamentos Cubiertos Parte D

suministro para 30 días

pedido por correo - 90 días

(preferidos)

Nivel 1: Genéricos preferidos

$4

$8

Nivel 2: Genéricos no preferidos

$10

$20

Nivel 3: Marca preferida

$45

$112.50

Nivel 4: Marca no preferida

$95

$285

Nivel 5: Medicamentos especiales

25%

NC

Niveles de ingreso de calificación para 20171 – Para calificar, su ingreso anual y recursos / activos necesitan estar en o por debajo de lo siguiente:

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Asistencia financiera

Como beneficiario Medicare, usted puede calificar para programas de ahorro de dinero en base a su ingreso para ayudarle a pagar sus primas del plan y los costos de medicamento.

Ayuda Extra / Subsidio de Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy) (LIS) Si usted califica para Ayuda Extra, llamada también Subsidio de Bajos Ingresos (LIS), su prima de plan y sus costos de medicamento serán reducidos.

Prima Su prima será reducida en base al nivel LIS para el que usted califique. La siguiente tabla tiene la prima que usted pagará si califica para el nivel 100% LIS.

Prima mensual (Nivel LIS 100%)

Plan 2 MediCare PPO $138.40

Medicamentos con receta médica Si usted califica para el Subsidio de Bajo Ingreso (LIS), su deducible de medicamento de prescripción y brecha de cobertura (también conocida como el agujero de dona) en su cobertura de medicamento son eliminados. Usted también paga copagos reducidos por sus medicamentos Parte D. Vea la siguiente tabla.

Dependiendo de su nivel de subsidio por bajos ingresos

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca

Para todos los otros medicamentos usted paga:

Tratado como genéricos) usted paga: $0 de copago; O bien $0 de copago; O bien $3.70 de copago; O bien $1.25 de copago; O bien $8.35 de copago; O bien $3.35 de copago; O bien 15% 15%

Vea si usted califica para LIS

Soltero Casado

Ingreso mensual1: $1,507.50 Ingreso mensual1: $2,030.00

Recursos / Activos2: $13,820.00 Recursos / Activos2: $27,600.00

1 Los límites de ingreso pueden cambiar en el 2018. 2 La casa donde usted vive, el automóvil que conduce, las pólizas de seguros de vida, y los lotes en cementerio no cuentan para el límite de recursos / activos. Contacte a la oficina del seguro social para otras exclusiones de ingresos / recursos.

PLANES MEDICARE ADVANTAGE Medicaid y otros Programas de Ahorros Medicare (MSP)

Aquellos que califiquen para Ayuda Extra pueden también calificar para programas de ahorros Medicare que ayudan a pagar primas de la Parte A y/o Parte B. Los programas Medicaid pueden también disminuir sus copagos, dependiendo del nivel para el que usted califique.

VEA SI USTED CALIFICA PARA ASISTENCIA

Presbyterian ofrece un servicio personal que le ayudara a investigar si califica para estos programas de ahorro de dinero. Un socio confiable desde 2006, My Advocate™, le ayuda a hacer su solicitud para Ayuda Extra / Subsidio de Bajos Ingresos y los Programas de Ahorros Medicare.

Llame a My Advocate™ al 1-866-851-0324.

Usted también tiene la opción de contactar: • 1-800-Medicare (1-800-633-4227), 24 horas al día, los siete días de

la semana (TTY 1-877-486-2048) • Seguridad Social, 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) • NM Departamento de Servicios Humanos del Estado NM, 1-888-997-2583 (TTY 1-

800-659-8331)

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Para más información sobre los planes Presbyterian Medicare Advantage, por favor llámenos a los siguientes números de teléfono o visítenos en www.phs.org/medicare.

Presbyterian Medicare Consultores de Ventas

(505) 923-8458 o 1-800-347-4766 (TTY 711)

Centro de Servicio al Cliente Presbyterian (para miembros)

(505) 923-6060 o 1-800-797-5343 (TTY 711)

Horarios: 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana de octubre 1 a febrero 14 y de lunes a viernes (excepto días feriados) de febrero 15 a septiembre 30.

Usted puede ver el directorio de farmacias y proveedores de nuestro plan si visita nuestro sitio web en www. phs.org/medicare y seleccionar Proveedores en la parte superior de la página.

Para cobertura y costos del Original Medicare, busque en su manual actual “Medicare & You” . Véalo en línea en www.medicare.gov o solicite una copia llamando 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

This information is available for free in other languages.

Para saber cómo salvaguardamos su Información de Salud Protegida y sus derechos, llámenos al (505) 923-6060 o 1-800-797-5343 (TTY 711) o visite www.phs.org/medicare y seleccione Aviso de Privacidad en la parte inferior de la página.

Los proveedores fuera de la red/no contratados no están bajo obligación de tratar a los miembros de Presbyterian MediCare PPO, excepto en situaciones de emergencia. Para una decisión sobre si nosotros cubriremos un servicio fuera de la red, le animamos a usted o su proveedor a pedirnos una determinación de organización pre-servicio antes de recibir el mismo. Llame al Centro de Servicio al Cliente o consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información, lo que incluye los costos compartidos que se aplican a los servicios que no pertenezcan a la red.

Presbyterian MediCare PPO es un plan Medicare Advantage PPO con un contrato Medicare. Inscripción en el plan depende de la renovación del contrato. Los beneficios, primas y/o copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Se pueden aplicar límites, copagos, y restricciones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, contacte al plan o refiérase a la Evidencia de Cobertura. Usted puede descargar fácilmente una copia de la Evidencia de Cobertura desde nuestro sitio web, www.phs.org/medicare, y seleccionar Para Miembros en la parte superior de la página. Puede también solicitar una copia llamando al servicio al cliente.

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English ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available

to you. Llame al 505-923-5420, 1-855-592-7737 (TTY: 711.

Español ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 505-923-5420, 1-855-592-7737 (TTY: 711.

Navajo D77 baa ak0 n7n7zin: D77 saad bee y1n7[ti’go Diné Bizaad, saad bee 1k1’1n7da’1wo’d66’, t’11 jiik’eh, 47 n1 h0l=, koj8’ h0d77lnih 505-923-5420, 1-855-592-7737 (TTY: 711.

Vietnamés CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn Gọi số 505-923-5420, 1-855-592-7737 (TTY: 711.

Alemán ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 505-923-5420, 1-855-592-7737 (TTY: 711.

Chinese 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 505-923-5420， 1-855-592-7737 (TTY: 711)。

Arabic برقم اتصل .بالمجان لك تتوافر اللغوية المساعدة خدمات فإن ،اذكراللغة تتحدث كنت إذا :ملحوظة: ). ( والبكم ھاتف رقم

Korean 주의 : 한국어를 사용하시는 경우 , 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니 다. 505-923-5420, 1-855-592-7737 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오 .

Tagalog- Filipino

<PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 505-923-5420, 1-855-592-7737 (TTY: 711.

Japonés 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。 505-923-5420、1-855-592-7737 (TTY: 711) まで、お電話にてご連絡ください。

French ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 505-923-5420, 1-855-592-7737 (ATS: 711.

Italian ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 505-923-5420, 1-855-592-7737 (TTY: 711.

Ruso ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 505-923-5420, 1-855-592-7737 (телетайп: 711.

Hindi यान द: ◌्दद आप िददी बोलते ि◌◌ै◌ं तो आपके ललए मुफत म भयाषया िसया्तया सेवयाएं उपल ध ि◌◌ै◌ं। 505-923-5420, 1-855-592-7737 (TTY: 711) पर कॉल कर।

Farsi وجهت راگ : هب وگگفت فارسی زبان التيتسھ ،کنيد می انيگرا بصورت زبانی .باشد می فراھم شما برای . گيريدب اسمت (TTY: 711) 1-855-592-7737 ،505-923-5420 با

Thai เรยน: ถาคณพดภาษาไทยคณสามารถใชบรการชวยเหลอทางภาษาไดฟร ีโทร 505-923-5420, 1-855-592-7737 (TTY: 711).

Y0055_MPC071602_rev1_Aceptado_08212016

Servicios de interpretación de varios idiomas

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La discriminación es contra la ley Presbyterian Healthcare Services cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina en base a raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo. Presbyterian Healthcare Services no excluye a personas ni las trata diferentemente debido a su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo. Presbyterian Healthcare Services:

• proporciona ayuda y servicios gratuitos para que las personas con discapacidades puedan comunicarse efectivamente con nosotros, tales como: – Intérpretes del idioma de señas calificados – Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos

electrónicos accesibles, otros formatos) • Provee servicios de idiomas gratuitos a personas cuyo idioma

principal no sea el inglés, tales como: – Intérpretes calificados – Información por escrito en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios, contacte al Centro de Servicio al Cliente Presbyterian al (505) 923-5420, 1-855-592-7737, TTY 711. Si usted cree que Presbyterian Healthcare Services ha incumplido en proveerle estos servicios o le ha discriminado de otra forma debido a raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo, usted puede presentar una queja. Usted puede presentar una queja en persona, o por correo, fax o correo electrónico. Si usted necesita ayuda para presentar una queja, nuestro Funcionario de Privacidad y Coordinador de Derechos Civiles está disponible para ayudarle.

Funcionario de Privacidad y Coordinador de Derechos Civiles de Presbyterian P.O. Box 27489 Albuquerque, NM 87125 Teléfono: 1-866-977-3021, TTY: 711 Fax (505) 923-5124 Correo electrónico: info@phs.org. También puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., Oficina para los Derechos Civiles (U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights), electrónicamente a través del Portal de Quejas de la Oficina para los Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf o por correo o teléfono en: Departamento de Salud y Servicios Humanos 200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 Teléfono: 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD) Los formatos de queja están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Y0055_MPC081640_rev1_Aceptado_01162017

AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN Y ACCESIBILIDAD