r e s u m e n e j e c u t i v o

Créditos Mtra. Aranzazu Alonso Cuevas,Un Kilo de Ayuda         Dra. Anabelle Bonvecchio Arenas,Instituto Nacional de Salud Pública Dra. Luz Elena Cauich Alarcón,Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva Dra. Mariana Colmenares Castaño,IBCLC. Consultora en Lactancia Mtra. Isabel Ferré Eguiluz,Universidad Iberoamericana Dra. Perla Gris Legorreta,Programa de Inclusión Social Prospera Dra. Teresita González de Cosío Martínez,Universidad Iberoamericana             Dra. Sonia Hernández Cordero,Instituto Nacional de Salud Pública Dra. Nazarea Herrera Maldonado,Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva

Dra. Karla Mendiola Ramírez,Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Rafael Pérez Escamilla,Universidad de Yale

Lic. Ivonne de la Luz Piedras Jiménez,Save the Children    Dra. Mireya Vilar Compte,Universidad Iberoamericana Lic. Alejandría  Villa de la Vega,Comisión Nacional de Protección Social en Salud

Este documento no hubiera sido posible sin la colaboración de: Dra. Angélica García Martínez,Un Kilo de Ayuda

Lic. Yunuen Mendoza AvilésUn Kilo de Ayuda

DG. Fabiola Velázquez BouchainUn Kilo de Ayuda

DG. Juan Carlos Nava LópezUn Kilo de Ayuda

Fotografias cortesía de Un Kilo de Ayuda

Antecedentes

ÍNDICE PAÍS AMIGO DE LA LACTANCIA MATERNA

La evidencia científica existente permite documen-tar los múltiples beneficios de la lactancia materna (LM) en la salud física y emocional tanto de la madre como de la hija o hijo. Se ha identificado que la LM puede salvar vidas, mejorar la salud en el corto y largo plazo en las niñas y niños que la reciben, además de potenciar su desarrollo cognoscitivo.1,2,3,4 Además, la LM protege al niño amamantado de desarrollar obesidad y otras enfermedades crónicas en etapas posteriores de la vida.5,6 En las madres, por ejemplo, previene enfermedades como hiperten-sión, obesidad, diabetes, cáncer de mama y ovario, así como la depresión postparto.7,8,9

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), es recomendable que las niñas y niños sean alimentados de forma exclusiva con leche materna desde la primera hora de su nacimiento hasta los seis meses de vida. Después se inicia la alimentación complementaria con otros líquidos y alimentos densos en micronutrimentos adecuados para la edad, continuando con la lactancia hasta los 24 meses de edad. La LM puede extenderse si ambos (madre e hija/o) así lo desean.10

En el periodo de 2006 a 2012, México experimentó un fenómeno de abandono de la práctica de lactan-cia materna exclusiva (LME) al disminuir de 22.3 a 14.4%, sobre todo en el área rural (36.9 a 18.5%). A pesar de que estudios más recientes muestran un muy ligero aumento, las cifras distan mucho de lo ideal en prácticas de alimentación infantil, por lo que se considera fundamental fortalecer estrategias dirigidas a incrementar las prácticas de promoción, protección y apoyo de la lactancia materna en el país.

En este contexto, se implementó el Modelo de Engranajes de la Lactancia Materna o BFGM (Breast Feeding Gear Model) por sus siglas en inglés, con el cual fue posible identificar los factores principales considerados en esta herramienta y, con base en el análisis realizado, proponer una serie de estrategias dirigidas a mejorar la promoción, protección y apoyo de la LM.12 El modelo está basado en ocho engrana-jes cuya existencia presupone necesaria para la articulación de una política sólida de promoción, protección y apoyo a la LM. Estos engranajes son: abogacía; voluntad política; legislación y políticas; financiamiento y recursos; capacitación y entrega de programas; promoción, investigación y evaluación; coordinación; y monitoreo.12 El BFGM postula que la abogacía es necesaria para generar la voluntad política; promulgar legislaciones para la protección, promoción y apoyo a la LM en los diferentes escenarios.12 Así mismo se enfatiza la necesidad de procesos de evaluación continuos para áreas de mejora.12 Un engranaje central es el Comité Nacional de Lactancia Materna, el cual asegurará que todos los engranajes trabajen de manera armó-nica y coordinada para alcanzar las metas plantea-das.12

El proyecto Índice País Amigo de la Lactancia (BBF, por sus siglas en inglés) proporciona a los países una herramienta de autoevaluación multisectorial e indica los pasos a seguir para mejorar sus esfuerzos de lactancia materna basados en el Modelo de Engranajes de la Lactancia Materna (BFGM) que integra de manera muy comprensiva todos los aspectos claves para proteger, promover y apoyar la lactancia materna.

El Índice País Amigo de la Lactancia Maternaproporciona a los países una herramienta de

autoevaluación multisectorial e indica los pasos aseguir para mejorar sus esfuerzos de lactancia materna.

3

El Índice País Amigo de la Lactancia, se basa en los ocho engranajes propuestos por el BFGM (abogacía; voluntad política; legislación y políticas; financia-miento y recursos; capacitación y entrega de progra-mas; promoción, investigación y evaluación; coordi-nación; y monitoreo), donde se señala que están alineados para mejorar los programas nacionales de promoción de la lactancia materna a gran escala.

El objetivo principal del Índice es identificar y facilitar áreas de oportunidad a través de un proceso eficien-te basado en evidencia. El Índice evalúa la disposi-ción y el contexto existente en los países para mejo-rar las prácticas de lactancia materna a nivel nacio-nal y proporciona recursos para que los países puedan robustecer los esfuerzos para proteger, promover y apoyar la lactancia materna. Como parte del proceso, se evalúa cada engranaje del BFGM para apoyar a los países a obtener una imagen completa del estado de sus esfuerzos en materia de lactancia materna, tanto a nivel de cambios individuales y como de conjunto.

El Índice fue desarrollado entre agosto de 2015 y enero de 2016 por la Universidad de Yale, en colabo-ración con 13 miembros del Grupo de Consultores Técnicos provenientes de Canadá, Reino Unido, América Latina, el oeste de África, el sur y sureste de Asia y de organizaciones internacionales con sede en Ginebra, Suiza, Washington D.C. y Nueva York. El Índice se compone de 54 indicadores agrupados en los ocho engranajes antes mencionados. 3

En el caso de México, la puntuación del Índice se realizó a través de reuniones de trabajo con múlti-ples expertos provenientes del sector público, académico y de la sociedad civil. Las sesiones de trabajo incluyeron el desarrollo de un plan de traba-jo, de instrumentos para recabar información nece-saria para la evaluación y asignar calificación a cada indicador, así como el análisis de la información obtenida de entrevistas con informantes clave, la revisión de literatura gris y científica y cuestionarios en línea; con énfasis en acciones, evidencia generada y eventos ocurridos en los últimos años.

Para mayor detalle sobre la metodología de desarrollo de la escala ver Manual Proceso para Desarrollar el Índice País Amigo de la Lactancia Materna. Guía para evaluar la capacidad/disposición del país para apoyar, promover y proteger la lactancia materna.

Objetivos

1 2 3

Identificar los hallazgos principales de la medición del Índice País Amigo de la

Lactancia en México.

Presentar una reflexión sobre la importancia de actuar en

torno a las limitaciones encontradas

(racionalidad de política).

Emitir recomendaciones específicas por engranaje.

Metodología

En México la puntuación del Índice se realizó a través de

reuniones de trabajo conexpertos provenientes del sector público, académico

y de la sociedad civil.

4

ÍNDICE PAÍS AMIGO DE LA LACTANCIA MATERNA

Gráfica 1. Resultados del BBF para México por engranaje

De acuerdo con el análisis realizado por el grupo de expertos nacionales, de una escala del 1 al 3 el puntaje global del Índice para México fue de 1.44, lo cual significa que existe un ambiente moderadamente propicio para la implementación de los programas e iniciativas para proteger, promover y apoyar la lactancia materna. La Gráfica 1 resume los resultados de cada uno de los engranajes del BBF para México.

Resultados

“Mantener la lactancia materna en la agenda pública requiere del apoyo sostenido de funcionarios

públicos de alto nivel”.

“Las organizaciones de la sociedad civil tienen la capacidad de posicionar el tema en la agenda política, así como de activar a los

tomadores de decisiones para el desarrollo de acciones y políticas en relación con la LM”.

Abogacía

“Las políticas y acciones en lactancia materna requieren de personal

capacitado que pueda instrumentarlas”.

Capacitación

“Es necesario contar con estrategias de promoción, protección y apoyo de la LM articulados por el gobierno, que lleguen

a toda la población”.

Promoción

VoluntadPolítica

Legislacióny Política

Financiamientoy Recursos

1.3

2.02.0

2.1

0.5

0.9

1.2

1.7

“Los instrumentos regulatorios deben limitar los intereses de

otros sectores que puedan poner en riesgo la protección,

promoción y apoyo a la lactancia materna”.

Coordinacióny Monitoreo

“Para una política nacional en lactancia materna, es necesario contar con un marco estratégico

que incluya un actor que tenga la capacidad de dar el seguimiento a las líneas de acción y que tenga la capacidad de tomar de decisiones

informadas”.

“Para planear a corto y largo plazo acciones de capacitación, promoción,

investigación, monitoreo y evaluación de la protección, promoción y apoyo a la lactancia materna es necesario contar

con recursos financieros y humano etiquetados para este fin”.

Investigacióny Evaluación

“Cualquier sistema de salud que pretenda tomar decisiones en lactancia materna basadas en

evidencia científica y en información válida de los grupos

relevantes deberá contar con encuestas y sistemas de información integrales”.

Puntuación Interpretación0

0.1 a 1.0

1.1 a 2.0

2.1 a 3.0

Engranaje no presente

Engranaje débil

Engranaje moderado

Engranaje fuerte

TABLA DE INTERPRETACIÓN

5

Hallazgos:

Dentro del periodo analizado (julio de 2015 a julio de 2016), la evidencia sugiere que no existe una red cohesiva a nivel nacional de organizaciones enfoca-das exclusivamente a promover el compromiso político y financiero en favor de la LM, ni la existencia de una estrategia nacional de abogacía basada en investigación formativa que contemple actividades mediáticas permanentes apoyadas en figuras públi-cas de alto nivel.

Las organizaciones de la sociedad civil que trabajan en favor de la LM lo hacen de manera individual o en pequeños grupos. Muchas de estas organizaciones no cuentan con una estrategia o plan de abogacía formal. Sus actividades públicas se concentran primordialmente en la Semana Mundial de la Lactancia Materna como un marco internacional para dar visibilidad al tema, pero esto no es suficien-te para mantener este tópico dentro de la agenda pública.

Las redes de abogacía sobre alimentación y nutri-ción, derechos de la niñez o salud materna, trabajan en un abanico de temas relacionados, pero no de manera exclusiva, para generar compromisos políti-cos y financieros sostenibles en favor de la LM.

Existen personajes de alto nivel que abogan por la lactancia, pero su trabajo no es constante a lo largo del año o no tienen suficiente alcance para generar un impacto significativo en colocar el tema de LM en la agenda pública. Las organizaciones de la sociedad civil no han logrado persuadir a los tomadores de decisiones en la política pública para adoptar esta causa de manera permanente.

Razonamiento de lasrecomendaciones de la política:

Las organizaciones de la sociedad civil en pro de la LM tienen la capacidad de posicionar el tema en la agenda política, así como de activar a los tomadores de decisiones para el desarrollo de acciones y políti-cas en relación con la LM, de trabajar coordinada-mente y encontrar el apoyo de personajes clave. Este tipo de organizaciones pueden modificar el contexto nacional para favorecer el entorno y mejorar las prác-ticas de LM.

Recomendaciones:

1) Recuperar y dar continuidad al trabajo de las orga-nizaciones de la sociedad civil dedicadas a la aboga-cía y al liderazgo de los académicos, con el fin de crear una coalición nacional que abogue específica-mente en favor de la LM a partir de una estrategia nacional basada en investigación formativa.

2) Identificar a un grupo de personas de alta influen-cia mediática y convertirles en abogados de la lactancia materna mediante una campaña perma-nente, que contenga actividades y mensajes a lo largo de todo el año. Esta campaña permanente puede aprovechar días nacionales o internacionales que puedan vincularse con la LM como el día del niño, día de la niña, día de la donación de leche humana, día del prematuro, día de la alimentación, día de la diabetes, entre otros foros de impacto en salud.

Abogacía

“Las organizaciones de lasociedad civil tienen la capaci-dad de posicionar el tema enla agenda política, así como

de activar a los tomadores dedecisiones para el desarrollo

de acciones y políticas enrelación con la LM”.

6

ÍNDICE PAÍS AMIGO DE LA LACTANCIA MATERNA

Recomendaciones:

1) Intensificar la abogacía directa y desarrollar estra-tegias de sensibilización para funcionarios públicos de alto nivel.

2) Aprovechar los marcos institucionales nacionales e internacionales para que los funcionarios del gobierno adopten compromisos públicos específi-cos en favor de la LM (Objetivos de Desarrollo Soste-nible; Ley General de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes; Sesiones del Sistema de Protección Integral de Niñas, Niños y Adolescentes; entre otros). 3) Utilizar los mecanismos de transparencia y rendi-ción de cuentas para garantizar el cumplimiento de los compromisos expresados.

4) Mantener la congruencia entre las declaraciones y las acciones de los tomadores de decisiones entorno a la LM, a partir de la evidencia que ha demostrado cuáles son las medidas protección efectiva y cuáles debilitan el marco institucional de promoción, protección y apoyo a la LM.

5) Identificar, incluir y sensibilizar a líderes de otros sectores gubernamentales distintos al del sector Salud y construir con ellos líneas de acción que com-plementen la ENLM.

Hallazgos:

Existen varios funcionarios del gobierno que han expresado públicamente su compromiso por la LM, pero ninguno lo ha hecho con la frecuencia necesa-ria para impactar en otros sectores y mantener el tema como una prioridad en la agenda pública nacional.

La falta de expresión pública de compromisos en favor de la lactancia se puede interpretar como muestra de la baja prioridad que el tema tiene dentro de la agenda gubernamental. Esta interpre-tación se confirma al comprobar la baja asignación de recursos financieros y humanos para la imple-mentación de la Estrategia Nacional de Lactancia Materna (ENLM), la cual se analiza en otro apartado.

Derivado de un análisis en medios de comunicación, se identificó al Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud de la Secretaría de Salud, el Dr. Pablo Antonio Kuri Morales, como el individuo dentro del Gobierno Federal que ha sido más influ-yente en el diseño e implementación de la política pública nacional de protección, promoción y apoyo a la LM. No obstante, la participación del Subsecreta-rio en actos dirigidos a la autorregulación de la industria de sucedáneos de la leche materna podría debilitar su papel como líder en la materia.

Finalmente, no existe una estrategia nacional de LM permanente y homogénea, sino únicamente esfuer-zos aislados en lo que a política pública se refiere.

Voluntad política

“Mantener la lactanciamaterna en la agenda

pública requiere del apoyo sostenido de funcionarios

públicos de alto nivel”.

Razonamiento de las recomendaciones de la política:

Mantener la LM en la agenda pública requiere del apoyo sostenido de funcionarios públicos de alto nivel. Sólo en la medida en la que la LM se mantenga como un asunto prioritario en la salud de las niña y los niños, será posible avanzar en el fortalecimiento de los marcos regulatorios, en la asignación de los recursos necesarios para su implementación, protección, promoción y apoyo permanente.

7

Hallazgos:

La ENLM, oficialmente adoptada por el Gobierno Federal, incluye líneas de acción y metas específicas. No obstante, carece de financiamiento, además de requerir de un sistema de información para el moni-toreo y evaluación de las acciones implementadas que servirá para la toma de decisiones. Adicional-mente, requiere apoyarse en un marco jurídico más sólido e integral para asegurar una adecuada protec-ción a la LM.

En el caso de la protección de la LM, México ha incluido algunas disposiciones del Código de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Mater-na en leyes y normas, principalmente en los asuntos relacionados al etiquetado de los sucedáneos de leche materna, así como su promoción y distribu-ción en unidades de salud. No obstante, existen disposiciones importantes que no están incluidas en el marco normativo nacional, tales como medidas de regulación en puntos de venta y la publicidad en medios de comunicación (incluido el Internet y redes sociales).

Se observa que las disposiciones del Código inclui-das en la legislación nacional no se acompañan de mecanismos efectivos de monitoreo, denuncia y sanción frente a incumplimientos. Cuando llegan a aplicarse, las sanciones son tan poco significativas en términos monetarios y de la imagen de las compa-ñías productoras de sucedáneos de la leche materna que no resultan suficientes para desincentivar las conductas que violan el Código.

Por otra parte, el marco legal actual sólo incluye la regulación de la comercialización de las fórmulas para menores de seis meses, cuando el alcance del Código ya contempla fórmulas y productos para niños de hasta 36 meses (modificado en la Asamblea de Mundial de la Salud 2016).

Por último, el personal de salud en general tiene poco o nulo conocimiento acerca del Código, tanto en el ámbito público como privado y son frecuentes las violaciones al mismo en los puntos de venta, tales como centros comerciales, farmacias, tiendas de conveniencia e Internet.

En cuanto a la legislación laboral dirigida a la protec-ción de la maternidad, los convenios de la Organiza-ción Internacional del Trabajo (OIT) vinculados a este tema (1952, núm. 103 y 2000, Nº 183) no han sido

ratificados por el Estado mexicano. No obstante, la legislación nacional contempla casi todos los puntos previstos en estos convenios, e incluso en algunos asuntos otorga más derechos en la materia.

Referente a la duración de la licencia de materni-dad, la legislación nacional prevé 12 semanas de licencia pagada al 100% mediante una distribución tripartita (patrón, trabajador, gobierno), en lugar de las 14 previstas por el Convenio 183 y las 18 propues-tas por la Recomendación 191 de la OIT. Si bien hay evidencia de un consenso creciente sobre la conve-niencia de ampliar su duración (seis puntos de acuerdo, al menos 10 iniciativas de ley y declaracio-nes explícitas del Subsecretario del Trabajo y Previ-sión Social), aún no se ha discutido formalmente su ampliación por el Poder Legislativo.

Mayor es la brecha para las mujeres fuera del sector formal, quienes no reciben ningún tipo de protec-ción, aun cuando el Convenio prevé el estableci-miento de prestaciones pecuniarias con cargo a la asistencia social. Esto es particularmente relevante para un país en donde 60% de la población trabaja en el sector informal.

El Convenio prevé la realización de consultas perió-dicas para el análisis de la legislación laboral y dura-ción de la licencia de maternidad. No obstante, no se cuenta con evidencia que indique que éstas se llevan a cabo de manera pública y formal.La legislación nacional contempla la existencia de dos descansos de media hora cada uno para la extracción de leche materna o una reducción de la jornada laboral de una hora desde el retorno de la licencia de maternidad hasta los seis meses. La percepción de las autoridades es que este derecho no se ejerce por falta de conocimiento, por falta de espacios adecuados y/o falta de promoción. No obstante, no hay información sobre el ejercicio y conocimiento de este derecho por parte de las mujeres trabajadoras.

De manera adicional, si las condiciones laborales promueven que la mujer elija la reducción de la jornada en lugar de los dos descansos para la extrac-ción de leche materna durante los primeros seis meses, esto puede resultar en el abandono de la lactancia materna exclusiva (LME) por la reducción en la producción de leche debido a la ausencia de estimulación.

Si los empleadores promueven que la mujer elija la opción de reducir la jornada en lugar de los dos descansos para la extracción de leche durante los primeros seis meses, puede resultar en el abandono precoz de la LME, ya que se afecta la producción de leche debido a la falta de estimulación por medio de la extracción adecuada cuando la mujer no se encuentra con el bebé. En cuanto a la protección de la maternidad, existe una legislación nacional que prohíbe que las muje-res embarazadas o lactantes realicen trabajos peligrosos. No obstante, no se tienen datos sobre el grado de cumplimiento de esta disposición. Lo mismo sucede con la legislación nacional que prote-ge a las mujeres embarazadas y lactantes contra la discriminación.

Razonamiento de lasrecomendaciones de la política:

Es necesario contar con instrumentos regulatorios para temas críticos en salud pública como es el caso de las prácticas de alimentación en niñas y niños menores de dos años, específicamente en relación a las prácticas de LM. Estos instrumentos deben limitar los intereses de otros sectores que puedan poner en riesgo la protección, promoción y apoyo a la LM (comercializadores de sucedáneos de la leche, empleadores, entre otros). Los instrumentos regula-torios para alcanzar la meta que se propone deberán cumplirse mediante sistemas claros de denuncia en caso de incumplimiento, con un sistema de vigilan-cia adecuado y aplicando sanciones que impacten al infractor. Adicionalmente, es necesario contar con información sobre la implementación efectiva de las medidas de protección a la maternidad y la lactan-cia. Por último, deben alinearse las metas de los instrumentos regulatorios con los recursos humanos y financieros para su adecuada instrumentación.

Recomendaciones:

1) Asegurar la capacidad presupuestal, institucional y de información para toma de decisiones de la ENLM.

2) Incluir la ENLM en el Presupuesto de Egresos de la Federación (PEF).

3) Incluir todas las disposiciones y alcance del Código en las leyes, reglamentos y normas mexica-

nas (actividades, productos y grupos de edad) y asegurar que se prevean sanciones significativas frente a cualquiera de sus violaciones.

4) Informar, sensibilizar y capacitar al personal de salud sobre el Código.

5) Fortalecer y difundir mecanismos claros de identi-ficación, denuncia y aplicación de sanciones, así como monitoreo del cumplimiento del Código.

6) Diseñar estrategias para informar y sensibilizar a centros comerciales, farmacias, tiendas de conve-niencia y otros puntos de venta de sus obligaciones respecto del cumplimiento del Código, a través de las cámaras y asociaciones nacionales (Asociación Nacional de Farmacias en México, Asociación Nacio-nal de Tiendas de Autoservicio y Departamentales).

7) Vincular las políticas de regulación de bebidas azucaradas a la promoción y protección de la LM.

8) Ratificar el Convenio 183 y la Recomendación 191 de la OIT.

9) Ampliar el periodo de licencia de maternidad a seis meses para facilitar las condiciones del cumpli-miento de la LME; iniciando con una ampliación a 18 semanas como lo establece la recomendación 191 de la OIT.

10) Modificar de manera inmediata la legislación sobre descansos para la lactancia de forma que en los primeros seis meses se goce de manera simultá-nea tanto de los descansos como de la reducción de jornada. Se recomienda que a partir de los seis y hasta los 24 meses la madre pueda escoger si toma descansos o jornada reducida.

11) Diseñar e implementar un mecanismo de protec-ción de la maternidad y la lactancia para las mujeres en el sector informal.

12) Implementar medidas de monitoreo, supervisión y denuncia que aseguren que se cumplan todos los derechos de protección y no discriminación a la maternidad que se estipulan en el marco jurídico nacional.

13) Publicar de manera periódica información esta-dística sobre el cumplimiento de estas obligaciones por parte de los empleadores.

14) Proveer información a las mujeres trabajadoras que les permita exigir el cumplimiento de sus derechos.

Legislación y política

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ÍNDICE PAÍS AMIGO DE LA LACTANCIA MATERNA

Hallazgos:

La ENLM, oficialmente adoptada por el Gobierno Federal, incluye líneas de acción y metas específicas. No obstante, carece de financiamiento, además de requerir de un sistema de información para el moni-toreo y evaluación de las acciones implementadas que servirá para la toma de decisiones. Adicional-mente, requiere apoyarse en un marco jurídico más sólido e integral para asegurar una adecuada protec-ción a la LM.

En el caso de la protección de la LM, México ha incluido algunas disposiciones del Código de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Mater-na en leyes y normas, principalmente en los asuntos relacionados al etiquetado de los sucedáneos de leche materna, así como su promoción y distribu-ción en unidades de salud. No obstante, existen disposiciones importantes que no están incluidas en el marco normativo nacional, tales como medidas de regulación en puntos de venta y la publicidad en medios de comunicación (incluido el Internet y redes sociales).

Se observa que las disposiciones del Código inclui-das en la legislación nacional no se acompañan de mecanismos efectivos de monitoreo, denuncia y sanción frente a incumplimientos. Cuando llegan a aplicarse, las sanciones son tan poco significativas en términos monetarios y de la imagen de las compa-ñías productoras de sucedáneos de la leche materna que no resultan suficientes para desincentivar las conductas que violan el Código.

Por otra parte, el marco legal actual sólo incluye la regulación de la comercialización de las fórmulas para menores de seis meses, cuando el alcance del Código ya contempla fórmulas y productos para niños de hasta 36 meses (modificado en la Asamblea de Mundial de la Salud 2016).

Por último, el personal de salud en general tiene poco o nulo conocimiento acerca del Código, tanto en el ámbito público como privado y son frecuentes las violaciones al mismo en los puntos de venta, tales como centros comerciales, farmacias, tiendas de conveniencia e Internet.

En cuanto a la legislación laboral dirigida a la protec-ción de la maternidad, los convenios de la Organiza-ción Internacional del Trabajo (OIT) vinculados a este tema (1952, núm. 103 y 2000, Nº 183) no han sido

ratificados por el Estado mexicano. No obstante, la legislación nacional contempla casi todos los puntos previstos en estos convenios, e incluso en algunos asuntos otorga más derechos en la materia.

Referente a la duración de la licencia de materni-dad, la legislación nacional prevé 12 semanas de licencia pagada al 100% mediante una distribución tripartita (patrón, trabajador, gobierno), en lugar de las 14 previstas por el Convenio 183 y las 18 propues-tas por la Recomendación 191 de la OIT. Si bien hay evidencia de un consenso creciente sobre la conve-niencia de ampliar su duración (seis puntos de acuerdo, al menos 10 iniciativas de ley y declaracio-nes explícitas del Subsecretario del Trabajo y Previ-sión Social), aún no se ha discutido formalmente su ampliación por el Poder Legislativo.

Mayor es la brecha para las mujeres fuera del sector formal, quienes no reciben ningún tipo de protec-ción, aun cuando el Convenio prevé el estableci-miento de prestaciones pecuniarias con cargo a la asistencia social. Esto es particularmente relevante para un país en donde 60% de la población trabaja en el sector informal.

El Convenio prevé la realización de consultas perió-dicas para el análisis de la legislación laboral y dura-ción de la licencia de maternidad. No obstante, no se cuenta con evidencia que indique que éstas se llevan a cabo de manera pública y formal.La legislación nacional contempla la existencia de dos descansos de media hora cada uno para la extracción de leche materna o una reducción de la jornada laboral de una hora desde el retorno de la licencia de maternidad hasta los seis meses. La percepción de las autoridades es que este derecho no se ejerce por falta de conocimiento, por falta de espacios adecuados y/o falta de promoción. No obstante, no hay información sobre el ejercicio y conocimiento de este derecho por parte de las mujeres trabajadoras.

De manera adicional, si las condiciones laborales promueven que la mujer elija la reducción de la jornada en lugar de los dos descansos para la extrac-ción de leche materna durante los primeros seis meses, esto puede resultar en el abandono de la lactancia materna exclusiva (LME) por la reducción en la producción de leche debido a la ausencia de estimulación.

Si los empleadores promueven que la mujer elija la opción de reducir la jornada en lugar de los dos descansos para la extracción de leche durante los primeros seis meses, puede resultar en el abandono precoz de la LME, ya que se afecta la producción de leche debido a la falta de estimulación por medio de la extracción adecuada cuando la mujer no se encuentra con el bebé. En cuanto a la protección de la maternidad, existe una legislación nacional que prohíbe que las muje-res embarazadas o lactantes realicen trabajos peligrosos. No obstante, no se tienen datos sobre el grado de cumplimiento de esta disposición. Lo mismo sucede con la legislación nacional que prote-ge a las mujeres embarazadas y lactantes contra la discriminación.

Razonamiento de lasrecomendaciones de la política:

Es necesario contar con instrumentos regulatorios para temas críticos en salud pública como es el caso de las prácticas de alimentación en niñas y niños menores de dos años, específicamente en relación a las prácticas de LM. Estos instrumentos deben limitar los intereses de otros sectores que puedan poner en riesgo la protección, promoción y apoyo a la LM (comercializadores de sucedáneos de la leche, empleadores, entre otros). Los instrumentos regula-torios para alcanzar la meta que se propone deberán cumplirse mediante sistemas claros de denuncia en caso de incumplimiento, con un sistema de vigilan-cia adecuado y aplicando sanciones que impacten al infractor. Adicionalmente, es necesario contar con información sobre la implementación efectiva de las medidas de protección a la maternidad y la lactan-cia. Por último, deben alinearse las metas de los instrumentos regulatorios con los recursos humanos y financieros para su adecuada instrumentación.

Recomendaciones:

1) Asegurar la capacidad presupuestal, institucional y de información para toma de decisiones de la ENLM.

2) Incluir la ENLM en el Presupuesto de Egresos de la Federación (PEF).

3) Incluir todas las disposiciones y alcance del Código en las leyes, reglamentos y normas mexica-

nas (actividades, productos y grupos de edad) y asegurar que se prevean sanciones significativas frente a cualquiera de sus violaciones.

4) Informar, sensibilizar y capacitar al personal de salud sobre el Código.

5) Fortalecer y difundir mecanismos claros de identi-ficación, denuncia y aplicación de sanciones, así como monitoreo del cumplimiento del Código.

6) Diseñar estrategias para informar y sensibilizar a centros comerciales, farmacias, tiendas de conve-niencia y otros puntos de venta de sus obligaciones respecto del cumplimiento del Código, a través de las cámaras y asociaciones nacionales (Asociación Nacional de Farmacias en México, Asociación Nacio-nal de Tiendas de Autoservicio y Departamentales).

7) Vincular las políticas de regulación de bebidas azucaradas a la promoción y protección de la LM.

8) Ratificar el Convenio 183 y la Recomendación 191 de la OIT.

9) Ampliar el periodo de licencia de maternidad a seis meses para facilitar las condiciones del cumpli-miento de la LME; iniciando con una ampliación a 18 semanas como lo establece la recomendación 191 de la OIT.

10) Modificar de manera inmediata la legislación sobre descansos para la lactancia de forma que en los primeros seis meses se goce de manera simultá-nea tanto de los descansos como de la reducción de jornada. Se recomienda que a partir de los seis y hasta los 24 meses la madre pueda escoger si toma descansos o jornada reducida.

11) Diseñar e implementar un mecanismo de protec-ción de la maternidad y la lactancia para las mujeres en el sector informal.

12) Implementar medidas de monitoreo, supervisión y denuncia que aseguren que se cumplan todos los derechos de protección y no discriminación a la maternidad que se estipulan en el marco jurídico nacional.

13) Publicar de manera periódica información esta-dística sobre el cumplimiento de estas obligaciones por parte de los empleadores.

14) Proveer información a las mujeres trabajadoras que les permita exigir el cumplimiento de sus derechos.

“Los instrumentos regulatorios deben limitar los interesesde otros sectores que puedan poner en riesgo la

protección, promoción y apoyo a la lactancia materna”.

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Hallazgos:

No hay una clave o programa presupuestal dentro del Ramo 12 (presupuesto federal de salud) que financie las actividades relacionadas con la promo-ción, protección o apoyo a la LM. En la matriz de indi-cadores para resultados (MIR) – que son los indicado-res de seguimiento y evaluación de las políticas y programas del Gobierno Federal– tampoco existen indicadores relacionados con la LM, esto aumenta la vulnerabilidad financiera de acciones y políticas en torno a ella. Al no haber líneas presupuestales ni indicadores, no hay un ejercicio por parte del Gobier-no Federal para identificar la población objetivo de acciones en favor de la LM. Lo anterior se relaciona con la falta de prioridad del tema en la agenda nacional de salud y con un diseño institucional deficiente, vinculado con la fragmentación del siste-ma de salud mexicano, lo cual produce que cada subsistema utilice recursos ad hoc. Esto fragmenta también la noción del establecimiento de la pobla-ción objetivo y el seguimiento de acciones.

El Grupo Interinstitucional Permanente de Apoyo a la LM (GIPALM), órgano del Gobierno Federal encar-gado de establecer recomendaciones para la LM, no tiene la capacidad de asignar recursos que permitan el cumplimiento de sus líneas de acción, indicadores de procesos y metas. Además, no existe un marco normativo que tipifique los incumplimientos a tales recomendaciones y ni un mecanismo de sanción.

Lo anteriormente descrito se agrava por la falta de un puesto público (posición laboral dentro de la estruc-tura del Gobierno Federal) vinculado centralmente a la promoción, protección y apoyo a al LM, con la capacidad de toma de decisiones e influencia en la instrumentación de políticas basadas en evidencia que emanen de sistemas de información estructura-dos.

Las acciones de protección, promoción y apoyo a la LM están centralmente vinculadas al financiamiento del sector salud. No obstante, para su éxito, éstas deben sostenerse presupuestal y operativamente también en ámbitos referentes a legislación, educa-ción y capacitación, empleo y políticas de trabajo, desarrollo social, entre otros.

Razonamiento de lasrecomendaciones de la política:

Para planear a corto y largo plazo acciones de capa-citación, promoción, investigación, monitoreo y

Hallazgos:

El conocimiento teórico y técnico por parte de los profesionales de la salud que otorga atención a mujeres embarazadas y en periodo de lactancia es esencial para la prevención y solución de problemas, así como para el apoyo de las prácticas adecuadas. Actualmente sólo se incluye el tema de la LM como una materia optativa en algunos programas y en otros se considera dentro de alguna otra materia obligatoria (como pediatría y ginecología), lo cual limita el tiempo que pudiera dedicarse exclusiva-mente al conocimiento teórico y práctico de este importante tema. Aunado a esto, existe aún mucho menos tiempo e interés en capacitar a los profesionales de salud en temas prácticos tales como las habilidades de escu-char y resolver problemas comunes relacionados con la lactancia. Los programas que se incluyeron en el análisis fueron de las carreras de medicina, enfer-mería, nutrición y parterías.

Son muy pocos los profesionales de salud que se encuentran en servicio que reciben capacitación teórica que incluya todos los temas esenciales reco-mendados por la OMS y al menos tres horas de prác-tica supervisada. Lo anterior limita el análisis de problemas frecuentes para el establecimiento y apego de la LM, así como la capacidad de resolverlos. Además, son pocos los profesionales de salud que conocen Código de Comercialización de Sucedá-neos de la Leche Materna y su impacto, por lo que se incurre en su violación constante; sin embargo, dicho desconocimiento no los exime de responsabi-lidad. Las capacitaciones que incluyen todos los temas esenciales recomendados por la OMS se enfocan normalmente en los profesionales que ya laboran en los hospitales nominados y renominados por la Iniciativa Hospital Amigo del Niño (IHAN). Sin embargo, el porcentaje de estos hospitales nomina-dos es insuficiente (alrededor de 11% a nivel nacio-nal), dejando descubierta a gran parte de la pobla-ción vulnerable del primer nivel de atención. Actualmente no existe una dependencia encargada de coordinar, monitorear y evaluar los programas de capacitación en relación con la LM. El grupo de expertos considera que la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES) de la Secreta-ría de Salud podría ser la dependencia encargada de la coordinación y supervisión de los procesos de

Financiamiento y recursos

evaluación de la protección, promoción y apoyo a la LM (oportunas y pertinentes), es necesario contar con recursos financieros y humanos etiquetados para este fin. Sin recursos presupuestales estables no es posible una instrumentación adecuada de acciones y políticas para proteger, promover y apoyar la LM.

Asimismo, las acciones y políticas en LM no son exclusivas del sector salud, por ello, el ejercicio presupuestal que las sustenta debe ser transversal (educación, desarrollo social y trabajo). Dada la necesidad de esta transversalización y los retos de fragmentación del sistema de salud mexicanos, se requiere una coordinación en relación a la política de LM.

Recomendaciones:

1) Establecer una línea presupuestal en el ramo 12 de Salud para actividades de capacitación, promoción, investigación, monitoreo y evaluación, protección, promoción y apoyo a la LM.

2) Incluir indicadores de LM en la MIR de otros programas o líneas presupuestales, con el fin de fortalecer la transversalización.

3) Promover la creación de una figura dentro de la estructura del Gobierno Federal con el suficiente nivel para fomentar la toma de decisiones en LM basada en evidencia y fungir como vocero del GIPALM. Documentar los logros de esta posición (para dar solidez a su importancia institucional).

capacitación de los recursos humanos en salud en servicio. En México no se reconoce la profesión de especialis-ta, consultor o consejero en LM. Existen algunos profesionales capacitados y reconocidos por orga-nismos internacionales como el Consejo Internacio-nal de Consultores en Lactancia Materna (IBLCE International Board of Lactation Consultant Exami-ners) que, en otros países, son considerados como profesionales en el equipo multidisciplinario de salud. Además, existe la limitante de que en México el número de estos profesionales es muy reducido.

El anteproyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-049-SSA2-2016 de Lactancia Materna ya se encuentra elaborado y en estos momentos está en proceso de revisión del Manifiesto de Impacto Regu-latorio para posteriormente ser difundida y aplicada por todo el personal que atiende a mujeres embara-zadas y en periodo de lactancia.

Razonamiento de las recomendaciones de la política:

Las políticas y acciones en LM requieren de personal que pueda instrumentarlas: los profesionales de la salud con conocimientos teóricos y prácticos adecuados en LM son una parte fundamental de estas acciones. Asimismo, es necesario el reconoci-miento, coordinación y vigilancia de los profesiona-les en materia de LM.

Recomendaciones:

1) Incluir una materia obligatoria de LM en todos los programas de estudios de pregrado de los profesio-nales de la salud, que contemple horas teóricas y prácticas, y que proporcione las herramientas nece-sarias para una adecuada consejería y resolución de problemas en materia de lactancia.

2) Capacitar al personal que se encuentra en servicio en los temas mínimos que recomienda la OMS, a través de una capacitación de al menos 20 horas teóricas (presencial o en línea) y tres horas prácticas supervisadas si es personal clínico, y de ocho horas teóricas si es personal no clínico.

3) Reforzar al personal de salud en servicio los temas clave de lactancia (incluyéndose el Código) cada seis meses.4) Establecer un sistema de capacitación en cadena, adaptado a los diferentes niveles de atención en las distintas instituciones del sistema de salud: • Comunitario (voluntarios, auxiliar o vocal): capa-citación para la promoción de recomendaciones básicas de lactancia, refuerzo de mensajes clave, detección de problemas y referencia al centro de salud.

• Primer nivel: capacitación en la detección y reso-lución de problemas básicos (barreras, posiciones, problemas comunes y medicamentos compatibles con la lactancia), implementación y apego al Código, formación de grupos de apoyo, prácticas de conseje-ría.

• Segundo y tercer nivel: capacitación para aten-der problemas pediátricos relacionados con la lactancia y problemas ginecológicos relacionados con la madre en relación a la lactancia. Implementa-ción y apego al Código, formación de grupos de apoyo, implementación de lactarios y seguimiento de los pacientes.

5) Establecer un mecanismo de unificación, coordi-nación y supervisión de los programas de capacita-ción y las instituciones que ofrezcan dichas capacita-ciones.

6) Identificar, capacitar y promover a las organizacio-nes de la sociedad civil que ya están en campo para que puedan capacitar a agentes comunitarios y a la población en los problemas más comunes relacio-nados con la LM y cómo resolverlos.

7) Favorecer que, dentro del país, exista un proceso de certificación nacional o reconocer otras certifica-ciones internacionales de LM (equivalente a 90 horas teóricas y 1 000 horas de práctica o 300 horas de práctica supervisadas).

8) Darle prioridad a la difusión entre los profesiona-les de la salud para asegurar que la NOM NOM-049-SSA2-2016 es del conocimiento de todos.

“Para planear a corto y largo plazo acciones de capacita-

ción, promoción, investigación, monitoreo y evaluación de la

protección, promoción y apoyo a la lactancia materna es

necesario contar con recursos financieros y humano

etiquetados para este fin”.

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ÍNDICE PAÍS AMIGO DE LA LACTANCIA MATERNA

Hallazgos:

El conocimiento teórico y técnico por parte de los profesionales de la salud que otorga atención a mujeres embarazadas y en periodo de lactancia es esencial para la prevención y solución de problemas, así como para el apoyo de las prácticas adecuadas. Actualmente sólo se incluye el tema de la LM como una materia optativa en algunos programas y en otros se considera dentro de alguna otra materia obligatoria (como pediatría y ginecología), lo cual limita el tiempo que pudiera dedicarse exclusiva-mente al conocimiento teórico y práctico de este importante tema. Aunado a esto, existe aún mucho menos tiempo e interés en capacitar a los profesionales de salud en temas prácticos tales como las habilidades de escu-char y resolver problemas comunes relacionados con la lactancia. Los programas que se incluyeron en el análisis fueron de las carreras de medicina, enfer-mería, nutrición y parterías.

Son muy pocos los profesionales de salud que se encuentran en servicio que reciben capacitación teórica que incluya todos los temas esenciales reco-mendados por la OMS y al menos tres horas de prác-tica supervisada. Lo anterior limita el análisis de problemas frecuentes para el establecimiento y apego de la LM, así como la capacidad de resolverlos. Además, son pocos los profesionales de salud que conocen Código de Comercialización de Sucedá-neos de la Leche Materna y su impacto, por lo que se incurre en su violación constante; sin embargo, dicho desconocimiento no los exime de responsabi-lidad. Las capacitaciones que incluyen todos los temas esenciales recomendados por la OMS se enfocan normalmente en los profesionales que ya laboran en los hospitales nominados y renominados por la Iniciativa Hospital Amigo del Niño (IHAN). Sin embargo, el porcentaje de estos hospitales nomina-dos es insuficiente (alrededor de 11% a nivel nacio-nal), dejando descubierta a gran parte de la pobla-ción vulnerable del primer nivel de atención. Actualmente no existe una dependencia encargada de coordinar, monitorear y evaluar los programas de capacitación en relación con la LM. El grupo de expertos considera que la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES) de la Secreta-ría de Salud podría ser la dependencia encargada de la coordinación y supervisión de los procesos de

capacitación de los recursos humanos en salud en servicio. En México no se reconoce la profesión de especialis-ta, consultor o consejero en LM. Existen algunos profesionales capacitados y reconocidos por orga-nismos internacionales como el Consejo Internacio-nal de Consultores en Lactancia Materna (IBLCE International Board of Lactation Consultant Exami-ners) que, en otros países, son considerados como profesionales en el equipo multidisciplinario de salud. Además, existe la limitante de que en México el número de estos profesionales es muy reducido.

El anteproyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-049-SSA2-2016 de Lactancia Materna ya se encuentra elaborado y en estos momentos está en proceso de revisión del Manifiesto de Impacto Regu-latorio para posteriormente ser difundida y aplicada por todo el personal que atiende a mujeres embara-zadas y en periodo de lactancia.

Razonamiento de las recomendaciones de la política:

Las políticas y acciones en LM requieren de personal que pueda instrumentarlas: los profesionales de la salud con conocimientos teóricos y prácticos adecuados en LM son una parte fundamental de estas acciones. Asimismo, es necesario el reconoci-miento, coordinación y vigilancia de los profesiona-les en materia de LM.

Recomendaciones:

1) Incluir una materia obligatoria de LM en todos los programas de estudios de pregrado de los profesio-nales de la salud, que contemple horas teóricas y prácticas, y que proporcione las herramientas nece-sarias para una adecuada consejería y resolución de problemas en materia de lactancia.

2) Capacitar al personal que se encuentra en servicio en los temas mínimos que recomienda la OMS, a través de una capacitación de al menos 20 horas teóricas (presencial o en línea) y tres horas prácticas supervisadas si es personal clínico, y de ocho horas teóricas si es personal no clínico.

3) Reforzar al personal de salud en servicio los temas clave de lactancia (incluyéndose el Código) cada seis meses.4) Establecer un sistema de capacitación en cadena, adaptado a los diferentes niveles de atención en las distintas instituciones del sistema de salud: • Comunitario (voluntarios, auxiliar o vocal): capa-citación para la promoción de recomendaciones básicas de lactancia, refuerzo de mensajes clave, detección de problemas y referencia al centro de salud.

• Primer nivel: capacitación en la detección y reso-lución de problemas básicos (barreras, posiciones, problemas comunes y medicamentos compatibles con la lactancia), implementación y apego al Código, formación de grupos de apoyo, prácticas de conseje-ría.

• Segundo y tercer nivel: capacitación para aten-der problemas pediátricos relacionados con la lactancia y problemas ginecológicos relacionados con la madre en relación a la lactancia. Implementa-ción y apego al Código, formación de grupos de apoyo, implementación de lactarios y seguimiento de los pacientes.

5) Establecer un mecanismo de unificación, coordi-nación y supervisión de los programas de capacita-ción y las instituciones que ofrezcan dichas capacita-ciones.

6) Identificar, capacitar y promover a las organizacio-nes de la sociedad civil que ya están en campo para que puedan capacitar a agentes comunitarios y a la población en los problemas más comunes relacio-nados con la LM y cómo resolverlos.

7) Favorecer que, dentro del país, exista un proceso de certificación nacional o reconocer otras certifica-ciones internacionales de LM (equivalente a 90 horas teóricas y 1 000 horas de práctica o 300 horas de práctica supervisadas).

8) Darle prioridad a la difusión entre los profesiona-les de la salud para asegurar que la NOM NOM-049-SSA2-2016 es del conocimiento de todos.

Capacitación y entregade programas

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Hallazgos:

El conocimiento teórico y técnico por parte de los profesionales de la salud que otorga atención a mujeres embarazadas y en periodo de lactancia es esencial para la prevención y solución de problemas, así como para el apoyo de las prácticas adecuadas. Actualmente sólo se incluye el tema de la LM como una materia optativa en algunos programas y en otros se considera dentro de alguna otra materia obligatoria (como pediatría y ginecología), lo cual limita el tiempo que pudiera dedicarse exclusiva-mente al conocimiento teórico y práctico de este importante tema. Aunado a esto, existe aún mucho menos tiempo e interés en capacitar a los profesionales de salud en temas prácticos tales como las habilidades de escu-char y resolver problemas comunes relacionados con la lactancia. Los programas que se incluyeron en el análisis fueron de las carreras de medicina, enfer-mería, nutrición y parterías.

Son muy pocos los profesionales de salud que se encuentran en servicio que reciben capacitación teórica que incluya todos los temas esenciales reco-mendados por la OMS y al menos tres horas de prác-tica supervisada. Lo anterior limita el análisis de problemas frecuentes para el establecimiento y apego de la LM, así como la capacidad de resolverlos. Además, son pocos los profesionales de salud que conocen Código de Comercialización de Sucedá-neos de la Leche Materna y su impacto, por lo que se incurre en su violación constante; sin embargo, dicho desconocimiento no los exime de responsabi-lidad. Las capacitaciones que incluyen todos los temas esenciales recomendados por la OMS se enfocan normalmente en los profesionales que ya laboran en los hospitales nominados y renominados por la Iniciativa Hospital Amigo del Niño (IHAN). Sin embargo, el porcentaje de estos hospitales nomina-dos es insuficiente (alrededor de 11% a nivel nacio-nal), dejando descubierta a gran parte de la pobla-ción vulnerable del primer nivel de atención. Actualmente no existe una dependencia encargada de coordinar, monitorear y evaluar los programas de capacitación en relación con la LM. El grupo de expertos considera que la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES) de la Secreta-ría de Salud podría ser la dependencia encargada de la coordinación y supervisión de los procesos de

capacitación de los recursos humanos en salud en servicio. En México no se reconoce la profesión de especialis-ta, consultor o consejero en LM. Existen algunos profesionales capacitados y reconocidos por orga-nismos internacionales como el Consejo Internacio-nal de Consultores en Lactancia Materna (IBLCE International Board of Lactation Consultant Exami-ners) que, en otros países, son considerados como profesionales en el equipo multidisciplinario de salud. Además, existe la limitante de que en México el número de estos profesionales es muy reducido.

El anteproyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-049-SSA2-2016 de Lactancia Materna ya se encuentra elaborado y en estos momentos está en proceso de revisión del Manifiesto de Impacto Regu-latorio para posteriormente ser difundida y aplicada por todo el personal que atiende a mujeres embara-zadas y en periodo de lactancia.

Razonamiento de las recomendaciones de la política:

Las políticas y acciones en LM requieren de personal que pueda instrumentarlas: los profesionales de la salud con conocimientos teóricos y prácticos adecuados en LM son una parte fundamental de estas acciones. Asimismo, es necesario el reconoci-miento, coordinación y vigilancia de los profesiona-les en materia de LM.

Recomendaciones:

1) Incluir una materia obligatoria de LM en todos los programas de estudios de pregrado de los profesio-nales de la salud, que contemple horas teóricas y prácticas, y que proporcione las herramientas nece-sarias para una adecuada consejería y resolución de problemas en materia de lactancia.

2) Capacitar al personal que se encuentra en servicio en los temas mínimos que recomienda la OMS, a través de una capacitación de al menos 20 horas teóricas (presencial o en línea) y tres horas prácticas supervisadas si es personal clínico, y de ocho horas teóricas si es personal no clínico.

3) Reforzar al personal de salud en servicio los temas clave de lactancia (incluyéndose el Código) cada seis meses.4) Establecer un sistema de capacitación en cadena, adaptado a los diferentes niveles de atención en las distintas instituciones del sistema de salud: • Comunitario (voluntarios, auxiliar o vocal): capa-citación para la promoción de recomendaciones básicas de lactancia, refuerzo de mensajes clave, detección de problemas y referencia al centro de salud.

• Primer nivel: capacitación en la detección y reso-lución de problemas básicos (barreras, posiciones, problemas comunes y medicamentos compatibles con la lactancia), implementación y apego al Código, formación de grupos de apoyo, prácticas de conseje-ría.

• Segundo y tercer nivel: capacitación para aten-der problemas pediátricos relacionados con la lactancia y problemas ginecológicos relacionados con la madre en relación a la lactancia. Implementa-ción y apego al Código, formación de grupos de apoyo, implementación de lactarios y seguimiento de los pacientes.

5) Establecer un mecanismo de unificación, coordi-nación y supervisión de los programas de capacita-ción y las instituciones que ofrezcan dichas capacita-ciones.

6) Identificar, capacitar y promover a las organizacio-nes de la sociedad civil que ya están en campo para que puedan capacitar a agentes comunitarios y a la población en los problemas más comunes relacio-nados con la LM y cómo resolverlos.

7) Favorecer que, dentro del país, exista un proceso de certificación nacional o reconocer otras certifica-ciones internacionales de LM (equivalente a 90 horas teóricas y 1 000 horas de práctica o 300 horas de práctica supervisadas).

8) Darle prioridad a la difusión entre los profesiona-les de la salud para asegurar que la NOM NOM-049-SSA2-2016 es del conocimiento de todos.

“Las políticas y acciones en lactancia materna requieren de personal capacitado que

pueda instrumentarlas”.

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ÍNDICE PAÍS AMIGO DE LA LACTANCIA MATERNA

Hallazgos:

El conocimiento teórico y técnico por parte de los profesionales de la salud que otorga atención a mujeres embarazadas y en periodo de lactancia es esencial para la prevención y solución de problemas, así como para el apoyo de las prácticas adecuadas. Actualmente sólo se incluye el tema de la LM como una materia optativa en algunos programas y en otros se considera dentro de alguna otra materia obligatoria (como pediatría y ginecología), lo cual limita el tiempo que pudiera dedicarse exclusiva-mente al conocimiento teórico y práctico de este importante tema. Aunado a esto, existe aún mucho menos tiempo e interés en capacitar a los profesionales de salud en temas prácticos tales como las habilidades de escu-char y resolver problemas comunes relacionados con la lactancia. Los programas que se incluyeron en el análisis fueron de las carreras de medicina, enfer-mería, nutrición y parterías.

Son muy pocos los profesionales de salud que se encuentran en servicio que reciben capacitación teórica que incluya todos los temas esenciales reco-mendados por la OMS y al menos tres horas de prác-tica supervisada. Lo anterior limita el análisis de problemas frecuentes para el establecimiento y apego de la LM, así como la capacidad de resolverlos. Además, son pocos los profesionales de salud que conocen Código de Comercialización de Sucedá-neos de la Leche Materna y su impacto, por lo que se incurre en su violación constante; sin embargo, dicho desconocimiento no los exime de responsabi-lidad. Las capacitaciones que incluyen todos los temas esenciales recomendados por la OMS se enfocan normalmente en los profesionales que ya laboran en los hospitales nominados y renominados por la Iniciativa Hospital Amigo del Niño (IHAN). Sin embargo, el porcentaje de estos hospitales nomina-dos es insuficiente (alrededor de 11% a nivel nacio-nal), dejando descubierta a gran parte de la pobla-ción vulnerable del primer nivel de atención. Actualmente no existe una dependencia encargada de coordinar, monitorear y evaluar los programas de capacitación en relación con la LM. El grupo de expertos considera que la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES) de la Secreta-ría de Salud podría ser la dependencia encargada de la coordinación y supervisión de los procesos de

capacitación de los recursos humanos en salud en servicio. En México no se reconoce la profesión de especialis-ta, consultor o consejero en LM. Existen algunos profesionales capacitados y reconocidos por orga-nismos internacionales como el Consejo Internacio-nal de Consultores en Lactancia Materna (IBLCE International Board of Lactation Consultant Exami-ners) que, en otros países, son considerados como profesionales en el equipo multidisciplinario de salud. Además, existe la limitante de que en México el número de estos profesionales es muy reducido.

El anteproyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-049-SSA2-2016 de Lactancia Materna ya se encuentra elaborado y en estos momentos está en proceso de revisión del Manifiesto de Impacto Regu-latorio para posteriormente ser difundida y aplicada por todo el personal que atiende a mujeres embara-zadas y en periodo de lactancia.

Razonamiento de las recomendaciones de la política:

Las políticas y acciones en LM requieren de personal que pueda instrumentarlas: los profesionales de la salud con conocimientos teóricos y prácticos adecuados en LM son una parte fundamental de estas acciones. Asimismo, es necesario el reconoci-miento, coordinación y vigilancia de los profesiona-les en materia de LM.

Recomendaciones:

1) Incluir una materia obligatoria de LM en todos los programas de estudios de pregrado de los profesio-nales de la salud, que contemple horas teóricas y prácticas, y que proporcione las herramientas nece-sarias para una adecuada consejería y resolución de problemas en materia de lactancia.

2) Capacitar al personal que se encuentra en servicio en los temas mínimos que recomienda la OMS, a través de una capacitación de al menos 20 horas teóricas (presencial o en línea) y tres horas prácticas supervisadas si es personal clínico, y de ocho horas teóricas si es personal no clínico.

Hallazgos:

En el país no existe una estrategia nacional para la promoción de LM basada en investigación formativa que esté disponible para toda la población. La Secre-taria de Salud, a través de la Dirección General de Promoción de la Salud, cuenta con una campaña denominada “Da leche materna”; sin embargo, no está basada en investigación formativa y sus medios de difusión son principalmente redes sociales, por lo que no llegan a toda la población.

Prospera Programa de Inclusión Social cuenta con la Estrategia Integral de Atención a la Nutrición (Esian) basada en el contexto del país (investigación forma-tiva), implementada a nivel nacional. La Esian se diseñó con base en las mejores prácticas de merca-dotecnia social y comunicación para cambios de comportamientos, orientada al abordaje de las barreras que enfrentan los profesionales de salud para la promoción de la LM y las barreras que enfren-tan las madres; sin embargo, esta estrategia sólo está dirigida a la población beneficiaria del programa, contempla únicamente comunicación interpersonal y no cuenta aún con evaluaciones que documenten su implementación, resultados e impacto.

Existen además esfuerzos aislados de promoción de la LM por parte de organismos nacionales e interna-cionales pero, al igual que los esfuerzos guberna-mentales, tampoco han sido evaluados, por lo que se desconoce su impacto.

Considerando lo anterior, la consejería en LM identifi-cada en el contexto mexicano se considera deficien-te y heterogénea a nivel nacional en su implementa-ción, monitoreo y evaluación.

Razonamiento de lasrecomendaciones de la política: La promoción de la lactancia materna es una responsabilidad colectiva. La evidencia demuestra que cualquier forma de apoyo a la lactancia a través de los sistemas y servicios de salud, de la familia y

comunidad, aumenta las tasas de LME. Por lo tanto, es necesario contar con estrategias de promoción, protección y apoyo de la LM articulados por el gobierno, que lleguen a toda la población.

Recomendaciones:

1) Concientizar a los tomadores de decisiones sobre la importancia de implementar actividades de protección, promoción y apoyo de la LM orientadas a cambios de comportamientos, basadas en evidencia y en el contexto específico de la población (investi-gación formativa) para mejorar la práctica de LM.

2) Coordinar y evaluar las actividades de promoción tanto del gobierno como de las organizaciones de la sociedad civil de manera articulada a través del GIPALM o con la conformación de un Comité Nacio-nal de Lactancia Materna.

3) Diseñar campañas de comunicación basadas en investigación formativa, orientada al abordaje de barreras, adaptadas a los diferentes contextos y utilizando medios de comunicación innovadores.

4) Incorporar en la Esian un componente de comuni-cación masiva y realizar su evaluación de implemen-tación, resultado e impacto.

5) A nivel de los servicios de salud, coordinar las actividades en relación a la lactancia materna desa-rrolladas por la Dirección General de Promoción de la Salud y Prospera Programa de Inclusión Social. Se sugiere que la Dirección General de Promoción en Salud evalúe la pertinencia de adoptar la Esian como un mecanismo que atienda a población abier-ta a nivel nacional.

6) Formación de grupos de apoyo internos y externos para la promoción, protección y apoyo de la lactan-cia materna en centros comunitarios, unidades de primer nivel, así como hospitales de segundo nivel con atención obstétrica. Fomentar la participación de miembros de organizaciones de la sociedad civil involucrados en el tema.

7) Fortalecer la estrategia de lactancia materna en programas que promuevan la atención integral de las niñas y los niños como la consulta del control de la niña y niño sano, además de programas donde se tiene intervención directa con la madre y el bebé, como el tamiz metabólico neonatal ampliado, programa de enfermedades prevenibles por vacuna-ción, desarrollo infantil temprano, entre otros.

3) Reforzar al personal de salud en servicio los temas clave de lactancia (incluyéndose el Código) cada seis meses.4) Establecer un sistema de capacitación en cadena, adaptado a los diferentes niveles de atención en las distintas instituciones del sistema de salud: • Comunitario (voluntarios, auxiliar o vocal): capa-citación para la promoción de recomendaciones básicas de lactancia, refuerzo de mensajes clave, detección de problemas y referencia al centro de salud.

• Primer nivel: capacitación en la detección y reso-lución de problemas básicos (barreras, posiciones, problemas comunes y medicamentos compatibles con la lactancia), implementación y apego al Código, formación de grupos de apoyo, prácticas de conseje-ría.

• Segundo y tercer nivel: capacitación para aten-der problemas pediátricos relacionados con la lactancia y problemas ginecológicos relacionados con la madre en relación a la lactancia. Implementa-ción y apego al Código, formación de grupos de apoyo, implementación de lactarios y seguimiento de los pacientes.

5) Establecer un mecanismo de unificación, coordi-nación y supervisión de los programas de capacita-ción y las instituciones que ofrezcan dichas capacita-ciones.

6) Identificar, capacitar y promover a las organizacio-nes de la sociedad civil que ya están en campo para que puedan capacitar a agentes comunitarios y a la población en los problemas más comunes relacio-nados con la LM y cómo resolverlos.

7) Favorecer que, dentro del país, exista un proceso de certificación nacional o reconocer otras certifica-ciones internacionales de LM (equivalente a 90 horas teóricas y 1 000 horas de práctica o 300 horas de práctica supervisadas).

8) Darle prioridad a la difusión entre los profesiona-les de la salud para asegurar que la NOM NOM-049-SSA2-2016 es del conocimiento de todos.

Promoción

“Es necesario contar conestrategias de promoción,

protección y apoyo de la LMarticulados por el gobierno, que

lleguen a toda la población”.

13

Recomendaciones:

1) Garantizar que la recolección de datos se realice con la representatividad y periodicidad adecuadas, que permita incluir a todas las instituciones del sector salud y evitar la fragmentación o pérdida de la información. El indicador establece que la periodi-cidad mínima es cada dos años; sin embargo, debe analizarse su factibilidad para implementación en nuestro país.

2) Identificar otras encuestas con representatividad nacional en donde podrían recolectarse los indica-dores clave de la LM.

3) El GIPALM deberá implementar un sistema de información único para el sector salud, orientado a recolectar rutinariamente los indicadores clave en LM y que conlleve a la generación de información oportuna para el proceso de toma de decisiones (por ejemplo, ver experiencia del censo de vacunas).

4) Incluir este rubro en el Presupuesto de Egresos de la Federación (PEF), con su correspondiente Matriz de Indicadores de Resultados.

5) Difundir en un canal de forma amigable y plausi-ble al público en general los resultados obtenidos en materia de LM liderado por el GIPALM.

6) Realizar investigaciones sobre los costos beneficio de diferentes medidas de protección, promoción y apoyo a la LM.

7) Realizar investigación sobre cómo asegurar la protección a la maternidad y la lactancia al sector informal.

8) Implementar medidas de monitoreo, supervisión y denuncia que aseguren que se cumplan todos los derechos de protección, no discriminación a la maternidad y cumplimiento del Código de Comer-cialización de Sucedáneos de la Leche Materna que se prevén en el marco jurídico nacional.

9) Implementar un sistema de monitoreo sobre la implementación de las actividades de la IHAN, consejería en lactancia y comunicación para el cambio de comportamiento. Dichos sistemas debe-rán incluir a todas las dependencias del sector salud y a todos los niveles de atención, además es impor-tante que la información recabada esté disponible oportunamente para la toma de decisiones y la abo-gacía.

Hallazgos:

Es necesaria una periodicidad más corta de las encuestas y los indicadores que de ellas se derivan para asegurar la evaluación oportuna de los indica-dores de procesos. Asimismo, tales encuestas deben asegurar la representatividad geográfica (estatal) y por subgrupos vulnerables (indígenas, mujeres con obesidad y nivel socioeconómico bajo) de indicado-res clave (inicio temprano, lactancia materna exclusi-va por seis meses, lactancia materna continuada al año, lactancia materna complementaria hasta los dos años de vida) para el diseño e instrumentación de acciones y políticas.

El sistema de información en salud orientado a monitorear de forma constante tiene al menos dos limitaciones: (1) fragmentación del sistema de salud y (2) la recolección inadecuada de los indicadores recomendados por la OMS, lo que impide identificar las poblaciones sobre las cuales se están recolectan-do los datos (denominadores).

En los problemas identificados en torno a la genera-ción de indicadores y sistemas de monitoreo, se observa que hay dos áreas deficientes en torno a la difusión rutinaria de información de las prácticas de LM: (1) hacia la población en general –difusión públi-ca sobre cómo va el país en torno a la LM– y (2) hacia los sistemas de salud como un mecanismo de retro-alimentación para la toma de decisiones.

Razonamiento de lasrecomendaciones de la política:

Cualquier sistema de salud que pretenda tomar decisiones en LM basadas en evidencia científica y en información válida de los grupos relevantes deberá contar con encuestas y sistemas de informa-ción con las características identificadas en la sección previa. Asimismo, sólo con base en este tipo de evidencia e información se podrá comunicar al público.

Investigación y evalución

“Cualquier sistema de salud quepretenda tomar decisiones enlactancia materna basadas en

evidencia científica y en información válida de los grupos relevantes deberá

contar con encuestas y sistemas deinformación integrales”.

14

ÍNDICE PAÍS AMIGO DE LA LACTANCIA MATERNA

Recomendaciones:

1) Hacer públicas las sesiones del GIPALM (minutas y actas).

2) Dar seguimiento a los acuerdos y resultados de las sesiones, comunicando los avances a todos los acto-res.

3) Dotar de voto y no sólo de voz a las organizaciones de la sociedad civil, la academia y dependencias que no pertenecen al sector salud.

4) Ampliar la convocatoria a más organizaciones de la sociedad civil y la academia.

Hallazgos:

Existe el GIPALM, el cual funge como un comité de lactancia. No obstante, hay dos limitaciones en su constitución actual: no todos los integrantes tienen voz y voto; falta la representación de algunos secto-res (trabajo y desarrollo social) y mayor representa-ción de la sociedad civil y de la academia. De igual modo, hace falta que las acciones del grupo sean difundidas públicamente.

Para que el GIPALM pueda tomar acciones basadas en evidencia y dar seguimiento al plan de acción de la Estrategia, es necesario utilizar de forma apropia-da los datos que emanan de las encuestas y los siste-mas de información en salud. Para ello, tales encues-tas y sistemas deben proveer los datos adecuados y oportunos que faciliten la toma de decisiones infor-mada.

Razonamiento de las recomendaciones de la política:

Para una política nacional en LM, es necesario contar con un marco estratégico que incluya un actor que tenga la capacidad de dar el seguimiento a las líneas de acción y que tenga la capacidad de tomar de decisiones informadas. Parte del proceso antes descrito requiere de sistemas de información que provean los datos oportunos para la toma de decisio-nes basada en evidencia.

Coordinación y Monitoreo

“Para una política nacionalen lactancia materna, esnecesario contar con un marco estratégico que

incluya un actor que tengala capacidad de dar el

seguimiento a las líneas de acción y que tenga la

capacidad de tomar dedecisiones informadas”.

15

Legislación y políticas es el único engranaje califica-do como fuerte, por lo que se recomienda que la sociedad civil continúe apoyando la promoción para fomentar la voluntad política de establecer la finan-ciación y los recursos de una sólida Estrategia de Protección, Promoción y Apoyo a la Lactancia Mater-na. Esta estrategia debe considerar como una priori-dad la capacitación de estudiantes de salud, provee-dores y personal de apoyo sobre lactancia materna en las mejores prácticas de lactancia materna. Tam-bién se necesita un sistema de monitoreo y evalua-ción multinivel que considere la fragmentación del Sistema Mexicano de Salud para compartir la infor-mación del nivel local al nacional y permitir la toma de decisiones apropiadas.

1. Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, Caulfield LE, de Onis M, Ezzati M, et al. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet.2008(9608);371:243-60.

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Conclusiones Referencias:

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Ciudad de México, marzo de 2017