Upload
buithuy
View
224
Download
7
Embed Size (px)
Citation preview
du 12 au 15 juin 2013
Congrès de Chirurgie Thoracique
et Cardio-Vasculaire
Résultats à Long Terme de l’Intervention de Tirone David
A.Prat et Coll. Hôpital Cardiologique-CHU de Lille
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Conflits d’Intérêts
Aucun à déclarer
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Anatomie Fonctionnelle de la Racine Aortique
• Racine Aortique :
– Valve (cusps, commissures)
– Jonction Sinotubulaire
– Sinus de Valsalva
– Anneau aortique
97 %
100 %
81 %
Kunzelmann KS. J Thorac CardioVasc Surg 1994
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Approche Fonctionnelle
• Anévrisme de la Racine – Dilatation JST
– Traction commissurale
– Etirement bord libre
– Fuite centrale
• Fuite « excentrée » – Atteinte des cusps++
Root
Dilatation
Dilatation of
Asc. Aorta
and STJ
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Classification des Bicuspidies
5% 88% 7%
Sievers HH J Thorac CardioVasc Surg 2007;133:1226
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Insuffisance Aortique dans la Bicuspidie
Type 0 (prolapsus) Type 1 (prolapsus) Type 1 (restriction)
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Etiologies des Insuffisances Aortiques Pures
222 IA (endocardites exclues)
Valve 25%
(80% bicuspidies)
Racine ± Valve 75%
WC Roberts Circulation 2006;114:422
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Chirurgie Conservatrice de la Racine Aortique
Yacoub (1983)
Remodeling
David (1992)
Reimplantation
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Indications
Excellentes Anévrisme Racine ± IA « centrale »
3 cusps « normales » Dilatation JST
Diamètre aortoventriculaire normal
Plus complexes Anévrisme Racine & IA « excentrée »
Cusp prolapse, thickening,retraction….
Bicuspidie type 0 or 1
Dissection Aigüe de Type A
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Technique opératoire
• Excision des sinus de valsalva Découpe des collerettes coronaires • Sizing: bougie de Hégar Réduction annulaire si ≥ 1,6 cm/m2 Taille de la prothèse = + 4mm
• 6 points de fixation de la prothèse Resuspension valvulaire • Prothèse tubulaire Wovex® n=48 (22%) Prothèse Vascutek Valsalva® n= 169(78%)
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Techniques Additionnelles de Réparation Valvulaire
• Annuloplastie Subcommissurale
• Surjet bord libre en Gore-Tex
• Plicature bord libre
• Résection du raphé
• Patch péricardique
from El Khoury G. Circulation 2006
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
But de l’Etude
Analyser les résultats à moyen terme de la technique d’inclusion de Tirone David
Etude prospective monocentrique
185 patients consécutifs (Octobre 1998-Avril 2012)
Suivi moyen 4,9 ± 3,1 ans (1 an – 14 ans)
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Population de Patients
Age global
49,5 ± 17,7 ans (10-79 ans)
Sex ratio H/F
n= 139 (76 %); n= 46 (24%)
Diamètre anévrysme Diamètre anneau aortique
54 ± 6 mm 27 ± 2 mm
Iao grade 0/1 grade 2 grade 3 grade 4
n = 63 (34 %) n= 72 (39 %) n = 47 (25%)
n = 3 (2%)
Marfan
n= 41 (22 %)
Bicuspidie
n = 30 (16 %)
Dissection type A n=4 (2%)
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Gestes Associés
Plastie valvulaire aortique
n = 28 (15,1 %)
Remplacement crosse aortique
n = 12 (6,5 %)
Plastie mitrale n = 8 (4,3 %)
Pontage coronaire
n= 10 (5,4%)
Sternochondroplastie
n = 4 (2,2 %)
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Résultats (1 )
• Décès précoce 2(1.1%)
• Décès tardifs 8
– non-cardiaques 7
– Mort subite 1
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Survie
0
,2
,4
,6
,8
1S
urv
ie C
um
.
0 2 4 6 8 10
Temps
Kaplan-Meier Graphe de Survie Cum. pour Délai-suiv-DC
Variable censure : censure-décès
185 118 85 63 39 24
5 ans: 95,0 ± 1,9% 10 ans: 90,4 ± 3,0%
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Résultats ( 2 )
• Remplacement valvulaire aortique 7
– Entre 12 et 125 mois
– IAo grade 3 ou 4
– Isolée 3; IM associée 3; endocardite 1
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Evolution de l’Insuffisance Aortique
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Pré-Op Post-Op 1 An 2 Ans 3 Ans 4 Ans 5 Ans 10 Ans
Grade 0-1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Réopérations pour RVA
5 ans: 96,9 ± 1,5% 10 ans: 91,5 ± 3,4%
0
,2
,4
,6
,8
1
Surv
ie C
um
.
0 2 4 6 8 10
Temps
Kaplan-Meier Graphe de Survie Cum. pour Delai-suiv-bloc
Variable censure : censure-reintervention
185 118 85 63 39 24
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
0
,2
,4
,6
,8
1
Surv
ie C
um
.
0 1 2 3 4 5
Temps
Délais de Survie^0^11 (^0)
Survie Cum.^0^11 (^0)
Délais de Survie^0^10 (^0)
Survie Cum.^0^10 (^0)
Kaplan-Meier Graphe de Survie Cum. pour Delai-suiv-bloc
Variable censure : censure-reintervention
Facteur : bicuspidie 0/1
5 ans: 96,9 ± 1,5 %
Bicuspidie
Tricuspidie
185 118 85 70
Risque de Réintervention/Bicuspidie
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Risque de Réintervention/ Marfan
0
.2
.4
.6
.8
1
Surv
ie C
um
.
0 2 4 6 8 10
Temps
Délais de Survie^0^11 (^0)
Survie Cum.^0^11 (^0)
Délais de Survie^0^10 (^0)
Survie Cum.^0^10 (^0)
Kaplan-Meier Graphe de Survie Cum. pour Delai-suiv-bloc
Variable censure : censure-reintervention
Facteur : Marfan 0/1
Marfan
Non Marfan 10 ans Marfan: 91 ± 6,3%
Non Marfan: 91,8 ± 4%
185 118 85 63 39 24
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
0
.2
.4
.6
.8
1
Surv
ie C
um
.
0 2 4 6 8 10
Temps
Délais de Survie^0^12 (^0)
Survie Cum.^0^12 (^0)
Délais de Survie^0^11 (^0)
Survie Cum.^0^11 (^0)
Kaplan-Meier Graphe de Survie Cum. pour Delai-suiv-bloc
Variable censure : censure-reintervention
Facteur : PROTHESE
Risque de Réintervention/ Prothèse
Prothèse droite
Prothèse Valsalva Prothèse droite: 92,5 ± 4,2 %
Prothèse Valsalva: 92,3 ± 4,4%
185 118 85 63 39 24
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Long-Term Results of Aortic Root Repair Using the Reimplantation Technique.
David TE et al. J Thorac cardiovasc Surg 2013 Mar
15 ans: 97.8±5.3%
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Long-Term Results of Aortic Root Repair Using the Reimplantation Technique.
David TE et al. J Thorac cardiovasc Surg 2013 Mar
15 ans 89.4±12%
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
David Valve-Sparing Aortic Root Replacement
Kvitting JP. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:117
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
David Valve-Sparing Aortic Root Replacement
Kvitting JP. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:117
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Valve-Sparing Root Reconstruction Does Not Compromise Survival in Acute Type A Dissection
Subramanian S. et al. Ann Thorac Surg 2012 Oct
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Valve-Sparing Root Reconstruction Does Not Compromise Survival in Acute Type A Dissection
Subramanian S. et al. Ann Thorac Surg 2012 Oct
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Valve Sparing-Root Replacement with the Reimplantation Technique to Increase the Durability of Bicuspid Aortic Valve Repair
de Kerchove et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011 Dec
Survie Réop
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Valve Sparing-Root Replacement with the Reimplantation Technique to Increase the Durability of Bicuspid Aortic Valve Repair
de Kerchove et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2011 Dec
IA>2+
IA>1+
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Données de la Littérature
Auteur Population Survie Liberté de RVA
Inclusion
David 296 ( 106 Marfan, 19 DAA , 32 BAV) 97.1% à 10 ans
76.5% à 15 ans
97.8% à 15 ans
Liebrich 236 (26 Marfan,20DAA,35 BAV ) 94% à 5 ans 94% à 5 ans
90% à 10 ans (TAV)
Kvitting 233 ( 94 Marfan,63 BAV) 93.5% à 10 ans 92.2% à 10 ans
Leontyev 179 (31 Marfan,28 DAA,16 BAV ) 95.9% à 5 ans 95.9% à 5 ans
David J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:S22
Liebrich Ann Thorac surg 2013 ;95:71
Kvitting J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:117
Leontyev Eur J Cardiothorac Surg 2012;261
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Risk Factors for Early Valve Failure
Pethig K. Ann Thorac Surg 2002
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
Conclusion
• La technique d’inclusion de Tirone David est sûre, reproductible et donne d’excellents résultats à 5 et 10 ans
• Ni l’anatomie de la valve aortique, ni la pathologie, ni le type de prothèse vasculaire utilisée ne semblent influencer le résultat
• Une sélection rigoureuse des indications et l’expérience de l’équipe chirurgicale constituent des facteurs clés du succès
• En l’état actuel des données de la littérature elle semble être le choix le plus prudent lorsque l’on envisage une chirurgie de la racine aortique avec conservation de la valve
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
• Merçi de votre attention
Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Marseille – 12/15 juin 2013
DAVID ou YACOUB?
Rahnavardi M. et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;13:189
Best Evidence Topic
1338 pts, 14 papiers
Résultats comparables mais:
• tendance à plus d’IA tardives après Yacoub (sans forcément plus de réinterventions)
• Forts arguments pour préférer David si Marfan, DAA, dilatation anneau aortique