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Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma
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Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS)
Resultados tras la realización de la cirugía urgente del traumatismo craneoencefálico- estudio internacional multicéntico de cohorte prospectiva
Registrate aquí: www.globalneurotrauma.com E-mail – [email protected]
GNOS Study Protocol Version 9.0.
Funded by an
NIHR Global Health Research Group grant.
GNOS is officially supported by the
World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS)
Global Neurotrauma Outcomes Study (GNOS) Protocol version 9.0 NIHR Global Health Research Group on Neurotrauma
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1. RESUMEN DEL ESTUDIO:
Objetivos
El traumatismo craneoencefálico (TCE, por sus siglas en español) representa una cantidad
significativa de muertes y discapacidades en todo el mundo y la mayor parte de esta carga
afecta a personas de países de ingresos medios y bajos. A pesar de esto, se han reportado
diferencias geográficas considerables en la atención de los pacientes después de un TCE. En
este contexto, nuestro objetivo es proporcionar una imagen completa del manejo y los
resultados de los pacientes que han sido sometidos a una cirugía urgente del traumatismo
craneoenceflaico a nivel mundial.
Diseño
Estudio internacional multicéntrico de cohorte prospectiva
Sujetos
Todas las unidades en la que se realice cirugía urgente del traumatismo craneoencefálico son
elegibles para participar en el estudio. Se incluirá a todos los pacientes a los que se les realice
una intervención urgente del traumatismo craneoencefálico en los primeros 30 días desde el
traumatismo entre el 1 de octubre de 2018 y el 1 de abril de 2019.
Métodos
Cada unidad participante formará un equipo de estudio responsable de obtener la aprobación
local, identificación de los pacientes y finalización de la recogida de datos. Los datos serán
recolectados a través de una plataforma segura en línea de forma anónima.
Resultados
Se recopilarán datos relacionados con la atencion inicial, la intervención quirúrgica y los
resultados a corto plazo.
El conjunto de datos se desarrolló a través de un proceso de retroalimentación iterativo que
involucró a médicos de países de alto y bajo índice de IDH (índice de desarrollo humano). Se
incluyen datos demográficos del paciente, detalles del mecanismo de lesión, tiempo y
naturaleza de la cirugía, cuidados postoperatorios y complicaciones postoperatorias
inmediatas. La principal valoración del resultado será la mortalidad a los 14 días.
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Conclusión
El estudio GNOS tiene como objetivo proporcionar una imagen global del manejo y los
resultados de los pacientes sometidos a una cirugía urgente del TCE. .Asimismo, dará lugar a
una plataforma y red clínica que facilitará futuras investigaciones en el neurotraumatismo
global y en neurocirugía.
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2. Antecedentes: Se estima que los traumatismos son los responsable de aproximadamente 5 millones de muertes por
año en todo el mundo, el 9% de toda la mortalidad (1), mayor que las muertes por VIH, malaria y
tuberculosis en su conjunto. El traumatismo craneoencefálico (TCE, por sus siglas en español)
representa la mayor proporción de estas muertes, según las estimaciones un tercio de toda la
mortalidad relacionada con los traumatismos (2). El 89% de las muertes relacionadas con los
traumatismos se producen en los países con ingresos bajos y medios (1); y se sabe que la mortalidad
hospitalaria después de un TCE es significativamente mayor en los países de ingresos bajos y medios
en comparación con los países de ingresos altos (3).
Cirugia urgente del traumatismo craneoencefálico
De acuerdo con el National Trauma Data Bank de Estados Unidos, el 3,6% de todos los pacientes con
una lesión cerebral requieren una intervención quirúrgica (4) pero este valor es significativamente
mayor en pacientes con un TCE grave (GCS 8 o menos al ingreso), asi mismo este subconjunto tiene
el peor resultado (5). Se conoce desde hace tiempo que una evacuación del hematoma intracraneal a
tiempo mejora dramáticamente el resultado (6-9). Debido a ello, varias organizaciones mundiales de la
salud reconocen ciertos procedimientos neuroquirúrgicos, como son la realización de trépanos para la
evacuación de hematomas intracraneales traumáticos y la elevación de una fractura craneal deprimida,
como procedimientos esenciales y que deben estar disponibles en cualquier base de emergencias a
nivel mundial (10, 11). Sin embargo, la Lancet Commission on Global Surgery estima que cinco mil
millones de personas en el mundo carecen de acceso a una atención quirúrgica, incluida en este
contexto la atención neuroquirúrgica (12).
Investigacion neuroquirurgica en los países de ingresos medios y bajos
Existe una relativa escasez de investigaciones neuroquirúrgicas realizadas en países de ingresos
medio y bajos.
En el 2011 se publicó una revisión de todas las publicaciones neuroquirúrgicas de los últimos 13 años
encontrando que en casi el 70% de todos los trabajos publicados el primer autor provenía de uno de
los sigueiente 5 paises de ingresos medios y altos: Estados Unidos, Japón, Alemania, Reino Unido y
China (13).
Por otra parte, las guias para el manejo quirúrgico del traumatismo creneoencefálico por lo general
recomiendan el uso de tecnología costosa como es el control invasivo de la presión intracraneal,
generalmente no disponible en países con pocos recursos
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(14, 15). Por tanto, se requiere urgentemente la realización de investigaciones para determinar la
forma de actuación más eficaz y segura en los países con ingresos medios y bajos, los cuales a su vez
son los más afectados por esta patología.
Conclusión
Proponemos realizar un estudio multicéntrico internacional de los resultados tras la realización de una
cirugía urgente del trauamtismo craneoencefálico. Creemos que este proyecto proporcionaría
información valiosa para el avance en la atención de pacientes con traumatimo craneal a nivel
mundial siendo esto factible con la metodología propuesta.
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3. Objetivos:
3.1 Objetivos principales • Comparar el resultado de la cirugía urgente del traumatismo craneoencefálico (TCE) entre los
países con un índice de desarrollo humano (IDH) alto y bajo.
3.2 Objetivos secundarios • Describir a nivel mundial las diferencias demográficas de los pacientes, las características
clínicas de éstos en la atención inicial, las indicaciones de cirugía urgente del TCE, la elección del
procedimiento, la atención perioperatoria y postoperatoria.
• Comparar la práctica a nivel mundial con los estándares de atención actualmente aceptados para
el tratamiento quirúrgico de TCE
• Comparar los recursos disponibles para la atención neuroquirúrgica básica y de emergencia entre
países con IDH alto y bajo
• Establecer una red de trabajo de neurotrauma y atención neuroquirúrgica en países con alto y
bajo índice de IDH que estén interesados en participar en estudios de investigación para mejorar
los resultados a nivel internacional.
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4. Roles, responsabilidades y autoría:
4.1 Roles y responsabilidades Un equipo de investigadores principales del grupo NIHR Global Health Research de Reino
Unido, África, Asia y América del Sur serán los responsables de llevar a cabo este estudio.
Así mismo, en cada institución participante habrá equipo de trabajo con un jefe local y
hasta 2 miembros adicionales que lo ayudarán con la recopilación de datos, asi como un
validador de datos independiente. El validador de datos trabajará de forma independiente
para que el resto del equipo de estudio local realice la validación de sus datos según el
proceso descrito en la sección 6.2. Los equipos locales pueden estar formados por una
combinación de cirujanos, médicos, residentes y / o estudiantes de medicina.
4.2 Autoría Los autores con nombre completo en las publicaciones resultantes de este estudio serán
aquellos que cumplan con las normas de autoría del International Committee of Medical
Journal Editors (ICMJE). Además,se incluirán en la lista de nombres de “Colaboradores del
Global Neurotrauma Outcomes Study "
El jefe local del estudio, los miembros adicionales del equipo y el validador de datos
independiente en cada sitio participante serán citados en PubMed como autores
colaboradores en todas las publicaciones resultantes en este estudio. Las personas que
contribuyan significativamente al estudio de otras maneras también serán mencionadas con
la categoría de colaboradores citables en PubMed y serán reconocidas en todos los
manuscritos bajo los siguientes encabezados en función de sus contribuciones (los
nombres en cada categoría están en orden alfabético) :
• Investigador principal (Peter Hutchinson)
• Co- Investigadores principales (David Clark, Alexis Joannides and Angelos Kolias)
• Grupo de desarrollo del protocolo (Omar Ibrahim Abdallah, Amos Olufemi Adeleye, Abdul
Hafid Bajamal, Tom Bashford, Indira Devi Bhagavatula, Arnold Bhebe, Hagos Biluts, Karol
Budohoski, David Clark, Tony Figaji, Deepak Kumar Gupta, Peter Hutchinson, Ali Ilunga,
Alexis Joannides, Mathew Joseph, Tariq Khan, Angelos Kolias, Tsegazeab
Laeke,Vickneswaran Mathaneswaran, Rocio Fernandez Mendez, David Menon, Kee Park,
Andres Rubiano, Youssuf Saleh, Franco Servadei, Hamisi Shabani, Kachinga Sichizya,
Manoj
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Tewari, Abenezer Tirsit, Myat Thu, Manjul Tripathi, Rikin Trivedi, Sofia Villar)
• Grupo de redactores – pendiente de confirmar.
• Grupo de difusión – pendiente de confirmar.
• Panel de asesoría– pendiente de confirmar.
Los colaboradores locales tendrán acceso a sus propios datos una vez que el estudio haya
terminado para que puedan comparar la práctica local con la internacional. Los
colaboradores que sean nombrados podrán solicitar acceso a todo el conjunto de datos o
un subconjunto de ellos para realizar análisis post-hoc que permitan responder a alguna
cuestión específica de la investigación.
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5. Métodos:
5.1 Criterios de inclusión
5.1.1 Criterios de inclusión del centro Cualquier hospital o clínica en la que se realice cirugía urgente del traumatismo
craneoencefálico es elegible para participar.
En la mayoría de las instituciones la cirugía urgente del TCE es realizada por
neurocirujanos, sin embargo, pueden participar centros en los que la cirugía urgente del
trauma craneal sea realizada por cirujanos generales, traumatólogos, médicos generales
e incluso personal clínico que no sean médicos.
5.1.2 Criterios de inclusión y exclusión de los pacientes
5.1.2.1 Criterios de inclusión • Son candidatos a participar en el estudio todos los pacientes adultos y pediátricos
que ingresen en el centro con un un traumatismo craneoencefálico y que precisen
cirugía urgente de TCE en los primeros 30 días desde el ingreso.
5.1.2.2 Criterios de exclusión • Pacientes a los que SOLO se les ha colocado un drenaje ventricular externo o un
sensor intraparenquimatoso (u otro dispositivo de monitorización) para el diagnóstico
y / o manejo de la hipertensión intracraneal.
• Pacientes que se someten a cirugía de un hematoma(s) subdural crónico(s),
incluyendo trépanos o mini-craneotomías.
• Procedimientos programados (ingreso planificado) o semi-electivos (donde el
paciente ingresó en el momento inicial como una urgencia, siendo posteriormente
dado de alta del hospital e ingresa nuevamente para cirugía).
• Pacientes a los que previamente se les realizó una cirugía urgente del traumatismo
craneoencefálico y fueron candidatos para la inclusión en este estudio
(independientemente de si se incluyeron o no finalmente)
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5.2 Conjunto de datos Se recogerán un conjunto de datos (apéndice A) en todos los pacientes adultos o
pediátricos a los que se les realice una cirugía urgente del TCE en el período de inclusión.
El conjunto de datos se divide en 3 subsecciones: datos del traumatismo y el ingreso inicial,
datos de la cirugía y datos de los resultados. El conjunto de datos se ha inspirado en las
listas de datos de la International Mission for Prognosis and Analysis of Clinical Trials in TBI
(IMPACT) Common Data Elements, la UK Traumatic and Audit Research Network (TARN),
la Collaborative European NeuroTrauma Effectiveness Research in TBI (CENTER-TBI) y
ha sido matizada y modificada mediante consultas reiteradas con médicos que tratan el
TCE en países con un índice de IDH alto y bajo.
Finalmente, a cada líder de la institución se le pedirá que llene un cuestionario sobre los
recursos disponibles para la atención del neurotrauma y patologías relacionadas.
5.3 Duración del estudio Los equipos de estudio locales pueden elegir un periodo de 30 dias entre el 1 de octubre de
2018 y el 1 de abril de 2019 para comenzar su estudio. A partir de la fecha de la cirugía, los
equipos deben seguir a los pacientes durante 14 días o hasta cuando son dados de alta o
mueren, lo que ocurra primero. Por ejemplo, si un equipo selecciona el 1 de marzo de 2018
como fecha de inicio, debe incluir a todos los pacientes que cumplan los criterios de
inclusión desde ese momento hasta el 31 de marzo de 2019. Asimismo, si un paciente es
intervenido durante el peridoo de inclusión el 31 de marzo de 2019, se le debe seguir hasta
el 14 de abril de 2019 o cuando sea dado alta o muera, lo que primero suceda.
5.4 Evaluaciòn de los resultados
5.4.1 Resultados principales La principal medida de evaluación de los resultados será la mortalidad a los 14 días. El
ensayo “Corticosteroid Randomisation after
Significant Head Injury” (CRASH, por sus siglas en inglés) demostró que esta es una
medida factible para recopilar los resultados de la investigación de TCE en entornos de
recursos altos y bajos (3).
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5.4.2 Resultados secundarios • Necesidad de reintervencion durante el periodo de seguimiento
• Duración de la estancia en el hospital
• Duración de la estancia en cuidados intensivos
• Infección de la herida quirúrgica (SSI)
• Escala de Glasgow de coma al alta (GCS-D)
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6. Captura y validación de los datos:
6.1 Captura de datos Los datos recopilados se almacenarán exclusivamente en un sistema seguro basado en la
web dentro de la plataforma Outcome Registry Intervention and Operation Network
(ORION) (ORION) (https://orioncloud.org/). La plataforma permite la recopilación, validación
y almacenamiento de datos de manera segura en un formato estándar (SQL) y cumple con
los estándares de seguridad del NHS (incluido el Information Governance Toolkit).Todos los
datos del pacientes serán transmitidos y recogidos de forma anónima. Se llevará a cabo un
pilotaje interno utilizando la plataforma para evaluar la viabilidad antes de completar el
estudio completo.
6.2 Validación de datos La validación de los datos se realizará de dos maneras:
• Mediante formularios que se encontrarán en la plataforma ORION, los cuales contendrán
opciones fijas para la introducción de los datos, siendo asi los datos más completos y
precisos.
• En cada centro participante se designará un validador independiente del equipo de
estudio. Una vez finalizado el período de estudio, se solicitará a cada validador de datos
que identifique de forma retrospectiva a todos los pacientes que se sometieron a una
cirugía del TCE en el período del estudio de su centro para evaluar la detección de casos; y
recopilar en los pacientes en los que se realizó la cirugía datos de 2 variables: la operación
que se realizó y fecha de intervención.
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7. Anális estadístico:
El asesoramiento estadístico ha sido proporcionado por la MRC Biostatistics Unit de la Universidad de
Cambridge.
7.1 Tamaño de la muestra Existen escasos datos en la literatura sobre las diferencias en los resultados tras una cirugía urgente
del TCE entre países con alto y bajo índice de IDH , lo que mejora la justificación del estudio propuesto,
pero también limita nuestra capacidad para realizar cálculos precisos de tamaño de la muestra. Los
datos de los países de alto IDH sugieren que la mayor parte de la cirugía del TCE se realiza en
pacientes con un TCE grave (GCS 3-8) (4, 5). Un análisis post-hoc de los resultados del ensayo
CRASH (el ensayo más grande sobre el TCE realizado hasta la fecha) demostró que la mortalidad a
los 6 meses después de un TCE grave fue del 30% en los países con alto IDH, mientras que fue del
51% en los de bajo IDH (18). Asimismo, Georgoff et al. en 2010 realizaron una revisión sistemática
sobre la diferencia en los resultados tras un TCE grave a nivel mundial, la cual demostró una
disparidad similar entre países "desarrollados" y "en desarrollo" (19). En nuestro estudio, planeamos
estratificar a los países en 2 grupos según el Índice de Desarrollo Humano: índice de IDH alto y bajo,
categorías que son muy similares a los métodos antes mencionados de dicotomización de los países
basada en el estado socioeconómico. Por tanto, si asumimos que la mortalidad a los 14 días después
de la cirugía urgente del TCE en los países con alto IDH es del 30% y del 50% en los países con bajo
IDH,se necesitaría al menos 91 pacientes en cada grupo para demostrar esta diferencia (80% de
potencia y 5% de error tipo I.
Para tener en cuenta la combinación de casos, se construirá un modelo de regresión logística que
examinará el efecto del IDH de un país en la mortalidad a los 14 días y se ajustará a los posibles
factores de confusión (edad, Escala de coma de Glasgow, reactividad pupilar y lesión extracraneal
importante). Si asumimos que hay una correlación de 0.7 entre los factores de confusión y el IDH del
país, entonces se necesitan 87 pacientes más en cada grupo (178 en cada grupo, 356 pacientes en
total).
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7.2 Análisis Los centros participantes serán estratificados según su país en dos grupos dependiendo de su
clasificación con respecto al índice de desarrollo humano (IDH), similar al enfoque que ha sido
utilizado con éxito por los estudios de GlobalSurg (16, 17). El IDH se calcula para cada país en función
de su esperanza de vida al nacer, años de escolaridad e ingreso nacional bruto (INB) per cápita
(http://hdr.undp.org/en/composite/HDI) . A los efectos de este estudio, los países clasificados como
"muy alto desarrollo humano" y "alto desarrollo humano" por la ONU se clasificarán como países con
"alto IDH" y aquellos clasificados como "desarrollo humano medio" y "bajo desarrollo humano" se
categorizarán como países con “bajo IDH”. Se reportará la tasa de mortalidad a los 14 días para los
países con IDH alto y bajo y se comparará con la prueba de chi cuadrado de Pearson.
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8. Normas de atención o calidad de atención: Las normas de auditoría se han obtenido de las guias existentes y, cuando no se dispone de
guias adecuadas, las normas obtenidas se han basado en la literatura publicada.
8.1 Proceso de las medidas de atención
8.1.1 Tiempo hasta la relizacion de la Tomografia Axial Computarizada (TAC)
Estandars de auditoria
• Para casos de TCE moderados y graves, el TAC se realiza en la primera hora tras
la llegada del paicente al servicio de urgencias.
Bases o Fundamento
Las guias de la United Kingdom National Institute of Clinical Excellence (NICE, por
sus siglas en inglés) establecen unas pautas diagnósticas ante la sospecha de
posibles traumatismos craneales clínicamente significativos (20). Para los pacientes
con un TCE moderado (GCS 8-12) y grave (GCS 3-8), las guías NICE aconsejan
que los pacientes deben someterse a un TAC en la primera hora tras la evaluación
inicial. En un sistema de salud de alta calidad de funcionamiento, dichos pacientes
deben ser evaluados a su llegada al departamento de urgencias y, como tal, el TAC
debe realizarse dentro de la hora posterior a su llegada.
8.1.2 Tiempo hasta la cirugía de evacuación del hematoma extradural o subdural
Normas de auditoría • <4 horas desde el traumatismo hasta la incisión en piel
• <3 horas desde la hora de llegada en hematomas epidurales hasta la incisión en piel
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Fundamento Con una evidencia de nivel 2, el retraso en la realización de craneotomías para la
evacuación de hematomas extradurales y subdurales agudos se ha asociado con un
resultado significativamente menos favorable (6-9). Como tal, las pautas de la Brain
Trauma Foundation (BTF, por sus siglas en inglés) para el Manejo Quirúrgico del TCE
recomiendan que la evacuación quirúrgica de las lesiones traumáticas (hematomas
epidurales agudos - HEA - y hematomas subdurales agudos - HSDA) se realice lo
antes posible. En el caso de HSDA, Seelig et al. demostraron en su artículo de
referencia que la mortalidad en pacientes que se sometieron a cirugía dentro de las 4
horas posteriores a un traumatismo fue del 30% en comparación con el 90% en los
que se realizó después de 4 horas (6). Como tal, se ha especificado que no deben
transcurrir más de 4 horas entre el trauma y la incisión en la piel.
Además, los datos de los protocolos del trauma en países con alto IDH sugieren que
el tiempo desde la llegada de un HEA hasta la incisión en la piel (incluidos los
pacientes que acuden primero a otros hospitales) varía de 95 a 150 minutos (21-24).
Por tanto, se ha determinado que no deben transcurrir más de 3 horas entre la
llegada de un HEA y la incisión en la piel.
Haselberger et al. demostró que para HSDA si el tiempo desde el inicio del coma hasta
la cirugía era menos de 2 horas, la mortalidad era del 47% en comparación con la
mortalidad del 80% en los casos en los que se realizó la cirugía después de 2 horas (7).
Para HEA, Haselberger et al. demostró que un retraso de menos de 2 horas entre el
inicio del coma y la cirugía produjo una mortalidad del 17% y en los caoss en los que se
realizó la cirugía después de 2 horas del 65% (7). Como tal, se ha especificado que no
deben transcurrir más de 2 horas entre el inicio del coma y la incisión en la piel.
8.2 Medidas de los resultados
8.2.1 Mortalidad 8.2.1.1 Mortalidad tras la cirugía de hematomas subdurales agudos. (HSDA)
Normas de auditoría • Mortalidad <15% para la craneotomía de evacuación de un HSDA craniotomy for
evacuation of ASDH
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• Mortalidad <45% para la craneotomía descompresiva para la evacuación de un HSDA
Fundamento En una revisión sistemática de Phan et al., publicada en 2017 basada en estudios que
compararon los resultados de la craneotomía (CR) vs la craniectomía descompresiva
(CD) para el HSDA. La mortalidad general después de la CR para HSDA fue de 13.7%.
Por el contrario, la mortalidad general después de CD para HSDA fue de 40.5% (25). En
una medida importante esta discrepancia se debe a las diferencias en la combinación de
casos (los pacientes seleccionados para CD tienen más probabilidades de tener un peor
estado inicial), lo cual también tendremos en cuenta en nuestro análisis.
8.2.1.2 Mortalidad tras la cirugía de hematomas epidurales agudos (HEA)
Normas de auditoría • Mortalidad <15% para la evacuación de hematomas epidurales agudos.
Fundamento Se han publicado numerosos estudios que han reflejado la mortalidad de los pacientes
que se sometieron a cirugía de un HED. La mortalidad global es de aproximadamente el
10% (26).
8.2.2 Infeccion
8.2.2.1 Infección del sitio quirúrgico post-craneotomía y meningitis
Normas de auditoría • Tasa de infección del sitio quirúrgico <10%
• Tasa de infección de a nivel profundo <5%
Fundamento
En la literatura reciente se refleja que las tasas de infección en el sitio quirúrgico tras una
craneotomía varían de 5.6 a 7.7% (27-29) y las tasas de infección en profundidad tras
una craneotomía varían de 0.5 a 3.2%. (27, 30-34).
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9. Limitaciones: La reciente publicación de la “Lancet Commission on Traumatic Brain Injury”
identificó limitaciones en el conocimiento de ciertos items del TCE que precisan ser
investigados para mejorar nuestra comprensión sobre el TCE, incluyendo en estos
items el manejo quirúrgico (35). Este estudio ha sido diseñado específicamente para
proporcionar una visión general del manejo de los pacientes a los que se les realiza
una cirugia urgente del TCE a nivel mundial. Este estudio no ha sido diseñado
específicamente para investigar ciertos temas concretos, como los siguientes:
• La epidemiología del TCE nivel mundial.
• Indicaciones para la intervención quirúrgica en pacientes con TCE.
• El manejo de TCE grave en la unidad de cuidados intensivos, incluidas las
indicaciones y el uso de monitorizacion de la presion intracraneal .
Para investigar temas como los anteriores y otros, la NIHR Global Health Research
Group on Neurotrauma (NIHR GHRGN) está diseñando actualmente un registro
internacional de neurotrauma de consenso patrocinado por la World Federation of
Neurosurgical Societies (WFNS, por sus siglas en inglés). Las actualizaciones se
publicarán en el sitio web de NIHR GHRGN en www.neurotrauma.world.
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10. Aprobación: Este estudio medirá la práctica actual y no se introducirán cambios en el manejo
estándar del paciente. De acuerdo con la agencia United Kingdom National Health
Service Health Research Authority, este estudio se considera una auditoría clínica en
lugar de una investigación y, como tal, no requiere la aprobación de un Comité de Ética
de la Investigación. También se ha notificado dicho aspecto a la Oficina de Investigación
y Desarrollo de los Hospitales de la Universidad de Cambridge que confirmó que este
proyecto es una auditoría en lugar de una investigación. Se espera que los equipos
locales busquen la aprobación de su auditoría clínica o del departamento de
investigación antes de comenzar el estudio, dependiendo de cuál sea el más apropiado
a nivel local. Donde no existan estos departamentos, los equipos deben seguir el
procedimiento local para obtener la aprobación para un estudio de esta naturaleza (por
ejemplo, una carta del Jefe del Departamento). La confirmación por escrito de la
aprobación local debe enviarse electrónicamente de forma previa para que los equipos
de estudio locales tengan acceso al sistema de inclusión de datos en línea y comiencen
la recopilación de dichos datos.
11. Apoyo y financiación: Este estudio cuenta con el apoyo de la World Federation of Neurological Surgeons
(WFNS). Los fondos para los costes administrativos de este estudio son proporcionados
por el National Institute of Health Research (NIHR) Global Health Research Group on
Neurotrauma.
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12. Appendix A – Campos a rellenar:
12.1 Traumatismo / fecha de admisión ORION- Identificación del paciente Género - Varón
- Mujer Edad (años en el momento del ingreso) … (opción de “desconocido”) Mecanismo de la lesion Colisión de trafico (CT)
- CT peatón - CT ciclista - CT motorista - CT coche (conductor) - CT coche (Pasajero) - CT otro tipo de vehículo (conductor) - CT otro tipo de vehículo (Pasajero)
Caida - Caida desde su propia altura - Caida desde gran altura
Agresión - Agresión (sin arma) - Agresión con un objeto romo - Agresión con cuchillo - Agresión con arma de fuego
Otros: - Autolesiones - Otra violencia - Ataque de animales - Explosión - Accidente industrial (que no encaja en
las categorías mencionadas anteriormente)
- Deporte / actividad recreativa. - Desconocido - Otras
Fecha/hora de la lesión … (opción de “desconocido”) Fecha/hora de la llegada del paciente al hospital donde se realiza la cirugía
…
Ha sido el paciente trasladado directamente desde la escena del accidente al hospital donde se realiza la cirugía
- Si - No
Método de transporte al hospital donde se realiza la cirugía
- Helicóptero (ambulancia aérea). - Ambulancia terrestre (atendida por
paramédicos). - Ambulancia terrestre (no atendida por
paramédicos) - Policía - Vehículo privado - A pie - Otra especificar (…)
Clasificación de estado físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA)
I - Paciente completamente sano II- Enfermedad sistémica leve III- Enfermedad sistémica severa que no es incapacitante IV- Enfermedad incapacitante que es una amenaza constante para la vida. V- Paciente moribundo que no se espera que
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viva 24 horas con o sin cirugía Escala de coma de Glasgow al ingreso (o la última documentada sin sedación si se encuentra sedado al ingreso)
GCS total…/15 - Puntuación ocular …/4 - Puntuación verbal …/5 (opción “T” si
intubado) - Puntuación motora …/6 (opción de
“desconocido”) Izquierda Derecha ¿Pupila fija y dilatada en cualquier momento del tiempo antes de la cirugía?
¿Pupila arreactiva en cualquier momento del tiempo antes de la cirugía?
¿ Ha presentado el paciente un episodio de hipoxia en cualquier momento del tiempo antes de la cirugía?
- Si - No - No se ha medido antes de la cirugía
¿Ha presentado algún epidosio de hipotensión (PAS <90mmHg*)en cualquier momento antes de la cirugía? *(Tenga en cuenta que el límite inferior de la presión arterial sistólica en los niños varia con la edad según la fórmula 90 + (2 x edad en años)
- Si - No - No se ha medido antes de la cirugía
¿Lesión extra-craneal grave (definida como lesión que requiere ingreso hospitalario)?
- Si - No
¿ Se ha realizado un TAC antes de la cirugía?
- Si - No
12.2 Datos de TAC (si se respondió 'Sí' a '¿Se realizó TAC antes de la cirugía?') Fecha/hora del primer TAC … Desviación de linea media en mm
- 0-5mm - 5-10mm - >10mm
Cisternas basales - Presentes - Comprimidas/obliteradas - Desconocido
Hemorragia subaracnoidea traumatica
- Si - No
Fractura craneal con hundimiento - Si - No
En caso afirmativo, ¿alguno de los fragmentos está deprimido> 1 cm en relación con el resto del cráneo en el TAC?
- Si - No
En caso afirmativo, ¿hay evidencia de neumoencéfalo en el TAC?
- Si - No
En caso afirmativo, ¿hay evidencia de una fractura de hundimiento expuesta/abierta en el examen del paciente?
- Si - No
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Izquierda Derecha Hematoma epidural - No
- 0-10mm - 10-20mm - > 20mm - Desconocido
- No - 0-10mm - 10-20mm - > 20mm
Desconocido Hematoma subdural - No
- 0-10mm - 10-20mm - > 20mm - Desconocido
- No - 0-10mm - 10-20mm - > 20m - Desconocido
Hemorragia traumática parenquimatosa supratentorial
- No - Pequeña - Grande (> 50
cm3 de volumen)
- Desconocido
- No - Pequeña - Grande (> 50
cm3 de volumen)
- Desconocido Hemorragia intraparenquimatosa traumatica en fosa posterior
- Si - No
12.3. Datos de la intervención Grado de formación del cirujano más veterano presente en la cirugía
- Neurocirujano totalmente cualificado - Neurocirujano en formación - Otro cirujano cualificado - Otro cirujano en formación. - Médico cualificado pero no en un
programa de entrenamiento quirúrgico - Practicante quirúrgico no cualificado
médicamente Grado de formación del anestesista más veterano presente en la cirugía
- Anestesista totalmente cualificado con cualificación médica
- Anestesista en formación con cualificación
- médica - Proveedor de anestesia no cualificado
médicamente. - Anestesia administrada por el cirujano. - Otra especificar (…) - No se proporciona anestesia.
Tipo de anestesia - General - Local - Ninguna
Fecha/Hora de inicio de la intervención … Fecha/Hora de fin de la intervención … Se administraron antibióticos profilácticos antes de la incisión
- Si - No
Clasificación de la herida quirúrgica - Limpia - Limpia-contaminada - Contaminada - Sucia/infectada
Localización de la cirugía - Derecha - Izquierda - Bilateral - Linea media
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¿Cual fue el procedimiento principal que se lleva cabo? * Si> 1 procedimiento realizado, seleccione el principal.
-Trépanos exploratorios. Si se seleccionó 'Trépanos exploratorios, ¿cuáles fueron los hallazgos intraoperatorios?
- Hematoma epidural. - Hematoma subdural agudo. - Hematoma subdural crónico - HIC / contusión - No hay hallazgos significativos.
Si seleccionó ‘Trépanos exploratorios’, ¿cómo procedió dado los hallazgos intraoperatorios?
- No hay más pasos operativos, heridas cerradas.
- Se procedió a realizar una craneotomía.
- Se procedió a realizar una craniectomía descompresiva.
-Craneotomía supratentorial / craniectomía para tratamiento de la lesión traumática
- Evacuación de hematoma epidural agudo supratentorial.
- Evacuación de hematoma subdural agudo supratentorial
- Evacuación de la hemorragia intraparenquimatosa traumática supratentorial
Si se seleccionó una opción en "craneotomía supratentorial para tratamiento de la lesión traumática", ¿qué se hizo con el colgajo óseo al final del procedimiento?
- Reposición osea y fijación. - Reposición sin fijacion (flotando/
bisagras) - Retirado y colocado en el abdomen - Retirado y almacenado - Eliminado y desechado.
Craneotomía infratentorial / craniectomía para tratamiento de la lesión traumática
- Evacuación de hematoma epidural agudo de fosa posterior
- Evacuación de hematoma subdural agudo de la fosa posterior
- Evacuación de hematoma intraparenquimatoso de la fosa posterior
Operaciones para disminuir la presión intracraneal.
- Cranectomía descompresiva para controlar la presión intracraneal elevada (no se ha evacuado un hematoma significativo)
- Descompresión de la fosa posterior (no se ha evacuado un hematoma significativo evacuado)
- Cisternostomía
Otras operaciónes del traumatismo craneal. - Elevación de una fractura hundimiento/
otra operación para la fractura hundimiento
- Desbridamiento quirúrgico de lesiones penetrantes.
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Si se seleccionó "Elevación de la fractura de hundimiento/ otra operación para la fractura de hundimiento" O "Desbridamiento quirúrgico de lesiones penetrantes", ¿hubo un desgarro dural?
- Si - No
Si se seleccionó ""Elevación de la fractura de hundimiento/ otra operación para la fractura de hundimiento" O "Desbridamiento quirúrgico de las lesiones penetrantes", ¿hubo una lesión asociada del seno venoso?
- Si - No
Si se seleccionó ""Elevación de la fractura de hundimiento/ otra operación para la fractura de hundimiento" O "Desbridamiento quirúrgico de las lesiones penetrantes",¿se administraron antibióticos profilácticos postoperatorios para prevenir la infección?
¿Tuvo el paciente un episodio de hipotensión (PAS <90mmHg) en algún momento durante la cirugía? *(Tenga en cuenta que el límite inferior de la presión arterial sistólica en los niños varia con la edad según la fórmula 90 + (2 x edad en años)
- Si - No - Desconocido
¿Se tuvo que realizar lobectomía? - Si - No
En caso afirmativo, ¿cuál era la ubicación anatómica de la lobectomía? Marque todo lo que corresponda. - Frontal derecho - Frontal izquierdo - Temporal derecho - Temporal izquierdo - Otra región anatómica.
¿Se realizó duroplastia? - Sí, yuxtaposicion de bordes durales y cierre estanco. - Sí, aproximación de los bordes durales con suturas pero no con cierre estanco. - Sí, injerto autólogo con cierre estanco. - Sí, injerto autólogo colocado en la parte superior de la duramadre sin cierre estanco. - Sí, injerto no autólogo con cierre estanco. - Sí, injerto no autólogo colocado sobre la duramadre sin cierre estanco - No - Desconocido
¿ Se dejó drenaje en el sitio de la herida quirúrgica?
- Si, subdural - Si, epidural - Si, subgaleal - NO
¿ Se colocó un monitor de la presión intracraneal (PIC) tras la intervencion para control de la PIC postoperatoria?
- Si, intraparenquimatoso - Si, intraventricular - No
Otros comentarios referentes con el procedimiento
…
Muerte intraoperatoria - Si - No
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12.4. Resultados Tras la intervencion, ¿fue el paciente ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en cualquier momento dentro del periodo de los 14 días de seguimiento?
- Si - No
En caso afirmativo, fecha de ingreso en UCI… En caso afirmativo, ¿ fue dado de alta de la UCI dentro del periodo de los 14 días de seguimiento?
- Si - No
En caso afirmativo, fecha de alta de la UCI…
Infección en el sitio quirúrgico - Si - No
En caso afirmativo, ¿fue una infección de la incisión superficial (es decir, de la herida del cuero cabelludo) o una infección profunda (es decir, osteitis del colgajo óseo, meningitis y / o empiema / absceso)?
- Superficial - Profunda
En caso afirmativo, ¿Cómo se diagnosticó? Marque todo lo que corresponda.
- Síntomas - Signos en el examen físico - Análisis de sangre - Imágenes - Visualización microscópica de torunda
de la herida. - Tinción Gram positiva de torunda de la
herida - Cultivo positivo de torunda de la herida - Visualización microscópica de liquido
cefalorraquideo (LCR) - Tinción Gram positiva de LCR - Cultivo positivo de LCR - Diagnóstico quirúrgico
¿Precisó el paciente volver a la sala de operaciones durante el ingreso?
- Si - No
En caso afirmativo, ¿por qué precisó la reintervención?
- Re-evacuación del hematoma ipsilateral
- Infección (lavado de la herida) - Infección (retirada del colgajo óseo). - Craniectomía - Craneoplastia - Evacuación de hematoma
contralateral - Otro procedimiento neuroquirúrgico
¿ Sobrevivió el paciente hasta el final del periodo de seguimiento (14 días post-operatorios o hasta que fue dado de alta del hospital, lo que ocurriera primero)?
- Si - No
¿El paciente seguía ingresado en el hospital el día 14 después de la operación?
- Si - No
Fecha de la muerte o del alta (si corresponde)
…
Destino al alta ( si corresponde) - Traslado a otro hospital
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- Traslado a un centro de rehabilitación - Residencia habitual - Desconocido - Otros
Escala de coma de Glasgow al alta o al final de los 14 dias post-operatorios en caso de no haber sido dado de alta (si corresponde)
GCS total…/15 - Puntuación ocular …/4 - Puntuación verbal …/5 (opcion “T” si
intubado) - Puntuación motora …/6 (opción de
“desconocido”)
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13. APÉNDICE B- FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN:
Para registrar su institución para participar en el estudio GNOS, complete este formulario
y envíelo con los documentos adjuntos necesarios (evidencia de la aprobación local de
este estudio y una copia firmada del acuerdo de intercambio de datos) a
[email protected] o complete el formulario en línea y cargue el archivo
adjunto en: https://cambridge.eu.qualtrics.com/jfe/form/SV_4NIkC0kQfabgqax.
Nombre del centro …
Dirección del centro …
¿ Cuál será la fecha de inicio de los 30 días del periodo del estudio?
…
¿ Ha obtenido la aprobación local del departamento/comité apropiado para la realización del este estudio?
- Si - No
¿ Tiene su centro un registro de todos los casos que se intervienen en neurocirugía (electrónicos o en papel)?
- Si - No
¿ Quienes son los miembros del equipo? Jefe local del estudio (requerido) Nombre ... Apellido ... E-mail ...
Miembros adicionales del equipo local (hasta 2 - opcional)
Nombre ... Apellido ... E-mail ... Nombre ... Apellido ... E-mail ...
Validador de datos local (requerido, a menos que no haya un registro institucional de casos de neurocirugía disponibles)
Nombre... Apellido ... Email ...
¿Tienes un teléfono smartphone? - Si - No
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14. APÉNDICE C- ORIENTACIÓN PARA UNA PARTICIPACIÓN EXITOSA EN EL ESTUDIO:
Este documento es una guía para ayudarlo a participar en el estudio GNOS con éxito.
No es necesario seguir las instrucciones de este documento exactamente, ya que cada
institución diferirá ligeramente en su configuración. Siempre que se cumplan los
requisitos del estudio, los datos de su centro serán incluidos en el estudio y su equipo
local será citado como autor con la categoría de de colaborador en PubMed en todas
las publicaciones posteriores. Sin embargo, le recomendamos que lea esta guía
completa antes de decidir participar en este estudio para que conozca qué se requerirá
para una participación exitosa en GNOS. Si tiene alguna pregunta o problema, envíe un
correo electrónico a
14.1 ANTES DEL ESTUDIO 14.1.1 Desarrollo de un equipo local
El primer paso es nombrar un jefe de estudio local. Esta persona será la
responsable de coordinar el estudio en su centro, incluido el reclutamiento y la
gestión del equipo local, garantizar que el estudio sea aprobado localmente,
registrar su centro, asegurarse de que se haya completado el cuestionario y
verificar la exactitud de todos los datos enviados. A continuación, se pueden
designar hasta 2 miembros adicionales para formar el equipo local para ayudar
al jefe del estudio a recopilar todos los datos. Aconsejamos que debe haber al
menos un médico cualificado en cada equipo de estudio e idealmente, al menos
un asistente / consultor neurocirujano o residente / aprendiz en los centros que
esto sea posible. Esto hará que sea mucho más fácil completar ciertas secciones
del registro de datos (por ejemplo, detalles del TAC) y el cuestionario del centro.
Además de lo anterior, se debe designar un validador de datos independiente.
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14.1.2 Seleccione un período de inclusión de 30 días para realizar el estudio en su centro
Se puede seleccionar cualquier período de 30 días para realizar la inclusión de
los pacientesa a los que se les realice una cirugía urgente del TCE desde el 1 de
octubre de 2018 hasta el 1 de marzo de 2019. El equipo debe seleccionar un
período en el que la mayoría de los dias, si no todos, los miembros del equipo se
encuentren trabajando en el departamento, evitando asi los periodos
vacacionales o de licencia. El validador de datos independiente completará sus
tareas en las semanas posteriores a la finalización del período de inclusión de
30 días seleccionado, por lo que debe tener esto en cuenta en el momento de
designar a esta persona.
14.1.3 Obtener la aprobación local para el estudio
El jefe local del estudio debe obtener la aprobación adecuada antes de solicitar
el registro de su centro con nosotros. Prevemos que este estudio será
considerado por la mayoría de las instituciones de todo el mundo como una
auditoría y, como tal, no requerirá una revisión formal por parte de un comité de
ética. Sin embargo, algunas instituciones pueden considerar este proyecto como
una evaluación de un servicio o incluso como un estudio de investigación. Si no
está claro, el jefe local del estudio debe conversar con los con los departamentos
de investigación y / o la auditoría de su centro. Una vez que se obtenga la
aprobación, se debe obtener una confirmación por escrito de la aprobación, ya
que será necesario cargar este documento para registrar su centro.
14.1.4. Firma el acuerdo de intercambio de datos Además, deberá firmar el acuerdo de intercambio y uso de datos. Deberá
completar el formulario con el nombre de su centro, la dirección del centro, el
investigador local principal (este debe ser el responsable del estudio local) y su
departamento. La sección “ Autor” debe estar firmada por el investigador local
principal (de nuevo, sería quien sea el responsable local del estudio) y la sección
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'Proveedor de datos' debe estar firmada por una persona apropiada del centro
que emplea al autor, como el Jefe del departamento.
14.1.5 Registre su centro ¡Una vez hecho lo anterior, vaya a https://tinyurl.com/y6v5j4uc y registre su
centro!.Deberá cargar los documentos de la aprobación local y el acuerdo de uso
e intercambio de datos firmado, así que tenga esto preparado en ese momento.
Asimismo, puede completar el formulario en el apéndice B y enviarlo (junto con
los documentos de la aprobación local del estudio y una copia firmada del
acuerdo de intercambio de datos) a [email protected] . Una vez que
se haya registrado por cualquiera de las vías, generaremos unas cuentas de
usuario para que todo su equipo acceda a la plataforma ORION y le enviaremos
un enlace para completar el cuestionario del centro en línea.
14.1.6 Familiarícese con el sistema de prueba Inicie sesión en https://test.orioncloud.org/gnos e inicie sesión con ID de usuario:
gnos1 y contraseña: gnosuser. Esto le permitirá familiarizarse con la plataforma
de captura de datos de ORION incluyendo pacientes simulados / de prueba
(tenga en cuenta que no debe introducir datos REALES de pacientes en esta
plataforma).
14.2 Durante el período de estudio: asesoramiento para el jefe local y miembros adicionales del equipo
14.2.3 Ingresar a todos los pacientes que reciben cirugía urgente por un TCE
Para identificar a los pacientes, recomendamos seguir algunas o todas las
siguientes estrategias durante el período de inclusión:
• Asistencia diaria a la sesión matutina del departamento para conocer a los
pacientes que han ingresado durante la noche con TCE
• Asistencia diaria a la sesión matutina de la unidad de cuidados intensivos
para conocer a los pacientes que han ingresado durante la noche con TCE
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• Revisión diaria de las hojas de unidades de cuidados intensivos y de la
planta de hospitalización
• Revisión diaria de listas de quirófanos y / o libros de registro del quirófano
Una vez identificados, debe crear una entrada para ellos en la plataforma
ORION. Deberá crear un identificador de paciente único para cada paciente que
ingrese en el estudio. Tenga en cuenta que este NO debe ser el mismo que el
número del paciente en el registro médico local. Sin embargo, debe mantener
un registro seguro (electrónico o impreso) en su centro que vincule el
identificador único generado de cada paciente para el estudio con su número en
el registro médico local. Este registro debe eliminarse cuando finalice el período
de recopilación de datos. Después de esto, debe completar del conjunto de
datos las secciones "Datos del traumatismo/ ingreso" y "Datos quirúrgicos";
asegúrese de que estos datos sean correctos, ya que no puede cambiarlos una
vez introducidos.
14.2.4 Seguimiento diario de pacientes Una vez que haya incluido a un paciente al que se le haya realizado una cirugía
urgente del TCE, le aconsejamos realizar un seguimiento diario. Al final del
período de seguimiento de 14 días (o cuando se hayan dado de alta de su
institución, lo que ocurra primero), deberá completar la sección "Resultados" del
conjunto de datos para cada paciente. Para algunos de los campos de datos de
esta sección, puede ser más fácil para usted recopilar datos prospectivamente
para cada paciente en lugar de retrospectivamente. Esto es particularmente
apropiado en el caso de que los registros médicos en su centro no sean muy
detallados. Por ejemplo, una de las medidas de resultado es si el paciente
regresó al quirófano durante el período de seguimiento. Le recomendamos que
se familiarice con todo el conjunto de datos (apéndice A) y la explicación de los
campos de datos (apéndice F) antes de comenzar el estudio para que conozca
qué datos necesitará recopilar para cada paciente y así formular de antemano
estrategias para buscar la mejor manera de hacerlo.
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14.2.5 Para todos los pacientes, complete la sección "Resultados" del conjunto de datos al momento del alta (o el final del período de seguimiento postoperatorio de 14 días, lo que ocurra primero)
14.2.6 Asegúrese de haber completado y enviado el cuestionario del centro
Una vez que haya completado la introducción de todos los datos de pacientes
que son requeridos para el estudio en la plataforma ORION, también deberá
completar un cuestionario del centro que detalle los recursos locales
disponibles para el manejo del neurotrauma y los problemas relacionados.
Cuando se inscriba por primera vez en el estudio, se le enviará un enlace de
una encuesta en línea que contiene el cuestionario del centro. Debe completar
esta encuesta antes de que su centro pueda ser incluido en el estudio y los
miembros del equipo de estudio local sean incluidos como autores en la
categoría de colaboradores de PubMed en las publicaciones resultantes del
estudio. Se enviarán recordatorios periódicos a los equipos que no hayan
completado la encuesta para que puedan incluir sus datos. Le aconsejamos
que comience a completar el cuestionario lo antes posible, ya que para su
realización precisará la comunicación con varios departamentos y médicos de
su institución que se encuentren involucrados en el cuidado de pacientes
neurológicos en estado crítico, incluidos cirujanos, intensivistas, anestesistas,
médicos de emergencia, radiólogos, personal de quirófano y enfermeras.
14.3 Después del período de estudio - consejos para el validador de datos
Una vez finalizado el período de estudio, el validador de datos en cada centro
debe, de forma independiente al resto del equipo del estudio, identificar de forma
retrospectiva a todos los pacientes a los que se les relizó una cirugía urgente del
TCE. La forma más fácil de hacerlo será mediante la revisión de los registros de
operaciones electrónicos o en papel del quirófano. Una vez que se haya
identificado a estos pacientes, el validador también debe anotar la cirugía que se
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les realizó y la fecha de la cirugía (ambos puntos de estos datos deben estar
disponibles en los libros
de registro del quirófano). Todos los datos deberán ingresarse en una hoja de
cálculo de Excel que le enviaremos después del registro.
Le agradecemos su participación en nuestro estudio, le deseamos
suerte y esperamos trabajar con usted en futuros proyectos.
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15. APÉNDICE D - GLOSARIO DE TÉRMINOS PARA LOS CAMPOS DE DATOS 15.1. Datos del traumatismo/ ingreso
Identificador único del paciente: una identificación única que USTED genera para cada
paciente que ingresa en el estudio. Tenga en cuenta que este no debe ser el mismo que
el número en el registro médico local de pacientes, pero debe mantener un registro
seguro (electrónico o impreso) en su centro que vincule la identificación única que
genera para cada paciente con su número en el registro médico local. Este registro
debe eliminarse cuando finalice el período de recopilación de datos.
Género, Edad (en años al momento del ingreso): Se explica por sí mismo.
Mecanismo del traumatismo: Se explica por sí mismo.
Fecha del traumatismo: se explica por sí mismo. Si no se conoce la fecha del
trauamtismo es posible especificar 'Desconocido'.
MOMENTO DE LA LESIÓN: Se explica por sí mismo. Si existe incertidumbre sobre el
momento de la lesión, intente estimar la hora mas proxima posible. Si no puede
especificar la hora más cercana con un grado de confianza razonable, especifique
"Desconocido".
Fecha de ingreso en el hospital donde se realiza la cirugía: autoexplicativa.
Hora de ingreso en el hospital donde se realiza la cirugía: Se explica por sí misma.
¿El paciente fue trasladado directamente del lugar del accidente al hospital donde se realiza la cirugía ?: El paciente pudo haber sido trasladado a un hospital diferente
que no estuviese capacitado para realizar una cirugía urgente del TCE; siendo por tanto,
trasladado a otro centro- Si este es el caso, responda 'No' aquí. Del mismo modo, el
paciente puede haber demorado la búsqueda de atención médica adecuada y no haber
ido directamente desde el lugar del accidente a su centro; nuevamente, en este caso,
responda "No" aquí.
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Método de transporte al hospital donde se realiza la cirugía: Se explica por sí mismo.
Si el paciente fue transferido directamente desde la escena del accidente, introduzca el
método de transporte entre dicho lugar y su centro. Si el paciente ingresó en otro
hospital antes que en el suyo y fue trasladado directamente de allí a su centro,
introduzca el método de transporte entre dicho hospital y el suyo.
Grado de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA): 1. Paciente sano normal.
2. Paciente con enfermedad sistémica leve.
3. Paciente con enfermedad sistémica grave.
4. Paciente con enfermedad sistémica grave que es una amenaza constante para la vida.
5. Paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin la operación.
Escala de coma de Glasgow (GCS) al ingreso: El GCS del paciente al ingreso en su
centro debe registrarse en caso de que el paciente no esté sedado al ingreso (lo que
puede ocurrir, especialmente si ha sido intubado y ventilado por un equipo de atención
prehospitalaria o si fue llevado a otro hospital antes de que llegar a su centro). Si están
sedados al llegar a su institución, introduzca el último GCS documentado antes de
proceder a la sedación
¿Pupila fija y dilatada en cualquier momento antes de la operación?: Una pupila fija
y dilatada (PFD) se puede definir como una pupila mayor o igual a 4 mm de tamaño que
no es reactiva a la luz (38). Debe documentar si el paciente desarrolló un PFD izquierda,
derecha o bilateral antes de la operación. Esto incluye situaciones donde una PFD es
temporal, por ejemplo, donde una PFD se desarrolla, pero se resuelve espontáneamente
o se resuelve con la administración de medidas neuroprotectoras (por ejemplo, un bolo
de manitol).
¿Pupila no reactiva en cualquier momento antes de la operación?: Este campo es
similar, pero ligeramente diferente al de arriba. Si el paciente tiene una PFD, esa pupila
es arreactiva. Sin embargo, en algunas situaciones, el paciente puede tener una o
ambas pupilas normales o pequeñas que no reaccionan a la luz. En este caso, la pupila
no está dilatada pero está "fija" (es decir, no reactiva).
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¿Hubo algún episodio de hipoxia (saturación de oxígeno <90%, PaO2<60mmHg o 8.0kPa o episodio de apnea o cianosis prolongada) en algún momento previo a la cirugía ?: La hipoxia en el contexto de un TCE grave se ha asociado con un aumento
significativo de la mortalidad (39 - 41). Responda "si" si el paciente tuvo un episodio de
hipoxia documentado antes de la cirugía. La definición anterior de hipoxia (SpO2 <90%,
PaO2 <60mmHg o 8.0kPa o episodio de apnea o cianosis prolongada) se basa en
estudios que demuestran estos parámetros, particularmente en el período
prehospitalario y se asocian con una diferencia significativa con peor resultado en
adultos con TCE grave (39, 41). La misma definición de hipoxia se aplica a los niños
con TCE grave (42). Si no hay documentación alguna sobre el estado de oxigenación en
las fases preoperatorias de la atención del paciente (pre-hospital y servicio de urgencias
/ planta), seleccione "No medido antes de la cirugía".
¿El paciente tuvo un episodio sostenido de hipotensión (presión arterial sistólica (PAS) <90 mmHg *) en algún momento previo a la cirugía ?: La hipotensión en el
contexto de un TCE grave se ha asociado con un aumento significativo de la mortalidad
(43, 44). El punto de corte para una PA baja límite (PAS <90 mmHg) se basa en estudios
que demuestran con evidencia documentada, que este parámetro en la fase inicial de la
atención del paciente presenta peores resultados con una diferencia significativa.
(43, 44). Se acepta asimismo, que existen evidencias que sugieren que los episodios de
PAS entre 90 y 110 mmHg también pueden aumentar el riesgo de un peor resultado en
el TCE severo (45), esto se encuentra reflejado en las guias actuales de la Brain Trauma
Foundation (BTF), pero investigar sobre este ítem esta fuera del alcance de este estudio
y por lo tanto se ha optado por establecer en nuestro estudio una PAS de < 90 mmHg
como límite inferior. Si no hay documentación alguna sobre la PAS en las fases
prequirúrgicas de la atención del paciente (prehospitalaria y servicio de urgencias),
seleccione "No medido antes de la cirugía".
* El límite más bajo de presión arterial sistólica para niños (<o = 18 años) con TCE grave
(según lo recomendado por las directrices para el tratamiento médico agudo del TCE
grave en bebés, niños y adolescentes) varía con la edad de acuerdo con la siguiente
fórmula: 90 + (2 x edad en años).
Lesión extracraneal grave: se refiere a cualquier lesión extracraneal por la cual el
paciente requeriría ingreso en el hospital por sí misma como única lesión. Por ejemplo, si
el paciente tuvo una fractura de una extremidad que requirió ingreso hospitalario para
una reducción abierta y una fijación interna, debe responder "Sí" a esta pregunta. Sin
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37
embargo, si el paciente tuvo una fractura en una extremidad que podría reducirse en el
servicio de urgencias y luego ser dado de alta al domicilio con posterior atención médica
en un centro ambulatorio debe responder "No".
¿Se realizó un TAC de cráneo antes de la cirugía? • Suponemos que la mayoría de los pacientes a los que se les realiza una cirugía
urgente por un TCE, tendrán un TAC antes de la operación. Sin embargo, en ciertas
situaciones en entornos rurales o de bajos recursos, es probable que no sea posible
obtener un TAC antes de la operación. Como tal, el equipo clínico local puede realizar
trépanos exploratorios (o incluso una craneotomía) basándose únicamente en los signos
clínicos (bajo nivel de consciencia, midriasis, hemiparesia). Si este es el caso, debe
responder "No" a esta pregunta y hay una opción para especificar que se realizaron
"trépanos exploratorios" en la sección "Datos quirúrgicos".
• La interpretación del TAC para este estudio debe ser realizada por una persona que
observe regularmente estas imágenes y sea capaz de identificar la patología en ellas,
como un neurocirujano o un residente de neurocirugía. En la mayoría de las instituciones,
un informe de un radiólogo acompañará al TAC y esto puede ayudar a responder las
siguientes preguntas.
Fecha / hora del primer TAC de cráneo disponible: autoexplicativa.
Desplazamiento de línea media (DLM): el desplazamiento de la línea media es un
indicador de que existe una lesión intracraneal que ocupa espacio y por tanto está
ejerciendo efecto de masa en el cerebro. Existen varios métodos para calcular el DLM,
uno de ellos consiste en trazar una línea entre las uniones anteriores y posteriores de la
hoz y medir la desviación de esta línea del septum pellucidum (consulte la figura 1 abajo).
Se puede encontrar más información en: https://radiopaedia.org/articles/midline-shift.
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Figura 1 - "A" representa el grosor del hematoma subdural, medido desde la tabla
interna del cráneo hasta la profundidad máxima del hematoma. "B" representa el cambio
de la línea media (ver arriba). Imagen tomada de
https://www.semanticscholar.org/paper/Prognostic-significance-of-hematoma- espesor a
Moussa-Khedr / 4bfeca4714a5593e2344b53f6d6749d446e133ec.
Cisternas basales: la compresión u obliteración de las cisternas basales se asocia con
un aumento de la presión intracraneal y un pronóstico menos favorable. Los médicos
con experiencia en el tratamiento del TCE pueden clasificar las cisternas basales en una
tomografía computarizada en abiertas o comprimidas / borradas. Sin embargo, si tiene
alguna duda, le recomendamos que utilice el siguiente método: a nivel del mesencéfalo,
las cisternas de LCR se pueden dividir en 3 espacios: 1 posterior y 2 laterales (consulte
la figura 2). Las cisternas basales se pueden clasificar como abiertas (todos los espacios
abiertos), comprimidas (uno o dos espacios están ausentes) o borradas (los 3 espacios
están ausentes).
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39
Figura 2 - Los 3 espacios de las cisternas basales a nivel del mesencéfalo.
Hemorragia subaracnoidea traumática: se explica por sí misma.
¿Hay una fractura craneal de hundimiento? Esta pregunta inquiere si hay una o más
fracturas craneales de hundimiento (FCH) en algún lugar de la calota.
• Si responde ‘Sí’ a lo anterior, se le pedirá que especifique si algún fragmento de la FCH
está deprimida> 1 cm en relación con el resto del cráneo.
• Si responde 'Sí' a lo anterior, se le pedirá que especifique si existe alguna evidencia de
neumoencéfalo (aire intracraneal).
• Si responde 'Sí' a lo anterior, se le pedirá que especifique si hay evidencia de una FCH
“abierta”; esto significa que hay una ruptura en la piel sobre el sitio de la fractura y esto
se determina mediante el examen físico del paciente (aunque se encuentre en la sección
'TAC').
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Las siguientes preguntas deben ser respondidas tanto para el lado izquierdo como para
el derecho:
Hematoma epidural supratentorial (HE): si no hay evidencia de HE responda "No". De
lo contrario, especifique el grosor del HE. El grosor de un HE debe medirse desde la
tabla interna del cráneo hasta el punto donde el hematoma se extiende al máximo en el
espacio intracraneal (ver figura 2).
Hematoma subdural agudo supratentorial (HSDA): si no hay evidencia de HSDA,
responda "No". De lo contrario, especifique el espesor del HSDA. Según la norma
anterior, el grosor de un HSDA debe medirse desde la tabla interna del cráneo hasta el
punto donde el hematoma se extiende al máximo en el espacio intracraneal (ver figura 1).
Hematoma intraparenquimatoso traumático supratentorial: también conocida como
hemorragia intracerebral traumática (HIC) o contusión. Responda ‘Grande’ si el volumen
de la lesión traumática del parénquima es superior a 30 cm3. Recomendamos utilizar el
método ABC / 2 para estimar el volumen de una lesión traumática del parénquima
(diámetro en el plano sagital (en mm) x diámetro en el plano axial (en mm) x diámetro en
el plano coronal (en mm)) / 2 - que ha sido validado para este propósito también (46, 47).
Si hay múltiples lesiones traumáticas del parénquima, responda a esta pregunta
basándose en la lesión más grande visible. A los efectos de esta pregunta, las
hemorragias petequiales (que sugieren una lesión axonal difusa) NO se consideran
lesiones traumáticas del parénquima.
¿Hay una hemorragia traumática en la fosa posterior ?: Responda "sí" si hay
evidencia de una hemorragia traumática de la fosa posterior, independientemente de si
se trata de una hemorragia parenquimatosa extradural, subdural o traumática.
• En caso afirmativo, ¿hay evidencia de distorsión, desplazamiento u obliteración del cuarto ventrículo? Debido a su ubicación, un hematoma traumático en la fosa
posterior puede causar distorsión, desplazamiento u obliteración del cuarto ventrículo.
Para ver algunos ejemplos de compresión del cuarto ventrículo, consulte la figura 3. Si
se observa alguna compresión del cuarto ventrículo, responda "Sí" a esta pregunta.
En caso afirmativo, ¿hay evidencia de hidrocefalia obstructiva ?: Los médicos con
experiencia en el manejo del neurotrauma podrán identificar la hidrocefalia obstructiva
en una tomografía computarizada con seguridad. Para obtener más información sobre la
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hidrocefalia obstructiva, consulte aquí: https://radiopaedia.org/articles/obstructive-
hydrocephalus.
Figura 3. Las imágenes de arriba muestran diferentes grados de compresión del cuarto
ventrículo. En estas imágenes, la compresión se debe a un accidente cerebrovascular
hemorrágico en lugar de hemorragia traumatica de la fosa posterior, sin embargo, las
apariencias de la compresión son similares en el trauma. La imagen A muestra un cuarto
ventrículo de tamaño y ubicación normales. En la imagen B, el cuarto ventrículo está
parcialmente comprimido y desplazado. En la imagen C, hay una obliteración completa
del 4º ventrículo. Imagen tomada de
https://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=PMC4626341_jcen-17-185-g001&req=4.
15.2 Datos quirúrgicos Grado del cirujano mas veterano presente en la operación: tenga en cuenta que esta
pregunta se refiere a quién es el cirujano más veterano presente en el quirófano. Es
posible que este individuo no sea el cirujano principal que realiza el procedimiento; por
ejemplo, un neurocirujano totalmente cualificado puede estar presente en el quirófano
sin lavarse, siendo el cirujano que se encuentra lavado y que realizó la cirugía un
neurocirujano en prácticas supervisado; en esta situación, la respuesta correcta a esta
pregunta sería "neurocirujano totalmente cualificado".
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1. "Neurocirujano totalmente cualificado" se refiere a un médico que ha completado un
programa de formación en neurocirugía. A menudo se les conoce como 'Consultores' o
'Adjuntos'.
2. "Neurocirujano en practicas" se refiere a un médico que actualmente está
completando un programa de entrenamiento en neurocirugía (conocido en muchos
países como "residencia"). También incluye neurocirujanos que están realizando una
formación con el sistema de becas formativas.
3. "Otro cirujano totalmente cualificado" se refiere a un médico que ha completado un
programa de formación quirúrgica en una especialidad quirúrgica que no sea
neurocirugía. En algunas partes del mundo, los cirujanos generales o traumatólogos
realizan las cirugías urgentes del TCE.
4. “Otro cirujano en prácticas” se refiere a un médico que actualmente está completando
un programa de formación quirúrgico en una especialidad quirúrgica diferente a la
neurocirugía. Consulte "Otro cirujano totalmente cualificado" más arriba.
5. "Médicamente cualificado pero no en un programa de formación quirúrgico" se refiere
a un médico que tiene un título médico pero que no es un cirujano totalmente cualificado
o que está en un programa de formación quirúrgica. Un ejemplo sería un médico general
/ médico general en una práctica rural.
6. "Proveedor de la cirugía no cualificado médicamente" se refiere a una persona que no
tiene un título médico pero que está realizando procedimientos neuroquirúrgicos. En
algunos entornos, se les asigna esta función a los "Oficiales clínicos" o "Médicos no
médicos".
Grado del administrador de anestesia más importante presente en el quirófano: 1. Similar a las categorías anteriores.
Tipo de anestesia: para la mayoría de las cirugías urgentes del TCE, es frecuente que
el paciente reciba anestesia general. Sin embargo, en ciertas situaciones, la anestesia
local puede considerarse más apropiada o incluso ser el único recurso disponible. En
ciertos entornos de bajos recursos, es posible que no haya anestesia disponible.
Fecha y hora en que se inició y finalizó la operación: la hora en que se inicia la
operación se puede definir como la hora en que se realiza la primera incisión, no cuando
el paciente llega al quirófano.
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43
¿Se administraron antibióticos profilácticos previos a la incisión ?: La lista de
verificación de seguridad quirúrgica de la Organización Mundial de la Salud recomienda
que los pacientes reciban antibióticos profilácticos en los 60 minutos previos a la incisión
en la piel en todos los procedimientos para reducir el riesgo de infección en el sitio
quirúrgico.
Localización de la cirugía: • Es probable que la mayoría de los procedimientos caigan simplemente en las
categorías "Izquierda" o "Derecha".
• Ciertos procedimientos podrían ser más apropiados designarlos como ‘bilaterales’ o en
caso de craniectomía descompresiva bifrontal para control de la presión intracraneal
elevada.
• “Línea media” se refiere a procedimientos que involucran predominantemente la línea
media, por ejemplo, fractura craneal con hundimiento o una lesión cerebral penetrante
en la línea media.
• Los pacientes pueden tener múltiples lesiones intracraneales que requieren
procedimientos complejos para tratarlos. En estos casos, introduzca la ubicación del
procedimiento que trató la lesión más importante clínicamente.
• Como ejemplo, un paciente puede presentar un hematoma subdural agudo
derecho y un hematoma epidural agudo izquierdo y el cirujano realiza una
craneotomía separada en cada lado. Incluso, aun cuando el procedimiento no
implica volver a colocar al paciente para la realización de la otra craneotomía e
incluso si se usa la misma incisión para realizar ambas craneotomías, solo
debe introducir el procedimiento que trata con la lesión más importante
clínicamente, por ejemplo, si es el hematoma subdural agudo derecho parece
estar ejerciendo más efecto de masa en el cerebro, entonces, para este caso,
se debería introducir que el procedimiento tuvo lugar en lado "Derecho".
• Las situaciones en las que se realiza una craniectomía descompresiva bifrontal
pueden ser confusas. Si el procedimiento se realiza predominantemente para
controlar la presión intracraneal elevada, sería apropiado seleccionar "Bilateral"
aquí y "Craniectomía descompresiva para controlar la presión intracraneal
elevada (no se evacuó un hematoma significativo)" a continuación. De manera
similar, si el procedimiento se realiza para evacuar hematomas supratentoriales
traumáticos de tamaño similar en ambos lados, sería apropiado seleccionar
"Bilateral" aquí y "Craneotomía supratentorial / craneotectomía para una lesión
traumática con efecto de masa" a continuación. A la inversa, si hay, por
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ejemplo, un hematoma grande en el lado derecho que se cree que es el
principal responsable de los síntomas y signos del paciente y un hematoma
más pequeño en el lado izquierdo, si se realiza una craniectomía
descompresiva bifrontal principalmente para evacuar el hematoma más grande
entonces sería más apropiado seleccionar 'Derecho' aquí y 'Craneotomía
supratentorial / craniectomía para lesión traumática con efecto de masa' a
continuación.
Tipo de herida quirúrgica: el Center for Disease Control (CDC) aconseja clasificar las
heridas quirúrgicas en 4 categorías, según el grado de contaminación de la herida
quirúrgica en el momento de la operación (48). Estos son:
• Limpia: "Una herida quirúrgica no infectada que no presenta inflamación y en la que
no se accede a las vías respiratorias, alimenticias, urinaria o genitales. Además, las
heridas limpias se cierran por primera intencion y, si es necesario, se deja un
drenaje cerrado en el lecho. Las heridas quirúrgcias que se realizan en traumas no
penetrantes (contusión) deberían incluirse en esta categoría si cumplen con los
criterios". Un ejemplo de una cirugía urgente del TCE que encaja en esta categoría
sería una craneotomía por traumatismo para la evacuación de un hematoma
subdural agudo o extradural.
• Limpia-contaminada: "Heridas quirúrgicas” en las que se accede a las vías
respiratorias, alimenticias, urinarias o genitales en condiciones controladas y sin
contaminación inusual. Específicamente, las operaciones que involucran el tracto
biliar, el apéndice, la vagina y la orofaringe están incluidas en esta categoría,
siempre que no se encuentren evidencias de infección o gran rotura por causa de la
técnica ".
• No hay operaciones de neurocirugía en esta categoría.
• Contaminada: “Heridas accidentales abiertas recientes. Las operaciones con
interrupciones en la técnica estéril (por ejemplo, masaje cardíaco abierto) o derrame
generalizado del tracto gastrointestinal, e incisiones en las que se encuentra una
inflamación aguda no purulenta, incluido tejido necrótico sin evidencia de drenaje
purulento (por ejemplo, gangrena seca), se incluyen en esta categoría ".
• Ejemplos: Desbridamiento quirúrgico de una lesión penetrante poco
después de que ocurriera el trauma.
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• Elevación de la fractura craneal con hundimiento que se encuentra abierta
realizándose dicha intervención poco después del trauma
• Craneotomía por traumatismo para evacuación de un hematoma subdural
o epidural en la que la incisión utilizada se extiende / incorpora una
laceración existente en el momento del trauma.
• Sucio o infectado: “Incluye heridas traumáticas antiguas con tejido desvitalizado y
las que implican infección clínica existente o vísceras perforadas. Esta definición
sugiere que los organismos causantes de infección postoperatoria estaban
presentes en el campo quirúrgico antes de la operación ". Un ejemplo de una
operación urgente del TCE que se ajusta a esta categoría es el desbridamiento
quirúrgico de una lesión penetrante que ocurre tras haber transcurrido un gran lapso
de tiempo después de que ocurrió el trauma, especialmente si hay evidencia de
infección.
¿Cuál fue el procedimiento principal realizado?: Para mantener el formulario de
ingreso de datos lo más simplificado posible, hemos minimizado el número de categorías
que puede elegir para describir el procedimiento que se realizó. Reconocemos que
habrá una proporción de pacientes con múltiples lesiones intracraneales que pueden
encajar en múltiples categorías. En estas situaciones, de forma similar a la pregunta
anterior sobre "Localización de la lesión", recomendamos seleccionar el procedimiento
que trató la lesión intracraneal más significativa. Hay una sección de comentarios
después de esta pregunta en la que puede agregar más información sobre el
procedimiento si lo considera apropiado.
1. Trépanos exploratorios
a. En algunos entornos rurales y / o de bajos recursos, puede darse el caso de que
un paciente tenga signos de un hematoma intracraneal traumático (historial de
trauma, disminución del nivel consciencia, pupila dilatada) y no se pueda realizar
una tomografía computarizada para confirmar el diagnostico. En tales
situaciones, el equipo de tratamiento puede decidir proceder a realizar "trépanos
exploratorios".
i. Si selecciona "Trépanos exploratorios", se le hará una pregunta adicional
sobre cuáles son sus hallazgos intraoperatorios. Puede seleccionar un
hematoma epidural, subdural agudo e intracerebral como opciones; también
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46
puede seleccionar "no hay hallazgos" si no se encontró ningún hematoma en
ninguno de los trépanos realizados.
ii. Si selecciona ‘Trépanos exploratorios’, también se le hará una pregunta
adicional sobre cómo procedió de forma intraoperatoria.
b. Si está realizando trépanos para evacuar un hematoma subdural crónico
confirmado por TC, entonces ese es un procedimiento diferente a los trépanos
exploratorios que se realizan en el contexto de una historia aguda de trauma y
ese paciente, además, NO es elegible para su inclusión en este estudio. Sin
embargo, si realiza una perforación exploratoria de emergencia (sin TC
preoperatorio) y encuentra un hematoma subdural crónico, ese paciente puede
ser incluido.
2. Craneotomía supratentorial / craniectomía para lesión traumática con efecto de masa
a. Si selecciona esta opción, se le pedirá que especifique si la operación se realizó
para la evacuación de un hematoma epidural (HE), hematoma subdural agudo
(HSDA) o hemorragia parenquimatosa traumática (también conocida como
hemorragia intracerebral (HIC) o contusión). Si el paciente tiene múltiples tipos
de sangrado en un solo lado, seleccione la operación realizada que trate con la
patología intracraneal más significativa. Por ejemplo, si se encuentra que un
paciente también tiene un hematoma epidural grande y un hematoma subdural
más pequeño, debe seleccionar "Evacuación de HE supratentorial" como
procedimiento principal
i. Si selecciona cualquiera de los procedimientos bajo ‘Craneotomía
supratentorial para evacuación de lesión traumática con efecto de masa’, se le
presentará una pregunta adicional sobre lo que hizo con el colgajo óseo
después del procedimiento.
1. "Reemplazado y fijado": el hueso se reemplaza y se fija con placas de
cráneo, craneofix o suturas.
2. "Reemplazado y dejado flotando / bisagras": el hueso se reemplaza,
pero no está asegurado en ninguna parte ("flotando") o está asegurado
en un solo lado ("con bisagras")
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3. "Retirado y colocado en el abdomen": colocado en el abdomen para
reemplazarlo en una fecha posterior.
4. "Eliminado y almacenado": almacenado en un refrigerador para
reemplazarlo en una fecha posterior.
5. "Eliminado y desechado": se explica por sí mismo.
ii. Si realizó primero uno o más agujeros de trépano exploratorios y, en base a)
los hallazgos intraoperatorios, se procedió a realizar una craneotomía
supratentorial o una craniectomía, debe seleccionar inicialmente 'Trépanos
exploratorios' en lugar de 'Craneotomía supratentorial / craniectomía para
lesión traumática con efecto de masa’. Como se muestra arriba, se le
presentarán opciones preguntándole cuáles fueron los hallazgos
intraoperatorios y cómo se procedió de manera intraoperatoria (por ejemplo,
la conexión de los orificios de trépano para crear una craneotomía).
iii. Si realizó una craniectomía descompresiva (ya sea unilateral o bilateral) y la
principal indicación para el procedimiento fue el control de la presión
intracraneal elevada en lugar de la evacuación de un hematoma, en su lugar,
seleccione 'Craniectomía descompresiva para controlar la presión intracraneal
elevada (no se evacuó un hematoma significativo)' .
3. Craneotomía infratentorial / craniectomía para lesión traumática con efecto
de masa
a. Si selecciona esta opción, se le pedirá que especifique si la operación fue
realizada para la evacuación de un hematoma epidural (HE), hematoma
subdural agudo (HSDA) o hemorragia intraparenquimatosa traumática (también
conocida como hemorragia intracerebral - HIC o contusión).
b. Si se realizó una descompresión de la fosa posterior pero no se evacuó un
hematoma significativo, no seleccione esta opción, pero seleccione
"Descompresión de la fosa posterior (no se evacuó un hematoma significativo"
(ver más abajo).
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48
4. Cirugías para disminuir la presión intracraneal
a. Craniectomía descompresiva para controlar la presión intracraneal elevada (no
se evacuó un hematoma significativo)
i. Se explica por si mismo.
b. Descompresión de la fosa posterior (no hematoma significativo evacuado)
i. Se explica por si mismo.
c. Cisternostomía
i. Ciertas unidades en todo el mundo han adoptado la práctica de realizar una
cisternostomía en ciertas situaciones después de un TCE. Si bien esta técnica
es relativamente nueva y sigue siendo controvertida en la comunidad
neuroquirúrgica, la hemos incluido aquí con el objetivo de que todo esté
incluido.
ii. Solo debe seleccionar esta opción si este fue el procedimiento principal
realizado; si se realizó otro procedimiento (por ejemplo, la evacuación de un
hematoma subdural) y esto se realizó como un complemento, seleccione el
otro procedimiento.
5. Otra cirugía del traumatismo craneal.
a. Elevación de la fractura craneal de hundimiento / otra operación para la fractura
de cráneo hundido
i. Si el paciente tiene una fractura hundimiento y un hematoma intracraneal
subyacente, el hecho de colocar el procedimiento en esta categoría o en la
categoría ‘Craneotomía supratentorial / craniectomía para lesión traumática
con efecto de masa’ depende de la razón principal para realizar el
procedimiento. Si el procedimiento se realizó predominantemente para elevar
la fractura hundimiento y solo hubo un pequeño hematoma subyacente, debe
aparecer como "Elevación de la fractura hundimiento / otra operación para la
fractura hundimiento". Si el procedimiento se realizó predominantemente
porque había un hematoma intracraneal grande asociado con una fractura
hundimiento, debería aparecer como "craneotomía supratentorial /
craniectomía para lesión traumática con efecto de masa".
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b. Desbridamiento quirúrgico por lesión cerebral penetrante (LCP)
i. Esta categoría incluye todos los procedimientos realizados debido a una
lesion cerebral penetrante, incluidas aquellas en las que se extrae un cuerpo
extraño.
ii. Las operaciones para reparar lesiones del seno venoso dural secundarias a
LCP deben ser incluidas en esta categoría.
iii. Las lesiones cerebrales penetrantes a menudo se asocian con una fractura de
cráneo deprimida
1. Depende de su criterio en qué categoría incluir dichas cirugías, según
cuál fue la razón principal para realizar el procedimiento.
Comentarios: Cuando se considere necesario, es posible introducir más detalles sobre
la cirugía realizada en una sección de texto libre aquí.
¿Se realizó duraplastia?: Esta pregunta inquiere si se realizó o no algún procedimiento
para reparar la duramadre. Vea a continuación las explicaciones de algunos de los
términos utilizados:
1. “Injerto autólogo” significa tejido trasplantado de una parte del cuerpo de un
paciente a otra. Los ejemplos de injertos autólogos para la duraplastia incluyen
pericranio o fascia lata.
2. 'Injerto no autólogo' se refiere a cualquier otro material utilizado para la reparación
dural que no sea un injerto autólogo. Estos incluyen aloinjertos (tejido
trasplantado de otro humano, por ejemplo, AlloDerm o Tutoplasty [humano]);
xenoinjertos (tejido trasplantado de otra especie, por ejemplo, Duraguard,
Durepair, Duragen, Tutoplast [bovinos] y Tissudura) e injertos sintéticos
(Synthecel y GORE)
Lobectomía cerebral: Se explica por si mismo.
El paciente tuvo un episodio de hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg *) en algún momento durante la cirugía ?: La hipotensión intraoperatoria
puede suceder durante una craneotomía, a menudo después de la apertura dural, y
su desarrollo se asocia con un resultado menos favorable (49-53). Si no hay
documentación alguna sobre la presión arterial sistólica intraoperatoria, seleccione
"No medido durante la cirugía".
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* El límite más bajo de presión arterial sistólica para niños (<o = 18 años) con un
TCE grave (según lo recomendado por las Directrices para el tratamiento médico
agudo del TCE grave en bebés, niños y adolescentes) varía con la edad de acuerdo
con la siguiente fórmula - 90 + (2 x edad en años).
¿Tuvo el paciente un monitor de presión intracraneal (PIC) al final del procedimiento ?: Se explica por sí mismo.
Muerte intraoperatoria: Se explica por sí mismo.
16.3 Resultados
¿El paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos después de la operación en algún momento durante el período de seguimiento de 14 días ?: Si
responde "sí" a esta pregunta, se le solicitarán más preguntas sobre la fecha de
ingreso (si el paciente ingresó directamente desde el quirófano, por tanto anote la
fecha de la cirugía) y la fecha del alta de cuidados intensivos.
¿Regresó el paciente al quirófano para cirugía craneal durante el período de seguimiento? Autoexplicativo. Si el paciente regresa al quirófano durante el período de 14 días,
responda "sí" a esta pregunta y se le pedirá que especifique exactamente cuál es el
motivo del regreso al quirófano. La mayoría de las opciones corresponden a
complicaciones después del procedimiento inicial que requieren intervención
quirúrgica, específicamente, la re-evacuación del hematoma, las operaciones para
controlar la infección postoperatoria o, si se reemplazó el colgajo óseo al final del
primer procedimiento o bien si el paciente puede requerir posteriormente una
craniectomía descompresiva para el edema postoperatorio. Algunas unidades
también pueden realizar una craneoplastia durante el período de seguimiento de 14
días y esta es una opción en esta sección. Además, el crecimiento de un hematoma
contralateral más pequeño al hematoma originalmente evacuado es una
complicación reconocida de las craneotomías traumáticas y, como tal, se ha incluido
como una opción.
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51
Finalmente, si el paciente tuvo otro procedimiento neuroquirúrgico no relacionado con
su procedimiento original en el período de seguimiento de 14 días (por ejemplo, el
procedimiento original del paciente fue la craneotomía y la evacuación de un
hematoma subdural del lado derecho y posteriormente el paciente presentó el
crecimiento un hematoma subdural contralatera que requirió una craneotomía y
evacuación), elija la opción "Otro procedimiento neuroquirúrgico no relacionado con
el primer procedimiento". Si el paciente regresó al quirófano varias veces en el
período de seguimiento de 14 días, solo debe ingresar el motivo del regreso al
quirófano para la primera reintervención que tuvo el paciente.
¿Sobrevivió el paciente hasta el final del período de seguimiento (14 días después de la operación o hasta que fue dado de alta del hospital, lo que ocurriera primero) ?: Se explica por sí mismo. Dependiendo de sus respuestas a
esta pregunta, las preguntas de la figura 4 se presentarán al usuario.
Figura 4. Preguntas del seguimiento
¿ Sobervivió el paciente hasta el final del seguimiento (perido de 14 dias post-operatorios o hasta quue fue dado de alta del hospital, lo que sucediera primero?
¿ Permanecía el paciente ingresado en el dia 14 del post-operatorio?
- Fecha del alta - Destino al alta - GCS al alta
GCS al final del periodo de seguimiento
SI SI
NO
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