Upload
ike-wahyu-triastuti
View
281
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
LUPUS NEFRITIS
dr. C. Singgih Wahono, Sp.PD
Dara Dasawulansari SyamsuriIke Wahyu TriastutiM. Miftahul Firdaus
Rusannah bt. Abu Samah
PENDAHULUAN
SLE: penyakit autoimun yang
kompleks, penyebab belum jelas (Buyon, 2003)
Insiden: meningkat 3x sejak tahun 1960-
1970 an di AS (Michelle P,
2005)
RSUP Cipto : 1.4% kasus SLE, RS Hasan Sadikin 10.5% tahun
2010 (Wahyudi, 2004)
Diagnosis banding yang luas,
pengembangan perawatan dan
pengobatan (Buyon, 2008)
LAPORAN KASUS
Identitas PasienNama : Ny. SJenis Kelamin : WanitaUmur : 28 tahunAlamat : Rembang PasuruanPekerjaan : Tidak bekerja (Mantan
penjahit)Status : MenikahEtnis/Suku : JawaAgama : IslamMRS : 21 Maret 2012No Reg : 1208663
Anamnesis
Keluhan utama: bengkak pada kedua tungkaiPasien mengeluh bengkak pada kedua tungkai
sejak 3 bulan yang lalu, memberat saat berdiri dan beraktivitas, berkurang saat istirahat dan posisi kaki lebih tinggi. Bengkak pada kedua tungkai memberat sejak satu minggu yang lalu, bila berdiri harus dibantu sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Terdapat bengkak di seluruh tubuh hingga wajah.
Anamnesis…
Perut membesar sejak tiga bulan yang lalu dan semakin membesar dengan cepat sejak satu minggu ini. Pembesaran perut tidak diperberat aktivitas dan tidak semakin ringan. Tidak didapatkan gejala mual muntah maupun nyeri perut. Saat makan perut terasa penuh. BAB tidak ada gangguan.
Anamnesis …
Pasien mengeluh sesak sejak 7 hari yang lalu, terutama saat duduk karena perut yang membesar menekan ke dada. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas berat, ringan, maupun saat istirahat. Saat pasien berbaring terasa lebih enak. Tidur cukup dengan 1 bantal.
Pasien merasakan lemas sejak 3 bulan yang lalu, disertai pucat dan tidak disertai pusing. Aktivitas terganggu sehingga pasien sering hanya terbaring lemas. Pasien mudah lelah saat aktivitas.
Anamnesis …
Pasien juga mengeluh batuk sejak 3 minggu yang lalu, yang memburuk dalam tiga hari ini. Batuk terjadi kapan pun dan tidak diperberat dengan aktivitas, suhu yang dingin, maupun debu, tidak minum obat dan membaik saat beristirahat. Terdapat dahak kental berwarna putih. Tidak ada keluarga maupun kerabat yang mengalami gejala yang serupa.
Pasien mengeluh sejak tahun 2009 bila terkena cahaya kulit wajah menjadi kemerahan dan terasa terbakar, setelah 2 minggu warnanya berubah menjadi kehitaman.
Anamnesis …
Terdapat sariawan yang terjadi sewaktu-waktu, tanpa diketahui sebabnya. Tidak nyeri dan sembuh tanpa pengobatan.
Pasien didiagnosa SLE sejak Maret 2009 di RSSA. Saat itu pasien mengeluh timbul bercak putih di tangan dan atas bibirnya yang tidak sembuh-sembuh setelah melahirkan anak kedua. Penyakit kulit berupa benjolan berisi cairan dan nanah kemudian meletus sendiri sehingga terdapat timbul skar berwarna putih. Pasien juga mengeluhkan kemerahan pada wajahnya saat terkena sinar matahari yang kemudian berubah warnanya menjadi kehitaman. Selain itu, pasien juga mengeluh nyeri sendi, lemas, pusing, pucat berhari-hari, rambut rontok.
Anamnesis …
Pasien rutin kontrol rawat jalan satu kali setiap bulan di Poli Reumatologi RSSA sejak Maret 2009. Pengobatan yang diberikan adalah Methyl prednisolone 8-0-0 mg dan Lisinopril 1 x 5 mg. Pasien sudah dilakukan ANA test dan hasil positif.
Pada bulan Januari 2012, pasien kembali rawat inap di RSSA dikarenakan keluhan kaki dan perut bengkak, serta pro biopsi ginjal. Pasien rawat inap selama 7 hari. Pasien juga mengeluhkan frekuensi dan kuantitas kencing berkurang. Sejak saat itu pasien didiagnosa Nefritis Lupus kelas IV. Pasien mendapat terapi drip Cyclophospamid 750 mg, Methyl prednisolone 8-0-0 mg dan Lisinopril 1 x 5 mg.
Anamnesis …
Pada awal Maret 2012, pasien kembali rawat inap di RSSA dikarenakan sariawan yang tak kunjung sembuh. Sariawan disertai nyeri menelan dan nafsu makan berkurang. Selain itu juga terdapat batuk sejak 2 minggu SMRS, terutama saat malam hari, dahak berwarna putih kental dan tanpa demam. Kaki dan perut masih bengkak. Pasien mendapat terapi pulse Methyl prednisolone 500 mg selama 3 hari dan dilanjutkan Methyl prednisolone 3 x 16 mg. Dari hasil pemeriksaan sputum didapatkan hasil bakteri batang gram negatif dan sensitif kuat terhadap Levofloxacin. Setelah pulang, kaki semakin bengkak dan perut membesar dengan cepat, kemudian rawat inap hingga sekarang.
TimelineWaktu Diagnosis Pengobatan
Maret 2009 SLE
Oktober 2009
SLE dan Lupus Nefritis Methyl prednisolone 3 x 16 mg
November 2009
SLE dan Lupus Nefritis Methyl prednisolone 3 x 16 mgCyclophospamid 2 x 50 mgLisinopril 1 x 5 mg
Januari 2012
SLE dan Lupus Nefritis Methyl prednisolone 16-16-8mg tap offCyclophospamid 1 x 50 mgLisinopril 1 x 5 mg
Januari 2012
Pro biopsi ginjal Nefritis Lupus kelas IV
Drip Cyclophospamid 750 mgMethyl prednisolone 8-0-0 mgLisinopril 1 x 5 mg
Awal Maret 2012
SLE dan Lupus NefritisPneumonia
Pulse Methyl prednisolone 500 mg selama 3 hari Methyl prednisolone 3 x 16 mg
21 Maret 2012
Sakit sekarang
Anamnesis …
Riwayat Penyakit Dahulu:Tidak ada. Riwayat Keluarga:
Pasien merupakan anak ketiga dari 5 bersaudara, semua saudaranya menyangkal mengalami penyakit yang serupa, begitu pula kedua orang tuanya. Masing-masing orang tua pasien berusia 60 dan 50 tahun. Pasien memiliki dua orang anak, laki-laki usia 8 tahun dan perempuan usia 3 tahun, sehat dan tidak memiliki penyakit yang sama.
Anamnesis …Riwayat Pribadi:• Riwayat alergi: pasien tidak punya alergi• Riwayat imunisasi: pasien tidak ingat mengenai imunisasi. BCG
test (+)• Hobi: menjahit• Olahraga: sejak sakit tidak pernah olahraga• Kebiasaan makan: nafsu makan turun sejak sariawan yang
berulang (3 kali 2 sendok, dengan nasi, sayur kangkung / sawi / bayam, tahu dan tempe), pasien minum air ± 1 botol air mineral besar (1,5 liter)
• Merokok: pasien tidak merokok, sedangkan suami merokok.• Minum alkohol: pasien tidak mengonsumsi alkohol• Hubungan seks: tidak berhubungan dengan suami sejak sakit di
bulan Januari 2012.
Pemeriksaan Fisik (tanggal 21 Maret 2012)
Keadaan UmumGCS : 456Kesan sakit : Tampak sakit sedangGizi : Kesan gizi cukupBerat badan : 53 kgTinggi badan : 150cm BMI : 23,5 kg/m2
Tekanan darah : 120/80 mmHgNadi : 94 x / menitRR : 28 x / menitTax : 37,2 oC
Kepala : anemis +/+, edema periorbita +/+Leher : JVP R+0 cmThorax :Cor/ : Ictus invisible palpable at ICS V MCL S
LHM ~ ictus, RHM: PSL D S1, S2 single, murmur (-)
Pulmo/ : Simetris, SF: D=S Suara nafas V V Rhonki + + Wheezing - -
V V + + - - V V + + - -
Abdomen : distended, BU + N, liver span 8 cm, traube’s space tymphani, shifting dullness +
Ekstremitas: pitting edema + + + +
Pemeriksaan Penunjang (tanggal 21 Maret 2012)
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Satuan Angka Normal Hasil
Leukosit 10.720 /µl 3.500 – 10,000 Tinggi
Hb 6.9 gr/dl 11.0 – 16.5 Rendah
MCV 76,8 mm3 85-95 Rendah
MCH 24,6 pg 28-32 Rendah
PCV 21.5 % 35 - 50 Rendah
Thrombosit 167.000 /µL 150,000 – 390,000 Normal
Ureum 35.1 mg/dL 10-50 Normal
Kreatinin 0.84 mg/dL 0.7 – 1.5 Normal
SGOT 23 U/L 11 – 41 Normal
SGPT 21 U/L 10 – 41 Normal
Uric Acid 8.6 mg/dL 2-5 Tinggi
Pemeriksaan Penunjang (tanggal 21 Maret 2012)
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
SatuanAngka Normal
Hasil
Na+ 141 Mmol / L 136 – 145 Normal
K+ 3.95 Mmol / L 3.5 – 5.0 Normal
Cl- 114 Mmol / L 98 – 106 Tinggi
Albumin 1.47 g/dL 3.5-5.5 Rendah
Cholesterol total
393 mg/dL 130-220 Tinggi
TG 482 mg/dL 34-143 Tinggi
HDL 27 mg/dL >50 Rendah
LDL 274 mg/dL <100 Tinggi
Blood Gas Analisa
Temp 36.6 °C O2 2lpm
PH 7.431 7.35-7.45
PCO2 22,2 35 – 45 mmHg
PO2 95,4 80 – 100 mmHg
HCO3 14,9 21 – 28 m mol/L
O2 sat Art 97,8 > 95 %
BE -9,6 (-3) - (+3) m mol/L
Kesimpulan : Asidosis metabolik
Urinalisis Hasil Hasil
SG 1.020 10 x
PH 6 Epithelia +
Leucocyte - Cylinder -
Nitrite + Hyaline -
Protein 4+ Granular -
Glucose - Leukocyte -
Erythrocyte 4+ Erythrocyte -
40 x
Keton urine - Eritrosit 5-8/hpf
Urobilinogen - Leukocyte 2-3/hpf
Bilirubin - Crystal -
Bacteria + coccus/stab -
CUE AND CLUE PL Idx PDx PTxWanita/28 tahun Anamnesa: Tungkai dan kaki bengkak Pembesaran perut Sesak Badan lemas Fotosensitivitas Sariawan Riwayat discoid rash Sejak tahun 2009 didiagnosa SLE
dari hasil ANA test positifPemeriksaan fisik: Konjungtiva anemic Edema periorbita Ronchi + + + + + + Ascites Pitting edema + +
+ +
1. SLE dan Lupus Nephritis kelas IV
- O2 2-4 lpm NC- Balance cairan negative 500
cc/hari - IVFD NS 0,9% 10 tpm- Diet 2000 kkal / hari, protein
0,8 g/kg/hari + esbach- Inj. Furosemide 40-0-0 mg- Po
- Metil prednisolone 3 x 16 mg
- Simvastatin 0-0-20 mg- ASA 1 x 80 mg- Omeprazole 2 x 20 mg- KALK 3 x 1- Paracetamol 3 x 500mg
k/p- Folic Acid 1 x 3 tab- Vit B6 B12 3 x 1 tab
- Transfusi Albumine 20% 100 cc
POMR
CUE AND CLUE PL Idx PDx PTxLaboratorium Hemoglobin: 6.9 Albumin: 1.47 Kolestrol total: 393 Trigliserida: 482 HDL: 27 LDL: 274 UL: prot 4+
Eritrosit: 5-8/hpf BGA: asidosis metabolikRen biopsy: Lupus Nefritis Kelas IV
Wanita/28 tahunAnamnesa: Badan lemasPemeriksaan fisik: Konjungtiva anemicLaboratorium Hemoglobin: 6.9 MCV: 76,8 MCH:24,6 MCHC:32,1
2. Anemia Hipochrom Mycrocytair
2.1 Chronic disease2.2 Anemia hemolytic2.3 Anemia Defisiensi Fe
Coomb testSITIBCHapusan darah
- Terapi setelah penegakkan diagnosa
CUE AND CLUE PL Idx PDx PTx
Wanita/28 tahunAnamnesa: Batuk sejak 3 minggu yang lalu,
sebelum masuk RS Dahak (+) warna putih, kental Sesak Pemeriksaan Fisik: RR: 28 x / menit Ronchi di seluruh lapang paruLaboratorium: Leukosit 10.720 BGA: Asidosis metabolikFoto Thorak Xray:Tampak infiltrat pada paricardial dextra sinistra, corakan vaskuler normal.Kesimpulan: pneumoniaPemeriksaan sputum (8-3-12): Bakteri Serratia irquefacieus, sensitive kuat Levofloxacin, cefotaxim, gentamycin
3. Pneumoni CAP
3.1 Bakteri Serratia irquefacieus
PO: - Levofloxacin 1 x
750 mg- GG 3 x 1 tab
FOLLOW UPTanggal Subjektif Objektif Assessment Planning
22 Maret2012
SesakBatuk berdahak
T: 100/70N: 84 x/menitRR: 24 x/menitK/L: an +/+, edema periorbita +Pulmo/v v Rh - - bv bv + + bv bv + + Abd: distended, undulasi +, shifting dullness +, hernia umbilikalis +Ext: edema + + + + pitting edema
1. SLE dan Lupus Nephritis kelas IV
2. Anemia Hipochrom Mycrocytair
1. Chronic Disease2. Anemia
Defisiensi Fe3. Pneumoni CAP4. Acidosis metabolic
4.1 Pneumoni CAP
PDx: - Analisa cairan asites,
kultur dan sensitivity cairan asites
- Analisa cairan pleura, kultur dan sensitivity cairan pleura
PTx: - O2 2-4 lpm NC- Balance cairan negative
500- IVFD NS 0,9% 10 tpm- Diet 2000 kkal / hari,
protein 0,8 g/kg/hari + esbach
- Inj Furosemide 40-0-0 mg IV
- Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr (skin test)
FOLLOW UPTanggal Subjektif Objektif Assessment Planning
22 Maret2012
Coomb test (-)BGA pH :
7.307 pCO2 : 19,6 pO2 : 181,2 HCO3 : 9,9 O2 sat : 96,7 Base exc : -16,6
- PO- Levofloxacin 1 x 750 mg- Methylprednisolon 3 x 16
mg- Folic Acid 1 x 3 tab- Vit B6 B12 3 x 1 tab- Simvastatin 0 – 20 mg- ASA 1 x 80 mg- Omeprazole 2 x 20 mg- KALK 3 x 1 - GG 3 x 1 tab- Paracetamol 3 x 500mg k/p
- Transfusi albumin 20 % 100 ccPMo: observasi vital sign, keluhan
FOLLOW UPTanggal Subjektif Objektif Assessment Planning
23 Maret2012
RR: 24 x / menitPulmo/ v v rh - - bv v + - bv bv + +
1. SLE dan Lupus Nephritis kelas IV
2. Anemia Hipochrom Mycrocytair1. Chronic Disease2. Anemia Defisiensi
Fe3. Pneumoni CAP
perbaikan4. Acidosis metabolic
PDx: - DL,Ur/Cr, SE,
Albumin, UL, BGA
Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning
24 Maret2012
Sesak - Pulmo/ v v rh - - v v - - bv bv + + DL: 4300/5,7/17,1/175000Ur/Cr: 68,6/1,12SE: 130/3,56/116/4,3/4,44Albumin: 1,41BGA pH : 7.368 pCO2 : 20,9 pO2 : 94,6 HCO3 : 15,9 O2 sat : 97,6 Base exc : -13,6Urinalisis SG/BJ : 1,025 pH : 6 Prot/alb : 2+ Eritrosit : 4+ 40 Eri : 4-8 40 Leko : 2-3
1. SLE dan Lupus Nephritis kelas IV perbaikan
2. Anemia Hipochrom Mycrocytair
1. Chronic Disease
2. Anemia Defisiensi Fe
3. Pneumoni CAP perbaikan
4. Acidosis metabolic perbaikan
FOLLOW UPTanggal Subjektif Objektif Assessment Planning
26 Maret 2012
Pulmo/ v v rh - - v v - - v bv - + Fe : 93SI : 106 ↓TIBC : 88%Kolestrol total: 504 ↑Trigliserida: 1090 ↑HDL : 28 ↓LDL : 275 ↑Ur / Cr : 62,8 / 1,02Protein Esbach: 3 g /hari
1. SLE dan Lupus Nephritis kelas IV perbaikan
2. Anemia Hipochrom Mycrocytair1. Chronic
Disease2. Anemia
Defisiensi Fe3. Pneumoni CAP
perbaikan
PTx: VenflonCaptopril 3 x 6,25 mg
Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning
27 Maret 2012
1. SLE dan Lupus Nephritis kelas IV perbaikan
2. Anemia Hipochrom Mycrocytair
1. Chronic Disease
2. Anemia Defisiensi Fe
3. Pneumoni CAP perbaikan
PDx: albumin
28 Maret 2012
Pulmo/ v v rh - -v v - - v v - - Ext: edema - - + + pitting edema
1. SLE dan Lupus Nephritis kelas IV perbaikan
2. Anemia Hipochrom Mycrocytair
1. Chronic Disease
2. Anemia Defisiensi Fe
3. Pneumoni CAP perbaikan
PTx: Captopril 3 x 6,25 mg Captopril 3 x 12,5 mg
Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning
29 Maret 2012
Albumin: 1,61 1. SLE dan Lupus Nephritis kelas IV perbaikan
2. Anemia Hipochrom Mycrocytair
1. Chronic Disease
2. Anemia Defisiensi Fe
3. Pneumoni CAP perbaikan
PDx: kultur sputum dan sensitivitas ulang, Rheumatoid factor, comb testPTx: Tranfusi Albumin 20%
30 Maret 2012
1. SLE dan Lupus Nephritis kelas IV perbaikan
2. Anemia Hipochrom Mycrocytair
1. Chronic Disease
2. Anemia Defisiensi Fe
3. Pneumoni CAP perbaikan
PDx: albumin post transfusiPTxMethyl prednisolone 1 x 125 mg IV selama 3 hari bertutut-turut
FOLLOW UPTanggal Subjektif Objektif Assessment Planning
31 Maret 2012
Mual + 1. SLE dan Lupus Nephritis kelas IV perbaikan
2. Anemia Hipochrom Mycrocytair1. Chronic
Disease2. Anemia
Defisiensi Fe3. Pneumoni CAP
perbaikan
PDx: DL, blood smear, reticulocyte count, LED, Bilirubin T/D/I, Ur/CrPTx:Omeprazole 2 x 20 mg
Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning
2 April 2012
Batuk berkurang
DL: 6730/6,6/20,80/73000MCV: 80,60MCH: 25,60MCHC: 31,70LED: 13Evaluasi hapusan darah: Eritrosit: normokrom,
anisositosis Lekosit: jumlah dan
morfologi normal Trombosit: kesan
jumlah menurunRetikulositL 6,83%Bil T/D/I: 0,11/0,06/0,05Alb: 1,59Ur/Cr: 48/0,8Hasil Sputum mikrobiologi:Kokus gram positif ( Staphylococcus coagulase negative), BTA -, Sensitif kuat Erythromicin, Cotrimoxazole, Gentamicin
1. SLE dan Lupus Nephritis kelas IV perbaikan
2. Anemia Hipochrom Mycrocytair
1. Chronic Disease
2. Anemia Defisiensi Fe
3. Pneumoni CAP perbaikan
PTx:Inj Ceftriaxon STOPLevofloxacin 1 x 750 mg ganti Erytromycin 3 x 500 mg
Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning
3 April 2012
Batuk - 1. SLE dan Lupus Nephritis kelas IV perbaikan
2. Anemia Hipochrom Mycrocytair
1. Chronic Disease2. Anemia Defisiensi Fe
3. Pneumoni CAP perbaikan
PDx:DL, LED, SE, Ur/Cr, Alb, UL, Bilirubin T/D/I, SGOT/SGPT, Blood smear
4 April 2012
Ed - - ↓ ↓DL: 10680/6,3/20,30/104000MCV: 80,90MCH: 25,10MCHC: 31LED: 12 mm/jamBil T/D/I: 0,12/0,08/0,04SGOT/SGPT: 16/13Ur/Cr: 66/0,7Evaluasi hapusan darah: Eritrosit: polikromasi, normokrom,
normositik, anisositosis Lekosit: toksis granulasi, jumlah dan
morfologi normal Trombosit: kesan jumlah menurun
1. SLE dan Lupus Nephritis kelas IV perbaikan
2. Anemia Hipochrom Mycrocytair
1. Chronic Disease2. Anemia Defisiensi Fe
3. Pneumoni CAP perbaikan
PDx:Albumin post transfusi, FH, ULPTx:Transfusi Albumin 20%
FOLLOW UPTanggal Subjektif Objektif Assessment Planning
5 April 2012
Alb: 1,72PPT: 11,2 (K 11,5)APTT:30,7 (K 26)Direct coombs test: (-)Urinalisis SG/BJ : 1,020 pH : 6,5 Prot/alb : 3+ Lekosit : 2+ Eritrosit : 3+ Epitel : + 40 Eri : 18-20 40 Leko : 20-30
1. SLE dan Lupus Nephritis kelas IV perbaikan
2. Anemia Hipochrom Mycrocytair
1. Chronic Disease
2. Anemia Defisiensi Fe
3. Pneumoni CAP perbaikan
5 April 2012
Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning
6 April 2012
1. SLE dan Lupus Nephritis kelas IV perbaikan
2. Anemia Hipochrom Mycrocytair
1. Chronic Disease
2. Anemia Defisiensi Fe
3. Pneumoni CAP perbaikan
PTx:Transfusi Albumin 20%
7 April 2012
1. SLE dan Lupus Nephritis kelas IV perbaikan
2. Anemia Hipochrom Mycrocytair
1. Chronic Disease
2. Anemia Defisiensi Fe
3. Pneumoni CAP perbaikan
Acc KRS
PEMBAHASAN
Drug (INH, Chlorpromazine, dll)
PatogenesisSelf molecules
antigens (nukleus, permukaan sel, dan sitoplasma)
-Antinuclear antibody-Anti ds DNA-Anti histone-Anti Ro-Anti La-Anti Sm-Anti reseptor NMDA-Anti fosfolipid-Anti C1q
Burmester, Color Atlas of Immunology © 2003 Thieme
DIAGNOSIS SLEKriteria (ACR 1997)
1. Malar rash2. Discoid rash3. Photosensitivity4. Oral ulcer5. Arthritis6. Serositis (pleuritis, pericarditis)7. Renal disorder (proteinuria >3+ atau >
0,5g/hari menetap, cast)8. Neurologic disorder (kejang, psikosis)
9. Hematologic disorder
10. Immunologic disorder
11. Anti-Nuclear antibodiesDiagnosis tegak jika memenuhi 4 dari 11 kriteria
SLE
Temuan pada PasienMalar rash
(riwayat pada tahun 2009)Diskoid rash
(di tangan dan atas bibirnya riwayat pada tahun 2009)
PhotosensitivityOral ulcer
(di mukosa pipi)Arthritis
(riwayat pada tahun 2009)Renal disorder
(protein urin 4+, ekskresi protein urin 3 gram/ hari)
ANA test (+)
PATO
GEN
ESIS
LU
PUS
NEF
RITI
S
Burmester, Color Atlas of Immunology © 2003 Thieme
Tabel 3.3 Klasifikasi Lupus Nefritis menurut WHO (Tassiulas et al., 2009)
Kls Pola Deposisi
imun komp.
Sedimen Proteinu
ria (24j)
Cr
serum
Tekanan
darah
Anti ds-
DNA
C3/C4
I Normal (-) Bland <200 mg N N (-) N
II Mesangial Mesangial RBC atau
Bland
200-500
mg
N N (-) N
III Proliferatif
fokal dan
segmental
Mesangial,
subendotelial
±subepitelial
RBC, WBC 200-3500
mg
N – ↑
ringan
N-↑ (+) ↓
IV Proliferatif
difus
Mesangial,
subendotelial±
subepitelial
RBC, WBC,
RBC cast
1000-
>3500
mg
N -
dialisis
Tinggi (+) – titer
tinggi
↓
V Membranou
s
Mesangial,
subepitelial
Bland >3000
mg
N – ↑
ringan
N (-) – titer
menengah
N
Klasifikasi Lupus Nefritis (menurut International Society of Nephrolog dan Renal Pathology Society (ISN / RPS)
tahun 2003)Kelas I Minimal mesangial lupus nefritis
Kelas II Mesangial proliferatif lupus nefritis
Kelas III Fokal lupus nefritisIII(A):III(A/C):III(C):
Lesi aktif: fokal proliferatif lupus nefritisLesi aktif dan kronis: fokal proliferatif dan sklerosing lupus nefritisLesi kronis tidak aktif dengan skar
Kelas IV Difuse lupus nefritisIV-S(A):IV-G(A):IV-S(A/C):IV-G(A/C):IV-S(C):IV-G(C):
Lesi aktif: difus segmental proliferatif lupus nefritisLesi aktif: difus global proliferatif lupus nefritisLesi aktif dan kronisLesi aktif dan kronisLesi kronis tidak aktif dengan skarLesi kronis tidak aktif dengan skar
Kelas V Membranous lupus nefritis
Kelas VI Advanced sklerotik lupus nefritis
Hasil Glomerulonefritis membranoproliferatif diffuse dan sesuai dengan Lupus Nefritis Kelas IV A/C. Indeks aktivitas 4/24, indeks kronisitas 2/12
DIAGNOSIS LUPUS NEFRITIS
LUPUS NEFRITISKriteria Lupus Nefritis
Serum albumin level < 3 gram/dL
Proteinuria menetap (2+ s/d 4+)
Silinder (eritrosit, hyalin, granuler, atau oval fat bodies)Hematuria persistent (>5/lpb)
3 dari kelainan diatas dalam waktu 12 bulan
Kriteria Lupus Nefritis (Wallace, 2008)
biopsi ginjal menunjukkan WHO kelas IIB glomerulonefritis mesangial, proliferatif fokal, proliferatif difus, atau membranouspenurunan 30% klirens kreatinin dalam periode 1 tahun pada pasien dengan lupus aktifproteinuria > 1 gram dalam 24 jam
Temuan pada PasienBiopsi ginjal Lupus Nefritis Kelas IV
Proteinuria 3 gram dalam 24 jam
atau
Eduk
asi
dan Kon
seling
perjalanan penyakit, kompleksitasnya aktivitas fisikinfeksipengaturan dietosteoporosis dislipidemiainformasi akan pengawasan berbagai fungsi organgangguan neuropsikiatrik
Pro
gra
m Reha
bilitas
i
Immobilitas >2minggu: turunnya masa otot hingga 30% dan kekuatan otot 1-5% per hariLatihan: mempertahankan kestabilan sendi. Modalitas fisikTENS
Pengob
atan
Me
dika
me
nto
sa
NSAIDAntimalariaSteroidImunosupresan atau Sitotoksik
Penatalaksanaan
Algoritme Penatalaksanaan SLE Derajat beratnya SLE
Ringan- manifestasi kulit
- ArtritisKlorokuin /
Hidroklorokuin atau Methothrexate ±
Kortikosteroid (dosis rendah, < 10 mg/hari atau
yang setara)NSAID
Tabir surya minimal 15v SPF
Sedang- nefritis ringan sampai sedang
- Trombositopenia (20000-50000/mm3)
- serositis mayorTerapi Induksi
Metilprednisolon iv (0,5-1 gr/hari selama 3 hari)
diikuti oleh Azatriopin (2 mg/kgBB/hr) atau MMF
(2-3gr/hr)+
Kortikosteroid (0,5-0,6 mg/kgBB/hr selama 4-
6minggu lalu diturunkan bertahap)
Terapi PemeliharaanAzatriopin (1-2
mg/kgBB/hr) atau MMF (1-2gr/hr)
+Kortikosteroid
(diturunkan sampai dosis 0,125 mg/kgBB/hr selang
sehari)
Berat- nefritis berat
- trombositopenia refrakter berat (< 20.000/mm3)
- anemia hemolitik refrakter berat
- keterlibatan paru-paru (hemoragik)
- NPSLE (serebritis, mielitis)- vaskulitis abdomen
Terapi induksiPulse Metil prednisolon iv
(0,5-1gr/hari selama 3 hari
+siklofosfamis iv (0,5-0,75
gr/m2/bulan x 7 dosisTerapi pemeliharaan
Siklofosfamid iv (0,5-0,75 gr/m2/
3 bulan selama satu tahun
Tambahkan Rituximab
inhibitor calcineurin (cyclosporine)
IVIg (Imunoglobulin intravena)
TR
TR
RS
RP
NSAID•kondisi arthritis, artralgia, maupun mialgia•kortikosteroid dosis rendah, dengan dosis max 15 mg demam, arthritis, pleuritis, dan pericarditis
AntiMalaria•hidroksikluorokuin 400mg/hari •lupus kutaneus, baik subakut maupun lupus discoid•efek sunblocking, antiinflamasi, dan imunosupresan
Steroid •imunosupresan nonspesifik, menggunakan kombinasi glukokortikoid dan obat-obatan sitotoksik•Prednisone, prednisolone, dan methylprednisolone.
Imunosupresan atau Sitotoksik•Cyclophosphamide•mycophenolate mofetil •azathioprine
Terapi Lain
Intravena Immunoglobulin
IgG (400mg/kgBB)
Plasmafaresis
Hemodialisis
ACE-I dan ARB :CKD
(proteinuria dan Hypertensi stage
II)
Loop Diuretik
Statin : Menurunkan LDL
(<100mg/dL) Pemantauan aktivitas penyakit dan fungsi ginjal
Hindari sinar
matahari &
sunscreen
Glukortikosteroid lokal /
sistemik :
dermatitis lupus
Katheter :
Produksi urin dan
fungsi ginjal Pemberi
an Oksigen :
sesak
Semifowler Posisi
Restriksi Cairan
Diet ginjal
Furosemide :
edemaASA
Omeprazole :
lindugi lambung
Kalk : cegah
osteoporosis
Asam Folat, Vit B12 dan Vit B6 :
menurunkan
homosisteinemiaGG :
batuk
Gejala serositis : Salsilat, NSAID,
Glukortikosteroid rendah/sistemik
Penangganan Gejala dan Perkembangan Penyakit
Peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme
Pneumonia komuniti adalah pneumonia yang didapat di masyarakat
Akhir-akhir ini di Indonesia bakteri gram negatif
Pneumonia
Diagnosis pasti pneumonia komuniti
Foto toraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif
ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini :
Batuk-batuk bertambah
Perubahan karakteristik dahak / purulen
Suhu tubuh > 380C (aksila) / riwayat demam
Pemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan
ronkiLeukosit > 10.000 atau < 4500
Penderita rawat jalan Ruang rawat biasa
Ruang Rawat Intensif
Penatalaksanaan pneumionia komuniti
Prognosis
Pengobatan
Survival rate
90%
Lupus nefritis
< 83 %
%. Difus profileratif glomerulonefritis
(klas IV)
Variabel klinis
ras hitam, azotemia, anemia,
sindroma antiphospholipid,
gagal terhadap terapi
imunosupresi awal, dan kambuh
dengan fungsi ginjal yang buruk
Kesimpulan
• Baik untuk SLE ringan, sedang, maupun berat, diperlukan gabungan strategi pengobatan atau disebut pilar pengobatan.
• Pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan dukungan dari sekitarnya agar bisa hidup mandiri.
• Prinsip terapi lupus dengan penyakit yang mengancam organ ditatalaksana secara agresif. Sedangkan penyakit yang tidak mengancam organ dapat diterapi dengan (NSAIDs), antimalaria, dan steroid dosis rendah bila diperlukan.
• Terdapat berbagai macam rencana terapi yang dapat diberikan pada pasien dengan SLE tergantung dari maksud dan tujuan dari terapi tersebut.
• Pemberian terapi glukokortikoid pada pasien lupus nefritis yang dikombinasikan dengan agen immunosupresan efektif dalam melawan perjalanan penyakit menuju end state renal disease (ESRD).
• Keterlibatan ginjal pada SLE merupakan prediktor terkuat terhadap morbiditas dan mortalitas pasien secara keseluruhan. Oleh karena itu, pentingnya kewaspadaan terhadap keterlibatan gangguan ginjal pada pasien SLE tidak boleh dilupakan.
TERIMAKASIH