Respirologi AnakRamzi Syamlan, SpA

Pelajari !!!!

Embriologi sistem respiratori

Anatomi sistem respiratori

Fisiologi sistem respiratori

Mekanisme pertahanan sistem respiratori

Pendekatan diagnostik respiratorik

anak

(buku respirologi anak, hal 51-70)

Anatomi

TUBERCULOSIS ANAK

Progressive disease

Patogenesisinokulasi M tuberculosis

pagositosis oleh makrofagM tb dihancurkan

M tb bertahan, replikasi

fokus primer

Peneyebaran melalui

saluran limfe

komplek primer

CMI (+)

komplikasi dari: (1)komplek primer, (2)limfogenik dan (3) hematogenik

Imunitas optimal

SAKIT TB Infeksi TB

meninggal sembuh Sakit TB

Uji tuberculin (+)

TB primer

TB post primer

reaktivasi/ reinfeksi

Masa inkubasi 2-12 mg

Basilus TuberkulosisReaksi Jaringan

Formasi Tuberkel

1. Reaksi Eksudat Perkejuan2. Reaksi Produktif3. Kalsifikasi, sirosis

Lesi PrimerPenyebaran Limfogen

Komponen Limfogen

Kompleks Primer

Penyebaran HematogenStadium Alergik Tinggi

Penyebaran Limfogen

Tuberkulosis Organ dan Penyebaran per continuitatumStadiumAlergi Stabil

Stadium

1

I

II

III

Demam pada awitan penyakit

Uji Tuberkulin Positif

TB paru primer Meningitis TBMilier TBEfusi Pleural TB

TB Osteo-artikular

TB Ginjal

Kon

jun

ctivitis Flikte

nula

ris

Erite

ma n

odosu

m2 – 3 bulan

3 – 12 bulan

6 – 24 bulan

> 5 tahun

Waktu setelah infeksi primer

Manifestasi Klinis

Timetable of Tuberculosis

Donald PR et.al. In: Madkour MM, ed. Tuberculosis. Berlin; Springer;2003.p.243-64

MASALAH DIAGNOSIS TB MASALAH DIAGNOSIS TB ANAKANAK

INFEKSI TB versus SAKIT TB infeksi - tanpa gejalasakit - tidak banyak menunjukkan

tanda dan gejala - tidak spesifik

DIAGNOSIS TB ANAKDIAGNOSIS TB ANAK

• GEJALA KLINIS

• UJI TUBERKULIN

• RADILOGIS

GEJALA Berat badan turun Anoreksia Demam lama atau berulang Diare Pembesaran kelenjar lymfe Batuk > 3 minggu Keringat malam Skrofuloderma Conjunctivitis phlyctenularis TB tulang dan sendi gibbus

Gejala spesifik TB :Gejala spesifik TB :a. TB kulit/scrofulodermab. TB tulang & sendi : dengan gejala gibbus, sulit membungkuk, pincang & pembengkakan sendic. TB SSP : meningitis TBd. TB abdomen : fenomena papan cature. gejala mata : conjuctivitis phlyctenularis dan tuberkel koroid

Uji Tuberkulin (Mantoux)Uji Tuberkulin (Mantoux)• Dipakai PPD (Pure Protein Derivat) 1cc• Pembacaan 48-72 jam• Diukur indurasi Ø transversal dalam mm

0-4 mm : - 5-9 mm : meragukan dilakukan uji ulang minimal 2 mgg ≥ 10 mm : positif (pd gizi baik) & ≥ 5 mm pd gizi

buruk/immunokompromais Mantoux positif : infeksi TB ; pernah menderita

TB Mantoux negatif : TB berat ; anergi (malnutrisi,

penyakit sangat berat, pemberian imunosupresif)

Feja K, et all, 2005

Feja K, et all, 2005

Feja K, et all, 2005

Kalsifikasi TB (ATS/CDC modified)

Klas Kontak Infeksi Sakit Tindakan

0 - - - -

1 + - - profilaks I

2 + + - Profilaks II

3 + + + terapi

Seting klinik

Suspek TB

Bukti adanya infeksi TB

Uji Tuberkulin

positif negatif

Bukan TB

Cari etiologi lain

lengkapi: Ro, lab

Diagnosis TBterapi

Parameter 0 1 2 3

Kontak TB Tidak jelas _ Laporan klg, BTA (-) atau tidak jelas

BTA (+)

Uji tuberkulin Negatif

_ _

Positif (> 10 mm atau > 5mm pada

imunosupresi)

BB/ status gizi _ BB/TB <90%G atau BB/U < 80%

Gizi buruk atau BB/TB < 70% atau BB/U <

60%

_

Demam tanpa sebab jelas

_ > 2 minggu _ _

Batuk _ > 3minggu _ _

Pembesaran kelenjar limfe kolli, aksila,inguinal

_

> 1 cm, ,jumlah >1,tidaknyeri _ _

Pembengkakan tulang/sendi panggul,lutut,falang

_ Ada pembengkakan _ _

Foto Rontgen toraks

Normal/

tidak jelas

• Gambaran sugestif

TB

SKORING TB ANAK (IDAI-DEPKES)

CATATAN UNTUK SKOR DIAGNOSIS TB ANAK

• Diagnosis ditegakkan oleh dokter• jika dijumpai gambaran milier, skrofuloderma, langsung di diagnosis tuberkulosis• Berat badan dinilai saat datang (moment opname)• Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi baku • Foto Rontgen toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak

• Gambaran sugestif TB berupa : pembesaran kelenjar hilus atau para trakeal dengan/tanpa infiltrat; konsulidasi segemental/lobar; kalsifikasi dengan infiltrat; atelektasis; tuberkuloma. Gambaran milier tdk dihitung dalam skor karena diperlakukan secara khusus.• Semua anak dengan reaksi cepat BCG (≤ 7 hari), harus di evaluasi dengan sistem skoring TB anak. BCG bukan merupakan alat diagnosis• Diagnosis kerja TB anak ditegakkan bila jumlah skor ≥ 6 ( skor maksimal 14)

Mantoux test / PPD

Mantoux test / PPDMantoux test / PPD

Umur berapakah wanita ini???

20 tahun

70 tahun

PENGOBATAN TBC ANAKPENGOBATAN TBC ANAK

PRINSIP PENGOBATAN

Multi drug, BUKAN monoterapi Mencegah resistensi mencegah fall and rise phenomenon Masing-masing OAT mempunyai

karakter berbeda Long term, kontinyu, tidak terputus masalah adherence (kepatuhan)

Diberikan setiap hari dan teratur

Rejimen OAT

2 bln 6 bln 9 bln 12 bln

INHRIFPZA

EMBSM

PREDDOT.S !

ObatDosis harian(mg/Kg/hari) Adverse reactions

Dosis 2 x /minggu(mg/Kg/dosis))

Isoniazid(INH)

5-15(300 mg))

Hepatitis, peripheral neuritis,hypersensitivity

15-40(900 mg))

Rifampisin(RIF)

10-15(600 mg))

Gastrointestinal upset,skin reaction, hepatitis, thrombocytopenia,hepatic enzymes, including orangediscolouraution of secretions

10-20(600 mg)

Pirazinamid(PZA)

15 - 40(2 g)

Hepatotoxicity, hyperuricamia,arthralgia, gastrointestinal upset

50-70(4 g)

Etambutol(EMB)

15-25(2,5 g)

Optic neuritis, decreased visualacuity, decreased red-green colourdiscrimination, hypersensitivity,gastrointestinal upset

50(2,5 g)

Streptomisin(SM)

15 - 40(1 g)

Ototoxicity nephrotoxicity25-40(1,5 g)

When INH and RIF are used concurrently, the daily doses of the drugs are reduced

PNAA, 2005

Dosis OAT

Kortikosteroid

Anti-inflamasi prednison : oral, 1-2mg/kgBB/hari,

2-4 weeks, tap off Indikasi:

TB milier Meningitis TB Pleuritis TB dengan efusion pleura Peritonitis TB dengan asites

Fixed Dose Combination

FDC: >2 obat dalam satu tablet dengan formulasi yang tetap

Dosis sederhana patient friendly, doctor friendly Meningkatkan kepatuhan Menurunkan MDR (resistensi) Suplai lebih mudah Pemantauan lebih mudah

FDC (formulasi IDAI)

fixed dose fixed dose combinationcombination

Evaluasi Perbaikan klinis :

BB meningkat Nafsu makan meningkat Gejala berkurang/menghilang (panas, batuk, dll)

Pemeriksaan penunjang : CXR : 2 / 6 bulan (atas indikasi) Darah tepi : LED Uji tuberkulin: TIDAK DIGUNAKAN sebagai

evaluasi!

Gagal Terapi

Respons tidak adekuat : Analisis ulang diagnosis: TB atau BUKAN ? Analisis aspek lain: nutrisi, penyakit lain MDR : sangat jarang pada anak

Pengobatan tidak teratur

Pencegahan Imunisasi BCG

Sebelum 2 bulan > 3 bulan sebaiknya di PPD dulu Dosis 0,05 ml (< 1 tahun) , 0,1 ml (anak & dws); Diberikan intrakutan di daerah insersi otot deltoid

kanan Efektivitas : 0-80 %, terutama TB berat ES : minimal, ulserasi lokal, limfadenitis KI : imunokompromais (def imun, infeksi berat,

gizi buruk, gagal tumbuh), pernah TBC, uji tuberkulin >5mm, hamil, demam tinggi, infeksi kulit yang luas.

Profilaksis Primer

Mencegah Infeksi TB Kontak (+), Infeksi (-) uji tuberkulin negatif Obat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hari Selama kontak ada: kontak harus diobati minimal 3 bulan Ulang uji tuberkulin:

Negatif: berhasil, stop INH Positif: gagal, lacak apakah infeksi atau sakit ??

Profilaksis Sekunder

Mencegah sakit TB: paparan (+), infeksi (+), sakit (-)

Uji tuberkulin positif Populasi risiko tinggi

BALITA, Pubertas Penggunaan steroid yang lama Keganasan Infeksi khusus: campak, pertusis

Obat: INH 5 - 10 mg/kgBB/hari Lama: 6-12 bulan

PNEUMONIA

Batasan

Pneumonia adalah penyakit infeksi saluran nafas bagian bawah akut yang mengenai * parenkim paru* distal dari brokiolus terminalis (bronkiolus respiratorius dan alveoli)

menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan gas setempat

secara anatomis pneumonia dibagi 3:^ pneumonia lobaris^ pneumonia intertitialis (bronkiolitis)^ pneumonia lobularis (bronkopneumonia)

Epidemiologi terutama menyerang bayi dan anak kecil kejadian tertinggi ditemukan pada usia

kurang dari 4 tahun dan berkurang dengan meningkatnya umur

ETIOLOGI

JENIS MIKROORGANISMEBakteri Pneumokokus, Streptokokus,

Stafilokokus, Hemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa

Virus atau kemungkinan virus

Respiratory syncitial virus, adenovirus,

Sitomegalovirus, Virus Influenza

Jamur Aspergilus, Koksidiomikosis, Histoplasma, dll

Aspirasi Cairan amnion, makanan, cairan

lambung, benda asing

ETIOLOGI

USIA BAKTERI PATOGEN

Neonatus Streptococcus group B, Escheria coli, Klebsiella sp, Enterobactericeae

1-3 bulan Clamydia trachomatis

Usia prasekolah

Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae type B, Staphylococcus aureus,

Jarang : Streptococcus group A, Moraxella catarhallis, Pseudomonas Aeruginosa

Usia Sekolah Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

BRONKOPNEUMONIA46

Faktor resiko Berat lahir rendah Malnutrisi Tidak mendapat ASI Paparan terhadap asap rokok Kepadatan lingkungan Imunisasi tidak lengkap

PATOGENESIS

Paru terlindung dari infeksi dengan beberapa mekanisme :

Filtrasi partikel di hidung Pencegahan aspirasi dengan refleks

epiglottis Ekspulsi benda asing melalui refleks batuk Pembersihan kearah kranial oleh selimut

mukosilier Fagositosis kuman oleh makrofag alveolar Netralisasi kuman oleh substansi imun

lokal Drainase melalui sistem limfatik

Bakteri melalui saluran napas terhisap ke paru perifer edema mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman.

Bakteri umumnya berada di nasopharing dan bersifat asimptomatik

Infeksi virus memudahkan bakteri berikatan dengan reseptor sel epitel pernafasan

Jika bakteri sampai di alveolus akan menginfeksi sel pneumatosit tipe II

Bakteri mengadakan multiplikasi invasi sel epitel alveolus menyebar dari alveolus ke alveolus melalui pori dari Kohn

PATOGENESIS

MANIFESTASI KLINISPemeriksaan Bakteri Virus MikoplasmaAnamnesis

Umur Berapapun Berapapun Usia sekolah

Awitan Mendadak Perlahan Tidak nyata

Sakit serumah Tidak Ya, Bersamaan Ya, berselang

Batuk Produktif Non produktif Kering

Gejala Penyerta Toksik Mialgia, ruam, organ bermukosa

Nyeri kepala, otot, tenggorok

Fisis

Keadaan Umum Klinis>temuan Klinis < temuan Klinis < temuan

Demam Umumnya ≥ 39ºC Umumnya <39ºC Umumnya 39ºC

Auskultasi Ronkhi ± suara napas melemah

Ronkhi bilateral, difus, mengi

Ronkhi uniteral, difus, mengi

Gambaran Klinis biasanya didahului oleh ISPA selama beberapa

hari suhu dapat naik mendadak sampai 39-40C mungkin disertai kejang karena demam yang

tinggi anak gelisah dispneu, pernafasan cepat dan dangkal, disertai

pernafasan cuping hidung sianosis sekitar hidung dan mulut batuk dapt ditemukan pada permulaan penyakit

pemeriksaan fisik: tergantung luas daerah yang terkenaI : retraksi interkostaP: bagian dada yang sakit tertinggalP: redup jika sarangnya konfluensA: ronki basah

Diagnosis

diagnosis didasarkan : riwayat penyakit pemeriksaan fisisk pemerksaan penunjang:

X- foto torax: infiltrat tersebar sampai bercak konsolidasi merataLaboratorium: leukositosis 15.000-40.000/mm, predominan PMN, hitung jenis bergeser ke kiri, LED meningkatjika leukositoss 50.000-100.000/mm atau kurang dari 5000/mm prognosis burukpemeriksaan mikrobiologi atau serologi: untuk diagnosa etiologi

DIAGNOSISPedoman diagnosis dan tata laksana Pneumonia

menurut WHO :

Usia kurang dari 2 bulan

Pneumonia berat Napas cepat : > 60 x / menit

Chest indrawing berat

Pneumonia sangat berat

Tidak bisa minum

Kejang

Kesadaran menurun

Hipertermi/hipotermi

Napas lambat/tidak teratur

Usia 2 bulan – 5 tahun

Pneumonia Napas cepat :

> 50 x / menit (anak 2 bulan-1 tahun)

>40 x / menit ( anak 1-5 tahun)

Tidak ada retraksi

Pneumonia berat Chest indrawing

Pneumonia sangat berat

Tidak dapat minum

Kejang

Kesadaran menurun

Malnutrisi

Pedoman diagnosis dan tata laksana Pneumoniamenurut WHO :

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Bronkopneumonia. Tampak bercak kasar di kedua lapang paru

Pneumonia Lobaris, anak 2 tahunperselubungan di lobus paru kiri atas.

Diagnosa Banding bronkiolitis gagal jantung aspirasi benda asing atelektasis abses paru tuberkulosis

Komplikasi efusi pleura dan empiema: terjadi sekitar 45%

kasus komplikasi sistemik: meningitis, endokarditis,

perikarditis, dapat terjadi bersamaan dengan abses paru, sepsis.

Penatalaksanaan Sebelum memberikan obat ditentukan dahulu:

berat ringannya penyakit riwayat pengobatan sebelumnya adanya penyakit yang mendasari

pemberian antibiotik:*penyakit ringan (krn virus): tdk perlu AB*pemilihan AB didasarkan umur, KU pend,

dugaan kuman penyebab

ANTIBIOTIKA awal (24-72 jam pertama): Umur 1-2 bln: ampicillin + aminoglikosida

(gentamicin) respon baik dilanjutkan 10-14 hari

Umur > 2 bln: penicillin/ampicillin + kloramfenikol, jika respon baik dilanjutkan sampai dg 3 hari klinis sembuh (biasanya cukup 5-7 hari)

antibiotik selanjutnya ditentukan atas dasar pemantauan ketat terhadap respon klinis dalam 24-72 jam pengobatan awal.

antibiotik pengganti tergantung pada kuman penyebab (gol sefalosporin)

Simptomatik & Suportif Oksigen cairan, kalori dan nutrisi yang memadai Fisioterapi Koreksi elektrolit-metabolik Pemberian terapi inhalasi dengan nebulizer

bukan merupakan tata laksana rutin yang harus diberikan. Inhalasi dengan B2 agonis dapat dilakukan bila terdapat lendir yang berlebihan

Evaluasi hasil pengobatan: perbaikan klinis + radiologis bila kelainan radilogis tidak membaik selama 4-

6mgg perlu dipkirkan adanya TB, CA dll

Prognosis

angka mortalitas menurun sejak ditemukannya AB

pemberian AB yang tepat dan adequat , mortalitas dapat diturunkan sampai 1%

faktor yang berperan adalah patogenesis kuman, usia, penyakit dasar dan KU pasien

Bronkiolitis

BronkiolitisSindrom obstruksi bronkiolus (saluran nafas bagian bawah) yang sering diderita bayi dan anak kecil yang berumur 2bln- 2thn.

Angka tertinggi terjadi rata-rata pada umur 2-8 bulan.

Etiologi

CARA PENULARAN : Aerosol yang lembut

batuk Aerosol lebih besar

batuk dan bersin Kontak langsung atau tak

langsung

FAKTOR RESIKO

BRONKIOLOTIS : Usia < 6 bulan Tidak pernah dapat ASI Laki2 > Prpn Prematur Paparan asap rokok Menderita gangguan sistem

kekebalan Menderita peny.Jantung Menderita peny.Paru

menahun Tinggal di lingk. yg sesak,

ETIOLOGI

RSV/ Respiratory syncytial virus (95% kasus)

Parainfluenza virus Adenovirus Rhinovirus Virus Influenza Mycoplasma

pneumoni

PATOGENESIS

Virus melekat pd sel epitel kolumner bersilia ->

pembelahan virus, sitonekrosis, udem dan

radang -> penyempitan lumen bronkiolus ->

tekanan intratorak negatif selama inspirasi ->

udara masuk, terperangkap dalam ruang

alveolus -> hiperinflasi, ventilasi dan

oksigenisasi terganggu

Obstruksi partial -> Emfisema

Obstruksi total -> Atelektasis

Awal batuk, pilek, bersin-bersin Setelah beberapa hari (1-2 hr):

Batuk Wheezing Sesak nafas Sianosis Takipneu Retraksi intercostal Pernafasan cuping hidung Demam

Kasus berat gx timbul bbrp hr & perjalanannya sangat cepat

Pemeriksaan fisik ditemukan suhu subfebris atau tinggi, konjungtivitis ringan, faringitis, frekuensi napas meningkat, pernapasan cuping hidung, retraksi, kostae melebar

Suara hipersonor pd perkusi, ekspirasi memanjang, wheezing dan ronkhi

Pd keadaan yg berat suara napas tdk terdengar, apneu (terutama pd bayi < 6 mg)

Hepar dan lien dapat teraba oleh karena hiperinflasi paru

Ro:Foto thorak tampak paru2 emphysematus, costae mendatar

Lab:gambaran darah tepi dlm bts normalkimia darah asidosis respiratorik&metabolik

Mikrobiologi:Usapan nasofaring

Pemeriksaan Penunjang

DIAGNOSA BANDING

Asma Serangan pertama Pneumonia dengan berbagai sebab (aspirasi,

virus, bakteri dan mikoplasma) Pertusis Decompensatio cordis

Tatalaksana

Bersifat suportif O2 lembab selama sesak 2 L/mnt nasal Infus bila ada resiko aspirasi / kecukupan cairan Nutrisi (ASI !!!), penyesuaian suhu dll Fisioterapi dada tidak rutin

Antibiotik bila dicurigai infeksi bakteriAmpicillin/Cefotaxim = 100 mg/kgBB/hr

Bronkodilator kontroversial : boleh dicoba (trial dose) bila sesak berkurang

diteruskan (jika dicurigai asthma) Epinephrine, β-2 agonis (salbutamol dll)

Kortikosteroid diberikan bersama bronkodilator (pd keadaan gawat/berat)

Koreksi gangguan asam basa dan elektrolit jika ada

Tatalaksana

RibavirinTetapi penggunaan obat ini masih kontroversial mengenai efektivitas dan keamanannya

Terapi suportif lain (kontroversial): Heliox (campuran oksigen dan helium) Recombinant Human Deoxyribonuclease

1(rhDNase 1)

Pencegahan Immunoglobulin (RSVIG) untuk bayi risiko

tinggi (prematur, paru kronis) Vaksinasi dalam penelitian

KOMPLIKASI Dehidrasi Infeksi Sekunder oleh bakteri Pneumothorak Emfisema Gagal napas

PROGNOSIS Tergantung berat-ringannya penyakit,

cepatnya pengananan dan peny. penyerta (peny. jantung)

Masa kritis 48-72 jam sesudah dispneu dimulai

Angka,kematian < 1%

BRONKITIS

Bronkitis Proses peradangan sementara pada bronkus

dan trakea yg menimbulkan batuk dan biasanya tanpa pengobatan akan sembuh dalam waktu 2 minggu (akut) atau 2-3 mgg (kronis)

ETIOLOGI Virus

- Rhinovirus- Influenza- RSV- Adenovirus

Bakteri- Infeksi sekunder

- Staphylococcus aureus, pneumokokkus, Haemophilus influenzae, bordetella pertussis

Aspirasi/makananInhalasi asapAsma !!Fibrosis kistik

MANIFESTASI KLINIK Batuk

- Mula-mula kering nonproduktif kemudian batuk produktif purulen disertai muntah

Biasanya tdk ditemukan kelainan pd pemeriksaan fisik

Kadang ditemukan Ronkhi, wheezing

DIAGNOSA BANDING Asma bronkial Tuberkulosis

TERAPI Hindarkan asap Istirahat cukup Posisi bayi diubah-ubah (fisioterapi) Hindarkan penggunaan obat penekan batuk Antibiotik diberikan pd kasus yg dicurigai

infeksi bakteri Teofilin (sering bermanfaat karena biasanya

juga menderita asma) Bronkodilator bila ditemukan wheezing

PROGNOSIS

Baik

Asma Bronkiale

Definisi Asma Konsensus nasional Asma (2004): Mengi berulang dan/atau batuk persisten

dengan karakteristik sebagai berikut: Timbul secara episodik Cenderung pada malam/dini hari (nokturnal) Musiman Setelah aktivitas fisik Serta terdapat riwayat asma atau atopi lain pada

pasien dan/atau keluarganya

Kasus Asma (pada anak)

Tentukan diagnosis : asma / bukan asma

Asma Bronkiale :

Tentukan derajat serangan asma

tatalaksana serangan (akut) asma

Tentukan derajat penyakit asma

tatalaksana jangka panjang

Algoritme diagnosis asma anak

Batuk &/ mengi

Riwayat penyakitPemeriksaan fisisUji tuberkulin

Patut diduga asma:• episodik• nokturnal/morning dip• musiman• pasca aktivitas fisik• riwayat atopi pasien/keluarga

Tidak jelas asma:• timbul masa neonatus• gagal tumbuh• infeksi kronik• muntah / tersedak• kelainan fokal paru• keln. sistem kardiovaskuler

Periksa peak flow meter atauspirometer untuk menilai:• reversibilitas (>15%)• variabilitas (>15%)

Pertimbangkan pemeriksaan:• foto Rö toraks & sinus• uji faal paru• respons terhadap b.dilator• uji provokasi bronkus

….. pemeriksaan (lanjutan):• uji keringat• uji imunologis• pemeriksaan motilitas silia• pemeriksaan refluks GE

berikan bronkodilatorTidakberhasil

berhasil

sangat mungkin asma

tentukan derajat & pencetusnyabila asma sedang/berat: foto Rö

berikan obat anti asma:tidak berhasil nilai ulang D/,ketaatan & ketepatan terapi

mendukungdiagnosis lain

tidak mendukungdiagnosis lain

diagnosis & pengobatan altenatif

bukanasma

Pertimbangkan asmasbg. penyakit penyerta

Parameter Ringan Sedang Berat Ancamangagal napas

Aktivitas (bayi)

Berjalan (menangis keras)

Berbicara (menangis lemah)

Istirahat (berhenti makan)

Bicara Kalimat Penggal klm. Kata-kata

Posisi Bisa baring Lebih suka duduk

Duduk ber-topang lgn.

Kesadaran Mungkin teragitasi

Biasanya teragitasi

Biasanya teragitasi

Bingung

Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada

Mengi Sedang, akhir eksp.

Nyaring,eksp. + insp.

Terdengartanpa steto.

Sulit / tidakterdengar

Sesak napas Minimal Sedang Berat

Otot bantu napas

Biasanya tidak

Biasanya ya Ya Gerakan paradok

Retraksi Dangkal, ret. interkostal

Sedang, + ret.sup.stern

Dalam, + nps.cpg.hdg

Dangkal / hilang

Laju napas Takipnu Takipnu Takipnu Menurun

Laju nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi

Pulsus paradoksus

Tidak ada (<10 mmHg)

Ada 10-20 mmHg

Ada >20 mmHg

Tidak ada (Otot lelah)

PEF / FEV1

-pra b.dilat. -pasca b.dil

(% nilaiduga >60% >80%

/ % nilai ter- 40-60% 60-80%

baik) <40% <60%

SaO2 >95% 91-95% <90%

PaO2 Normal >60 mmHg <60 mmHg

PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg

Asma episodik jarang / ringan (75%) Gejalanya hanya sesekali timbul

Asma episodik sering / sedang (20%) Gejalanya lebih sering timbul

Asma persisten / berat (5%) :Timbul terus menerus, hampir tiap hari

Klasifikasi Derajat Penyakit AsmaParameter kilinis,kebutuhan obat,dan faal paru

Asma Episodik

Jarang

Asma Episodik

Sering

Asma Persisten

Frekuensi serangan < 1X/bln > 1X/bulan Sering

Lama serangan < 1 mgg > 1 minggu Hampir ssepanjang tahun, tidak ada remisi

Intensitas serangan Biasanya ringan Biasanya sedang Biasanya berat

Diantara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan malam

Tidur & aktivitas tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu

Pemeriksaan fisis diluar serangan

Normal(tdk ditemukan kelainan

Mungkin terganggu(ditemukan kelainan)

Tidak pernah normal

Obat pengendali(anti inflamasi

Tidak perlu Perlu Perlu

Uji faal paru(diluar serangan)

PEF/FEV1 > 80% PEF/FEV1 60-80% PEF?FEV1 < 60%

Variabilitas 20-30%

Variabilitas faal paru(bila ada serangan)

Variabilitas > 15% Variabilitas > 30% Variabilitas >50%

TATALAKSANA

RELIEVER Pelega/ obat

serangan Saat serangan Β2 agonis kerja

pendek, methyl xanthine, antikolinergik,

CONTROLLER Obat pencegah /

profilaksis Jangka panjang / lama Steroid, glucocortikoid,

Disodium cromoglycate, antileukotrien (montelukast, zafirlukast)

Algoritma serangan asma Klinik / IGD

Nilai derajat serangan

Tatalaksana awal• nebulisasi -agonis 3x, selang 20 menit

• nebulisasi ketiga + antikolinergik• jika serangan berat, nebulisasi 1 x (+antikolinergik)

Serangan sedang ( nebulisasi 2-3x, repons parsial )• berikan O2

• nilai ulang se- dang Ruang Rawat Sehari • pasang infus

Serangan ringan ( nebulisasi 1x, respons baik )• obesrvasi 1-2 jam• efek bertahan, boleh pulang

Serangan berat( nebulisasi 3x, respons buruk)• O2 sejak awal• nilai ulang berat, rawat inap• foto Ro toraks• pasang infus

Rng. Rawat Sehari• Oksigen teruskan• steroid oral• nebulisasi / 2 jam• 8-12 jam klinis sta- bil boleh pulang• 12 jam tetap belum baik rawat inap

Ruang Rawat Inap• Oksigen teruskan• atasi dehidrasi & asidosis jika ada• steroid IV tiap 6-8 jam• nebulisasi/1-2 jam• aminofilin IV awal, lanjutkan rumatan• nebulisasi 4-6x baik, interval 4-6 j• 24 jam stabil boleh pulang• dengan steroid & aminofilin IV tetap tidak baik ICU

Boleh pulang• bekali -agonis (hirupan / oral)• jika ada obat pengendal, te- ruskan• inf.virus (+), steroid oral• 24-48 jam kon- trol proevaluasi

Catatan:Bila belum ada alatnya, nebulisasi awal dapat diganti dengan adrenalin sk. 0,01 ml/kgBB/kali, maksimal 0,3 ml/kali.

Algoritma tatalaksana jangka panjang

Obat pereda: -agonis atau teofilin(hirupan / oral) bila perlu

Tambahkan obat pengendali:kromoglikat / nedokromil hirupan*)

Obat pengendali: gantisteroid hirupan dosis rendah

Obat pereda: -agonis teruskan

6-8 mingguobat, dosis/dosis > 3x < 3x

(-) (+)6-8 minggu, respons

Asma episodik jarang(asma ringan)

Asma episodik sering(asma sedang)

Asma persisten(asma berat)

6-8 minggu, respons (-) (+)

Pertimbangkan penambahan salah 1:• -agonis kerja panjang• -agonis lepas terkendali• teofilin lepas lambat

Naikkan dosis steroid hirupan

Tambahkan steroid oral

*) ketotifen dapat digunakan pada pasien balita dan/atau asma tipe rinitis

6-8 minggu, respons (+)(-)

6-8 minggu, respons(-) (+)

6-8 minggu, respons(-) (+)

(asma berat)