Dr.ssa Donatella MacchiaResp. Presidio di Rete Regionale per

la Malattia CeliacaU.O. Allergologia ed Immunologia

ClinicaResp. M.Severino

Ospedale S.Giovanni di Dio, ASFirenze– FIRENZE -

SENSIBILIZZAZIONE ALLE

PROTEINE DEL GRANO:

PROBLEMI DIAGNOSTICI E CLINICI

Ercsey-Ravasz M. et al. Plos one 7-5-2012

Complexity of the international agro-food trade network and its impact on food safety

+

EVOLUZIONE DEL GRANO

T. monococcum AmAm

14 cromosomi

50,000 geni

T. zhukowskyi AmAmAuAuGG 42

cromosomi

150,000 geni

T. timopheevii AuAuGG

28 cromosomi

100,000 geni

Poliploidia = gigantismo e > resa

Grani vestiti = > resistenza ai parassiti

10.000 anni fa la fusione con grano contenente il 33 merPEPTIDE IMMUNOGENICO

AttivitàCitotossica:“TOSSICITA’”DEL GRANO

AttivitàCitotossica:“TOSSICITA’”DEL GRANO

Attivitàimmunomodulatori a (MALATTIA CELIACA)

Attivitàimmunomodulatori a (MALATTIA CELIACA)

Rilascio zonulina Rilascio zonulina

MALATTIA CELIACA: rilascio di IL8 CXCR3 dipendente

MALATTIA CELIACA: rilascio di IL8 CXCR3 dipendente

IL GRANO :L’ALFA GLIADINA ED I SUOI PEPTIDI…

CLASSIFICAZIONE DELLE REAZIONI AVVERSE AL GRANO

Prevalenza della Malattia Celiaca nel 2000Prevalenza della Malattia Celiaca nel 2000

• Cecoslovacchia 1:218• Estonia 1:88• Finlandia 1:99• Ungheria 1:85• Irlanda 1:122• Italia 1:106• Norvegia 1:262• Portogallo 1:134• Spagna 1:118• Svezia 1:190• Svizzera 1:132• Paesi Bassi 1:198• Regno Unito 1:100 • USA 1:133• Australia 1:251

modificato da McLoughlin et al, Aliment Pharmacol Ther 2003

2011:India: 1 : 250Italia: 1.2 : 100Finland: 1 : 60

E.Lionetti, 2011

PREVALENZA DELLA M.CELIACA IN EUROPA : ANNI ’60 RAR A:1:4000

CELIACHIA: MALATTIA AD ESPRESSIONE CLINICA SISTEMIC A

Elena Lionetti and Carlo CatassiInternational Reviews of Immunology, 2011

Popolazione generale

HLA DQ2-DQ830-35%

MC

1%

Avere HLA DQ2-DQ8 non vuol dire che chi li possiede si ammala, ma solo che ha più probabilità di chi non li ha di diventare celiaco

HLA DQ2 / DQ8Solo 40% dei geni implicati

60% altri geni su cromosoma 6

POLIMORFISMO GENETICO

POLIMORFISMO CLINICO

GENI INDISPENSABILIPER AVERE LA MALATTIA

NO HLA DQ2/DQ8 :NO CELIACHIA

Celiac disease: quantity mattersKoning Frits,

Seminars in Immunopathology, 2012: 34, 541-49

Assetto immunogenetico HLA e gravità di espressione clinica della M.Celiaca

L’ICEBERG DELLA CELIACHIA NEL 2011

PER OGNI CASO DIAGNOSTICATO 5 SONO ANCORA DA DIAGNOSTICARE

Elena Lionetti and Carlo CatassiInternational Reviews of Immunology, 2011

Alterazione Treg: riduzione IL10 -TGFbeta

LyT helper I: ATROFIA

APC:TOLL LIKE RECEPTORS

GALT E MALATTIA CELIACA

ESPANSIONE DI CLONI DI CELLULE T AUTOREATTIVE

LyT helper 17

IgA IgG ANTI peptidi deamidati gliadinaANTI TRANSGLUTAMINASI

NEL SOSPETTODI REAZIONE AVVERSA AL GRANO…SENZA TOGLIERLO DALLA DIETA…

CERCARE PRIMA GLI ANTICORPI….

E POI LE CELLULE !!!

Present antibody protocol(evidence-based)

IgA tTGA

Future antibody protocol(work-hypothesis)

IgA tTGA

IgG DGP-AGA $

Volta U, Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2010

Comparison between the present and new serological

strategy for coeliac disease diagnosis

IgA EmA° IgG tTGA* IgA AGA^

°To confirm IgA tTGA specificity*To identify CD in IgA deficiency

^To identify CD under 2 years

$confirming IgA tTG specificity,identifying CD in IgA deficiency

and under2 years

The addition of IgG DGP-AGA to IgA tTGA makes the d etection of IgA EmA,IgG tTGA and IgA AGA superflous

L’IMMUNODEFICIT DI IgA E’ VENTI VOLTE PIU’FREQUENTE NEI CELIACI RISPETTO

AL RESTO DELLA POPOLAZIONE

IL PERCORSO DIAGNOSTICO DELLA M.CELIACA CONSENTE DI “INCONTRARE” FORME DI

IPOGAMMABLOBULINEMIE MISCONOSCIUTE(Bright P. et al, Ann Clin Biochem, 2012)

CLASSIFICAZIONE DELLE REAZIONI AVVERSE AL GRANO

Allergie alimentari – IgE mediate

Gastroenterici

Respiratori

Cutanei

Sindrome orale allergica (OAS)

Vomito e diarrea

Sindrome enterocolitica indotta da proteine alimentari

Gastroenterite eosinofila

Dispepsia

OculoriniteAsma bronchiale

Sindrome Orticaria/Angioedema

Dermatite atopica

Generalizzati Anafilassi

15

Grano

VARI TIPI DI FARINA DI GRANO :

DIVISIONE IN CATEGORIE A SECONDA DEL GRADO DI RAFFINAZIONE:SIGLE 00 , 0 , 1, 2, INTEGRALE : INDICANO FARINE CON GRADO DI CRUSCA CRESCENTE (00 PIU’ RAFFINATA)

FARINA DI GRANO TENERO TIPO 0 : SI OTTIENE LAVORANDO UNA MISCELA DI FRUMENTO FRANCESE -30% Taylor 70% Bolero (PIZZA E PANE)

FARINA DI GRANO TENERO TIPO 00 : 30%MANITOBA CANADESE , 20 % frumento francese, 30% frumento austriaco, 20% fr umento nazionale(PIZZA E PANE) (il grano Manitoba è molto ricco di glutine)

FARINA DI GRANO DURO (semola ricavata dalla macinazione di grano duro) : VERSIONE RIMACINATA : PANE ; VERSIONE CLASSICA: PASTA SECCA ; VERSIONE CALIBRATA : SEMOLINI

E’ FACILE DIRE GRANO….

SOLUBILI IN ACQUA E SALE

GLUTINEALBUMINA

ALFA AMILASI(SOLUBILE IN CLOROFORMIO/ETANOLO)FAMIGLIA INIBITORI DELLA TRIPSINA

PROTEINE DEL GRANOPROTEINE DEL GRANOImmunoCap : f4 granoImmunoCap : f4 grano

INSOLUBILI IN ACQUA E SALE

GLOBULINA

GLIADINE GLUTENINE

SOLUBILI ACQUA E SALE

ALBUMINA

ALFA- AMILASI(SOLUBILE IN CLOROFORMIO/ETANOLO)FAMIGLIA INIBITORI DELLA TRIPSINA(14-17 kDa)

PROTEINE DEL GRANOPROTEINE DEL GRANOImmunoCap f4 GranoImmunoCap f4 Grano

GLOBULINA

ASMA DEL PANIFICATOREDERMATITE ATOPICA ALTRE

ISAC: Tri a A-TI alfa amilasi

Oltre 70 frazioni proteiche sono coinvolte in reazioni IgE mediate Ma solo alcune sono caratterizzate a livello molecolare

GLUTINETri a Gluten

PROTEINE DEL GRANOPROTEINE DEL GRANOImmunoCap : f79 glutineImmunoCap : f79 glutine

INSOLUBILI ACQUA E SALE

GLIADINE GLUTENINE

Solubili in alcool 30 -75 kDa50 componenti separabili in SDS-Page in 4 gruppi :AlfaBetaGammaOmega-gliadine : Tri a 19- omega 5 gliadina

PROLAMINERicche in prolina e glutaminaStorage proteinsComuni alle Panicoidee-Pooidee-Cloridiee

Tria 14 LTP

7-12 % delle proteine del grano

HMW qualità del grano per la panificazione

LMW

GIAIC 2011: 21, 57-72

L’ALFA GLIADINA E LE SUE …COMPAGNE: LE SINGOLE MOLECOLE DEL GRANO

21

WHEAT contains allergenic proteins witch differ each others for chemical and physical

characteristics

•Gliadinsalfa,beta,gamma,•Omega 5 -Tri a19 EXERCISE INDUCED ANAPHYLAXIS•Food allergy

IN IgE MEDIATED REACTIONS…

Tri a 14 LTP

Baker’s asthmaFood Allergy

ACID and

TERMO

RESISTANT

ALPHA AMYLASEINHIBITOR

Baker’s astmaExcercise induced anaphylaxisFood allergy

ACID and

TERMORESISTANT

Grano

I TEST DI SCATENAMENTO /INDUZIONE DELLA TOLLERANZA SONO DI ESCLUSIVA PERTINENZA DELLO SPECIALISTA IN ALLERGOLOGIA IMMUNOLOGIA CLINICA

CLASSIFICAZIONE DELLE REAZIONI AVVERSE AL GRANO

L’AMERICA , LADY GAGA ED IL NUOVO …..CRIMINALE :IL GLUTINE!!

L’AMERICA , LADY GAGA ED IL NUOVO …..CRIMINALE :IL GLUTINE!!

Circa 2.803.000 contatti su USA Today a proposito della dieta senza glutine

EFFETTO PLACEBO-NOCEBO DELLA DIETA SENZA GLUTINEEFFETTO ESORFINICO DEL GLUTINE SULLA MOTILITA’INTESTINALE TIPO OPPIOIDE MALASSORBIMENTO DEI CARBOIDRATI: MECCANISMO IMMUNOLOGICO ??

HLA DQ2 -DQ8 : POSITIVE OR NEGATIVE

NEGATIVE FOR ANTI-tTG ANTIBODIES

NEGATIVE FOR SPECIFIC DUODENAL HISTOLOGY

??? A CHE DOSI RISPONDONO AL DBPC ??

LA GLUTEN SENSITIVITY E L’IMMUNITA’ INNATA

DIMINUZIONE CELLULE T REGOLATORIE- FOXP3RIDUZIONE TGF BETA 1ASSENZA LINFOCITI T HELPER 17 :assenza cellule auto reattive AUMENTO TLR 1-2-4 (immunità innata)AUMENTO CLAUDIN 4 (CLDN 4 , A TIGHT JUNCTIONAL PRO TEIN ) :

normale o incrementata attività di barriera intestin ale !!!!!

Non-Celiac Wheat Sensitivity Diagnosed byDouble-Blind Placebo-Controlled Challenge:

Exploring a New Clinical EntityAntonio Carroccio et al

Am J Gastroenterol 2012; 107:1898–1906

Inclusion and exclusion criteria

•(i) IBS-like symptoms defined according to the Rome IIcriteria ( 7 ).

•(ii) Negative serum anti-transglutaminase (anti-tTG ) andanti-endomysium (EmA) IgA antibodies.

•(iii) Negative duodenal histology (absence of intes tinal villousatrophy).

•(iv) Negative IgE-mediated immuno-allergy tests to whe at(skin prick tests and serum-specific IgE — RASTs).

•(v) Resolution of the symptoms on gluten-free diet and theirreappearance on DBPC wheat challenge.

Non-Celiac Wheat Sensitivity Diagnosed byDouble-Blind Placebo-Controlled Challenge:

Exploring a New Clinical EntityAntonio Carroccio et al

Am J Gastroenterol 2012; 107:1898–1906

Carroccio A. et al., Am J Gastroenterol 2012; 107:1898–1906

QUESITI:La gluten sensitivity e l’immunita’ innata: ESCLUDERE IL GLUTINE !!!!ANCHE DOSI INFINITESIME ? TUTTI DEVONO EVITARE ANCHE LE CONTAMINAZIONI ?PER TUTTA LA VITA ?

IL SISTEMA IMMUNITARIO NELLA IL SISTEMA IMMUNITARIO NELLA M.CELIACA SI M.CELIACA SI ““ ATTIVAATTIVA ”” CON 10 MG CON 10 MG

DI GLUTINE !DI GLUTINE !Ma dove sono contenuti 10 mg di glutine?Ma dove sono contenuti 10 mg di glutine?

209 mg 209 mg 86 mg 86 mg 32 mg 32 mg

28 mg 28 mg

10 mg 10 mg

EE’’ POSSIBILE CHE UN PAZIENTE COSCIENZIOSO E POSSIBILE CHE UN PAZIENTE COSCIENZIOSO E

BEN ISTRUITO POSSA INGERIRE UNA DOSE BEN ISTRUITO POSSA INGERIRE UNA DOSE

TOSSICA SENZA RENDERSENE CONTO TOSSICA SENZA RENDERSENE CONTO

Biagi F et al, Nutr Rev 2004

Does gluten sensitivity in the absence of coeliac disease exist?Imran Aziz et al BMJ 2012;345:e7907

Gluten versus other wheat components:There is also uncertainty as to whether it is the withdrawal of gluten specifically that benefits patients or whether another component of wheat is the culprit

-> carboidrati (fruttani) presenti nel grano possono interagire con il microbiota intestinale producendo fermentazione e gas

Non-coeliac gluten sensitivity is an umbrella term and may incorporate a wide range of possible clinical features.

DALLA PARTE DEGLI ALLERGICI :CORRETTA DIAGNOSI DI

ALLERGIA AL GRANODALLA PARTE DEI CELIACI :

CORRETTA DIAGNOSI DI CELIACHIA

SOSPETTARE ALTRE CONDIZIONI

PARTECIPARE AGLI STUDI SULLA GLUTEN HYPERSENSITIVITY

UNIONE

WWW.APAITALIA.IT

WWW.CELIACHIA.IT

Grazie per l’attenzione !

donatella.macchia@asf.toscana.it

Immunogenetics. 2012 June; 64(6): 455–460.