Resistente mikroorganismer

LKO kursusdag, Februar 2016

Anette Holm

Klinisk Mikrobiologisk Afdeling OUH

Anette.holm@rsyd.dk

The good, the bad, and the ugly

Antibiotika

Hvorfor

Infektion

• Forebyggelse

– Traumatiske sår (bidsår mm)

– Perioperativt

– Meningokokmeningitis

– Immunsupprimerede

• Behandling

Tarmmotilitetsfremmende

Vækstfremmende (landbrug)

Hvor

• Human – Almen praksis

– Hospital

• Veterinært – Landbrug

– Kæledyr

Antibiotika – kan vi forestille os et sundhedsvæsen uden?

Alexander Fleming

Overlevelse ved Pneumokok-sepsis før og efter mulighed for Penicillin-behandling

Antibiotika - virkning

http://www.biotechacademy.dk/Undervisningsprojekter/Grundskoleprojekter/Bakterier-vira-og-antibiotikaresistens/Teori/Antibiotika-og-resistens

Resistensudvikling Staphylococcus aureus - Penicillin

Resistente bakterier

• Medfødt/naturlig resistens

• Erhvervet resistens

– Mutation

– Plasmidoverførsel

Erhvervet resistens Spontane mutationer

(1 / 1012 – 1/105 bakterier)

Bakteriel formering

Spontan og tilfældig

mutation

Mogens Kilian

Sammenhæng mellem anvendelse af antibiotika

og resistens: Selektion

Antibiotika

Spontan og tilfældig

mutation

Mogens Kilian

RTF

Tetracyklin

resistens

Ampicillin

resistens

Chloramphenicol

resistens

Streptomycin resistens

Sulfonamid

resistens

Kviksølv resistens

RESISTENS PLASMID

Pili

Gonokokker E. coli

Udveksling af resistensgener

Hvordan får vi resistente bakterier? • De findes allerede

- Selektionstryk med antibiotikum -> de resistente bakterier i f.eks. tarm (f.eks. Clostridier) kan vokse frit, når andre mere følsomme bakterier (f.eks. E. coli) er dræbt.

• Vi producerer dem selv

– Spontan mutation hos alle bakterier i vores normalflora

– Plasmidoverførsel mellem naturlig resistent bakterie til en følsom bakterie

– Selektionstryk med antibiotikum -> vækst af de resistente subpopulationer

• Via fødevarer

• Via smitte fra andre mennesker, dyr, genstande eller miljø

Clostridium difficile

• Normalflora i tarmen (3-30%)

• Overvækst ved bredspektret antibiotisk behandling

(Cefuroxim, Ciprofloxacin)

• Risiko for enterocolitis

• Obs. CD027 – Svært forløb med livstruende colitis/toxisk megacolon – Sygehusudbrud (især på Sjælland)

Eksempel på selektionstryk->

Øget vækst af resistent bakterie

CD027 i Danmark

0

100

200

300

400

500

600

700

2007 2008 2009 2010

Antal infektioner med C. difficile 027Danmark 2006-2010

Figur fremstillet ud fra tal fra Statens Serum Institut

Clostridium difficile-027 2009

1

3

4 0

98

19

Kilde: Statens Serum Institut

492

20

Clostridium difficile-027 2010

3

7

0 1 152

20

Kilde: Statens Serum Institut

70

3

21

Clostridium difficile-027 2011

42

12

1 12 339

21

Kilde: Statens Serum Institut

657

Eksempel på selektionstryk-> Øget vækst af resistent subpopulation af enterokokker

• Normalflora i tarm (Enterococcus faecalis).

• Patienter i antibiotisk behandling koloniseres med Enterococcus faecium.

• Infektioner – Urinvejsinfektiner, iv-kateter infektioner, bakteriæmi, endocarditis

• Behandling – E. faecalis: Ampicillin (eller Vancomycin) – E. faecium: Vancomycin

• VRE: Vancomycinresistente enterokokker

Enterococcus faecium, Vancomycin resistens 2014

Et andet eksempel på selektionstryk: Ciprofloxacin-resistent E. coli

KMA, OUH 2010

Eksempel på plasmidoverførbare resistensmekanismer E. coli og Klebsiella

• Normalflora i tarm

• Infektioner – Urinvejsinfektion, abdominale infektioner, diaré (tarmpatogene E. coli),

bakteriæmi, meningitis (neonatale)

• Behandling – Cefalosporiner: Cefuroxim/Zinacef – Quinoloner: Ciprofloxacin (ciproxin) – Aminoglycosider (Gentamicin) – Carbapenemer: Meropenem

• ESBL (Extended Spectrum Beta-Laktamase) – Resistens mod cefalosporiner og ofte mod andre antibiotika også, f.eks

Ciprofloxacin og Gentamicin

ecdc 2014

E. coli, Cephalosporin R + I (ESBL+)

E. coli, resistent over for Ciprofloxacin

ecdc 2014

Fears over drug-resistant New Delhi superbug gene.

A gene that can turn many types of bacteria into

deadly superbugs has been found in about a quarter

of water samples taken from drinking supplies and

puddles on the streets of New Delhi. The Lancet Infectious Diseases, Volume 11, Issue 5, Pages 355 - 362, May 2011

EARS-Net: Antimicrobial resistance surveillance in Europe

2009

2011

Klebsiella pneumoniae, resistent for carbapenemer (meropenem)

2012 2014

Danmap 2014

WHO

Resistensudvikling

• WHO:

Rationel anvendelse af antibiotika

• Fokus for infektion

• Sværhedsgrad af infektion

• Samfundserhvervet – Sygehuserhvervet

• Indikation for antibiotika / kirurgi

• Behandlingsplan (ophør med behandling)

Antibiotikum – spektrum

Gram positive bakterier Gram negative bakterier

Kokker i kæde

Stave

Diplokokker

Diplokokker

Stave

Kokker i hobe

Smalspektrede: Rammer få slags bakterier

Bredspektrede: Rammer mange forskellige slags bakterier

Antibiotikaforbrug i almen praksis

Regulering af antibiotisk behandling

Resistente bakterier på Fyn • MRSA: ↑ (samfundserhvervede)

• E. coli/Klebsiella med ESBL: Hyppigt og ↑ • E. coli/Klebsiella: Carbapenem resistente (CPO): Få, men

potentiel udvikling som ESBL

• Vancomycinresistente enterokokker: Meget få, men obs. For introduktion og udbrud.

• Clostridium difficile: ↑ ↑ (men CD027 begrænset)

Betydningen af resistente bakterier

• Følsomme bakterier kan være lige så patogene

• Ofte dårligere behandlingsmuligheder af resistente bakterier

• Virulente stammer med udbrudspotentiale

• Spredning af resistente stammer ændrer befolkningens normalflora

• Dyrere behandling

Kan vi isolere os ud af det ?

• Har vi rum og ressourcer til det?

• Er vi gode nok til at isolere?

• Patientsikkerhed i forhold til isolation (dårligere pleje, behandling og udredning – psykiske bivirkninger)?

• Hvordan dækkes perioden indtil det foreligger et mikrobiologisk svar?

• Diagnoserelaterede forholdsregler >< procedurerelaterede forholdsregler uanset diagnose?