„Rescue” eljárások ARDS-ben

Zöllei Éva Szegedi Tudományegyetem

Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

Lehetőségek a ventilláció-perfúzió arány javítására

- magasabb PEEP használata- tüdőnyitási manőverek- inhalációs vazodilatátorok- exogen surfactant- a spontán légzés megtartása- speciális lélegeztetési módok

APRVHFO

- hasonfekvő helyzetben történő lélegeztetés

Extracorporalis technikák

- extracorporális széndioxid eltávolítás (ECCO2R)- extracorporalis membrán oxigenizáció (ECMO)

Novalung® iLA Membrane Ventilator

A spontán légzés megtartása,speciális lélegeztetési módok

(APRV)

Kontrollált gépi lélegeztetés

- hagyományosan az akut légzési elégtelenség korai fázisában kontrollált gépi lélegeztetést használtunk

- hátrányainövekszik az atelektázia hajlamromlik a ventilláció-perfúzió eloszláscsökkenhet a perctérfogat, csökkenhet a DO2 nagy dózisú szedatívum szükségletfolyadék bevitel és vasoaktív szer szükségessége

Asszisztált lélegeztetés

- az asszisztált lélegeztetésre való áttérés javítja a gázcserét- a támogatott lélegeztetés előnyei

kedvezőbb haemodynamikai hatásokkisebb szedatívum szükségletrövidebb lélegeztetési idő

- eredetileg leszoktatási üzemmódok

Asszisztált lélegeztetés

- minden belégzési kezdemény támogatása (PSV, VSV)- periodikus kötelező légvételek beiktatása (IMV, SIMV)- független spontán légvételek és gépi ciklusok (BIPAP/APRV) - ATC (automatic tube compensation)

BiPAP-DuoPAP- BiPAP – Biphasic Positive Airway Pressure- DuoPAP – Duo Positive Airway Pressure→ a beállított időknek megfelelő ciklikus váltakozás a két nyomás között→ a beteg spontán lélegezhet mindkét szinten, támogatással vagy anélkül

Hamilton Medical

APRV

- APRV – Airway Pressure Release Ventilation→ ua, csak a magas nyomás ideje hosszabb

Hamilton Medical

A BiPAP/APRV + spontán légzés elméleti előnyei

- "open lung" approach→ alacsonyabb nyomások→ jobb ventilláció→ jobb oxygenizáció→ haemodynamikai előnyök→ VILI kisebb esélye

A megtartott spontán légzés élettani hatásai

- a rekeszizom hátsó, musculáris része nagyobb elmozdulást végez→ igy a rekeszizom közeli, dependens tüdőterületek légtartalma javul→ javul a ventilláció/perfuzió arány

Putensen, Curr Opin Crit Care, 2002;6:51-57.

hyperinfláció atelektázia

normális légtartalom

- magasabb transpulmonalis nyomás a dependens területeken→ a megelőzően atelektáziás területek megnyílása→ javuló compliance→ a Vt megváltozott eloszlása- folyamatos javulás az első 24 óra során

*

- PSV, APRV-SB (PCV) és APRV+SB összehasonlítása- 24 ARDS- invazív haemodynamikai monitorozás- multiple inert gas technique- azonos nyomások vs azonos percventilláció

*

APRV+SB → RVEDV ↑

PVR ↓RVEF ↑CI ↑PaO2 ↑DO2 ↑ERO2 ↓

**

**

*

*

*

Hasonfekvő helyzetben történő lélegeztetés

Az első megfigyelések

- 1974 Bryan (Am Rev Respir Dis)

javulás a légzési mechanikában?- 1976 Piehl and Braun (Crit Care Med)

javulás az oxigenizációban- 1991 Gattinoni (Anesthesiology)

a légtartó és nem-légtartó tüdőterületek átrendeződése

Mik a javuló oxigenizáció lehetséges mechanizmusai:- megváltozik a légtartó és nem légtartó tüdőterületek elhelyezkedése és kiterjedése- javul a ventilláció-perfúzió arány- megváltozik a rekeszizom helyzete és mozgása- a szív és nagyerek nem nehezednek a tüdőre- megváltozik a légzőrendszer compliance- javul a légúti váladék eltávolításMilyen hatással van ez a VILI kialakulására?- homogénebb gázeloszlás a tüdőbenJavul-e a túlélés?

Élettani háttér

Élettani háttér

Élettani háttér

Élettani háttér

→ 51% ↓

→ 59% ↓

Élettani háttér

normál ARDS

Ptp = Paw - Ppl

Ptp

Ptp Ptp

Ptp ventralisventralis

dorsalis dorsalis

stress (feszülés) - a tüdő egységnyi területére ható distendáló erő, azaz transzpulmonális nyomás (Ptp = Palv-Ppl)strain (deformáció, megnyúlás) - az ennek hatására létrejövő deformáció a nyugalmi állapothoz képest Vt/EELV → egyenlőtlen gázeloszlás→ egyenlőtlen stressz és strain

Élettani háttér

Mead et al J Appl Physiol 1970;28(5):596-608.

Klinikai vizsgálatok

korai leállítás nem igen nem igenbeválasztás ideje <24ó 24ó 55-59ó ?protektív lélegeztetés igen nem nem nemcrossover 34+20 5 81+6 12+41

Klinikai vizsgálatok

PaO2/FiO2<100absolút mortalitás csökkenés 10%

N Engl J Med 2013;368:2159-68.

Bevételi kritériumok:- ARDS (PaO2/FiO2 < 150, FiO2 > 60%, PEEP > 5 vízcm)- 36 órán belül - tüdő protektív stratégia- 16 óra/28 nap- crossover csak életveszélyes hypoxaemia esetén:

PaO2/FiO2 55FiO2 100%legmagasabb megengedett PEEPinhalált NOiv almitrine besylaterecruitment manőver N Engl J Med 2013;368:2159-68.

27 ITO, 466 beteg

**

**

*

N Engl J Med 2013;368:2159-68.

*

*

N Engl J Med 2013;368:2159-68.

* *

1. nap 2. nap 3. nap 4. nap 5. napmérésekM1: fordítás előtt háton fekveM2: 1 óra után hason fekveM3: visszafordítás előtt hason fekveM4: 4 óra után háton fekve

N Engl J Med 2013;368:2159-68.

*

N Engl J Med 2013;368:2159-68.

„a treatment effect virtually unprecedented in modern medicine”

„there can no longer be any doubt”

Komplikációk

- légúti szövődményektubus elmozdulása (kicsúszás vagy főhörgőbe becsúszás) tubus megtöretése

- intravasculáris eszközök kicsúszása vagy malfunkciója- egyéb eszközök kicsúszása vagy malfunkciója- felfekvések (arcon, térden)- szem sérülés- perifériás idegsérülés- CPR végzésének lehetetlensége

Feltételek

- preoxigenizáció- tubus, intravascularis eszközök megfelelelő rögzítése- megfelelő számú ember a fordításhoz és monitorozáshoz- eszközök kéznél legyenek- pontosan tudni kell, hogyan fordulunk- pontosan tudni kell, sürgősségi helyzetben hogyan fordulunk vissza

Kit nem lehet (vagy nem ajánlott) hasrafordítani

- koponyatrauma, súlyos koponyaűri nyomásfokozódás- trauma, instabil törések- median sternotomia a közelmúltban- bizonyos sebészi beavatkozások után (pl nyitott has)- haemodynamikailag instabil beteg?

Összefoglalás

Hogyan fordítunk?

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214103

Hogyan fordítunk?

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214103

Hogyan fordítunk?

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214103

Hogyan fordítunk?

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214103

Hogyan fordítunk?

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214103

Hogyan fordítunk?

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214103

Hogyan fordítunk?

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214103

Hogyan fordítunk?

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214103

Hogyan fordítunk?

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214103