Embed Size (px)
Citation preview
III Congreso Internacional de Urgencia, Emergencia y
Medicina Intensiva. URGRAV 2004.
Rescate y Calidad
en la Atención al paciente Cardiópata.
Coordinador de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
José Luis Casado Martínez.
Enfermedad Cardiovascular (CV): 1ª causa de muerte para el
conjunto de la población española.
Año 2000: Enfermedad cv: 125.723 muertes (57.056 varones y
68.667 mujeres) → 35% de todas las defunciones (30% en varones y
40% en mujeres). INE 2003
La enfermedad isquémica ocasiona 31% de las muertes cv (40% en
varones y 24% en mujeres).
El Infarto Agudo de Miocardio es la más frecuente, 64% (67%
varones y 60% mujeres).
Tasa Morbilidad Hospitalaria de la enfermedad cv. 1.382 por
100.000 habitantes en el año 2000 en España → 5.000.000 estancias
hospitalarias. INE, 2003b
La enfermedad isquémica: 366 por 100.000 habitantes (siendo más
frecuentes otras formas de enfermedad isquémica que el IAM (114 por
100.000 habitantes).
Epidemiología.
Estimación del coste de la C.I. en España.
Coste TotalCoste
DirectoHospitalización Fármacos Seguimiento
Total 1948.89 727.44 371.71 44.03 311.70
Aragón 62.49 21.38 11.83 1.33 8.22
Coste
Indirecto
Pérdida productividad
laboral por mortalidad
prematura
Pérdida
productividad
laboral por IT.
Pérdida
productividad
laboral por IP.
Total 1221.45 528.43 187.05 505.97
Aragón 41.11 19.20 5.91 16.00
Unidades: Millones de Euros. Año 2003.
En Marzo 2003, por ORDEN MINISTERIAL, SCO/582/2003, se
establecen los mecanismos para la elaboración del Plan Integral
de Cardiopatía Isquémica 2004 – 2007.
Planes Integrales de Salud.
Elaboración e implantación de
estándares, objetivos y modelos de
atención, en todos los aspectos de una
enfermedad dirigidos a actuar sobre las
enfermedades o condiciones más
relevantes con el objetivo de lograr un
enfoque homogéneo en el ámbito del
Sistema Nacional de Salud.
http://www.msc.es/planesIntegrales/PICI/pdf/cardiopatia.pdf
Estándares PICI.
Los pacientes con sospecha de SCA deben tener:
Acceso rápido y seguro a la asistencia médica del nivel necesario.
Empleo de los medios diagnósticos y terapéuticos basados en la
evidencia científica y que sean más eficientes.
Tº ingreso
en UCI/UC
SCA. Objetivos. I.
Inicio Llamada Hospital
S. Emerg. A. Primaria
8 min.
Tº solicitud asistencial
10 min.
Tº acceso al hospital.
Tº del
ECG
30 min.
90 min.
Hospital
Tº al ttº
revascularizador
(fibrinolisis)
Tº al ttº
revascularizador
(angioplastia)
Reducir las demoras.
Tº del inicio de
la clínica
Tº desfibrilación
SCA. Objetivos. II.
Estructurar una red que facilite la extensión de la realización de
Angioplastia Primaria.
Estratificar riesgo antes del alta (FE y Test provocación si ¿? anatomía
coronaria.
Ttº antitrombótico/antiisquémico inmediato intensivo y revascularización
coronaria <48 h para pacientes con AI/IAM sin onda Q de riesgo alto.
Revascularización coronaria urgente para enfermos en choque
cardiogénico.
Seguimiento al alta de los consejos de prevención secundaria.
Situación actual.
Retraso general. (inicio de síntomas – llegada hospital).
55
101
120
151
270 270
0
50
100
150
200
250
300
Medios Propios (n=1142) Sistema Sanitario (n=1512)
Minutos
Percentil 25 Mediana Percentil 75
Situación actual.
Retrasos prehospitalarios del paciente. (inicio de síntomas –
contacto con el sistema).
30 30 3015
60
8374
65
30
180165
135
34
225
60
0
50
100
150
200
250
Médico (n=134) C. Salud (n=502) SEU / Sim.
(n=113)
061 / Sim (n=414) Otros (n=24)
Minutos
Percentil 25 Mediana Percentil 75
Recomendaciones. ACC/AHA Guidelines 13 July 2004.
Educación del paciente para el reconocimiento precoz de
síntomas de SCA.
Clase I.
- Los pacientes con síntomas de SCA deben ser derivados al hospital en
ambulancia en lugar de por amigos o familiares (Evidencia: B).
- Los médicos deben tratar con los pacientes y sus familias:
El riesgo del paciente de sufrir un SCA. ( Evidencia: C).
Cómo reconocer síntomas de SCA (Evidencia C).
Avisar 061 si los síntomas no mejoran o empeoran pasados 5 minutos, pese a la
incertidumbre de los síntomas y el miedo a la equivocación (Evidencia C).
Desarrollar un plan de reconocimiento apropiado y de respuesta a un potencial
evento cardíaco agudo que incluye el teléfono de emergencias (Evidencia: C).
- Los médicos deben instruir a aquellos pacientes, que previamente se les ha
prescrito nitroglicerina, para que tomen una dosis sublingual en respuesta al
disconfort torácico; si no mejora o empeora 5 minutos después se recomienda que
el paciente o los familiares llamen inmediatamente al 061. (Evidencia: C)
Recomendaciones. ACC/AHA Guidelines 13 July 2004.
Parada Cardiaca extrahospitalaria.
Clase I.
- Todas las comunidades deben crear y mantener una “Cadena de Supervivencia”
para la parada cardíaca extrahospitalaria; esto incluye: acceso precoz (reconocer el
problema y activar SME) – RCP precoz – desfibrilación precoz de los pacientes que
lo necesitan – acceso precoz al soporte vital avanzado (Evidencia: C).
- A los familiares de pacientes que han tenido un SCA se les debe aconsejar que
adquieran entrenamiento en RCP y el uso del desfibrilador externo semiautomático.
Además, deberían ser enviados a un centro de entrenamiento en RCP que integra el
apoyo psicológico para los miembros de familiares postIAM. (Evidencia: B)
061-ARAGÓN
FUNCIONAMIENTO CCUDEMANDA
TELEOPERADOR
MEDICO
REGULADOR
061
LOCUTOR
Moviliza
recursos
No moviliza
recursos
MEDICO-DUE
AMBULANCIA
CONVENCIONAL
UVI MOVIL
SOLUCION
TELEFONICA
REMISION
A LOS PAC
HOSPITAL
Situación actual.
Retrasos prehospitalarios del sistema. (contacto sistema –
llegada hospital).
53
4036 33
75 75
60
5055
114
86
71
53
109
120
0
20
40
60
80
100
120
140
Médico (n=134) C. Salud (n=503) SEU / Sim.
(n=113)
061 / Sim (n=414) Otros (n=24)
Minutos
Percentil 25 Mediana Percentil 75
Situación actual.
Atención Recibida.
2 3 2 11 4
46
2 2 2 5 226
2 13 5
35
5
81
123
324
131
786
72
22
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Médico Centro Salud SEU / Similar 061 / Similar Otros Urgencias
n
Cardioversión Marcapasos DF/RCP Transporte
Recomendaciones. ACC/AHA Guidelines 13 July 2004.
Sistemas de Emergencias Prehospitalarios.
Clase I.
-El SEM que acude a la evaluación de un paciente con dolor
torácico y/o sospecha de parada cardíaca debería estar
entrenado y equipado en “desfibrilación precoz”.
(Evidencia A).
- El personal público de seguridad que actúan como
primeros respondedores en pacientes con dolor torácico o
sospecha de parada cardíaca deberían estar entrenados y
equipados para efectuar desfibrilación precoz. (Evidencia B)
Recomendaciones. ACC/AHA Guidelines 13 July 2004.
Evaluación prehospitalaria del dolor torácico.
Clase I.
-El SEM debería administrar 162 – 325 mg de aspirina (masticada) a los
pacientes con dolor torácico y sospecha de SCACEST salvo
contraindicación o que la haya tomado el paciente. (Evidencia C).
Clase IIa.
- Los reguladores de los SEM, es razonable que aconsejen a los pacientes
sin historia de alergia a la aspirina y con síntomas de SCACEST que
mastiquen 162-325 mg de aspirina mientras llegan los SEM.
- El SEM debe realizar y evaluar un ECG de 12 derivaciones de forma
rutinaria a los pacientes con dolor torácico y sospecha de SCACEST.
- Si el ECG muestra evidencia de SCACEST, el SEM puede pasar una
“checklist” para valorar las indicaciones de reperfusión. Facilitará la
información del ECG y las indicaciones de reperfusión al hospital receptor.
(Evidencia C).
“Checklist” de
ReperfusiónACC/AHA Guidelines 13 July 2004
Recomendaciones. ACC/AHA Guidelines 13 July 2004.
Fibrinolisis prehospitalaria.
Clase IIa. ACC/AHA Guidelines 13 July 2004.
- Aceptable en los casos en los que hay médico en el SEM o SEM bien
organizados, con paramédicos 24 h y ECGs con capacidad de transmisión,
paramédicos entrenados en ECG y manejo del SCACEST, capacidad de
consulta médica “on line”, un director médico con entrenamiento –
experiencia en el manejo del SCACEST con un programa contínuo de
mejora de calidad.
Clase IIa. Sociedad Española de Cardiología 1999.
- Dolor torácico indicativo de isquémico de más de 30 min. de duración que
no cede con NTG con ascenso del ST en las dos primeras horas de
evolución de los síntomas, si no hay contraindicaciones absolutas o
relativas en las que se espera una demora hasta el tratamiento mayor de
30 min.
- Dolor torácico indicativo de isquémico de más de 30 min. de duración que
no cede con NTG con ascenso del ST y menos de 6 h de evolución de los
síntomas, si no hay contraindicaciones absolutas o relativas en las que se
espera una demora hasta el tratamiento en la UCIC (incluído tº puerta-
aguja) > 60 min.
7
10 9,8
11,1
0
2
4
6
8
10
12
PreH Hosp PreH Hosp
% M
ort
ali
dad
MITI
European Myocardial
Infarction Proyect – EMIP –
Síntomas-FL 70 103 120 176
Tiempo ahorrado 33 min 56 min
n = 175 n = 185
n = 2750 n = 2719
FIBRINOLISIS PREHOSPITALARIA EN EL IAM
Recomendaciones. ACC/AHA Guidelines 13 July 2004.
Protocolos Prehospitalarios de Destino del Paciente. I.
Clase I.
-Los pacientes con SCACEST en shock cardiogénico y con menos de 75
años deben ser llevados inmediatamente o bien transferido de forma
secundaria a un centro con posibilidad de realizar cateterismo y
revascularización (ICP o Cirugía de revascularización) en las 18 primeras
horas del shock (Evidencia A).
-Pacientes con SCACEST y contraindicaciones para el ttº fibrinolítico deben
ser llevados inmediatamente o bien transferido de forma secundaria a un
centro con posibilidad de realizar cateterismo y revascularización (ICP o
Cirugía de revascularización) rápida. (Evidencia B).
- Cada comunidad debe tener un protocolo escrito que determine donde
ubicar a los pacientes con sospecha o SCACEST confirmado. (Evidencia
C).
Recomendaciones. ACC/AHA Guidelines 13 July 2004.
Protocolos Prehospitalarios de Destino del Paciente. Ii.
Clase IIa.
- Pacientes con SCACEST en shock cardiogénico > 75 años deben ser llevados
inmediatamente o bien transferido de forma secundaria a un centro con posibilidad
de realizar cateterismo y revascularización (ICP o Cirugía de revascularización) en
las 18 primeras horas del shock (Evidencia A).
- Pacientes con SCACEST y riesgo alto de sangrado, incluyendo aquellos en ICC
severa deben ser llevados inmediatamente o bien transferido de forma secundaria a
un centro con posibilidad de realizar cateterismo y revascularización (ICP o Cirugía
de revascularización). (Evidencia B).
0,10 1,06
7,64
18,57
30,75
46,81
58,80
66,92
74,85
83,17
88,88
0%
25%
50%
75%
100%
0h 30' 1h 1h 30' 2h 2h 30' 3h 3h 30' 4h 5h 6h
Índice de Fibrinólisis
n = 1034Porcentaje en la primera hora
Porcentaje en las dos primeras horas
Tiempos de ttº fibrinolítico en urgencias
ESPAÑA
ARAGÓN:
Superficie: 48000 Km2
Población: 1.200.000
Zaragoza: 600.000
Densidad Población:
Aragón: 25 h/Km2
Sin capital: 12.3 h/Km2
Recursos.
Calatayud
Alcañiz
Monzón
Zaragoza
Teruel
Huesca
TarazonaEjea
Jaca
Fraga
Calamocha
Población 1.200.000
Ratio UMEs: 1/100.000
Ratio H: 1/600.000RecursosBases UMEs.
RecursosHelisuperficies.
Hospitales.
RecursosIsocronas Helicóptero
Medicalizado del
Gobierno de Aragón.
Puntos críticos.
Acceso.Demora muy elevada entre el inicio de síntomas y el contacto con el
sistema sanitario.
Barreras administrativas y físicas en el área de urgencias del hospital
que retrasan la asistencia del paciente.
Diagnóstico y Tratamiento.
Retrasos entre la llegada hospital – diagnóstico – ttº reperfusión,
atribuibles a la ausencia de vías específicas de atención al SCA.
Insuficiente disponibilidad de recursos estructurales de asistencia
especializada para cateterismos – angioplasta primario o de rescate – y
cirugía.
Empleo inadecuado de ttº que demuestran impacto positivo en la spv.
Coordinación de diferentes niveles asistenciales y servicios dentro de
un mismo hospital.
