Requisiti presenti: 47 Requisiti non presenti: 10 Requisiti esaminati: 64 Numero di requisiti minimi richiesti: 40 Requisiti non pertinenti: 2 Dati non

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  • Requisiti presenti: 47 Requisiti non presenti: 10 Requisiti esaminati: 64 Numero di requisiti minimi richiesti: 40 Requisiti non pertinenti: 2 Dati non disponibili: 5 ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Critica Attraverso opportune azioni correttive Dati MES disponibili a luglio
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  • Per ogni requisito le opzioni di risposta sono: Affermativa (SI) o Negativa (NO) Se il contenuto del requisito non inerente alla struttura possibile usare lopzione NON PERTINENTE; tale evenienza sar approfondita in sede di verifica a campione. Se il dato relativo allindicatore non reso disponibile nei tempi previsti per la domanda di accreditamento possibile usare lopzione DATO NON DISPONIBILE: lopzione vale solo per gli indicatori la cui fonte dati esterna allorganizzazione Per il calcolo del possesso dei requisiti, che deve essere pari almeno al 70%, non si tiene conto dei requisiti dichiarati non pertinenti o con dato non reperibile. Per il calcolo del possesso dei requisiti, che deve essere pari almeno al 70%, non si tiene conto dei requisiti dichiarati non pertinenti o con dato non reperibile. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Critica
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  • Requisito A1 Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione Indicatore: % raggiungimento degli impegni presi tramite gli strumenti di informazione Standard: 75% Requisito A2 E' garantita la possibilit del contatto del cittadino con lazienda Indicatore: Orario di apertura del Front Office telefonico Standard: 40 ore settimanali Requisito A3 Sono rispettati i tempi stabiliti per l'invio dei flussi informativi Indicatore: Tempestivit di trasmissione dei dati al sistema informativo regionale Standard: 70% S ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Emergenza Urgenza 85% 72,62% s
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  • Indicatori Presenza del verbale di almeno due incontri annuali, presenza del resoconto degli audit interni annui Da fare -Nel regolamento di Area Funzionale DOC.AF.03 prevedere almeno due riunioni di Area con allordine del giorno la valutazione e la discussione delle attivit e dei risultati -Verbalizzare le riunioni e diffondere il verbale allinterno delle strutture Compiti Implementare la PA.RU.01 -Punto 6.8 Gestione clima organizzativo: coinvolgimento del personale Guida -Procedura aziendale PA.AQ.06: Gestione del riesame della direzione Requisito M1 I risultati delle attivit sono discussi e valutati almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento SI Standard Presenza verbali Verbalizzare le riunioni ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Critica
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  • Indicatori % dipendenti che dichiarano che gli obiettivi formalizzati nel budget sono conosciuti FATTO Richiesti report al MES ATTENZIONE -STANDARD NON RAGGIUNTO Requisito M2 Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attivit NO Standard 35 % NOTE: -Si considerano i dipendenti che nellindagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte Totalmente daccordo e Molto daccordo. -Utilizzare lultimo dato disponibile Responsabilit superamento criticit 1.Direttori Strutture organizzative DATI -AF Terapie Intensive 20,30 ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Critica
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  • No Indicatori % dipendenti che dichiarano che esistono adeguati momenti di verifica sul raggiungimento degli obiettivi di budget durante lanno Requisito M3 Il raggiungimento degli obiettivi di budget verificato in maniera adeguata Standard 35 % NOTE: Si considerano i dipendenti che nellindagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte Totalmente daccordo e Molto daccordo. Utilizzare lultimo dato disponibile FATTO Richiesti report al MES ATTENZIONE -STANDARD NON RAGGIUNTO Responsabilit superamento criticit 1.Direttori Strutture organizzative DATI -AF Terapie intensive: 15,79 ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Critica
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  • Indicatori % di report di valutazione per servizio/fornitore esterno critico e rilevante per l'organizzazione Da fare 1.Definire lelenco dei fornitori esterni critici ed essenziali per lorganizzazione 2.Richiedere ai responsabili delle funzioni aziendali coinvolte (Farmacia, Direzioni di Presidio, ecc..) e ai Resp. esecutivi del contratto i report di valutazione 3.Monitorare tutti i sevizi di fornitura esterni e segnalare tempestivamente alle funzioni az. coinvolte tutte le non conformit attraverso le procedure esistenti 4.Monitorare tutti i servizi di fornitura esterni e fornire report ai Responsabili di Presidio e di Area Funzionale Responsabilit 1.Dir. di Presidio 2.Dir. di Presidio 3.Dir. UU.OO. e Cordinatori Inf. e/o tecnici 4.Responsabili esecutivi del contratto Requisito M4 E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni SI Standard 90% NOTE, si considerano come fornitori esterni: tutti quelli in outsourcing o comunque esterni allazienda, come ad es. lavanderia, mensa, Estav, trasporti, ecc Guida -Procedura aziendale PA.AQ.03: Procedura per la Gestione delle non conformit Rendere disponibili i report (Intranet?) PA.AQ.03 ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Critica
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  • Indicatori Presenza del documento che evidenzi l'organizzazione in atto Requisito M5* E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative de-finite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana SI Standard Presenza Documentazione Presente -Procedura aziendale PA.GRC.01 Strutture di gestione, risorse e responsabilit nel GRC -Delibere Aziendali Essenziale ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Critica
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  • Indicatori Presenza del documento che evidenzi l'organizzazione in atto Presenza di budget dedicato alla Gestione del rischio clinico Requisito M6 L'organizzazione concorre a definire annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e a redigere una relazione di sintesi sulle attivit realizzate e i risultati raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni regionali ed aziendali SI Standard Presenza Documentazione Presente -Relazioni e Piani annuali GRC -Declinazione degli obiettivi di Budget dedicati al GRC allinterno delle strutture aziendali sia di LINE che di SUPPORTO ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Critica
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  • Indicatori % di dipendenti che ritengono di essere messi adeguatamente a conoscenza delle opportunit formative Requisito M7 Esiste un sistema di informazione rispetto alle opportunit formative efficace Standard 35 % NOTE: Si considerano i dipendenti che nellindagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte Totalmente daccordo e Molto daccordo. Utilizzare lultimo dato disponibile FATTO Richiesti report al MES ATTENZIONE -STANDARD NON RAGGIUNTO No Responsabilit superamento criticit 1.Direttori Strutture organizzative DATI -AF TERAPIE INTENSIVE: 21,80 ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Critica
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  • Indicatori % schede di valutazione compilate del programma di orientamento per i nuovi assunti % di nuovi assunti valutati dopo il programma di orientamento / inserimento % schede di valutazione compilate del programma di orientamento per i nuovi inseriti % di nuovi inseriti valutati dopo il programma di orientamento / inserimento Da fare 1.Compilare per ogni neo-assunto le griglie di valutazione e il piano di inserimento (Allegati A-E PA.RU.02) 2.Rendere disponibile la documentazione per tutti i neo-assunti Responsabilit Coord. Infermieristici: inserimento infermieri Direttori UU.OO.: inserimento medici ecc Requisito M8 Il programma di orientamento per i nuovi assunti e di inserimento per i nuovi inseriti sottoposto a valutazione S Standard 90 % NOTA: Nel caso una struttura organizzativa funzionale non abbia n nuovi assunti n nuovi inseriti il requisito da intendersi non pertinente Compiti Implementare la PA.RU.02 Per ogni neo-assunto attenersi alle modalit operative previste dalla procedura aziendale Guida -Procedura aziendale PA.RU.02: Procedura aziendale per linserimento del personale Compilare le schede per i nuovi inseriti ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Critica
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  • Indicatori % di operatori a cui stato diffuso il Regolamento della privacy Requisito M9 Il Regolamento della privacy (Documento Programmatico della Sicurezza) diffuso agli operatori SI Standard 80 % Documentazione Presente -DPS presente sul sito aziendale -Effettuati corsi di formazione ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Critica
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  • Indicatori Trasmissione digitale realizzata in tempo reale alla validazione dei dati Requisito M10 Sono adottate modalit e procedure affidabili di trasmissione dei dati laboratoristici e diagnostici SI Standard presente NOTA: I documenti cartacei devono essere sostituiti dalla trasmissione digitale (es. RIS- PACS per la radiodiagnostica). ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE Area Critica
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  • Indicatori 1.% di buone pratiche regionali in uso auto- attestate 2. % di raccomandazioni ministeriali recepite Requisito M11* La qualit e la sicurezza delle cure assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza SI Standard 1.50% 2.70% Essenziale NOTA: Per il conteggio di ogni buona pratica necessario che questa sia implementata in almeno il 75% delle un