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REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE DIAGNOSTICO DE SITUACION Y
ANALISIS DE RIESGOS EN LA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES DE UN SERVICIO DE URGENCIAS
Burgos Hernández M.**; Martín Rodríguez M.D.*; Fernández García A.**; Domínguez Arias B**
* Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061. **Complejo Hospitalario Universitario de Vigo.
IntroducciónPoblación ref: 435.023
• Camas: 1.195
• Personal: 5.258
• Docencia e Investigación
- Policlínico Cies
– Hospital Xeral de Vigo
– Hospital do Meixoeiro
– Hospital Nicolas Peña
– Hospital Psiquiátrico Rebullón
– Centro de Especialidades Doblada y Coia
– Unidades de Salud Mental
Objetivos
• Revisión del proceso de identificación de pacientes en el Servicio de Urgencias de Adultos de nuestro Complejo
• Analizar los requerimientos de los clientes
• DAFO
• Análisis de Riesgos
• Identificación de Áreas de Mejora del Proceso
Métodos
• Constitución de un grupo de trabajo (4 personas con experiencia de trabajo en S. Urgencias de Adultos)
• Revisión de documentación y registros del proceso
• Revisión documentación resultado prueba piloto identificación pacientes en el Complejo año 2006
• Herramientas utilizadas: QFD, DAFO, Análisis causa-efecto (Ishikawa), Matriz de Riesgos
QFD, REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE
Para la realización de este ejercicio se han utilizado los resultados de la experiencias piloto en identificación de pacientes en hospitalización realizada el año 2006 Hospital Xeral-Cíes de Vigo
En el proyecto piloto el personal de enfermería realizó diferentes observaciones y registró las incidencias producidas en el tiempo que duró así como el análisis de los principales problemas e incidencias registradas
QFD
• Requisitos del Sistema de Identificación:
– No cruento
– Identificación inequívoca
– En cualquier momento y lugar del Complejo
– Lectura rápida
– Facil de colocar
– Fiable
– Que garantice la confidencialidad
– Que no aumente la carga de trabajo
– Localización adecuada en el paciente (no entorpezca labores UCI, anestesia, cardiología intervencionista, REA…)
– Dotación económica
Dot
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crue
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Identificación inequívoca de pa 3 9 3 3 3 3 1 9 3 3 3 9 3 9 9 9 9 9 9 5 1
2 Procedimiento no cruento 9 5 2
3 Identificación para la administración m 9 3 3 3 3 1 9 9 5 3
4 identificación para la realización prue 9 3 3 3 3 1 9 9 5 4
5 Identificación cirugía 9 3 3 3 3 1 9 9 5 5
6 Identificación previa a admón sangre 9 3 3 3 3 1 9 9 5 6
7 localización permanente de pac 3 9 3 3 3 1 9 5 7
8 Facilidad en la colocación del sistema 9 3 3 1 4 8
9 Fiabilidad del los datos 9 9 9 9 3 9 9 9 9 9 9 3 9 9 9 9 5 9
10 Confidencialidad de los datos 9 3 3 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 5 10
11 No incremento cargas trabajo 9 9 9 3 9 3 3 9 3 9 9 1 1 1 1 5 11
12 Ubicación adecuada en el paciente 9 9 9 1 9 9 9 9 9 5 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
ABSOLUTA 75 531 180 162 195 252 69 0 135 105 105 105 180 75 180 420 230 230 230 230
RELATIVA (%) 2 14 5 4 5 7 2 0 4 3 3 3 5 2 5 11 6 6 6 6
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
1 1 6 5 6 3 8 7 7 7 7 5 5 5 2 4 4 4 4
ORGA
NIZA
CIÓN
2
EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR
Impo
rtanc
ia pa
ra el
clien
te (1
- 5)
NOSO
TROS
ORGA
NIZA
CIÓN
1
CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR
PRIORIDAD
DIFICULTAD (1 - 5)
EVALUACIÓN CARACT. DE
NUESTRO SERVICIO
planificación AsistenciaTriage enfermeríaplanificación Filiación de paciente
CÓMO´s →
QUE´s
↓
Formato de QFD
Relación:Muy fuerte (9)Fuerte (3)Débil (1)
QFD, REQUERIMIENTOS DEL CLIENTETriage de enfermería para reidentificación, información y
colocación dispositivo
Formación del personal en Gestión de Riesgos y Seguridad del paciente
Necesidad de identificar al paciente antes de Administración de medicación, Realización pruebas diagnósticas, Administración sangre/hemoderivados, Cirugía
Sistematizar el proceso “identificación de pacientes” y “mantenimiento preventivo/correctivo”. Información a los trabajadores
Mejorar el procedimiento de Identificación del paciente/tutor y emisión de información escrita en el Servicio de Admisión
Campaña de información dirigida a la población general/usuarios de nuestro Complejo
En cuanto al resultado del QFD consideramos fundamental la elección de un buen sistema que cumpla los requisitos:
• No cruento•Identificación inequívoca, en cualquier momento y lugar del hospital • Lectura rápida• Facilidad de colocación• Fiable •Confidencialidad de la información• Que no aumente la carga de trabajo •Ubicación del paciente sea adecuada (que no entorpezca las labores del personal médico ni de enfermería, esto es especialmente importante en la UCI, REA, anestesia, cardiología intervencionistas)
QFD, REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE
Creación en nuestro centro de un triage de enfermería,unidad en la que se realizarán las labores de reidentificación del paciente, una vez que éste entre a boxes, información al paciente y/o tutor/ acompañantes, obtención del elemento identificador con los datos del paciente y colocación del mismo en la muñeca del paciente
El tercer aspecto a destacar es la necesidad de formación del personal del hospital en gestión de riesgos y seguridad del paciente y especialmente en el proceso de identificación del paciente en nuestro centro
QFD, REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE
QFD, REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE
• Potenciar en el ámbito asistencial : necesidad de identificar al paciente antes de la
administración de medicación, realización de pruebas diagnósticas, administración de sangre y hemoderivados y cirugía
• el diseño y sistematización del proceso de “identificación inequívoca de pacientes en el servicio de urgencias de adultos de nuestro hospital” y “el proceso de mantenimiento preventivo/correctivo
• la potenciación del bloque de filiación del paciente/tutor y emisión de documentación escrita del paciente en el servicio de “admisión”
• realizar una campaña informativa sobre el proceso a implantar destinada a la población general/usuarios
DAFOEDICIÓN: 24/01/2007
3210
Peso (suma 100)
Valora-ción I1 (Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org. 2)
[de 0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3)
[de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
Peso (suma 100)
Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.2) [de 0
a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
1Falta de cultura de calidad y gestión de riesgos y Seguridad del paciente en el
Hospital15 0 0 0 0 1 Pacientes cadavez más demandantes de A.E. 20 0 0 0 0
2 Comunicación interna 4 1 4 0 0 2 Legislación y normativa punitiva relativa a errores médicos 15 0 0 0 0
3 No existencia de un procedimiento de identificación inequívoca de pacientes 20 0 0 0 0 3 Medios de Comunicación 10 1 10 0 0
4 Disponibilidad del personal que se puede destinar a este proyecto 10 1 10 0 0 4 Alarma social que originan los errores médicos 10 1 10 0 0
5 Limitación presupuestaria 10 1 10 0 0 5 Exigencias del paciente en lo relacionado con la LOPD 15 1 15 0 06 Implantación Historia Clínica IANUS informatizada
única 3 0 0 0 0 6 Presiones sindicales 5 1 5 0 07 Sistema de mantenimiento tecnológía 10 0 0 0 0 7 Cambios política Sanitaria 10 0 0 0 08 Desmotivaciión del personal 3 1 3 0 0 8 Nivel cultural de la población, aceptabiidad del sistema 5 1 5 0 09 Estructura hospitalaria: envejecimiento edificio y
elementos tecnológicos 20 0 0 0 0 9 Proveedores 10 1 10 0 010 Integración de servicios de diferenites hospitales del
complejo. Variabilidad 5 1 5 0 0 10 0 0 0Suma 100 32 0 0 Suma 100 55 0 0
Peso (suma 100) Valora-ción I1
(Nosotros) [de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3) Peso (suma100)
Valora-ción I1 (Nosotros) [de
0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.2) [de 0
a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
1 Personal de enfermería motivado 25 3 75 0 0 1 Plan de Calidad del Sistema Público de Salud que potencia la seguridad del paciente 20 1 20 0 0
2 Experiencia piloto en identificación de pacientes hospitalización 10 3 30 0 0 2 Desarrollo tecnológico 20 1 20 0 0
3 Apoyo de la Dirección en el liderazgo para potenciar proyectos de mejora y buenas prácticas 10 1 10 0 0 3 Creciente sensibilización de la población hacia la
Seguridad, la calidad y la excelencia en la asistencia 10 2 20 0 04 Línea estratégica de potenciación de la Calidad 5 1 5 0 0 4 Medios de Comunicación 10 1 10 0 0
5 Implantación de un Programa de Formación en Gestión de Riesgos y Seguridad del Paciente 15 2 30 0 0 5 Experiencia de otros Centros/Comunidades Autónomas
como fuente de información y buenas prácticas 10 1 10 0 0
6 Información de Tarjeta sanitaria 10 2 20 0 0 6 Implantación Hª clínica única informática IANUS 5 1 5 0 07 Funcioamiento del Gacela 10 1 10 0 0 7 Construcción del nuevo hospital/nueva tecnología 5 1 5 0 08 Adaptación del personal de enfermería a los cambios 7 1 7 0 0 8 Introducción formación seguridad del paciente en la
formación de los profesionales de la salud 10 1 10 0 09 Manifestación de la Necesidad sentida por los
profesionales 8 3 24 0 0 9 Recursos financieros para el desarrollo de proyectos en relación con la Gestión de Riesgos y Seguridad 10 1 10 0 0
10 0 0 0 10 0 0 0Suma 100 211 0 0 Suma 100 110 0 0
PROYECTO / SERVICIO: IDENTIFICACIÓN INEQUÍVOCA DE PACIENTES QUE ACCEDEN AL HOSPITAL POR EL SERVICIO DE URGENCIAS DE ADULTOS. Galicia
No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar
Debilidades Amenazas
Fortalezas Oportunidades
ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACIONIdeal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial
Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitualEn la media - Suficiente - Expectativa mejorable
REVISIÓN: FECHA:
QFD, REQUERIMIENTOS DEL PACIENTE
DAFO
DA
FO
DAFODAFO0
50
100
150
200
250
300
0 50 100 150 200 250 300
DEBILIDADES-FORTALEZAS
AM
ENA
ZAS-
OPO
RTU
NID
AD
ES
NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3
Zona de Riesgo
Zona de Ventaja Competitiva
Terreno de Juego
Identificación Factores de Riesgo
Matriz de Riesgos
RIESGOMUY BAJO
1BAJO
2MEDIO
3ALTO
4MUY ALTO
5Datos incorrectos documento identificativo delpaciente 1 5 5 Apreciable MUY ALTA 5 5 10 15 20 25Historia con pegatina identificativa de otropaciente 1 5 5 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20identificación incorrecta introducción datosinadecuada 2 5 10 Importante MEDIA 3 3 6 9 12 15Cambio intencionado de información porpaciente/acompañante 1 5 5 Apreciable BAJA 2 2 4 6 8 12Desconocimiento del proceso de identificaciónpor el personal de admisión 2 5 10 Importante MUY BAJA 1 1 2 3 4 5La persona identificada no es el paciente 1 5 5 ApreciableIncumplimiento de la LOPD 3 5 15 Muy graveNegativa a la identificación por parte delpaciente 1 5 5 Apreciable
Datos identificativos ilegibles 2 5 10 Importante0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal
MATRIZ DE RIESGOS: Identificación Paciente. Admisión
GRAVEDAD (IMPACTO)
PROBABILIDAD
LEYENDA
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.
Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.
Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.
Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.
Probabilidad(Ocurrencia)
Gravedad(Impacto)
Valor del Riesgo
Nivel de RiesgoRIESGO
MUY BAJO 1
BAJO 2
MEDIO 3
ALTO 4
MUY ALTO 5
identificación incorrecta pulsera mal colocada 2 5 10 Importante MUY ALTA 5 5 10 15 20 25Inseguridad del paciente/sensación falta
confidencialidad datos personales 2 4 8 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20Persona incapacitada pulsera mal
colocada/responsailidad legal 2 5 10 Importante MEDIA 3 3 6 9 12 15identificación incorrecta paciente material
identificación no conforme 2 5 10 Importante BAJA 2 2 4 6 8 12Aparato emisor de elementos identificativos no
funciona 2 4 8 Apreciable MUY BAJA 1 1 2 3 4 5No reposición del material 3 4 12 Importante
No funcionamiento Hardware/software 3 4 12 Importante
Error en la ubicación de la pulsera identificativa 2 4 8 Apreciable
0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal
MATRIZ DE RIESGOS: Identificación del paciente. Triaje
GRAVEDAD (IMPACTO)
PROBABILIDAD
LEYENDA
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.
Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.
Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.
Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.
Probabilidad(Ocurrencia)
Gravedad(Impacto)
Valor del Riesgo
Nivel de Riesgo
RIESGOMUY BAJO
1BAJO
2MEDIO
3ALTO
4MUY ALTO
5Paciente en box inadecuado 3 4 12 Importante MUY ALTA 5 5 10 15 20 25
Exploración paciente equivocado 2 5 10 Importante ALTA 4 4 8 12 16 20Pba. Diagnóstica paciente equivocado 2 5 10 Importante MEDIA 3 3 6 9 12 15
Tratamiento a paciente equivocado 2 5 10 Importante BAJA 2 2 4 6 8 12Admón sangre/hemoderivados a paciente
equivocado 2 5 10 Importante MUY BAJA 1 1 2 3 4 5Cirugía a paciente equivocado 1 5 5 Apreciable
Información a paciente equivocado 1 5 5 ApreciableNo localización de pacientes 4 4 16 Muy grave
Pérdida del sistema identificador 2 5 10 Importante0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal
GRAVEDAD (IMPACTO)
PROBABILIDAD
MATRIZ DE RIESGOS: Identificación paciente. Asistencia LEYENDA
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.
Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.
Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.
Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.
Probabilidad(Ocurrencia)
Gravedad(Impacto)
Valor del Riesgo
Nivel de Riesgo
Resultados• Ausencia de cultura de calidad en la dimensión “ seguridad del
paciente”
• Ausencia de proceso normalizado y documentado para la identificación inequívoca de pacientes en el Complejo
• El proceso no satisfacía las necesidades y expectativas de los usuarios
• El sistema de identificación utilizado en el pilotaje no había sido el adecuado
• Ausencia de información sobre incidentes y eventos adversos relacionados con los errores en la identificación de pacientes
• La mayoría de los Factores de Riesgo identificados corresponden al “Sistema” y son susceptibles de ser evitados o controlados
• Necesidad de establecer un punto en el servicio de urgencias para la identificación de los pacientes además del Servicio de Admisión
• Necesidad de sistema de identificación adecuado
Áreas de Mejora• Incrementar la cultura de calidad y de Gestión de Riesgos y
Seguridad del Paciente en la organización
• Mejorar la coordinación del personal que interviene en el proceso de identificación (admisión) y proceso asistencial del paciente
• Dotación presupuestaria para la adquisición de recursos
• Implantar la enfermería de triage
• Establecer un sistema de notificación y análisis de incidentes y eventos adversos orientado al aprendizaje y “no punitivo”
• Dedicación de personal específico al proyecto de identificación de pacientes, nombramiento de un responsable del proyecto
• Disponer de un proceso de identificación inequívoca de pacientes normalizado, documentado y accesible
• Disponer de un sistema de evaluación y seguimiento del proceso enfocado a la motivación y formación del personal
Áreas de Mejora• Campaña de sensibilización y Formación al personal en G. R. y
Seguridad del paciente
• Campaña de Información a los usuarios
• Mejorar la Comunicación y fomentar la participación de los trabajadores del Complejo, usuarios y proveedores en Seguridad
• Mejora en sistemas de información
• Potenciar la investigación en G. R. y seguridad del paciente
• Mejora del funcionamiento y coordinación interniveles para disminuir la presión asistencial en el servicio de urgencias
• Establecer un sistema de benchmarking, compartir información con centros y/o Comunidades que trabajan en la GR y SP
• Potenciar la relación con los medios de comunicación para transmitir a la población información sobre nuestra estrategia en gestión de riesgos y seguridad del paciente, ventajas e impacto