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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE
ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
TEMA:
“Beneficios y Morbilidad de la Cesárea de Joel Cohen. Hospital Gineco-Obstétrico
Enrique C. Sotomayor durante el periodo Junio 2015 a Mayo 2016”
Autor
MD. George Intriago Álava
Tutor
Dr. Guillermo Maruri
2016
Guayaquil-Ecuador
II
RESUMEN
La cesárea es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes en todo el mundo.
Está indicada cuando el parto vaginal supone un riesgo para la madre o el niño, por
ejemplo: parto prolongado, sospecha de pérdida del bienestar fetal o presentación
anómala. No obstante, suele practicarse en ausencia de una indicación obstétrica por
deseo materno, a pesar de conocerse los riesgos de complicaciones importantes,
discapacidad y muerte, sobre todo en entornos que carecen de instalaciones para realizar
intervenciones quirúrgicas en condiciones seguras y tratar posibles complicaciones. El
objetivo general del estudio fue establecer los beneficios de la técnica de Joel Cohen en
la realización de la cesárea y su impacto en el binomio madre-hijo. Se realizó un estudio
prospectivo en el Hospital Gineco-Obstétrico “Enrique C. Sotomayor” en el período de
junio del 2015 a mayo 2016, en el cual se incluyó a 104 gestantes. Se determinó que no
se presentaron complicaciones a corto o mediano plazo, con un promedio de tiempo
quirúrgico de 19 minutos y extracción fetal de 2 minutos. La escala del dolor entre las
pacientes fue calificado como leve, solamente se requirió la transfusión de
hemoderivados a una paciente quien a su ingreso ya presentaba anemia severa. El
80.8% de los neonatos fueron a término con un 62.5% con peso adecuado para la edad
gestacional. En conclusión, se puede decir que la cesárea con técnica de Joel Cohen es
un procedimiento seguro, con menor tiempo quirúrgico y rápida extracción fetal, con
menor dolor postoperatorio y escasas complicaciones a corto y mediano plazo.
Palabras Clave: Cesárea – Parto – Joel Cohen
III
SUMMARY
Caesarean section is one of the most common surgical procedures worldwide. It´s
necessary when vaginal delivery suposes a risk to the mother or child, e.g.: prolonged
labor, fetal distress or abnormal presentation. It´s usually practiced with non obstretrical
indication for mother desire, even people know the risks of serious complications,
disability and death, especially in environments with lack of facilities to perform a safe
surgery and treat possible complications. The purpose of the study was to establish the
benefits Joel Cohen’s technique in performing caesarean section and its impact on the
binomial mother and child. It was a prospective study performed at Hospital Gineco-
Obstétrico “Enrique C. Sotomayor” from June 2015 to May 2016 which included 104 of
pregnant women. It was possible to determine that it is a procedure with no short or
long term complications, with an average of 19 minutes of surgery time and 2 minutes
until fetal extraction. Pain was graded as mild by the patients and only one needed to
have blood transfusion even this patient already presented severe anemia when she
washospitalized. The newborns was at term in 80.8% of cases with an adequate weight
in 62.5% of cases. In conclusion, it is possible to say that the caesarean section with Joel
Cohen technique is a safe procedure with less surgical time and fast fetal extraction,
with less postoperatory pain and few complications at short and mid term.
Keywords: Caesarean section – Childbirth – Joel Cohen
IV
ÍNDICE GENERAL
RESUMEN ...................................................................................................................................... II
SUMMARY .................................................................................................................................... III
ÍNDICE GENERAL ........................................................................................................................... IV
INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 1
CAPÍTULO I..................................................................................................................................... 2
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................................................... 2
1.1. Determinación del problema ......................................................................................... 2
1.2. Preguntas de investigación ............................................................................................ 3
1.3. Justificación .................................................................................................................... 3
CAPÍTULO II.................................................................................................................................... 4
2. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS .............................................................................................. 4
2.1. OBJETIVO GENERAL ............................................................................................................ 4
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................................................... 4
2.3. HIPÓTESIS ........................................................................................................................... 4
2.4. VARIABLES ...................................................................................................................... 4
2.5. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES .................................................................... 5
CAPÍTULO III................................................................................................................................... 7
3. MARCO TEÓRICO ................................................................................................................... 7
3.1. CESÁREA ......................................................................................................................... 7
3.2. INDICACIONES ................................................................................................................ 7
CAPÍTULO IV ................................................................................................................................ 18
4. MATERIALES Y MÉTODOS .................................................................................................... 18
4.1. MATERIALES ................................................................................................................ 18
4.1.1. LOCALIZACIÓN ........................................................................................................... 18
4.1.2. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ........................................................... 18
V
4.1.3. PERÍODO DE INVESTIGACIÓN .................................................................................... 18
4.2. RECURSOS A EMPLEAR ..................................................................................................... 19
4.3. UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................................................. 19
4.4. MÉTODOS .................................................................................................................... 19
4.4.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................... 19
4.4.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.................................................................................. 19
4.5. PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN .......................................................................... 20
4.5.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN ...................................................................... 20
4.6. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN .................................................................................... 20
4.7. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES ...................................................................................... 21
CAPÍTULO V ................................................................................................................................. 22
5. RESULTADOS ....................................................................................................................... 22
TABLA 1. SEGÚN GRUPOS DE EDAD DE LAS PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA CON
TÉCNICA DE JOEL- COEN ...................................................................................................... 22
TABLA 2. SEGÚN ESTADO CIVIL DE LAS PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA CON LA
TÉCNICA DE JOEL- COHEN ................................................................................................... 23
TABLA 3. SEGÚN PROCEDENCIA DE LAS PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA CON LA
TÉCNICA DE JOEL- COHEN ................................................................................................... 24
TABLA 4. SEGÚN NIVEL DE INSTRUCCIÓN DE LAS PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA CON
LA TECNICA DE JOEL- COHEN .............................................................................................. 25
TABLA 5. SEGÚN NUMERO DE GESTAS DE LAS PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA CON LA
TÉCNICA DE JOEL- COHEN ................................................................................................... 26
TABLA 6. SEGÚN LAS CAUSAS DE LA CESÁREA PARA EL PROCEDIMIENTO CON LA TÉCNICA
DE JOEL- COHEN .................................................................................................................. 27
TABLA 7. SEGÚN EL TIEMPO PROMEDIO DE DURACION CIRUGIA Y EXTRACCION FETAL
DE LAS PACIENTES QUE SE LES REALIZO LA CESÁREA CON LA TÉCNICA DE JOEL- COHEN 28
TABLA 8. SEGÚN NIVEL DE HEMATÓCRITO AL INGRESO Y CONTROL POSTOPERATORIO DE
LAS PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA CON LA TÉCNICA DE JOEL- COHEN ...................... 29
TABLA 10. SEGÚN EDAD GESTACIONAL NEONATAL DE LAS PACIENTES SOMETIDAS A
CESÁREA CON LA TÉCNICA DE JOEL- COHEN ...................................................................... 31
VI
TABLA 11. SEGÚN PESO NEONATAL RESULTANTE DE LAS PACIENTES SOMETIDAS A
CESÁREA CON LA TÉCNICA DE JOEL- COHEN ...................................................................... 32
TABLA 12. SEGÚN MORBILIDAD NEONATAL RESULTANTE DE LAS PACIENTES SOMETIDAS A
CESÁREA CON LA TÉCNICA DE JOEL- COHEN ...................................................................... 33
TABLA 13. SEGÚN COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO DE LAS PACIENTES SOMETIDAS
A CESÁREA CON LA TÉCNICA DE JOEL- COHEN ................................................................... 34
TABLA 14. SEGÚN DOLOR POSTOPERATORIO DE LAS PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA
CON LA TÉCNICA DE JOEL- COHEN ...................................................................................... 35
TABLA 15. SEGÚN ANTIBIOTICOTERAPIA UTILIZADA EN LAS PACIENTES SOMETIDAS A
CESÁREA CON LA TÉCNICA DE JOEL- COHEN ...................................................................... 36
CAPÍTULO VI ................................................................................................................................ 37
6. DISCUSIÓN ........................................................................................................................... 37
CAPÍTULO VII ............................................................................................................................... 39
7. CONCLUSIONES ................................................................................................................... 39
7.1. RECOMENDACIONES ........................................................................................................ 40
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................. 41
ANEXOS ....................................................................................................................................... 43
ANEXO 1: Beneficios y Morbilidad de la Cesárea de Joel - Cohen. Hospital Gineco-
Obstétrico Enrique C. Sotomayor durante el periodo Junio 2015-Mayo 2016 ....................... 43
ANEXO 2: NÚMERO DE HISTORIAS CLÍNICAS DE PACIENTES QUE SE INCLUYERON EN EL
ESTUDIO .................................................................................................................................. 46
1
INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas, las tasas de cesárea han aumentado en todo el mundo tanto en
países en desarrollo como en los países desarrollados. En la Encuesta Global en Salud
Materna y Perinatal de la OMS (WHO Global Survey on Maternal and Perinatal
Health), que se realizó entre 2004 y 2005 en 24 regiones de ocho países de América
Latina y que obtuvo datos de todas las mujeres admitidas para el parto en
120 instituciones seleccionadas aleatoriamente, la mediana de la tasa de partos por
cesárea fue del 33%, en hospitales privados se observaron tasas de hasta el 51%.
Los resultados de la Encuesta global de la OMS muestran que el aumento de las tasas de
cesárea está asociado con un riesgo más alto de tratamiento antibiótico puerperal y
morbilidad materna grave y mortalidad, además de un aumento en las tasas de
mortalidad fetal, con un número más alto de neonatos admitidos en las unidades de
cuidados intensivos durante siete días en comparación con los neonatos nacidos por
parto vaginal.
Dado que la operación se realiza con tanta frecuencia, es probable que cualquier intento
para reducir los riesgos asociados a ella, incluso con alteraciones relativamente
modestas en el procedimiento quirúrgico para un resultado en particular, aporte
beneficios significativos en cuanto a costos y mejores resultados de salud para las
mujeres. Este comentario abarca dos revisiones Cochrane: Técnicas para la cesárea que
buscó comparar los resultados de varios métodos de cesárea (las técnicas de Joel-Cohen,
Misgav-Ladach, Misgav-Ladach modificada, Pfannenstiel, la incisión tradicional
abdominal mediana baja y las técnicas de cesárea extraperitoneal ) y resumir los
hallazgos de las revisiones de los aspectos individuales de las técnicas de cesárea e
incisiones quirúrgicas abdominales para la cesárea que buscó determinar los riesgos y
los beneficios de los métodos alternativos de las incisiones quirúrgicas abdominales
para la cesárea.
2
CAPÍTULO I
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
La cesárea es la cirugía más frecuente realizada en las mujeres en todo el mundo. Las
técnicas operatorias utilizadas para la cesárea varían y algunas de ellas se han evaluado
mediante ensayos aleatorios. Se han utilizado diversas incisiones abdominales para el
parto por cesárea. Éstas incluyen incisiones verticales (línea media y paramediana) e
incisiones transversas como la de Pfannenstiel, Maylard, Cherney y la del objeto de
estudio que es técnica de Joel-Cohen. En el Hospital Gineco Obstetrico Enrique C.
Sotomayor se atienden todos los casos de emergencia, y según el tipo deben ser
intervenidos y la aplicación de las técnicas de la cesárea van a estar en función de la
misma, por lo tanto el tipo de incisión utilizada puede depender de la situación clínica
obstétrica en la mujer gestante, del estado fetal y las preferencias del cirujano. El
problema es que en ciertas pacientes a pesar de ser intervenidas y lograr salvar su vida
y la del feto presenta complicaciones en cuanto a morbilidad con la técnica
convencional de Pfannenstiel como se ha encontrado en archivos y según referencias de
la mujer gestante tales como: Hematomas, infección en el sitio de la herida, mayor dolor
postquirúrgico, fiebre, mayor tiempo quirúrgico, tiempo de extracción fetal más
demorado y mayor pérdida hemática en relación a la demora del procedimiento. Con la
Técnica de Joel- Cohen la cual es el objeto de la investigación se determina que el
procedimiento es más beneficioso para la madre y el feto por lo que no se presentaron
Hematomas, infección de la herida quirúrgica, un menor tiempo quirúrgico desde el
inicio de la cirugía hasta el final de la misma, menor tiempo de extracción fetal, menor
dolor postquirúrgico y menor pérdida hemática, es un procedimiento que genera
también menos costo y estancia hospitalaria.
3
1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son los beneficios de la Técnica de Joel- Cohen?
¿Cuál fue el promedio de duración de la Técnica?
¿Cuáles fueron las complicaciones más frecuentes en mujeres sometidas a cesárea
con esta técnica?
1.3. JUSTIFICACIÓN
Este estudio ha permitido determinar la morbilidad que se presenta en las pacientes que
han sido sometidas a la cesárea con la Técnica convencional de Pfannenstiel,
Finalmente con la información generada en este estudio se puede diseñar un protocolo
institucional con el objetivo de realizar un rápido abordaje quirúrgico, disminuir el
riesgo de Hematoma, menor índice de fiebre, de seroma, infección de la herida
quirúrgica, menor dolor postoperatorio, menor sangrado transquirurgico una extracción
fetal más rápido para garantizar la seguridad materna y obtener un mejor resultante
neonatal.
4
CAPÍTULO II
2. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar los beneficios y morbilidad asociada a la cesárea efectuada con la técnica
de Joel Cohen en el Hospital Gineco-Obstétrico “Enrique C. Sotomayor” de junio del
2015 a mayo del 2016.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Analizar la técnica Joel-Cohen en relación al tiempo quirúrgico, sangrado
transoperatorio, tiempo de extracción fetal.
Describir las complicaciones trans y postoperatoria según la técnica de cesárea, en
cuanto a fiebre, infección de herida, hematomas y seromas.
Describir la resultante neonatal en relación a la cesárea efectuada.
2.3. HIPÓTESIS
La cesárea mediante la Técnica de Joel Cohen disminuye la morbilidad materna y
neonatal en cuanto a dolor, menor complicaciones y buena resultante neonatal.
2.4. VARIABLES
2.4.1. Variable independiente
- Cesárea con técnica de Joel Cohen
2.4.2. Variable dependiente
- Disminución de la Morbilidad materno-neonatal
2.4.3. Variables intervinientes
- Edad.
- Paridad.
- Tiempo Quirúrgico, Resultante neonatal.
- Complicaciones.
5
- Estimación sangrado (Hemoglobina pre y post-operatorio).
- Dolor post operatorio.
2.5. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES FUENTES
Independiente
- Cesárea con técnica
de Joel Cohen.
Procedimiento
quirúrgico.
Causas: Desproporción
Cefalo Pélvica,
Distocia de presentación,
Pelviano Estado fetal
inestable.
Parte operatorio
Dependiente
- Disminución de la
Morbilidad
materno-neonatal.
Morbilidad materna
asociada a Morbilidad
neonatal
Materno: Anemia,
Obesidad, Asma, VDRL
reactivo.
Neonatal: Perdida de
líquido amniótico, Estado
fetal.
Anamnesis
Intervinientes
Edad
Paridad
Tiempo Quirúrgico
Complicaciones
Estimación sangrado
Dolor post operatorio
Expresada en años y en
grupos etarios
Gestas, partos, cesáreas,
abortos
Minutos
Imediatas, mediatas
Hematocrito al ingreso,
control postoperatorio
Años cumplidos.
Numero de gestas, partos,
cesáreas, abortos.
Tiempo desde início hasta
culminar el procedimento,
tiempo de extracción fetal.
Seguimiento postquirúrgico
Valor
Leve, moderado, severo
Anamnesis
Anamnesis
Procedimiento
quirúrgico.
Evolución
postoperatoria
Prueba de
laboratorio
6
Resultante neonatal
Escala del dolor
Peso neonatal,
Edad gestacional,
Estado fetal
A termino y Pretérmino
Registro de
Valoración
neonatal
7
CAPÍTULO III
3. MARCO TEÓRICO
3.1. CESÁREA
La operación cesárea es el procedimiento quirúrgico que se realiza con el fin de obtener
el nacimiento de un feto, usualmente vivo, a través de una incisión en el hipogastrio que
permita acceder al útero. La cesárea tiene un origen incierto y anecdótico que se
remonta al año 1.500 d.C. Inicialmente la mortalidad asociada al procedimiento fue de
casi el 100%.
El advenimiento de la era antibiótica y la evolución de las técnicas y materiales
quirúrgicos han hecho de este procedimiento obstétrico una de las cirugías más
realizadas alrededor del mundo. Su implementación ha permitido mejorar el pronóstico
de patologías que antes representaban una causa importante de morbimortalidad
materna y perinatal tales como las distocias, las hemorragias del tercer trimestre, el bajo
peso al nacer y la preeclampsia, entre otras entidades obstétricas.
A pesar de la alta frecuencia con la que se practica, la cesárea no es un procedimiento
inocuo. Se calcula que su morbilidad es 20 veces superior si se la compara con las cifras
propias del parto vaginal. Por lo tanto, resulta de capital importancia la indicación
adecuada de tal procedimiento, que como es de esperarse, tiene implicaciones tanto para
la madre como para el recién nacido.
3.2. INDICACIONES
Buena parte del éxito de la cesárea depende de una indicación adecuada, por otro lado
las implicaciones médico-legales obligan a justificar plenamente los riesgos que la
ejecución de tal procedimiento representa para la madre y el feto.
Las indicaciones de la operación cesárea hacen referencia a las circunstancias clínicas
en las cuales el pronóstico materno-fetal se optimiza utilizando este procedimiento
quirúrgico. Muchas de ellas resultan evidentes (por ejemplo, feto en situación
transversa), pero otras son motivo de controversia (como la de cesárea anterior).
8
Pueden clasificarse en maternas, fetales y ovulares según el origen de la indicación, y en
absolutas y relativas si existe criterio unificado con respecto a la conveniencia de la
cesárea o si por el contrario existen conductas alternativas (Yarmuch, 2010)
La solicitud materna (cesárea por complacencia) constituye en la actualidad una causa
importante de cesárea. La estimación de la frecuencia de esta indicación es incalculable
debido a las diferentes definiciones usadas y el uso de diversos códigos de diagnóstico
por parte de los obstetras. Se ha estimado que actualmente la cesárea por pedido
materno puede representar un 4 a 18% de las indicaciones de ésta. Hay diversas
opiniones éticas con respecto a dicha conducta, pero se observa que los obstetras con
menos años de graduados tienen mayor aceptación hacia esa “indicación”, las Medidas
preoperatorias una vez decidida la cesárea, deberá explicarse a la paciente la necesidad
del procedimiento y se procede a obtener el correspondiente consentimiento informado,
previa información de los riesgos y beneficios. En casos de cesárea electiva, ésta debe
programarse cuando la paciente complete las 39 semanas de gestación o haya evidencia
de madurez pulmonar.
Las tasas de resultados respiratorios adversos, la ventilación mecánica, la sepsis
neonatal, la hipoglicemia, la admisión a unidad de cuidado intensivo neonatal y la
hospitalización por más de 5 días, comparados con el nacimiento electivo a las 39
semanas, son de 1.8 a 4.2 veces para los nacidos a las 37 semanas y de 1.3 a 2.1 veces
para los nacimientos electivos por cesárea a las 38 semanas.
La paciente deberá recibir en el preoperatorio inmediato las siguientes medidas: • Si se
trata de una cesárea electiva, ha de tener un ayuno de por lo menos 8 horas. • Canalizar
al menos con un sitio de venopunción que se realizará en uno de los antebrazos, con un
catéter intravenoso número 18 o 16. Se requiere asegurar un goteo rápido para infundir
líquidos a la paciente en caso necesario. • Hidratación con por lo menos 1.000 ml de
cristaloides (Ringer lactato, solución salina) como premedicación al acto anestésico. •
La paciente será desprovista de su ropa y conservará únicamente un camisón
suministrado por enfermería. Se cubrirá su cabeza con un gorro quirúrgico y sus pies
con botas quirúrgicas.
9
La cesárea es una cirugía limpia-contaminada en la que se ha demostrado claramente el
beneficio de aplicar antibiótico profiláctico para la mujer, aunque persisten dudas en
cuanto a las consecuencias sobre el recién nacido.
El uso de antibiótico profiláctico reduce en casi un 60% (RR 0.38; IC 95% 0.34-0.42) la
endometritis postcesárea, al igual que la infección del sitio operatorio (RR 0.39; IC 95%
0.32-0.48). Esta reducción del riesgo es similar tanto en las cesáreas electivas (sin
trabajo de parto y con membranas íntegras) como en las no electivas (con trabajo de
parto o con membranas rotas. La ampicilina y las cefalosporinas de primera generación
han mostrado eficacia similar en reducir la endometritis posoperatoria. No parece haber
mayor beneficio al utilizar antibióticos de mayor espectro o esquemas de dosis
múltiples. El esquema antibiótico más recomendado es de dos 2 g de una cefalosporina
de primera generación (cefalotina, cefazolina, etc.), intravenosos (IV), en dosis única,
que deben aplicarse a toda paciente que vaya a ser sometida a cesárea. De no ser posible
la aplicación de la cefalosporina se considerará alternativamente la de ampicilina, 2 g IV
en dosis única, o ampicilina-sulbactam 750 mg IV en dosis única.
El momento adecuado para aplicar el antibiótico profiláctico es antes de la incisión de la
piel. Un metaanálisis (Smaill F, 2007) encontró que el antibiótico colocado antes de la
cirugía produjo una reducción del riesgo de endometritis (RR: 0.05; IC 95% 0.01-0.38)
y de la morbilidad infecciosa total (RR: 0.5; IC 95% 0.33-0.78), comparado con la
aplicación al momento del pinzamiento del cordón umbilical (Mackeen A, 2014).
La tricotomía debe practicarse sólo del vello púbico del monte de Venus
inmediatamente antes del traslado a la sala de cirugía. El tiempo transcurrido desde la
tricotomía a la cesárea se ha asociado con aumento de la infección de la herida
quirúrgica. El lavado preoperatorio de la pared abdominal y de la cavidad vaginal debe
realizarse para disminuir la infección postoperatoria. Una revisión sistemática demostró
que la preparación vaginal con yodopovidona, inmediatamente antes de la cesárea,
reduce significativamente el riesgo de endometritis, del 9.4% en el grupo control al
5.2% en el de limpieza vaginal (RR: 0.57; IC 95% 0.38-0.87), y esta reducción es aún
mayor en pacientes con membranas rotas. Luego del lavado genital se debe cateterizar
la vejiga con sonda vesical, la cual debe permanecer in situ hasta que la paciente
recupere la movilidad o hasta 12 horas después de aplicada la última dosis de anestesia
regional (Rubio, 2010)
10
Técnicas Cesárea segmentaria transversa transperitoneal (CSTT) Es la técnica utilizada
en la mayoría de las situaciones obstétricas antes descritas y también la más usada
alrededor del mundo, de relativa simplicidad, permite un rápido acceso a la cavidad
uterina y por ello es el método de elección.
El sangrado de la pared uterina es menor gracias a la formación del segmento uterino.
Para realizar este procedimiento se realiza una laparotomía. En la actualidad se prefiere
la incisión tipo Pfannenstiel, en la cual se incide la piel y el tejido celular subcutáneo
por medio de una incisión transversa suprapúbica, dos dedos por encima del pubis hasta
la fascia muscular. Ésta se incide también en forma transversal exponiendo los
músculos rectos abdominales, que se separan en la línea media para ingresar al espacio
preperitoneal, usualmente con tejido graso.
Se prosigue la disección roma hasta identificar el peritoneo, el cual debe abrirse con
cuidado para ingresar a la cavidad abdominal, evitando lesionar las asas intestinales
subyacentes y en la parte inferior la vejiga. También se puede acceder al útero mediante
una incisión mediana infraumbilical, en ella la piel, el tejido celular subcutáneo y la
fascia se inciden longitudinalmente para ingresar al espacio preperitoneal y abrir el
peritoneo como en la técnica anterior. La incisión de Pfannenstiel ofrece ventajas
estéticas sobre la incisión mediana infraumbilical, pero en algunas ocasiones ofrece un
campo quirúrgico más restringido.
3.3. CESAREA CON LA TÉCNICA DE JOEL COHEN.
Consiste en realizar una incisión transversa en piel a 3 cm por debajo del nivel de las
espinas ilíacas superiores anteriores (más elevada que la incisión Pfannenstiel). El tejido
celular subcutáneo se abre 3 cm en el centro. Se efectúa una incisión en la fascia de
forma transversal en la línea media y luego se extiende lateralmente con una disección
roma con los dedos preferiblemente con el dedo medio e índice ( (Kamath, Todd, Glazner, Lezotte,
& Lynch, 2009).
La disección en romo con los dedos se utiliza para separar los músculos rectos de forma
vertical y abrir el peritoneo. Todas las capas de la pared abdominal se estiran
manualmente con el fin de extender la incisión de la pared. La incisión de Joel-Cohen
tiene ventajas comparada con la de Pfannenstiel: menor frecuencia de fiebre, de dolor y
11
de requerimientos analgésicos, menor tiempo quirúrgico, menor riesgo de formación de
hematomas, menor tiempo de extracción fetal. (Ali & Norwitz, 2009).
Para mejorar el acceso y la exposición de la cavidad abdominal y pélvica con incisiones
transversas se ha sugerido que la incisión de Pfannenstiel se complemente con la
incisión de Maylard, en la cual los músculos rectos abdominales son incididos
transversalmente. Este abordaje puede causar sección de los nervios ilioinguinal e
iliohipogástrico cuando se extiende mucho en forma lateral. Así mismo, se puede
practicar la desinserción de los músculos rectos abdominales en el borde superior del
pubis (incisión de Cherney).
Al ingresar a la cavidad abdominal se identifica el segmento uterino y se separa el
peritoneo del receso vesicouterino que se incide transversalmente. En el punto medio
del segmento se hace una incisión transversa superficial y cuidadosa con bisturí, y con
una pinza de Kelly se incide el útero para llegar a la cavidad amniótica; luego,
digitalmente, o con tijeras, se amplía la incisión del segmento en sentido transversal
(incisión tipo Kerr), hasta aproximadamente 10 cm, con el objetivo de permitir la
extracción del feto.
La disección y ampliación roma digital de la incisión produce menor pérdida sanguínea,
hemorragia posparto severa y necesidad de transfusión posparto, comparada con la
incisión cortante con tijeras ( (Monterrosa-Castro & Arias-Martínez, 2007) ( (Robson, Tan, Adeyemi, & Dear, 2009).
Si está indicado en este momento, se aspira parcialmente el líquido amniótico. Se
introduce cuidadosamente la mano dominante del cirujano, tratando de colocar el sacro
a nivel de la histerotomía.
En la presentación cefálica pueden emplearse instrumentos (fórceps o espátulas) para
facilitar la extracción o el deslizamiento de la presentación a través de la incisión
uterina. El ayudante ejerce presión sobre el fondo uterino para asistir al cirujano en la
extracción fetal. Una vez obtenida la extracción fetal y realizado el secado y
estimulación del recién nacido, se pinza y liga el cordón umbilical, siguiendo los
criterios establecidos para ello según la condición clínica del neonato y de la patología
médica materna (Tita AT & Maternal, 2009) (Smaill FM1, 2010). Se procede al alumbramiento dirigido,
con tracción sostenida del cordón umbilical y masaje uterino externo para obtener la
placenta.
12
Existe evidencia de que el alumbramiento manual incrementa la pérdida sanguínea y el
riesgo de endometritis postcesárea (15.2%) comparado con el alumbramiento dirigido
(5.7%). Se verifica la extracción completa de la placenta, se limpia la cavidad uterina
con una compresa y se procede a practicar la histerorrafia promoviendo la contracción
uterina con una infusión de cinco unidades de oxitocina.
Clásicamente se describe la histerorrafia en un primer plano con puntos continuos
cruzados perforantes, deciduo-musculares, y un segundo plano con puntos continuos
simples invaginantes, músculo-musculo. Estos dos planos generalmente se realizan con
catgut crómico 1 ó 0 (también puede usarse poliglactina o ácido poliglicólico).
Luego se practica un tercer plano de afrontamiento del peritoneo visceral con puntos
continuos simples, en catgut crómico 00. La evidencia actual ha encontrado que el
cierre del útero en una capa, comparada con el cierre en dos capas, se asocia con una
reducción pequeña pero significativa en pérdida sanguínea y en el tiempo quirúrgico.
Sin embargo, no hay evidencia suficiente acerca de sus consecuencias a largo plazo, por
lo que se recomienda el cierre del útero en dos planos. Mantener el útero dentro de la
cavidad abdominal o exteriorizarlo durante la histerorrafia no ha mostrado diferencias
significativas en complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias. El tiempo
quirúrgico, la pérdida de sangre y la estancia hospitalaria son similares.
No obstante, Baksu et al. Marzo 2005, encontraron un incremento del riesgo de
infección poscesárea cuando se realizó la exteriorización uterina para la reparación del
útero independientemente del tipo de alumbramiento efectuado. Una revisión
sistemática halló que con respecto al cierre del peritoneo, omitir este paso reduce el
tiempo operatorio si uno o ambos peritoneos (visceral y parietal) no se suturan.
También se constató reducción en la presencia de fiebre en el posoperatorio, en el
número de dosis analgésicas y en la estancia hospitalaria. Un estudio realizado por (
(Mathai, Hofmeyr, & Mathai, 2013) de seguimiento, examinó la formación de adherencias con
relación al manejo peritoneos no habían sido cerrados en cirugías anteriores, aunque
hubo heterogeneidad en cuanto al cierre de peritoneo visceral o parietal o ambos. Faltan
más estudios a largo plazo para dar una conclusión definitiva con respecto al cierre o no
de los peritoneos, pero en la actualidad algunas guías recomiendan no efectuar el cierre
de ninguno de los peritoneos.
13
Después de concluida la histerorrafia se procede a revisar los anexos y la cavidad
pélvica y abdominal, si existe indicación para hacerlo. Se practica la limpieza de la
cavidad pélvica y peritoneal, retirando la sangre y los coágulos. Finalmente, se cierra la
fascia con puntos continuos simples en ácido poliglicólico o poliglactina 1 ó 0. Se
completa la hemostasia del tejido subcutáneo; en caso necesario, se afronta la grasa
subcutánea con puntos separados en catgut simple 00 si éste tiene un grosor superior a 2
cm con el objetivo de evitar el espacio muerto.
Esta medida reduce las colecciones e infecciones superficiales del sitio quirúrgico (Dahlke,
2013). Finalmente, se realiza el cierre de la piel con sutura intradérmica en nylon o
material similar. Es posible practicar la histerotomía a nivel segmentario con una
incisión longitudinal (de Kroning), en aquellos casos en que el segmento no se ha
formado como en los embarazos muy prematuros (Dodd J. , Anderson, Gates, &
Grivell, 2014).
Desafortunadamente esta incisión puede prolongarse accidental y caudalmente hacia la
vejiga y vagina o cefálicamente hacia el fondo uterino. Contraindica el parto vaginal en
un posterior embarazo (Nazli & Mohammad, 2003). El uso de suturas de absorción
lenta: ácido poliglicólico, poliglactina, etc. en la histerorrafia se ha asociado con menor
índice de infección postoperatoria. La técnica Misgav-Ladach (Baksu, y otros, 2005) utiliza la
incisión abdominal de Joel-Cohen excepto para la fascia que se abre por debajo de la
grasa con la punta de la tijera levemente abierta.
El útero se abre como con el método Joel-Cohen (bisturí en la línea media y disección
roma para ampliar lateralmente). Luego de la extracción fetal se realiza la remoción
manual de la placenta. El útero se extrae de la cavidad abdominal y la incisión del
miometrio se cierra con una sutura continua cruzada de una sola capa sin suturar las
capas peritoneales, la fascia también se cierra con una sutura continua y la piel con dos
o tres suturas de colchonero. Entre estas suturas se acercan los bordes de la piel con
pinzas de Allis, que se dejan en el lugar durante cinco minutos mientras se retiran los
campos operatorios. Las ventajas reportadas por los autores incluyen tiempo de
operación menor, menos uso de material de sutura, menos pérdida de sangre
intraoperatoria, menor dolor postoperatorio, menos infección de la herida y menores
adherencias en la repetición de la cirugía.
14
Cesárea clásica (corporal) En este tipo de cesárea el acceso en pared abdominal es el
mismo. Sin embargo, la incisión a nivel uterino se realiza longitudinalmente a nivel de
la cara anterior del cuerpo uterino. Tiene la ventaja de permitir una rápida extracción
fetal.
Como desventajas, se refiere que la pérdida sanguínea que suele ser mayor, es más
difícil de reparar, origina más adherencias y tiene mayor riesgo de ruptura en un
posterior embarazo, por lo cual se contraindica un subsecuente parto vaginal. Sus
indicaciones son: • Segmento con mioma o tumor. • Vejiga adherida sobre el segmento.
• Carcinoma invasivo de cérvix. • Placenta previa anterior. • Situación transversa fetal.
3.4. COMPLICACIONES:
La cesárea, como todo procedimiento quirúrgico no está exenta de complicaciones, aun
en manos experimentadas. La mortalidad asociada al procedimiento es en la actualidad
muy baja, siendo de aproximadamente el 5.8 x 100.000 nacimientos, aunque se
evidencia que la operación cesárea aislada de otras complicaciones del embarazo
representa un riesgo relativo de 5 para mortalidad comparada con el parto vaginal y éste
es mayor cuando el procedimiento se realiza de manera no electiva.
Esta premisa es igualmente válida para la morbilidad materna, ya que se aprecia una
tasa mayor de complicaciones intra y posparto en las pacientes sometidas a este
procedimiento, comparadas con aquellas pacientes que tienen su parto por vía vaginal.
Las complicaciones intraoperatorias durante el procedimiento quirúrgico pueden
presentarse lesiones intestinales, vesicales, ureterales y vasculares que de no ser
reconocidas y manejadas a tiempo pueden tener consecuencias catastróficas. La mejor
manera de manejar estas complicaciones consiste en la prevención y el diagnóstico
temprano.
Para ello debe evitarse, en lo posible, el acceso acelerado a la cavidad abdominal, el uso
a ciegas y desesperado de las pinzas hemostáticas para el control de la hemorragia, el
conocimiento profundo de la anatomía pélvica y de la técnica quirúrgica, así como una
planeación adecuada del procedimiento, conociendo los antecedentes y la historia
clínica y condición actual de la paciente, ya que antecedentes de enfermedad pélvica
inflamatoria, cirugía abdominal o pélvica previa, endometriosis, tumores o condiciones
15
como obesidad extrema, pueden generar adherencias y bridas que originan dificultades
técnicas predisponentes a las complicaciones.
El conocimiento adecuado del tamaño, la posición, situación y actitud fetales también
son indispensables para la planeación y ejecución del procedimiento, evitando así los
desgarros o prolongaciones de la histerotomía, que pueden afectar las arterias uterinas y
por cercanía al uréter, o en las incisiones segmentarias verticales a la vejiga y la vagina,
como ya se mencionó. Estas prolongaciones incrementan el sangrado, prolongando la
estancia y aumentando el riesgo de transfusiones y de infección posparto. Igualmente,
pueden producirse lesiones cortantes sobre la piel fetal (alrededor del 2%)si no se es
cuidadoso en la incisión uterina, y traumatismos más severos durante la extracción fetal,
como fracturas en la calota fetal (fractura de ping-pong), húmero, clavícula, fémur y
lesiones del plexo braquial, sobre todo en presencia de situaciones transversas, rotura
prematura de membranas y embarazos pretérmino durante las maniobras de extracción,
especialmente si se realizan de manera brusca y afanada.
Las complicaciones postoperatorias pueden ser secundarias a la anestesia o al
procedimiento quirúrgico. Las más importantes son: sangrado posparto, infección
puerperal y embolismo de líquido amniótico. Si no mejora, la paciente deberá manejarse
por el servicio de anestesia.
El uso de antibióticos profilácticos ha disminuido la tasa de infección posparto hasta
niveles por debajo del 10%, tanto de endometritis como de infecciones urinarias y de la
herida quirúrgica. Se describen complicaciones tardías asociadas a la cesárea como la
dehiscencia tardía de la histerorrafia, a consecuencia de la necrosis isquémica de ella,
obstrucción intestinal por bridas, endometriomas de la cicatriz uterina y de la piel, con
frecuencias muy bajas. La cesárea unida a los cambios fisiológicos de la gestación que
promueven la coagulación, incrementa el riesgo de complicaciones tromboembólicas
durante el puerperio, incluido el tromboembolismo pulmonar masivo.
Por tal motivo, se recomienda la profilaxis antitrombótica mediante la ambulación
temprana, las medias de gradiente de presión, mantener hidratación adecuada y el uso
de profilaxis antitrombótica con heparinas de bajo peso molecular durante el
postoperatorio inmediato.
16
Esta recomendación tiene mayor importancia cuando coexisten en la paciente otros
factores de riesgo adicionales para esta complicación como multiparidad, obesidad
(IMC mayor de 30), peso mayor de 90 kg, edad materna avanzada (mayor de 35 años),
várices de miembros inferiores o presencia de patologías como la preeclampsia, trabajo
de parto prolongado o enfermedades médicas asociadas a la gestación que promuevan la
inmovilidad o incrementen el riesgo de trombosis (enfermedades del colágeno,
anticuerpos antifosfolípidos, enfermedades inflamatorias o metabólicas). (Dodd J. , Anderson,
Gates, & Grivell, 2014).
El recién nacido experimenta con mayor frecuencia taquipneas transitorias del recién
nacido luego del parto por vía abdominal, especialmente aquellos sin trabajo de parto
previo o llevados a cesárea electiva, lo que hace suponer una falta de adaptación del feto
para la vida extrauterina inducida por el trabajo de parto.
La cesárea incrementa el riesgo de placentación anormal en embarazos subsiguientes,
aumentando el riesgo de placenta previa y acretismo placentario en la cicatriz de la
histerorrafia. Así mismo la literatura reporta casos de rotura uterina más frecuentemente
en pacientes que han sufrido cirugías uterinas (particularmente cesáreas y
miomectomías). Aunque la cesárea anterior se puede considerar indicación para cesárea
en el siguiente embarazo, en estas pacientes se considera factible el parto vaginal si se
cumple con los siguientes criterios: incisión segmentaria, ser realizado por personal
idóneo en hospital de alta complejidad (garantiza técnica quirúrgica), ausencia de
complicaciones postoperatorias (infección, dehiscencia), la paciente conoce y acepta los
riesgos, no se repite la indicación de la primera cesárea.
Como consecuencia de la anestesia raquídea puede aparecer el cuadro de cefalea
pulsátil, que se incrementa en la bipedestación y en la posición vertical, de gran
intensidad, y que disminuye al acostar a la paciente. Esta cefálea pospunción puede
manejarse con analgésicos Se puede realizar un adecuado monitoreo intraparto
permanente y efectuar una cesárea de urgencia en caso necesario.
Se considera que estas pacientes eventualmente podrían recibir una prueba de trabajo de
parto cuyo comportamiento en términos de dilatación vs. tiempo se rige por los mismos
cánones de partograma que se aplican a pacientes de paridad similar sin cesárea previa.
Aún más existe evidencia bibliográfica de inducción oxitócica exitosa en pacientes que
17
cumplen los anteriores criterios. Algunas mujeres solicitan parto vaginal incluso
después de dos cesáreas.
Un metaanálisis realizado en el 2010 (Long, 2013) evaluó esta situación, encontrando
que la tasa de éxito del parto vaginal después de dos cesáreas fue de 71.1% comparado
con 76.5% después de una cesárea. La frecuencia de rotura uterina fue del 1.59% con
dos cesáreas anteriores, frente al 0.72% con una cesárea anterior; y las tasas de
histerectomía, de 0.56% ante 0.19%, respectivamente, y sin embargo fue de 0.40% para
una tercera cesárea. La morbilidad materna fue similar a la opción de una tercera
cesárea.
18
CAPÍTULO IV
4. MATERIALES Y MÉTODOS
4.1. MATERIALES
4.1.1. LOCALIZACIÓN
El Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor se encuentra ubicado en las calles
Pedro Pablo Gómez y 6 de Marzo, Guayaquil, Ecuador. Cuenta con las siguientes áreas:
Admisión, Tocoquirúrgico, parto normal y de alto riesgo, áreas de recuperación
postparto, UCI neonatal, UCI de adulto, hospitalización para pacientes de embarazo
normal y de alto riesgo, sala de infectología, consulta externa de varias especialidades a
fines de cada caso, imagenología, laboratorios, y la parte administrativa.
4.1.2. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El cantón Guayaquil está ubicado en la parte suroccidental de la provincia del Guayas.
La ciudad de Guayaquil es su cabecera cantonal y está situada entre los 2º3' y 2º17' de
latitud sur; y los 79º59' y 79º49' de longitud oeste. El Cantón Guayaquil está compuesto
por 16 Parroquias Urbanas y 5 Parroquias Rurales. La ciudad de Guayaquil constituye el
más importante centro económico de la zona, siendo el que produce mayores ingresos a
todo el país. Se encuentra aproximadamente a 420 km. de la ciudad de Quito, capital de
la República.
Según datos proporcionados por El Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC)
del 1 de Septiembre del 2011, reporta que la ciudad de Guayaquil es la más poblada del
país con 2'291.158 habitantes.
4.1.3. PERÍODO DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación comprendió desde Junio 2015 a Mayo del 2016.
19
4.2. RECURSOS A EMPLEAR
4.2.1. Recursos Humanos
Tutor
Investigador
4.2.2. Recursos físicos
Computadora
Papel bond
Boligrafo
Programa estadístico
4.3. UNIVERSO Y MUESTRA
4.3.1. Universo
El universo constituyó a todas las pacientes que se les realizó cesárea en el Hospital
Enrique C. Sotomayor durante el periodo de estudio: Junio del 2015 a Mayo del 2016.
4.3.2. Muestra
La muestra estuvo conformada por las pacientes que cumplieron los criterios de
inclusión y exclusión, la cual estuvo integrada por 104 pacientes.
4.4. MÉTODOS
4.4.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Correlacional.
4.4.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
No experimental, y Transversal.
20
4.5. PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN
4.5.1. Operacionalización de equipos e instrumentos
Para el siguiente trabajo los instrumentos utilizados fueron los expedientes de las
pacientes, se usó una ficha recolectora de datos que contenía los datos de filiación,
antecedentes, datos clínicos, diagnóstico, resultados de laboratorio, escala del dolor de
McGuill: información que se analizó para correlacionar las variables de estudio.
4.5.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN
Criterios de Inclusión
Gestantes de cualquier edad, con producto único vivo a quien se le indicó una cesárea
por primera vez de emergencia por estar en compromiso del bienestar fetal,
desproporción cefalopelvica, distocia de presentación pélvica.
Criterios de exclusión
Gestantes a quienes se les realizó cesárea de emergencia por: eclampsia,
desprendimiento placentario, placenta previa, embarazo múltiple, preeclampsia severa,
HIV reactivo.
4.6. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
El estudio se realizó utilizando la información contenida en las fichas clínicas de las
pacientes atendidas durante el período de estudio, la misma que fue tabulada y
presentada en tablas y en gráficos, para cada una de las variables en estudio, así como la
combinación entre las mismas, para su análisis e interpretación.
La investigación generó resultados sobre los cuales se planteó el esclarecimiento de la
hipótesis y el problema por ello, los resultados cuantitativos de la investigación se
realizaron en Microsoft Excel 2013, y la digitación de los datos cualitativos y
descriptivos se realiza en Microsoft Word 2010 y Open Office 4.0.1.
21
4.7. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
La presente investigación contó con el apoyo de las autoridades y el departamento de
Docencia de la institución, el permiso correspondiente de la Universidad y los recursos
económicos del investigador para la obtención de los datos. Además la información
bibliográfica fue de fácil abordaje y suficiente para desarrollar el análisis y
determinación de la fundamentación del estudio.
No existe registro ni investigación similar en el repositorio de la Universidad de
Guayaquil. Pero se aplicó principio de confidencialidad en el manejo de los datos.
22
CAPÍTULO V
5. RESULTADOS
TABLA 1. SEGÚN GRUPOS DE EDAD DE LAS PACIENTES SOMETIDAS A
CESÁREA CON TÉCNICA DE JOEL- COEN
GRUPOS DE EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE %
MENOR DE 19 AÑOS 29 27.9
DE 20 A 29 AÑOS 54 51.9
DE 30 A 39 AÑOS 17 16.3
MAYOR A 40 AÑOS 4 3.8
TOTAL 104 100
Fuente: Historia clínica de la paciente.
Elaborado: Md. George Intriago Álava
Análisis: En el estudio se incluyeron 104 pacientes siendo el grupo de edad de 20 a 29
años el más frecuente que representó el 51.9% del total de la población.
28%
52%
16%
4%
GRUPOS DE EDAD
MENOR DE 19 AÑOS
DE 20 A 29 AÑOS
DE 30 A 39 AÑOS
MAYOR A 40 AÑOS
23
TABLA 2. SEGÚN ESTADO CIVIL DE LAS PACIENTES SOMETIDAS A
CESÁREA CON LA TÉCNICA DE JOEL- COHEN
ESTADO CIVIL FRECUENCIA PORCENTAJE %
CASADAS 11 10.6
UNIDAS 70 67.3
SOLTERAS 23 22.1
TOTAL 104 100
Fuente: Historia clínica de la paciente
Elaborado: Md. George Intriago Álava
Análisis: Las pacientes se encontraban en unión libre más frecuentemente, este grupo
comprendió el 67.3% de la población de estudio.
11%
67%
22%
ESTADO CIVIL
CASADAS
UNIDAS
SOLTERAS
24
TABLA 3. SEGÚN PROCEDENCIA DE LAS PACIENTES SOMETIDAS A
CESÁREA CON LA TÉCNICA DE JOEL- COHEN
PROCEDENCIA FRECUENCIA PORCENTAJE %
URBANA 46 44.2
RURAL 31 29.8
URBANOMARGINAL 27 26.0
TOTAL 104 100
Fuente: Historia clínica de la paciente
Elaborado: Md. George Intriago Álava
Análisis: La población mayormente tenía procedencia urbana, lo cual correspondía a un
44.2% del total.
05
101520253035404550
URBANA RURAL URBANO-MARGINAL
FRECUENCIA 46 31 27
PORCENTAJE % 44,2 29,8 26,0
PROCEDENCIA
25
TABLA 4. SEGÚN NIVEL DE INSTRUCCIÓN DE LAS PACIENTES
SOMETIDAS A CESÁREA CON LA TECNICA DE JOEL- COHEN
INSTRUCCIÓN FRECUENCIA PORCENTAJE %
ANALFABETISMO 2 1.9
PRIMARIA 23 22.1
SECUNDARIA 68 65.4
SUPERIOR 11 10.6
TOTAL 104 100
Fuente: Historia clínica de la paciente.
Elaborado: Md. George Intriago Álava
Análisis: La instrucción secundaria fue la más frecuentre entre las gestantes estudiadas,
correspondiendo a 65.4%. Hubo un pequeño porcentaje del 1.9% que no tenía nivel de
estudio alguno. La instrucción es importamte por el conocimiento de la responsabiliad
del embarazo.
2%
22%
65%
11%
INSTRUCCIÓN
ANALFABETISMO
PRIMARIA
SECUNDARIA
SUPERIOR
26
TABLA 5. SEGÚN NUMERO DE GESTAS DE LAS PACIENTES SOMETIDAS
A CESÁREA CON LA TÉCNICA DE JOEL- COHEN
GESTAS FRECUENCIA PORCENTAJE %
PRIMIGESTAS 65 62.5
SECUNDIGESTAS 12 11.5
MULTIGESTAS 27 26.0
TOTAL 104 100
Fuente: Historia clínica de la paciente
Elaborado: Md. George Intriago Álava
Análisi:Del total estudiado el 62.5% eran primigestas siendo el mayor grupo a quien se
le realizó el procedimiento.
0
10
20
30
40
50
60
70
PRIMIGESTAS SECUNDIGESTAS MULTIGESTAS
FRECUENCIA 65 12 27
PORCENTAJE % 62,5 11,5 26,0
GESTAS
27
TABLA 6. SEGÚN LAS CAUSAS DE LA CESÁREA PARA EL
PROCEDIMIENTO CON LA TÉCNICA DE JOEL- COHEN
CAUSAS DE LA CESÁREA FRECUENCIA PORCENTAJE %
SOSPECHA DE PÉRDIDA DEL
BIENESTAR FETAL 72 69.2
DESPROPORCIÓN CEFALOPÉLVICA 9 8.7
DISTOCIA DE PRESENTACIÓN 17 16.3
CONDILOMATOSIS 4 3.8
PRESENTACIÓN PELVIANA 2 1.9
TOTAL 104 100
Fuente: Historia clínica de la paciente
Elaborado: Md. George Intriago Álava
Análisis: Entre la causas más frecuente que motivó la realización de la cesárea se
encontró la sospecha de pérdida del bienestar fetal con un 69.2%., seguido de la distocia
de presentación con un 16.1 %.
69%
9%
16%
4% 2%
CAUSAS DE LA CESÁREA
SOSPECHA DE PÉRDIDA DELBIENESTAR FETAL
DESPROPORCIÓNCEFALOPÉLVICA
DISTOCIA DE PRESENTACIÓN
CONDILOMATOSIS
PRESENTACIÓN PELVIANA
28
TABLA 7. SEGÚN EL TIEMPO PROMEDIO DE DURACION CIRUGIA Y
EXTRACCION FETAL DE LAS PACIENTES QUE SE LES REALIZO LA
CESÁREA CON LA TÉCNICA DE JOEL- COHEN
TIEMPO MINUTOS
TIEMPO QUIRÚRGICO 19
TIEMPO DE EXTRACCIÓN FETAL 2
Fuente: Historia clínica de la paciente
Elaborado: Md. George Intriago Álava
Análisis: Se determinó que el tiempo promedio del procedimiento quirúrgico fue de 19
minutos con la extracción fetal promedio de 2 minutos desde el inicio de la incisión.
0
5
10
15
20
TIEMPOQUIRÚRGICO
TIEMPO DEEXTRACCIÓN FETAL
MINUTOS 19 2
TIEMPO PROMEDIO
29
TABLA 8. SEGÚN NIVEL DE HEMATÓCRITO AL INGRESO Y CONTROL
POSTOPERATORIO DE LAS PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA CON
LA TÉCNICA DE JOEL- COHEN
HEMATÓCRITO AL INGRESO POSTOPERATORIO
≤ 24 2 1
25 – 29 5 8
30 – 39 94 91
≥ 40 3 4
TOTAL 104 104
Fuente: Historia clínica de la paciente
Elaborado: Md. George Intriago Álava
Análisis: La estimación de la pérdida hemática durante el procedimiento se logró medir
con el hematócrito al ingreso y el control postoperatorio con valores entre 30 y 39% en
su mayoría, siendo un valor aceptable considerando que en las pacientes embarazadas
tienen tendencia a la anemia. Solamente una paciente recibió transfusión de
hemoderivados pero cabe indicar que ella ya a su ingreso presentaba anemia severa que
requería esta transfusión.
0
20
40
60
80
100
≤ 24 25 - 29 30 - 39 ≥ 40
AL INGRESO 2 5 94 3
POSTOPERATORIO 1 8 91 4
HEMATOCRITO
30
TABLA 9. SEGÚN MORBILIDAD MATERNA ASOCIADA A LAS PACIENTES
SOMETIDAS A CESÁREA CON LA TÉCNICA DE JOEL- COHEN
MORBILIDAD MATERNA FRECUENCIA PORCENTAJE %
NINGUNA 88 84.6
LÍQUIDO AMNIÓTICO TEÑIDO 5 4.8
ANEMIA 3 2.9
OBESIDAD 2 1.9
OTROS1 6 5.8
TOTAL 104 94
1. Asma bronquial, diabetes mellitus,
preeclampsia leve, VDRL reactivo
Fuente: Historia clínica de la paciente
Elaborado: Md. George Intriago Álava
Análisis: Entre la condición materna más frecuente que se presentó estuvo el riesgo de
líquido teñido en un 4.8%, pero al mismo tiempo se concluyó que la mayoría
correspondían al 84.6% y que no presentó ningún factor de riesgo asociado. Esto se
debe a que todas tienen control prenatal y grado de instrucción, dato importante para
disminuir la morbilidad.
84%
5%3%2%
6%
MORBILIDAD MATERNA
NINGUNA
LÍQUIDO AMNIÓTICOTEÑIDO
ANEMIA
OBESIDAD
OTROS
31
TABLA 10. SEGÚN EDAD GESTACIONAL NEONATAL DE LAS PACIENTES
SOMETIDAS A CESÁREA CON LA TÉCNICA DE JOEL- COHEN
EG NEONATO FRECUENCIA PORCENTAJE %
PRETÉRMINOa 20 19.2
A TÉRMINOb 84 80.8
TOTAL 104 100
a. ≤ 36 semanas 6 días
b. 37 semanas a 41 semanas 6 días
Fuente: Historia clínica de la paciente
Elaborado: Md. George Intriago Álava
Análisis: Los neonatos fueron en su mayoría a término, grupo que comprendió un
80.8% mientras que solamente el 19.2% fueron prematuros y se les realizó la técnica
por situación de emergencia.
0
20
40
60
80
100
FRECUENCIA PORCENTAJE
PRETÉRMINO 20 19,2
A TÉRMINO 84 80,8
EG NEONATAL
32
TABLA 11. SEGÚN PESO NEONATAL RESULTANTE DE LAS PACIENTES
SOMETIDAS A CESÁREA CON LA TÉCNICA DE JOEL- COHEN
PESO NEONATAL FRECUENCIA PORCENTAJE %
MENOR A 2500 GRAMOS 25 24,0
2500 A 3500 GRAMOS 65 62,5
MAYOR A 3500 GRAMOS 14 13,5
TOTAL 104 100
Fuente: Historia clínica de la paciente
Elaborado: Md. George Intriago Álava
Análisis: El 62.5% de los neonatos presentó un peso adecuado es decir entre 2500 y
3500 gramos, mientras que el 24% presentó un peso menor a 2500 gramos.
24%
63%
13%
PESO NEONATAL
MENOR A 2500 GRAMOS
2500 A 3500 GRAMOS
MAYOR A 3500 GRAMOS
33
TABLA 12. SEGÚN MORBILIDAD NEONATAL RESULTANTE DE LAS
PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA CON LA TÉCNICA DE JOEL-
COHEN
MORBILIDAD NEONATAL FRECUENCIA PORCENTAJE %
NINGUNA 86 82.7
PREMATUREZ 18 17.3
TOTAL 104 100
Fuente: Historia clínica de la paciente
Elaborado: Md. George Intriago Álava
Análisis: Entre los factores de morbilidad neonatal se determinó que el 17.3% presentó
prematurez, mientras que el 82.7% de los neonatos no presentó morbilidad.
0
20
40
60
80
100
FRECUENCIA PORCENTAJE %
NINGUNA 86 82,7
PREMATUREZ 18 17,3
MORBILIDAD NEONATAL
34
TABLA 13. SEGÚN COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO DE LAS
PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA CON LA TÉCNICA DE JOEL-
COHEN
COMPLICACIONES NINGUNA PORCENTAJE %
INMEDIATAS 104 100
MEDIATAS 104 100
Fuente: Historia clínica de la paciente
Elaborado: Md. George Intriago Álava
Análisis: Se determinó que de las 104 gestantes incluidas en el estudio ninguna de ellas
sufrió complicaciones a corto ni mediano plazo, por lo cual se concluyó que es un
procedimiento quirúrgico seguro.
98
99
100
101
102
103
104
NINGUNA PORCENTAJE %
INMEDIATAS 104 100
MEDIATAS 104 100
COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO
35
TABLA 14. SEGÚN DOLOR POSTOPERATORIO DE LAS PACIENTES
SOMETIDAS A CESÁREA CON LA TÉCNICA DE JOEL- COHEN
DOLOR POSTOPERATORIO FRECUENCIA PORCENTAJE %
LEVE 104 100,0
MODERADO 0 0,0
SEVERO 0 0,0
TOTAL 104 100
Fuente: Historia clínica de la paciente
Elaborado: Md. George Intriago Álava
Análisis: En general, el 100% de las pacientes calificó su dolor postoperatorio como
leve, lo cual nos indicó que el procedimiento fue bien tolerado por el total del grupo de
estudio. El analgésico utilizado en todos los casos fue paracetamol por vía intravenosa.
0
20
40
60
80
100
120
LEVE MODERADO SEVERO
FRECUENCIA 104 0 0
PORCENTAJE % 100,0 0,0 0,0
DOLOR POSTOPERATORIO
36
TABLA 15. SEGÚN ANTIBIOTICOTERAPIA UTILIZADA EN LAS
PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA CON LA TÉCNICA DE JOEL-
COHEN
ANTIBIÓTICO FRECUENCIA PORCENTAJE %
CEFAZOLINA 73 70,2
CEFTRIAXONA 28 26,9
GENTAMICINA 2 1,9
CLINDAMICINA 1 1,0
TOTAL 104 100
Fuente: Historia clínica de la paciente
Elaborado: Md. George Intriago Álava
Análisis: El esquema antibiótico más frecuentemente utilizado estuvvo conformado por
cefalosporinas, cefazolina en un 70.2% y ceftriaxona en un 26.9%. y se las utilizó por
normas del Hospital y por hallazgoz en cuanto a liquido teñido y leucocitosis.
70%
27%
2% 1%
ANTIBIOTICOTERAPIA
CEFAZOLINA
CEFTRIAXONA
GENTAMICINA
CLINDAMICINA
37
CAPÍTULO VI
6. DISCUSIÓN
El presente estudio tuvo como objetivo determinar los beneficios y morbilidad de la
cesárea con técnica de Joel Cohen en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C.
Sotomayor. Se incluyó un total de 104 gestantes, ya sea primigestas o multigestas pero
no cesareadas anteriores, quienes fueron sometidas a cesárea bajo ésta técnica por
distintas causas obstétricas.
En la ciudad de Cuenca – Ecuador en el 2012, se realizó un estudio comparativo de la
cesárea por incisión de Pfannenstiel y Joel-Cohen en pacientes primigestas que incluyó
a 109 pacientes. Entre las conclusiones, se pudo determinar que la cesárea con técnica
de Joel-Cohen tuvo mejores resultados en cuanto a menor tiempo quirúrgico, tiempo de
extracción fetal, sangrado transoperatorio y dolor postoperatorio. Estos resultados son
concordantes con los encontrados en esta investigación.
En una revisión publicada en el 2014 en pubmed que incluyó un total de 411 pacientes,
se comparó las incisiones de Joel-Cohen con la de Pfannenstiel. El grupo de Joel-Cohen
tuvo una disminución del 65% de fiebre postoperatoria. También se reportó disminución
del uso de analgesia postoperatoria y un tiempo quirúrgico más corto con extracción
fetal más rápida, además de una menor estancia hospitalaria para la madre (Giovanni,
2014). Y contrastando con los resultados de esta investigación se determinó que no se
presentó morbilidad alguna en todas las pacientes en estudio.
Otro estudio similar realizado en Turquía en el 2013, comparó la cesárea realizada bajo
la técnica convencional de Pfannenstiel y la técnica de Joel-Cohen. Se incluyó a 153
pacientes cuyas causas de cesárea fueron similares en ambos grupos. Se determinó que
el grupo de Joel-Cohen presentó disminución del tiempo quirúrgico y la recuperación
postoperatoria fue más rápida con deambulación precoz, canalización de flatos y menor
dolor postoperatorio. El control de hematocrito postoperatorio y la pérdida hemática
estimada fue similar con ambas técnicas (Abuelghar, El-bishry, & H. Emam, 2013). Y
comparando con este estudio realizado con la cesárea mediante la Técnica de Joel
Cohen en el Hospital Enrique C. Sotomayor durante el periodo 2015 – 2016 que
incluyeron a 104 gestantes se determinó que es 100% seguro obteniendo ninguna
38
complicación tanto inmediata como mediata disminuyendo así los riesgos de
morbilidad materno fetal.
Estos estudios nacionales y extranjeros llegan a una conclusión similar. La cesárea
efectuada con la técnica de Joel tiene múltiples beneficios con una morbilidad baja entre
las gestantes a quienes se les aplica la misma. Entre los beneficios se coincide en que
existe un menor tiempo quirúrgico con extracción fetal más rápida, disminución del uso
de analgesia postoperatoria y en general una recuperación más rápida con deambulación
precoz y corta estancia hospitalaria. Por tal razón se puede concluir que es una técnica
segura que se puede establecer como protocolo en el Hospital Gineco-Obstétrico
Enrique C. Sotomayor cuando exista la necesidad de realizar una cesárea de emergencia
con un abordaje más rápido y mejores resultados postoperatorios.
39
CAPÍTULO VII
7. CONCLUSIONES
El perfil de las pacientes del estudio fue de gestantes en edad reproductiva
mayormente entre 20 y 29 años de edad, primigestas, como nivel de instrucción
secundario y de procedencia urbana.
Las causas más frecuentes de las cesáreas fueron sospecha de pérdida del bienestar
fetal en su mayoría, seguida de distocia de presentación y desproporción
cefalopélvica.
Se determinó que la cesárea usando la técnica de Joel-Cohen fue segura ya que no se
presentaron complicaciones a corto ni mediano plazo, tuvo un tiempo quirúrgico
corto con un promedio de 19 minutos y una extracción fetal promedio de 2 minutos.
La morbilidad materna previa al procedimiento no influyó en los resultados ya que
durante el procedimiento hubo escasa pérdida hemática con necesidad de transfusión
solamente en una paciente; por otro lado el dolor fue calificado como leve por todas
las pacientes.
La resultante neonatal fue buena ya que la mayoría de los recién nacidos fueron a
término correspondiendo al 80.8% con un peso adecuado para la edad gestacional en
un 62.5%.
40
7.1. RECOMENDACIONES
Difundir los resultados de esta investigación ya que es el primer estudio que utiliza
la técnica y describe los resultados maternos y neonatales en el Hospital Gineco-
Obstétrico Enrique C. Sotomayor.
Incorporar como parte de las normas del Hospital esta técnica ya que se determinó
que es segura y está ya validada por el MSP del Ecuador y la OMS.
41
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524.
43
ANEXOS
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
ANEXO 1: Beneficios y Morbilidad de la Cesárea de Joel - Cohen. Hospital
Gineco- Obstétrico Enrique C. Sotomayor durante el periodo Junio 2015-
Mayo 2016
Nombre: HC:
Teléfono :
Edad en años: Fecha de cirugía Días de Hospitalización
Estado civil: Casada ( ) Soltera ( ) Unión libre ( ) Viuda ( )
Procedencia: Urbana ( ) Rural ( ) Urbano marginal ( )
Instrucción: Analfabética ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior ( )
Antecedentes Obstétricos: Gestas ( ) Partos ( ) Abortos ( ) Cesárea ( )
Antecedentes quirúrgicos: Cirugía Pélvica ( ) Cirugía Abdominal ( ) Cual:
Antecedentes patológicos personales:
Peso actual: Talla: IMC:
Diagnóstico de la Cesárea: DCP ( ) Distocia de Presentación ( ) Sospecha de
pérdida del Bienestar Fetal ( )
Semanas de Gestación: Tiempo quirúrgico:
Tiempo extracción fetal: ……..minutos; Peso………….gr; Talla……….cm;
Apgar………….
Datos de laboratorio: G. Blancos………………..; G. Rojos……..………...;
Hemoglobina……..……..; Hematocrito…………....; Plaquetas……………...;
TP………..; TPT………...; Creatinina……….....; Ácido úrico……..…
44
Escala del dolor de McGill:
Categoría sensorial:
Temporal 1-: 1. Golpes ( ) 2. Continuo ( )
Temporal 2-: 1. Periódico ( ) 2.Repetitivo ( ) 3. Insistente ( ) 4. Interminable ( )
Localización: 1. Impreciso ( ) 2. Bien delimitado ( ) 3. Extenso ( )
Punción: 1. Como un pinchazo ( ) 2. Como agujas ( ) 3. Como un clavo ( )
4. Punzante ( ) 5. Perforante ( )
Incisión: 1. Como si cortase ( ) 2. Como cuchilla( )
Constricción: 1. Pellizco ( ) 2. Como si apretara ( ) 3. Como garrotazo ( )
4. Opresivo ( )
Tracción: 1. Tirantez ( ) 2. Como un tirón ( ) 3.Como si tirara ( )
4. Arrancamiento ( ) 5. Desgarro ( )
Térmico: 1. Calor ( ) 2. Como si quema ( ) 3. Abrasador ( )
4. Hierro candente ( )
5. Frialdad ( ) 6. Helado ( )
Sensibilidad táctil: 1. Como rozar ( ) 2. Hormigueo ( ) 3. Como araña ( ) 4. Como
Sangrado transquirúrgico: Control en 24 horas Hemoglobina………………....;
Hematocrito……………….
Uso de antibiótico: Si ( ) No ( )Cual: Uso de analgésico: Si ( ) No ( )Cual:
Morbilidad Materna: Si ( ) No ( ) Cual:
Morbilidad Neonatal: Si ( ) No ( ) Cual:
45
raspar ( ) 5. Escozor ( ) 6. Picor ( )
Misceláneo: 1. Como hinchado ( ) 2. Peso ( ) 3. Flato ( ) 4. Espasmos ( ) 5. Latidos
( ) 6. Concentrado ( ) 7. Como corriente ( ) 8. Calambre ( )
Categoría emocional: 1. Fastidioso ( ) 2. Preocupante ( ) 3. Angustiante ( ) 4.
Exasperante ( ) 5.Que amarga la vida ( )
Categoría valorativa: 1.Débil ( ) 2.Soportable ( ) 3.Intenso ( ) 4.Terriblemente
molesto ( )
Complicaciones Inmediatas:
Complicaciones Mediatas:
Elaborado por Md. George Intriago Alava
46
ANEXO 2: NÚMERO DE HISTORIAS CLÍNICAS DE PACIENTES QUE
SE INCLUYERON EN EL ESTUDIO
20805611
20816497
20821032
10404024
20810034
20724836
20800442
20721517
20811539
20811068
20617217
20196281
20726962
20808008
20586523
20792553
20403409
20805794
20819881
20553261
20806472
20607549
20821922
20775692
20821980
20808257
30389300
20490081
20822189
20819727
20403319
20823085
20811958
20580465
20763698
20791757
20806111
20810462
20822311
20735350
20813127
47
30184332
30195173
20824298
20808217
30103591
20540778
20776411
20824642
20809726
20824622
20575844
20824785
20360952
20782240
20822584
20722012
20824984
20763187
20824983
20824801
20825334
20203200
20811559
20824938
20824508
20825941
20818762
20771960
20826166
20826170
20811010
20826494
20809589
20826495
20802270
20345472
20826501
20826360
20811810
20826552
30196911
20623253
20826731
20826847
48
20813321
20826772
30251795
20827048
30044380
20827267
20814854
20763135
20827352
40871227
20810429
20819461
20828151
20826700
20816493
20828397
20828479
20816433
20828719
49
50
