REPOSIÇÃO VOLÊMICA E

COAGULAÇÃO

ASPECTOS PRÁTICOS PARA O CIRURGIÃO

CONFLITOS DE INTERESSE

• Speaker MedLine - representante ROTEM

• Patrocinado pela CSL-Behring e pela Edward’s

LifeScience para cursos no exterior.

Conteúdo

• Introdução

• Reposição volêmica

✤ Como faço

✤Quando faço

• Coagulação

✤ Prevenção

✤ Diagnóstico

✤ Tratamento

• Considerações finais

Introdução

Introdução

Fisiologia e Fisiopatologia

Coagulação

Sangramento

Introdução

• Sangramento agudo e intenso

morbi-mortalidade

• Transfusão de hemocomponetes

morbi-mortalidade

REPOSIÇÃO

VOLÊMICA

Dan Med Bull 2010; 57(7) B4156

Fisiologia e Fisiopatologia

Fisiologia e Fisiopatologia

Cirurgia Inflamação

Retenção Líquido

ADH Aldosterona SRA-II

Estresse Cortisol

Glucagon Epinefrina

Permeabilidade Extra vascular

Hipovolemia

INTRA-VASCULAR EXTRA-VASCULAR

Glicocálix

Monitorização

Monitorização

Anesth Analg 2009;108:513–7

Monitorização

Anesth Analg 2009;108:513–7

Monitorização

Terapia guiada por metas

O que usar?

Tipos de cristalóides

Não balanceados Balanceados

• Soro fisiológico

• Soro glicosado

• Ringer simples

• Ringer com lactato

• Plasma-Lyte®

Composição química

Composição química -

osmolaridade

Osmolaridade (mOsm/L)

PLASMA 287

SORO FISIOLÓGICO 287

RINGER LACTATO

274

PLASMA-LYTE 294

Acidose dilucional

hiperclorêmica

• Alteração renal

▫Vasoconstrição renal

▫Aumento da resistência vascular renal

▫Diminuição da filtração glomerular

▫Diminuição do excesso de base

▫Aumento no tempo de início da diurese

Acidose dilucional

hiperclorêmica

Ringer lactato X solução

salina

Ringer lactato X solução

salina

Hidroxietilamido

• Derivado do milho

• Amilopectina

• Peso: 130.000 Daltons

• Substituição Molar: 0,4

• Volume de distribuição: 5,9L

• Nível plasmático: 75% da

concentração máxima após 30 min

• Expansão plasmática: até 6h

• DOSE: até 50mL/kg/24h

Hidroxietilamido - reações adversas

• Prurido (uso contínuo)

• Reações anafiláticas

• Alterações na coagulação

Vida Real

• 250ml de Voluven em 3

minutos

COAGULAÇÃO

Coagulação

Coagulação

PREVENÇÃO

Prevenção

• Avaliação pré-anestésica

✴ história de sangramento

✴ doenças adquiridas

✴medicações anticoagulantes

✴ EXAMES LABORATORIAIS NÃO

SÃO PREDITIVOS DE

SANGRAMENTO

Prevenção

Anestesistas

Cirurgiões

Enfermeiros

Banco de Sangue

Laboratório

Farmácia

Prevenção

TRATAMENTO

Monitorização - viscoelasticidade

Monitorização- viscoelasticidade

Hipocoagulabilidade

O QUE FAZER?

Algorítmo

Sangramento

difuso

INTEM

CT e MCF

normais

pré-condições*

CT prolongado

Heparina ?

HEPTEM

CT prolongado

Deficiência de

fator

CT normal

Efeito da

heparina

MCF diminuido

ou CFT

prolongado

deficiência de

fibrinogênio e/ou

plaquetas

FIBTEM

MCF diminuido

Deficiência de

fibrinogênio

MCF normal

Disfunção ou

baixa plaquetas

EXTEM

CLI alterado

hiperfibrinólise

APTEM

CLI normal

Hiperfibrinólise

CT prolongado

Deficiência vit.K

dependentes

CT e MCF

normais

pré-condições*

Tratamento - medidas básicas

Condutas

• Fibrinólise • Ácido tranexânico – 12,5 a 25mg/kg

• Fibrinogênio • Concentrado de fibrinoênio - dose inicial – 2g até 6g

• Criopreciptado: 1 a 1,5U a cada 10kg de peso

• Fatores • CCP-4F: 25 a 50U/kg

• PFC: 30 a 50ml/kg

• Plaquetas • DDAVP: 0,3μ/kg em 30 minutos

• 1 aférese ou 8 a 10U

• Heparina residual • Protamina

Caso clínico

• Paciente cirrótico

• MELD 40

• IRA – diálise

• Coagulograma

• INR: 5,2

• PLQ: 40.000

• Tx hepático

Caso clínico

• Ac. Tranexânico – 2g

+ Fibrinogênio – 6g

CONCLUSÕES

Conclusões

• Principal objetivo: PERFUSÃO TECIDUAL

• Manter o endotélio vascular (glicocálix) intacto

•Monitorização da responsividade volêmica e DC

• Estratégia restritiva tende a ser mais vantajosa do que a estratégia liberal

•Terapia guiada promove melhores resultados no pós-operatório

• Terapia guiada = estratégia restritiva??

Conclusões

OBRIGADO