Slide 1
Replantarile Minii i Degetelor - Operaii mereu
perfectibile.Prof.Dr.Teodor STAMATE A Propos de 400 de Cazuri 24
ANI DE EXPERIENTA800 de Cazuri
UNIVERSITY OF MEDECINE AND PHARMACY GR.T. POPAClinic of Plastic
and Reconstructive SurgeryEmergency Hospital - IASI - ROMANIA
Dr.Teodor StamateDr.Drago PieptuDr.Camelia TamaDr.Radu
A.BudurcDr.Andrei LazrDr.Pertea Mihaela24/24 oreColectiv de
specialitiajutat de 12-15medici Rezideni
PRIMUL AJUTOR n REPLANTRIConduita n faa unei amputaii urmrete
trei secvene:1. Starea accidentatului 2. Atitudinea fa de bontul
proximal 3. Atitudinea fa de segmentul amputat PRIMUL AJUTOR n
REPLANTRI1. Starea accidentatului funciile vitale (libertatea cilor
aeriene, respiraie, puls , TA)
leziunile asociate (fracturi, plgi, leziuni viscerale). PRIMUL
AJUTOR n REPLANTRI2. Atitudinea fa de bontul proximal de articulaia
pumnuluiDISTALde articulaia pumnuluiPROXIMALpansament compresiv
imobilizare
poziie elevat pierdere de lungime care va complica reconstrucia
vascular (grefoane vasculare n loc de anastomoze directe)clamparea
vaselor (la nevoie) =pansamentimobilizare (se noteaz exact ora
montrii...) Oprirea sngerrii cu band elastic!PRIMUL AJUTOR n
REPLANTRI3. Atitudinea fa de segmentul amputat
DegetulamputatSac plasticetan legatla gurSuspensie de ap 2/3 cu
ghea 1/3Sac plasticextern
Gsirea i conservarea segmentului amputat sunt obligatorii =
Atitudinea ine de nivelul de educaie sanitar!... Refuzul acestui
gest = condamnarea accidentatului la a deveni un handicapat fizic i
un mutilat psihic. Necesitatea refrigerrii segmentului amputat:rata
degradrilor tisulare este direct proporionalcu temperatura mediului
ambiant = la +4C, (limita de supravieuire biologic celular) rata
degradarilor tisulare este aproape nul. sunt obligatoriiPRIMUL
AJUTOR n REPLANTRI
DegetulamputatSac plasticetan legatla gurSuspensie de ap 2/3 cu
ghea 1/3Sac plasticextern
Congelarea segmentului amputatinstalarea leziunilor de
degeratur, se poate produce prin intoducerea acestuia direct n
solzi de ghea, n zpad sau ntr-o suspensie de ap i ghea (fcut
incorect) n care gheaa este in excesleziuni ale intimei vasculare
care induc, n urma revascularizrii, tromboze extensive
intraluminale = eecul interveniei.n conservarea segmentului amputat
GREELIPlasarea n contact direct cu apa sau cu orice alt lichid
compromit definitiv indicaia de replantare:mediu umed = macerarea
tegumentului + a bonturilor vasculare ;apa nesteril ptrunde n
canalele Havers i la repunerea n marea circulaie a segmentului
amputat se produce diseminarea microbian, bacteriemie, etc.
Plasarea segmentului amputat n alcool sanitar sau n diverse soluii
antiseptice= leziunilor toxice ale intimei vasculare= replantare
compromis !
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPAClinica de
Chirurgie Plastic i Reconstructiv Spitalul Clinic de Urgente - IASI
- ROMANIA
TIMPUL DE ISCHEMIEnREPLANTRITimpul total de ischemie a
segmentului amputat =
timpul de ischemie la cald + timpul de ischemie la rece. Cnd
timpul de ischemie la cald este egal cu timpul de ischemie la rece,
rata replantrilor reuite este egal cu rata eecurilor.Cnd timpul de
ischemie la cald (fr refrigerarea segmentului amputat) este
dominant, reuita replantrii i chiar indicaia acesteia devin
discutabile.Cu ct timpul de ischemie la cald va fi mai scurt, cu
att rata degradrilor tisulare va fi mai mic, iar ansa de reuit a
replantrii va fi mai mare. UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE
GR.T. POPAClinica de Chirurgie Plastic i Reconstructiv Spitalul
Clinic de Urgente - IASI - ROMANIA
TIMPUL DE ISCHEMIEnREPLANTRI
timpul de ischemie la rece
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPAClinica de
Chirurgie Plastic i Reconstructiv Spitalul Clinic de Urgente - IASI
- ROMANIA
TIMPUL DE ISCHEMIEnREPLANTRIExist o relaie direct ntre timpul de
ischemie i volumul de esuturi coninut n segmentul replantat privind
reuita. volumul de esuturiCu ct volumul segmentului amputat este
mai mare (bra, antebra) cu att pacientul trebuie s ajung mai repede
la un centru specializat n condiii optime. Cu ct volumul
segmentului amputat este mai mare, cu att caracterul de urgen al
replantrii este mai nuanat.
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPAClinica de
Chirurgie Plastic i Reconstructiv Spitalul Clinic de Urgente - IASI
- ROMANIA
TIMPUL DE ISCHEMIEnREPLANTRIExist o relaie direct ntre timpul de
ischemie i volumul de esuturi coninut n segmentul replantat privind
reuita. volumul de esuturiCu ct volumul segmentului amputat este
mai mare (bra, antebra) cu att pacientul trebuie s ajung mai repede
la un centru specializat n condiii optime. Cu ct volumul
segmentului amputat este mai mare, cu att caracterul de urgen al
replantrii este mai nuanat. Invers, pentru un deget amputat, dar
conservat i expediat n condiii optime de refrigerare s-a ajuns la
performana reuitei replantrii chiar dup 72 de ore (datorit cantitii
reduse de esuturi coninute). 3-6 oreun bra, la 1-3 ore.Pentru un
antebra ins intervalul maxim admis pentru tentativa de replantare
se reduce la 3-6 ore, iar pentu un bra, la 1-3 ore.
La 38 de orede la accident !...
TIMING
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPAClinica de
Chirurgie Plastic i Reconstructiv Spitalul Clinic de Urgente - IASI
- ROMANIA
OSTEOSINTEZABroe Kierschner (centromedulare, nX, n evantai)Broe
Kierschner + cerclajuruburi = mini-uruburiMiniplci nurubatePlci
nurubate
Proteze articulare (AIFP, AMF)- Swanson- Mathys
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPAClinica de
Chirurgie Plastic i Reconstructiv Spitalul Clinic de Urgente - IASI
- ROMANIA
OSTEOSINTEZA
BROEKIERSCHNERCea mai simplCea mai bun !...
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPAClinica de
Chirurgie Plastic i Reconstructiv Spitalul Clinic de Urgente - IASI
- ROMANIA
TIMPUL MICROCHIRURGICAL VASCULAR
1. Anastomozele arteriale
O ARTER =20-30 minuteTIMP
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPAClinica de
Chirurgie Plastic i Reconstructiv Spitalul Clinic de Urgente - IASI
- ROMANIA
TIMPUL MICROCHIRURGICAL VASCULAR2. Anastomozele venoasePentru o
arter =Dou vene !...UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T.
POPAClinica de Chirurgie Plastic i Reconstructiv Spitalul Clinic de
Urgente - IASI - ROMANIA
TIMPUL MICROCHIRURGICAL VASCULARAnastomozele venoasePentru o
arter =Dou vene !... Anastomozele arterialeTIMPUL PENTRU O
ANASTOMOZ=20 minuteUN DEGET =1 ARTER + 2 VENE3 ANASTOMOZE =
60'minimum
Numai timpul microvascular !5 degete = 5 ore micro vase +
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPAClinica de Chirurgie
Plastic i Reconstructiv Spitalul Clinic de Urgente - IASI -
ROMANIA
5 ore micro vase (5 degete)TIMPUL TOTAL DE
REPLANTAREOSTEOSINTEZA1 Or ++TENORAFIIExtensoriFlexori1 Or +
NEURORAFII1 Or TEGUMENTE= 8 oreTIMP MICRO = 70%Artere, vene,
nerviTIMP NONMICRO = 30%Osteosinteza, tenorafii,Timpul
tegumentarREDUCERE PRIN ARTIFICII TEHNICE !
Tehnica Buncke - RobbinsManonul vascular
50% TIMP numr dublu de anastomoze; calibre vasculare diferite la
degete: prox/dist; imposibil n absena unui capt vascular: -
arterial distal sau venos proximal dificil cnd defectul cuprinde o
bifurcaie; fenomenul de torsiune cnd lungimea grefonului este prea
mare.UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPAClinica de
Chirurgie Plastic i Reconstructiv Spitalul Clinic de Urgente - IASI
- ROMANIA
INCONVENIENTELE GREFRII VASCULAREUNIVERSITATEA DE MEDICIN I
FARMACIE GR.T. POPAClinica de Chirurgie Plastic i Reconstructiv
Spitalul Clinic de Urgente - IASI - ROMANIA
A. Cudarea grefonului prea lung
B. Fenomenul King-King (dilatarea grefonului torsionat )ERORI DE
GREFARE VASCULARUNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T.
POPAClinica de Chirurgie Plastic i Reconstructiv Spitalul Clinic de
Urgente - IASI - ROMANIA
RECONSTRUCIA ARCADEI PALMARE 1.- acelai cmp operator- prelevare
NBCI ca GNLV- bloc axilar2.- anestezie general- a doua echip = timp
operator mai scurtDesenul venosde pe antebraArcada venoasdorsal de
la picior(Stamate T.- 1998)Greva vascular necesit un excedent de
timp Prepararea zonei donatoare Prelevarea grefonului Dou
anastomoze Sutura zonei donatoare RECONSTRUCTION ARCADEI
PALMARE
Palmar arch reconstruction
Faa anterioar a ACELUIAI ANTEBRA:
Veine + ramuri = grefon venos prefabricat Nervul brahial cutanat
intern inclus n bloc cu grefonul venos ca gref nervoas vascularizat
pentru reconstrucia nervilor digitali comuniRECONSTRUCTION ARCADEI
PALMARESame operative field (forearm) for Common Digital
Pedicles
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPAClinica de
Chirurgie Plastic i Reconstructiv Spitalul Clinic de Urgente - IASI
- ROMANIA
SCURTAREA OSOAS LA PUMN
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPAClinica de
Chirurgie Plastic i Reconstructiv Spitalul Clinic de Urgente - IASI
- ROMANIA
SCURTAREA OSOAS LA PUMN
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPAClinica de
Chirurgie Plastic i Reconstructiv Spitalul Clinic de Urgente - IASI
- ROMANIA
RECONSTRUCIA ARTERELOR DIGITALE 1. Translare arterial la artera
simetric2. Translare arterial de la un deget indemn (Littler)3. unt
arterio-venos
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPAClinica de
Chirurgie Plastic i Reconstructiv Spitalul Clinic de Urgente - IASI
- ROMANIA
RECONSTRUCIA VENOASexploatarea anastomozelor scalariforme
deturnare venoas de pe deget vecin:- o ven cu pstrarea continuitii
proximale- cross-finger Pakiam- lambou port-venLA DEGETE( Stamate
T. - 1997 )DistalProximal Dissection of the digital dorsal venous
sistem A vein detoured from proximal to distal with a pivoting
point at the level of a scalar anastomosis Anastomosis is carried
out between the distal venous stump and the anastomotic branch
Scalar Rerouting (Stamate, 1997)UNIVERSITATEA DE MEDICIN I
FARMACIE GR.T. POPAClinica de Chirurgie Plastic i Reconstructiv
Spitalul Clinic de Urgente - IASI - ROMANIA
Disecia sistemului venos dorsal al degetului Deturnarea
proximo-distal a unei vene cu punct de pivotare la o aramur
transversal Anastomoza se face ntre ramul anastomotic purtat de
vena colateral deturnat i o ven de pe F3 amputatSISTEMUL VENOS
SCALARIFORMDORSAL AL DEGETELOR(Tehnic personal-1997)
32RECONSTRUCIIARTERIALE(8 %)21RECONSTRUCIIVENOASE(5,2
%)ARTIFICII VASCULARE600 REPLANTRIUNIVERSITATEA DE MEDICIN I
FARMACIE GR.T. POPAClinica de Chirurgie Plastic i Reconstructiv
Spitalul Clinic de Urgente - IASI - ROMANIA
Anastomoze ncruciate 2Pontaj police 5Transpoziie arterial
7Artificii Tehnice Arcada palmar 18UNIVERSITATEA DE MEDICIN I
FARMACIE GR.T. POPAClinica de Chirurgie Plastic i Reconstructiv
Spitalul Clinic de Urgente - IASI - ROMANIA
Reconstrucia Arterelor n ReplantriprivindReconstrucia
VenelorTranspoziie venoas 12Cross-finger Pakiam 2Anastomoze
scalariforme (Stamate) 7UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T.
POPAClinica de Chirurgie Plastic i Reconstructiv Spitalul Clinic de
Urgente - IASI - ROMANIA
n Replantrile de Degete privindArtificii Tehnice UNIVERSITATEA
DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPAClinica de Chirurgie Plastic i
Reconstructiv Spitalul Clinic de Urgente - IASI - ROMANIA
NEURORAFIA EPINEURAL
CEA MAI UTILIZATTEHNICPENTRU NERVIIDIGITALI
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPAClinica de
Chirurgie Plastic i Reconstructiv Spitalul Clinic de Urgente - IASI
- ROMANIA
50%
82%
50%
82%
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPAClinica de
Chirurgie Plastic i Reconstructiv Spitalul Clinic de Urgente - IASI
- ROMANIA
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPAClinica de
Chirurgie Plastic i Reconstructiv Spitalul Clinic de Urgente - IASI
- ROMANIA
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPAClinica de
Chirurgie Plastic i Reconstructiv Spitalul Clinic de Urgente - IASI
- ROMANIA
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPAClinica de
Chirurgie Plastic i Reconstructiv Spitalul Clinic de Urgente - IASI
- ROMANIA
RESULTSOverall Success Rate82 %
Osteosinteza Simpl i rapid (KW) Artificii tehnice vasculare
anastomoze directe ; evitarea grefelor tenorafii simple
(rapid)Suturi epineurale la nervii digitali CONCLUZII Pentru grefa
vascular Zona donatoare n acelai cmp operator evit sechelele
cicatriceale n alte regiuni reduce timpul operator Mai puine
anastomoze = risc redus de tromboze Viteza reconstruciei vasculare
crete rata de succes tehnicile microchirurgicale utilizateOrdinea
reconstruciilortehnica de osteosintez folositamploarea i nivelul
leziuniiUNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPAClinica de
Chirurgie Plastic i Reconstructiv Spitalul Clinic de Urgente - IASI
- ROMANIA
tehnicile de tenorafie aplicate, i metoda de nchidere a
tegumentelor. Durata interveniilor a fost apreciat in raport cu
scurtarea timpului microchirurgical vascular
prin:CONCLUZIIUNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPAClinica
de Chirurgie Plastic i Reconstructiv Spitalul Clinic de Urgente -
IASI - ROMANIA
tehnica manonului vascular (Bunke - Robbins); tehnica
reconstruciei arcadei palmare cu grefon venos antebrahial (Kihonory
Harii); tehnica reconstruciei simultane a pediculilor
vasculo-nervoi digitali comuni prin utilizarea complexului
fascio-neuro-venos antebrahial intern (Stamate T.); anastomoza
ncruciat a arterei colaterale digitale n amputaiile oblice
(Foucher);transpoziia unei artere colaterale digitale de la un
deget vecin (Littler); lamboul cros-finger subcutaneo-venos
(Pakiam) sau utilizarea desenului venos scalariform dorsal al
degetului n replantrile falangetei (Stamate T.) scurtarea timpului
microchirurgical vascularreducerea timpului de osteosintez foarte
important !CONCLUZIIRata de reuit este cu att mai mare cu ct durata
interveniei de replantatre-revascularizare este mai
micUNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPAClinica de
Chirurgie Plastic i Reconstructiv Spitalul Clinic de Urgente - IASI
- ROMANIA
Rata de reuit este cu att mai mare cu ct timpul de ischemie la
cald este mai mic
REPLANTAREA UNUI DEGET AMPUTAT RMNE CEA MAI BUN METOD DE
RECONSTRUCIE...
V MULUMESCPENTRU ATENIA ACORDAT !DegeteMnaAntebra
Distal de jonciunea MTProximal de jonciunea MT
Stabilizare osoas
Tendoane extensoare ArtereTendoane extensoare Artere
Vene dorsaleVeneVeneVene profunde
Tendoane flexoareRelaxarea garouluiArtera ulnarNervi
ArtereTendoane extensoare Relaxarea garouluiRelaxarea
garoului
Relaxarea garouluiTendoane flexoareNerv Ulnar Tenomiorafii
NerviNerviTendoane flexoareFasciotomii
PieleVene ++Artera radial Vene ++
PieleNervul medianSutura + grefe tegumentar
Piele
