UHOD Say› / Number: 3 Cilt / Volume: 17 Y›l / Year: 2007 167

Renal Hücreli Karsinom, Tiroid ve Parotis BeziMetastaz›: Bir Olgu Sunumu ve Literatürün

Gözden Geçirilmesi

Yüksel KÜÇÜKZEYBEK*, Gürbüz GÖRÜMLÜ*, Ercüment CENGİZ*, Burçak KARACA*, Çiğdem ERTEN*, M. Kemal GÜL*, Yeşim ERTAN**, Bülent KARABULUT*

* Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Medikal Onkoloji Bilim Dalı** Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, İZMİR

ÖZET

Renal hücreli karsinom bütün kanserlerin % 2 sini oluşturur. Renal hücreli karsinom tanılı olgularda beklenmedik or-gan ve doku metastazları saptanabilmektedir. Von Hippel Lindau hastalığı tanısı olanlarda renal hücreli karsinom tanı-sı konulabilmektedir. Literaütür değerlendirildiğinde, tiroid ve parotis metastazı birlikteliği saptanmamıştır. Bu olgusunumunda, klinik olarak Von Hippel Lindau hastalığı tanısı düşünülen bilateral renal hücreli karsinom tanısı alan vetiroid ve parotis bezi metastazı birlikteliği olan olgu sunulmuştur.

Anahtar Kelimeler: Renal hücreli karsinom, Tiroid bezi metastazı, Parotis bezi metastazı, Von hippel Lindau hasta-lığı

ABSTRACT

Renal Cell carcinoma with metastases to Thyroid Gland and Parotid Gland: A Case report and Review of the LiteratureRenal cell cancer accounts for 2% of all cancers. Unexpected tissue and organ metastases can be detected in patientswith renal cell cancer. Renal cell cancer can be diagnosed in patients with Von Hippel Lindau(VHL) disease. In theliterature there is no report of synchronous parotid gland metastases and thyroid gland metastases in same patient. Inthis case report, a rare case of clinically considered VHL disease with bilateral renal cell carcinoma and synchrono-us thyroid gland and parotid gland metastases is described.

Key Words: Renal cell carcinoma, Thyroid gland metastases, Parotid gland metastases, Von Hippel Lindau disease

ULUSLARARASı HEMATOLOJI-ONKOLOJI DERGISI OLGU SUNUMU /CASE REPORT

International Journal of Hematology and Oncology

GİRİŞRenal hücreli karsinom (RHK), bütün kanserlerin%2’sini, malign böbrek tümörlerinin ise %80-85’ini oluşturur. RHK, erkeklerde kadınlara oranlayaklaşık iki kat fazla görülmektedir. Genel olarakhastalar 40 yaşın üzerindedir (1). Kabul gören riskfaktörleri sigara kullanımı, obesite, hipertansiyon,petrol ürünlerine maruziyet, ağır metal ve asbestmaruziyetidir (2-5). Von Hippel Lindau (VHL) has-talığı ailesel multipl kanser sendromudur. RHK, re-nal kistler, retinal hemanjioma, serebellar hemanji-oblastoma, feokromasitoma, pankreatik karsinomave pankreatik kistlerle karakterizedir. VHL hastalı-ğında renal kistler sıklıkla bilateraldir ve malign tü-mör içerebilir. RHK, VHL hastalarında yaklaşık%20-40 oranında görülür (6).

Bu olgu sunumunda VHL hastalığı tanısı düşünülenRHK tanılı, tiroid bezi ve parotis bezi metastazı sap-tanan bir olgu sunumu ve literatürün gözden geçi-rilmesi amaçlanmıştır.

OLGU50 yaşında kadın hastaya karın ağrısı nedeniyle ya-pılan tüm batın bilgisayarlı tomografi tetkikinde sağböbrek üst polde yaklaşık 7 x 6 x 6 cm boyutundanekrotik alanlar içeren, heterojen kitle ve pankreasbaşında 4 cm’lik kistik oluşum saptanarak nisan1999 da sağ radikal nefrektomi operasyonu uygu-landı. Operasyon materyalinin makroskopik incele-mesinde 6 cm çaplı tümöral kitle ve çevre böbrekdokusunda kortekse dağılmış, çoğu dış yüzde göz-lenebilen en büyüğü 1,5 cm çapında 16 adet kistikyapı tespit edildi. Histopatolojik tanı, multifokalböbrek hücreli karsinom (berrak hücreli) olarak ko-nuldu. Nefrektomi materyalinde, 2 ayrı tümör alanıtespit edildi. Büyük tümörün çapı 6 cm ve küçük tü-mörün çapı 0.2 cm olarak saptandı. Her iki tümö-rün, aynı histopatolojik özelliklere sahip olduğu gö-rüldü. Tümörün multifokal olması ve beraberindekiatipik ve basit kistik lezyonların bulunması nede-niyle VHL sendromundaki böbrek bulguları ileuyumlu olarak değerlendirildi. Bu bulguları ile has-ta izleme alındı. Ocak 2000’de sol böbrekte tümöralkitle saptanan hastaya tümör eksizyonu operasyonuuygulandı. Sol böbrekten elde edilen eksizyon ma-teryalinin de patolojik tanısı böbrek hücreli karsi-nom (berrak hücreli) idi. İzlemine devam edilen

hastanın, boyun sol üst bölümünde saptanan dol-gunluk nedeni ile Nisan 2005’te çekilen nazofa-rinks manyetik rezonans görüntüleme tetkikinde,sol parotis bezi yüzeyel ve derin lob arasında kitlelezyonu, tiroid sol lobda trakea ve larinksi sağa itenheterojen genişleme saptandı. Mayıs 2005’te yapı-lan boyun bilgisayarlı tomografi tetkikinde tiroidsol lobda daha belirgin olmak üzere belirgin büyü-me ve heterojenite, istmus ve sol lobdaki büyümenedeniyle trakeanın orta hattan sağa deplase olduğubelirlendi. Mayıs 2005’te yapılan boyun ultrasonog-rafi tetkikinde, sağ lobda 8 mm ve 35 x 30 x 15 mmboyutlu hipoekoik nodüller ve sol lobu tama yakınkaplayan 75 x 50 x 30 mm boyutlu hipoekoik nodülsaptandı. Doppler ultrasonografik incelemede tümnodüller hipervasküler idi. Parotis bezlerinin değer-lendirmesinde heriki parotis yüzeyel lob alt yarıla-rında, arkada yerleşik sağda 5 mm çaplı yuvarlakşekilli, solda ise 27 x 15 mm boyutlu oval şekilli bi-rer adet belirgin hipoekoik solid yer kaplayan olu-şum tespit edildi. Hastaya tiroid nodüllerine yöne-lik ince iğne aspirasyon biopsisi, ardında da total ti-roidektomi operasyonu uygulandı. Histopatolojik

168 UHOD Say› / Number: 3 Cilt / Volume: 17 Y›l / Year: 2007

Resim 1. Tiroide renal hücreli karsinom metastazı(Hematoksilen-Eosin 10 büyütme)

inceleme sonucunda böbrek adenokarsinomu me-tastazı saptandı (Resim 1-4). Haziran 2005’te pozit-ron emisyon tomografi ve bilgisayarlı tomografitetkiki yapıldı. Füzyon görüntüleri yorumunda heri-ki parotis bezi normal olarak değerlendirildi. Soliliak kanatta litik lezyon saptandı. Litik lezyonaradyoterapi uygulandı. Hastaya “zoledronic acid”21 günde bir 4 mg ve interferon alfa 10 MÜ/gün,haftada 3 gün başlandı. Kasım 2005 de yapılan pa-rotis manyetik rezonans tetkikinde sol parotis be-zinde 26 x 27 x 35 mm boyutlarında lobüle kontur-lu kitle saptandı. Sağ parotis bezinde yüzeyel lobdorsal yarısında 9 mm boyutlu lobüle konturlu ikin-ci kitle daha tespit edildi. Aralık 2005’te parotidek-tomi operasyonu uygulandı. Histopatolojik incele-mesi sonucunda bulgular böbrek adenokarsinomumetastazı ile uyumlu olarak saptandı (Resim 5).

Hastanın, olgu sunumu hazırlandığı tarihlerde, “zo-ledronic acid” 21 günde bir gün 4 mg tedavisi ileizlemlerine devam edilmektedir.

TARTIŞMARHK, atipik doku veya organlara metastaz yapabil-me özelliğine sahiptir. Ancak literatürde aynı hasta-da hem parotis bezi hem de tiroid bezi metastazısaptanan başka bir olgu bildirilmemiştir.

RHK, böbrek malign tümörlerinin %80-85’inioluşturmaktadır. Berrak hücreli karsinom, histopa-tolojik olarak en sık görülen alt tipidir (7). RHK,çoğunlukla tümör büyük çaplara ulaştığında semp-tom verdiğinden, hastalar sıklıkla hastalığın ileriaşamasında başvururlar. En sık saptanan bulgularhematüri, karın ağrısı, palpabl kitledir. Ancak semp-tomların üçünün bir arada görüldüğü olgular %10’ugeçmemektedir (8). RHK %1-3 olguda bilateralolabilmektedir. Sıklıkla metastaz yaptığı yerler, ak-ciğerler, kemik, karaciğer ve beyindir. Fakat tiroid,pankreas, yumuşak doku, iskelet kası gibi herhangibir organa veya dokuya da metastaz yapabilir. Ol-gumuzda nefrektomi materyali incelemesinde ber-

UHOD Say› / Number: 3 Cilt / Volume: 17 Y›l / Year: 2007 169

Resim 2. Tiroglobulin boyası. Normal tiroid doku-sunda pozitif, tümör hücrelerinde negatif saptandı.

Resim 3. Tiroid transkripsiyon faktör-1 boyası(streptavidin-biotin peroksidaz yöntemi). Tiroid do-kusunda pozitif, tümör hücrelerinde negatif saptandı.

rak hücreli adenokarsinom saptandı. RHK çoğun-lukla 40 yaşın üzerinde görülür ve yedinci dekaddapik yapar. Olgumuz, 45 yaşında karın ağrısı nedeniile tetkik edilirken RHK tanısı aldı. İzleminde, sıkmetastaz yerleri arasında olan kemik metastazı sap-tandı. RHK, atipik organ veya dokulara metastazyapabilir. Olgumuzda da tiroid ve parotis bezi me-tastazı saptandı. Her iki organ da, onkolojide nadirgörülen metastaz yerleri olarak kabul edilmektedir.

Sporadik berrak hücreli renal karsinomların%60’ında VHL gen defekti saptanmaktadır (9).VHL proteini, VHL geni ürünüdür. Tümör baskıla-yıcı gen olarak işlev görür (10,11). VHL proteinkaybı herhangi bir nedenle oluşursa hücre prolife-rasyonu için uygun ortam oluşur. Olgumuzda tü-mörün makroskopik özellikleri, multifokal ve bila-teral olması, izleminde pankreasta multiple kistlerinsaptanması, hastanın yaşı ve oğlunda da renal kist-lerin saptanması nedeniyle VHL hastalığı düşünül-dü.

Otopsi serilerinde tiroid bezine metastaz %2-24oranında saptanabilmektedir. Bu serilerde en sıksaptanan primer tümör bölgeleri, meme ve akciğer-dir (12-14). McCabe ve arkadaşlarının yaptıkları ça-lışmada primer tümör ile tiroid bezine metastaz ara-sında geçen en uzun sürenin 23 yıl olduğu saptan-mıştır. Primer tümör olarak en sık baş boyun sku-amöz hücreli karsinomları saptanmıştır (15). Nakh-javani ve arkadaşlarının 43 hastalık tiroid bezinemetastaz yapan karsinomları değerlendirdikleri se-rilerinde, 14 hastanın primeri böbrek kaynaklı oldu-ğu saptanmıştır. Tiroid bezine metastaz yapan diğertümörler, akciğer, meme, ösofagus, deri, uterus,over, paratiroid, tükrük bezi tümörleridir (16). Con-giu ve arkadaşlarının yayınladıkları seride %25 ol-guda tiroid bezine metastaz RHK’un ilk bulgusuolarak saptanmıştır (17). Tiroid bezi metastazı olanhastalarda disfaji, stridor, ses kısıklığı veya boyundapalpabl kitle saptanabilmesine rağmen, çoğu metas-taz asemptomatik olabilmektedir (13,18-20). Bu

170 UHOD Say› / Number: 3 Cilt / Volume: 17 Y›l / Year: 2007

Resim 5. Parotis bezine renal hücreli karsinom me-tastazı (Hematoksilen-Eosin 10 büyütme)

Resim 4. CD-10 boyası (Streptavidin-biotin peroksi-daz yöntemi). Tümör hücrelerinde membranözpozitiflik saptandı.

nedenle tiroid bezi metastazı çoğunlukla primer tü-mör rezeksiyonundan sonraki izlemde rutin fizikmuayene ya da görüntüleme yöntemleri ile saptana-bilmektedir. Tanı için ince iğne aspirasyon biopsisikullanılabilmektedir (21). Bizim olgumuzda primertümör eksizyonundan 6 yıl sonra semptom verme-den radyolojik değerlendirmeler sonrasında opereedilerek tiroid bezi metastazı saptandı.

Parotis bezine metastaz nadir saptanan bir durum-dur. Sıklıkla melanom ve baş-boyun kaynaklı sku-amöz hücreli kanserlerden kaynaklıdır (22). Baş bo-yun bölgesine metastaz yapan 65 hastalık RHK se-risinde, 47 hastada servikal lenf nodu, 18 hastadaderi, tiroid bezi, farinks ve dudak metastazı saptan-dı. Parotis bezi metastazı bu olguların hiçbirisindetespit edilmedi (23). Parotis bezi metastazlarının ensık saptanan bulgusu, ağrı ve gerginliğe yol açan pa-rotiste kitledir. Literatür değerlendirildiğinde paro-tis bezi metastazının RHK’un başlangıç bulgusuolabileceği görülmektedir. RHK tanısı alan olgular-da tanı ile parotis bezi metastazı arasında birkaç ayile 10 yıllık bir dönem saptanabilmektedir (24). Ol-gumuzda primer tümör eksizyonundan 6 yıl sonraparotis lojunda dolgunluk hissi ile yapılan radyolo-jik tetkikler ile parotis bezinde kitle saptandı.

Sonuç olarak, RHK’un, günümüzde etyolojisi tamaydınlatılamamıştır. Ancak herediter faktörlerinönemli rol oynadığı bilinmektedir. VHL gen mutas-yonu, en sık görülen genetik anomalidir. RHK, bi-yolojik açıdan alışılmışın dışında doku veya organ-lara metastaz yapabilme özelliğine sahiptir. Olgu-muzda saptanan tiroid ve parotis metastazı, RHK’un doğal seyri olarak kabul edilebilir. Ancak tiroidve parotis metastazı birlikteliği, literatürde daha ön-ce bildirilmemiştir. RHK öyküsü olan hastalardasadece baş boyun lokalizasyonunda değil, diğer ati-pik lokalizasyonlarda da metastaz izlenebileceği,kuşku halinde metastaza yönelik ileri tetkiklerinyapılması gerektiği akılda tutulmalıdır.

KAYNAKLAR1. Korsay CI, McLaughlin JK. Kideney and renal

pelvis. In Miller BA, Ries LAG, Hankey BF, etal. Eds. SEER cancer statistics review,1973-1990. Bethesda, Md.: National Cancer Institute,1993.

2. McLaughlin JK, Mandel JS, Blot WJ, et al. Apopulation based case control study of renal cellcarcinoma. J Natl Cancer Inst 72:275-284, 1984.

3. Mellemgaard A, Lindblad P, Schlehofer B, et al.International renal cell cancer study. III. Role ofweight, height, physical activity and use of amp-hetamines. Int J Cancer 60:350-354, 1995.

4. Yu MC, Mack TM, Hanish R, et al. Cigarettesmoking, obesity, diuretic use and coffee con-sumption as risk factors for renal cell carcinoma.J Natl Cancer Inst 77:351-356, 1986.

5. Mandel JS, McLaughlin JK, Schlehofer B, et al.International renal cell cancer study. IV. Occupa-tion. Int J Cancer 61:601-605, 1995.

6. Lamiell JM, Salazar FG, Hsia YE. Von HippelLindau disease affected 43 members of a singlekindred. Medicine(Baltimore) 68:1-29, 1989.

7. Presti JC Jr, Rao PH, Chen Q, et al. Histopat-hological, cytogenetic and molecular charac-terization of renal cortical tumors. Cancer Res51:1544-1552, 1991.

8. Ritchie AWS, Chisholm GD. The natural historyof renal carcinoma. Semin Oncol 1983;10:390-400

9. Kim Wy, Kaelin WG. Role of VHL gene muta-tion in human cancer. J Clin Oncol 22:4991-5004, 2004.

10. Iliopoulos O, Kibel A, Gray S, et al. Tumoursupression by the human von Hippel Lindaugene product. Nat Med 1:822-826, 1995.

11. Chen F, Kishida D, Duh FM, et al. Supression ofgrowth of renal carcinoma cells by the von Hip-pel Lindau tumour supressor gene. Cancer Res55:4804-4807, 1995.

12. Abrams HL, Spiro R, Goldstein N. Metastases incarcinoma: analysis of 1000 autopsy cases. Can-cer 3:74, 1950.

13. Shimaoka K, Sokal J, Pickrea J. Metastaticneoplasms in the thyroid gland. Cancer 15:557,1962.

14. Silverberg SG, Vidone RA. Metastatic tumors inthe thyroid. Pacif Med Surg 74:175, 1966.

15. McCabe DP, Farrar WB, Petkov TM, et al. Clin-ical and pathological correlations in diseasemetastatic to the thyroid gland. Am J Surg150:519, 1985.

16. Nakhjavani MK, Gharib H, Goellner JR, et al.Metastasis to the thyroid gland. Cancer79(3):574-578, 1997.

17. Congiu A, Niolosi A, Malloci A, et al. Metastasitiroidea e cutenea isolate de carcinoma renale.Minerva Chir 49:223, 1994.

UHOD Say› / Number: 3 Cilt / Volume: 17 Y›l / Year: 2007 171

18. Ericsson M, Biorklund A, Cederquist A, et al.Surgical treatment of metastatic disease in thethyroid gland. J Surg Oncol 17:15, 1981.

19. Wychulis AR, Beahrs OH, Woolner LB. Metas-tatic carcinoma to the thyroid gland. Ann Surg160:169, 1964.

20. Eliot RHE, Frantz VR. Metastatic carcinomamasquerading as primary thyroid cancer: reportof author’s 14 cases. Ann Surg 151:55, 1960.

21. Chen H, Nicol TL, Udelsman R. Clinically sig-nificant, isolated metastatic disease to thyroidgland. World J Surg 23:177-181, 1999.

22. Seifert G, Hennign SK, Caselitz J, et al. Metas-tatic tumors to the parotid and submandibularglands. Pathol Res Pract 181:684-692, 1986.

23. Bernicker EH, Khuri FR, Ellerhorst JA, et al. Acase series of 65 patients with renal cell cancerpresenting with metastases to the head and neckregion (abstract) Am Soc Clin Oncol Proc16:A1171, 1997.

24. Park YW, Hlivko TJ. Parotid gland metastasisfrom renal cell carcinoma. Laryngoscope112:453-456, 2002.

Yazışma AdresiDr. Bülent KARABULUTEge Üniversitesi Tıp Fakültesi Medikal Onkoloji Bilim Dalı35100 BornovaİZMİRTel: (0.232) 374 73 21e-mail: bulent.karabulut@ege.edu.tr

172 UHOD Say› / Number: 3 Cilt / Volume: 17 Y›l / Year: 2007