Renal and Urinary Tract Imaging - med.cmu.ac.th renal and UI... · - Tubular function เป นการกํัาจดของเสียโดยกระบวนการ

ศิริอนงค นามวงศพรหม,พ.บ. หนา 92

Renal and Urinary Tract Imaging การตรวจไตและการทํางานของไตโดยใชสารกัมมันตรงัสีนั้น เปนการตรวจที่มีประโยชนเปนอยางมากในการประเมินการทาํงานของไต ดูปริมาณเลือดที่มาเลี้ยงไต สามารถบอกประสิทธิภาพในการทาํงานของไตทัง้สองขางแยกจากกัน และสามารถทําการตรวจไดถึงแมวาการทาํงานของไตจะผิดปกติไปอยางมากแลวกต็าม อีกทั้งยงัเปนการตรวจทีท่ําไดงาย สะดวก ปลอดภัย non-invasive มีความไวสูงและผูปวยไดรับปริมาณรังสีจากการตรวจนอย จึงสามารถทําการตรวจซ้ําไดหลายครั้ง โดยไมเปนอันตรายตอผูปวย ดังน้ันจึงเปนการตรวจที่เหมาะสมที่จะใชในการตดิตามการดําเนินโรคหรือติดตามผลการรักษา กายวิภาคและสรีรวิทยา ไตเปนอวัยวะที่มีรูปรางคลายถั่ว มีอยู 2 ขาง โดยอยูใน retroperitoneum ที่ตําแหนงสองขางของกระดกูสันหลัง T11 ถึง L3 ปกติแลวไตซายจะมีขนาดใหญและอยูสูงกวาไตขวา โดยมี capsule ลอมรอบ ดาน medial aspect เปน collecting system ซึ่งจะตอกับ ureter ตรง ureteropelvic junction ไตประกอบดวยหนวยทํางานเล็กๆที่เรยีกวา nephron ประมาณหนึ่งลานหนวย ในแตละหนวยของ nephron จะประกอบดวยสวนตางๆ ดังน้ี คือ glomerulus, proximal convoluted tubule, loop of Henle, distal convoluted tubule และ collecting duct สวนของเนื้อไต (renal parenchyma) จะแบงเปนสองสวนดังน้ี

1. Renal cortex เปนสวนนอกของเนื้อไต ประกอบดวย renal corpuscles จํานวนมาก โดยแตละ renal corpuscles นั้นจะประกอบดวย glomerulus, proximal และ distal convoluted tubules

2. Renal medulla เปนสวนของเนื้อไตดานใน ประกอบดวย renal pyramids ซึ่งสวนปลายที่เรียกวา renal papillae นั้นจะเปดเขาสู pelvocalyceal system

Renal cortex บางสวนยื่นแทรกลงไประหวาง renal pyramids

เรียกวา column of Bertin สวนนี้จะเปนบริเวณที่มีเสนเลือดผานเขามาเลี้ยงไต ในบางครั้งอาจพบวามี hypertrophy ของ column of Bertin ทําใหดูคลายกับวาม ีintrarenal mass ได

ไตไดรับเลือดมาเลี้ยงประมาณ 20-25% ของ cardiac output (ประมาณ 125 ml/min) โดยเลือดที่มาเลี้ยงนั้นจะผานมาตาม renal arteries ทั้งสองขางซายและขวา ซึ่งเปนแขนงของ abdominal aorta


ไตมีหนาทีห่ลกัอยู 2 อยางคือ 1. กําจัดสารที่เปนของเสียจากกระบวนการ metabolism ออกจากรางกาย

ซึ่งไตสามารถขับถายของเสียโดย 2 กลไก คือ - Glomerular filtration เปนการกําจัดของเสียโดยกระบวนการ

passive filtration ผานทาง glomerulus - Tubular function เปนการกําจัดของเสียโดยกระบวนการ

active secretion ผานทาง renal tubular cells โดย Glomerulus จะทําหนาที่เปน semi-permeable membrane โดย

จะยอมใหสารประกอบที่มีโมเลกุลคอนขางเล็กผานได แตสารประกอบที่มีโมเลกลุคอนขางใหญ เชน โปรตีน จะถูกขับออกจากรางกายโดย tubular secretion

2. ควบคุมปริมาณของสารตางๆที่เปนสวนประกอบของน้ําในรางกายใหอยูในปริมาณคงที ่

ขอบงช้ีในการตรวจ (INDICATIONS) 1. ตองการดูการทํางานของไตในผูปวยที่มีประวัติแพ iodine หรือ contrast

material 2. Assessment of renal blood flow ในผูปวยที่มีประวัต ิtrauma,

dissecting aneurysm ของ abdominal aorta หรือ renal artery stenosis

3. เม่ือตองการตรวจดูการทํางานของไตทั้งสองขางเปรียบเทียบกัน (differential renal function)

4. เพ่ือประเมินการทํางานของไตในผูปวยทีม่ี poor renal function คือ มีระดับ BUN และ/หรือ ระดับ creatinine สูง ๆ ซึ่งไมสามารถทําการตรวจโดย IVP ได

5. เพ่ือประเมิน และ ตดิตามดูการทาํงานของไตหลังการรักษา เชน หลังผาตัดนิ่วในไตหรอืหลังให medical treatment

6. ตองการแยกระหวาง non-obstructed dilatation ของ renal collecting system ออกจาก true dilatation ที่เกิดจาก mechanical obstruction

7. วินิจฉัยโรคแทรกซอนหลังจากการทํา renal transplantation


8. เพ่ือ screening ผูปวยที่สงสัยวาเปน renovascular hypertension(RVH) 9. ในกรณทีี่ตองการทราบขนาด รูปรางและตําแหนง ของไต โดยเฉพาะอยางยิ่งในกรณทีี่ สงสัยวาจะมีความผดิปกติของไตโดยกําเนิด (congenital anomalies) สารเภสัชรังสี (RADIOPHARMACEUTICALS)

แบงออกเปน 3 กลุมใหญดังน้ี 1. Glomerular filtrating agents

สารกลุมน้ีจะถูกขับออกจากรางกายโดยการกรองผาน glomeruli เปนหลัก

Tc-99m DTPA (Diethylenetriamine-pentacetic acid) ปริมาณรังสีโดยทั่วไปที่ใชตรวจในผูใหญ คือ 10-20 mCi ในเด็กจะคํานวณให

ตามน้ําหนักตวั 0.1 mCi/ kg โดยปรมิาณต่าํที่สุดที่ใชในเด็กเทากับ 0.5 mCi ประมาณ 90% ของสารเภสัชรังสีจะถูกขับออกจากรางกายทางปสสาวะภายใน

ระยะเวลา 4 ชั่วโมง อวัยวะที่ไดรับปริมาณรังสีจากการตรวจมากทีสุ่ด (critical organ) ไดแก ผนังของกระเพาะปสสาวะ ขอเสีย: DTPA เปนสารที่แทบจะไมมหีรือมกีารจับกับโปรตีนนอยมาก แตมี renal first-pass extraction efficiency เพียงแค 20% เทานั้น จึงทําใหม ีtarget-to-background ratio คอนขางต่าํ ทําใหภาพที่ไดจากการตรวจมีคณุภาพไมคอยดีมากนักเม่ือเปรียบเทียบกับสารตัวอื่นที่ม ีtarget-to-background ratio สูง โดยเฉพาะอยางยิง่เม่ือทาํการตรวจในผูปวยที่สูญเสียการทาํงานของไตไปคอนขางมาก ขอด:ี สามารถใชประเมิน renal perfusion, glomerular filtration, renal และ urinary tract imaging ได เน่ืองจาก DTPA ถูกขับออกจากรางกายโดยกระบวนการ glomerular filtration เทานั้น โดยที่ไมม ีtubular secretion หรือ reabsorption เชนเดียวกับ inulin และ IV contrast dye ดังน้ัน DTPA จึงเปน agent of choice ในการตรวจหา glomerular filtration rate (GFR)

2. Tubular secreting agents

สารในกลุมน้ีจะถูกขับออกจากรางกายผานทาง tubular secretion เปน


สวนใหญ และสวนนอยเทานั้นที่ถูกกรองผานทาง glomeruli จงึสามารถนํามาใชคํานวณหาคา effective renal plasma flow (ERPF) ได สารในกลุมน้ีไดแก I-131 Hippuran, I-123 Hippuran และ Tc-99m MAG3 แตที่นิยมใชกันแพรหลายในปจจุบันไดแก Tc-99m MAG3 Tc-99m MAG3: (Mercaptoacetyltriglycine)

ปริมาณที่ใชตรวจในผูใหญ เทากับ 10 มิลลิคูร ี(mCi) สวนในเด็กจะคํานวณตามน้ําหนักตัวของเด็ก ในขนาด 1 mCi/ kg ขนาดนอยที่สุดเทากบั 5 mCi อวัยวะที่ไดรับปริมาณรังสีจากการตรวจมากที่สุด (critical organ) ไดแก ผนังของกระเพาะปสสาวะ

เม่ือฉีดเขาสูรางกายแลว 66-90% (เฉลี่ย 81%) ของสารเภสัชรังสีจะจับกับโปรตีนใน plasma (high protein binding) และไมซึมผานเขาผนังเม็ดเลือดแดง MAG3 เกือบทั้งหมดจะถูกขับออกจากรางกายโดยกระบวนการ tubular secretion โดยที ่98% จะถูกขับออกทาง proximal tubule เหลือเพียง 2% เทานั้นที่กรองผาน glomeruli

จากการถายภาพสแกนเราจะสามารถเห็นกัมมันตรังสีปริมาณเล็กนอยที่ตับได โดยจะเห็นวามีความเขมเพ่ิมมากขึ้น และสามารถมองเห็นถุงนํ้าดีไดในผูปวยที่มีไตวาย (Creatinine > 2)

MAG3 มี first-pass extraction fraction อยูระหวาง 40 ถึง 50% เน่ืองจาก MAG3 มี renal clearance สูงกวา DTPA ทําใหม ีkidney to background ratios สูงกวา ดังน้ันภาพทีไ่ดจากการตรวจโดยใช MAG3 จึงมีคณุภาพดีกวาภาพทีไดจากการตรวจโดย DTPA โดยเฉพาะอยางยิ่งในผูปวยที่มีการทํางานของไตผิดปกต ิ 131I-Hippuran (Orthoiodohippurate หรือ OIH)

ปริมาณรังสีโดยทั่วไปที่ใหในผูใหญ คือ 150-300 uCi ในเด็กจะคํานวณใหตามน้ําหนักตัว 3 uCi/ kg โดยปริมาณต่าํที่สุดเทากับ 25 uCi อวัยวะที่ไดรับปริมาณรังสีจากการตรวจมากที่สุด (critical organ) ไดแก ตอมไทรอยด และสามารถลดปริมาณรังสีในตอมไทยรอยดไดโดยการใหผูปวยรับประทานยา perchlorate หรือ Lugol’s solution กอนทําการตรวจ

Hippuran ใชสําหรับการประเมินการทาํงานของ renal tubules (excretory function) โดยที่ 80% ของปริมาณ Hippuran ทีฉ่ีดเขาสูรางกายจะถูกขับออกโดย tubular secretion และ อีก 20% จะถูกกรองผาน glomeruli โดยมี first-pass extraction efficiency สูงมาก (70-90%) ทําใหม ีkidney to background ratio สูง


3. Renal cortical agents

สารในกลุมน้ีจะถูก extract โดย renal tubular cells และคงอยูที ่tubular cells เปนเวลานาน (tubular fixation) ทําใหสามารถใชดู functioning tubular cell mass ได สารในกลุมน้ี ไดแก Tc-99m DMSA และ Tc-99m glucoheptonate Tc-99m DMSA (2,3-dimercaptosuccinic acid)

ปริมาณรังสีโดยทั่วไปที่ใหในผูใหญ คือ 5 mCi ในเด็กจะคาํนวณใหตามน้ําหนักตัว 0.05 mCi/ kg โดยปรมิาณต่าํที่สุดเทากับ 0.3 mCi อวัยวะที่ไดรับปรมิาณรงัสีจากการตรวจมากที่สุด (critical organ) ไดแก ผนังของกระเพาะปสสาวะ

DMSA ใชในการด ูrenal cortex โดยจะถูกขับออกจากกระแสเลือดชามาก เน่ืองจากมีการจับกับโปรตนีในพลาสมาสูง จึงทาํใหมคีา first-pass extraction fraction เพียงแค 4% เทานั้น DMSA จะจบักับ renal cortex โดยจะจับกับ sulfhydryl groups ใน proximal renal tubules

ประมาณ 40 ถึง 50% ของสารเภสัชรงัสีที่ใหแกผูปวยจะจับกับ renal cortex ภายในระยะเวลา 2 ชั่วโมงหลังจากฉดี และมี Peak renal activity ประมาณ 4 ถึง 6 ชั่วโมงหลังฉีด ถึงแมวาบางสวนของ DMSA จะถกูกรองผาน glomeruli (4-8% ที ่1 ชั่วโมง และประมาณ 30% ที ่4 ชั่วโมง) แตจะไมเห็น renal collecting system จากการตรวจ Tc-99m GH (Glucoheptonate)

ปริมาณรังสีโดยทั่วไปที่ใหในผูใหญ คือ 15 mCi ในเด็กจะคํานวณใหตามน้ําหนักตัว 0.1 mCi/ kg โดยปริมาณต่าํที่สุดเทากับ 0.5 mCi อวัยวะที่ไดรับปริมาณรงัสีจากการตรวจมากที่สุด (critical organ) ไดแก ผนังของกระเพาะปสสาวะ

Glucoheptonate จะถูกขับออกจากรางกายโดยการกรองผาน glomerulus และมี cortical uptake ดวย สารเภสัชรังสีสวนใหญที่ฉดีเขาสูรางกาย (80-90%) จะถูกกรองผาน glomeruli และขับออกทางปสสาวะอยางรวดเร็ว อีกประมาณ 10-20% ที่เหลือจะคงคางอยูใน proximal tubules ซึ่งทําใหเราสามารถถายภาพของ renal cortex ได โดยจะทําการถายภาพทีร่ะยะเวลา 1-2 ชั่วโมงหลังทาํการฉดี

Glucoheptonate มี extraction efficiency ประมาณ 20%และอาจพบวามี Hepatic excretion ไดในผูปวยที่มีการทาํงานของไตผิดปกติเปนอยางมาก


การตรวจไตทางเวชศาตรนิวเคลียร แบงออกเปน 2 กลุมดังนี้ 1. Renal function studies ไดแก การหาคา glomerular filtration

rate (GFR), effective renal plasmal flow (ERPF), differential renal function และ renogram curve

: GLOMERULAR FILTRATION RATE (GFR) GFR มีคาปกติเทากับ 125 ml/min สารที่จะใชในการคํานวณหาคา GFR จะตองมีคณุสมบัติที่สามารถกรองผาน glomeruli ไดหมด โดยที่ไมถูก secrete หรือ reabsorb โดย renal tubules

แรกคลอดนั้นคา GFR จะมีคาประมาณ 20% ของผูใหญ และเมื่ออายุประมาณ 2 สัปดาหจะมคีาประมาณ 50% ของผูใหญ สารเภสัชรงัสีที่สามารถนํามาใชในการหาคา GFR ไดแก Tc-99m DTPA แตเน่ืองจากบางสวนของ DTPA (5%) นั้นอาจจับกับ plasmal protein ได จึงทาํใหคา GFR ทีไ่ดนั้นอาจมคีาต่ํากวาความเปนจริงเล็กนอย : EFFECTIVE RENAL PLASMA FLOW (ERPF)

Renal plasma flow แสดงถึงปริมาณเลือดทั้งหมดที่ไปเลี้ยงไตทั้ง 2 ขาง คาปกติของ ERPF มีคาประมาณ 600 ml/min สารเภสัชรังสีที่สามารถนํามาใชในการตรวจหาคา ERPF ไดแก 131I OIH และ Tc-99m MAG3

: RENOGRAM CURVE

เปนการนําเอาคานับวัดของกัมมันตรังสีที่ไตทั้งสองขางตั้งแตเริ่มตนจนสิ้นสุดการตรวจมาวาดเปนกราฟ ที่แสดงความสัมพันธระหวางเวลา(ตามแกนนอน)กับปริมาณกมัมันตรังสีในไต(ตามแกนตั้ง) โดยกราฟที่ได เรียกวา RENOGRAM CURVE ในบางครัง้เรียกวา renal time-activity curve ซึ่งมีลักษณะดังน้ี


รูปที่ 1: แสดงลักษณะของ renogram curve ปกติ

Renogram curve จะแบงออกเปน 3 ชวง ไดแก

1. Vascular phase มีระยะเวลาสั้นมากประมาณ 30-60 วินาท ีเปนชวงที่กราฟมีความชันสูงขึ้นอยางรวดเร็วหลังจากฉีดสารเภสัชรังสี ซึ่งจะบงบอกถึงการมีเลือดมาเลี้ยงไตอยางคราวๆได

2. Concentration Accumulation หรือ Parenchymal phase เปนชวงที่กราฟมีความชันลดลงจนกระทัง่ถึงจุดที่มีความสูงของกราฟมากที่สุด ซึ่งจะเห็นเปน maximal renal uptake จากภาพสแกน เรียกวา maximal renal activity หรือ Tmax ซึ่งจะกินเวลานานประมาณ 3-5 นาทีหลังจากฉดีสารเภสัชรังสี กราฟในชวงนีจ้ะบงบอกถึงการทํางานของเนื้อไต ถาไตสามารถทํางานไดดีจะพบวาจุดที่มีความสูงที่สุดของกราฟมกัจะอยูไมเกินเวลา 5 นาท ี

3. Excretory หรือ Washout phase เปนชวงที่กราฟมคีวามสูงลดลงอยางรวดเร็วในลักษณะเวาลง ระยะเวลาที ่radioactivity ในไตลดลงครึ่งหน่ึง เรียกวา T-half (T1/2) ซึ่งจะมีคาประมาณ 7-10 นาท ีหลงัจากฉีดสาร


เภสัชรังสีเขาสูรางกาย ภาวะหรือโรคตางๆ ทีท่ําใหมกีารเปลี่ยนแปลงของ excretory function ของไต จะมีผลตอ phase นี้ทั้งน้ัน

: DIFFERENTIAL RENAL FUNCTION

เปนการตรวจดูการทาํงานของไตทั้ง 2 ขางเปรียบเทียบกัน โดยนําเอาคานับวัดทีไ่ดจากการตรวจสแกนของไตทั้งสองขางมาทําการคํานวณหาคาเปนเปอรเซ็นต parameter นี้มีประโยชนอยางมาก โดยเฉพาะในผูปวยที่มีนิ่วในไตทั้ง 2 ขาง เพ่ือตองการดูวาไตขางไหนม ีfunction ดีกวากัน จะไดเลือกทําการผาตัดไตขางทีม่ี function ดีกวากอน

2. Renal imaging studies ไดแก renal function scintigraphy และ renal cortical imaging : RENAL FUNCTION SCINTIGRAPHY เปนการตรวจเพื่อดูปริมาณเลือดที่มาเลี้ยงไต (assessment of renal blood flow), ดูการทํางานของไต และด ูcollecting system : RENAL CORTICAL IMAGING เปนการตรวจเพื่อดูรูปราง ขนาด ตําแหนงและความผิดปกตภิายในเนื้อไต จะทาํในกรณทีี่สงสัยวาม ีspace occupying lesion, acute pyelonephritis, renal scar หรือ เม่ือตองการตรวจดูการทํางานของ renal tubular mass เชนตองการทราบวาบริเวณ isthmus ของ horse-shoe kidney นั้นมีการทาํงานหรือไม

เทคนิคในการตรวจ (IMAGING TECHNIQUES) สารเภสัชรงัส ี ชนิดของสารเภสัชรังสีที่ใชจะขึ้นอยูกับชนิดของการตรวจ โดยในกรณทีี่ตองการดูการทํางานของ glomeruli รวมกับการประเมินคา GFR จะทาํการตรวจโดยใช Tc-99m DTPA ในกรณทีี่ตองการดูการทาํงานของ renal tubules รวมกับการประเมินคา ERPF และในผูปวยที่มีการทํางานของไตแยมากๆ จะทําการตรวจโดยใช Tc-99m MAG3 หรือ I131-OIH วิธีการตรวจ การตรวจโดยใช glomerular filtrating และ tubular secreting agents นั้น จะทาํการตรวจโดยทําการถายภาพแบบไดนามิกของไตทางดานหลงั ทันทีทีฉ่ีดสารเภสัชรังสีเขาสูหลอดเลอืดดํา โดยจะทําการบันทกึภาพเปน 2 ชวง ชวงแรกจะทําการถายภาพ 2 วินาทีตอรูปเปนเวลา 60 วินาท ีเพ่ือดูปริมาณเลือดทีไ่ปเลี้ยงไต หลังจากนั้นจะทําการถายภาพชวงที่สองตอจากชวงแรกทนัที โดยถายภาพละ 10 วินาทีตอรูปรวมเปนเวลา


ทั้งส้ิน 30 วินาทีเพ่ือดูการกรองหรือการขับสารเภสัชรังสีออกจากเนื้อไต และดู washout ของสารเภสัชรังสี สําหรับการตรวจโดยใช cortical imaging agents นั้นทาํไดโดยการถายภาพแบบสแตติกของไตหลังจากฉีดสารเภสัชรงัสีเขาทางหลอดเลือดดําเปนเวลา 2-3 ชั่วโมง ทั้งน้ีเพ่ือใหสารเภสัชรังสีถูกจับอยูในไตเปนปริมาณที่มากพอ โดยทั่วไปจะทําการถายภาพทางดานหลัง ดานหนาและ posterior oblique ของไตทั้งสองขาง ลักษณะปกติจากการตรวจ

1- Perfusion หลังจากทาํการฉีดสารเภสชัรังสีเขาทางหลอดเลือดดาํแบบ bolus แลว สารเภสัชรังสี

จะผานเขาสู abdominal aorta และหลังจากนั้น 1-3 วินาทีจะเขาสูไตทัง้สองขางพรอมๆกัน 2- Extraction (Parenchymal activity)

สารกัมมันตรงัสีที่เน้ือไตทั้งสองขางจะคอยๆเขมขึ้น และจะมีความเขมสูงที่สุดประมาณ 3-5 นาทหีลังฉีด การคาํนวณหาคา differential หรอื relative renal function ของไตแตละขาง ในกรณทีีท่ําการตรวจโดยใช MAG3 จะคาํนวณจากคา uptake ในไตทัง้สองขางทีร่ะยะเวลา 1 และ 2 นาทหีลังจากฉดีสารเภสัชรังสี แตในกรณทีี่ทาํการตรวจโดยใช DTPA จะคํานวณจากคา uptake ในไตทั้งสองขางที่ระยะเวลา 2-3 นาท ี คา differential renal function ตามปกติจะอยูระหวาง 50+/-5% 3- Excretion (จาก parenchyma เขาสู collecting system)

ปกติแลวจะเหน็กัมมันตรังสีใน collecting system ที่ระยะเวลา 3-5 นาทีหลังฉีดสารเภสัชรงัสี และจะมองเห็นความเขมของกัมมันตรังสีในไตทั้งสองขางเทากัน โดย Parenchymal activity จากการตรวจโดยใช MAG3 จะลดลงอยางรวดเร็ว และเมื่อระยะเวลาผานไป 20 นาทีหลังจากเริ่มตรวจจะพบวามีกัมมันตรังสีคงคางอยูใน parenchyma นอยกวา 30%เม่ือเปรียบเทียบกับคา uptake สูงสุด (20-minute retained cortical activity , RCA) parameter นี้จะนํามาใชประกอบการวินิจฉัยในการตรวจ captopril renal study 4- Clearance

สารกัมมันตรงัสีจะถูกขับออกจาก intrarenal collecting system อยางรวดเร็วผานureter ทั้งสองขางและเขาสูกระเพาะปสสาวะ

การแปลผลการตรวจสแกนนั้นจะอาศัยทั้งภาพที่ไดจากการถายภาพสแกนและ

renogram curve รวมกันเสมอ


CLINICAL APPLICATIONS

ความพิการแตกําเนิด (Congenital anomaly) สามารถใชตรวจหาความผดิปกติทางกายวิภาคอันเนื่องมาจากความพิการแตกําเนิดตางๆของไต เชน ectopic kidney, horse-shoe kidney หรือ renal agenesis ได โดยสารเภสัชรังสีที่ใชในการตรวจไดแก กลุม cortical agents

กอนในเน้ือไต (Intrarenal mass lesion) สามารถใชสารเภสัชรังสีในกลุม cortical agents ตรวจหาพยาธิสภาพที่เปนลักษณะ space occupying lesion ในไต เชน ถุงนํ้า ฝ หรือ เน้ืองอก นอกจากนั้นยงัสามารถใชแยกเนื้อไตสวนที่เปนปกติบริเวณ renal column of Bertin กับเนื้อไตที่มีพยาธิสภาพจริงๆได โดยบริเวณ renal column of Bertin นั้นจะมี uptake ของสารเภสัชรังสีเปนปกติหรือเขมขึ้นมากกวาปกติ แตบริเวณเนื้อไตที่มีพยาธิสภาพนั้นจะมี uptake ของสารเภสัชรังสีลดลง

PYELONEPHRITIS และ RENAL SCARRING PYELONEPHRITIS

Pyelonephritis มักจะเปนผลเนื่องมาจากการเกดิ ascending infection แตสาเหตุบางสวนอาจเกิดจาก hematogenous dissemination ในผูปวยที่สาเหตุเกิดจาก ascending infection นั้นอาจมีสาเหตุอันเนื่องมาจาก vesicoureteral reflux ซึ่งจะเปนผลทําใหเกิด pyelonephritis และ renal scar ตามมา ถึงแมวาจะตรวจพบวาม ีreflux ในผูปวยเด็กเพียงแค 30-50% เทานั้น ในผูปวยอีกประมาณ 50% พบวาเกิด pyelonephritis โดยที่ไมมี reflux รวมดวยโดยในผูปวยกลุมน้ี คาดวา bacterial virulence factors อาจจะเปนสาเหตทุี่กอใหเกดิโรค เชื้อแบคทีเรยีที่เปนสาเหตทุี่พบไดบอย คือ E. coli, Proteus และ Klebsiella Pathophysiology ของการเกดิ Pyelonephritis

เกิดจากการทีม่ี tubulo-interstitial inflammation/pus formation รวมกับมี impairment ของ renal microcirculation อันเนื่องมาจากการม ีpressure compression ตอ glomeruli, small peritubular capillaries,


และ vasa rectae โดย interstitial edema ซึ่งจะเปนผลทาํใหม ีrenal ischemia Cortical Scintigraphic findings ใน Pyelonephritis

ลักษณะที่ตรวจพบจากการตรวจ DMSA imaging ใน pyelonephritis มีไดอยู 3 แบบ ไดแก

• Single area of decreased cortical uptake with no evidence of volume loss

• Multiple unilateral or bilateral defects • Diffuse involvement of an entire kidney โดยการที่ม ีdecreased หรือ absent uptake นั้นเนื่องจาก proximal tubule

ที่มีการอักเสบนั้นมีการจับสารเภสัชรังสีลดลงหรอืไมจับสารเภสัชรงัสีเลย จึงทาํใหเห็นเปนบริเวณที่ม ีuptake ลดลงหรือหายไป โดยที่ไตอาจมขีนาดปกตหิรอืใหญขึ้นก็ได

ความผดิปกตทิี่ตรวจพบจากการทํา DMSA scan นั้นสามารถตรวจพบ จํานวนของ ความผิดปกติมากกวาที่ตรวจพบจาก ultrasound ประมาณ 2 เทา และสามารถใหการวินิจฉยั acute pyelonephritis ไดเร็วกวาการตรวจดวย ultrasound หรือ intravenous pyelography

อัตราของการเกิด resolution ของ defects นั้นขึ้นกับอาย ุโดยจะม ีresolution คอนขางชาในผูปวย infants และ small children การตรวจซ้ําควรจะทําภายในระยะเวลาประมาณ 6 เดือนและไมควรทําการตรวจซ้าํภายในระยะเวลา 3 เดือนหลังจากเกิดโรค

นอกจากนี้แลวการตรวจหา acute pyelonephritis ยังสามารถทําไดโดยใช Gallium-67 หรือ In-111 WBC's แตมีขอจํากัดในการใชคือม ีradiation exposure สูง RENAL SCAR

โดยสวนใหญแลว acute pyelonephritis เม่ือไดรับการรักษาแลวจะไมเกดิเปน renal scar ตามมา แตในผูปวยที่มคีวามผิดปกติของกระเพาะปสสาวะ อาท ิเชน neurogenic bladder หรือ posterior urethral valves มีความเสีย่งสูงที่จะเกิด renal scar ในภายหลัง

ลักษณะเฉพาะของ renal scar ไดแก volume loss ซึ่งเปนไดทั้งแบบ focal หรือ global โดยจะเห็นเปน wedge shaped defects หรือ thinning และ flattening ของ cortex

จากการตดิตามผลการรักษาพบวาผูปวยเด็กทุกคนทีเ่ปน pyelonephritis จะมีการทํางานของไตลดลงในภายหลัง, 33% มี systemic hypertension และ ประมาณ


10% เกิด chronic renal failure ดังน้ันการใหการวินิจฉยัและการรักษา acute pyelonephritis ที่ถูกตองและรวดเร็วจึงมีความสาํคัญและสามารถปองกันและลดการเกิด renal scar ในผูปวยเด็กได

RENAL FAILURE

Scintigraphic Findings ในผูปวย Renal Failure:

Acute renal failure จะมีลักษณะเฉพาะคือมี relative preservation ของ renal blood flow และ extraction ของ tubular agents โดยมีลักษณะ rising ของ renogram curve และมีคา retained cortical activity ที่เวลา 20 นาท ี(RCA)ใกลเคยีงกับ 100% ถาทําการตรวจโดย glomerular agents จะพบวามี extraction คอนขางต่ํา โดยที่ขนาดของไตทั้งสองขางจะเปนปกติ

Chronic renal failure จะม ีการลดลงของ renal blood flow และ tracer uptake เปนอยางมากทั้งการตรวจโดยใช tubular และ glomerular agents ไตมักจะมีขนาดเล็กลง ใน end-stage renal failure จะพบเพียงแค faint activity จาก vascular background เทานัน้ และrenogram curve จะมีลักษณะเฉพาะคือเปน low flat curve

CHRONIC RENAL DISEASES ในผูปวยที่มรีะดับ BUN หรือ creatinine สูง ๆ ไมวาจะจากสาเหตใุดกต็าม เชน

chronic glomerulonephritis, chronic pyelonephritis เปนตน นั้นการทาํ renal scan จะสามารถประเมิน renal function ได โดยที่มคีวามไว(sensitivity) ในการตรวจสงู แตจะมีความจําเพาะ(specificity) คอนขางต่ํา โดย renal scan จะสามารถตรวจพบวามี poor renal perfusion และ poor renal function เชนเดียวกันกับ renogram curve ก็มักจะพบวามีลักษณะ decreased and delayed second phase หรืออาจพบวามี flat curve ไดใน end-stage renal disease การทํา renal scan นอกจากจะสามารถประเมินดูการทํางานของไตแตละขางเปรียบเทียบกนัแลว ยังมีประโยชนในการติดตามดูการทํางานของไตหลังการรักษาไดดวย

RENOVASCULAR HYPERTENSION

Renovascular hypertension (RVH) คอื โรคความดนัโลหิตสูงที่มผีลมาจากโรคหลอดเลือดของไต เปนสาเหตุของ hypertension เพียงแค 1-4% ของผูปวยความดันโลหติสูงทั้งหมด และเปนสาเหตุของความดนัโลหิตสูงในเด็กเพียงแค 5% เทานั้น


สาเหตุของ Renovascular Hypertension

มีไดหลายสาเหตุ แตที่พบไดบอยๆมีอยู 2 อยาง ไดแก 1. Atherosclerosis ตําแหนงที่เกิดจะอยูที ่ origin (proximal 2 cm)

และ major bifurcations ของ renal artery (โดยอาจจะพบไดที ่medium sized vessel ภายในเนื้อไต) เปนสาเหตุของ RVH ถึง 2/3 ของผูปวยที่มีอายมุากกวา 50 ป Stenosis ของ renal artery มักจะมีลักษณะแบบ progressive และอาจจะทําใหม ีtotal occlusion ได

2. Fibromuscular Dysplasia เปนโรคที่พบบอยในผูหญิงอายุนอย มักจะเปนขางเดียว (bilateral lesions สามารถพบไดประมาณ 20 %) และมักจะเกิดกับขางขวามากกวาขางซาย โดยจะพบวาม ีfibrous cuffs หน่ึงแถบหรือหลายแถบลอมรอบ renal artery ที่ประมาณ 2 ซม.จาก aorta

Pathophysiology ของ Renovascular Hypertension

ในภาวะที่มีการตีบแคบของ renal artery ประมาณ 60-70% ของ lumen จะทําใหแรงดนัใน afferent arteriole ลดลง มีผลทําใหคา GFR ลดลงและทําใหเกิดการขาดเลือดมาเลี้ยงไต อันเปนผลใหมกีารกระตุนการหลั่ง renin จาก juxtaglomerular apparatus และ renin ที่ถูกหลั่งออกมานั้นจะเปลี่ยน angiotensin ใหเปน angiotensin I ซึ่งจะถูก angiotensin converting enzyme (ACE) เปลี่ยนใหเปน angiotensin II ที่ปอด angiotensin II นี้มีคุณสมบัติเปน systemic vasoconstrictor และทําใหผูปวยมีความดันโลหิตสูง ทีร่ะดับไตนั้น angiotensin II จะทําใหมีการหดตัวของ efferent arterioles เพ่ือรักษา glomerular filtration pressure และ GFR ไว ปจจัยที่ทาํใหคิดถึง renovascular hypertension ไดแก 1. ผูปวยอายุนอยกวา 20 ปและมากกวา 60 ป และไมมปีระวัติครอบครัว 2. Diastolic blood pressure มากกวา 95 mm Hg ในผูปวยที่มีประวตัิเคย

ไดรับยาลดความดันมากกวาหรอืเทากับ 3 ชนิด 3. Accelerated hypertension 4. Sudden loss of previous hypertension control 5. Impairment ของ renal function หลังจากไดรับยา captopril 6. Abdominal bruit

ยาในกลุม Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors) อาท ิ


เชน captopril และ enalapril จะออกฤทธิ์ block ไมให angiotensin I เปลี่ยนมาเปน angiotensin-II ดังน้ันผูปวยที่ม ี compensated renal artery stenosis เม่ือรับประทานยากลุมน้ีแลวจะไมสามารถรักษาระดับของ GFR ไวไดตอไป จึงทําใหม ีsignificant sudden decreased renal function การตรวจ renal scintigraphy จะสามารถแสดงภาวะของ hemodynamically significant renal artery stenosis ได โดยการตรวจ captopril renal scintigraphy โดยจะอาศยัการเปรียบเทียบลกัษณะ renography กอนและหลังใหยา captopril

โดยลักษณะทีจ่ะพบจากการตรวจนั้น จะขึ้นกับ severity และ duration ของการเกิดพยาธสิภาพนั้น

เน่ืองจากการตรวจ captopril renal scan มีความไวและความจาํเพาะสงูมากในการวินิจฉัยภาวะ renovascular hypertension จึงแนะนําใหทาํการตรวจเพื่อหาสาเหตุในผูปวยที่มีประวัตแิละการตรวจรางกายที่สงสัยวาจะเปน renovascular hypertension และถาการตรวจ captopril renal scan ใหผลบวก จึงจะทําการตรวจ angiography เพ่ือหาความผดิปกติทางกายวิภาคตอไป

การเตรียมผูปวยกอนการตรวจ

1. งดอาหารกอนเที่ยงคืน เพ่ือใหกระเพาะอาหารวาง ชวยเพิ่มการดดูซึมของยา captopril

2. ยาที่ตองงดกอนทําการตรวจ - Diuretics : ควรทาํการงดยา 48 ชั่วโมงกอนทาํการตรวจ - Calcium antagonists และ Antihypertensive

medications ตัวอื่นๆ ควรจะทาํการงดยา 1 คืนกอนทําการตรวจ - หยุดยา ACE inhibitors อยางนอย 48 ชั่วโมงกอนทําการ

ตรวจ ในบางสถาบันแนะนําใหหยุดยายาวถึง 7 วันกอนทําการตรวจ *Afferent arteriolar tone จะถูกควบคุมโดยปริมาณของแคลเซี่ยมที่เขาสู smooth muscle cells และอาจจะถูก inhibit โดย calcium channel blockers (nifedipine และ verapamil) ดังน้ันในผูปวยที่ไดรับ calcium antagonists อาจจะใหผลการตรวจเปน false positive ได โดยจะพบวามีลักษณะเฉพาะของ bilateral symmetric decreased renal function *

3. ผูปวยควรอยูในภาวะ well hydration โดยแนะนําใหผูปวยดืม่นํ้า 500-1000 มล.(10 ml/kg) หรืออาจใหเปน IV fluid กอนทําการตรวจ


ในภาวะที่ม ีrenal artery stenosis ถึงแมวาจะมีการลดลงของ GFR แตพบวาไมมีการเปลี่ยนแปลงของ effective renal plasma flow อยางมีนัยสําคัญ เน่ืองจากการทํางานของ tubular cells retain ยังคงดอียู ทําใหไตยังคงสามารถ accumulate tubular agents อาท ิเชน MAG3 ได แตถึงอยางไรก็ตามเนื่องจากมีการสรางปสสาวะนอยลง ทําใหสารเภสัชรังสีถูกขับออกจาก renal cortex ไดนอยลงและคงคางอยูใน renal cortex (retained cortical activity in renal parenchyma) จึงทําใหม ีprolonged parenchymal transit ของ renal tubular tracers และมีคา 20-minute retention cortical activity (RCA) มากกวา 30%

เทคนิคในการตรวจ

ผูปวยจะไดรับการตรวจโดยใช Tc-99m MAG3 กอนและหลังใหยา captopril และนําผลที่ไดจากการตรวจทั้งสองครั้งมาเปรียบเทียบกัน

วิธีการตรวจทีเ่ปนที่นิยมทํากันในปจจุบันไดแก การตรวจแบบ 2-day protocol โดยจะทําการตรวจ captopril renal scan กอน โดยใหผูปวยรับประทานยา captopril ขนาด 25-50 มก. กอนการตรวจสแกนไตประมาณ 1 ชั่วโมง ถาผล captopril renal scan ออกมาเปนปรกต ิถือวา การตรวจนัน้ใหผลลบ และผูปวยไมจําเปนตองทาํ baseline renal scan อีก แตถาผลที่ไดจากการตรวจ captopril renal scan ออกมาผิดปกติ จะทําการตรวจ baseline renal scan เพ่ือนําผลที่ไดมาเปรียบเทียบกนั และถาพบวา baseline renal scan นั้นเปนปกติ จะถือวาการตรวจนั้นใหผลบวก โดยผลบวกทีไ่ดจากการตรวจนั้น จะบงวามีภาวะ renvascular hypertension ที่ม ีhemodynamically significant renal artery stenosis (มี stenosis มากกวา 60 ถึง 75% ของ lumen) โดยม ีSensitivity เทากับ 90%, Specificity เทากบั 91%, Positive predictive value เทากับ 70%, Negative predictive value เทากับ 97%

Medications จะมีผลตอ accuracy ของการตรวจ โดยพบวา sensitivity ของการตรวจจะลดลงจาก 98% ในผูปวยที่ไมไดรับ medications ไปเปน 87% เม่ือผูปวยมีประวัติไดรับ diuretics และลดลงเหลือ 75% เม่ือผูปวยไดรับ ACE inhibitor


ลักษณะที่พบจากการตรวจที่บงชี้ถึง renal vascular hypertension เมื่อทําการตรวจดวย tubular agents

• มีการลดลงของ Split renal function การทํางานของไตขางที่ผดิปกติลดลงมากวา 5% หรอืมีการเปลี่ยนแปลงจากคาปกต ิ(45-55%) หลังจากให Captopril

• มีการเพิ่มขึ้นของ time to peak activity (มากกวา 5 นาทหีลังจากให Captopril เม่ือเปรียบเทียบกับ baseline)

• Increased Retention Cortical Activity ตามปกตแิลว activity ที่บริเวณของ renal parenchyma (retention

cortical activity, RCA) ที่ระยะเวลา 20 นาท ีจะมีคานอยกวา 30% ใน captopril renal scan ถาพบวามีคา RCA ที่เวลา 20 นาทีนอยกวา 30% มักจะวินิจฉยัแยกโรค RVH ออกไปไดและไมมคีวามจําเปนทีจ่ะตองทาํ baseline renal scan อีก

ในรายที่พบวาคา retention cortical activity, RCA ที่ไดจากการตรวจ captopril renal scan นั้นมีคาสูงกวา 30% จําทาํการตรวจ baseline renal scan เพ่ิมเติม ถาทาํการเปรียบเทียบระหวาง captopril และ baseline renal scans แลวพบวาการเพิ่มขึ้นของคา RCA อยางนอย 15% จะอานผลวาเปนผลบวก

ในผูปวยบางรายอาจพบวามีลักษณะ rising baseline renogram และไมมีการเปลี่ยนแปลงหลังจากให captopril ซึ่งอาจพบไดในผูปวยที่ม ีsevere stenosis (มากกวา 95%) โดยในผูปวยเหลานีพ้บวา renin-angiotensin compensation นั้นไมเพียงพอที่จะ maintain renal perfusion นอกจากนี้แลวอาจจะพบไดในผูปวยที่เปน acute tubular necrosis, drug toxicity, interstitial หรอื glomerular nephropathies, complete obstruction, และ renal vein thrombosis ดังน้ัน specificity ในการวินิจฉัย RVH สําหรับลักษณะตรวจพบเชนนี้จึงไมคอยดีนัก คือมีคาประมาณ 50-75% เทานั้น

Prognostic Value ของ Captopril Renal Scan:

การที่ม ีpositive captopril examination ถือเปน strong predictor สําหรับ surgically correctable renovascular hypertension (97%) การที่ไมพบวามีการเปลี่ยนแปลงของ renal function หลังจากให captopril ในผูปวย


ที่ทราบแลววาม ีrenal artery stenosis อยูจริงน้ัน เปน predictor ทีบ่งไดวาผูปวยรายนั้นจะม ีpoor response ตอการทาํ angioplasty หรอืการผาตดั

RENAL COLLECTING SYSTEM OBSTRUCTION ในกรณทีี่ตองการแยกวา ลักษณะ dilatation ของ collecting system

(hydronephrosis และ hydroureteronephrosis) นั้นเกิดจากม ีobstruction ในสวนลางของทอไตจริงๆ (mechanical obstruction) หรือวาเกดิจาก dilated nonobstruction โดยจะทําการตรวจสแกนไตรวมกับการใหยาขับปสสาวะ แลวดูผลการตอบสนองของไตในการขับสารเภสัชรังสี โดยเรียกการตรวจนี้วา diuretic (furosemide) renal scan สาเหตุของ hydronephrosis และ hydroureteronephrosis ไดแก

• Mechanical obstruction • Previous obstruction • Vesicoureteral Reflux • Recent urinary tract infection • Congenital malformations • Noncompliance bladder ลักษณะการตรวจพบจาก diuretic renal scan นั้น จะขึ้นกับ degree และ nature of

obstruction วาเปน acute หรือ chronic และ partial หรือ complete obstruction

ใน complete obstruction ถาเปนมานานจะทําใหเกดิ renal parenchyma atrophies ทําใหขนาดของไตเล็กลง ใน chronic partial obstruction จะพบลักษณะ thinning ของ parenchymaโดยที่ความรุนแรงของ parenchymal thinning นั้นจะแปรผันตรงกับdegree ของ และ duration obstruction ที่เกิดขึ้น Furosemide Renography

เทคนิคในการตรวจ

ทําโดยฉีด furosemide ขนาด 0.5-1 มิลลิกรัมตอน้ําหนักตัว 1 กิโลกรัมของผูปวยเขาทางหลอดเลือดดาํที่เวลาประมาณ 15-20 นาทหีลังจากฉีดสารเภสัชรงัสี แลวทาํ


การถายภาพไดนามิตอเพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของการขับสารเภสัชรงัสีออกจาก dilated collecting system น้ันๆ

โดยการตรวจ furosemide renography จะอาศัยหลักการทีว่า ในกรณทีีมี่ prolonged retention ของสารเภสัชรังสีใน dilated, non-obstructed collecting system อันเปนผลเนื่องมาจาก reservoir effect น้ัน หลังจากให diuretic แลวจะพบวามี urine flow rate เพ่ิมมากขึ้น จนกระทั่งสามารถเอาชนะความดันที่ ureteropelvic junction และทําใหมี wash out ของสารเภสัชรงัสีออกไปได และมีลักษณะของ renogram curve ดังแสดงในรูปที่ 2 แตในกรณทีี่มี significant obstruction หลังจากให diuretic ไปแลวจะไมพบวามี wash out ของสารเภสัชรังสีออกจาก collecting system ลงมายังกระเพาะปสสาวะอยางชัดเจน และมีลักษณะของ renogram curve ดังแสดงในรูปที่ 3

ในบางกรณ ีภายหลังจากฉีด furosemide จะพบวามี wash out ของสารเภสัชรังสีออกมาไดเปนบางสวน ซึ่งอาจเปนผลมาจากการทีมี่ partial mechanical obstruction หรือ อาจเกิดจากไตขางนั้นมีการทํางานลดลงทาํใหไมสามารถตอบสนองตอ furosemide ไดดีนัก

รูปที่ 2: แสดงลักษณะของ renogram curve ใน non-obstructive dilatation of pelvocollecting system


รูปที่ 3: แสดงลักษณะของ renogram curve ใน complete mechanical obstruction of pelvocollecting system RENAL TRANSPLANT EVALUATION

ภายหลังการผาตัดปลูกถายไต อาจมโีอกาสเกิดภาวะแทรกซอนไดหลายประการ ซึ่งจําเปนตองมกีารดแูลและรกัษาอยางใกลชิด การตรวจสแกนไตจะมปีระโยชนเปนอยางมากสําหรับการวนิิจฉัยโรคและแยกภาวะแทรกซอนตางๆออกจากกัน ซึ่งมีความสาํคัญตอการตัดสินใจในการเลือกวิธีการรักษาที่ถูกตอง เหมาะสม ตลอดจนสามารถใชในการติดตามดกูารทํางานของไตในระยะยาวไดอีกดวย

แตเดิมการตรวจจะทาํโดยใช Tc-99m DTPA และ 131I Hippuran แตในปจจุบันนี้สารที่นิยมใชมากที่สุดไดแก Tc-99m MAG3 โดยจะทําการตรวจเหมือนกับการตรวจสแกนไตทั่วไปแตจะทําการถายภาพทางดาน anterior

ในการประเมินเลือดที่มาเลีย้งไต จะพบวามีกัมมันตรงัสีมายังบริเวณไตที่ไดรับการปลูกถายในเวลาใกลเคียงกับ external iliac artery และมีความเขมของกัมมันตรังสีสูงที่สุดเทากับความเขมของกัมมันตรังสีที่เห็นใน iliac artery โดยม ีextraction, excretion, และ clearance ของสารกัมมันตรังสีคลายกับไตที่เปนปกติ

ภาวะแทรกซอนที่สําคญัทีสุ่ดภายหลังจากการปลูกถายไตไดแก Transplant Rejection

ลักษณะทางคลินิค ผูปวยจะมีปสสาวะออกนอยลง (oliguria), นํ้าหนักตัวเพิ่มขึ้น, และ constitutional symptoms เชน มีไขและปวด urinary sodium ลดลง (ตรงขามกับ ATN ที ่urinary sodium มักจะเพิ่มขึ้น) ตาม physiology แลว


rejection จะทําใหเกิดการลดลงของเลือดที่ไปเลี้ยงยังไตในระดับของ small vessels โดย rejection แบงไดเปน 3 แบบดังน้ี hyperacute, acute, และ chronic rejection 1- Hyperacute Renal Transplant Rejection:

Hyperactue rejection มักจะเกิดขึ้นภายในระยะเวลาเพียงแคไมกี่นาทหีรือไมกี่ชั่วโมงหลังจากทําการปลูกถายไต โดยตามปกติจะเกิดขึ้นภายในระยะเวลาไมเกิน 24 ชั่วโมง สาเหตุเกิดจากม ีpre-formed cytotoxic antibodies เกิดขึ้นในระยะเวลาที่ทําการผาตดั เปน irreversible process ในทางพยาธิวิทยาจะพบวาม ีthrombosis ของ arterioles และ cortical necrosis การรักษาทาํไดโดยทาํ immediate reoperation 2- Acute Renal Transplant Rejection:

Accelerated acute rejection หมายถึง rejection ที่เกิดขึ้นระหวาง 1-5 วันหลังทําการผาตดั สวนใหญจะพบในผูปวยที่มปีระวัติเคยทําการผาตดัปลูกถายไตมากอน

Acute rejection หมายถึง rejection ที่เกิดขึ้นระหวาง 1-5 สัปดาหหลังทําการผาตดั ตามปกติมักจะเกิดภายในสามเดือน กระบวนการในการเกิดเปน cell-mediated antigen-specific immune response โดยทั้ง accelerated acute และ acute rejection นั้นเปน potentially reversible processes

ลักษณะที่พบจากการตรวจสแกนใน acute rejection จะมีลักษะจําเพาะคือ decreased renal perfusion และ decreased tubular function และพบวามีความรุนแรงเพิ่มมากขึ้นจากการตรวจซ้าํเปนระยะๆ และมี prolonged nephrogram phase รวมกับมี delayed urinary bladder visualization 3- Chronic Renal Transplant Rejection:

เกิดขึ้นไดตั้งแตเวลา 3 เดือนหลังไดรับการผาตัดไปจนถึงระยะเวลาหลายป สาเหตุเกิดจาก cellular immune response chronic rejection จะเกิดขึ้นอยางชาๆ คอยเปนคอยไป โดยจะมลีักษณะ gradual, progressive deterioration ของ allograft function ไตมักจะมีลักษณะเหีย่วและมีขนาดเล็กลง ปจจุบันยังไมมีวิธีรักษา chronic rejection ลักษณะที่พบจากการตรวจสแกนจะมีลักษณะเฉพาะคอื decreased perfusion, decreased accumulation ของ activity (maximum counts หรอื peak activity), normal หรือ slightly delayed time to peak activity (5 ถึง 7 นาท)ี, และมี moderately increased cortical retention ที่เวลา 20 นาท ี


Transplant Complications อื่นๆที่อาจพบได

1. ACUTE TUBULAR NECROSIS (ATN)

สาเหตุของ ACUTE TUBULAR NECROSIS (ATN)

1- Early post-op renal transplant complication มักจะเกิดขึ้นภายในระยะเวลา 24 ถึง 48 ชั่วโมงหลังไดรับการปลูกถายไต และพบ

นอยมากที่จะเกิดภายหลัง 1 เดือน มักจะพบใน cadaveric transplants อันมีสาเหตุเน่ืองมาจากม ีischemic damage กอนที่จะทําการปลูกถายไต สาเหตุอื่นๆทีอ่าจพบไดแก 2- Hypotension/Ischemia 3- Nephrotoxins 4- Drug toxicity Aminoglycosides 5- Ethelene glycol, Carbon tetrachloride 6- IV contrast: โดยเฉพาะอยางยิ่งในผูปวยที่เปน diabetic nephropathy 7- Heavy metals: Mercury Clinical Findings ใน ATN:

อาการหลักของผูปวยไดแก oliguria โดยที่ไมม ีconstitutional symptoms ที่อาจพบไดใน acute transplant rejection และการทาํงานของไตทีผ่ิดปกติไปจาก ATN นั้นมักจะเปนเพียงชั่วคราวเทานัน้และการทํางานของไตจะดขีึ้นตามเวลาทีผ่านไป ลักษณะที่พบจากการตรวจสแกนจะพบวา มี perfusion ลดลงเพียงเล็กนอยหรอือยูในเกณฑปกต ิแตมีการลดลงของ GFR เปนอยางมาก รวมกับมี poor แต progressive accumulation และ delayed excretion ของ renal tubular agents (อันเปนผลเนื่องมาจาก tubular dysfunction) ซึ่งลักษณะทีพ่บนี้แยกไดยากจากภาวะ acute transplant rejection แตการอาศัยประวัต ิและอาการของผูปวยจะชวยในการวินิจฉัยแยกสองภาวะนี้ออกจากกันได ในการตรวจสแกนซ้ําจะพบวาใน ATN นั้นจะมีการทาํงานของไตดขีึ้นหรือเทาเดมิ แตใน rejection นั้นจะพบวามีการทาํงานของไตที่แยลงตามลําดับ 2. Lymphocele พบได 50%

Lymphoceles จะใชเวลานานหลายสัปดาหกอนทีจ่ะมีขนาดใหญพอที่จะทําใหเกิดอาการ โดยผูปวยจะมีอาการของ obstruction สาเหตุมักเกิดจาก ligation ของ normal lymphatic channels ระหวางการผาตัด


ลักษณะที่พบจากการตรวจสแกนจะพบเปน photon-deficient area ใกลกับไตที่ไดรับการปลูกถาย

3. Ureteral Obstruction พบได 1-10% เกิดจากการเกิด stricture ตําแหนงที่พบไดบอยทีสุ่ดไดแก ureterovesical anastamosis หรืออาจเกิดจาก blood clot หรอื edema 4. Urine Extravasation พบได 3-10%

5. Vascular Complications • Renal Artery Stenosis พบได 3-10%

ผูปวยจะมีความดันโลหิตสูงรวมกับมีการทาํงานของไตทีแ่ยลง การตรวจ Captopril scintigraphy จะมีประโยชนในผูปวยกลุมน้ี

• Renal artery occlusion • Pseudoaneurysm • Venous thrombosis

TRAUMATIC AVULSION OF RENAL ARTERY ในผูปวยที่มีประวัต ิtrauma และ สงสัยวาอาจจะม ีrenal trauma รวมดวยนั้น

การทํา renal scan จะเปน screening test ที่ทาํไดงาย สะดวก และมีประโยชนมากเพราะสามารถดู ไดทั้ง renal perfusion, function และ leakage of urine ไดพรอม ๆ กัน

ในกรณทีี่ม ีtotal avulsion นั้น จาก renal blood flow study จะพบวามี absent renal perfusion และจาก static renal images ก็จะไมเหน็ไตดานนั้นดวยเชนกัน แตในบางคนอาจจะมีเสนเลือดมาเลี้ยงไตมากกวา 1 เสน ดงัน้ันอาจจะเห็นม ีpartial segmental perfusion & function ได ถาเสนเลือดที่มาเลีย้งไตเสนใดเสนหนึ่งยังดอียู


หนังสือและเอกสารอานประกอบ 1.SNM Nuclear Medicine Procedure Guidelines for Renal Cortical Scintigraphy in Children (June 1996). 2.Consensus statement from the 9th International Radionuclides in Nephrourology Meeting, Committee on Diuretic Renography (JNM, Nov 1996, p1872). 3.Frederick L. Datz,M.D. Handbook of Nuclear Medicine. 2nd ed. St.Louis:C.V. Mosby-Year Book,1988. 4.Society of Nuclear Medicine. Procedure Guidelines Mannual. Society of Nuclear Medicine,1999. 5.John C. Harbert,M.D., William C .Eckelman,Ph.D., Ronald D. Neumann,M.D. Nuclear Medicine Diagnosis and Therapy. New York: Thieme Medical Publishers,1996. 6.Fred.A.Mettler,Jr,M.D., M.P.H. Essential of Nuclear Medicine Imaging. W.B.Saunders Company, 1998. 7.I.P.C. Murray. Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. Churchill Livingstone,1995. 8.Andrew Taylor,Jr. and Frederick L. Datz,M.D. Clinical Practice of Nuclear Medicine. Churchill Livingstone,1991.

http://www.snm.org/guide.html

Documents

Renal and Urinary Tract Imaging - med.cmu.ac.th renal and UI... · - Tubular function เป นการกํัาจดของเสียโดยกระบวนการ