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REMPLACEMENT VALVULAIRE AORTIQUE PAR BIOPROTHESE PERIMOUNT CARPENTIER-
EDWARDS 19MM DANS LE RETRECISSEMENT AORTIQUE CALCIFIE : SUIVI A LONG TERME ET
EVALUATION DE L’EFFET MISMATCH
A.Mirza, E.Bergöend, P.Neville, M.Aupart, M.Marchand
Service de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire
Hopital Trousseau, Université François Rabelais
Tours, France.
OBJECTIFS DE L’ETUDE
• Evaluer a très long terme la durabilité de la valve Perimount 19 mm dans le RAC
• Evaluer a très long terme l’impact de l’effet mismatch sur cette population
POPULATION
N 248
Sexe F/M 208/40
Age Moyen (années) 75,6 7,2 (35 à 91 ans)
Moyenne de la surface cutanée 1,59 0,16 m²
Stade clinique pré-op (NYHA) 2,3 0,9
Rythme sinusal 219 (88%)
METHODE CHIRURGICALE
•Aortotomie oblique dans sinus non coronaire
•Explantation de la valve-décalcification
•Choisir la valve la plus grande
•Suture points séparés, position supra annulaire
•Fermeture aorte par surjet de prolène°
•Patch d’élargissement du culot aortique seulement si difficulté de fermeture directe
SUIVI
•Inclusion : juillet 1984 à Décembre 2003
•Suivi : Avril à Septembre 2004
•Méthodes : lettre patient, MT et Cardio, appel téléphonique
Perdu de vue 3 (1,2%)
Suivi total (Années-Patients) 1464,4
Suivi Moyen (années) 5,9 3,9
DEFINITIONS DES COMPLICATIONS
Définitions selon les « guidelines »
Edmunds LH Jr et al. Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular operations. Ann Thorac Surg 1996; 62 : 932-935.
Définitions échographiques des détériorations
- Gradient Moyen > 40mm Hg
- Insuffisance prothétique grade III ou IV
DEFINITIONS DU MISMATCH
• Rahimtoola SH. The problem of valve prosthesis-patient mismatch. Circulation 1978; 58(1):20-4.
• Pibarot P, Dumesnil JG, et al. Impact of prosthesis-patient mismatch on hemodynamic and symptomatic status, morbidity, and mortality after aortic valve replacement with a bioprosthetic heart valve. J Heart Valve Dis. 1998;7:211-8.
Surface orificielle effective indexée
0,65 cm²/m²
Surface orificielle effective indexée
0,65-0,85 cm²/m²
Surface orificielle effective indexée
>0,85 cm²/m²
Mismatch sévère Mismatch modéré Mismatch insignifiant
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
2,2
1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5
Surface Cutanée (m²)
Su
rfa
ce
Ori
fic
iell
e E
ffe
cti
ve
(cm
²)
REPRESENTATION GRAPHIQUE DU MISMATCH
SOEI=0,85
SOEI=0,65
CE25
CE23
CE21
CE19
PAS DE MISMATCH
MISMATCH SEVERE
MISMATCH
MODERE
• Survie
Mortalité hospitalière 9 (3,6 %)
Mortalité brute lors du suivi 116
(46,7%)
Patients suivis 129 (52,0%)
Survie Actuarielle à 18 ans 18,5 5%
Absence de mortalité liée à la valve 65 9%(MSI) inclus 51,1 10%
RESULTATS
RESULTATS
• Qualité de vie améliorée
Stade clinique moyen post-opératoire 1,4 0,5
Patients Class I ou II (NYHA) 118 (97%)
Patients en rythme sinusal 105 (81%)
Patients en ACFA 9 (6,9%)
COMPLICATIONS
Taux Absence N linéaire d’événement
à 18 ans
Acc. emboliques 13 0,9% 89 3,6%
Hémorragies 6 0,4% 96,9 1,3%
Endocardites 2 0,1% 99 0,7%
Détériorations 6 ------ 77 13%
INFLUENCE DE L’AGE SUR LA DETERIORATION
DETERIORATION PROTHETIQUE
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
années post-opératoires
Pro
bab
ilité
act
uar
ielle
d'a
bs
en
ce d
e
dé
téri
ora
tio
n
>70 ans
60-70 ans
<=60 ans
195 165 123 75 38 17 9 6 3
29 25 20 16 12 9 8 4 1
8 7 6 5 4 3 3 2 2
P(Logrank test)=0,0005
REOPERATIONS
N 6Taux linéaire 0,4%Absence d’événements à 18 ans 87,5 6,6%Mortalité hospitalière 0%
Détériorations 4
Fuite para-valvulaire 1
« Elective » chir. mitral 1
BIOPROTHESE PERIMOUNT 19 mm
• Hémodynamique
Gradient moyen 16 6,6 mmHg
Gradient maximum 28 10,5 mmHg
Surface effective 1,16 0,2 cm²
MISMATCH? SOEI<0,65
Mismatch sévère
SOEI 0,65-0,85
Mismatch modéré
SOEI>0,85
Pas de mismatch
p
N 25 (10,1%) 200 (80,6%) 23 (9,3%) -
Age 73,9 7,1 75,5 7,2 78,3 6,8 -
Sexe F/M 16 / 9 169 / 31 23 / 0 -
Taille m 1,63 0,06 1,55 0,06 1,47 0,06 <0,0001
Poids Kg 81,9 8,9 59,9 8,5 41,4 4,2 <0,0001
SC moyenne m² 1,87 0,07 1,58 0,11 1,29 0,06 <0,0001
IMC Kg/m² 31,1 5 24,9 4 19,3 2,6 <0,0001
Mortalité hospitalière 0 (0%) 8 (4%) 1 (4,3%) 0,59
Survie actuarielle à 18 ans 34,3 14% 15,6 5% 20,7 16% 0,38
Absence de mortalité liée
à la valve
77 10% 48 12% 42 30% 0,9
Stade clinique NYHA
I 9 (60%) 57 (56,4%) 10 (76,9%)
II 5 (33,3%) 35 (34,6%) 2 (15,4%) 0,9
III 0 2 (1,9%) 0
IV 0 1 (0,9%) 0
0
5
10
15
20
25
10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46
Indice de masse corporelle
Fré
qu
en
ce
de
dis
trib
uti
on
SOEI <0,65
SOEI 0,65-0,85
SOEI >0,85
I IINormePoids insuffisant
INDICE DE MASSE CORPORELLE ET MISMATCH
CONCLUSIONS
• La valve Perimount 19 mm est une bonne option chez les patients
de plus de 60 ans avec un petit anneau (probabilté actuarielle
d’absence de détérioration à 18 ans = 96 3 %).
CONCLUSIONS
• La valve Perimount 19 mm est une bonne option chez les patients
de plus de 60 ans avec un petit anneau (probabilté actuarielle
d’absence de détérioration à 18 ans = 96 3 %).
• Dans cette série de patients opérés de rétrécissement aortique
calcifié , nous n’avons pas noté une morbi-mortalité supérieure dans
le groupe de patients mismatchés (SOEI < 0,85 cm²/m²).
CONCLUSIONS
• La valve Perimount 19 mm est une bonne option chez les patients
de plus de 60 ans avec un petit anneau (probabilté actuarielle
d’absence de détérioration à 18 ans = 96 3 %).
• Dans cette série de patients opérés de rétrécissement aortique
calcifié , nous n’avons pas noté une morbi-mortalité supérieure dans
le groupe de patients mismatchés (SOEI < 0,85 cm²/m²).
• Les patients sévèrement mismatchés présentent, dans 70% des cas,
une obésité moyenne (grade I-II). Cette forte composante graisseuse,
augmente “artificiellement” la surface cutanée.