Relato de CasoRelato de Caso

Flávia Watusi de Faria

Orientadora: Dra. Elisa CarvalhoEscola Superior de Ciências da Saúde

(ESCS)/SES/DF

IdentificaçãoIdentificação

• A.C.A.G

• Feminina

• 1m e 23ddv

• Natural e procedente de Águas Lindas – GO

• Data internação(UCIP): 27/09/06

História da Doença AtualHistória da Doença Atual

Lactente, procedente do HRBraz, lá internado

há 1 dia por quadro de desconforto respiratório

importante (PNM?), apresentou quadro de crise

convulsiva hoje, rapidamente voltando a ter nova

crise 1h após a primeira. As crises eram

subentrantes, com movimentos tônico-clônicos,

liberação esfíncteriana, inconsciência, cianose e

sialorréia. Feito diazepam (0,5mg 30/30min, 2x) e

Fenocris 160mg IM, com remissão das crises

Chegou à UCIP em respiração espontânea,

com dispnéia leve e retração subcostal, acianótico

em oxitenda a 100% de O2, saturando 97%, sem

drogas vasoativas, sedada, apresentando edema

palpebral bilateral e fontanela normotensa e plana.

ANTECEDENTESANTECEDENTESNão constam no prontuário.

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO• Sinais Vitais:

• FC: 187bpm FR:52irpm PA:127/85 T: 37ºC

• Estado geral comprometido, hidratada, hipocorada (1+/4+), afebril, semi-consciente (sedada)

• A. Cardiovascular: RCR, 2T, bulhas rítmicas e normofonéticas, sem sopros

• A. Respiratório: Murmúrio vesicular diminuído, com sibilos expiratórios.

• Abdome: flácido, sem visceromegalias ou massas palpáveis

• Extremidades: perfusão lenta (4”), pulsos presentes e simétricos.

Exames complementaresExames complementaresData

Hemog 27/09 28/09 02/10 05/10

HG 10,0 9,6 8,6 8,9HT 30,7 30,5 27,4 27,6

Leuc 105.000 77.700 55.700 42.700Seg (%) 49 68 59 46

Bast 3 7 03 01

Linf 40 25 34 52

Mono 4 00 01 01

Eos 3 00 03 00

Plaq 424.000 417.000 574.000

Exames complementaresExames complementaresData

Bioq 28/09 02/10 05/10Glicose 71 117 116Uréia 27 17 12Creatinina 0,4 0,3 0,5TGO 82 - -TGP 27 - -NA 128 125 126K 4,9 4,3 2,9Cl 93 94 82

Exames complementaresExames complementares

GasometriaData pH pCO2 pO2 HCO3 Sat O2 BE Lac

27/09 7,62 17,6 106 22,2 99,1 -2,7 -

05/10 7,42 54,8 52,1 31,5 89,6 - 16

G. ArtFio2 100%

G. VenFio2 70%

Rx

CondutaConduta

Medicação Dose Início TérminoHV Holliday 27/09 12/10Ceftriaxona 100mg/kg/dia 27/09Eritromicina 27/09 12/10Fenobarbital 6mg/kg/dia 27/09Ranitidina 27/09Midazolam 0,2mg/kg/min 27/09 10/10Fentanil 2mg/kg/min 27/09 10/10Dobutamina 5mcg/kg/min 02/10 04/10Furosemida 1mg/kg/dia 02/10 11/10 Ventilação mecânica

SOG + SVD

Acesso central em veia subclávia direita

Hipótese DiagnósticaHipótese Diagnóstica

CoquelucheCoqueluche

EvoluçãoEvolução28/09/06 29/09/06 30/09/06

Quedas frequentes de Sat O2, associadas a episódios de tosse (Sat < 20%), Hemodi- namica estável. Edema bipalpebral. Ausculta ricaFeito acesso venoso central em subclávia D e ↑ parâmetros do ventilador.

Melhora da Sat O2 com as ≠ do ventilador, mas taquicárdica. Sem outras intercorrências

Mantém taquicardia. Dessaturações frequentes à aspiração de VAS e à tosse, chegando a Sat O2 de 4%. MV rude. Edema facial em MMSS

EvoluçãoEvolução01/10/06 02/10/06 03/10/06

Redução dos episódios de tosse e dessaturações. Mantém edema de face, MMSS e edema de pés. Altos níveis pressóricos.HD:1) Hipertensão intra-craniana? 2) Miocardite / coqueluche?CD: vigilância + ecocardiograma

Alguns episódios de dessaturação após acessos de tosse. Edema de face e membros. Mantendo taquicardia.ECG normal

Melhora dos acessos de tosse e dessaturações. Ainda com taquicardia edema.CD: iniciado dobutamina e furosemida

EvoluçãoEvolução04/10/06 05/10/06 06/10/06

1 episódio de vômitos pós- tosse paroxística + cianose e ↓ Sat O2 a 26%, com rápida recuperação. Um pico febril. Mantém taquicardia. Roncos e creptações bilaterais. Anasarca.CD: suspenso dobutamina

Novos episódios de tosses emetizantes, com ↓ Sat O2. Mesma ausculta pulmonarCD: 1 ) Suspenso dieta + SNG aberta 2 ) [ ] hemácias

Sem episódios eméticos. Ausculta com roncos e creptos. Sem dessaturações ou taquicardia. Melhora progressiva.CD: reiniciado dieta.

EvoluçãoEvolução07/10/06 08/10/06 09/10/06

Febre pela manhã. Novos episódios eméticos. Melhora do edema. Sem dessaturações. Melhora da ausculta. Sem tosse.HD: 1) PNM? / Infecção do cateter? 2) Intolerância ao leite NAN?CD: Observar febre + Programar extubação

Tentado extubação sem sucesso ( ↑ FC + rouquidão + secreção acumulou-se em VA). Reintubada. Edema discreto. Ausculta sem RA, dispnéia leve,sem taquicardia ou tosse.CD: iniciado dexametasona.

Tquidispnéia leve, roncos à ausculta edema facial. Sem dessaturações ou tosses paroxísticas. Tentado extubação, sem sucesso.

EvoluçãoEvolução10/10/06 11/10/06 12/10/06

Nova extubação, com sucesso. Evolução com dispnéia moderada em cateter de O2 a 100%, MV rude, sem RA. Não apresentou dessaturações.

1 episódio emético, seguido de dessaturação a 10%. Sem outras intercorrências. Dispnéia leve, MV rude. Sem edemas.CD: Suspenso Furosemida.

Sem intercorrências. Ausência de dessaturações. Dispnéia leve. Novo episódio emético.CD: suspenso eritromicina.

Resumindo o caso

• Lactente feminino• 1mês e 26 dias de vida• Queixas:

1. Tosse paroxística

2. Desconforto Respiratório

3. Febre

Inflamatórias

Causas de TosseCausas de Tosse

Faringite aguda

Laringite aguda

Traqueobronquite

Coqueluche

Bronquiectasias

Pneumonias

Mecânicos / Químicos

Corpos estranhos

Gases irritantes

Fumaça do tabaco

Cardiovascu-lares

Edema pulmonar

Infarto pulmonar

Aneurisma de aorta

Outros

Neoplasias compressivas

TB pulmonar

Micoses profundas

Asma brônquica

Fibrose Cística

Bronquiolite

Analisando o Caso...Analisando o Caso...

A doença é aguda ou crônica?

AGUDAAGUDA

É infecciosa ou não-infecciosa?

Provável infecciosaProvável infecciosa

Analisando o caso...Analisando o caso...

Há sinais ou fatores de risco para distúrbios cardiovasculares?

NÃONÃO

Há indícios de exposição a substâncias potencialmente

irritantes?

NÃONÃO

Diagnósticos SindrômicosDiagnósticos Sindrômicos

Síndrome infecciosaSíndrome infecciosa Tosse paroxísticaTosse paroxística

Insuficiência respiratória Insuficiência respiratória agudaaguda

E as convulsões?E as convulsões?

Infecções do SNCInfecções do SNC Secundária à Secundária à nosologia de basenosologia de base

Inflamatórias

Então...Então...

Faringite aguda

Laringite aguda

Traqueobronquite

Coqueluche

Bronquiectasias

Pneumonias

Mecânicos / Químicos

Corpos estranhos

Gases irritantes

Fumaça do tabaco

Cardiovascu-lares

Edema pulmonar

Infarto pulmonar

Aneurisma de aorta

Outros

Neoplasias compressivas

TB pulmonar

Micoses profundas

Asma brônquica

Fibrose Cística

Diagnósticos DiferenciaisDiagnósticos DiferenciaisPatologia Clínica Exames complementares

Obstrução de VA por corpos estranhos

risco: 1-3 anos, neuropatias e sedação, ♂; súbitos paroxismos de tosse seca ou asfixia, síncope, não resposta a ATB, corticóide ou broncodilatadores

HC + bioq : frequentemente normais. ≠ se há PNMRx: PNM, atelectasias, desvio mediastinal (decúbito lateral), pneumotórax

PNM bacteriana

Febre + alta, toxemia, tosse produtiva não-paroxística, dispnéia, vômitos e diarréia. Sinais: ↑T; ↑FC; ↑FR; roncos e creptos finos

HC: leucocitose + desvio ou leucopenia, anemiaPCR: aumentadoRx: broncograma aéreo, consolidações, infiltrados.Gaso: acidose respiratória

PNM viral+ no 1º ano de vida.Tosse seca persistente, toxemia leve ou ø, febre baixa, roquidão, dispnéia

HC: leucocitose leve ou ø (+ linfo). PCR: normal;Rx: hiperinsuflação, infiltrado difuso / peri-hilar.

Diagnósticos DiferenciaisDiagnósticos DiferenciaisBronquiolite Agentes: + vírus (sincicial

respirtatórioSintomas: + 2m a 2a - febre baixa, rinorréia, sibilância, tosse paroxística seca, desconforto respiratório, cianose, vômitos Sinais: taquidispnéia (++++), cianose, apnéia (< 6m), rouquidão.

HC e bioquímica – poucas alterações.Gasometria – acidose respiratória.Rx – sinais de hiperinsuflação, infiltrados difusos, atelectasias;

Coqueluche Lactentes com crises de apnéia ou cianose, tosses paroxísticas, com “guincho”, emetizantes, pouca toxemia, febre baixa, congestão de conjuntivas, convulsões, asfixia,

HC: leucocitose acentuada, + linfoRx: normal, padrão peri – hilar, intersticial, hiperin-suflação, atelectasias.

Como ficamos?Como ficamos?Aspectos Quadro comparativo

Coqueluche Bronquiolite PNM

Gravidade +++ +++ ++

Tosse paroxística

++++ ++ ++

Sibilância Não ++++ Não

Hiperinsuflação ++ ++++ ++

Infiltrado difuso

++ ++ ++

COQUELUCHE + PNM? COQUELUCHE + PNM?

CoquelucheCoqueluche

CoquelucheConsiderações GeraisConsiderações Gerais

• Doença infecto-contagiosa, universal, causada pelo coco-bacilo Gram -, encapsulado Bordetella pertussis.

• Outros patógenos envolvidos: B. parapertussis, adenovírus, Clamídia e outros.

• 1º descrição no século XVII, por Sydenham ► pertussis (per = severa + tussis= tosse).

• Grupos com maior risco de gravidade:

– < 1 ano de idade

– Desnutridos

– Imunocomprometidos.

CoquelucheConsiderações GeraisConsiderações Gerais

• Contágio respiratório ► do estágio catarral até 4 semanas após início da fase paroxística.

– Índice de contágio de 80%

• A mortalidade e morbidade declinando.

Aderência ao epitélio ciliado das vias aéreas superiores

Liberação de toxinas

Fator promotor de leucolinfocitose (FPL)

Inibe macrófagos

Sensibiliza histamina

Neurotoxici-dade.

Citotoxina Traqueal e DermonecróticaCilioestase

Necrose do epitélio

Adenilatociclase

↓ resposta inflamatória

Sobrevivência do bacilo

CoquelucheQuadro ClínicoQuadro Clínico

Catarral Paroxística Convales-cência

Tosse, coriza, febre, mal-estar, lacrimejamento = Estado gripal

Duração de 1 a 2 semanas.

Acessos de tosse intensa, com períodos de acalmia ►salva de episódios curtos, rápidos e repetidos, dentro do mesmo movimento expiratório. No limite da apnéia ► inspiração profunda, glote estreitada = “guincho”►eliminação de secreção espessa + vômito.Nos intervalos, a cça passa bem. Ausculta normalCianose, apéia, convulsões e ≠ de consciência nas crianças menores.Duração: 4 a 6 semanas.

Regressão dos paroxismos de 3 modos:

1. ↓ intensidade;2. ↓ frequência,

mesma violência;3. ↑ nº de vezes, ↓

frequência e intensidade.

Duração: 3 semanas

CoquelucheComplicaçõesComplicações

Convulsões (hipóxia / ↓ Na)

Broncopneumonia90% dos óbitos

Epistaxe, hemorragias conjuntivais

Atelectasias

Otite média + lactentes

Encefalopatia da

coqueluche

CoquelucheDiagnósticoDiagnóstico

Quadro clínico

Exames laboratoriais:

HC e bioquímica

leucocitose (pode ser acentuada = >100.000), com linfocitose absoluta e relativa.

Hiponatremia – vômitos

Rx

Normal, hiperinsuflação, padrão intersticial, coração felpudo, atelectasias.

CoquelucheDiagnósticoDiagnóstico

Diagnóstico de certeza

Cultura (meio de Bordet Gengou), de nasofaringe.

Imunoflurorescência da secreção nasofaríngea

Sorologia por ELISA

PCR

CoquelucheTratamentoTratamento

Única em que se é capaz de mudar o curso da doença ATB: macrolídeo(5-7 dias) Globulina hiperimune – pode ser útil Isolamento

Boa ventilação local;Refeições pós- paroxismos. Corticóide nos casos graves;SalbutamolComplicações bacterianas: ampi/amoxa, cefalospo-rinas.

latente até 3 meses3-6 meses nos casos gravesCrianças maiores – se complicações.Nos acessos:

aspiração VAS + O2Intubação nos casos graves.

Fase catarral Fase Paroxística Hospitalização

Eritromicina 7-10 diasIniciar /completar vacinação nos < 7

anos

CoquelucheTratamentoTratamento

Conduta para os contatantes (crianças)Conduta para os contatantes (crianças)

Não previamente imunizadosVacinação básica completa

> 7 anos:

Eritromicina 7 dias

< 7 anos:1 reforço de DTP+

Eritromicina 10 dias

Vacinação pelo CDCVacinação pelo CDC

OBRIGADA!!OBRIGADA!!