REKAPITULASI PERSALINAN NON PBI

NO. NAMA PASIEN NO. KARTU BPJS

ALAMAT NO. TELP

TGL PELAYANAN

GPA JENIS PERSALINAN

BESARAN TARIF PAKET

1. RR. APRILIANI MUKTI NINGRUM

0001227425422 MENGORI RT 07 / RW 03 PEMALANG

- 06-08-2015 G2P1A0 NORMAL Rp. 600,000,-

JUMLAH Rp. 600,000,-

PEMALANG, 02 OKTOBER 2015

PENGAJU KLAIM

REKAPITULASI PNC NON PBI

NO. NAMA PASIEN NO. KARTU BPJS

ALAMAT NO. TELP

TGL PELAYANAN

GPA JENIS PNC BESARAN TARIF PAKET

1. RR. APRILIANI MUKTI NINGRUM

0001227425422 MENGORI RT 07 / RW 03 PEMALANG

- 06-08-2015 G2P1A0

PNC I RP. 25,000-

2. RR. APRILIANI MUKTI NINGRUM

0001227425422 MENGORI RT 07 / RW 03 PEMALANG

- 11-08-2015 G2P1A0

PNC II RP. 25,000-

3. RR. APRILIANI MUKTI NINGRUM

0001227425422 MENGORI RT 07 / RW 03 PEMALANG

- 20-08-2015 G2P1A0

PNC III RP. 25,000-

JUMLAH Rp. 75,000,-

PEMALANG, 02 OKTOBER 2015

PENGAJU KLAIM