Rehabilitasi – Dialisisjknj.moh.gov.my/ncd/latihanpengurusan/kuliah/Kuliah 33 -CKD.pdf · Patofisiologi penyakit buah pinggang kronik Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk ... Hematuria

PENGENDALIAN PERKHIDMATAN PENYAKIT TIDAK BERJANGKIT (NCD) UNTUK PARAMEDIK KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

KULIAH 33 REHABILITASI : CHRONIC KIDNEY DISEASE

(NEPHROPATHY)

ANJURAN : BAHAGIAN PEMBANGUNAN KESIHATAN KELUARGA DAN BAHAGIAN KAWALAN PENYAKIT

Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk Paramedik KKM

Kandungan

• Definasi penyakit buah pinggang kronik

• Patofisiologi penyakit buah pinggang kronik

• Pesakit berisiko penyakit buah pinggang kronik

• Klasifikasi dan diagnosa

• Rawatan dan rehabilitasi kes penyakit buah pinggang kronik (prinsip umum)


KOMPLIKASI BUAH PINGGANG

Lebih Kurang :

30 - 40 % DM Jenis I

20 - 30% DM Jenis 2

Mengalami masalah buah

pinggang pada peringkat

pertengahan dan kritikal



• Pada tahun 2007, 57% daripada pesakit yang memerlukan dialisis di M'sia adalah orang kurang DM Rawatan boleh mencegah atau melambatkan perkembangan CKD dan mengurangkan risiko penyakit kardiovaskular.? CVD sering tidak diiktiraf, sering sedia ada dengan syarat-syarat lain seperti penyakit kardiovaskular atau diabetes. ? 30% daripada pesakit dengan CKD maju dirujuk lewat untuk perkhidmatan nefrologi daripada penjagaan rendah dan menengah


PENYEBAB UTAMA DIALISIS


Definasi: Penyakit buah pinggang kronik

2. Evidence of kidney damage with or without decreased GFR that is present for > 3 months as evidenced by any of the following:

– microalbuminuria

– proteinuria

– glomerular haematuria

– pathological abnormalities (e.g. abnormal renal biopsy)

– anatomical abnormalities (e.g. scarring seen on imaging or polycystic kidneys)

1: GFR < 60mL/min/1.73m2 that is present for > 3months with or without evidence of kidney damage,

atau


• Fungsi : penapis sisa - sisa

• Glukosa : merosakkan sel-sel

• Menyebabkan peresapan keluar protein ke dalam air kencing

Patofisiologi penyakit buah pinggang kronik







Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.

Time (yrs) 0 5 20 30

Onset of

Diabetes

Onset of

Proteinuria

End Stage

Renal

Disease

STRUCTURAL CHANGES (Increasing glomerular basement

membrane

thickening and mesangial expansion)

Hypertension

OVERT NEPHROPATHY

Rising Scr,

Decreasing GFR

INCIPIENT NEPHROPATHY

Hyperfiltration,

microalbuminuria,

rising blood pressure

PRECLINICAL

NEPHROPATHY

Course of Nephropathy



Hipertensi

HbA1c Cholesterol

Kerintangan Insulin

Umur

protein diet

albuminuria

Lelaki

Smoking

Faktor Risiko Diabetik Nefropati

Komplikasi buah pinggang

• Simptom buah pinggang rosak

–Letih

–Lesu

–Kurang selera makan

–Loya

–muntah


SIMPTOM KOMPLIKASI BUAH PINGGANG

EDEMA KAKI PUCAT


Peringkat komplikasi penyakit

buah pinggang

• Microalbuminuria

• Proteinuria

• Darah Creatinin meningkat

• Dialisis – peritoneal

- hemodialisis

• Pemindahan buah pinggang

Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk

Paramedik KKM

SARINGAN

• Pesakit DM Jenis 2 perlu disaring sekurang-kurangnya sekali setahun (Grade C)


Bagaimana nak saring?

• Urine dipsticks untuk kesan proteinuria. (Grade C )

• Ujian albumin: creatinine ratio (ACR) menggunakan ujian ‘spot urine sample’ di waktu pagi boleh dilakukan sekali setahun jika urine dipstick microalbuminuria adalah negative. (Grade C)

Price CP et al. Clin Chem. 2005 Sep;51(9):1577-86


Albuminuria adalah ‘marker’ awal penyakit buah pinggang


Diagnosis of abnormal protein

or albumin excretion

Class Urine

dipstick

reading

Urine PCR

in

mg/mmol

Urine total

protein

excretion in

g/24 hour

Urine ACR

in

mg/mmol

Urine

albumin

excretion in

mcg/min

(mg/24 hour)

Normal Negative < 15 <0.15 <2.5 (male)

<3.5 (female)

< 20

(<30)

“Trace”

protein

(Micro-

albuminuria)

Negative < 15 <0.15 ≥2.5 to 30

(male)

≥3.5 to 30

(female)

20 - 200

(30 - 300) Trace 15 - 44 0.15 - 0.44

Overt

proteinuria

(Macro-

albuminuria)

1+ 45 - 149 0.45 - 1.49

>30 >200

(>300) 2+ 150 - 449 1.50 - 4.49

3+ ≥450 ≥4.50

Adapted: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and management of chronic kidney disease. Edinburgh: SIGN; 2008 Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk

Paramedik KKM

Urine dipstick for protein •Type 1: after 5 years history of diabetes or earlier in the presence of other cardiovascular risk factors. •Type 2: at diagnosis

NEGATIVE

POSITIVE on 2 occasions

(Urine protein >300 mg/l) (exclude other causes such as

UTI, CCF, etc.)

Overt nephropathy

Screen for microalbuminuria on early morning spot urine

POSITIVE

NEGATIVE

Yearly test for microalbuminuria & renal function

Retest twice in 3 - 6 months (exclude other causes such as UTI, CCF, etc.)

•If 2 of 3 tests are positive, diagnosis of diabetic nephropathy is established

•Quantify microalbuminuria •3 - 6 monthly follow up of microalbuminuria

• Check renal function • Exclude other

nephropathies • Perform ultrasound if

indicated

Quantify proteinuria

ALGORITHM 1: SCREENING & INVESTIGATIONS FOR CKD IN PATIENTS WITH DIABETES (Adapted: MOH Malaysia. Diabetic Nephropathy: Putrajaya: MOH; 2004)


Bagaimana memantau penyakit kronik buah pinggang?

• Fungsi buah pinggang dipantau dengan ujian eGFR berdasar 4-variable Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). (Grade C)

• Serum creatinine boleh diguna dengan kombinasi eGFR. (Grade C)

• Makmal boleh menyediakan anggaran ‘automated eGFR’ berserta serum creatinine. (Grade C)


Source Salifu MO et al. Azotemia. emedicine. c2009 [Updated Sept 2009]. Available at http://emedicine.medscape.com/article/238545-overview

Serum creatinine

serum creatinine tidak begitu sensitif sebagai ‘marker of early CKD’ kerana parasnya hanya meningkat setelah fungsi buah pinggang <50%


http://emedicine.medscape.com/article/238545-overview



Indikasi untuk ultrasound

• A rapid deterioration of renal function (eGFR >5 ml/min/1.73m2 within one year or 10 ml/min/1.73m2 within 5 years)

• Visible or persistent non-visible haematuria

• Symptoms or history of urinary tract obstruction

• A family history of polycystic kidney disease & age over 20 years

• Stage 4 or 5 CKD

• When a renal biopsy is required


Staging of CKD


Pengendalian faktor risiko melambatkan kejadian penyakit CVD


Rawatan Hipertensi dan Proteinuria


Pemantauan

• Fungsi buah pinggang perlu dinilai dalam tempoh dua minggu selepas permulaan atau peningkatan terapi ACEI / ARB. Masa ulangan ujian ditentukan oleh fungsi awal buah pinggang. (Gred B)

• Jika terdapat peningkatan berterusan dalam paras kreatinin > 30% (atau EGFR berkurangan > 25%) atau serum K+ > 5.6 mmol / l dalam tempoh dua bulan pertama selepas bermulanya ACEI terapi / ARB, mengurangkan dos atau menghentikan ACEI / ARB selepas mencari faktor penyebab yang lain dan perlu rujuk kepada MO/FMS. (Gred B)


-0.6

-0.5

-0.4

-0.3

-0.2

-0.1

0

0.1

0.2

0.3

ACE -

Inhibitor

Calcium

Channel

Blocker

Beta-

Blocker

Others

Effects of Different Blood Pressure

Medication in Diabetics

Change in

Proteinuria in

(Treatment -

Baseline)

In = natural logarithm

* p<0 .05 ACE inhibitor vs. calcium channel blocker and control (*)

Kasiske BL et al., Ann Intern Med 1993

*

Control


Kawalan tekanan darah secara aggresif


• Sasaran HbA1c adalah ≤7% bagi pesakit

diabetes tetapi perlu dilakukan secara

‘individualized’ bergantung kepada

komorbiditi pesakit. (Grade A)

Sasaran Glisemia


Ubatan dan CKD (1)

• Biguanides Rawatan dengan Metformin tidak sesuai digunakan kerana ada risiko kejadian asidosis laktik -Metformin perlu dihentikan apabila serum kreatinin> 150 umol / L atau EGFR <30 ml / min

• Sulfonilurea dan Insulin

Dos perlu diubahsuai kerana ada risiko hipoglisemia


• Statin perlu ditawarkan kepada pesakit yang mempunyai penyakit buah pinggang kronik untuk pencegahan kejadian komplikasi kardiovaskular(Grade A)

RAWATAN ANTI-LIPID


• Aspirin boleh digunakan pada pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik (CKD) untuk pencegahan sekunder penyakit kardiovaskular. (Gred B)

AGEN ANTIPLATELET


• Perubahan diet dalam pengawalan jumlah protein tertentu & pengambilan tenaga yang mencukupi adalah satu aspek penting dalam pengurusan CKD untuk melambatkan perkembangan penyakit.

• Manfaat pengawalan protein pemakanan boleh melambatkan perkembangan penyakit perlu dipertimbangkan dengan risiko protein kalori pemakanan tidak seimbang & maut apabila pengurusan diet dilakukan

INTERVENSI DIET(1)


• Diet rendah protein (0.6 - 0.8 g / kg / hari) dengan pengambilan tenaga yang mencukupi (30 - 35 kcal / kg / hari) boleh diberikan kepada pesakit dengan CKD Peringkat 3 - 5. (Gred B)

• Sekatan protein pemakanan yang diselia oleh Dietitian. (Gred B)

INTERVENSI DIET(2)


Pengurangan garam

• Sekatan garam (jumlah pengambilan <2400 mg / hari) harus dimulakan pada pesakit dengan penyakit buah pinggang kronik.

(Gred C)

• Natrium klorida ditambah kepada makanan tidak boleh melebihi 5-6 g / hari (bersamaan dengan 1 sudu teh garam)


Rujukan ke Nefrologist

1. E-GFR <30 ml / min atau serum kreatinin > 200 μmol / L 2. Proteinuria tinggi (protein air kencing ≥3 g / hari atau proteinuria: uACR ≥0.3 g / mmol) 3. Hematuria 4. Penurunan fungsi buah pinggang yang cepat (kehilangan kadar penapisan glomerular / GFR> 5 ml / min / 1.73 m2 dalam satu tahun atau> 10 ml / min / 1.73 m2 dalam tempoh lima tahun) 5. Tekanan darah tinggi yg sukar dikawal (kegagalan mencapai sasaran tekanan darah walaupun tiga ubat antihipertensi termasuk diuretik) 6. Disyaki stenosis arteri renal 7. Disyaki sebab-sebab lain CKD (penyakit glomerular utama, genetik atau sebab lain yg tidak dapat ditentukan


Rawatan Buah Pinggang

CAPD

(CONTINOUS ABDOMINAL PERITONIAL DIALYSIS)


Rawatan Buah Pinggang HAEMODIALYSIS

PEMBEDAHAN TRANSPLAN BUAH PINGGANG


Take Home messages • Pengenalpastian pesakit dengan CKD adalah penting

• Risiko paling besar untuk pesakit CKD adalah penyakit kardiovaskular

• Pengendalian hipertensi dan diabetes dan faktor risikonya adalah penting untuk mencegah CKD

• Proteinuria adalah penting penunjuk bagi risiko buah pinggang dan kardiovaskular

• Angiotensin sekatan (ACEI / ARB) adalah lebih baik daripada ubat antihipertensi lain

• Sasaran umum adalah <140/90 atau <135/75mmHg bagi pesakit Diabetes dengan risiko tinggi iaitu ada proteinuria


Fakta diabetes dan pengawasan

TERIMA KASIH


Documents

Rehabilitasi – Dialisisjknj.moh.gov.my/ncd/latihanpengurusan/kuliah/Kuliah 33 -CKD.pdf · Patofisiologi penyakit buah pinggang kronik Modul Latihan Perkhidmatan NCD untuk ... Hematuria