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Rehabilitación en tendinopatías
JOSEP MORANTA MESQUIDA
Servicio de rehabilitación y medicina física
MC-Mutual Barcelona
Terminología
TENDINITIS
Inflamación local.
TENDINOSIS
Degeneración tendinosa seguida de un proceso reparativo incompleto.
TENDINOPATÍAS
Lesiones por sobrecarga de los tendones y estructuras que lo rodean
(paratendon y entesis)
2
Etiopatogenia
Relación directa con el tipo de FUERZA que actua sobre el tendón:
Compresión.
Rozamiento o fricción.
Tracción.
Estímulos de intensidad leve aplicados de forma repetitiva.
FACTORES INTRÍNSECOS:
Sexo
Edad
Sobrepeso
Laxitud articular
Desequilibrio agonistas antagonistas
Falta de flexibilidad o acortamiento muscular
FACTORES EXTRÍNSECOS:
Trabajos que requieran posturas forzadas y/o movimientos repetitivos
Zonas de presión-fricción externas (zapatos, pulseras...)
3
Evolución Fisiopatología de las lesiones tendinosas
Clasificación descriptiva de Nisrschl
ESTADIO I
Lesión que incluye inflamación sin alteración de la estructura del tendón (no asociada
a tejido patológico).
Reversible, se resuelve satisfactoriamente.
ESTADIO II
Lesión asociada a cambios patológicos, degeneración angiofibroblástica o tendinosis.
Inicio de modificación de la estructura del colágeno y la matriz.
ESTADIO III
Tendinosis con fallo estructural macroscópica (tendón “deshilachado”).
ESTADIO IV
Estadio II o III con otros cambios como fibrosis, calcificaciones blandas de la matriz,
calcificaciones óseas, con o sin rotura macroscópica (pérdida de continuidad)
Estadio I de Nirschl - DIAGNÓSTICO
.
Clínico:
Dolor a las maniobras selectivas del tendón comprometido.
Inflamación, a veces imperceptible pero demostrable por imágenes.
Impotencia funcional proporcional al componente inflamatorio
Histológico
Cambios inflamatorios que no afecta a la estructura del tendón.
Cel. Inflamatorias: macrófagos, linfocitos, neutrófilos.
Tendón hipervascularizado con signos de hemorragia.
Imagen:
Rx, Ecografía doppler y RM
Hipertermia
(Doppler color)
Estadio II de Nirschl - DIAGNÓSTICO
Clínico:
Dolor a las maniobras selectivas del tendón comprometido.
Impotencia funcional. Limitación de la movilidad y falta de fuerza.
Histológico:
Degeneración angiofibroblástica:
Aumento del número de fibroblastos.
Hiperplasia vascular.
Desorganización del colágeno y la matriz.
No hay cambios inflamatorios.
Justificaría las falta de respuesta a Aines.
Imagen:
Rx, Ecografía y RM
Diferenciación: inflamatorias / no inflamatorias
Orientación terapéutica diferente según :
Estadio I de Nisrschl
Componente inflamatorio sin alteración estructural (colágeno).
• Tendinitis. Inflamación del tendón / duración media 2-4 sem
• Sinovitis. Inflamación de la sinovial / duración media 3-6 sem
• Teno-sinovitis. Inflamación de la vaina y tendón / duración media 4-8 sem
Estadio II de Nisrschl
Cambios estructurales sin componente inflamatorio o residual leve.
• Tendinosis / entesitis /insertitis.
Estadio I de Nisrschl
Objetivo:
Inflamación - Dolor - Edema - Adherencias - Impotencia funcional
Detección y corrección de factores favorecedores
1. Inmovilización ( 1-3 s. )
Crioterapia
Reposo
Elevación de la zona de lesión
Aines
.
2. Rehabilitación a la retirada de la inmovilización
Tratamiento
Estadio I de Nisrschl
Tratamiento / Inmovilización 1-3 s.
Reposo, kinesiotaping, Férula de descanso, Compresivo - compresivo/escayolado
Minimiza el edema y favorece el reposo de las estructuras afectadas
• Se debe realizar en posición que permita compatibilizar postura funcional,
liberación de tensión sobre el tendón lesionado y permitir movilidad de estructuras
no implicadas.
• El tiempo de inmovilización ha de ser lo mas corto posible (1-3 s) pero suficiente
Estadio I de Nirschl - TRATAMIENTO
CRIOTERAPIA
En las primeras 48-72 horas.
Vasoconstricción / menor edema.
Disminuye el metabolismo de las células responsables de la inflamación y su
metabolitos.
Disminuye la conducción nerviosa / alivia el dolor.
Fácil disponibilidad y sin efectos secundarios relevantes.
. .
Estadio I de Nisrschl - TRATAMIENTO
Tratamiento / Retirada de la Inmovilización
Valorar férula de protección a tiempo parcial, vendaje elástico, Kinesiotape
Programar una Rehabilitación reglada lo antes posible
Estadio I de Nisrschl – TRATAMIENTO
REHABILITACIÓN
FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL
Si continua dolor e inflamación: baños de contraste, US, laser,
diatermia, magnetoterapia, electroterapia analgésica.
Terapia manual: masaje de derivación si edema, puntos trigger,
estiramiento miofascial, liberación de planos musculares.
Estadio I de Nisrschl
REHABILITACIÓN
FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL
Ejercicios analíticos de movilidad orientados a conseguir arcos de movimientos
funcionales
Progresión habitual: pasivos, activos-asistidos, activos libres.
Frecuentes, maximales e indoloros
Medidas de soporte : Termoterapia preejercicios (▲elasticidad)
Crioteparía post-ejercicios (▼molestias y exudados)
Estadio I de Nisrschl – TRATAMIENTO
REHABILITACIÓN
FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL
Ejercicios de refuerzo muscular analíticos para conseguir una suficiente fuerza y
resistencia para realizar su actividad habitual
Reequilibrio agonistas/antagonistas
Trabajo propioceptivo
Progresión habitual : isométricos, isocinéticos, isotónicos excéntricos
Deben ser: Indoloros, progresivos, frecuentes y maximales sin llegar a la fatiga
Medidas de soporte : Termoterapia pre-ejercicios (▲ metabolismo muscular )
Crioteparia post-ejercicios (▲ relajación ▼ molestias )
electroestimulación muscular (compex)
Estadio I de Nisrschl – TRATAMIENTO
REHABILITACIÓN
Ejercicios y/o actividades orientadas al reentreno prelaboral.
Ejercicios que en que se reproduzcan las cadenas cinéticas (gestos /
posturas) del trabajo, deporte … para valorar el nivel de tolerancia para
reincorporación a la actividad normal
información al paciente para la prevención de recaídas de cara al alta.
Sería deseable poder realizar el estudio y adecuación de puesto de
trabajo para intentar minimizar las patologías de sobrecarga
Estadio II de Nisrschl - TRATAMIENTO .
OBJETIVOS: Control del dolor.
Preservación de la movilidad, flexibilidad y fuerza.
Conseguir un tendón resistente a largo plazo.
Evitar recaídas.
Detección y corrección de factores favorecedores
Objetivo teórico final sería estimular la función de los fibroblastos para evitar la degeneración y
favorecer la regeneración del colágeno y así conseguir curar el tendón dañado.
Termoterapia / Crioterapia TNS Iontoforesis, introdución de fármacos por medio de una corriente continua Sonoforesis, introdución de fármacos por US; Láser Masoterapia Otros…
PRIMERA FASE: control del dolor
Reposo relativo, evitar el sobreuso
Crioterapia
Compresión
Elevación
Aine ?? / analgésicos
SEGUNDA FASE: Recuperar la función
Ejercicios analíticos y globales de movilidad
Ejercicios de refuerzo muscular- EXCÉNTRICOS
Ejercicios de reentreno prelaboral
Histológico: Degeneración angiofibroblástica:
Aumento del número de fibroblastos. Hiperplasia vascular. Desorganización del colágeno y la matriz.
No hay cambios inflamatorios
Estadio II de Nisrschl - TRATAMIENTO
.
Rehabilitación específica de esta fase
ULTRASONIDOS
Efecto térmico, mecánico y combinación de ambos.
Por su efecto térmico:
– Vasodilatación: aumento de la circulación incrementando el
aporte de oxígeno y nutrientes.
– Disminuye la viscosidad e incrementa la elasticidad y la
capacidad de deslizamiento de las fibras, favoreciendo la
elongación del tendón
Por su efecto mecánico:
favorece la difusión de sodio, calcio y potasio y aumenta la
permeabilidad de la membrana celular.
Enwenka CS. The effects of therapeutic ultrasound on tendon healing: a biomechanical study.
Am J Phys Med Rehabil, 1989;68:283-287
Facilita la síntesis de colágeno, su maduración y su refuerzo en la curación de la herida (no
demostrado en tendinopatías). Estimula experimentalmente la síntesis de colágeno, como respuesta a la vibración.
Estadio II de Nisrschl
.
Rehabilitación específica de esta fase
EJERCICIOS EXCÉNTRICOS
Ha de ser la piedra angular del tratamiento de rehabilitación.
La electroterapia y los fármacos nunca deben constituir la base del tratamiento de una
tendinopatía crónica.
Característica biomecánicas del trabajo musc excéntrico:
- Estiramiento muscular mientras se produce tensión.
- Presencia de tres elementos indispensables:
Fuerza muscular
Velocidad de movimiento
Estiramiento músculotendinoso
Estadio II de Nisrschl
.
Rehabilitación específica de esta fase
EJERCICIOS EXCÉNTRICOS
Reorienta el colágeno en el sentido de la tracción
Activa los mecanoreceptores que estimulan la producción de colágeno tipo I
por los tenocitos invirtiendo el ciclo de la tendinosis.
Mejora la resistencia del tejido no contráctil.
Estadio II de Nisrschl
.
Rehabilitación específica de esta fase
MASAJE TRANSVERSAL PROFUNDO (Cyriax)
Elimina adherencias y otro fenómenos fibróticos
debidos a la cicatriz.
Hiperemia favoreciendo que la lesión vuelva a su fase
inflamatoria.
Reinicia el proceso de curación en su fase
fibroblástica.
Masaje de fricción trasversal enérgica sobre el punto del mayor dolor Se realiza durante 5-7´a días alternos.
Si no encuentra ningún progreso después de tres o cinco sesiones se considera
ineficaz.
RECOMENDACIONES AL ALTA
Informar al paciente de los riesgos de recaída si se reproducen las
circunstancias que desencadenaron el episodio tratado.
Si aparecen molestias con carácter progresivo que no ceden tras el
descanso de la noche que consulte al médico para prevención de la
recaída.
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LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS TENDONES
FLEXORES DE LA MANO
REHABILITACIÓN
LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS TENDONES FLEXORES DE LA MANO TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN
OBJETIVO:
Conseguir un rango de movimiento activo completo/funcional
Obtener una cicatrización sólida y un tendón libre de adherencias
12 semanas
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Proteger la reparación tendinosa. Disminuir las resistencias internas a la movilización
producto de la inflamación, edema y adherencias. Mantener la movilidad pasiva de las articulaciones
digitales y de la muñeca. Orientar el proceso de cicatrización tendinosa
intentando favorecer la cicatrización intrínseca con relación a la cicatrización extrínseca
Duran y Houser 1975: “es suficiente un deslizamiento de 3-5 mm para prevenir las adherencias tendinosas limitantes.”
LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS TENDONES FLEXORES DE LA MANO: TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN
Factores que favorecen la cicatrización intrínseca La restauración de la integridad de la envoltura sinovial.
El revestimiento epitendinoso , restablece la continuidad de la superficie tendinosa y
permite disminuir la reacción inflamatoria de los tejidos circundantes y minimiza la colonización por sustancias extrínsecas.
La movilización postoperatoria:
- aumenta la resistencia
- orienta las fibras de colágeno (bajo el efecto de tracción)
- mejora la superficie de deslizamiento
- favorece el recorrido tendinoso
Factores que favorecen la cicatrización extrínseca/ ADHERENCIAS Grado de traumatismo inicial sufrido por el tendón y su vaina
Técnica quirúrgica traumática en la extracción y manipulación de los cabos tendinosos
La inmovilización postoperatoria del tendón
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LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS TENDONES FLEXORES DE LA MANO: TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN
Poco movimiento y/o tardío
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Adherencias y rigidez
Excesivo movimiento y/o agresivo
Ruptura
RHB
LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS TENDONES FLEXORES DE LA MANO: TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN
MÉTODOS / PROTOCOLOS DE RHB:
Uso de una técnica u otra en función de la experiencia, formación del personal, medios disponibles, seguridad y resultados.
Protocolos nunca son rígidos.
En la práctica, nunca se utiliza una técnica pura. Se combinan las técnicas de movilización pasiva, semiactiva y activa durante la misma sesión de rehabilitación, ya que son complementarias.
Se recomiendan Técnicas de Movilización Precoz Protegida.
Importante comunicación COT-Rehabilitador
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