8/18/2019 REGISTRUL UNIC CU INCAPACITARTE MAI MARE DE 3 ZILE,.doc

1/7

REGISTRUL UNICDE EVIDENŢĂ A ACCIDENTAŢILOR ÎN MUNCĂ CEAU CA URMARE INCAPACITATE DE MUNCĂ MAI

MARE DE 3 ZILE DE LUCRU ÎN ÎNTREPRINDEREA/UNITATEA …………………………………………………………………

1

8/18/2019 REGISTRUL UNIC CU INCAPACITARTE MAI MARE DE 3 ZILE,.doc

2/7

  CONDUCATORUL UNITATII  …………………………………………

REGISTRUL UNICDE EVIDENŢĂ A ACCIDENTAŢILOR ÎN MUNCĂ CU INCAPACITATE MAI MARE DE 3 ZILE DE LUCRU

 ÎN ÎNTREPRINDEREA/UNITATEA  SERVICIUL DE AMBULANTA JUDETEAN BACAU

Nr.crt. NUMELE ŞI

PRENUMELE

 ACCIDEN-TAŢILOR

DATEPERSONALE

-vârstă;-stare cv!ă;-"c#$a%e;

-vec&'e ()"c#$a%e;

-vec&'e !a!"c#! *e'#)că.

LOCULDE

MUNC+ AL

,ICTIMEIsec%e

ate!eretc.

LOCULUNDE S-APRODUS

 ACCIDENTULUI

 ACTI,I-TATEA

ECONO-MIC+

 ÎN CARES-A

 ACCI-DENTAT,ICTIMA

C"*CAEN

 ÎMPRE0URAREACAU1ELE

 ACCI-DEN-T+RII

E2EC-TELE

 ACCI-DEN-

TELOR ASU-PRA

OR3A-NISMU-

LUIUMAN

DATAORA

 ACCIDEN-T+RII

DATA TERMIN+RIIINCAPACIT+ŢII DE MUNC+

PRIN DATACOMU-NIC+RII

LAITMT4

Tra)s'sP4 Pr't)#'e!e

$ers"a)e

PERIOADA

CALEN-DARISTI-

C+

Nr. 1ILEIt'*e

!#cr#RELU- ARE ACTI-,ITATE

IN,ALIDIT- ATENr.;

DATADECI1IEI;

3RADIN,.

DECES

0. 1. 2. 3. 4. 5. . !. ". #. 10. 11. 12. 13. 14.

2

8/18/2019 REGISTRUL UNIC CU INCAPACITARTE MAI MARE DE 3 ZILE,.doc

3/7

Nr.crt. NUMELE ŞI

PRENUMELE

 ACCIDEN-TAŢILOR

DATEPERSONALE

-vârstă;-stare cv!ă;-"c#$a%e;

-vec&'e ()"c#$a%e;

-vec&'e !a

!"c#! *e'#)că.

LOCULDE

MUNC+ AL

,ICTIMEIsec%e

ate!eretc.

LOCULUNDE S-APRODUS

 ACCIDENTULUI

 ACTI,I-TATEA

ECONO-MIC+

 ÎN CARES-A

 ACCI-DENTAT

,ICTIMAC"*CAEN

 ÎMPRE0URAREACAU1ELE

 ACCI-DEN-T+RII

E2EC-TELE

 ACCI-DEN-

TELOR ASU-PRA

OR3A-

NISMU-LUIUMAN

DATAORA

 ACCIDEN-T+RII

DATA TERMIN+RIIINCAPACIT+ŢII DE MUNC+

PRIN DATACOMU-NIC+RII

LAITMT4

Tra)s's

P4 Pr't)#'e!e$ers"a)e

PERIOADA

CALEN-DARISTI-

C+

Nr. 1ILEIt'*e

!##cr#RELU- ARE ACTI-,ITATE

IN,ALIDIT- ATENr.;

DATADECI1IEI;

3RADIN,.

DECES

0. 1. 2. 3. 4. 5. . !. ". #. 10. 11. 12. 13. 14.

3

8/18/2019 REGISTRUL UNIC CU INCAPACITARTE MAI MARE DE 3 ZILE,.doc

4/7

Nr.crt. NUMELE ŞI

PRENUMELE

 ACCIDEN-TAŢILOR

DATEPERSONALE

-vârstă;-stare cv!ă;-"c#$a%e;

-vec&'e ()"c#$a%e;

-vec&'e !a

!"c#! *e'#)că.

LOCULDE

MUNC+ AL

,ICTIMEIsec%e

ate!eretc.

LOCULUNDE S-APRODUS

 ACCIDENTULUI

 ACTI,I-TATEA

ECONO-MIC+

 ÎN CARES-A

 ACCI-DENTAT

,ICTIMAC"*CAEN

 ÎMPRE0URAREACAU1ELE

 ACCI-DEN-T+RII

E2EC-TELE

 ACCI-DEN-

TELOR ASU-PRA

OR3A-

NISMU-LUIUMAN

DATAORA

 ACCIDEN-T+RII

DATA TERMIN+RIIINCAPACIT+ŢII DE MUNC+

PRIN DATACOMU-NIC+RII

LAITMT4

Tra)s's

P4 Pr't)#'e!e$ers"a)e

PERIOADA

CALEN-DARISTI-

C+

Nr. 1ILEIt'*e

!##cr#RELU- ARE ACTI-,ITATE

IN,ALIDIT- ATENr.;

DATADECI1IEI;

3RADIN,.

DECES

0. 1. 2. 3. 4. 5. . !. ". #. 10. 11. 12. 13. 14.

4

8/18/2019 REGISTRUL UNIC CU INCAPACITARTE MAI MARE DE 3 ZILE,.doc

5/7

Nr.crt. NUMELE ŞI

PRENUMELE

 ACCIDEN-TAŢILOR

DATEPERSONALE

-vârstă;-stare cv!ă;-"c#$a%e;

-vec&'e ()"c#$a%e;

-vec&'e !a

!"c#! *e'#)că.

LOCULDE

MUNC+ AL

,ICTIMEIsec%e

ate!eretc.

LOCULUNDE S-APRODUS

 ACCIDENTULUI

 ACTI,I-TATEA

ECONO-MIC+

 ÎN CARES-A

 ACCI-DENTAT

,ICTIMAC"*CAEN

 ÎMPRE0URAREACAU1ELE

 ACCI-DEN-T+RII

E2EC-TELE

 ACCI-DEN-

TELOR ASU-PRA

OR3A-

NISMU-LUIUMAN

DATAORA

 ACCIDEN-T+RII

DATA TERMIN+RIIINCAPACIT+ŢII DE MUNC+

PRIN DATACOMU-NIC+RII

LAITMT4

Tra)s's

P4 Pr't)#'e!e$ers"a)e

PERIOADA

CALEN-DARISTI-

C+

Nr. 1ILEIt'*e

!##cr#RELU- ARE ACTI-,ITATE

IN,ALIDIT- ATENr.;

DATADECI1IEI;

3RADIN,.

DECES

5

8/18/2019 REGISTRUL UNIC CU INCAPACITARTE MAI MARE DE 3 ZILE,.doc

6/7

0. 1. 2. 3. 4. 5. . !. ". #. 10. 11. 12. 13. 14.

Nr.crt.

DATEPERSONALE

LOCUL LOCUL ACTI,I- ÎMPRE0URAREA

E2EC-TELE

DATAORA

DATA TERMIN+RIIINCAPACIT+ŢII DE MUNC+

PRIN DATA PERIOANr. 1ILE

It'

6

8/18/2019 REGISTRUL UNIC CU INCAPACITARTE MAI MARE DE 3 ZILE,.doc

7/7

NUMELE ŞIPRENUMELE

 ACCIDEN-TAŢILOR

-vârstă;-stare cv!ă;-"c#$a%e;

-vec&'e ()"c#$a%e;

-vec&'e !a!"c#! *e'#)că.

DEMUNC+

 AL,ICTIMEI

sec%eate!eretc.

UNDE S-APRODUS

 ACCIDENTULUI

TATEAECONO-

MIC+ ÎN CARE

S-A ACCI-

DENTAT,ICTIMA

C"*

CAEN

CAU1ELE ACCI-DEN-T+RII

 ACCI-DEN-

TELOR ASU-PRA

OR3A-NISMU-

LUIUMAN

 ACCIDEN-T+RII

COMU-NIC+RII

LAITMT4

Tra)s'sP4 Pr't)#'e!e

$ers"a)e

DACALEN-

DARISTI-C+

*e!##cr#

RELU- ARE ACTI-,ITATE

IN,ALIDIT- ATENr.;

DATADECI1IEI;

3RADIN,.

DECES

0. 1. 2. 3. 4. 5. . !. ". #. 10. 11. 12. 13. 14.

7